Fig. 20-1. Dibujo dol ri ‘hn derecho visto des- de atrés, luego de haber relirado parte del tejido renal, Se observan las estructuras fundar tales de la corteza y la médula, ademas del con- tenido de los senos rena- les. x0,6. (Segtin Braus.) CAPITULO 20 Aparato urinario “No pregunten si estas ideas son buenas 0 malas, mas bien pregunten si coinciden con la realidad.” El aparato urinario humano comprende los dos rifiones, los dos uréteres, Ia vejiga urinaria y la uretra. Los rifiones produ- cen la orina, que es transportada a la veji- ga. Esta tiene funcién de reservorio de la rina, que se vacia a intervalos a través de la uretra Los rifiones realizan varias funciones importantes. Separan la mayor parte de los. productos de excrecién metabdlicos del organismo y sustancias extraias. Los riflones son de gran importancia en la re- gulacién del volumen del liquido extrace- Tular y de la cantidad total de agua del or- ganisino. También estén bajo su control el equilibio dcido-base y la concentracion de la mayor parte de los componentes del or- sanismo. Por ailtimo, los rifiones tienen ncién endocrina, dado que secretan dos hormonas al torrente sanguineo, la eritro- poyetina, que estimula la formacién de eritrocitos en la médula 6sea (véase cap, 10, pég. 250) y la renina, de importancia en la regulacién de la presion arterial (véase mas adelante) Vasos arcitormes Malpighi ‘A grandes rasgos, los riflones se compo- nen de un sistema filtrante y un sistema tubular, donde se leva cabo el tratamien- to ulterior dol filtrado. El sistema filtrai te esta formado por los glomérulos y. a tra vés del proceso de fileracién glomerular, se produce un ultrafiltrado del plasma sanguineo, es decir, un fluido con la mis- ma composicién que el plasma, salvo las protefnas, que son muy escasas. La com- posicién del ultrafiltrado se modifica du- ante el pasaje a través dol sistema tubu- ar, dado que las células de los tibulos reabsorbon selectivamente sustancias de la luz tubular y secretan sustancias desde la sangre capilar hacia los tubulos, la se- crecién tubular. El producto final de estos procesos es la orina. Rifiones Los rifiones (lat. ren, riftén; gr. nefros) son érganos pares con forma de haba, ubi- cados en el retroperitoneo, sobre la pared Columna renal iramides renales Rayos medulares Caliz menor seccionado > Médula Caliz mayor Caiz menor Corteza APARATO URINARIO. 555‘abdominal posterior. Cada rifién pesa unos 150 gr y mide alrededor de 3x6x12 cm (espesor, ancho y Iongitud maximos). El borde lateral es ‘convexo y ol medial es céncavo. El rinén esté rodeado por una delgada cépsula de tejido conectivo cold geno denso que, por lo general, esté poco adherido y se elimina con facilidad. Sobre el borde medial se encuentra una inci ra, el hilio renal, La arteria y la vena rena- Jos y la pelvis renal (la parte superior en- sanchada del uréter) conforman el tallo renal, que nace en el hilio (fig, 20-1) v se contintia hacia el interior del riién en un espacio con forma de cura, los senos re- nales, en el que se ramifica la pelvis en 2- 3 cdlices mayores (gr. kalix) que, a su vez, se dividen en 8 (en la mayoria de los ca- sos) célices menores. Ademés, los senos renales estén ocupados por tejido conecti- vo laxo, rico en lipidos, que rodea las es- tructuras allf presentes Después de cortar un rifién en sentido paralelo a la superficie, para obtener dos mitades del mismo espesor, es decir, un corte en seccionos, se observa que ol parén- quima esti compuesto por una corteza y luna médula. La ¢orteza prosenta un aspec ‘0, granulado, Rodea por com- pleto la médula'y envia prolongaciones, las, Columnas renales, a través de toda la pro- fundidad de la médula. La médula tiene casi el doble de espesor de la corteza y se compone de estructuras més claras con for- ma de clavas, las piramides renales, sepa- radas por columnas renales (fig. 20-1). Las bases de las pirdmides estén orientadas ha- cia la corteza, mientras que los dpices 0 pa- pilas renales se ubican cada una en un cé- liz menor, con forma de embudo. En conse- iencia, la cantidad de pirémides suele ser de 8, Las pirimides presentan un estriado ‘caracteristico desde la base a la papila. La rina abandona el riién desde la punta de la papila, que esté perforada por unos 250 orificios pequetios, donde se abre la tiltima porcién de los tiibulos en el céliz menor. Esta zona perforada so denomina dea cri- bosa (lat. cribrum, colador). Macroscépicamente, la médula se puede subdividir en una zona externa, orientada hacia la corteza, y una zona interna, que incluye la papila. Estas zonas macroscopi- cas reflejan la composicién de la porcion tubular de cada nefrén (véase con mayor detalle mas adelante), con segmentos stice- sivos de distinto aspecto, donde los mis- ‘mos segmentos de distintos tibulos se lo- calizan al mismo nivel modular (fig. 20-2). El rindn se divide en lébulos, cada uno formado por una pirémide renal y la sus- tancia cortical que la rodea. Biv conse- cuencia, en seres humanos el rindn suele estar formado por 8 lébulos (figs. 20-1 y 20-3). Desde cada base de pirémide irra- 556 APARATO URINARIO 1 Franja interna MeDuLA ——________s14— conTeza —>| Zona externa ‘Segmento delgado del ‘asa de Henle Zona interna dian delgadas estriaciones paralelas de sustancia similar a la medular, los rayos medulares, hacia la corteza (figs. 20-1 20-3 y 20-4). Se considera que los rayos mediilares pertenecen a la corteza. Un Io- bulillo contiene un rayo medular con el tejido cortical circundante: se denomina laberinto cortics Ta unidad funcional renal esta confor- mada por el nefrén y los tubes colectores correspondientes. Por lo tanto, los nofro: nes y los tubos colectores representan el parénquima renal y estén densamente em- paquetados, sélo separados por escasa Cantidad de tejido conectivo intersticial, en el que transcurren vasos sanguineos, vias linféticas y nervios. Los nefrones y os tubos coleciores son distintos desde el punto de vista embrioldgico, dado que el nofrén se desarrolla a partir del blastema metanéfrico, mientras que los tubos colec- tores se originan en el bot6n ureteral efron, Cada nefrén comienza con un extremo ciego ensanchado, invaginado por un ovi- Tubo colector Fig. 20-2. Dibujo esque- matico que muestra la relacién entre las distin- tas zonas del rinén de los mamiferos y la loca- Wzacién de los segmen- tos dal nafran. (Sagi Maunsbach) CAPITULO 20Rayos medulares Médula Hilio renal Corteza Corpasculo renal Rayos medulares Corteza CAPITULO 20 APARATO URINARIO. 557Macula densa Células yuxtaglomervlares Células mesangiales. oxtragiomerulares, Region mesangial Células, mesangiales |] Intragiomerulares/ o capilar, por lo que se forma una peque- fia estructura redondeada, denominada corpusculo renal. Desde allf parte una porcién tubular, que se puede dividir en varios sectores sucesivos con distinta es- tructura y funcién (fig. 20-2). La primera porcidn se denomina tibulo proximal y presenta una parte arrollada, 0 pars con- oluta (tubulo contorneado proximal) una parte recta, o pars recta, que se com nica con la pars recta cel tibulo distal a través del segmento delgado. Esto conti ntia con una parte sinuosa, pars convolu- ta (tibulo contorneado distal), después de atravesar la region de la macula densa, Las distintas partes del nefrén tienen una localizacién determinada en el ri- Aon (fig. 20-2). El corpiisculo renal y la parte contorneada de los tibulos proxi- mal y distal se encuentran en la corteza. La parte recta del tdbulo proximal, el segmento delgado y la parte recta del tt bulo distal conforman el asa de Henle, que transcurre durante un trecho varia- 558 APARATO URINARIO Tubulo distal Artoriola ‘glomeruiar Blerente Polo vascular 3a visceral tpocostoa) Capsula de Bowman Capa parietal Polo urinario. ble en el interior de 1a médula, donde forma un asa en hebilla. La longitud de los segmentos descritos cs variable en los distintos nefrones, en co- rrespondencia con Ia localizacién del cor- ptisculo renal en la corteza. Los corptiscu- los renales de los nefrones corticales se lo- calizan en la parte externa de la corteza Prosentan un asa de Henle corta, que re- corre a s6lo una pequelia porcién dentro de la médula, y un segmento delgado corto 0 ausente, Los corptisculos renales de los ne- frones se localizan en la parte profunda de la corteza, cerca de la médula, Poseen un asa de Henle larga, que se extiende hasta el interior de la papila, y un segmento delgado largo (fig, 20-2). Tam- bién se observan formas de transicién entre estos dos extremos, en la zona cortical in- termedia. Alrededor del 15% de los nefro- nes son de tipo yuxtamedular, con asas de Henle largas. Los nafrones se vacfan en tubos colec- tores, que llegan al rea eribosa de la pa- Fig. 20-5. Dibujo esque- ‘mético que muestra ent tres dimensiones las ca- racteristicas histologi- ‘cas de un corpusculo renal, (Segin Bargmann.) CAPITULO 20Fig. 20-6. Fotomicrogra- fig de un corpiisculo re- nal y su entorno cortical mas cercano, Corte toni do con hematoxlina-eosi- ra, x415. Tubulo proximal (pars convoluta) ‘Tibulos proximales (Pars convoluta) -Capa visceral (podocito) Capilar glomerular Fig. 20-7. Fotomicrogra- fia de un corpusculo re- ‘coloreade con azul de to- luigina, 400. CAPITULO 20 APARATO URINARIO. 559Fig. 20-9, imagen de una pequefia porcién de lun glomérulo, captada con microscopio elec- tronico. Se observa una seccion de dos capila res glomeruiares, que en la parte exterior de la Jamina basal (comun al capilar y al podocito) fasta densamente recubierta por procesos en forma de pies (pedicelos) desde las prolonga- Clones de los padocitos. En el extremo superior erecho de la imagen se observa una masa at {90 mayor de citoplasma de podocito correspon- Giente a un proceso primario. x5.500. (Cedido por A.B. Maunsbach,) pila después de atravesar los rayos y las pirimides medulares, con frecuentes fu- siones a tubos més grandes. Corpuisculo renal. El cor representa la primera porcién ensanchada del nefrén. Es redondeado y mide unos 200 um de didmetro (figs. 20-5 a 20-7). Los corptisculos renales se encuentran sdlo en Ia corteza y a ellos se debe el aspecto gra- nular que se observa en cortes frescos. Ca- da corptisculo se compone de un ovillo Capilar o glomérulo, rodeado por una sula de dos la cdi {a menudo se utiliza la denomina mérulo para do: renal, si bien esto no es correcto desde el punto de vista anatémico). La capa exter- ha de la cépsula, 0 capa parietal, forma el Iimite exterior del corptisculo renal. La capa interna, 0 capa. visceral, recubre exactamente los capilares del glomérulo. El espacio entre las dos capas se denomi- na espacio urinario, El proceso de filtra- cidn, con produccién de un ultrafiltrado de la sangro, tiene Iugar desde los capila- res del glomérulo, a través de sus paredes 560 “APARATO URINARIO y la capa de epitelio visceral, y hacia el e pacio urinario. En uno de los polos del Corptisculo renal, el polo urinario, el es- pacto capsular se comunica con la luz, del tubulo proximal, dado que allf la capa epitelial parietal se transforma en epitelio tubular. Asi, el ultrafiltrado pasa desde el espacio capsular al tibulo proximal Opuesto al polo urinario se encuentra el polo vascular, al qué ingresa una arterio- Nacleos de ppodocitos Endotelio fenestrado Lamina basal Procesos primarios Fig. 20-8. Dibujo esque- ‘matico que muestra en tres dimensiones las ca racteristicas ultraestruc- turales de los capilares glomerulares y los po- docites. (Sequin Ham, basado en Pease.) CAPITULO 20Fig. 20-10. Imagen de podocitos en un glomé- rulo renal, captada con ‘microscopio electrénico de barrido, »,500. (Se- gun Skaaring y Kjaer gaard.) CAPITULO 20 Podocito (cuerpo celular) Padicelos la aferente y egresa una arteriola eferente. La capa epitelial parietal se contintia aqui con la capa visceral. La arteriola aferente se divide dentro del corpitsculo renal en unas cinco ramas, cada una de las cuales forma un cimulo de asas capilares anasto- mosadas 6 lobulillo. La zona del tallo, desde donde parten las asas capilares de los lobulillos, se denomina regién mesan- gial. Los capilares de un lobulillo se anas- tomosan entre si, pero no con los capila~ ros de los lobulilios adyacentes. Los capi- lares de todos los lobulillos se unen en una arteriola eferente, que abandona el corptisculo renal hacia el polo vascular La capa parietal de la capsula de Bow- man esté compuesta por epitelio plano simple (figs. 20-5 a 20-7), que descansa so- bre una membrana basal de espesor muy variable. La capa visceral se compone de una ica capa de células epiteliales (figs. 20-5 y 20-6), cuya ultraestructura muestra u conformacién muy compleja (fig. 20- Procesos terciarios Procesos primarios, Procesos Secundarios Las células se denominan podocitos (gr. pous, pie, en plural podes) y el cuer- po celular, con el mticleo, se localiza algo fuera, en el espacio capsular, a 1-2 um de distancia de la lamina basal (figs. 20-8 y 20-9). En el citoplasma se observan num ro80s filamentos y microtiibulos. El cuer- po celular emite largas prolongaciones primarias, que se dividen en prolonga- Giones secundarias y terciarias (fig. 20- 10). Estas prolongaciones emiten gran cantidad de pediculos o pedicelos (dim. de lat. pes, pie, plural pedes). que entran a lamina basal y asi se i ‘erdigitan con los peciiculos de las células vecinas. Los pediculos no estén unid dado qu hendiduras i torcelulares, las ranuras de filtracién, de ancho variable, pero de unos 35 nm en promedio, donde los pediculos descansan sobre la lamina basal. Una membrana de tan solo 6 nm, la membrana de la ranura de filtracién se extionde entre pediculos vecinos, a través de la ranura de filtracion APARATO URINARIO. 561Fonestraciones Luz de capilar Lamina basal ‘glomerular (fig. 20-11). Cuando la membrana de la ra nura de filiraci6n’se observa desde la su- perficie, se distingue una condensacién lineal central en la membrana, a una dis- tancia casi igual de los dos pediculos ad- yacentes. Desde este filamento central parten hebras filamentosas hacia los pedi- Culos a intervalos regulares, por lo que la estructura de la membrana de la ranura de filtracién se asemeja a un cierre relémpa- go. Entre las hebras perpendiculares se encuentran “poros” rectangulares, de unos 4x14 nm. Se desconoce la composi- cién molecular de la membrana de la ra- nura de filtracion. Los pediculos de los podocites presentan un glucocéliz. bien desarrollado que contiene una glucopro- teina con fuertes cargas nogativas. La ldmina basal glomerular separa los pediculos de los podocitos del endotelio capilar localizado en la cara interna de la lémina basal. Esta es muy gruesa, de hasta 300 nm en adultos, y se engrosa aun mas en ciertas patologias, por ejem- plo, diabetes. Con microscopia éptica se distingue mejor la lamina basal en pre- parados tefidos con el método de PAS (fig. 20-12). Mediante microscopia elec tronica se detectan tres capas (fig. 20- 11), una intermedia més electrondensa, la lamina densa, rodeada por dos capas mas claras, denominadas lémina rara 562 APARATO URINARIO Lamina rara Lamina densa Lamina rara externa, ierna interna (lat, rarus, delgado) (hacia el en- dotelio) y ldmina rara externa (hacia los podocitos). La lamina densa se compone do un reticulado filamentoso de colige- no tipo IV y laminina (véaso lémina ba- sal en el cap. 6, pag. 170) que actiia co- mo un filtro para las moléculas de mayor tamaiio. También aparece gran cantidad de heparansulfato, on especial en las dos laminas raras, que debidoval carécter po- lianiénico confiere una carga muy nega- tiva ala lamina basal. La lémina basal sufre recambio conti- nuo y los podocitos y las células endote- liales de los capilares glomerulares tribuyen a la sintesis. Se desconoce att cudles células intervienen en la degrada- cion. ‘Las células endoteliales de los capila~ res glomerulares presentan un citoplasma muy aplanado (fig. 20-9), salvo en una pe~ quena zona, algo ensanchada, alrededor del nticleo. En las zonas citoplasméticas aplanadas existen numerosas fenestracio- nes de unos 70 nm de diémetro on el ri Aon humano. Las fenestraciones se ven ocluidas por un diafragma, al igual que los capilares fenostrados de otros sitios del organismo (fig. 20-11), siempre que la técnica de proparado sea Optima. Barrera de filtracién glomerular. Se denomina asi a la barrera tisular que ac- Fig. 20-11. imagen de los ples de los podoci- tos, Ia lamina basal glo- merular y el endotelio. glomerular. captada con microscopio electrénico. 50,000. (Cedido por A.B. Maunsbach,) CAPITULO 20Fig. 20-12, Fotomicrogra- fia de un glomérulo re- rnal de un preparado de telido renal coloreado ‘con PAS. La lamina basal ‘glomerular se observa co- mo una delgada linea os- cura. 325. CAPITULO 20 ‘xia como filtro en la formacion del ultra- filtrado. La barrera de filtracion separa la sangre de los capilares glomerulares del espacio capsular, por lo que se compone de endotelio capilar, lémina basal y ra- nuras de filtracion (fig, 20-11). Al formar el ultrafiltrado, la barrera retiene (filtra) los elementos figurados de la sangre y moléculas de gran tamano, mientras que el agua y las moléculas pequeiias pasan a través. Experimentos realizados con mo- léculas de distinto tamaiio y con versio- nes cargadas y sin carga de fa misma mo- Iécula demuestran que la separacion por filtrado de moléculas depende. sobre to- do, del tamano, la carga y la forma de las moléculas. La importancia del famafio de las mo- Iéculas se demuestra al observar que mo- Iéculas no cargadas con un diémetro de hasta 4 nm pasan con total libertad, mien- tras que moléculas mayores de 8 nm son retenidas casi en por completo. Asi, las moléculas no cargadas, con pesos molo- culares inferiores de 10.000, pasan sin inconvenientes, mientras que las molé- culas mayores muestran dificultad cre- ciente para pasar, hasta ser retenidas en ‘su totalidad cuando el peso molecular se acerca @ 100,000. La importancia de la carga se demues- tra al observar que moléculas con carga negativa pasan con mayor dificultad de lo esperado para ol tamafio y el peso molecu- lar, lo cual se debe al rechazo electrostati- co ejercido por las glucoproteinas con car- ‘ga negativa presentes en la lamina basal y en la membrana colular de los pediculos de las podocitos. Por el contrario, las mo- Iéculas com carga positiva pasan con ma- yor facilidad de lo esperado, debido a atraccién electrostatica. Por iiltimo, la forma de las moléculas tiene importancia para la capacidad de atravesar la barrera de filtracién, dado que las moléculas alargadas y, por ejemplo, flexibles pasan con mayor facilidad que las moléculas globulares con el mismo pe- so molecular. ‘Como ejemplo cabe nombrar la hemo- globina, una molécula globular con un didmetro de unos 6 nm y un peso mole- cular de 65.000, que pasa con facilidad, mientras que Ia albiimina plasmética, con un peso molecular s6lo algo mayor, de 68.000, pasa en muy escasa cantidad (si bien algo pasa, dado que hay alrede- dor del 0,2% de albiimina en el liquide glomerular), en relacién con lo que ha- bria de esperar de las dimensiones (unos 3,5 * 15 nm), lo cual se debe a la carga neta negativa de la albimina. En algunos casos de nefritis tiene lugar una reduccién de la cantidad de cargas negativas en la barrera de filtracién glo- merular, lo cual conduce a aumento del paso de albimina a través de la barrera y la consecuente proteinuria, por lo gene- ral, un signo de enfermedad renal. De los tres componentes de la barrera de filtracion glomerular, todo sugiere que el endotelio es un filtro bastante grueso, que retiene, sobre todo, los ele- montos figurados do la sangro, dado que lo atraviesan incluso moléculas_muy grandes. En consecuencia, la retencién de moléculas con peso molecular de ‘unos 100.000 0 mayor debe depender de la lémina basal o de las ranuras de filtra- cién, 0 de ambos, pero la contribucién Membrana basal (capas parietales) Matriz mesangial Lamina basal glomerular ‘Membrana basal (ttbulo proximal) APARATO URINARIO. 563de los dos componentes atin es objeto de controversia, La fuerza que actia en la produccién del ultrafiltrado es la diferencia de pre- si6n entre la sangre de los capilares glo- merulares y la presin hidrostética en el espacio capsular. Esta diferencia de pre- sion es de unos 10 mm de Hg y se deno- mina presién efectiva de filtracién. La fil- tracién glomerular total para ambos rifto- nes es de alrededor de 125 mL por minu- to, de los cuales 124 mL. se reabsorben en los tiibulos (véase mds adelante), por lo que se produce 1 mL. de orina por minu- to, es decir, unos 1.500 mL. por dia, aun- que esto es muy variable y depende de la ingesta de liquidos, La regién mesangial es la zona axial 0 central del ovillo glomerular y se puede considerar como una zona de tallo, desde donde parten las asas capilares (fig. 20-5). El nombre se debe a que, en un principio, se crefa (erréneamente) que oxistia un meso vascular 0 mesangio (gr. angeion, vaso) equivalente al mesenterio intesti- nal. No obstante, atin se emplean las de- nominaciones mesangio y regidn mesan- gial, dado que la microscopia electrénica ha confirmado la presencia de un tercer tipo celular glomerular (ademés de los podoctios y las células endoteliales), 1a Célula mesangial, incluida en wna matriz ‘mesangial extracelular. Con la microscopia éptica se diferen- ian las eélulas mesangiales de las células endoteliales circundantes por sus micleos més oscuros y més grandes. Con micros- copia electrénica se observa su forma mas imegular, con prolongaciones citoplasmé: ticas que se extienden entre las asas capi- lares (fig. 20-13). Ademas de las organelas habituales, el citoplasma contiene haces de filamentos similares a los que se en- cuentran en las células musculares lisas, formados por actina y miosina, Tas células mesangiales estén incluidas en una matriz mesangial laxa que ellas mismas producen. La matriz, es PAS posi- tiva y.con microscopia electrénica presen- ta un aspecto similar a la limina basal, ‘aunque es més fibrilar y menos electron- densa. En algunos sitios, las prolongaciones de las células mesangiales atraviesan los ori ficios en la lamina basal de las células en- doteliales y atin pasan entre las células endoteliales y Megan hasta la luz. capilar. Las prolongaciones también se pueden extender entre las células endoteliales y la lamina basal. No se conoce con exactitud la funcion de las células mesangiales. Se cree que confieren rigidez a las asas capilares, por lo que actuarfan como esqueleto intraglome- ular. Ademés, en experiments in vitro se 564 APARATO URINARIO Microfibrilas de colageno Célula — endstelial Lamina densa Lamina rara externa, demostr6 que tienen capacidad para con traerse ante la accién de angiotensina Tl (wéase con mayor detalle més adelante). para la cual poseen receptores. Las células Inesangiales son muy fagociticas. Ante Ia inyeccién intravenosa de ferritina, por ejemplo, estas macromoléculas_electron- densas son filtradas por la lémina basal, pero muchas ingresan a la matriz. mesai al y son captadas por las eélulas mesan- Hales. Esto st ha relacionado con la obser- Vacidn de que los complejos antigeno-anti- Cuerpo oirculantes de ciertas enfermedades ‘aparecen en el mesangio, por lo que es po- sible que la funcién de las células mosan- giales sea “limpiar” la ldmina basal de e tas mactomoléculas. En la glomerulonefri- tis se observa acumulacién de complejos antigeno-anticuerpo, por lo que se piensa que la patologia se debe a los efectos noc vos causados por su presencia en la lémina basal. Se cree que la permeabilidad capilar. incluso para grandes macromoléculas co- mo los complejos antigeno-anticuerpo, es Ja causa de que los complejos se depasiton en la membrana basal. donde causan lesi nes por activacién del sistema del comple- monte (véase cap. 8, pag, 220). Porcién tubular del nefrén, Como se mencioné antes, el nefrén-se compone del corptisculo renal y"do una porcion tubu- lar, que se analizard a continuacién Fig. 20-13. Dibujo esque: ‘matico de la ultraestruc- tura de la region mesan- gial en un glomerulo re- Ral, M, células mesangia- les; Ma, matriz mesangial (Segun Latta, moditicado de Latta, Maunsbach y Maddon.) CAPITULO 20Fig. 20-14. Fotomicrogra- fia de un corte de la cor teza renal. Como es la practica comin, el prepa- Fado fue fijado por inmer- sién, por lo que especial ‘mente los tibulos proxi males estan colapsados fen parte, y su ribete en ccepillo es bajo. Corte co- loreado con hematoxilina- ‘eosina. 400, Fig. 20-15. Dibujo es- quematico que muestra en tres dimensiones la ultraestructura del epi- tollo on los tabulos pro- ximales renales. (Segin Bulger.) CAPITULO 20 Tébulo proximal. Esté compuesto por dos porciones, la pars convoluta y la pars recta, que conforma la primera parte del asa de Henle (fig. 20-2). La pars convoluta se encuentra s6lo en la corteza, donde senta numerosas sinuosidades cerca de “su propio” corptisculo renal y luego pasa a la pars recta, que desciende en un rayo medu- lar y se continta en la médula a diferentes profundidades, de acuerdo a si es un ne- fron cortical o yuxtamedular. En la médu- Ja, la pars recta termina en el segmento del- gado del asa de Henle, lo que marca (en el ratén) el limite entre las franjas externa e interna de la zona externa de la médula. El uulo-proximal es la porcién mcs larga del nefrén, por lo que en los preparados histoldgicos es muy frecuente observar cor- tes transversales 0 longitudinales de tibu- los proximales, que conforman la mayor parte dal parénquima cortical (fig. 20-6). El rifidn es un drgano dificil de fijar, in- cluso para microscopia éptica. Cualquier dismninucién de la presién arterial produ- ce descenso de la filtracién y colapso de la luz tubular, en especial de los tabulos proximales, por lo que siempre se obser- van estos artificios en los preparados fi dos por inmersién, por ejemplo, de biop- ssias (fig. 20-14). En cambio, si se fija el ri- fin funcionante in situ, por ejemplo, me- diante aplicacion directa de gotas de fija- dor sobre la superficie del 6rgano, se ob- serva que la Inz de los tibulos proximales estd totalmonto abierta (fig. 20-7). La pa- red esté formada por una tinica capa de células cilindricas bajas, con citoplasma muy eosinéfilo y un micleo central redon- do. Es caracteristica la presencia de un an- cho borde en cepillo luminal, que se tifie mediante la reaccién de PAS (fig. 20-12). Las oSlulas contienen abundantes lisoso- mas, que suelen ser grandes, y gran canti- dad de vacuolas localizadas en el cito- plasma apical. También es comtin obser- Var un ligero estriado vertical en la por- cidn basal de las células, debido a la pre- sencia de numerosas mitocondrias alarga- das, orientadas en sentido perpendicular la membrana basal (fig. 3-35). Mediante microscopia electronica se distingue que la superficie lateral de las células forma un complejo sistema de pro- longaciones interdigitantes (fig. 20-15). Cerca de la base de la ¢élula, las prolonga- iones se extienden por debajo de las oé- lulas vecinas y se introducen en recesos formados por plegamientos del plasmale- ma basal de las células adyacentes. El ci toplasma contiene gran cantidad de mito- condrias alargadas, localizadas sobre todo en los pliegues, con el eje longitudinal perpendicular a la membrana basal, lo cual produce el estriado que se observa APARATO URINARIO. 565Vacuolas endociticas Lisosoma ._Mitoconcrias cs ‘a (véase fig. 3-36). Debido a las interdigitaciones de las su perficies colulares latorales y basales hay hn notable aumento de la superficie y un gran espacio intercolular basolateral muy Complejo. Las células estén relacionadas mediante complejos de contacto yuxtalu- minales, en los que se localizan zonulae occludentes justo por debajo de la luz, que son bastante permeables en la pars convoluta (pueden atravesarlas agua y electrélitos), pero la densidad aumenta en. Ia pars recta. El borde en cepillo luminal esté com- puesto por largas microvellosidades parale- Jas donsamente empaquetadas (fig. 20-16), con un glucocéliz. bien desarrollado res- ponsable de la tincién por el método de PAS en preparados para microscopia Gpti- ca, Ademés do las mitocondrias, el cito- plasma contiene un complejo de Golgi pe- tinuclear y cantidades notables de reticu- 566 APARATO URINARIO Invaginaciones endociticas Microveliosidades Lamina basal os endoplasmaticos lisos y rugosos. ‘Tam- bién hay numerosos lisosomas, a menudo muy grandes y con contenidos variables. En el citoplasma apical se observan abun- dantes fositas recubiertas de clatrina (co- rrespondientes a las bases de las micro Mosidades), numerosas vacuolas de tama- fio variable y pequefas estructuras tubu- ares electrondensas, los tbulos apicales densos. Las fositas recubiortas, las vacuo- las, los ttibulos apicales densos y los liso- somas conforman, en conjunto, el com- plejo endocitico, dado que las vacuolas se componen de endosomas tempranos y tar- dios (véase lisosomas y endocitosis en el cap. 3, pag. 80). El complejo endocftico es jay active en la absorcién de proteinas (wéase més adelante). Mediante la filtracién glomerular se producen unos 180 mL de ultrafiltrado por dia. Durante el pasaje por la porcién tubular del nefrén y los tubos colectores Fig. 20-16. Imagen del epitelio del tubulo prox! mal renal, captada con ‘microscopio electronica. 9,000. (CGedido por A.B. Maunsbach.) CAPITULO 20CAPITULO 20 se reabsorbe mas del 99% del filtrado (si bien la cantidad es variable, de acuerdo con las condiciones) que, en el caso del agua, siempre tiene lugar por ésmosis simple, mientras que las sustancias di- sueltas son captadas por difusi6n facilita- da, transporte activo o endocitosis. En los ttibulos proximales se reabsorbe alrede- dor del 70% del agua y de los iones sodio del filtrado glomerular, con la consiguien- te disminucién en volumen, Los iones s0- dio se reabsorben mediante un mecanis- mo similar al de absorcion a través del epitelio dol intestino delgado, y al de con- centracién de la bilis, es decir, primero un transporte activo de iones sodio hacia el espacio intercelular lateral, mediado por tuna ATPasa N'-K* localizada en la mem- brana celular basolateral, seguido de difu- sin facilitada de los iones sodio desde la luz tubular hacia el interior de la célula (véanse transportadores en el cap. 3, pag. 59 y epitelio del intestino delgado en el cap. 18, pag. 499). Al igual que en el intes- tino deigado, se captan glucosa y aminod- cidos por simportacién con iones sodio, por difusién desde la luz hacia el interior de la célula, La captacién de las sustan- cias mencionadas ocurre al principio (proximal) del tubulo, mientras que en una localizacién més distal del tabulo proximal tiene lugar la captacién de iones Sodio y cloro por simportaci6n. Se incorpora agua por dsmosis, como consecuencia del gradiente de concentra- cién producido por la reabsorcién de io- nes sodio. Sélo so requicren bajos gra- dientes de concentracién, dado que la membrana celular apical del tibulo proxi- mal es muy permeable para las moléculas de agua. Esto se debe a la presencia de ‘canales de agua”, que son proteinas de transporte de’membrana_denominadas acuaporinas. Existen varios subtipos de estas proteinas, y en el tibulo proximal se encuentra la acuaporina 1, un elemento constitutivo del tibulo proximal (y de la porcidn descendente delgada del asa de Henle), es decir, de las partes del sistema tubular que presentan constante y notable permeabilidad para el agua (existe una acuaporina 2 regulada en los tubos colec- tores, véase més adelante). Al igual que otros transportadores. las acuaporinas son proteinas transmembrana, pero se desco- nocen los detalles de la estructura del ca- nal de agua a través de la molécula. Las acuaporinas también se encuentran en otros tipos celulares, por ejemplo, en la membrana del eritrocito, lo que se consi- dera necesario para que estas oélulas s0- porten el pasaje a través de la médula re- nal. donde la osmolaridad es de hasta 1.400 mOsm por litro (véase mas adelan- te). Son ejemplos de la aparicién de acua- Invaginaciones endociticas Vacuolas endociticas Fig. 20-17. Imagen de Ia parte apical de una Célula epitelial en el tabulo proximal renal, Ccaptada con microscopio electrénico. En anima- les de experimentacién vivos anestasiados se tefectus la microperfusién de un tubulo proximal (por Introduccion de una micropipeta dlrecta- ‘mente en un tdbulo proximal) con una solucion Ibumina marcada con ™! y luego so fd ot tejido renal y se lo preparo para la radioauto- grafia mediante microscopia electrénica. La allimina con marca radiactva (representada por los granulos de plata) se localiza sobre las Invaginaciones y las vacuolas endoctticas. 24,000. (Segiin Maunsbach.) porinas las microvellosidades apicales del epitelio del plexo coroideo (véase cap. 14, pig. 367) y el epitelio de los bronquios y los alvéolos pulmonares. Dado que el agua es captado por ésmo- sis, on relacién con la captacién de iones sodio, la osmolaridad dol filtrado glome- rular no varia en los tiibulos proximales. Por el contrario, es notable la modifica: cién de la composicién, puesto que, en condiciones normales, varias sustancias se reabsorben totalmente en los tibulo: proximales, por ejemplo, glucosa, ami noacidos, vitaminas y proteinas (es decir, sustancias con valor nutritivo). Mientras que las moléculas pequefias se reabsorben mediante los mecanismos descritos, todas las proteinas se reabsorben por endocito- APARATO URINARIO 567sis en los tiibulos proximales. Aunque en ¢lfiltrado glomerular so encuentra albtimi- ha en escasa concentracién, las protefnas filtradas representan alrededor de 30 g por dia, debido a la gran cantidad de filtrado. Mediante experimentos con allyimina con marca radiactiva se demostré que esta proteina es captada por liberacién de las Pequefias vesiculas citoplasmaticas apica- los (fig. 20-17), que se fusionan como en- dosomas tempranos y tardios y lisosomas primarios a la albtimina y le degradan, al menos en forma parcial, por accién de en- zimas lisosomales, a aminodcidos que se reutilizan en el organismo (véase lisoso- mas y endocitosis en el cap. 3, pag. 80). En consecuencia, hay endocitosis media- da por receptor, al menos para algunas de las proteinas filtradas, lo cual se reafirma con el descubrimiento de un receptor ‘compuesto por la proteina megalina y lo- talizado en la membrana celular, en las fositas recubiertas. El receptor de megali- na se puede unir a varias sustancias, entre ellas particulas lipoproteicas, ciertos fér~ macos, complejos. vitaminicos con sus transportadoros. plasmdticos y también albimina. A continuacién tiene lugar la captacién de los ligandos por endocitosis mediada por receptor, para su posterior tratamiento en el sistema endos6mico-li- sosémico. Asi, el receptor de megalina es importante para la reabsorci6n de protei- nas y de numerosas otras sustancias, en- tre ellas, valiosos compuestos nutritivos como las vitaminas. Es posible que la ca pacidad de la megalina para unirse a mo- Iéculas tan diversas esté relacionada con la presencia de zonas bésicas en la super- ficie de los ligandos fijados. Debido a su carécter multifuncional, el receptor de megalina también se denomina receptor multiligando. Se ha demostrado la pre- sencia de receptores més especficos en los tibulos proximales, que intervienen en la endocitosis mediada por receptor, por ejemplo para dcido félico y facto trinseco. Elgran aumento de la superficie celular luminal, debido al borde en cepillo y a las superficies laterales, como consecuencia de las interdigitaciones, contribuye a faci- litar el notable transporte de agua y sus- tancias disueltas desde la luz tubular ha- cia los capilares peritubulares. La energia requerida por los procesos activos es pro- vista por las abundantes mitocondrias lo- calizadas en estrecha relacién con el plas- malema, en los pliegues basales y latera- los. ‘Segmento delgado. Como se vio antes, el asa de Henle consta de tres partes, la pars recta del ttibulo proximal (el segmen- to grueso descendente del asa de Henle), el segmento delgado y la pars recta del ti 568 APARATO URINARIO 3. Fotomicrografia de una porcién de un corte transversal do la parte externa de Ia ‘médula renal, Corte coloreado con hematoxil- na-eosina, +275. bulo distal (el segmento grueso ascender te del asa de Henle). En los nefrones corti- cales (fig. 20-2) con un sogmento delgado ‘orto, éste se localiza en el segmento des- cendente del asa de Henle, cerca de la cur- vatura, y aqui el asa de Henle sélo penetra ‘muy poco en la médula; los nefrones cor- ticales més periféricos ni siquiera Hegan. ‘Los segmentos delgados largos de los ne- frones yuxtamedulares forman la curvatu- ra del asa, por lo que muestran una por- cién ascendente y otra descendente. Co- mienzan en la transicin entre las franjas externa ¢ interna de la zona externa de la médula y contintian en Ia pars recta del ttibulo distal, correspondiente a la transi- Gién entre las zonas intema y externa, da- do que los mas largos llegar hasta la papi- Ja. Los segmentos ascendentes y descen- dentes estan muy cercanos en la médula y fn los ovillos vasculares que allf se en- ‘cuontran (véase mas adelante). El segmento delgado estd rovestide por epitelio aplanado (fig. 20-18). El niicleo es alargado y el citoplasma sobresale hacia la luz en el sitio donde se encuentra. Con microscopia electrdnica se observa que la estructura de las células es bastante més simple que on las células del tibulo pro- ximal (fig. 20-19). En la zona luminal se encuentran cortas microvellosidades dis- puestas en forma irregular, y las interdigi- taciones basolaterales son menos comple- jas. Las células se mantienen unidas me- diante zonulae occludentes yuxtalumina- les. El citoplasma contiene escasa canti- dad de las organelas habituales, ‘Taibulo distal. Se compone de una pars recta, una mdcula densa y una pars con- voluta. Capilar Pars recta (de tubuios distales) ‘Sagmentos delgados (descendentes) CAPITULO 20CAPITULO 20 Fig. 20-19. Imagen captada con microscopio electrénico, de un corte transversal de un ‘segmento delgado (descendente) del asa de Henle, ademas de una porcion de la pars fecta (del tabulo distal. «4.000. (Cedido por $-0. Bohman.) La pars recta representa la tercera par- te del asa de Henle. La pars recta recorre la porcién externa de la médula y vuelve “su propio” corptisculo renal, con el que entra en contacto. La transicion de seg- mento delgado a pars recta es gradual en el ser humano, dado que hay un. creci- miento paulatino en altura hasta ser cabi- as bajas en la pars recta. El citoplasma es bastante acidofilo (fig. 20-18). Con mi- roscopia electrénica se observa que las ‘lulas poseen numerosas interdigitacio- nes laterales, y cerca de la luz se encuen- tran zonulae occludentes. En la superficie luminal se observan escasas microvellosi- dades cortas (fig. 20-19). Los pliegues late- rales contienen largas mitocondrias con orientacién vertical. El segmento delgado descendente del asa de Henle os muy permeable al agua, dado que, al igual que los tibulos proxi- males, posee canales de agua de acuapori- na 1, mientras que no hay resorcién de io- nes Sodio. Por el contrario, los segmentos ascendentes delgado y grueso (este tiltimo igual a la pars recta del tuibulo distal) son casi impermeables al agua, mientras que hay reabsorci6n de Icoruro de sodio y de iones mediada por el mismo mecanismo que se encuentra en el tibulo proximal. De este modo se reabsorbe otro 10% de agua filtrada y un 20% del sodio filtrado, seguido por iones cloruro, por lo que co- mo resultado neto, el Iiquido tubular es hipoosmolar respecto del plasma cuando Hoga a la pars convoluta del tuibulo distal La eliminacién adicional de cloruro de so- dio en la médula conduce (a través de un mecanismo multiplicador de contraco- rriente; véanse textos de fisiologia) a una creciente concentracién de cloruro de so- dio en el liquido intersticial, desde isoo: molar con el plasma en la base de las pi- rimides renalos hasta 1.400 mOsm/L en la punta de la papila (el tratamiento de la trea también contribuye a lograr esta ele- vada osmolaridad en el intersticio medu- lar). Como se vera mas adelante, este eso es importante para la concentracién de la orina. La mécula densa es una placa celular alargada formada por las células del ttibu- lo distal, que en la transicién entre la pars recta y la pars convoluta (es decir la zona entre las arteriolas aferente y eferente) es- té muy cerca de la region mesangial extra- glomerular. Las células de la pared tubu- lar que se encuentran en contacto con la region mesangial extraglomerular son més angostas que las demas células tubulares (fig. 20-5). En consecuencia, los nticleos estén mas cercanos, por lo que la zona aparece més densa en los preparados para microscopia éptica (figs. 20-7 y 20-14). La macula densa y la region mesangial extra- glomerular se veran con mayor detalle ba- jo aparato yuxtaglomerular La pars convoluta se extiende desde la macula densa hasta el comienzo del tubo colector. Es mas corta que el tibulo proxi- mal, por lo que en los preparados histolé- gicos comunes se ven con menos frecuen- cia cortes transversales de tibulos dista- les que proximales. En condiciones nor- males, la luz siempre esta abierta, sin im- portar el método de fijacion (fig. 20-20), Las c6lulas son menos acidéfilas que las Células tubulares proximales y carecen de borde en cepillo. Son ctibicas y es carac- teristico observar el micleo localizado en Ia zona apical. Con microscopia electronica se obser van interdigitaciones y plegamientos ba- APARATO URINARIO. 569solaterales. Las células se mantienen uni- das mediante zonulae occludentes yuxta- luminales y la superficie luminal presen- ta cortas microvellosidades dispersas. El citoplasma contiene gran cantidad de mi- tocondrias, sobre todo en las prolongacio- nes de los plegamientos basales, con orientacién perpendicular a la membrana basal. Aparecen también numerosos liso- somas, ainque en menor cantidad que en los tibulos proximales. La pars convoluta carece de canales de agua y es casi impermeable para este ele- mento. Por el contrario, contintia la reab- sorcién de cloruro de sodio, con el eonsi- guiente descenso de la osmolaridad del Ii- quido tubular. ‘Tubos colectores Los tubos colectores comienzan en la corteza y transcurren hacia la médula por los rayos medulares, mientras reciben afe- rentes de numerosos nefrones. En la parte externa de la médula no se reciben aferen- tes, mientras que los tubos colectores de la porcién interna de la médula se fusio- nan con otros tubos colectores. De este modo se forma la gltima porcion, el con- ducto papilar (fig. 20-21), que recorre la papila y desemboca formando el area eri- bosa. Las células de la pared de los tubos co- lectores son cibicas y poseen un nticleo redondo central. La superficie apical a ‘menudo forma una eminencia cénica con- vexa caracteristica en la Iuz (figs. 20-14 y 20-20), Existen dos tipos celulares, de los. cuales las células principales (células cla~ ras) aparecen en mayor mimero y presen~ tan citoplasma muy claro; entre ellas, se encuentra una cantidad menor de células intercalares (células oscuras), con cito- plasma mas oscuro, Las células intercala~ res disminuyen en ntimero hacia la médu- lay desaparecen por completo en la zona medular interna. Mediante microscopia electrénica s6lo se distinguen pequefias interdigitaciones basolaterales (fig. 20-22). Se localizan zo- nulae occludentes hacia la luz, que man= tienen unidas las células. El citoplasma de las células principales contiene escasa cantidad de organelas celulares, mientras que las células intercalares tienen abun- dantes mitocondrias. La concentracién de Ia orina tiene lugar en los tubos colectores, dado que alli la permeabilidad al agua es muy elevada, co- mo consecuencia do la presencia de cana- los de agua compuestos por acuaporina A diferencia de la acuaporina 1 en los ti- bulos proximales y en el segmento delga: do descendente del asa de Henle, la cant dad de acuaporina 2 depende de la regu- 570 APARATO URINARIO Fig. 20-20. Fotomicrogratia de un corte de la corteza renal. Corte coloreado con hematoxi naveosina. »975. laci6n de la hormona antidiurética (ADH) hipofisaria, por lo que esta hormona con- trola la permeabilidad al agua de los tu- bos colectores (vase ADH con mayor de- talle en el cap. 21). La acuaporina 2 se en- cuentra en las células principales de los tubos colectores y se localiza en la super- ficie luminal del plasmalema y en la membrana de las vesiculas citoplasméti- cas. La ADH se une a los receptores espe- Fig. 20-21. Fotomicrogratia de un corte tongi- tudinal a través de la médula renal justo por ‘encima de la papila. Nétense los caracterist (008 niicleos “atravesados” an las células in- tersticiales cargadas de lipidos, semejantes a Jos peldarios de una escalera, Corte coloreado ‘con hematoxlina-eosina. ~190. Tabulo distal (pars convoluta) Tube colector ‘Tabulos proximales (pars convoluta) Conduco papa {ibe Selec Células interstciales Cargadas de lipides. CAPITULO 20* segmento delgado CAPITULO 20 cificos sobre la membrana celular de las células principales. Estos receptores estan acoplados a proteina G y la unién de ADH al receptor produce aumento de AMP ei- lico en el citoplasma. Se favorece asi la fusion de las vosfculas citoplasméticas con la membrana celular luminal, por lo que se incorpora un ntimero mayor de ¢a- nales de agua, como acuaporina 2. Si hay concentracién elevada de ADH en la san- gre, los tubos colectores son muy permea- bles al agua, mientras que en ausencia de ADH son casi impermeables, debido a que Jos canales de agua se eliminan de la membrana celular luminal, con formacion de vesfculas de endocitosis que contienen as moléculas de acuaporina 2 en su mem- brana. Se desconoce si las vesiculas en realidad representan una forma de invagi- nacién en comunicacién permanente con Ta luz no son realmen- te vesiculas. Si el organismo necesita con- servar agua, la hip6fisis secreta gran can- tidad de ADH, por lo que el Iiquido tubu- Fig. 20-22. imagen de una parte de un corte transversal de la zona externa de la médula renal, captada con microscopio electrénico. »3,000. (Cedido por S.-O. Bohman.) lar se hace isoosmolar durante el pasaje por los tubos colectores corticales, mien- tras que en los tubos colectores medulares alcanza la misma osmolaridad que el in- tersticio de la punta de la papila, es decir, hasta 1.400 mOsm/L, La concentracion tiene ugar cuando se extrae agua de la luz tubular por ésmosis, hacia el intersticio, como consecuencia de la osmolaridad creciente en direccion de la punta de la papila. La dilucién de a orina ocurre cuando no hay ADH presente, por lo que los tubos colectores son casi impermeables al agua A través de las modificaciones de la secre- cin de ADH es posible regular la olimina- cidn de agua entre unos 0,5 y 23 litros por dia. La eliminacién de sodio y potasio por Ja orina es regulada casi en su fotalidad en los tubos colectores corticales. Hl sodio es reabsorbido en forma activa en todas las partes del sistema de tibulos, salvo en el segmento delgado descendente del asa de Henle. El potasio es tratado casi de la mis- ma manera que el socio, hasta el pasaje por los tubos colectores corticales, donde se regula la eliminacién final del sodio por accion de la hormona corticosuprarre- nal aldosterona sobre las células princi- pales (véase aldosterona con mas detalle en el cap. 21). Los iones de sodio son bombeados hacia el liquido intersticial por una ATPasa Na*-K-, v Inego los iones sodio difunden hacia el interior de la cé- Tula desde la luz tubular a través de cana- les iénicos de sodio en la membrana lumi- nal celular. El bombeo activo de iones so- dio hacia el intersticio leva una cantidad equivalente de iones potasio hacia el inte- rior de la célula, que difunden hacia la luz tubular a través de canales idnicos de po- tasio luminales, es decir, hay secrecion de iones potasio hacia la luz tubular. La al- dosterona aumenta la cantidad de ATPasa Na’-K+ en la membrana basolateral y la cantidad de canales iénicos de sodio en la membrana luminal. Ademés, la estimula- cién con aldosterona incrementa el inter- cambio de iones sodio en la luz tubular por iones potasio y protones. por lo que favorece la secreciOn de fones potasio v la orina se acidifica. De este modo, la aldos- terona regula la eliminacién de potasio y sodio por la orina. Al igual que otras hor- monas esteroides, la aldosterona es capaz de atravesar el plasmalema hacia el inte- rior de la célula, donde se une a un recep- tor intracelular localizado en el nticleo ce- lular, Alls la aldosterona actia como fac tor de transcripcidn (véase cap. 7, pag. 189) que conduce a la sintesis de nuevas proteinas, entre ellas moléculas de ATPa- sa Na‘-K~ y canales idnicos de sodio. Co- cia del mecanismo de. ac- APARATO URINARIO. 571hay un periodo de latencia de hasta 30 minutos antes de que se sienta el efecto de la aldostorona sobre el transporte de sodio. EL péptido natriurético auricular (ANP) también jerce efecto regulador s0- bre la eliminacion de sodio en tos tubos Golectores corticales, dado que inhibe los Canales iGnicos de sodio en la membrana Tuiminal celular de las células principales, Jo cual causa mayor eliminaci6n de sodio por la orina. Aparato yuxtaglomerular El tibulo distal se ubica cerea do “su propio” corptisculo renal a nivel de la zo- na localizada entre las arteriolas aferente y eferente, donde forma la macula densa (fig, 20-5). El espacio entre las dos arterio- Jas y la mécula densa esté ocupado por las células. mesangiales extraglomerulares que, junto con eélulas especiales (eélulas ‘yuxtaglomerulares) forman el aparto yux- taglomerular en esta parte de la pared de as arteriolas aferentes y la macula densa. Las eélulas yuxtaglomerulares (células JG) aparecen en la pared de las arteriolas aferentes cuando ésta se acerca al glomé- tulo, dado que las células musculares lisas de la tinica media se modifican gradual- mente a células epitelioides redondeadas grandes y claras (igs. 20-5 y 20-14). El ci- toplasma de las células JG presenta granu- os que se demostré, mediante métodos inmunohistoquimicos, contienen la enzi- ma renina o su precursor (véase més ade- Jante). Ademas de los grénulos citopla: méticos se distinguen un reticulo endo- plasmdtico rugoso y un aparato de Golgi bion desarrollades, lo cual coincide con su funcién secretora de proteinas. Las células mesangiales extraglomeru- Jares se contintian con las oétulas mesan- giales intraglomerulares, a las que so ase- mejan. Se desconoce su funcion, ‘La macula densa esté en contacto direc- to con las células JG, dado que s6lo las se- para una lémina basal incompleta, a través de la cual las ¢étulas de la mécula densa envian_ prolongaciones citoplasméticas. ‘Solo estan especializadas y forman la mé- cula densa las células de la pared tubular orientadas hacia las eélulas JG. Son caibi- as a cilindricas bajas (figs. 20-7 y 20-14) y a menudo presentan un micleo localizado en la zona apical, con un aparato de Golgi entre el nticleo y la lamina basal. La funcion del aparato yuxtaglomerular os la produceién y secrecién de renina. Esta enzima proteolitica escinde la protei- na plasmatica angiotensinégeno a angio- tensina I, que se transforma en angioten- sina TI por accién de la enzima convert dora de angiotensina (ECA) (ing. angio- tensin converting enzyme), localizada en 572 APARATO URINARIO. las células endoteliales. La conversi6n tie- ne lugar, sobre todo, durante el pasaje de a sangre por la cireulacién pulmonar, pe- ro también ocurre en otros sitios del orga- nismo. La angiotensina Il es una de las sustancias vasoconstrictoras mds podero- sas que se conocen. Ante cualquier des- censo de la presién anterial aparecen répi- damente grandes cantidades de angioten- sina If-en la sangre, como consecuencia del aumento de secrecién de renina en los rifiones. La angiotensina Il incrementa las presiones sistdlica y diast6lica, por con- traccion de las arteriolas. Ademés, la an- giotensina I estimula la secrecion de al- dosterona por la corteza suprarrenal, por To que aumenta la reabsorci6n de cloruro de sodio en los tubos colectores cortica~ les. Do este modo se incrementa el volu- men minuto intravascular, lo cual es de gran importancia para mantener la pre- si6n arterial durante periodos més prolon- gados. La angiotensina Il es degradada 14 mente por una angiotensinasa a angioten- sina TH, compuesto con actividad estimu- lante de la prosién arterial y de la produc- cién de aldosterona, aunque en realidad s6lo se considera un producto de degrada- cin de angiotensina TI. El mecanismo de accién de la angioten- sina II tiene lugar a través de receptores acoplados a proteina G, que aumentan la concentracién intracelular de iones cal- cio, con formacién de IP,, reaccién catali- zada por la fosfolipasa G (véase cap. 7, pag. 192). En ol mecanismo de liberacién de reni- na por las células JG intervienen varios elementos. A través del mecanismo baro- rreceptor, las eélulas yuxtaglomerulares (0 receptores de estiramiento, in aumento de la y suente prosién intravascular en la arteriola aferente. Esto inhibe la liberaciOn de renina. También interviene el mecanismo de la macula densa, que regula la secreci6n de renina cuerdo con la composicién del liqui- do tubular en el tibulo distal, por lo que la disminuci6n de la concentracién de so- dio implica un aumento de la liberacién de renina. Ademés, el incremento de la cantidad de liquide en el tibulo distal produce la expansién de éste iiltimo, lo Cual inhibe la secrecion de renina por las Células de la macula densa, Otros factores tienen accién sobre la secrecién de reni- na, entre ellos, la inervacién simpatica, {que estimula la secreci6n de renina, ‘Tejido intersticial E1 tejido conectivo intersticial renal es muy escaso en la corteza, pero aparece en. CAPITULO 20CAPITULO 20-23. Imagen de una eélula intersticial ‘cargada de lipides on la médula renal, capta- dda con microscopic electrénico. Nétense las lar- {gas prolongaciones y las gotas de lipido en el Gitopiasma. x7.000. (Cedido por S.-O. Boh man.) mayor cantidad en la médula, sobre todo on Ja parte interna. En la corteza, el tejido intersticial ocu- pa las estrechas hendiduras entre los cor- ptisculos renales y los tiibulos (fig. 20-6). La mayor parte de las células son fibro- blastos, pero también hay células presen- tadoras de antigeno, como células dend: ticas y macrofagos. Es raro encontrar li focitos on ol rifton sano. Mediante hibridaci6n in situ se demos- tr6 que algunos fibroblasts de la corteza son asiento de la produccién de eritropo- yetina (EPO), que estimula la eritropoye- sis en la médula dsea (véase cap. 10, pag 250). En la médula se encuentran los mismos tipos celulares que en la corteza, pero algu- nos de los fibroblastos de la zona medular interna estén modificados y se denominan células intersticiales cargadas de lipidos (ing. lipid laden intersticial cells). Los mii- cleos do estas células se caracterizan por ser transversales respecto al. transcurso longitudinal de los tutbulos, de modo que se asemejan a los peldafios de una escalera (ig, 20-21). Con microscopia electrénica se observa que las células tienen forma irregu- lar, con largas prolongaciones que hacen contacto con la lamina basal que rodea los tnibulos y los vasos v con otras eélulas in tersticiales cargadas de lipidos, mediante adhosiones focales. En el citoplasma se dis- tinguen un reticulo endoplasmético rugoso bien desarrollado v un complejo de Golgi, si bien son caracteristicas las numerosas gotas de lipido (fig. 20-23). Las células intersticiales cargadas de It- pido producen Iipidos que disminuyen la presi6n arterial, en especial protaglandi- na E,, que ademés favorecen la elimina- cidn de iones sodio. Los fibroblastos de la corteza y la médula también sintetizan los componentes extracelulares del tojido in- tersticial, es decir, fibras de coldgeno y proteoglucanos, y las células y la matriz extracelular acttian como esqueleto rigido para los componentes del parénquim: Irrigacion sanguinea Arterias. Cada rin recibe directamen- te de la aorta una arteria renal, que se di- vido on el hilio en cinco arterias segmen- tarias. Desde el punto de vista funcior 6stas son arterias terminales, es decir, ca” da una irriga una zona del rintén sin pre- sentar anastomosis importantes con las arterias vecinas. En consecuencia, si una de estas arterias queda ocluida, el seg- mento renal stfre necrosis con infarto he- morrégico. En ol sono renal se ramifican Jas arterias segmentarias, para dar origen a Jas arterias interlobulares, que emiten ra- mas hacia las estructuras sinusales y Iue- go ingresan al parénquima renal de las co- lumnas renales, entre las pirdmides. La ar- teria interlobular se ramifica en la base de cada pirémide, para dar origen a varias ar- terias arciformes, que presenian un reco rrido arqueado a lo largo de la base de la pirémide, es decir, cerca del limite corti- comedular (figs. 20-1, 20-4 y 20-24). Cada arteria arciforme emite arterias interlobu- lillares durante su recorrido, que ingresan en la corteza entre los rayos medulares, es decir, penetran al laberinto cortical entre dos rayos medulares. Las arterias arcifor- mes no se anastomosan entre sf y termi nan como arterias interlobulillares. Estas arterias presentan un recorrido recto muy largo, dado que contintian hasta la cApsu la renal, y omiten numerosas arteriolas aferentes, que irrigan los corptisculos re- nales y forman los glomérulos. El recorrido de las arteriolas eferentes de los nefrones corticales es muy corto, y luego so abren en una red capilar peritu- bular que irriga los tuibulos contorneados proximales y distales circundantes en el laberinto cortical y los tiibulos de los ra- yos medulares (es decir, las porciones rec: tas de los tibulos distaies y proximales y los tubos colectores corticales). Las arté- tiolas eferentes corticales tienen paredes finas compuestas, en condiciones norma- les, s6lo por una tinica capa de células musculares lisas. Las arteriolas eferentes de los nefrones yuxtamedulares son mucho més largas y transcurren todas hasta la médula. En el ser humano, estas arteriolas eferentes lle- APARATO URINARIO. 573Arteria interiobulilar ‘Arteria arcitorme, Ramillete vascular ——> ¢ ‘con vasos rectos ‘descendentos, Red capilar de ‘rama redondoada ‘densa Red capilar de wrama alargada gan hasta la médula desde los corpiscu- Ios renales ubicados en la mitad interna de la corteza, por lo que no se debe tomar la denominacién yuxtamedular en forma literal. En la médula, cada arteriola eferente yuxtamedular se divide en un haz vas- cular en forma de cola de caballo, con hasta 25 vasos rectos descendentes. En el recorrido descendente en la médula, los vasos rectos arteriales de la parte pe- riférica de los haces abandonan esta es- tructura y se abren en redes capilares. Debido a esta division gradual de los ha- ces vasculares. las arteriolas desapare- cen en la zona interna de la médula, pe- ro algunos vasos rectos aislados legan hasta la papila antes de formar una red capilar. En consecuencia, la arteriola ‘eferente proporciona irrigacién directa a todos los niveles del plexo capilar me- 574 APARATO URINARIO Vena Interiobulllar Corteza ae Red capilar con vvasos rectos Bscendentes ‘Médula externa Médula interna dular, por lo que las variaciones del flu- jo sanguineo en la arteriole eferente in- fluyen répidamente sobre toda la médu- la, Todos los vasos rectos descendentes terminan asi en plexos capilares. La red capilar de la parte externa de la médula es de malla muy fina, mientras que en la zona interna es menos densa quo en la corteza y las mallas se caracterizan por ser alargadas, similares a trombones (tig. 20-24). La parte superior de los vasos rectos descendentes poses paredes con musculatura lisa bien desarrollada, mientras que en el resto del recorrido medular no hay células musculares. Los capilares de la corteza y la médula son de tipo fenestrado. EL recorrido venoso también es distinto en la corteza y la médula, En la corteza, la mayoria de los capila- res se vacian desde el plexo cortical direc- detalles). (Segin Four- man y Moffat.) CAPITULO 20CAPITULO 20 tamente en las venas interlobulillares, que siguen a las correspondientes arterias y terminan en las venas arciformes, que Siguon a las arterias. A diferencia de estas iiltimas, las venas presentan anastomosis entre sf. Las venas arciformes drenan en Jas venas interlobulares, que siguen a las arterias interlobulares y se unen para for- mar la vena renal, que desemboca on la vena cava inferior: El drenaje venoso de la médula se pro- duce a través de los vasos rectos ascen- dentes, que reciben sangre de las redes ca- pilares a distintos nivoles de la médula Los vasos rectos se unen en haces, que for- man parte de los haces vasculares en la zona medular externa, Los vasos rectos as- condentos so vacfan corea del limite corti- comedular en las venas arciformes 0 en la ultima porcion do las vonas interlobula- res. Durante el recorrido medular, los va- sos rectos ascendentes y descendentes es- tan en estrecho contacto entre sf y con las asas de Henle. ‘Vias linfi En el rifi6n, las vias linféticas acom- paflan el sistema arterial, dado que co- mienzan como capilares linféticos cie- gos en el tejido conectivo que rodea las arterias interlobulillares. También se en- cuontran vias linfiiticas en la cdpsula y justo por debajo de ella, No parece haber capilares linfaticos en reldcién directa con los corpiisculos renales 0 Ios ttibulos en Ia corteza y no se ha demostrado la presencia de capilares linféticos en la médula. Inervacién Los filamentos nerviosos renales_pro- vienen, sobre todo, del plexo celiaco y son casi con exclusividad adrenérgicos, aun- que el nervio vago también contribuye con fibras colinérgicas. Por lo general, los filamentos nerviosos acompaian los va- sos arteriales, a los que proveen de fibras adrenérgicas. Salvo el aparato yuxtaglo- merular, ni los glomérulos ni los tibulos reciben inervacién alguna. Vias urinai s La orina pasa desde el area cribosa de las papilas a los célices menores (fig. 20-1) y de alli a los elices mayores, la pelvis renal y, mediante el uréter, a la vejiga, desde donde es eliminada por la uretra, Estas estructuras representan el sistema excretor extrarrenal denominado, en la anatomfa macroseépica, vias urinarias excretoras. Caracteristicas histoldgicas de las vias urinarias excretoras Las caracteristicas histologicas de las vias urinarias excretoras son similares salvo en la uretra. La pared se compone de tres capas: la tiinica mucosa, la tiinica muscular y la tinica adventicia, La vejiga y los uréteres estén, en parte, revestidas por peritoneo. El espesor de la pared au- menta gradualmente en direccién de la vejiga. ‘Tiénica mucosa. La mucosa esta revesti- da por epitelio de transicién, que sélo aparece en las vias urinarias excretoras y se suele denominar urotelio, con un espe- sor que aumenta desde 2-3 capas celulares en los cailices y la pelvis hasta 6-8 capas celulares en Ia vejiga. El aspecto del uro- telio se modifica de acuerdo con el estado de contraccién del érgano, dado que las células cambian su forma para adaptarse a ‘una superficie variable. En estado contrai- do (véanse fig. 6-8 y fig. 20-25), el urotelio se compone do varias pas de células, de Jas cuales las basales son cuibicas a cilin- dricas. Por encima de ellas hay varias ca- pas de células poliédricas, reemplazadas en Ja parte externa por una capa de gran- des células redondeadas con una superfi- cie luminal convexa. Estas céhulas presen- tan una condensacién eosinofila hacia la luz, pero son muy claras. El micleo es r0- dondo u oval, y muchas de las oélulas son binucleadas. Con Ia dilatacion del érgano se distiende el epitelio, que se hace apla nado, en especial so observa que las célu las de la capa més externa se hacen ciibi- cas bajas o planas. Gon microscopia elec- trénica se observa que las células de la ca~ pa superficial presentan una capa ecto- plasmética de citoplasma rico en filamen- tos justo por debajo de la membrana celu- lar luminal, y se cree que esta capa corres- ponde a la Condensacién eosinéfila que se detecta con microscopia dptica. Es mas caracteristica una condensacién del plas- malema luminal, con un espesor total de 12 nm, dado que la condensaci6n externa de la membrana trilaminar es mucho més gruesa que la interna, lo cual confiere a la membrana celular un aspecto asiméttico. Por los laterales, las célullas estan unidas iante zonulae occludentes yuxtalumi- nales y, en apariencia, sélo la porcién lu- ‘minal del plasmalema esté engrosada y es asimétrica. Esto vale s6lo para partes del plasmalema, las placas, con un diémetro promedio de 0,4 um, engrosadas v asimé- tricas, v de estructura que parece ser ri da, mientras que las zonas intermedias “zonas bisagra” presentan una membrana celular de aspecto normal y caracteristi- cas flexibles. En la porcién luminal del ci- toplasma se encuentran varias vesiculas APARATO URINARIO. 575ae oe oo cee an eneinterna ty Tunica muscular Capa muscular: Gieular externa adventicia alargadas, limitadas por una membrana Con igual aspecto que el plasmalema lu- minal, Cuando el epitelio se estira por la dilatacién del Grgano se incorporan las vesiculas luminales a la membrana super- ficial, por lo que contribuyen al aumento do la superficie. El urotelio es muy poco permeable, por lo que la orina no sufre modificaciones de importancia durante el pasaje por las vias urinarias excretoras, La escasa permeabi- lidad se debe al plasmalema engrosado y a los zonulae occludentes entre las eélu- las. La lamina propia esté compuesta por tejido conectivo colageno denso. La mucosa est muy plegada en estado contraido (fig. 20-25), pero con la dilata cién del 6rgano desaparecen los pliegis Io cual contribuye en gran medida al in- cremento de la superficie luminal. ‘Tanica muscular. Por lo general est ‘compuesta por una capa longitudinal in- terna y una capa circular externa de célu- 576 APARATO URINARIO las musculares (fig. 20-25). En la parte in- ferior del uréter y en la vojiga también aparece una capa muscular longitudinal externa (fig. 20-26). ‘La orina es transportada a través del uréter por ondas peristélticas dirigidas hacia la vejiga. Los uréteres contindan en un transcurso diagonal a través de la pa- red vesical en el sitio donde desembocan en la vejiga. No hay valvulas o esfinteres en la desembocadura del uréter, pero el recorrido diagonal contribuye a impedir ‘al reflujo urinario desde la vojiga hacia los uréteres durante ol vaciamiento de la veji ga, dado que los uréteres son comprimi dos por la musculatura vesical. Esto tiene gran importancia, puesto que el reflujo Suele causar infecciones en las vias tu rias superiores. En la zona del trigono vesical se suele describir un esfinter intereno, el “muiscu- Io del esfinter vesical”, una musculatura vesical lisa, aunque no se demostré por la anatomia ni la histologfa la presencia de Fig. 20-25. Fotomicrogra: fia de un corte transversal de la parte superior del uréter, donde falta la ca- ‘pa muscular longitucinal ‘externa, Corte coloreado ‘con hematoxiina-eosina, 360, CAPITULO 20Capa muscular. longitudinal interna Capa muscular. ‘circular media Tunica muscular longitudinal externa Fig. 20-27. Fotomicrogra- ffa de un corte transver- ssal de la uretra femeni- Nétese el plexo veno- so en la lamina propia. x5, CAPITULO 20 un esfinter bien definido en el cuello ve- sical. Atin existen discrepancias sobre es- te punto. Durante el vaciamiento vesical se con traen las capas musculares de la pared ve- sical, por lo que se denominan en conjun- Fig. 20-26. Fotomicrogratia de la pared de la vvejiga urinaria. En este preparado (de gato) se ‘observa una clara divisi6n en una lamina propia ‘mas celular y una tdnica submucosa mas rica ‘en fibras. Notese la muy gruesa tunica muscu- las, Corte coloreado con hematoxiina-eosina, to “miisculo detrusor vesical” (lat. detru- dere, expulsar) El uréter y la vojiga reciben fibras ner- viosas simpaticas y parasimpéticas. No se conocen con exactitud sus funciones en el uréter, dado que se pueden extirpar por completo sin modificar el poristaltismo. Los nervios de la vejiga forman un. plexo en la adventicia vesical, el plexo vesic Las fibras simpaticas parecen ser sensi vas, sin accidn directa sobre Ia miccién. Las fibras parasimpéticas provienen de los segmentos sacros segundo y cuarto (nervios erectores) y favorecen el vacia- miento vesical al actuar sobre la contrac- cién de las capas musculares del detrusor. Uretra La estructura de la uretra es diferente en el hombre y en la mujer. Uretra femenina. El epitelio es muy va- riable, con predominio de epitelio plano estratificado. Por lo general. cerca de la vejiga se observa epitelio de transicion (fig. 20-27) y también algunas zonas de Lamina epitelial Lamina propia APARATO URINARIO. 577epitelio cilindrico seudoestratificado o es- tratificado. ‘A menudo se encuentran glandulas in- trapiteliales mucosas, las gléndulas de Littré (véase fig. 7-8). La Iémina propia se compone de tejido conectivo laxo y contiene plexos muy bien desarrollados, con venas de paredes finas. En consecuencia, por su estructura 50 asemeja al cuerpo esponjoso masculino (véase cap. 22, bajo pene) La mucosa esté rodeada por una capa longitudinal, on su mayor parte, de mus- culatura lisa, casi exclusivamente prolon- gacién de la capa longitudinal externa de musculatura lisa vesical. En la primera parte estas fibras transcurren en direccién Casi transversal al recorrido de la uretra, y estas fibras transversales ejercen accién de esfinter inconsciente, La capa de miis- culo liso esta rodeada por un esfinter de musculatura estriada en el diafragma uro- genital, el misculo del esfinter uretral, bajo control consciente. Falta la adventicia, dado que la capa de tojido conectivo de la vagina acta como tal, Uretra masculina. Desde el punto de vista anatémnico osté dividida en tres partes: la porcién prostdtica, que recorre fa prostata, la porcién membranosa, que atraviesa el diafragma urogenital, y la por- cién esponjosa que recorre el cuerpo es- ponjoso y el glande del pene. En su recorrico a través de la préstata, Ja porcién prostatica de la uretra recibe Jas desembocaduras de los conductos ex- crotores. Ademés, en la pared posterior se ‘encuentra una elevacién con forma de cla- va, el coliculo seminal. En la punta del coliculo seminal desemboca un pequeno diverticulo ciego, | utriculo prostatico. Los conducts eyaculadores desembocan a cada lado del utriculo prostatico. La porcién prostatica de la uretra est revestida por epitelio de transicion. La lé- mina propia se compone de tejido conec- tivo laxo y esié muy vascularizada en la 578 APARATO URINARIO parte profunda. La mucosa esté rodeada por una capa de musculatura lisa, que es continuacién de la capa muscular longitu dinal externa de la vejiga. Esta prolonga- cién del misculo detrusor forma asas en la parte superior de la porcién prostatica, con recorrido casi transversal a la uretra, aunque después se contintia con una capa de musculatura casi exclusivamente lon- gitudinal en el resto de Ia porcién prosté- tica y en la porci6n membranosa. Al igual que en la uretra femenina, osta prolonga- cién del detrusor, con las fibras transver- sales, acttia como esfinter inconsciente de Ta uretra, dado que no se ha demostrado la presencia de un esfintor vesical circular en el cuello vesical. La porci6n membranosa de la uretra se extionde desde la prostata hasta el bulbo del pene, por lo que atraviesa el diafrag- ma urogenital. El revestimiento epiteli es seudoestratificado o cilindrico estratifi- cado. La musculatura lisa antes mencio- nada est aqui revestida por fibras muscu lares estriadas del diafragma urogenital, que forman el misculo del esfinter ur ‘tral, con control consciente. La porci6n esponjosa de la uretra rre el pene rodeada por el cuerpo esponjo- 80 de la uretra. En ol bulbo del pene se en- cuentra un ensanchamiento de la luz, que luego se estrecha hasta el glande del pene, donde la luz. vuelve a ensancharse y forma Ja fosa navicular. Al igual quo en la poreién membranosa, ol epitelio aqui es seudoestratificado 0 ci- lindrico estratificado (véase fig. 22-50) hhasta la fosa navicular, desde donde se encuentra epitelio plano estratificado, que en la desembocadura externa se con- tina con la epidermis. Se encuentran glindulas intraepiteliales mucosas, las glandulas de Littré, dispersas por toda la uretra, La mucosa de la porcién esponjosa os- td rodeada directamente por el cuerpo es- ponjoso de la uretra como se ver en el ca- pitulo 22. No hay capa muscularCAPITULO 20 Cuestionario sobre aparato urinario 1, Mencione los diferentes componen- tes de un nefron. 2. jn qué parte del rindn se encuen- tran los corpiisculos renales? 8. :Qué c6lulas forman la capa visceral de la capsula de Bowman? 4, ;Qué ocurre con la arterfola aferente Cuando ingresa en el corptisculo re- nal? 5. Describa el aspecto de un podocito, ‘observado con microscopia electrs- nica. 6, Describa la ultraestructura de la ba- rrera de filtracion glomerular. 7. Deseriba el aspecto de un tibulo pro- ximal en un preparado bien fijado, observado con microscopia 6ptica. 8, :Qué es la macula densa y cual es Su aspecto, observado con microsco- pia optica? 9. Qué partes de la porcién tubular ‘del nefron incluye el asa de Henle? 10. En qué parte del nefrén se encuen- tran canales de agua y cémo se de- nomina la p de membrana que representa los distintos tipos de ‘eanales de agua? 411. ;Qué componentes intervienen en el ‘eparato yuxtaglomorular? 12, Qué células renales secretan reni- hha, y cmo se demostré esto en for- ‘ma experimental? 13. Mencione algunos mecanismos para Ja liberaci6n de renina. 14, ;Qué células renales secretan eritro- poyetina? 15, ;Cual es el producto de secrecion mojor caracterizado de las células intersticiales cargadas de lipidos, y cuél es su funcion? 16. ;Qué ocurre con una arteriola efe- rente de un neftén cortical v un ne- fron yuxtamedular, respectivamente Aeosoeioc ue Ink nV es rie ae 17. ;Qué componentes se incluyen en la enominaci6n vias urinarias excre- toras? 18, Describa el aspecto del urotelio que se observa con microscopia dptis ‘cuando el érgano en que este tejido ‘se encuentra est dilatado y contraf- do, respectivamente. 19. ;Qué propiedad particular posee el plasmalema luminal de las oélulas APARATO URINARIO. 579j ; 580 APARATO URINARIO CAPITULO 20