Psihiatrie medico-legal.

Simularea
Simularea
Def: (1) ncercarea contient i premeditat de a imita, provoca, ascunde sau
exagera unele tulburri morbide obiective sau subiective, n scopul obinerii
anumitor avantaje sau pentru a se sustrage de la unele obligaii sociale
(2 DSM IV): producerea intenionat de simptome fizice sau psihice false sau mult
exagerate, cu scopul de a evita constrngeri exterioare, cum ar fi serviciul militar,
lucrul, urmrirea juridic sau pentru a obine compensaii financiare sau droguri
Scop:

Pensie boal/invaliditate
Concediu medical
Prime de asigurare
Mil
Sustragerea de a aprea n faa justiiei
Sustragere de la executarea unei pedepse

Clasificare
I.

II.
III.
IV.

Simulare propriu-zis
A. Simularea unei afeciuni inexistente
1. Simularea de semne subiective
2. Simularea de semne obiective
B. Crearea artificial
1. De boli
2. De infirmiti
Agravarea
Disimularea
Suprastimularea (tulburrile factice) tulburri false sau simulate
voluntar, n scopul obinerii rolului de pacient

I.Simularea propriu-zis
Cel n cauz pretinde a suferi de o boal pe care nu pare sau provoac, n mod
artificial, boli sau infirmiti
Simularea unei afeciuni inexistente cu semne subiective

Durere cel mai frecvent

Id:
o frica de a nu grei face pacientul s rspund + la orice ntrebare
o Rspuns f bun la placebo
Tulb de vedere (ambliopie, miopie, alterarea CV) ex de spec.

Tulb auditive
o Disimularea surditii ncercarea de a obine/pstra un loc de munc
1

o Accentuarea hipoacuziei mil (ceretori)

Oboseal fizic sau intelectual, cefalee greu de obiectivat
Simularea halucinaiilor, ideilor delirante, amneziei

Simularea unei afeciuni inexistente cu semne obiective

febr:
o Frecarea termometrului, ingerare cret, infecii cu lapte, usturoi n rect,
fumatul aspirinei
Id:
Cauza nu produce febr lipsa semnelor asociate
(vasodilataie cutanat, hipersudoraie, tahipnee,
tahicardie)
Cauza produce febr expectativ, absena altor
semne/simptome caracteristice unor patologii specifice
Boli cardiace: stimularea tahicardiei efort fizic, medicamente (efedrin,
fumat tutun asociat cu aspirin)
Albuminuria albu de ou n urin
Hematurie: ad snge n urin, ad.carmin
Diabet zahr/glucoz n urin
Simptome neurologice crize convulsive, paralizii, tremurturi
Patologie respiratorie: hemoptizie (colorare sput, mprumutare sput), tuse,
etc,
Musculoscheletale: anchiloz (id unor micri de amplitudine inegal, starea
normal a musculaturii agoniste/antagoniste)
Boli psihice- se mimeaz ansambluri simptomatice, ce nu permit o ncadrare
nosologic precis.

Crearea artificial de boli

Bronit inhalare de prafuri iritante (fin, talc), fumat excesiv, inhalare

vapori de clor
Procese septice/abcese injectare de produse septice (puroi, fecale)
Angin badijonare cu nitrat de Ag
HTA administrare medicamente antihipotensive, efedrin
Enterite/enterocolite ingerare de purgative
Hemoragie intestinal ingerare spun
Anemie ingerare fosfor
Arsuri provocate
Dermite superficiale frecare cu hrtie de sticl, plante vezicante, acizi. baze

Crearea de infirmiti reale (automutilare)

Tierea unor degete

Plgi nepate/tiate
Plgi prin autompucare

Identificare

Leziuni de tatonare
Localizare zone accesibile
Caracter nepericuloase
mpucare caract - eav lipit, posibil backspatter
Persoane la risc: militari, prizonieri, ceretori.

II Agravare
Presupune exagerarea simptomatologiei unei boli reale

Simptome subiective durere, cefalee

Simptome obiective anchiloz, chioptare
Prelungirea artificial a unor procese patologice: infectarea unor rni,
ngrijirea necorespunztoare, neluarea medicamentelor, temporizarea
interveniei chirurgicale, etc
Afirmarea n continuare a existenei unor simptome subiective sau obiective
de boal, dei procesul patologic s-a vindecat (sinistroz)

III Disimularea
Ascunderea simptomelor unor boli reale
Tipuri

Ascunderea unor simptome/semne obiective/ subiective -> obinerea unor

avantaje serviciu
Mascarea urmelor violenei domestice/abuzului mpotriva copilului
Ascunderea unor boli psihice pentru a putea prsi spitalul

EML n simulare
Principii metodologice

Medicul trebuie s dea impresia pacientului c l crede

Examinarea fr brutalitate, fr idei preconcepute c simuleaz,
Examen amnunit, pentru a se evita

Criterii generale de stabilire a dg

Semne prezumptive
1.

2.
3.
4.
5.

Atitudinea ignorarea unor semne minore, cu tendin de exagerare a

acestora (s fie vizibile pentru medic, pentru a evita ca acesta, din cauza
necunoaterii s nu le identifice)
Pacientul se enerveaz uor dac medicul este sceptic n legtur cu
relatarea simptomelor
Caracterul interesat al plngerii
Apariia sub form epidemic
Mod de vindecare (brusc, dup ce circumstanele devin
favorabile/defavorabile)
3

6.
7.
8.
9.
10.

Anamnez: date de multe ori insuficiente, vagi

Lipsa simptomelor asociate
Antecedente lipsesc (boala apare atunci)
Gravitatea minim pentru obinerea efectului
Identificarea n haine sau bagaje a obiectelor ajuttoare

Semne de certitudine
1.
2.
3.

Mrturisirea
Surprinderea n flagrant
Probe obiective

Suprastimularea (tulburrile factice)

Tulburri false sau simulate voluntar, cu scopul obinerii statusului de pacient
NU exist o motivaie extern pentru aciune
Tipuri:

Sindromul Munchausen
Sindromul Ganser

Sindromul Munchausen
pacienii mimeaz afeciuni, simptome sau traume psihologice pentru a atrage
atenia, simpatia sau pentru a fi ncurajai
Factori de risc: traume n copilrie, prini indisponibili dpdv emoional, probleme
medicale severe n timpul copilriei, nepuina de a deveni medic, tulburri de
personalitate, ncredere n sine sczut
Variante:

Munchausen aritmogen mimarea unor aritmii cardiace

Munchausen by proxy adultul/printele exagereaz deliberat, fabric sau
induce probleme medicale, comportamentale sau psihologice copilului. Form
de abuz
Munchausen by internet - persoana caut atenie pe internet prin mimarea
unor afeciuni n mediul online (Facebook, chat, bloguri)

Sindromul Ganser
n momentul de fa este considerat o afeciune disociativ (clasificrile anterioare
o incudeau n tulburri factice) - ntreruperi/lipsuri ale memoriei, strii de
contien, identitii, percepiei
apare n condiii de stres extreme
caracterizat prin:

rspunsuri complet fr sens la ntrebri, sau realizarea de aciuni incorecte

4

fug de idei, amnezie, tulburri de conversie, pseudohalucinaii, afectarea

strii de contiin - tulburri neurologice fr a fi determinat o cauz
organic

Psihiatrie medico-legal
Cnd?

pentru ntreruperea sau amnarea pedepsei

pentru stabilirea capacitii psihice de exerciiu, viznd capacitatea civil n
general sau la un moment dat (interdicie, curatel, ncredinare minori,
anulare cstorie, divor etc.);
pentru stabilirea strii de sntate n vederea ntocmirii unor acte civile
pentru stabilirea capacitatii psihice si periculozitatii sociale a persoanelor
infractoare;

Cum?

prima expertiz medico-legal - 1 ML primar (preedinte)+2 medici psihiatri

(minim 1 primar)
noua expertiz medico-legal - 1 ML primar (preedinte)+ 2 medici psihiatri
(ambii primari)

De ce?

stabilirea discernmntului
stabilirea capacitii psihice

Capacitate psihic

Medical: ansamblul de nsuiri psihice ale persoanei, de ordin cognitiv-intelectiv

i afectiv-voliional, care pot asigura performan n desfurarea unei activiti
i de a organiza motivat respectiva activitate, determinat de aptitudini i de
gradul de maturizare a personalitii i tradus prin fapte i rezultate
cuantificabile.
juridic (L498/2002): atributul strii psihice de a fi compatibil, la un moment dat,
cu exercitarea drepturilor civile sau a unor activiti specifice

Discernmnt

medical - funcia psihic apreciere critic a coninutului i consecinelor unei

aciuni sau inaciuni (capacitatea subiectului de a organiza motivat activitatea
sa)
juridic - componenta capacitii psihice, care se refer la o fapt anume i din
care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia coninutul i
consecina acestei fapte (L487)
cuantificat n pstrat, sczut, absent de ctre EMLP, medici
depinde de:
o nivelul de dezvoltare a funciilor psihice n cadrul dezvoltrii ontogenetice
5

o
o

o
o

personalitate
situaia de moment
exogen
endogen - patologii particulare, stadiul bolii
natura faptei (aceeai pers poate avea discernmnt pentru o fapt i nu
avea pentru alta
structura contiinei n momentul respectiv (sinteza complex a funciilor
psihice prin care omul se integreaz n mediu. Prezint 4 niveluri
1. elementar - asigur nivelul de veghe, vigilena, orientarea sp-temp
2. operaional logic - prin care procesele intelectuale, perceptuale i
de gndire au coeren i reflect obiectiv realitatea
3. axiologic - sistemul de valori raportat la criteriile sociale curente
4. etic - capacitatea de a distinge binele i rul pe care l poi
produce societii

Capacitatea civil
necesit dovedirea concomitent a dou elemente, respectiv (cf. Codului Civil)
1. capacitate de folosin - capacitatea de a avea drepturi i obligaii civile
2. capacitatea de exerciiu - aptitudinea de a-i exercita drepturile i de a-i asuma
obligaiile civile, de a participa la raporturi juridice
o dobndit uzual la 18 ani, cu excepii (minori emancipai, minori
cstorii, situaii particulare)
o odat dobndit se presupune a fi prezent - absena trebuie dovedit ->
interdicie judectoreasc
o absent de regul la minori - prezena trebuie dovedit
Responsabilitatea

medical - totalitatea particularitilor psihice ale individului care-l fac pe acesta

capabil s neleag libertatea i necesitatea aciunilor sale i s aprecieze
consecinele faptelor sale atunci cnd acioneaz contrar normelor de
convieuire social i a legilor
juridic: - definit iresponsabilitatea: nu constituie infraciune fapta prevzut n
legea penal dac fptuitorul, n momentul svririi faptei, nu putea s-i dea
seama de aciunile sau inaciunile sale, sau nu era stpn pe ele
o stabilit de ctre judector, funcie de existena discernmntului raportat
la fapt
o dac persoana este iresponsabil (nu are discernmnt raportat la fapt)> nu se poate stabili existena vinoviei -> actul comis NU este
infraciune ci act antisocial

Acte medico-legale psihiatrice

la cerere
oficiale

EMLP n cauze civile

se stabilete doar existena/inexistena capacitii de exerciiu
6

n general - punere sub interdicie, ncredinare de minori, anulare cstorie,

divor, schimb de sex
la un moment dat: ntocmire acte civile, anularea unor acte civile deja ntocmite,
etc.

se poate face

cu examinarea persoanei (la persoana n via)

pe acte (la defunci)

Punere sub interdicie

procedur judiciar

criterii generale:

persoana nu are discernmnt pentru a se ngriji de interesele sale (juridic,

echivalent medical - capacitate psihic sever alterat)
cauza pentru lipsa discermntului - alienaia sau debilitatea mintal
lipsa discermntului - stare de fapt ->nu permite pers n cauz s se ngrijeasc
de interesele sale

efect - instituire tutel. Tutorele - ncheie actelele juridice ale interzisului prin
reprezentare
de difereniat de curatel - procedur judectoreasc prin care se asigur
reprezentarea legal a unei persoane care nu se poate reprezenta din alte cauze
dect cele ce ntrunesc criteriile pentru interdicie
EMLP la minori
minori 14-16 ani, pentru stabilirea discernmntului raportat la fapta cercetat
ncerc s evite introducerea unor delincveni n mediul penitenciar, cu
redirecionarea acestora spre institute medico-sociale, educative
se analizeaz:

nivelul mintal al subiectului

existena unei patologii psihiatrice sau neurologice, organice cu consecine
asupra psihicului
capacitatea colar a minorului
relaia cu prinii, ali copii
mediul de via, eventuala implicare a acestuia n realizarea actului antisocial

n concluzii:

dg, natura tulburrilor, excluderea elementelor supraadugate/simulate

trsturile eseniale ale personalitii raportat la dg precizat i reflectate n

comportamentul deviant
stadiul evolutiv al tulburrilor, risc de cronicizare/agravare
periculozitate social, potenial infracional
stabilirea discernmntului

EMLP n spee penale, aduli

obligatorie:

uciderea NN sau ftului de ctre mam

ndoieli asupra discermntului suspectului/inculpatului

obiective principale:

identificarea unor tulburri psihice, dg acestora

identificarea unei legturi de cauzalitate ntre tulburarea psihic i svrirea
faptei, motivaia psihopatologic a mobilului i a modului de aciune
excluderea simulrii/disimulrii
capacitatea psihic actual ->posibilitatea de a suporta urmrirea penal sau
judecata
aprecierea discernmntului raportat la fapta comis (pstrat/sczut/abolit)
recomandarea msurilor de siguran/educative

Msuri de siguran - se individualizeaz n raport cu periculozitatea social

tipuri:

obligarea la tratament medical (109 CP)

boli diverse, inclusiv consum alcool, substane psihoactive -> pericol social
meninut pn la obinerea unei ameliorri care s nlture starea de pericol
dac nu urmeaz tratamentul -> internat obligatoriu
poate fi efectuat n cursul executrii pedepsei
internarea medical (110 CP)
o bolnavi psihici, consumatori cronici subst. psihoactive, boli infectocontagioase cu pericol pentru societate
o internat ntr-o unitate sanitar de specialitate, pn la nsntoire sau
obinerea unei ameliorri care s nlture starea de pericol
precondiii:
o persoana a efectuat un act antisocial prevzut n codul penal ca infraciune
o prezint pericol social (atributul unei strii psihice sau al unui
comportament ce implic riscul unei vtmri fizice pentru sine ori pentru
alte persoane sau al unor distrugeri de bunuri materiale importante)
o
o
o
o

Responsabilitatea n intoxicaia etanolic/stupefiante

Nu este imputabil fapta prevzut de legea penal svrit de persoana care, n
momentul comiterii acesteia, nu putea s-i dea seama de aciunile sau inaciunile
sale ori nu putea s le controleze, din cauza intoxicrii involuntare cu alcool sau cu
alte substane psihoactive. (Art 29 CP)
8

Beie (Intoxicaie etanolic)

acut
o voluntar
intenionat (cu premeditare): consum alcool pentru a cpta curaj
nainte de a svri acte antisociale -> circumstan agravant
patologic (atipic)
rspunsuri paradoxale la ingestia unor cantiti reduse de alcool:
agitaie psihomotorie, amnezie, anestezie, amnezia faptei, somn
prelungit
comit fapte bizare, fr mobil
nu au contiina faptei -> iresponsabilitate dpdv penal LA PRIMUL
INCIDENT; ulterior -> se consider c tiu de efectele alcoolului
asupra lor -> rspund penal
o involuntar: vapori de alcool la munc, ingestie involuntar la minori
cronic - responsabilitatea faptei pstrat