Nombre: E. G. G. Fecha de nacimiento: 13/09/1984 Estado civil: Casada
Hora de elaboracin: 09:30 am
Servicio: Consulta externa Edad: 32
Gnero: Femenino
Ocupacin: Ama de casa
Interrogatorio: Directo Lugar de residencia: Ciudad de
Lugar de origen: Ciudad de Mxico
Escolaridad: Secundaria terminada
Religin: Catlica
Mxico Telfono: 70273614
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Abuelos maternos aparentemente sanos, finados en 1990 por accidente automovilstico. Abuelo paterno finado a los 70 aos por IAM, abuela paterna viva de 74 aos, diabtica desde los 60, actualmente en tratamiento. Padre aparentemente sano, finado a los 56 aos por homicidio en 2008. Madre de 62 aos viva, aparentemente sana. Hermano vivo de 24 aos con diagnstico de Sndrome de Down. Dos hermanas de 35 y 38 aos aparentemente sanas. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: Habita en casa propia, construida de materiales perdurables en zona urbana, buena iluminacin y ventilacin, cuenta con drenaje, agua, luz, gas y bao intradomiciliario, recoleccin de basura cada tercer da, cohabita con 3 personas, niega convivencia con animales, bao diario con cambio de ropa interior y exterior, lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao, lavado dental dos veces al da, refiere esquema de vacunacin completo sin presentar cartilla, toxoide tetnico e influenza en 2015, realiza 1 comida al da predominando pur y agua, mala en calidad y cantidad, no realiza actividad fsica, agua aproximadamente 500 ml al da, rganos dentarios completos, desconoce grupo sanguneo y Rh. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Alergias, infectocontagiosos, crnico degenerativos, transfusionales, trauma, COMBE, exposicin a biomasa, tatuajes, perforaciones y toxicomanas negativos. Cirugas previas: 2 cesreas por desproporcin cefaloplvica en 2008 y 2010, cesrea iterativa en Diciembre 2014, sin complicaciones.
ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS
Menarca a los 13 aos de edad, ciclo regular de 29x5, fecha de ultima menstruacin 26/Agosto/2016, inicio de vida sexual activa a los 17 aos, una pareja heterosexual, G3 P0 C3 A0, utiliz DIU Mirena desde 2010 hasta el 2014, ltima citologa cervical hace 3 meses sin anormalidades, ultrasonido mamario en 2015 sin anormalidades. PADECIMIENTO ACTUAL Comienza hace un mes con disfagia a slidos, acompaada de regurgitacin de alimentos no digeridos, pirosis, abundante saliva blanquecina espesa, hipo persistente y dolor tipo clico, retroesternal y en epigastrio, intensidad 7/10, sin irradiaciones, 1 hora de duracin y de predominio posprandial. Motivo por el cual acude con facultativo quien da diagnstico de Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico, y da tratamiento con Omeprazol 20 mg/da, sin presentar mejora y dejando a libre evolucin por 1 semana. Hace dos semanas, disfagia progresa a lquidos y se acompaa de nusea y vmito de contenido gstrico con restos alimentarios. Refiere prdida de peso de 8 kilos en 1 mes, 1 evacuacin en 2 semanas, astenia, adinamia e hiporexia, motivo por el cual acude al servicio. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Sntomas generales: Lo referido en padecimiento actual. Respiratorio: Sin datos patolgicos. Digestivo: Lo referido en padecimiento actual. Cardiovascular: Sin datos patolgicos. Genitourinario: Disminucin en las micciones, aproximadamente 300 ml al da. Hematopoyticos: Sin datos patolgicos. Endocrinolgico: Sin datos patolgicos. Nervioso: Parestesias en extremidades inferiores. Piel y anexos: Deshidratacin de piel. Msculo esqueltico: Sin datos patolgicos. rganos de los sentidos: Sin datos patolgicos. Aparato genital: Sin datos patolgicos.
EXPLORACIN FSICA: FC: 82 FR: 16 IMC: 17.1
T: 36.4
TA: 110/70
PESO: 46.5kg
TALLA: 164cm
Habitus exterior: Paciente femenino de edad aparente acorde a la
cronolgica, ectomrfica, integra, simtrica, actitud libremente elegida, facie caquxica, con piel y tegumentos plidos, deshidratacin generalizada de piel y mucosas, sin movimientos anormales, marcha sin anormalidades, consiente, cooperador, orientado en las tres esferas. Cabeza: Crneo normocfalo, sin exostosis o endostosis, implantacin de cabello adecuada, pabellones auriculares bien implantados, pupilas isocricas, reflejo fotomotor, oculomotor y consensual presentes, narinas permeables, cavidad oral con mucosa oral y lengua deshidratada, faringe y amgdalas sin anormalidades. Evidente disminucin del panculo adiposo, relieve seo resaltado. Cuello: Cilndrico, trquea central, movible, pulsos carotideos sincrnicos, sin soplos, no se palpa aumento de volumen en regin anterior, sin adenomegalias. Trax: A la inspeccin movimientos respiratorios presentes y simtricos, amplexin y amplexacin sin anormalidades, vibraciones vocales presentes y normales, a la percusin claro pulmonar, a la auscultacin ruidos cardiacos presentes con adecuada frecuencia, tono e intensidad, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin ruidos agregados. Abdomen: Excavado, depresible, peristalsis disminuida, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, dolor a la palpacin profunda en epigastrio, sin hepatomegalia ni esplenomegalia, a la percusin mate en rea heptica y timpnica en resto del abdomen. Giordano negativo. Genitales: Acordes a edad y sexo. Tacto vaginal: Diferido. Tacto rectal: mpula rectal vaca, no doloroso, no indurado, hemorroides grado I, guante del explorador sin rastros de excremento o sangre. Extremidades: Integras, simtricas, con prdida de tejido adiposo y masa muscular, fuerza 4/5 en escala de Daniels, arcos de movilidad y reflejos osteotendinosos sin alteraciones, pulsos radiales, poplteos y pedios presentes, llenado capilar normal. Exploracin neurolgica: Glasgow 15/15 Estudios de laboratorio, gabinete y otros: No cuenta con estudios paraclnicos. Diagnstico: Sndrome consuntivo Trastorno primario de la motilidad esofgica Pb Acalasia Tratamiento: Omeprazol 20mg cada 24 horas.
Nifedipino 20 mg cada 8 horas.
Dinitrato de isosorbide sublingual 5 mg cada 8 horas. Plan: Se solicita biometra hemtica, qumica sangunea de 6 elementos, electroltos sricos, esofagograma con medio de contraste, manometra e interconsulta a gastroenterologa. Pronstico: Reservado a evolucin. MIP GARCA DAZ MIGUEL ANGEL