ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS

KELUARGA
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
LAPORAN KASUS
PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Inisial klien
Usia
Jenis kelamin
Diagnosa medis
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
Nama Ayah/Ibu
Pekerjaan Ayah/Ibu
Pendidikan Ayah/Ibu
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

2. RIWAYAT PRE NATAL

a.Kenaikan BB ibu selama hamil
b. Komplikasi kehamilan

c.Obat-obatan yang didapat

d. Imunisasi TT
e. Golongan darah ibu hamil
f. Riwayat trauma selama kehamilan

3. RIWAYAT PERSALINAN
a. Partus
b. Presentasi
c. Obat-obatan yang didapat
Laporan Kasus Ruang Neonatus Keperawatan anak

Page

d. Trauma Lahir

4. RIWAYAT POST NATAL

a. APGAR SCORE
APGAR

Warna kulit

Biru/ pucat

kemerahan

Frekwensi
jantung
Reflek

Tidak ada

Tubuh kemerahan,
tangan
dan kaki biru
< 100

Jumla
h

> 100

Gerakan sedikit

Reaksi melawan

Tonus otot

Tidak
bereaksi
Lumpuh

Ekstremitas fleksi sedikit

Gerakan aktif

Pernafasan

Tidak ada

Lambat

Menangis kuat

Total
b. Resusitasi (jelaskan)
c. Lain-lain yang didapat :
5. GENOGRAM

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan

= Pasien
= tinggal serumah

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
- Berat Badan
:
- Panjang Badan :
- Lingkar Kepala :
- Lingkar Dada :
- Respirasi Rate :
- Temperatur
: Kulit
Laporan Kasus Ruang Neonatus Keperawatan anak

Page

Inkubator
-

Lain-lain

b. Refleks
Reflex

Ada

Tidak ada

Kuat

Lemah

Menggenggam
Menghisap
Babinski
Moro
c. Kepala
-

Fontanel anterior
:
Sutura sagitalis :
Jejas trauma
:
Lain-lain ditemukan
d. Lain-lain yang ditemukan :
e.Mata :
f. Telinga
g. Hidung
h. Mulut
:

:
:
:

i. Toraks
- Inspeksi
:
Auskultasi
Bunyi nafas
:
Bunyi jantung
:
Lain-lain
:
j. Abdomen & umbilikus :
Inspeksi
:
Palpasi
:
Auskultasi
k. Ekstremitas
l. Genitourinaria
m. Anus

n. Kulit

:
:
:

Laporan Kasus Ruang Neonatus Keperawatan anak

Page

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal
Pemeriksaan

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

8. Therapy

9. RUMUSAN MASALAH
a. Analisa data
Laporan Kasus Ruang Neonatus Keperawatan anak

Page

Data

Analisa Data
(Pohon Masalah)

Masalah
Keperawatan

b. Prioritas Masalah Keperawatan

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Laporan Kasus Ruang Neonatus Keperawatan anak

Page

11. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No

Tgl

Diagnose
Keperawatan

Tujuan

Laporan Kasus Ruang Neonatus Keperawatan anak

Rencana Tindakan

Page 6

Rasional

Laporan Kasus Ruang Neonatus Keperawatan anak

Page 7

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari, Tanggal,
Jam

Diagnosa Keperawatan

Laporan Kasus Ruang Neonatus Keperawatan anak

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Page 8