Tgl/Jam

Senin, 19
Desember
2016
Pukul
14.00 Wita

No. Dx
-

Pukul
10.00 Wita

Pukul

Implementasi
Evaluasi Formatif
Paraf
Memonitor
TTV,
tingkat DS : kesadaran, pupil, dan KU pasien DO : pasien tidak sadar, memakai
selimut, kesadaran DPO dengan
GCS : E1,Vx,M1, pupil isokor,
besar pupil R/L : 2/2, reflek pupil
R/L : +/+
TD : 105/60 mmHg, HR :
110x/mnt, RR : 24x/mnt, MAP : 80
mmHg, S : 370C
Monitoring ventilator
DS :DO : Pasien terpasang OTT dengan
ventilator Tipe : Spontan CPAP
PEEP : 5/8
RR : 24 x/mnt
TV : 279
FiO2 : 50%
SaO2 : 100%
DS : Memonitor intake dan output
DO
:
CM=414/414
cc,
Memonitoring terapi yang masuk CK=250/250 cc
DS : DO : obat masuk (+)
- Aminofusin 350 mg
- RL
Parenteral (Syring Pump)
- Fentanyl 300 mg
- Midazolam 5 mg
Memberikan terapi obat
- Vascon 2 mg
DS : DO : Parenteral
- Paracetamol 1 gr
- Vit K 2 gr
Enteral
- Nebulizer Ventolin
Melakukan suction
Obat masuk (+), alergi (-)
DS : DO : dilakukan suction secret pada
Memonitor status respirasi
OTT, dan suction saliva
DS : DO : Pasien menggunakan
ventilator, dada tidak simetris,
irama teratur, kedalaman napas
dangkal , otot bantu pernapasan (-)
Melakukan pemeriksaan AGD
Suara gargling (+)
DS : Memonitor
TTV,
tingkat DO : Sample terambil (+), tunggu
kesadaran, pupil, dan KU pasien hasil

12.00 Wita

Pukul
15.00 Wita

DS : DO : pasien tidak sadar, memakai

selimut, kesadaran kom DPO
dengan GCS : E1,Vx,M1, pupil
isokor, besar pupil R/L : 2/2, reflek
pupil R/L : +/+
TD : 100/50 mmHg, HR :
Memonitor ventilator
110x/mnt, RR : 24x/mnt, MAP : 75
mmHg, S : 36,80C
DS : DO : Pasien terpasang OTT dengan
ventilator Tipe : Spontan CPAP
PEEP : 5/8
RR : 20 x/mnt
Melakukan suction
TV : 282
FiO2 : 40%
SaO2 : 100%
Memonitor intake dan output
DS : DO : dilakukan suction secret pada
OTT dan suction saliva
Memonitor
TTV,
tingkat DS : kesadaran, pupil, dan KU pasien DO
:
CM=461/875
cc,
CK=675/925 cc
DS : DO : pasien tidak sadar, memakai
selimut, kesadaran DPO dengan
GCS : E1,Vx,M1, pupil isokor,
besar pupil R/L : 2/2, reflek pupil
R/L : +/+
Memonitoring ventilator
TD : 90/50 mmHg, HR : 130x/mnt,
RR : 22x/mnt, MAP : 70 mmHg,
S : 35,80C
DS : DO : Pasien terpasang OTT dengan
ventilator Tipe : CPAP
PEEP : 5/8
Memonitor intake dan output
RR : 22 x/mnt
TV : 236
FiO2 : 40%
Melakukan suction
SaO2 : 100%
DS : DO
:
CM=163/1038
cc,
Pasien dalam posisi supinasi
CK=300/1225 cc
DS : DO : dilakukan suction saliva,
Mengambil hasil AGD
airway bersih (+)
DS : -

Pukul
18.00 Wita

Pukul
21.00 Wita

DO : Pasien dalam posisi supinasi

(Flat position)
DS : DO :
pH : 7.39 (normal)
Memonitor
TTV,
tingkat pCO2 : 51.3 (naik)
kesadaran, pupil, dan KU pasien pO2 : 122.30 (naik)
HCO2 : 30.50 (naik)
Asidosis
Respiratorik
(terkompensasi penuh)
DS : DO : pasien tidak sadar, memakai
selimut, kesadaran DPO dengan
GCS : E1,Vx,M1, pupil isokor,
besar pupil R/L : 2/2, reflek pupil
Memonitor Ventilstor
R/L : +/+
TD : 110/50 mmHg, HR :
130x/mnt, RR : 14x/mnt, MAP : 70
mmHg, S : 360C
DS : DO : Pasien terpasang OTT dengan
Memonitor intake dan output
ventilator Tipe : CPAP
PEEP : 5/8
Memberikan terapi obat
RR : 21 x/mnt
TV : 247
FiO2 : 40%
SaO2 : 98%
DO
:
CM=359/1397
cc,
CK=335/1560 cc
DS : DO : Parenteral
Memonitor
TTV,
tingkat
- Paracetamol 1 gr
kesadaran, pupil, dan KU pasien
- Vit K 2 gr
- Ceftriaxone 2 gr
Enteral
- Nebulizer Ventolin
Obat masuk (+), alergi (-)
DS : DO : pasien tidak sadar, memakai
selimut, kesadaran DPO dengan
Memonitor dan mengganti mode
GCS : E1,Vx,M1, pupil isokor,
Ventilator
besar pupil R/L : 2/2, reflek pupil
R/L : +/+
TD : 110/50 mmHg, HR :
130x/mnt, RR : 14x/mnt, MAP : 70
mmHg, S : 360C
DS : DO : Pasien terpasang OTT dengan
Melakukan suction

Pukul
24.00 Wita

Selasa, 6
Desember
2016
Pukul
02.00 Wita
Pukul

ventilator Tipe : PC SIMV 15

PEEP : 5/8
Memonitor intake dan output
RR : 18 x/mnt
TV : 246
FiO2 : 40%
Monitor status respirasi
SaO2 : 98%
DS : DO : dilakukan suction secret OTT,
dan suction saliva
DS : DO
:
CM=411/1808
cc,
Memonitor
TTV,
tingkat CK=375/1935 cc
kesadaran, pupil, dan KU pasien DS : DO : Pasien terpasang OTT dengan
ventilator PC SIMV. Dada tidak
simetris, usaha bernapas (-), otot
bantu napas (-), kedalaman
pernapasan dangkal.
DS : DO : pasien tidak sadar, memakai
Memonitor Ventilator
selimut, kesadaran DPO dengan
GCS : E1,Vx,M1, pupil isokor,
besar pupil R/L : 2/2, reflek pupil
R/L : +/+
TD : 110/50 mmHg, HR :
130x/mnt, RR : 14x/mnt, MAP : 70
mmHg, S : 360C
Memonitor intake dan output
DS : DO : Pasien terpasang OTT dengan
ventilator Tipe : PC SIMV 15
Memberikan terapi obat
PEEP : 5/8
RR : 20 x/mnt
TV : 236
FiO2 : 40%
SaO2 : 99%
DS : DO
:
CM=311/2119
cc,
CK=300/2235 cc
DS : DO : obat masuk (+), alergi (-)
- Vit K 2 mg
Delegatif pemberian obat enteral DS : DO : Paenteral
- Nebulizer Ventolin +NaCl
0,9% 3 ml
Memonitor
TTV,
tingkat DS : kesadaran, pupil, dan KU pasien DO : pasien tidak sadar, memakai

03.00 Wita

Pukul
06.00 Wita

selimut, kesadaran DPO dengan

GCS : E1,Vx,M1, pupil isokor,
besar pupil R/L : 2/2, reflek pupil
R/L : +/+
TD : 110/50 mmHg, HR :
130x/mnt, RR : 14x/mnt, MAP : 70
mmHg, S : 360C
Memonitor Ventilator
DS : DO : Pasien terpasang OTT dengan
ventilator Tipe : PC SIMV 15
PEEP : 5/8
RR : 20 x/mnt
TV : 236
FiO2 : 40%
SaO2 : 100%
Melakukan suction
DS : DO : dilakukan suction secret pada
Memonitor intake dan output
OTT, dan suction saliva
DO
:
CM=165/2284
cc,
Memberikan obat antipiretik
CK=100/2335 cc
DS :DO : Paracetamol 500 mg
Memonitor
TTV,
tingkat Obat masuk (+), alergi (-)
kesadaran, pupil, dan KU pasien DS : DO : pasien tidak sadar, memakai
selimut, kesadaran DPO dengan
GCS : E1,Vx,M1, pupil isokor,
besar pupil R/L : 2/2, reflek pupil
R/L : +/+
TD : 110/50 mmHg, HR :
130x/mnt, RR : 14x/mnt, MAP : 75
mmHg, S : 36,20C
Memonitor ventilator
DS : DO : Pasien terpasang OTT dengan
ventilator Tipe : PC SIMV 15
PEEP : 5/8
RR : 25 x/mnt
TV : 247
Monitor intake dan output
FiO2 : 40%
SaO2 : 99%
Pasien dalam posisi supinasi
DO
:
CM=312/2596
cc,
Mempertahankan jalan napas CK=200/2535 cc
pasien
DS : Memberi terapi obat
DO : posisi pasien supinasi (Flat
position)
DS : Membalance cairan
DO : terpasang OTT, terawatt (+)

Memonitor
TTV,
tingkat
kesadaran, pupil, dan KU pasien

Monitoring ventilator

Memonitor intake dan output

Memonitoring terapi yang masuk

Memberikan terapi obat

Melakukan suction

Memonitor status respirasi

Melakukan pengambilan sample

darah untuk pemeriksaan AGD,
DL dan kimia klinik.
Memonitor
TTV,
tingkat

Pukul
09.00 Wita

Pukul
10.00 Wita

DS : DO : Omeprazole 20 mg
Obat masuk (+), alergi (-)
DS: DO:
CM : 2596 cc, CK : 2535 cc
IWL : 500, BC : -439
DS : DO : pasien tidak sadar, memakai
selimut, kesadaran DPO dengan
GCS : E1,Vx,M1, pupil isokor,
besar pupil R/L : 2/2, reflek pupil
R/L : +/+
TD : 105/60 mmHg, HR :
110x/mnt, RR : 24x/mnt, MAP : 80
mmHg, S : 370C
DS :DO : Pasien terpasang OTT dengan
ventilator Tipe : Spontan CPAP
PEEP : 5/8
RR : 24 x/mnt
TV : 279
FiO2 : 50%
SaO2 : 100%
DS : DO
:
CM=474/474
cc,
CK=275/275 cc
DS : DO : obat masuk (+)
Parenteral (Syring Pump)
- Fentanyl 300 mg
- Midazolam 5 mg
- Vascon 2 mg
DS : DO : Parenteral
- Paracetamol 1 gr
- Vit K 2 gr
Enteral
- Nebulizer Ventolin
Obat masuk (+), alergi (-)
DS : DO : dilakukan suction secret pada
OTT, dan suction saliva
DS : DS : DO : Pasien menggunakan
ventilator, dada tidak simetris,
irama teratur, kedalaman napas

kesadaran, pupil, dan KU pasien

Pukul
12.00 Wita

Pukul
15.00 Wita

dangkal, otot bantu pernapasan (-)

Suara gargling (-)
DS : DO : Sample terambil (+), tunggu
hasil
DS : DO : pasien tidak sadar, memakai
selimut, kesadaran kom DPO
Memonitor dan mengganti mode
dengan GCS : E1,Vx,M1, pupil
ventilator
isokor, besar pupil R/L : 2/2, reflek
pupil R/L : +/+
TD : 130/60 mmHg, HR :
110x/mnt, RR : 12x/mnt, MAP : 75
mmHg, S : 37,20C
DS : DO : Pasien terpasang OTT dengan
Memonitor intake dan output
ventilator Tipe : Bi PAP 20
PEEP : 7/10
Memonitor
TTV,
tingkat RR : 12 x/mnt
kesadaran, pupil, dan KU pasien TV : 255
FiO2 : 40%
SaO2 : 100%
DS : DO
:
CM=458/932
cc,
CK=305/580 cc
DS : DO : pasien tidak sadar, memakai
Memonitoring ventilator
selimut, kesadaran DPO dengan
GCS : E1,Vx,M1, pupil isokor,
besar pupil R/L : 2/2, reflek pupil
R/L : +/+
TD : 105/60 mmHg, HR :
110x/mnt, RR : 12x/mnt, MAP : 70
mmHg, S : 360C
DS : Memonitor intake dan output
DO : Pasien terpasang OTT dengan
ventilator Tipe : Bi PAP 20
Pasien dalam posisi supinasi
PEEP : 6/10
RR : 12 x/mnt
TV : 302
Mengambil hasil
Lab AGD, FiO2 : 40%
SaO2 : 90%
Kimia Klinik, dan DL
DS : DO
:
CM=263/1195
cc,
CK=650/1230 cc
DS : DO : Pasien dalam posisi supinasi

Pukul
18.00 Wita

Pukul
21.00 Wita

(Flat position)
DS : DO :
Hasil AGD :
pH : 7.39 (normal)
pCO2 : 51.3 (naik)
pO2 : 122.30 (naik)
HCO2 : 30.50 (naik)
Asidosis
Respiratorik
Memonitor
TTV,
tingkat (terkompensasi penuh)
kesadaran, pupil, dan KU pasien Hasil DL :
HGB : 5.31 g/dL (rendah)
PLT : 121.20 103/uL (rendah
Rencana tranfusi PRC
Hasil Kimia Klinik
SGOT : 142.9 U/L (tinggi)
SGPT : 586.20 U/L (tinggi)
Albumin : 2.2 g/dL (rendah)
Memonitor Ventilstor
DS : DO : pasien tidak sadar, memakai
selimut, kesadaran DPO dengan
GCS : E1,Vx,M1, pupil isokor,
besar pupil R/L : 2/2, reflek pupil
R/L : +/+
TD : 110/50 mmHg, HR :
Memonitor intake dan output
130x/mnt, RR : 14x/mnt, MAP : 70
mmHg, S : 360C
Memberikan terapi obat
DS : DO : Pasien terpasang OTT dengan
ventilator Tipe : Bi PAP 20
PEEP : 6/10
RR : 12 x/mnt
TV : 362
FiO2 : 40%
SaO2 : 100%
Memonitor
TTV,
tingkat DO
:
CM=311/1506
cc,
kesadaran, pupil, dan KU pasien CK=320/1550 cc
DS : DO : Parenteral
- Paracetamol 1 gr
- Vit K 2 gr
- Ceftriaxone 2 gr
Enteral
- Nebulizer Ventolin
Memonitor dan mengganti mode
Obat masuk (+), alergi (-)
DS
:Ventilator
DO : pasien tidak sadar, memakai
selimut, kesadaran DPO dengan

Pukul
23.00 wita

Pukul
24.00 Wita

GCS : E1,Vx,M1, pupil isokor,

besar pupil R/L : 2/2, reflek pupil
R/L : +/+
Melakukan suction
TD : 110/50 mmHg, HR :
110x/mnt, RR : 8x/mnt, MAP : 70
mmHg, S : 360C
Memonitor intake dan output
DS : DO : Pasien terpasang OTT dengan
ventilator Tipe : Bi PAP 22
Monitor status respirasi
PEEP : 6/10
RR : 12 x/mnt
TV : 390
FiO2 : 40%
SaO2 : 98%
Memberikan tranfusi darah PRC DS : DO : dilakukan suction secret OTT,
1 kolf
dan suction saliva
Memonitor
TTV,
tingkat DS : :
CM=213/1719
cc,
kesadaran, pupil, dan KU pasien DO
CK=825/2375 cc
DS : DO : Pasien terpasang OTT dengan
ventilator BiPAP 22. Dada tidak
simetris, usaha bernapas (-), otot
bantu napas (-), kedalaman
pernapasan dangkal.
Memonitor Ventilator
DS : DO : darah masuk (+), tetesan
lancar, alergi (-).
DS : DO : pasien tidak sadar, memakai
selimut, kesadaran DPO dengan
GCS : E1,Vx,M1, pupil isokor,
besar pupil R/L : 2/2, reflek pupil
Memonitor intake dan output
R/L : +/+
TD : 110/60 mmHg, HR :
Memberikan terapi obat
110x/mnt, RR : 8 x/mnt, MAP : 70
mmHg, S : 35,60C
DS : DO : Pasien terpasang OTT dengan
ventilator Tipe : Bi PAP 22
PEEP : 6/10
RR : 8 x/mnt
TV : 388
FiO2 : 40%
SaO2 : 100%
DS : -

Rabu,
7
Desember
2016
Pukul
02.00 Wita
Pukul
03.00 Wita

DO
:
CM=511/2230
cc,
CK=520/2895 cc
DS : DO : obat masuk (+), alergi (-)
Vit K 2 mg
DS : DO : Paenteral
- Nebulizer Ventolin +NaCl
0,9% 3 ml

Delegatif pemberian obat enteral

Memonitor
TTV,
tingkat DS : kesadaran, pupil, dan KU pasien DO : pasien tidak sadar, memakai
selimut, kesadaran DPO dengan
GCS : E1,Vx,M1, pupil isokor,
besar pupil R/L : 2/2, reflek pupil
R/L : +/+
TD : 110/50 mmHg, HR :
110x/mnt, RR : 8x/mnt, MAP : 70
mmHg, S : 360C
Memonitor Ventilator
DS : DO : Bi PAP 22
PEEP : 6/10
RR : 8 x/mnt
TV : 424
FiO2 : 40%
SaO2 : 100%
Melakukan suction
DS : DO : dilakukan suction secret pada
Memonitor intake dan output
OTT, dan suction saliva
DO
:
CM=512/2742
cc,
Memberikan obat antipiretik
CK=330/3225 cc
DS :DO : Paracetamol 500 mg
Memonitor
TTV,
tingkat Obat masuk (+), alergi (-)
kesadaran, pupil, dan KU pasien DS : DO : pasien tidak sadar, memakai
selimut, kesadaran DPO dengan
GCS : E1,Vx,M1, pupil isokor,
besar pupil R/L : 2/2, reflek pupil
R/L : +/+
TD : 110/60 mmHg, HR :
110x/mnt, RR : 14x/mnt, MAP : 75
Memonitor ventilator
mmHg, S : 36,2 C
DS : DO : Bi PAP 22
PEEP : 6/10
RR : 8 x/mnt
TV : 448

Pukul
06.00 Wita

Pukul
09.00 Wita

Pukul
10.00 Wita

Monitor intake dan output

FiO2 : 40%
SaO2 : 100%
DS : Pasien dalam posisi supinasi
DO
:
CM=414/3156
cc,
CK=475/3700 cc
Mempertahankan jalan napas DO : posisi pasien supinasi (Flat
pasien
position)
Memberi terapi obat
DS : DO : terpasang OTT, terawatt (+)
DS : Membalance cairan
DO : Omeprazole 20 mg
Obat masuk (+), alergi (-)
DS:DO:
Memonitor
TTV,
tingkat CM : 3156 cc, CK : 3700 cc
kesadaran, pupil, dan KU pasien IWL : 500 , BC : -1040
DS : DO : pasien sadar, kesadaran
apatis dengan GCS : E2,Vx,M2,
pupil isokor, besar pupil R/L : 2/2,
reflek pupil R/L : +/+
TD : 105/60 mmHg, HR :
Monitoring ventilator
110x/mnt, RR : 8x/mnt, MAP : 80
mmHg, S : 37 oC
DS :DO : Pasien terpasang OTT dengan
Bi PAP 22
PEEP : 6/10
RR : 8 x/mnt
TV : 476
Memonitor intake dan output
FiO2 : 40%
SaO2 : 99%
Memonitoring terapi yang masuk DS : DO
:
CM=406/406
cc,
CK=115/115 cc
DS : Memberikan terapi obat
DO : obat masuk (+)
Parenteral (Syring Pump)
- Fentanyl 300 mg
DS : DO : Parenteral
- Paracetamol 1 gr
- Vit K 2 gr
Melakukan suction
Enteral
- Nebulizer Ventolin
Obat masuk (+), alergi (-)
DS : Memonitor status respirasi
DO : dilakukan suction secret pada
OTT, dan suction saliva

Pukul
12.00 Wita

Pukul
15.00 Wita

Melakukan pengambilan sample

darah untuk pemeriksaan AGD
dan DL.
Memonitor
TTV,
tingkat
kesadaran, pupil, dan KU pasien

Memonitor dan mengganti mode

ventilator

Memonitor intake dan output

Memonitor
TTV,
tingkat
kesadaran, pupil, dan KU pasien

Memonitoring ventilator

Memonitor intake dan output

Pasien dalam posisi supinasi

Mengambil hasil Lab AGD dan

DL

DS : DS : DO : Pasien menggunakan
ventilator, dada tidak simetris,
irama teratur, kedalaman napas
dangkal, otot bantu pernapasan (-)
Suara napas (-)
DS : DO : Sample terambil (+), tunggu
hasil
DS : DO : pasien sadar, dengan GCS :
E4,V5,M6, pupil isokor, besar pupil
R/L : 2/2, reflek pupil R/L : +/+
TD : 110/70 mmHg, HR :
105x/mnt, RR : 8 x/mnt, MAP : 85
mmHg, S : 36 oC
DS : DO : Pasien terpasang OTT dengan
Bi PAP 22
PEEP : 6/10
RR : 8 x/mnt
TV : 482
FiO2 : 40%
SaO2 : 100%DS : DO
:
CM=407/813
cc,
CK=390/505 cc
DS : DO : pasien sadar, dengan GCS :
E4,V5,M6, pupil isokor, besar pupil
R/L : 2/2, reflek pupil R/L : +/+
TD : 105/60 mmHg, HR :
110x/mnt, RR : 12x/mnt, MAP : 70
mmHg, S : 36 oC
DS : DO : Pasien terpasang OTT dengan
Bi PAP 22
PEEP : 6/10
RR : 8 x/mnt
TV : 388
FiO2 : 40%
SaO2 : 100%
DS : DO : CM=56/869 cc, CK=235/730
cc
DS : DO : Pasien dalam posisi supinasi

Pukul
16.00 wita

Pukul
18.00 Wita

Pukul
21.00 Wita

Pukul

(Flat position)
DS : DO : Hasil AGD
pH : 7.39 (normal)
pCO2 : 49.1 (naik)
pO2 : 151.30 (naik)
HCO2 : 27.50 (naik)
Memonitoring respirasi dan Asidosis
Respiratorik
ventilator
(terkompensasi penuh)
Hasil DL
Memonitor
TTV,
tingkat RBC : 3.78 106 /uL(rendah)
kesadaran, pupil, dan KU pasien HGB : 10.21 g/dL (rendah)
HCT : 31.57 % (rendah)
DS : DO :
Ekstubasi OTT, napas spontan
Oksigen terapi 8 lpm dengan
Memonitor respirasi
Simple Mask
Usaha napas (-), suara napas (-)
DS : DO : pasien sadar, dengan GCS :
E4,V5,M6, pupil isokor, besar pupil
Memonitor intake dan output
R/L : 2/2, reflek pupil R/L : +/+
TD : 105/60 mmHg, HR :
Memberikan terapi obat
110x/mnt, RR : 22x/mnt, MAP : 70
mmHg, S : 36 oC
DS : DO : napas spontan
Oksigen terapi 8 lpm dengan
Simple Mask
Usaha napas (-), suara napas (-)
:
CM407/1276
cc,
Memonitor
TTV,
tingkat DO
kesadaran, pupil, dan KU pasien CK=535/1265 cc
DS : DO : Parenteral
- Paracetamol 1 gr
- Vit K 2 gr
- Omeprazole 20mg
Enteral
- Nebulizer Ventolin
Obat masuk (+), alergi (-)
Memonitor respirasi
DS : DO pasien sadar, dengan GCS :
E4,V5,M6, pupil isokor, besar pupil
R/L : 2/2, reflek pupil R/L : +/+
TD : 105/60 mmHg, HR :
Memonitor intake dan output
110x/mnt, RR : 24x/mnt, MAP : 70
mmHg, S : 36 oC
Memberikan terapi albumin 20%

22.00 wita
Pukul
24.00 Wita

Kamis, 8
Desember
2016
Pukul
02.00 wita
Pukul
03.00 wita

DS : DO : napas spontan
Memonitor
TTV,
tingkat Oksigen terapi 8 lpm dengan
kesadaran, pupil, dan KU pasien Simple Mask
Dada tidak simetris, usaha bernapas
(-), otot bantu napas (-), kedalaman
pernapasan dangkal.
DO
:
CM=157/1433
cc,
CK=370/1635 cc
Memonitor respirasi
DS : DO : Albumin masuk (+), tetesan
lancar (+), alergi(-).
DS : DO : pasien sadar, dengan GCS :
E4,V5,M6, pupil isokor, besar pupil
R/L : 2/2, reflek pupil R/L : +/+,
Memonitor intake dan output
TD : 100/55 mmHg, HR : 90x/mnt,
RR : 20x/mnt, MAP : 70 mmHg,
S : 36 oC
DS : DO : napas spontan
Oksigen terapi 8 lpm dengan
Simple Mask
Dada tidak simetris, usaha bernapas
(-), otot bantu napas (-), kedalaman
pernapasan dangkal.
DO
:
CM=156/1589
cc,
CK=250/1885 cc
Memberikan terapi obat
DS : DO : obat masuk (+), alergi (-)
Vit K 2 mg
Paracetamol 500 gr
Memonitor
TTV,
tingkat DS : kesadaran, pupil, dan KU pasien DO : pasien sadar, dengan GCS :
E4,V5,M6, pupil isokor, besar pupil
R/L : 2/2, reflek pupil R/L : +/+,
TD : 100/55 mmHg, HR : 90x/mnt,
RR : 24x/mnt, MAP : 70 mmHg,
S : 36,6 oC
Memonitor Respirasi
DS : DO : napas spontan
Oksigen terapi 8 lpm dengan
Simple Mask
Dada tidak simetris, usaha bernapas
(-), otot bantu napas (-), kedalaman
Memonitor intake dan output
pernapasan dangkal.

Pukul
06.00 wita

DO
:
CM=254/1848
cc,
Memerikan terapi obat enteral CK=350/2235 cc
nebulizer ventolin
DS : Pasien mengatakan merasa
sesak
DO : obat masuk (+), meninggikan
Memonitor
TTV,
tingkat temat tidur pasien.
kesadaran, pupil, dan KU pasien DS : DO : pasien sadar, dengan GCS :
E4,V5,M6, pupil isokor, besar pupil
R/L : 2/2, reflek pupil R/L : +/+,
TD : 100/60 mmHg, HR : 90x/mnt,
RR : 20x/mnt, MAP : 70 mmHg,
Memonitor Respirasi
S : 36,6 oC
DS : Pasien mengatakan sedikit
merasa sesak
DO : napas spontan
Oksigen terapi 8 lpm dengan
Simple Mask
Dada tidak simetris, usaha bernapas
(-), otot bantu napas (-), kedalaman
Memonitor intake dan output
pernapasan dangkal, sianosis tidak
ada, CRT > 2 dtk, slime (-)
Membalance cairan
DO
:
CM=556/2404
cc,
CK=310/2545 cc
DS:- Memonitor keadaan umum DO :
CM : 2404 cc, CK : 2545 cc
pasien
IWL : 500, BC : -641
DS : Pasien mengatakan merasa
haus
DO : mukosa bibir kering (+), tugor
baik , acites (+)