Fudbalski savez Beograda

Udruenje fudbalskih sudija Beograda

P R O T O K O L
Ispit za privremenog fudbalskog sudiju

Prezime i ime_________________________________

Datum _________________

Fudbalski savez Beograda

Udruenje fudbalskih sudija Beograda

PRIJAVA - UPITNIK

_______________
fotografija
*Prijavljujem se za polaganje Ispita za fudbalskog sudiju i obavezujem se da u sve
fudbalske utakmice suditi savesno, po svom najboljem znanju i uverenju, potujui
Pravila fudbalske igre i Propise o fudbalskim Takmienjima i da u se pridravati Statuta,
ostalih akata i Odluka FSJ*.
Podaci o kandidatu:
1. Prezime,oevo ime i ime _____________________________________________
2. Dan,mesec i god. roenja _____________________________________________
3. Mesto roenja,optina i republika_______________________________________
_____________________________________________________________________
4. Matini broj________________________________________________________
5. Prebivalite i adresa stana_____________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Telefon____________________________________________________________
7. Broj l.k. izdata____________________________________________________
itko ime i prezime_______________________________________________________
Potpis__________________________________________________________________

Fudbalski savez Beograda

Udruenje fudbalskih sudija Beograda

II

IZVOD IZ KNJIGE ROENIH

FOTOKOPIJA LINE KARTE

Napomena: Priloiti original ili overenu kopiju izvoda.

Fudbalski savez Beograda
Udruenje fudbalskih sudija Beograda

III

BIOGRAFIJA

1. Struna sprema______________________________________________________
2. Stepen strunosti_____________________________________________________
3. Zanimanje__________________________________________________________
4. Znanje stranog jezika_________________________________________________
5. Vojni rok__________________________ da____________ ne________________
6. Narodnost__________________________________________________________
7. Naziv preduzea-firme (za zaposlene)____________________________________
8. Telefon na radnom mestu______________________________________________
SPORTSKA BIOGRAFIJA
-Aktivno igranje fudbala (navesti imena klubova, period igranja i priloiti potvrdu
nadlenog Fudbalskog saveza).
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Fudbalski savez Beograda

5
Udruenje fudbalskih sudija Beograda

IV

IZJAVA

*Pod podpunom materijalnom i krivinom odgovornou izjavljujem da se protiv

mene ne vodi krivini postupak i da nisam osuivan za krivina dela neasne
prirode*.

itko ime i prezime____________________________________________________

Potpis_______________________________________________________________

Fudbalski savez Beograda

Udruenje fudbalskih sudija Beograda

V POTVRDA O LEKARSKOM PREGLEDU

DISPANZER SPORTSKE MEDICINE "TAMAJDAN"

Upuuje se ______________________________________________________________
kandidat za fudbalskog sudiju, matini broj____________________________________
na specijalistiki pregled, sa miljenjem da li je sposoban da obavlja dunost fudbalskog
sudije.
Za UFS Beograda
__________________________________________
_______________________________________________________________________
Peat zdravstvene ustanove i broj protokola ____________________________________
IZVETAJ O LEKARSKOM PREGLEDU
Kod ____________________________________________________________________
Lekarskim pregledom konstatovano je sledee stanje:
SLUHA____________________________________ VISINA______________________
VIDA______________________________________ TEINA_____________________
SRCA______________________________________ OSTALO____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Na osnovu obavljenog lekarskog pregleda miljenja sam da je kandidat
________________________________ za obavljanje dunosti.
(sposoban nesposoban)

Datum

Faksimil i potpis lekar

7
______________________

____________________________________

Fudbalski savez Beograda

Udruenje fudbalskih sudija Beograda

V I ZAPISNIK SA ISPITA
KANDIDAT_____________________________________________________________
Datum ___________________________ -PISMENI DEOProvera teoretskog znanja iz Pravila fudbalske igre i Propisa FSJ koji se odnose na prava
i obaveze u vezi sa organizovanjem i sprovoenjem fudbalskih takmienja.
Rezultat testiranja: tanih ________

netanih ________ odgovora.

Na osnovu rezultata testiranja kandidat je: _____________________________________

(zadovoljio-nije zadovoljio)
lanovi komisije 1. ___________________________ ___________________________
2. ___________________________ ___________________________
3. ___________________________ ___________________________
(ime i prezime)

(potpis)

Datum ____________________-USMENI DEONa osnovu sprovedenog usmenog dela ispita kandidat je:
___________________________________
(zadovoljio-nije zadovoljio)
lanovi komisije: 1. __________________________ ___________________________
2. __________________________ ___________________________
3. __________________________ ___________________________
(ime i prezime)

(potpis)

Fudbalski savez Beograda

Udruenje fudbalskih sudija Beograda

V I I ZAPISNIK SA ISPITA
KANDIDAT______________________________________________________
Datum ______________________ -PISMENI DEO-(PONOVNI)
Provera teoretskog znanja iz Pravila fudbalske igre i Propisa FSJ koji se odnosie na prava
i obaveze u vezi sa organizovanjem i sprovoenjem fudbalskih takmienja.
Rezultat testiranja: tanih: ________

netanih: ________ odgovora.

Na osnovu rezultata testiranja kandidat je: ____________________________________

(zadovoljio-nije zadovoljio)
lanovi komisije: 1. ___________________________ _________________________
2. ___________________________ _________________________
3. ___________________________ _________________________
(ime i prezime)

(potpis)

Datum _____________________ -USMENI DEO-(PONOVNI)

Na osnovu sprovedenog usmenog dela ispita kandidat je:
___________________________________
(zadovoljio- nije zadovoljio)
lanovi komisije: 1. __________________________ ___________________________
2. __________________________ ___________________________
3. __________________________ ___________________________
(ime i prezime)

(potpis)

Fudbalski savez Beograda

Udruenje fudbalskih sudija Beograda

V I I I ZAPISNIK SA ISPITA
KANDIDAT________________________________________________________
Datum _________________ -PRAKTINI DEOUtakmica FK _________________________ : FK _________________________
Rang _______________________________ Rezultat _____________________
Kandidat je na praktinom delu ispita:
____________________________
(zadovoljio-nije zadovoljio)
lanovi komisije: 1. ______________________________ _______________________
2. ______________________________ _______________________
3. ______________________________ _______________________
(ime i prezime)

(potpis)

Datum _____________________- PRAKTINI DEO-(PONOVNI)

Utakmica FK _______________________ : FK ___________________________
Rang _____________________________ Rezultat ______________________
Kandidat je na praktinom delu ispita:
___________________________
(zadovoljio-nije zadovoljio)
lanovi komisije: 1. _____________________________ ________________________
2. _____________________________ ________________________
3. _____________________________ ________________________

10
(ime i prezime)

IX

(potpis)

ZAKLJUAK ISPITNE KOMISIJE

K A N D I D A T

privremeni fudbalski sudija,polagao je ispit za zvanje fudbalskog sudije, i na svim

delovima ispita pokazao ZADOVOLJAVAJUI REZULTAT.

Na osnovu pozitivnog rezultata sa provera teoretskog znaja i uspeno

poloenog praktinog dela ispita

P R E D L A E M O
Upravnom odboru Udruenja fudbalskih sudija Beograda da se
___________________________________________________________________
proglasi za FUDBALSKOG SUDIJU TREE KATEGORIJE.

datum

Predsednik
stalne ispitne komisije

11

potpis