Complicaciones de la

Cirrosis

Dr.Sebastin Marciano
Hepatologa

Todos los pacientes con cirrosis tienen

similar pronstico?
Cirrosis=muerte trasplante

Todos los pacientes con cirrosis tienen

similar pronstico?

Todos los pacientes con cirrosis tienen

similar pronstico?
Cirrosis=muerte trasplante

Sobrevida en cirrosis
Cirrosis
compensada

Cirrosis descompensada
meses

DAmico et al. J Hepatology 2006;44:217-231

Qu herramientas tenemos para categorizar

a los pacientes con cirrosis?
Evaluacin clnica
Scores:
CHILD PUGH TURCOTTE
MELD

Evaluacin clnica
Cundo se considera DESCOMPENSADA a la
cirrosis?
1.
2.
3.
4.

Ascitis
Ictericia
Hemorragia Digestiva por Hipertensin Portal
Encefalopata

Pronstico de pacientes con cirrosis

Indicacin de trasplante
heptico

12
10
5-7% anual

Sobrevida media
(aos)

6
4
2

*Cirrosis compensada
** Cirrosis descompensada

C C*
DAmico et al. J Hepatology 2006;44:217-231

C D**

Scores: Child
Criterio

1 punto

2 puntos

3 puntos

Bilirrubina
(mg/dl)

1-2

2.1-3

>3

Protrombina (%)

> 50

30-50

< 30

Albmina (g/dl)

> 3.5

3.5-2.8

< 2.8

Ascitis

No

Leve-moderada

Severa

Encefalopata

No

Grado I-II

Grado III-IV

Clase

Puntaje

Sobrevida 1 ao

Sobrevida 2 aos

5-6

100

85

7-9

80

60

10-15

45

35

Child CG et al. Major Probl Clin Surg 1964;11-85

DAmico et al. J Hepatology 2006;44:217-231

Scores: Child
Criterio

1 punto

2 puntos

3 puntos

Bilirrubina (mg/dl)

1-2

2-3

>3

Protrombina (%)

50

30-50

30

Albmina (g/dl)

> 3.5

3.5-2.8

< 2.8

Ascitis

No

Leve-moderada

Severa

EPS

No

Grado I-II

Grado III-IV

Pte 1

Puntos

Pte 2

BT 3.5 mg/dl

BT 18 mg/dl

TP 30 %

TP 18 %

Alb 2.5 g/dl

Alb 1.1 g/dl

Ascitis severa

Ascitis severa

EPS III

EPS III

C-15

Desventajas
Variables subjetivas
Tiene pocas categoras
(11)

Scores

Cmo nos ayudan para determinar necesidad de trasplante?

1. Child > 7

Beneficio con Trasplante

2. MELD > 14

Hepatology. 1987

Sobrevida luego del desarrollo de ascitis

Meses

1980: 50% a 15-20 meses

2000: 50% a 4 aos
Dig Dis Sci, 1986

Hipertensin Portal

Presin =

Resistencia x

Flujo

VASODILATACIN
COMPONENTE
FIJO: ESPLCNICA:
-Elevada
produccin
de ON en endotelio mesentrico
-Ndulos
de regeneracin
-Otros vasodilatadores:
Prostaciclinas
COMPONENTE
DINMICO:
Glucagon de clulas estrelladas
-Contraccin
Endocanabinoides
-Disfuncin
endotelial intraheptica
-Endotoxemia
(LPS)
-Disbalance
vasoconstrictores/vasodilatadores intrahepticos

ASCITIS

SME
HEPATORENAL

HIPONATREMIA

TRATAMIENTO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA

Grado de ascitis

Definicin

Tratamiento

1
(leve)

Slo detectable por ecografa

-No tratar

2
(moderada)

Genera distensin moderada

del abdomen

-Restriccin de Na+
-diurticos

Abdomen a tensin

-Paracentesis
-Restriccin de Na+
-Diurticos

3
(severa)

Paracentesis vs Diurticos
No inducir circulatoria
perdidas de post
pesoparacentesis:
mayores a:
Prevenir la disfuncin
- Mas efectiva en remover la ascitis (96.5% vs 73%)
en pacientes
sin edemas
-Albmina 8-0,5
gr/Lkg/d
de ascitis
removida,
en caso de drenar > 5 Lt.
- Menor incidencia de hiponatremia, IRA y encefalopata
kg/d coloides
en pacientes
con edemasde menor volumen.
-Albmina u-1otros
en paracentesis
- Menor duracin de la hospitalizacin y menor costos

Gastroenterology1996
1987
Gastroenterology

COMPLICACIONES DE LA ASCITIS

FUNCIONALES

PERITOINITIS BACTERIANA
ESPONTANEA
(PBE)

MECANICAS

HIDROTORAX HEPATICO

HERNIAS
SINDROME HEPATOTENAL
(SHR)

Peritonitis Bacteriana Espontanea

Infecciones Bacterianas en Cirrosis

75 episodios que requirieron internacin

70
60
50
40
30
20
10
0

45

11

E
B
P

U
T
I
N

m
eu

Casciato. Congreso Arg de hepatologia 2009

ia
n
o
t
c
Ba

em
r
e

ia

1a

as
r
t

Peritonitis Bacteriana Espontanea (PBE)

PBE: recuento de PMN > 250 mm3 en lquido asctico
(con cultivos negativos o positivos)
Bacterio-ascitis: cultivo de lquido asctico positivo con
PMN < 250 mm3

PERITONITIS
SECUNDARIA

-Aislamiento de 2 o mas grmenes

-Dos de los siguientes:
Glucosa < 50 mg/dl
Protenas > 1 gr/dl
LDH > VN

-Falta de respuesta al tratamiento

Peritonitis Bacteriana Espontanea (PBE)

Elevado ndice de sospecha para diagnostico precoz
Asintomtico

Alteraciones del
laboratorio

Sintomtico

Puncin
de lquido asctico a
20
todo
paciente que se interna
15
-Leucocitosis
-IRA
10
-Hiponatremia
5
-Hiperbilirrubinemia
0
-Alteracion del TP
Cirrosis
No Cirrosis
Fiebre
PCR (mg/dl)
Leucocitos x10 9/L
Dolor
abdominal
Encefalopatia
Ascitis

Shock sptico
Park. Diagnostic Microbiol and Infect Dis. 2005

PBE
Translocacin
Bacteriana
Sobrecrecimiento bacteriano

Alteracin de la motilidad
Inmunodeficiencia
sistmica
Aumento de la permeabilidad

+
Alteraciones del
lquido asctico

PBE
Translocacin
Bacteriana
+

Bacilos (-): 30-60%

-E. coli
-Kleb spp
Cocos (+): 8-40%
-Streptococcus
-Enterococcus
-Staphylococcus

-Reduccin de la masa
total de C. Kupffer
-Hipocomplementemia

Inmunodeficiencia
sistmica
Bacterias y endotoxinas

+
Alteraciones del
lquido asctico

PBE
Translocacin
Bacteriana
+
Inmunodeficiencia
sistmica
+
Alteraciones del
lquido asctico

Tipicamente ocurre en pacientes

con PROTEINAS totales en
lquidio asctico
< 1-1,5 gr/dl

Baja capacidad de opsonizacin

PBE. Mortalidad
Conn (1971)

100%

Correia (1975)

100%

Hoefs (1985)

75%

Tito (1988)

54%

Runyon (1991)

37%

Toledo (1993)

38%

Terg (2000)

27%

Probabilidad de sobrevida luego de PBE

PBE

Citoquinas

Gasto Cardiaco

ASCITIS

SME
HEPATORENAL

HIPONATREMIA

Incidencia de SHR en PBE

Autor

Incidencia
de SHR

Mortalidad
Hospitalaria

Follo, 1994

44/231 (19%)

26 (59%)

Navasa 1998

13/52 (25%)

10 (77%)

Sort 1999

21/63 (33%)

18 (85%)

TOTAL

75/346 (22%)

54 (72%)

PBE

Citoquinas

Albmina

Gasto Cardiaco

ASCITIS

SME
HEPATORENAL

HIPONATREMIA

Efectos de la administracin de albmina en la PBE

Sindrome Hepatorrenal (%)

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Bilirrubina > 4 mg/dl

50
y/o
45
Creatinina40> 1 mg/dl

33 %

10 %

Cefotaxima

Mortalidad Hospitalaria (%)

Cefotaxima + Alb

35
30
25
20
15
10
5
0

29 %

10%

Cefotaxima

Albmina: 1,5 gr/kg en dia 1; 1 gr/kg en dia 3

Sort. NEJM, 1999

Cefotaxima + Alb

Tratamiento antibitico

Antibiotico

Resolucion
de la PBE

Sobrevida
hospitalaria

Cefotaxime

95%

70-90%

Ceftriaxona

90-95%

70-90%

AmoxicilinaClavulanico

85/95%

63-80%

A las 48 hs control de lquido asctico:

Reduccion de 25% en recuento de PMN

SI
5 das de tratamietno

NO
Descartar peritonitis 2ria

Recurrencia de PBE

Profilaxis primaria
Profilaxis secundaria a todos los
pacientes:
- Durante episodios de hemorragia
digestiva: Norfloxacina 400 mg c 12/hs
Norfloxacina 400 mg/d
-Pacientes con protenas totales en
lquid asctico < 1-1,5 gr/dl (??)

Disfuncin renal en pacientes con

cirrosis

Disfuncin Renal en Cirrosis: un desafo

Es uno de los marcadores pronsticos ms
reconocidos en cirrosis
Dificultades: Definicin
Falla-Disfuncin-Insuficiencia-Dao (?)
Creatinina:
Valores fijos
Delta Creatinina
Puntos de corte

Disfuncin Renal en Cirrosis

Disfuncin Renal en Cirrosis

Evolucin de cirrticos infectados segn funcin renal

Wong et al, Gastroenterology 2013

Disfuncin Renal en Cirrosis

MELD
3.8*loge(bilirrubina, mg/dl) + 11.2*loge(INR) + 9.6*loge(creatinina, mg/dl)

Disfuncin Renal en Cirrosis

CLIF-SOFA
Variable
Respiratoria
PaO2/FIO2, o
SPO2/FIO2*

> 300
214-375

200 - 300
89-214

200
89

<2

2- < 2.5

2.5

Heptica
Bilirrubina (mg/dl)

<6

6 - 12

> 12

Cardiovascular
PAM (mmHg)

70

<70

Vasopresores

Neurolgica
(grado de EPS**)

I-II

III-IV

Renal
(creatinina mg/dl)

<2

2 - < 3,5

3,5
(o dilisis)

Coagulacin
RIN

Disfuncin Renal en Cirrosis

Predice mortalidad en mltiples situaciones:

Infecciones bacterianas (PBE)
Hemorragia digestiva
Hepatitis alcohlica aguda

Disfuncin Renal en Cirrosis: Definiciones

Criterio Convencional
Reduccin rpida de la funcin renal definida como un aumento de la
creatinina a 50 % (1,5 veces del basal) con un valor final igual o
mayor a 1,5 mg/dl.

La mayora de los estudios de falla renal en cirrosis la han utilizado

Es muy exigente..

Arroyo et al. Hepatology. 1996

Disfuncin Renal en Cirrosis: Definiciones

Criterio Convencional
Reduccin rpida de la funcin renal definida como un aumento de la
creatinina a 50 % (1,5 veces del basal) con un valor final igual o
mayor a 1,5 mg/dl.

La mayora de los estudios de falla renal en cirrosis la han utilizado

Es muy exigente: el umbral es alto Especificidad y Sensibilidad

Arroyo et al. Hepatology. 1996

Disfuncin Renal en Cirrosis: Definiciones

Criterio KDIGO (Acute Kidney Injury, AKI)
Reduccin abrupta (48 hs) de la funcin renal que se manifiesta por un
aumento en la Cr de 0,3 mg/dL o mas, o un aumento en la Cr de 50% o
mas, en menos de 7 das.
Insuficiencia Renal Aguda
Segn KDIGO
0,6 mg/dL

1,2 mg/dL
No Insuficiencia Renal Aguda
Segn criterio convencional

KDIGO AKI Work Group Kidney Int. Suppl. 2012 ; 2 : 1-138

R.L. Mehta et al. Crit. Care 2007 ; 11 : R31.

Disfuncin Renal en Cirrosis: Definiciones

Criterio KDIGO (Acute Kidney Injury, AKI)
Reduccin abrupta (48 hs) de la funcin renal que se manifiesta por un
aumento en la Cr de 0,3 mg/dL o mas, o un aumento en la Cr de 50% o
mas, en menos de 7 das.

Ms nueva, ganando acepatcin

Menosexigente:
el umbral es ms bajo Podra perder especificidad y ganar sensibilidad

KDIGO AKI Work Group Kidney Int. Suppl. 2012 ; 2 : 1-138

R.L. Mehta et al. Crit. Care 2007 ; 11 : R31.

Disfuncin Renal en Cirrosis: Definiciones

Criterio KDIGO (Acute Kidney Injury, AKI)

Reduccin abrupta (48 hs) de la funcin renal que se manifiesta por un

aumento en la Cr de 0,3 mg/dL o mas, o un aumento en la Cr de 50% o
ms, en menos de 7 das.
Estado

Criterios Diagnsticos

Aumento en la creatinina 0,3 mg/dl , o 1,5 a 2 veces del basal

Aumento en la creatinina entre 2 y 3 veces del valor basal.

Aumento en la creatinina mayor a 3 veces del valor basal, o

creatinina a 4,0 mg/dl o necesidad de dialisis.

KDIGO AKI Work Group Kidney Int. Suppl. 2012 ; 2 : 1-138

R.L. Mehta et al. Crit. Care 2007 ; 11 : R31.

Algoritmo Teraputico
AKI Estado 1

AKI Estados 2 o 3

Control estricto
Remover factores de riesgo (drogas nefrotxicas,
AINEs, disminuir/suspender diureticos, tratamiento
de infecciones). Expandir?

Suspender diurticos (si no

se realiz) y expansin con
albmina

Progresin ?
NO

Respuesta ?
SI

SI

NO

AKI reune criterios de SHR ?

Control

NO

Tratamiento de otros
fenotipos de AKI

Angeli P, Jou Hepatol 2015

SI

Terlipresina y
albumina

Sndrome Hepato-Renal

Hepatitis alcohlica
Infecciones

Hepatitis aguda

Hemorragia

Cirugas

ASCITIS

SME
HEPATO-RENAL

HIPONATREMIA

Sndrome Hepato-Renal

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Cirrosis + ascitis
Creatinina > 1,5 mg/dl
Sin mejora luego de retirar diurticos y expandir (albmina)
Ausencia de shock
Ausencia de nefrotxicos
Ausencia de enfermedad renal intrnseca

Estado

Criterios Diagnsticos

Aumento en la creatinina 0,3 mg/dl , o 1,5 a 2 veces del basal

Aumento en la creatinina entre 2 y 3 veces del valor basal.

Aumento en la creatinina mayor a 3 veces del valor basal o creatinina a

4,0 mg/dl o necesidad de dialisis.

Club Internacional de la Ascitis

Sndrome Hepato-Renal

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Cirrosis + ascitis
AKI 2 o 3
Creatinina > 1,5 mg/dl
Sin mejora luego de retirar diurticos y expandir (albmina)
Ausencia de shock
Ausencia de nefrotxicos
Ausencia de enfermedad renal intrnseca

Deterioro de la funcin renal rpido,

Creatinina > 2,5 mg/dl

Deterioro de la funcin renal lento,

Creatinina entre 1,5 y 2,5 mg/dl

SHR I

SHR II

Club Internacional de la Ascitis

Sndrome Hepato-Renal

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Cirrosis + ascitis
AKI 2 o 3
Creatinina > 1,5 mg/dl
Sin mejora luego de retirar diurticos y expandir (albmina)
Ausencia de shock
Ausencia de nefrotxicos
Ausencia de enfermedad renal intrnseca

Insuficiencia Renal Aguda

Habitualmente con un desencadenante

SHR I
Club Internacional de la Ascitis

Ascitis Refractaria
Habitualmente sin desencadenante

SHR II

Sndrome Hepato-Renal: Sobrevida

6 Meses

14 das

Sndrome Hepato-Renal

Sexo Masculino. 63 aos.

Cirrosis Child C Hemocromatosis. Dx en 2013

En lista de espera para trasplante

Complicaciones:
-Encefalopata episdica
-Ascitis (diurticos)
-Peritonitis bacteriana espontnea
15 das antes de la consulta
Diarrea y Vmitos (gastroenteritis)

48 hs
Julio/2014

Agosto/2014

Agosto/2015

Hto

28%

Hto

32%

Hto

30%

Plaq

78.000 mm/3

Plaq

93.000 mm/3

Plaq

87.000 mm/3

Urea

32 mg/dl

Urea

110 mg/dl

Urea

130 mg/dl

Crea

0.5 mg/dl

Crea

2,2 mg/dl

Crea

2,5 mg/dl

Na/K

132/3,7 mEq/L

Na/K

123/4 mEq/L

Na/K

118/4,5 mEq/L

BT

3 mg/dl

BT

3,2 mg/dl

BT

3,6 mg/dl

TP

55%

TP

50%

TP

47%

Internacin.
Paracentesis: Sin neutrascitis. Sin otro foco infeccioso
Suspende diurticos
-Sedimento urinario normal
No expuesto a otros nefrotxicos
-Sin proteinuria
-Ecografa renal normal
Expansin con albmina

SHR I

Sndrome Hepato-Renal

Sexo femenino. 53 aos.

Cirrosis Biliar Primaria. Cirrosis Child C.
Dx en Oct/2013
En lista de espera para trasplante
Complicaciones:
-Ascitis refractaria. Paracentesis evacuadoras.
-Sin diurticos por falta de respuesta e intolerancia (hiponatremia)
-Desnutricin.

Deterioro de la funcin renal

Sndrome Hepato-Renal
Enero/2015

Oct/2014

Octubre/2015

Hto

28%

Hto

27%

Hto

25%

Plaq

55.000 mm/3

Plaq

70.000 mm/3

Plaq

50.000 mm/3

Urea

32 mg/dl

Urea

56 mg/dl

Urea

82 mg/dl

Crea

0.5 mg/dl

Crea

1.1 mg/dl

Crea

1.6 mg/dl

Na/K

132/3,7 mEq/L

Na/K

131/4 mEq/L

Na/K

126/4 mEq/L

BT

2,1 mg/dl

BT

3,2 mg/dl

BT

3,5 mg/dl

TP

55%

TP

50%

TP

47%

Sin nefrotxicos.
Sin episodios de infeccin o hemorragia en este periodo
Orina 24 hs:
Sin proteinuria
Clearance 45 ml/min

Sedimento urinario normal. Na+u < 20 mEq/L

Ecografa renal normal

SHR II

Sndrome Hepato-Renal: Sobrevida

6 Meses

14 das

Sndrome Hepato-Renal: Tratamiento

Tipo 1

Tipo 2

Vasocontrictores
+
Albmina

Tratamiento de
la ascitis
refractaria

Sndrome Hepato-Renal: Tratamiento

Infecciones
Diurticos
Paracentesis
Hemorragia

AINEs

ASCITIS

SME
HEPATO-RENAL

HIPONATREMIA

Sndrome Hepato-Renal I: Tratamiento

Se compar terlipresina + albumina vs. albmina sola

Gluud. Hepatology 2010

Sndrome Hepato-Renal I: Tratamiento

Randomizados a Noradrenalina
0.5 mg/hour IV continua vs.
Terlipresina 0.5 mg IV bolus cada
6 horas por 15 dias. Ambos
grupos recibian albumina 20 g/d .
Sobrevida 47.8% vs. 39.1%.
Reversin del SHR (creatinine <
1.5 mg/dL) en 43.4% vs. 39.1%.
Creat media 1.55 mg/dL vs. 1.67
mg/dL.

SinghJ Hepatol. 2012 Jun;56(6):1293-8

Conclusiones I
Los pacientes con cirrosis son heterogneos
Evaluacin continua de complicaciones:
Compensado vs descompensado?
Trasplante?
Otros tratamientos y/o medidas profilcticas?
La clave:
Prevenir y tratar causas de cirrosis tempranamente
Diagnosticar cirrosis en fase compensada
Derivar oportunamente para trasplante

Conclusiones II
La insuficiencia renal aguda en pacientes con cirrosis es una
entidad clnicamente relevante, asociada a un mal pronstico
La propuesta es:
Definir IRA segn criterios KDIGO (AKI)
Pero valorar la severidad y pronstico mediante los
criterios convencionales (creatinina 1,5 mg/dl).
El SHR continua siendo una causa prevalente y reversible de
IRA con una alta mortalidad sin tratamiento.
La prevencin del SHR es la estrategia ms costo-efectiva en
el paciente cirrtico.

Muchas Gracias!

Dr.Sebastin Marciano
Hepatologa