ANALISA DATA

TGL/JAM
14/12/2016
Jam
10.00

PENGELOMPOKAN DATA
DS : DO :
Cacat
pada
mulut
(+)
labiopalatoskisis,
terpasang
OGT (+), residu (-), mukosa
bibir kering, O2 1 lpm.

MASALAH
Kerusakan
Membran Mukosa
Oral

KEMUNGKINAN PENYEBAB
Labiopalatoskisis

14/12/2016
Jam
10.00

DS :
DO :
Ikterik (+) kremer derajat 3,
Sclera kuning, BBL 1765
gram, BBS 1760 gram, Turgor
kulit < 2 detik, CRT < 2 detik,
mukosa kering, composmentis,
rewel, ASI eklusif (-), BAB
(+), BAK (-).

Ikterik Neunatus

Peningkatan Bilirubin Indirek

14/12/2016
Jam
10.00

DS : Ketidakseimbangan Intrauterine Growth Retardation/

DO :
Nutrisi Kurang dari
Kurang nutrisi saat kehamilan
BBL 1765 gram, LK 31 cm, Kebutuhan Tubuh
LD 27 cm, LA 26 cm, LL 8
cm, BBS 1760 gram, terpasang
OGT (+), residu (-), kebutuhan
cairan 185 cc ( TF 5 x 6 cc )
(Parenteral D 10 1/5 NS 3 tpm)
turgor kulit < 2 dtk, CRT < 2
dtk, Mukosa bibir kering, usia
4 hari, labiopalatoskisis (+),
palatum durum dan palatum
mole tidak ada.

14/12/2016
Jam
10.00

DS : DO :
Labiopalatoskisis (+), Jalan
nafas bersih, Nafas Spontan,
O2 1 lpm, Score Down 2, Nadi
127 kpm, Suhu 36,1 oC,
Respiratori Rate 43 kpm, Suara
napas vesikuler, Retraksi otot
bantu napas (-),
terpasang
OGT (+), residu (-).

Risiko Aspirasi

Labiopalatoskisis

14/12/2016
Jam
10.00

DS : DO : BBL 1765 gram, Lahir asfiksi

AS 3-4, SC atas indikasi KPD,
Mukosa
mulut
kering,
labiopalatoskisis (+) terpasang
OGT (+), residu (-), akral
hangat, mulut bersih, muntah
(-), suara napas vesikuler, ronki
(-), whizing (-), racles (-) ,
Nadi 127 kpm, Suhu 36,1 oC,
Respiratori Rate 43 kpm,
leukosit 25,4 10 9/L

DAFTAR
DIAGNOSA KEPERAWATAN
BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS
NO
1.

TGL/JAM
14/12/201
6
Jam 10.00

2
3

14/12/201
6
Jam 10.00

14/12/201
6
Jam 10.00

14/12/201
6
Jam 10.00
14/12/201
6
Jam 10.00

Risiko Infeksi

MASALAH

Terbukanya Pertahanan Tubuh

Primer (Labiopalatoskisis) dan
Malnutrisi

KOLABORATIF

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kerusakan Membran Mukosa Oral berhubungan dengan
Labiopalatoskisis
Ikterik Neunatus berhubungan dengan Peningkatan Bilirubin
Indirek
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
berhubungan dengan Intrauterine Growth Retardation/
Kurang nutrisi saat kehamilan
Risiko Aspirasi berhubungan dengan Labiopalatoskisis
Risiko Infeksi berhubungan dengan Terbukanya Pertahanan
Tubuh Primer (Labiopalatoskisis) dan Malnutrisi

PARAF

PERENCANAAN
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Kerusakan Membran
NOC
Mukosa Oral
Oral Health
berhubungan dengan
Tissue Integrity : Skin and
Labiopalatoskisis
Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
1.
2.
3.
4.
5.

Mulut, gusi dan lidah bersih

Mukosa bibir dan mulut lembab
Dapat menelan makanan
Tidak tersedak saat makan
Tidak mual dan muntah

Intervensi
NIC
Monitoring
1. Monitor kebersihan mulut, gusi dan lidah
2. Monitor kelembaban mukosa bibir dan mulut
3. Monitor adanya benda asing yang masuk kedalam mulut
4. Monitor intake dan output secara adekuat
5. Monitor residu dari orogastric output
Nursing Treatment
6. Pasang OGT
7. Lakukan perawatan pada mulut setelah memberikan
nutrisi oral
Health Education
8. Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
kepada keluarga
Kolaborasi
9. Kolaborasi dengan dokter tentang prosedur tindakan
operasi bedah mulut

Ikterik Neunatus
berhubungan dengan
Peningkatan Bilirubin
Indirek

NOC
Breastfeeding inefektif
Breastfeeding interupted
Liver function, Risf of Impaired
Blood glucose, Risk for Unstable
Kriteria hasil :
1. Dapat mempertahankan laktasi

NIC
Monitoring
1. Monitor tanda-tanda ikterus
2. Monitor vital sign
Khususnya monitor suhu tiap 4 jam
3. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
4. Monitor tanda-tanda dehidrasi
5. Monitor BAB
Nursing Treatment

Paraf

2. Kadar bilirubin direk (0-2 0,4

mg/dL) total (<1,2 mg/dL)
3. Derajat kremer menurun/hilang
4. Tanda kern icterus tidak muncul
5. Dapat meningkatkan istirahat
6. Nutrisi dapat terpenuhi

6. Ubah posisi bayi tiap 4 jam atau perprotokol

7. Tutup kedua mata dan organ genetalia
8. Atur jarak lampu foto terapi dengan bayi 35-45 cm
9. Beri tambahan kebutuhan cairan 20 cc/KgBB
10. Catat lamanya prosedur tindakan foto terapi
11. Jaga kebersihan kulit bayi
Health Education
12. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang prosedur
fototerapi dan penanganan bayi saat dirumah
Kolaborasi
13. Kolaborasi dalam pemeriksaan serum bilirubin
14. Kolaborasi dengan fisioterapi tentang prosedur
fototerapi

Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
berhubungan dengan
Intrauterine Growth
Retardation/Kurang
nutrisi saat kehamilan

NOC
Nutritional Status : Food,
Nutrien, and Fluid Intake
Weight Control
Kriteria Hasil :
1. Mengalami peningkatan berat
badan 20-80 gram/hari
2. Dapat menelan makanan
3. Nafsu makan meningkat
4. Tidak tersedak saat makan
5. Tidak muntah
6. Bising usus 15-30 kpm
7. Residu tidak ada

NIC
Monitoring
1. Monitor adanya penurunan berat badan
2. Monitor turgor kulit
3. Monitor mual dan muntah
4. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
5. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
6. Monitor kalori dan intake nutrisi
7. Monitor bising usus
8. Kaji adanya alergi makanan
Nursing Treatment
9. Cuci tangan aseptik sebelum tindakan pemberian nutrisi
10. Berikan nutrisi melalui selang OGT
11. Berikan nutrisi tambahan melalui pemberian cairan

parenteral bila diperlukan

Health Education
12. Jelaskan kepada keluarga tentang prosedur tindakan
pemasangan OGT tube dan pemberian nutrisi tambahan
melalui parenteral pada bayi

Risiko Aspirasi
berhubungan dengan
Labiopalatoskisis

NOC
Respiratory Status : Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Kriteria Hasil :
1. Klien dapat bernafas dengan
mudah, frekuensi pernafasan <
60 kpm
2. Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi aspirasi
3. Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas
abnormal

Kolaborasi
13. Kolaborasi tentang pemberian nutrisi parenteral dengan
dokter
NIC
Monitoring
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
2. Monitoring cairan residu cairan lambung dengan
pemasangan OGT
Nursing Treatment
3. Pelihara bersihan jalan nafas
4. Pasang OGT
5. Posisikan duduk saat pemberian makanan
6. Berikan alat bantu makan yang sesuai dengan kondisi
mulut, dot yang panjang.
Health Education
7. Berikan penjelasan tentang cara pemberian minum
kepada keluarga, posisi harus duduk saat menyusui,
memberikan minuman dengan dot khusus untuk pasien
dengan labiopalatoskisis.
Kolaborasi

Risiko Infeksi
berhubungan dengan
Terbukanya Pertahanan
Tubuh Primer
(Labiopalatoskisis) dan
Malnutrisi

NOC
Immune Status
Knowledge : Infection Control
Risk Control
Kriteria Hasil :
1. Vital sign dalam batas normal
Nadi > 100 kpm, < 160 kpm, RR
> 40 kpm, < 60 kpm, Suhu 36,0
37,5 oC.
2. Jumlah leukosit dalam batas
normal (5.0-20 10 9/L)
3. Akral hangat
4. Mukosa mulut lembab

8. Kolaborasi dalam tindakan suction bila diperlukan.

NIC
Monitoring
1. Monitor vital sign
2. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
3. Monitor kondisi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas
4. Monitor kondisi membran mukosa mulut
Nursing Treatment
5. Gunakan prosedur aseptik selama perawatan (cuci
tangan dan lingkungan aseptik)
6. Batasi pengunjung
7. Pertahankan intake cairan dan nutrisi
8. Lakukan perawatan mulut
Health Education
9. Berikan penjelasan kepada keluraga tentang prosedur
pencegahan infeksi
Kolaborasi
10. Kolaborasikan pemberian terapi antibiotik

IMPLEMENTASI
MASALAH
KEPERAWATAN

TGL/JAM

TINDAKAN

14-12-2016
Dx 2,3,4

07.30

Dx 1,3,4,5

07.40.

2. Mengobservasi kebersihan dan kelembaban mulut

Respon : mulut bersih, mukossa kering

Dx 1,3,4

07.45

3. Mengobservasi selang OGT, residu dan bising usus

Respon : residu (-), bising usus 16 kpm

08.00

4. Memonitor penurunan berat badan, pigmentasi, turgor

kulit, keadaan kulit, akral, CRT
Respon : BBL 1765 gr, BBS 1760 gr, icterik (+), turgor <
2 detik, CRT < 2 detik, kulit bersih, akral hangat.

Dx 2,3,5

Dx 5

Dx 3

08.10

08.30

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

Respon : nadi 146 kpm, respiratori rate 46 kpm, suhu 36,5
o
C. Jalan napas paten, napas spontan, O2 1 lpm

5. Berkolaborasi dalam pemberian injeksi

Respon :
Ampisislin 2 x 90 mg (08, 20) (3cc)
Gentamisin 1 x 9 mg (08) (3 cc)
6. Memberikan nutrisi oral dan cairan parenteral
Respon :

Kebutuhan Cairan hari ke 4

= 105 cc x KgBB/hari
= 105 cc x 1760 gram
= 185 cc
Memberikan TF susu BBLR 6 x 5 cc = 30 cc lewat
OGT, klien tidak tersedak, mual/muntah (-), distensi
abdomen (-) residu (-)
Tetesan infuse (185 cc 20 ) /24 jam= 7 cc
Memberikan cairan parenteral pagi masuk 49 cc/ 7 jam
Injeksi (ampisilin 3 cc + gentamisin 3 cc) = 6 cc
(D 10 1/5 NS) = 43 cc
7. Mengobservasi adanya respon mual dan muntah
Respon : muntah (-), terpasang OGT (+), residu (-),

Dx 3,4

09.00

Dx 2,3

11.00

8. Mengobservasi pengeluaran BAB dan BAK

Respon : BAB (+), BAK (+) di popok.
9. Melakukan foto terapi pada bayi
Respon : Mencatat waktu pemberian foto terapi 2 x 24
jam ( 14/12/2016 jam 12.00 s/d 16/12/2016 jam 12.00)
Mengatur jarak lampu ke bayi sejauh 45 cm, menutup

PARAF

Dx 2

MASALAH
KEPERAWATAN

12.00

mata dan organ genetalia bayi, icterik (+), kremer III.

Mengobservasi suhu tubuh bayi setiap 4 jam sekali.

TGL/JAM

TINDAKAN

15-12-2016
Dx 2,3,4

14.30

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

Respon : nadi 126 kpm, respiratori rate 40 kpm, suhu 36,1
o
C. Jalan napas paten, terpasang OGT, napas spontan.

Dx 1,3,4,5

14.40

2. Mengobservasi kebersihan dan kelembaban mulut

Respon : mulut bersih, mukosa lembab

Dx 1,3,4

14.45

3. Mengobservasi selang OGT, residu dan bising usus

Respon : residu (-), 20 kpm

Dx 2

Dx 2,3,5

Dx 2,3

Dx 2,5

Dx 3

14.50

16.00

16.20

16.30

17.00

4. Melakukan foto terapi 2 x 24 jam ( 14/12/2016 jam 12.00

s/d 16/12/2016 jam 12.00)
Respon : merubah posisi bayi tiapa 4 jam sekali, menutup
mata dan organ genetalia bayi, icterik (+), observasi suhu
setiap 4 jam sekali.
5. Memonitor kenaikan berat badan, pigmentasi, turgor
kulit, keadaan kulit, akral, CRT
Respon : BBL 1765 gr, BBS 1780 gr, icterik (+), turgor <
2 detik, CRT < 2 detik, kulit bersih, akral hangat.
6. Mengobservasi pengeluaran BAB dan BAK
Respon : BAB (+), BAK (+) di popok.
7. Melakukan personal higine
Respon: Menyeka bayi dan melakukan perawatan tali
pusat
8. Memberikan nutrisi oral dan cairan parenteral
Respon :

Kebutuhan Cairan hari ke 5

= 120 cc x KgBB/hari
= 120 cc x 1780 gram
= 214 cc
Menambah cairan 20 cc/kg BB = 36 cc
= 250 cc
Memberikan susu BBLR 12 x 7 cc = 84 cc lewat
OGT, klien tidak tersedak, mual/muntah (-), distensi

PARAF

abdomen (-) residu (-).

Tetesan infuse (250 cc 84 cc) /24 jam= 7 cc
Cairan parenteral sore masuk 42 cc/ 6 jam
(D 10 1/5 NS) = 42 cc
9. Mengobservasi adanya respon mual dan muntah
Respon : muntah (-), terpasang OGT (+), residu (-),
Dx 3,4

MASALAH
KEPERAWATAN

19.00

TGL/JAM

TINDAKAN

16-12-2016
Dx 2,3,4

14.30

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

Respon : nadi 130 kpm, respiratori rate 42 kpm, suhu 36,4
o
C. Jalan napas paten, terpasang OGT, napas spontan.

Dx 1,3,4,5

14.40

2. Mengobservasi kebersihan dan kelembaban mulut

Respon : mulut bersih, mukosa lembab

Dx 1,3,4

14.50

3. Mengobservasi selang OGT, residu, dan bising usus

Respon : residu (-), bising usus 20 kpm

16.00

4. Mengobservasi hasil pemberian foto terapi 2 x 24 jam

( 14/12/2016 jam 12.00 s/d 16/12/2016 jam 12.00)
Respon : kulit bersih, ruam (-), icterik (-)

Dx 2

Dx 2,3,5

16.10

5. Memonitor kenaikan berat badan, pigmentasi, turgor

kulit, keadaan kulit, akral, CRT
Respon : BBL 1765 gr, BBS 1800 gr, icterik (+), turgor <
2 detik, CRT < 2 detik, kulit bersih, akral hangat.
6. Mengobservasi pengeluaran BAB dan BAK
Respon : BAB (+), BAK (+) di popok.

Dx 2,3

Dx 2,5

16.20

16.30

7. Melakukan personal higine

Respon: Menyeka bayi dan melakukan perawatan tali
pusat
8. Memberikan nutrisi oral dan cairan parenteral
Respon :

Dx 3

17.00

Kebutuhan Cairan hari ke 6

= 135 cc x KgBB/hari
= 135 cc x 1800 gram
= 243 cc
Memberikan susu BBLR 12 x 9 cc = 108 cc lewat

PARAF

OGT, klien tidak tersedak, mual/muntah (-), distensi

abdomen (-) residu (-).
Tetesan infuse (243 cc 108 cc) /24 jam= 6 tpm
Cairan parenteral sore masuk 36 cc/ 6 jam
(D 10 1/5 NS) = 36 cc
9. Mengobservasi adanya respon mual dan muntah
Respon : muntah (-), terpasang OGT (+), residu (-)

Dx 3,4

EVALUASI

19.00

MASALAH
KEPERAWATAN
Dx 1

TGL/JAM

EVALUASI

14-12-2016
Jam
14.00

S:O:
Mulut bersih, mukosa lembab, terpasang OGT, nutrisi susu
masuk per oral 30 cc/hari, muntah (-), klien tidak tersedak.

PARAF

A : Masalah Teratasi Sebagaian

P : Lanjutkan Intervensi
Dx 2

14-12-2016
Jam
14.00

S:O:
ASI eksklusif (-), icteric (+), kremer drajat 3, turgor kulit < 2
detik, CRT < 2 detik, akral hangat, foto terapi 2 x 24 jam
sampai tanggal 16-12-2016 jam 16.00. kulit bersih, mukosa
lembab, BBS 1760 gram.
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

Dx 3

14-12-2016
Jam
14.00

S:O:
BBL 1765 gram, BBS 1760 gram, terpasang OGT, bising
usus 16 kpm, residu (-), muntah (-), tidak tersedak (-).
A : Masalah Teratasi Sebagaian
P : Lanjutkan Intervensi

Dx 4

14-12-2016
Jam
14.00

S:O:
Labiopalatoskisis (+), Jalan napas paten, terpasang OGT (+),
napas spontan, O2 1 lpm, frekuansi napas 46 kpm, muntah (-)
residu (-) klien tidak tersedak, mulut bersih, mukosa lembab.
A : Masalah Tidak Terjadi
P : Lanjutkan intervensi

Dx 5

14-12-2016
Jam
14.00

S:O:
Nadi 146 kpm, Respiratori rate 46 kpm, Suhu 36,5 oC, akral
hangat, mulut bersih, mukosa lembab, klien tidak tersedak,
terpasang OGT (+)
A : Masalah Tidak Terjadi
P : Lanjutkan Intervensi

MASALAH

TGL/JAM

EVALUASI

PARAF

KEPERAWATAN
Dx 1

15-12-2016
Jam
14.00

S:O:
Mulut bersih, mukosa lembab, terpasang OGT, nutrisi susu
masuk per oral 84 cc/hari, muntah (-), klien tidak tersedak.
A : Masalah Teratasi Sebagaian
P : Lanjutkan Intervensi

Dx 2

15-12-2016
Jam
14.00

S:O:
ASI eksklusif (-), icterik (+), turgor kulit < 2 detik, CRT < 2
detik, akral hangat, foto terapi 2 x 24 jam sampai tanggal 1612-2016 jam 16.00. kulit bersih, mukosa lembab, BBS 1780
gram.
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

Dx 3

15-12-2016
Jam
14.00

S:O:
BBL 1765 gram, BBS 1780 gram, terpasang OGT, bising
usus 20 kpm, residu (-), muntah (-), tidak tersedak (-).
A : Masalah Tidak Terjadi
P : Lanjutkan Intervensi

Dx 4

15-12-2016
Jam
14.00

S:O:
Labiopalatoskisis (+), Jalan napas paten, terpasang OGT (+),
napas spontan, frekuansi napas 40 kpm, muntah (-) residu (-)
klien tidak tersedak, mulut bersih, mukosa lembab.
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi

Dx 5

15-12-2016
Jam
14.00

S:O:
Nadi 126 kpm, Respiratori rate 40 kpm, Suhu 36,1 oC, akral
hangat, mulut bersih, mukosa lembab, klien tidak tersedak,
terpasang OGT (+)
A : Masalah Tidak Terjadi
P : Lanjutkan Intervensi

MASALAH

TGL/JAM

EVALUASI

PARAF

KEPERAWATAN
Dx 1

16-12-2016
Jam
14.00

S:O:
Mulut bersih, mukosa lembab, terpasang OGT, nutrisi susu
masuk per oral 108 cc/hari, muntah (-), klien tidak tersedak.
A : Masalah Teratasi Sebagaian
P : Lanjutkan Intervensi

Dx 2

16-12-2016
Jam
14.00

S:O:
ASI eksklusif (-), icterik (-), turgor kulit < 2 detik, CRT < 2
detik, akral hangat, foto terapi 2 x 24 jam sampai tanggal 1612-2016 jam 16.00. kulit bersih, mukosa lembab, BBS 1800
gram.
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

Dx 3

16-12-2016
Jam
14.00

S:O:
BBL 1765 gram, BBS 1800 gram, terpasang OGT, bising
usus 20 kpm, residu (-), muntah (-), tidak tersedak (-).
A : Masalah Tidak Terjadi
P : Lanjutkan Intervensi

Dx 4

16-12-2016
Jam
14.00

S:O:
Labiopalatoskisis (+), Jalan napas paten, terpasang OGT (+),
napas spontan, frekuansi napas 42 kpm, muntah (-) residu (-)
klien tidak tersedak, mulut bersih, mukosa lembab.
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi

Dx 5

16-12-2016
Jam
14.00

S:O:
Nadi 130 kpm, Respiratori rate 42 kpm, Suhu 36,4 oC, akral
hangat, mulut bersih, mukosa lembab, klien tidak tersedak,
terpasang OGT (+)
A : Masalah Tidak Terjadi
P : Lanjutkan Intervensi