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1.- INTRODUCCIN/JUSTIFICACIN............................................................................2
2.- DEFINICIONES..................................................................................................................3
3.- METODOLOGA DE ELABORACIN....................................................................6
3.1.- Fase de preparacin..........................................................................................8
3.2.- Fase de elaboracin...........................................................................................9
3.2.1- Revisin de la mejor evidencia cientfica................................9
3.2.2- Criterios de redaccin y formato..................................................9
3.2.3.- Estructura del documento..............................................................9
3.2.3.1.- Estructura de protocolo......................................................10
3.2.3.2.- Estructura de procedimiento............................................13
3.2.4. Indicadores..........................................................................................16
3.3.- Aprobacin y revisin del documento.....................................................17
4.- BIBLIOGRAFA................................................................................................................20
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2.- DEFINICIONES
Es necesario tener en cuenta las siguientes definiciones a la hora de elaborar
documentos para la protocolizacin de actividades o procesos.
Protocolo
Documento de trabajo dirigido a facilitar el trabajo clnico que incluye un
conjunto de actividades y/o procedimientos relacionados con un determinado
proceso asistencial. Est consensuado entre los profesionales, con carcter de
"acuerdo a cumplir", y adaptado al entorno y a los medios disponibles (2,3).
Responde a la pregunta: Qu se ha de hacer? Ejemplo.: Protocolo de
prevencin de lceras por presin. Protocolo prequirrgico.
Procedimiento
Documento de trabajo que describe como realizar secuencialmente cada uno
de los pasos necesarios para llevar a cabo una determinada actividad (2,4).
Responden a la pregunta: Cmo se ha de hacer? Ejemplo.: Procedimiento
para la colocacin de una sonda urinaria.
Plan de cuidados
Es un registro de las fases de diagnstico, planificacin y ejecucin de
cuidados enfermeros. En l se incluyen los problemas detectados, los
resultados que se esperan conseguir con el paciente y las acciones que la
enfermera debe realizar.
Las clasificaciones que normalizan la prctica enfermera segn el Real Decreto
1093/2010 son: North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),
Nursing Outcome (N.O.C.), Nursing Intervencin Clasification (N.I.C.).
Diagnstico de enfermera: es un juicio clnico sobre las respuestas del
individuo, familia o comunidad a problemas sanitarios reales o potenciales, o de
procesos vitales. Proporciona la base para seleccionar intervenciones
enfermeras, con el fin de conseguir resultados de los que el profesional
enfermero es el responsable (5).
Resultado de enfermera: es un estado, conducta o percepcin variable de un
individuo, familia o comunidad medida a lo largo de un continuo en respuesta a
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Va Clnica
Instrumento dirigido a estructurar las actuaciones ante situaciones clnicas que
presentan una evolucin predecible. Describe los pasos que deben seguirse,
establece las secuencias en el tiempo de cada una de ellas y definen las
responsabilidades de los diferentes profesionales que van a intervenir (3).
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Proceso asistencial
Es el itinerario de los pacientes y el conjunto de actuaciones, decisiones,
actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial en su atencin por
un motivo asistencial especfico.
Su elaboracin incluye el flujo de actividades, la interrelacin entre mbitos
asistenciales y las expectativas del paciente y los profesionales; adaptndose
al entorno y a los medios disponibles e incorpora recomendaciones de buena
prctica clnica, basadas en la evidencia cientfica disponible. Ejemplo.:
Proceso asistencial quirrgico
La gestin de procesos asistenciales es una herramienta de mejora de la
calidad (3).
Revisin Sistemtica
Una revisin sistemtica resume los resultados de los estudios disponibles y
cuidadosamente diseados y proporciona un alto nivel de evidencia sobre la
eficacia de las intervenciones en temas de salud. Resumen y sintetizan los
resultados de mltiples investigaciones primarias utilizando estrategias que
limitan los sesgos y los errores aleatorios (10).
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Objetivos
Plantear los resultados que se quieren alcanzar cmo consecuencia de
la aplicacin del protocolo. Se incluirn unos objetivos generales y
especficos si procede. Los objetivos deben ser alcanzables y medibles.
Deben comenzar siempre con un verbo en infinitivo.
Responsabilidades
Todos los documentos debern contener este apartado tal y como se
expone a continuacin:
Direccin de enfermera del hospital: responsable de la
divulgacin, despliegue e implementacin.
Mandos Intermedios de enfermera: son responsables de que el
protocolo/procedimiento sea conocido y aplicado en las unidades
asistenciales.
Personal de enfermera: responsables de la aplicacin y
cumplimiento del protocolo/procedimiento.
Servicio de Calidad o en su defecto el que la direccin de
enfermera designe: realizar peridicamente estudios para evaluar
la implementacin y/o el resultado de la aplicacin del
protocolo/procedimiento.
mbito Asistencial
Definir hacia que profesionales va dirigido el protocolo, incluyendo el
mbito asistencial al que es aplicable. Ejemplo: El protocolo es de
mbito general?, Es especfico para los profesionales del rea
quirrgica?.
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Poblacin Diana
Definir el grupo de poblacin al que se aplica el protocolo y, si es
necesario, explicitar las posibles excepciones.
Desarrollo o cuerpo del protocolo
Este apartado incluye la descripcin del proceso asistencial que se
trate.
En el caso de que incluya procedimientos, quedaran referenciados en
el texto y vinculados virtualmente para su visualizacin.
Incluir el registro de la actividad en la historia clnica del paciente.
Pueden incluirse diagramas de flujo para facilitar la comprensin.
Las actividades relevantes debern acompaarse del grado de
recomendacin del nivel de evidencia. Elaborar cuadro en caso
necesario. Ejemplo:
Actividad
Grado de
Recomendacin
Higiene de Manos
Realizar una
correcta higiene de las A
manos, bien lavndolas con un jabn
antisptico o
utilizando soluciones
hidroalcohlicas.
El uso de guantes no excluye el lavado
A
de manos.
Niveles de
Evidencia
Categora Ia
Categora Ia
Indicadores
Todos los protocolos deben incluir indicadores
Glosario
Definir aquellos conceptos considerados necesarios para facilitar la
comprensin del documento.
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Bibliografa
Se incluirn las referencias ms relevantes, significativas y recientes.
Para ello se tendr en consideracin:
Tendrn carcter preferente los documentos con una antigedad no
superior a cinco aos de la fecha de revisin a efectuar, salvo
inexistencia de los mismos.
Enumerar las referencias bibliogrficas correlativamente en el
cuerpo del documento, segn normas Vancouver.
Ordenar las referencias segn el orden en que se mencionen por
primera vez en el texto. Las referencias no citadas en el texto, y que
su inclusin sea de inters, pueden recogerse en un apartado
llamado bibliografa recomendada.
Referenciar todos los documentos consultados siguiendo las
normas Vancouver.
Anexos
Los anexos se enumerarn correlativamente en cada documento con
nmeros romanos.
Se incluirn siempre:
Fichas de los indicadores.
Control de cambios, especificando los cambios realizados en cada
revisin.
Estrategias de bsquedas realizadas.
Un registro con las personas que han constituido el grupo de
trabajo; se detallarn los dos apellidos y nombre de los autores
incluyendo titulacin, especialidad, puesto de trabajo que
desempea y declaracin de conflictos de intereses. Se ordenarn
por orden alfabtico del primer apellido. Se especificarn los
revisores y quien aprueba el documento.
Es importante tener en cuenta la consideracin de autor. Para ser
autor se deben cumplir todas y cada una de las siguientes
condiciones: haber participado en el trabajo de documentacin
(eleccin de las fuentes, recuperacin y evaluacin de la
informacin recuperada) y en la redaccin del documento.
Si es preciso, se incluir cualquier elemento o instrumento que pueda
facilitar la comprensin o la aplicabilidad del protocolo, por ejemplo,
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Objetivos
Son los resultados que se esperan obtener como consecuencia de la
aplicacin del procedimiento, respondern a la pregunta qu
queremos conseguir? Los objetivos deben ser especficos, alcanzables
y medibles. Deben comenzar siempre con un verbo en infinitivo.
Responsabilidades
Todos los documentos debern contener este apartado tal y como se
expone a continuacin:
Direccin de enfermera del hospital: responsable de la
divulgacin, despliegue e implementacin.
Mandos Intermedios de enfermera: responsables de que el
protocolo/procedimiento sea conocido y aplicado en las unidades
asistenciales.
Personal de enfermera: responsables de la aplicacin y
cumplimiento del protocolo/procedimiento.
Servicio de Calidad o en su defecto el que la direccin de
enfermera designe: realizar peridicamente estudios para evaluar
la implementacin y/o el resultado de la aplicacin del
protocolo/procedimiento.
Poblacin diana
Definir el grupo de poblacin al que se aplica el procedimiento y si es
necesario explicitar las posibles excepciones.
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Profesionales implicados
Determinar el mnimo necesario de profesionales para la realizacin de
procedimiento. Cada centro podr adecuarlo a su disponibilidad.
Recursos materiales
Determinar el material mnimo necesario para la realizacin de
procedimiento. Cada centro podr adecuarlo a su disponibilidad.
Grado de
Recomendacin
Higiene de Manos
Realizar una
correcta higiene de las A
manos, bien lavndolas con un jabn
antisptico o
utilizando soluciones
hidroalcohlicas.
El uso de guantes no excluye el lavado
A
de manos.
Niveles de
Evidencia
Categora Ia
Categora Ia
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Bibliografa
Se incluirn las referencias ms relevantes, significativas y recientes.
Para ello se tendr en consideracin:
Tendrn carcter preferente los documentos con una antigedad no
superior a cinco aos de la fecha de revisin a efectuar, salvo
inexistencia de los mismos.
Enumerar las referencias bibliogrficas correlativamente en el
cuerpo del documento, segn normas Vancouver.
Ordenar las referencias segn el orden en que se mencionen por
primera vez en el texto. Las referencias no citadas en el texto, y que
su inclusin sea de inters, pueden recogerse en un apartado
llamado bibliografa recomendada.
Referenciar todos los documentos consultados siguiendo las
normas Vancouver (Anexo VI).
Anexos
Los anexos se enumerarn correlativamente en cada documento con
nmeros romanos.
Se incluir siempre:
El control de cambios, especificando los cambios realizados en
cada revisin.
Estrategias de bsquedas realizadas.
Un registro con las personas que han constituido el grupo de
trabajo; se detallarn los dos apellidos y nombre de los autores
incluyendo titulacin, especialidad, puesto de trabajo que
desempea y declaracin de conflictos de intereses. Se ordenarn
por orden alfabtico del primer apellido. Se especificarn los
revisores y quien aprueba el documento.
Es importante tener en cuenta la consideracin de autor. Para ser
autor se deben cumplir todas y cada una de las siguientes
condiciones: haber participado en el trabajo de documentacin
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3.2.4.- Indicadores
Una de las etapas de la puesta en marcha de protocolos es la
evaluacin del cumplimiento de la actividad reflejada en los mismos por
parte de los profesionales, y/o la efectividad de esta en los resultados de
salud esperados en los pacientes. Esta evaluacin se basa en los
sistemas de monitorizacin que miden de una forma peridica y
planificada una seria de parmetros relevantes de la actividad
enfermera.
Para evaluar estos aspectos de la prctica asistencial se utilizan
indicadores de calidad. Un indicador no es una medida directa de la
calidad, sino una seal que identifica o llama la atencin sobre los
puntos de actuacin especifica dentro de una organizacin que debera
ser objeto de una revisin ms intensa.
Un criterio de calidad es la condicin que ha de cumplir la prctica
asistencial para ser considerada de calidad. Est basado en la evidencia
cientfica y en la experiencia de los profesionales y es considerado como
un juicio de buena prctica asistencial
Un estndar es la expresin del rango aceptable de cumplimiento de un
criterio, teniendo en cuenta las condiciones particulares de cada centro
que se evala. Se establece en base a la bibliografa sobre el tema, la
opinin de expertos o el histrico de los centros.
Un indicador es la expresin de la medida de un suceso y est basado
en el cumplimiento o no de un criterio de calidad previamente definido.
Es el resultado real que obtenemos en la evaluacin y que comparamos
con el estndar.
Los indicadores segn como se expresen pueden ser:
Indicadores basados en una proporcin. Son los que miden la
prctica o los resultados basndose en eventos que ocurren con
cierta frecuencia, son los ms importantes para medir el nivel de
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4.- BIBLIOGRAFA
1. Consejo General de Enfermera. Instituto Superior de Acreditacin para
el Desarrollo de la Enfermera y otras Ciencias de la Salud. Proyecto
NIPE (Normalizacin de las intervenciones para la prctica de la
Enfermera). El concepto enfermero. 2003. [citado 23 Feb 2012].
Disponible
en:
http://www.nipe.enfermundi.com/servlet/Satellite?
cid=1071155509268&p
agename=NIPE%2FPage
%2Fplantilla_generica_cderecha.
2. Guas de Practica Clnica del Sistema Nacional de Salud [Actualizado 27
Oct
2011;
citado
22
Feb
12].
Disponible
en:
http://portal.guiasalud.es/web/guest/tipologia-opbe.
3. Alfaro, R. Aplicacin del proceso de Enfermera. Gua prctica. 3th ed.
Madrid: Mosby; 1996.
4. Real Academia Espaola. RAE [Internet]. Diccionario panhispnico de
dudas. [actualizado 2005 Oct; citado 2012 Ene 2]. Disponible en:
http://buscon.rae.es/dpdI/SrvltGUIBusDPD?lema=g%E9nero2.
5. Bueno P, Calonge P, Fernndez E, Hernndez F, Garca A. Martnez M.
Directrices institucionales. Informacin al paciente sobre los
procedimientos de Enfermera. Madrid: Hospital Clnico San Carlos;
1999. p. 17-20.
6. Rodrguez C, Villena E. Formulacin de criterios. En: SESCAM. Servicio
de Salud de Castilla la Mancha, editor. Manual de Calidad Asistencial.
Castilla la Mancha: Egraf; 2009. p. 89-119.
7. Joint Commission International. JCI [Internet]. Illinois: Acreditaciones y
Certificaciones. Estandarizacin de acreditaciones para hospitales.
[citado
2012
Feb
27].
Disponible
en:
http://es.jointcommissioninternational.org/enes/Programs-Hospitals/.
8. Jimnez R. Indicadores de calidad y eficiencia de los servicios
hospitalarios. Una mirada actual. Rev Cubana Salud Pblica 2004; 30
(1):17-36.
9. Rodrguez P, Garca J, editores. Calidad en la atencin sanitaria:
conceptos tericos y aplicaciones prcticas. Madrid: Sociedad Espaola
de Medicina Preventiva, Higiene y Salud Pblica, Sociedad Espaola de
Calidad Asistencial; 2001.