BORANG KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan anak saya

Tingkatan : mengikuti
aktiviti Perkhemahan Kokurikulum (Pasukan Badan Uniform) di Kem Wirajaya,
Hulu Langat, Selangor pada 19 - 20 April 2014 dengan bayaran sebanyak
RM40.00. Kebenaran ini diberi atas kefahaman bahawa pihak sekolah akan
mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan
murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa
sekolah akan memastikan :
a. Guru-guru dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan
dan kebajikan murid.
b. Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa
untuk digunakan membawa penumpang dengan selamat.
2. (Jika berkaitan). Saya memaklumkan bahawa anak saya mengidap penyakit
. dan sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai
ubat serta maklumat rawatannya:
Bil

Nama Ubat

Kadar Ambilan

3. Jika anak saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan pegawai perubatan segera dalam tempoh mengikuti aktiviti, maka saya
dengan ini memberi kebenaran anak saya dirujuk dan diberi rawatan seperti mana
yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan
kesihatan dan keselamatannya.
Tanda tangan ibu/bapa/penjaga : ............

Tarikh : .......

Nama ibu/bapa/penjaga : ..........

No. Tel. (rumah/HP)

: ......................

Peralatan yang perlu dibawa:

1
2
3
4

Berus gigi / ubat gigi

7
Tuala/sabun /dll
8
3 baju T (termasuk baju-t koko / 9
pasukan badan uniform/ sukan)
UBAT (jika berkaitan)
10

Bas bertolak dari sekolah

Bas dijangka tiba ke sekolah

Alatan sembahyang
Track bottom
Alat-tulis & Buku Kokurikulum
Selipar / Sandal

: 19 April 2014 (Sabtu) jam 8.00 pagi

: 20 April 2014 (Ahad) jam 4.00 petang

Talian untuk dihubungi : 1) Pn. Megala 0162317879

2) Cik Maslina
0167257401
3. Pn. Norazlinda 0172302579 4) En. Abd. Samad 0172129353