BBTABO DE SANTA CATARINA, WAY SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE - ses GENS RINTENDENCIA DE SERVICOS ESPECIALIZADOS E REGULAGAO - sus CENTRAL ESTADUAL DE TELEMEDICINA E TELESSAUDE REQUISIGAG BARA SOLIGITAGAO DE ELETROCARDIOGRAMA Non cae Assan eps a CARTAO NACIONAL DE SAUDE - CARTAO SUS:_ TPRE-OPERATORIO C]sim [Nao MEDICAMENTOS EM USO Diuréticos Digitat 1 Betabloqueadores OD inibidores de enzima conversora Amiodarona F Bloqueadores de calcio CO Nenhum Outros: _ 3 CO-MORBIDADES E FATORES DE RISCO Hipertensao arterial CJ Obesidade Diabetes meliiius () Tabagismo (3 infarto de miocérdio prévio (2 Histerico famitiar de doenga caronariana [1 doenga renal eraniea [7] Beenca puimanar erénica Revascularizagso miocardica prévia F]Qoenga de chagas C) Distipidemia (Nenhum 4 HIPOTESE DIAGNGSTICA 4.4 Dor Cardiaea isquémiea 4.2 Dor Nao Cardiaca eee 1 Infarto do mioeardio (] acral (Gastrointestinal [)cutanea Ci Angina estavel C] Pulmonar (C} Somatizagao DAngina instavel C) Musculo esquelétice [>] Medizstine 4.3 Dor Cardiaca.Nao Isquémiea 44 Valvulopatia 4.8 Febre Reumatica Omiccardite DPericardite — C]mitral (-) Putrnonar sim Nao C) Doenca valvular Foutros DAsrtica [] Mitro-Aértica leuspisea el a Ouwen ee ey 4.8 Cardiopatia[ congénita SINVESTIGAGAO DADOR §.1 Ha dor ne momento do exame? Osim Cjnao §.2 Duragao e frequéncia do episédie Data do witino episédios__ jy Duragao do ultimo episédio (hh:mm): Intensidade da dor (1-10): ——.__ Ha quanto tempo apresenta 0 sintoma?. 5.3 Caracterizagéo da dor Toracica Provocada por esforgo e/ou emogao (JAlivieda por repouse ou nitrato Descontorto retroesternal com qualidade © duracio caracteristicas CNenhum 5.4 Localizagao ¢ trradiagéo da Dor | 58 Classificacao da Dor Membro superior direito Memibro superior esquerdo | [_] Atividade fisica no causa angina Pescogo © borso Cleve timitagao da atividade habitual Regido precordial 7] Regio tordcica direita 5) Limitagao da atividade habitual Regido Epigastrica | Cl incapacidade de realizar qualquer atividade 8.5 Sintomas Asociados | Dispnéia [] Sudcrese [1] Nauseas /ou vomitos Tontura {J Sincope 5 Palpitagao Nenhum : oo Nome do médico/ CRM tiv pad inca, uma ver que coniribul dados relatives ao paciente de fundamental importancla, uma vez q) ] loaraficos. Cumpre saliontar que o ECG apenas um métado de diagnéstico auxilian, » Guando normal, no exclui a presenga de cardiopatia. dos laudos eletrocardi ‘Sue néo substitul a consulta medica e,