problemelor de medicine muncii: inginerie sanitaro-industriala, securitatea muncii, psihiatrie profesionala si sociologie profesionala. jn conceptia modema medicina muncii se ocupa in prezent cu bundstarea fizic& mintala si social a omului in relatia sa cu munca si mediul de munc& cu adaptarea omului la munca gi a muncii la om. Notiunea de ‘mediul de munca” este conceputa sa cuptinda totalitatea especielor care se referd la sanatatea omului si la adaptarea sa la locul de munca. In realizatea obiectivelor s-au impus metode noi in ultimele decenii ca: monitorizarea locului de munca gi monitorizarea biologicé. Din 1987 se efectueaz& monitorizarea biologic& a muncitorilor expusi la noxe in Clinica de Boli Profesionale Targu-Mures, cate si-a dovedit eficienta prin evidentierea unor st&ri prepatologice care sunt premergatoare unor boli profesionale si a unor boli legate de profesiune. 1.3. - Noxele profesionale Definitie: Noxele profesionale reprezinté acei factori din conditille de munca care influenteaz’ negativ starea de sanatate @ organismului personalului muncitor, determinand sau favorizand starea de boalé sau scaderea capacitatii de munca Definitia noxelor profesionale arata clar c& sunt considerate noxe profesionale nu numai factor din conditile de munca care determina sau favorizeaza starea de boalé ci si acel factori care scad capacitatea de munca. Clasificarea noxelor profesionale - dupa ctiteriul apartenentel la cei patru factori componenti ai nofiunii “condifie de munca”: Noxele profesionale ce apartn “Crganizéri_ muna (organizarea nefiziologic’ nerationalg): intensitate mare a efortulul predominant musculo-osteo-articular (efortul fizic) sau efortului neurc-psiho-senzorial, durata exageraté a muncil peste durata normalé a zilei de lucru; rtm de munca nefizioiogic, prea rapid gi timp indelungat; regim de munca necorespunzator (raportul dintre peroadele de munca si cele de repaus necorespunzatoare fiziologic); efort static prelungit al anumitor grupe musculare; aternanta necorespunzatoare din punct de vedere fiziologic a celor trei schimburi de mune&; pozitii vicioase sau fortate prelungite munca monotona cu suprasolictari etc.;[Noxele profesionale ce apartingmediviui de munga: factori fzici, chimici, fzico-chimici, biologic’; Noxele profesionale ce apertin 1} relatici ommasing; Noxele profesionale ce apartin"relatiior_psino-sociale dint-un colectiv de munca (relatia om-om) Dup’ enteriul specificitativ noxelor profesionale: Inoxe profesionale generate exclusiv la locul de munca de anumite procese tehnologicenoxe profesionale care sunt prezente si In mediul inconjurdtor in general, dar concentratile sau intensitatile lor nu sunt suficient de mari in mediu! inconjurator pentru a produce tmbolnaviri la persoanele neexouse protesionelgnoxe profesionale prozente gi la lecurie de munca si in mediul nconjuréter Th general, care pot genera Imbolndviri si le persoanele neexpuse profesional dar majoritatea imbolnavirilor se Thregistreazd. la muncitorii_expusi profesional le aceste noxe;jnoxe profesionale prezente predominant in medial inconjurdtor general dar puténd constitul uneor! si 0 noxa profesicanla ‘Actiunea noxelor profesionale - este complexé, ele putand exercita actiunea in 4 directi: ca factori etiologici principali cauzand boli profesionale, relatia nox’ profesionala-etiologia bolii este 100% (expunere la plumb - colica saturnina, expunere la mercur - intoxicatie cronica ou mercur); ¢a factori etiologici favorizanti, secunda n acest caz apar bolile legate de profesiune (in aceste situatii noxele profesionele parlicipa la etiologia bolilor impreuna cu alti factori etiologici neprofesionall, cum ar fi brongita cronieé la un fumator care lucreaza la expunere de noxe pneumotrope), ca factori de agravare @ unor boli cronice preexistente (expunerea la tetraciorura de carbon, agraveazé evolutia unei hepatite cronice preexistente); ca factori ce impiedica vindecarea unor boli cronice (vindecarea unei bronsite acute este impiedicata de 0 expunere la iritanti respiratori) 1.4, - Diagnosticul bolilor profesionale Definitie: bolile profesionale sunt acele afectiuni care se produc in urma exercitarii unei meserii sau a unel profesiuni cauzata de factori nocivi, fizici, chimici sau biologici caracteristici locului de mune, precum si de suprasolicitarea diferitelor organe sa sisteme ale organismului tn pracesul de munca Diagnosticul bolilor profesionale nu diferé cu nimic de diagnosticul altor ‘imbolnaviri si se bazeaza pe anamneza, tabloul clinic gi examenele paraclinice si de laborator, Datorita faptulul c& simptomatologia bolilor profesionale nu este patognomonicd anamneza general se complecteaz’ cu anamneza profesional cu 12ajutoru! c&fuia incercém sa stabilim expunerea pacientului la noxa profesionala care poate fi implicaté in patologia prezentata de pacient. Anamneza profesional are 21 de intreb&ri dupa cum urmeaza: 1 - Profesiunea; 2 - Calificare profesionalé; 3 - Vechimea profesional’; 4 - Ruta profesionala (prezentam toate perioadele gi locurile de munca unde a lucrat pacientul nostru de la inceperea activitatii pana in prezent, cu intrebari referitoare la perioada ammatei gi privind calificarea profesionala); 5 - Proves tehnologic; 6 - Operatiuni indeplinite de pacient; 7 - Alte operatii care se mai efectueaza in sectie; 8 - Caracteristicle locului de munca; 9 - Noxe profesionale prezente la locul de munc& (aprecierea subiectiva a pacientului); 10 - Numar de muneitori in sectie, 11 - Mijloace de protectie colective (in special existenta ventilatiel, tipul acestuia si daca le considera eficiente); 12 - Millcace de protectie individual (dotarea cu echipament de protectie, tipul acestuia si eficienta lui); 13 - Igiena individuala (grupun sociale cu un singur circuit); 14 - Simptomatologia la locul de munca; 15 - Tulburari prezentate de alti muncitori din sectie; 16 - Examen medical fa ‘ncadrarea in munc& si examen medical periodic (dacé sa facut si rezultate); 17 - Antecedentele patologice profesionale; 18 - Imbolnaviri profesionale la alti munctori de la actuaiul sau vechiul loc de munca; 19 - Schimbarea locului de munca (motive medicale); 20 - Pensionarea de invaliditate (motive); 21 - Obiectivizarea anamnezei profesionale (obiectivizarea expunerii prin xerocopia cametului de muncé gi solicitarea buletinelor de analiz8 privind determinarea noxelor profesioanle incriminate la locul de munca’) Al doilea element al diagnosticului este tabloul clinic care deseori este necaracteristic iar examenul obiectiv este negativ. Examenele_paraclinice_si_de laborator reprezinté al trellea element de diagnostic care sunt complectate in cazul bolilor profesionale cu urmatoarele investigeti specifice\determinarea parametrilor biologici de expunere - cu aceste teste Incercam sa punem in evidenta din umorile organismului toxicul sau metabolitii acestora (intoxicatii cu plumb, punem in evidenté plumbul in sAnge gi urind, intoxicatie cu tricloretilena, punem in evident’ acidul tricloractic urinanpdeterminarea parametrilor de réspuns biologic - cu aceste teste incercam sé punem In evidenta prezenta unor modificari biochimice datorita prezentel noxei profegionale (indicatori biochimici), modificari ai unor sisteme integrate, modificdri in capacitatile functionale ale organismului sau modificari radiologice care apar in urma expunerii la nove, 134.5. - Profilaxia bolilor profesionale Profilaxia bolilor profesionale se realizeaza prin doua grupe mari de masuri: Masuri tehnico-organizetorice - reprezentate intr-o anumita ordine de prioritat, legate de eficienta maxima:leliminarea noxel profesionale din procesul tehnologic prin Inlocuirea substantelor nocive sau a tehnologilor nocive cu altele mai putin nocive sau inofensiverg izolarea aparaturii generatoare de noxe seu seperarea proceselor tehnologice nocive la locul de mune unde lucreaz® muncitorii (automatizare, cabine speciale, termoizolare, fonoizolere etc.)g/mpiedicarea patrundenii noxei in aerul locurilor de munca (ermetizare, procedee umede pentru pulberi, ventilatie locala)}diminuares concentrator (intensitafilor) noxelor la locurile de muncd sub C.MA. sau Lm.e (ventilatie generala, fonoabsorbtie etc.)~/mpiedicarea actiunii noxel asupra muncitoriior seu diminuerea acestei actiuni prin: reducerea efortului fizic, a suprasolicitarilor fizice $i neuro-psihice; reducerea duratei zilei de munca; regim de munca corespunzator, conditi adeovate de odihna in timpul pauzelor; folosirea echipamentului individual de protectie (masti, manusi, ochelari, antifoane etc.) yrealizarea $i buna Intretinere si functionarea anexelor igienico-sanitare (dusuri, bai, vestiare, camere de igiana intima a femeii etc.) asigurarea alimentatiei de protectie si consumarea el In Intreprindere; - efectuarea corecta a instructajului de protectia muneii Masuri medicale - reprezentate de | = reeunoasterea riscului profesionel la locurile de munca prin studiul atent a procesului tehnologic si a conditilor de munca, determin&ri cbiective gi precizarea cantitativa a noxelor profesionale, studii epidemiologice; 2- examenul medical la incadrerea in munca cu respectarea examinariior ce trebuiesc efectuate si a contraindicatilor medicale (actualmente, conform Ordinului M.S 76112001) pentru diferite noxe profesionale. Examenul medical de incadrare obisnut deci cal care se efectueaz cu ocazia oricarei incadrari, la orice loc de muncé, indiferent de profesiune, comporta in mod obligatoriu urmatoarele examinari: examinarea clinica a aparetelor si sistemelor organismului (respirator, cardio-vascular, digestiv, renal, ORL. oftalmologic, osteoarticular, examen neuropsihic si dermatologic); examinerea 7 radiologica pulmonara (MRF sau RPS) - la recomandarea medicului de medicine munciigyexamen de laborator (examen serologic pentru lues) - la recomandarea 14medicului de medicina muneis6lOR la tuberculiné pentru tinerii pana la 24 ani - la recomandarea medicului de medicina muncii i, cprecizarea starii fiziologice a femeii (graviditate, aliptare) Pentru cei ce lucreaz& in mediu cu noxe profesionale, deci avand risc de boala profesionala, pe anga examenul medical de incadrare obisnuit, se efectueazé si alte examene, In functie de noxa profesionala, in conformitate cu Ordinului M.S. 7641/2001. in complectarea examenului medical la Incadrare, se va efectua si examenul medical de adaptare a noilor incadrati in munca, cu o metodologie specifica fiecarei profesiuni sau noxe profesionale. ~ 2 Controlul medical periodic, efectuat prin examinari clinice si de laborator, in functie de tipul noxelor profesionale ¢i intensitatea lor, care orienteaza si periodicitatea examinavilor. «_Educatia _sanitaré care se adreseaza cadrelor de conducere tehnice si administrative, in scopul realiz&rii de c&tre acestia a masurilor tehnico-organizatorice amintite in conditii de eficienté maxima si in ordinea amintit&; personalului muncitor in scopul respectarii- regulilor de igiena individuala, purtatea corecté a echipamentului individual de protectie, suprimarea (Giminuarea} fumatului si alcoolului, acordarea primului ajutor, cunoasterea primelor simptome si semne de intoxicatie acuta si cronica profesionala, prezentarea la controlul medical periodic ete. Prezentarea acestor elemente de bazé privind bolile profesionale in special in legatura cu diagnosticul gi profilaxia lor, uneori cu un caracter schematic, are drept scop insusirea unei metodologii, a unui mod de gandire unitar in domeniul patologiel profesionale necesar mai mult decat in alte domenii medicale. CAPITOLUL 2 -PNEUMOCONIOZELE _ Definitie: Pneumocoriozele (pneumos = plaméni, conis = pulbere) sunt boli pulmonare cronice, caracterizate prin: acumularea pulberifor In plémani $i reaofille | tisulare pulmonare datorate acestor acumuléri de pulber ~ Clasificarea pneumoconiozelor din punct de vedere anatomo-patologic: Pneumoconioze colagene. Caracteristici: alterarea permanent sau distrugerea structurii alveolare nomale; reactia interstitivlui pulmonar este de tip colagen 15(proliferarea de fibroblasti plus neoformare de colagen): reactia interstifiului pulmonar este ireversibila. Pneumoconiozele colagene pot fi induse de: pulberi fibrogene, care au in ele Insele proprietatea de a induce reactia de tip colagen: pulber’ nefibrogene, pulberi care nu au proprietatea de a induce reactii de tip colagen dar pot produce acest tip de reactie datorita reactiilor anormale ale plamanului. Exemple de pneumoconioze colagene: silicoza, azbestoze, pneumoconioza minerului la c&rbune (forma complicata- stadiul de fibrozé masiva progr.) ose _Pneumoconioze necolagene. Caracteristici: structura alveolara ramane intacta; reactia interstitiului pulmonar este de tip reticulinic (proliferare de fibre de reticulina); reactia interstitiului pulmonar este potential reversibila (deci modificarile vizibile radiologic la un moment dat, cu timpul pot dispare). Exemple de pneumoconioze necolagene: sideroze, antracoza (forma simplé necomplicaté), stanoza, baritoza etc. Existé si pneumoconioze care pot fi i colagene si necolagene: pneumoconioza minerului la c&rbune (antracoza): in forma simpla, necomplicaté este necolagenda; in forma complicata, de fibroza masiva progresiva este colagend; talcoza, in functie de continutul pulberii de tale in azbest, poate fi colagena si necolagena. Clasificarea pneumoconiozelor din punct de vedere al aspectului radiografic - se apreciaza calitatea tehnica a radiografiei: 1 = buna; 2 = acceptabila, fara defecte tehnice susceptibile de a jena clasificarea; 3 = cu unele defecte tehnice dar inc acceptabilé pentru clasificare: 4 = inacceptabila; , Anomalii parenchimatoase - opacitati mici (p4nd la 10 mm inclusiv) Densitatea: 0 = absenta opacitatilor mici; 1 = putine opacitati mici, 2 = numeroase opacit&ti mici; 3 = foarte numeroase opacitati mici (aprecierea se face comparativ cu lieu! standard BIT) Aspect - opacitati rotunde: p = diametrul sub 1,5 mm; q = diametrul intre 1,5-3 mm; r = diametrul intre 3-10 mm. Opacitati neregulate. s = latimea sub 1,5 mm; t = latimea intre 1.5-3 mm; u = latimea intre 3-10 mm. Opacitati mari (peste 10 mm): A = 0 opacitate al c&rui diametru mare este intre 4-5 om sau mai multe opacitati, fiecare cu diametrul de peste 1 cm, suma lor nedepasind 5 cm; B = una sau mai multe opacitati mai mari gi mai multe ca cele definite 16ca A., suprafata lor totalé nu depageste echivalentu! zonei pulmonare sup. drepte: C = suprafata totala a opacitatilor cu diametru peste 1 cm depageste echivalentul zonei pulmonare superioare drepte Simboluri: pt = ingrogare pleural; pc = calcificare pleural; ax = coalescenta micilor opacitati pneumoconiotice; cs = calcificari in coaja de ou ale ganglionilor limfatici hilari sau mediastinali; hi = marirea ganglionilor limfatici hilari sau mediastinall: tb = tuberculoza; ov = cavitate; co = cord 2.1. - Mecanismul de autoaparare a plamanului (clearence-ul pulmonar)......... Calea respiratorie este calea principalé de patrundere a poluantilor in organism, Eliminarea pulberilor depuse la diferite nivele ale aparatului respirator se face prin mecanismul general (Clearence-ul pulmonar) mecanismul care eliminé permanent in exterior particulele straine din aparatul respirator cu scopul mentinerii permeabilitatii si steriltatii cdilor aeriene. (L) Particulele pané la dimensiunea de 10 w sunt retinute in cavitatea nazala si sunt eliminate catre exterior odat’ cu secretia nazala sau ajung in orofaringe, apoi in cavitatea bucala, de unde sunt eliminate la exterior cu sputa sau sunt inghitite UT; Particulele depuse si retinute pe mucusul bronsic si bronsiolar - majoritatea intre 10-3 |) - pana la bronchiola terminalé, sunt eliminate cu ajutorul aparatului mucociliar, care reprezinta sistemul mecanic (fizic) de epurare. Aparatul mucociliar este format din: Mucus (inclusiv sistemul mucosecretor),_Cil vibratili (epiteliul cilat); Sistemu! de coordonare a secretiei de mucus si a miscérii ciliare Mucusul - Este un fluid vascos gi elastic, care acopera epiteliul traheo-bronsic, cu 0 grosime de 5-7 1. Este format din 2 straturi: un strat fluid, seros, cu grosimea de 5 bin care se gasesc cilii celulelor ciliate; un strat situat deasupra stratului seros, cu o grosime de 1-2 1, cu structurd fibrilo-reticulara, aceasta constituie de fapt covoru! rulant mucociliar. El progreseazé datorité migcarilor cililor aflati dedesupt, din interior spre exterior si duce pe suprafata lor particulele, microorganisme si detrtusuri celulare. Mucusul este secretat de celul nucipare si glandele bronsice. Secretia de mucus se produce prin excitatie directa‘locala a particulelor depuse sau prin excitatia parasimpatica. Secretia normala de mucus este de 10-100 mmll24h. In compozitia Mucusului 96% este apa iar 4% electroliti, aminoacizi, imunoglobuline, enzime, hidrati 17Factor etiologici favorizanti (secunder) - apertinand de organism: afectiuni bronhopulmenare; efortfizic intens (debit respirator crescut); fumatul, alcoolismul etc - apartinand de conditii de mediu concomitente: prezenta de gaze intante; temperaturé sczuté + umiditate crescuté (favorizare de afectiuni "a frigore"” ce ingreuneazé Clearance- ul pulmonar). Timp de expunere probabil pana la apariia silicozei - 15 ani (in medie). Timp de retinere variabil. Locuri de munca, procese tehnologice, profesiuni expuse: mineri (mine neferoase, de cérbuni, de silicati, prospectiuni miniere, tuneluri de hidrocentrale, cai ferate, etc); muncitorii din turnatorii si curatatorii (sablatori, . turnatori, formatori, dezbatator, sudo, in curatatorie, etc); muncitorii de la fabricarea materialelor refractare acide $i semiacide (caramizi, etc); muncitorii din industria portelanului, falantel, ete: In orice loc de mune continand pulberi de SiQz |.c. Patogenie generalé - comuné tuturor preumoconiozelor privind: patrunderea pulberilor tn aparatul respirator gi deounerea lor initiala ta diferite niveluri ale aparatulul respirator; eliminarea pulberilor depuse - Clearence-ul pulmonar = Clearence-ul mucociliar bronsic + Clearence-ul alveolar; acumularea pulberilor. Pentru silicoza, limita de acumulare de la care incepe procesul de reactie colagena (fibroza): 300 mg SiOz lc Patogenia specificé - primul element fundamental:! citotoxicitatea selectiva a SiO, Le. pentru macrofagele alveolere; al doilea element fundamental: gnecroza macrofagelor alveolar. Necroza macrofagelor alveolare are drept consecinte. fenomene nespectfice: proliferarea de fibroblasti gi neoformarea de fibre de colagen. Explicatie: eliberarea din macrofage a unul factor fibrogen (‘fibrogenic factor’) ~ fenomene specifice: aparitia de celule din seria plasmocitard (in jurul grémezilor de macrofage distruse gi in ganglionii imfatici tributar); - aparitia de substante hialine. Explicatie: teoria imunitatii specifice: SiO; Lo. se comporta ca o haptena sau este capabil sa transforme proteinele in autoantigent (teorie nedovedita); teoria imunitati’ nespecifice: SiO, |.c. se comport ca un simplu adjuvant imunologic (admis) Anatomie_patologicd - Leziunea specifica in silicoza este reprezentaté de nodulul silicotic, format din; zona central, compusa din fascicule fibrohialine, asezate concentric (zona areactiva); o zona periferica, formata dintr-un halou de celule: fibroblasti, macrofage, plasmocite, fibre de reticulind (zona reactiva). 20Prin“fenomenul de sumatie, la un moment dat, c&nd numarul nodulllor este suficient de mare, cand diametrul lor este suficient de mare si pozitia lor in axul antero- posterior convenabild, apar opacitati pe radiografia pulmonar& (SiO, lc. nu este radioopac, cum este fierul, berita, etc.) Tabloul clinic - Simptome: dispnee de efort: tuse uscata; dureri toracice. Semne objective: tn taza Tnitilé: absente; In faza mal incintaté: semne de emfizem bazal, semne de hipertensiune In mica circulatie, (accentuarea sau dedublarea zgomotului Il la ’ focarul pulmonarei), expectoratie, pierderea moderat’ in greutate. Diagnosticul pozitiv 4 Stabilrea exounerii profesianale; la pulberi cu continut de Siz L.c. in concentratii peste CMA ()in special fractiunea respirabila a pulberi) si pe 0 durata semnificativa, pusa tn evident prin: Subiectiv - anamneza profesionala; Obioctiv - documente oficiale de vechime in profesiunile gi in locurile de munc& ou rise silicogen (de ex, Cametul de munca); determinari de pulberi la locurile de munc&. Tablou! olinic Examene de laborator si paraclinice - pentru diagnosticul de boala: radiografia pulmonara standard (RPS), cu o tehnicd standardizaté (conform tehnicii M.S.), si ireprogabilé. Nu radioscopie, nu MRF. Prezenta de opacitati mici (p. g. r.) si opacitati mari (A, B, C) sprijin& diagnosticul in tara Noastra se utilizeaza si o clasificare a pneumoconiozelor dupa: i stadiul gvolutiv, care are la bazd ins& tot clasificarea internationalé a radiografillor de pneumoconioz’, der mai simplificat: pneumoconioza absenté - absenta modificarilor radiografice care s sugereze 0 pneumoconioz&: fibroza pulmonar, de urmérit - stadiul radiografic incipient sau altfel spus: 4p, 1g, 11, 1s, 1t, tu, la care nu exista radiografii anterioare; Stadiul |. = 4p, 1q, 11, 1s, 11, 1u, imagine care s-2 mentinut pe mai multe radiografii succesive; Stadiul |. - Il. = 2p, 2q, 2r, 2s, 2, 2u; Stadiul i= 3p, 3q, 3r, 3s, 3t, 3u; Stadiul IL-IIl.= ax; stadiul Ill = A, B, C (vezi tabelul). 21Diagnosticul stadiului evolutiv al pneumoconiozelor. Absenta Stdu ‘Aspectul radiogratic al pneumoconiozei modificarior | radiografic [_ Opacitatimict ax] Opa radiografvce care | incipient sau | mai sasugeezeo | 1p, 1g, 11 1s, 7 2 <— | "ABC pneumoconioza | 1t tu, lacare | nueisi |parst | panst | pans | | | radiogaie | u u tu | | | anter | | Preumoconioza | Fibroz& puim. | stadiul! | stadiul HI | stadiul | stadiul | stadiul | absenta(@) | de urmarit tl Mt Pentru diagnosticul functional: probe functionale ventilatorii - (CV, VEMS, IPB, opticnal DME 25-75% CV) Diagnosticul de silicozé se pune numai de comisiile de pneumoconioze de pe lang clinicile de boli profesionale sau comisille judetene la care sunt trimisi suspectil silicoz’, de cdtre medicii de intreprinderi, dispensare urbane sau rurale, alti medici specialisti (interne, radiologie, ftiziologie etc.), care ii depisteaza. Diagnostic diferenfial\tuberculoza pulmonaraalte pneumoconioze necolagene sau mixte: pneumoconioza minerului la carbune, sideroza, talcoza, etc. ighemosideroza din stenoza mitralay, manifestari pulmonare din unele colagenoze - sclerodermie, lupus eritematos, periarterita nodoasa etc.;sneoplasm brongic cu metastaze pulmonare - anumite forme de metastaze pulmonare ale carcinomului localizat extrapulmonargalte infectii pulmonare - micoze, viroze, ricketsioze, etc. Complicatiile (in principal): Tuberculoza pulmonara - silicotuberculoza (silicoza + TBC activ). Diagnostic: bK in sputa, cresterea VSH, cresterea alfa 2 globulinelor, semne clinice de impregnare bacilaré (scddere marcat& si rapid in greutate, transpiratii noctume profuze, pierderea poftei de mancare). Semne specifice radiografice (evolutie mai rapida a leziunilor, unilateralitate, predominenta leziunilor apicale, opacitati mai putin nete)y Cord pulmonar cronic - semne clinice, EKGigEmiizem pulmonar - semne 22ciinice, volum rezidual erescut, scintigrafie PulmonarayBronsita cronicé - brongiectazie; SComplicati infectioase pulmonare acute, Evolutie $i caractenstici: timp de expunere (perioada de latenta) = 16 ani (in medie); evolutie lent& progresiva, intr-un mare numar de cazuri, chiar dac& ‘expunerea Profesionala la pulberi slicogene este intrerupts; importanta pezitiva totusi @ tncetar expuneril profesionale asupra evolutie! boli, dac& este depistaté tn stadile precoce: Importanta negativé a furatului,alcoolsmulul, infectilor respirator, a efortului intens, a microclmatului nefavorabil, intemperilor, gazelor gi vaporilor iritanti asupra evolutie! boli, chiar in conditile inostarii expunerii profesionale la pulberi siicagene: importanta Perioadei de retinere (diagnosticé + profilactica), Tratament #=tiologic, intreruperea expunerii profesionale la SiO> LopPatogenic - Ipiridin-N-oxid, tetrandrina, lactat de aluminiu. | Administrarea P-204 si a lactatului de aluminiu este sub form’ de aeresoli, acopera incereari (P - 204 sau polivinil Suprafata cristalelor de SiOz dar au un efect temporar.jar tetradina se administreaza per oral avénd un efect mai indelungaty, Simptomaticy miofilin,, expectorante, saimnastic& respiratorie, antialgice,sprevenitea tuberculozsi (chimioprofilaxie cu INH Smgikg/corp 6 luni, In TSS-27)¢prevenirea infectilor respirator (in special acutizarior bronsitei cronice)igeresterea rezistente! generale a organismului (vitaminoterapie, alimentatie Dogata $i rationala, imunostimulatoare ete) goure sanatoriale (sanatorii de silicoza). 2.3. Aztecs Definitie: este ’o.pneumoconiozé colagend provocata de fibrele de azbest, sau Pentru a detalia termenul de "pneumoconiozé colagens"; ‘Azbestoza este 0 boala cronica pulfhonara datorats acumulérii fibrelor de azbest In plamani si reactiie @ulare pulmonare detorate acestei acumulari de fibre. caracterizate prin: altererea permanenta sau distrugerea structurii alveolare normale: reacjia interstiiulul pulmonar de tip colagen, de intensitate medie pén& la maxima reactia interstitiului pulmonar este ireversibila. Etiologie - Factorul etiologic principal: fibrele de azbest. Azbest - mineral, constituit din silieati naturali hidratati de magneziu, fier, mai rar de sodiu, calciu, aluminiu, care se prezinta sub forma de fibre My Fe, Neon, 2, AC 23Fibrele de azbest - rezistente la caldura, acizi, baze, bune izolatoare de calduré. electricitate. Verietati de azbest - crisotil (cel mai rspndit), crocidolit amozit, antofilt Pentru a fi azbestogena, pulberea trebuie s& prezinte urmatoarele caracteristici diametrul fibrelor s& fie sub 3 um si lungimea fibrelor peste “5 um , raportul lungime/dametrul 3/1 si peste ("fibre respirabile"); concentratia fibrelor tn aerul locului de mune s& fie mare, adic& peste CMA (peste 1 fibra respirabiié/ om®); varietatea azbestului, @osidolii), este mai periculos. Factor' etiologici favorizanti (secundar). Apartinand de organism: afectiuni bronhopulmonare; efort fizic intens (debit respirator crescut); fumatul; alcoolismul. Apartinénd de conditii de mediu concomitente: prezenta de gaze irtante; temperatura sc&zutS + umiditate mare (favorizare de afectiuni “a frigore’, ce Ingreuneaza Clearence-ul pulmonar) Timp de expunere probabil pana la aparitia boll = 15 ani (in medie). Timp de retinere: variabil. De mentionat: pentru leziunile pleurale benigne sau maligne au fost descrise cazuri cu o expunere foarte scurta (cdteva luni), dar cu timp de retinere foarte jung (15-20 ani). Importanta practic’ - de retinut din anamneza chiar expunerile foarte scurte la azbest. Locuri de munca, procese tehnologice, profesiuni expuse: mineritul si macinatul minereurilor de azbest (mineri, morari); transportul si dep@zitarea azbestulul, fabricarea materialelor din azbest sau continand azbest: azbociment, materialele pentru izolare termica, electric’; textile; pentru garnituri de frana, filtre pentru industria chimica, costume de protectie etc.; placi sau dale Mn ceramic& sau mase plastice ce contin azbest; repararea si demolarea izolatiilor care au continut agpest. Patogenie: generalé - comun& tuturor pneumoconiozelor; patogenie specifica - spre deosebire dé Silicoza, azbestoza recunoaste o patogenie mecanicé, caracterizata prin microleziuni gi microhemoragii, legate de structura foarte fina fibriara, fibrele mai sourte de 3 pm nu au actiune fibrogenai. Macrofagele care au fagocitat fibrele de azbest isi modifica membrana celulara dar nu sunt distruse. Actiunea azbestului in producerea fibrozei azbestozice sau a cancerului, apare, dupa unii autori, comparabilé cu cea care se evidentiaza in tesuturi 24dupa insertia de discuri metalice sau material plastic (efect Oppenheimer). Pentru azbestoza, limita de acumulare de la care incepe procesul de reactie colagena (fibroza): 500 mg/fibra respirabil& azbest. Azbestul poate produce:| Fibrozé pulmonaré cu localizare interstitiald saw/si pleuralé -2placi pleurale hibrohialine sau calcificate; gCancer: carcinom bronsic; mezoteliom pleural, mezoteliom peritoneal; carcinom gastric; carcinom leringianpritaie brongicé: - brongita cronicaxintatie pleuraia: - pleurezie benignapinitatie tegumentara: - veruci azbestozice, Anatomie patologicd: fibroza pulmoneré difuzé interstitial determinand nu numai o Ingrosare a septurilor intraalveolare ci si interiobulare, fibrozei liniaré, nu nodulara, interstitiale i se asociaz& emfizem de tip focal; ingrosari fibrohialine subpleurale _(interesénd numai pleura parietala) - placi pleurale; nu se observé depozite de substanfa hialiné in leziunile fibrotice; corpusculii azbestici prezenti in interstitiul pulmonar, in lumenul alveolelor gi bronhiolelor, formati din fibre de azbest invelite intr-o manta proteica ce contine fier (forma de haltere), mantaua proteica este formata din mucopolizaharide acide de tipul acidului hialuronic gi din feriti Tabloul clinic - Simptome: dispnee la efort; tuse uscat’; dureri tor dispnee la efort ati; durerl torac in faza initiala: absente; in faz mai inaintaté: cailor respiratorii; Semne objective - semne de brongité cronic&, emfizem, hipertensiune in mica circulafie, raluri fine crepitante gi frecaturi pleurale, degete hipocratice. Examene de laborator si paraclinice: indicatori de expunere: corpi azbestozici in sputa; indicatori de efect biologic; radiografie pulmonara standard (RPS), la care se adauga si radiografia oblicé dreapté (unghi de 45°) care poate pune in evidenta; opacitati mici, neregulate, codificate international: ©) (& ingrosari gi calcificdri pleurale, codificate 63)6s) Nu radioscopie pulmonara, nu MRF. Radiografia pulmonara standard pune diagnosticul de boal&. Probele functionale respirator: CV, VEMS, IPB, difuziunea alveolo- capilara, compliant. Probele functionale respiratorii pun diagnosticul functional. Diagnostic pozitiv - Stabilirea expunerii profesionale la fibre respirabile de azbest in concentratii peste CMA si pe @ durat de timp semnificativa, pusa in evidenta prin; anamneza profesionala; determinari de fibre de azbest in aerul locului de munca; acte doveditoare de vechime in profesiune, in locurile de munca specificate anamnestic. vb ‘iritatie a eTablou! clinic - Examenul de azbestozé se pune numai de comisiile de pneumoconiozé de pe lang Clinicile de Boli Profesionale sau judetene, le care sunt trimiti suspectii de c&tre medicii de intreprindere, de dispensare urbane sau rurele, medicii de medicina muncii, alti medici specialisti ( interne, radiologie, fiziologie etc.) care fi depisteaz’. Examene de laborator $i paraciinice - indicatori de expunere: prezenta corpuscullor azbestozici in souté (confirma expunerea, boala); indicator’ de efect biologic: radiografia pulmonara stendard (RPS); tehnica standardizati gi ireprogabilé (nu radioscopia pulmonara, nu MRF): opacitati mici, neregulate liniare: s, t, u; ingrosairi si calcificari pleurale: pt, pe; probe functionale ventiatori (CV, VEMS, IPB): tulburarea difuziunii alveolocapiare a CO2. Diagnostic diferential (in principal): Htuberculoza pulmonarazalte pneumoconioze necolagene sau mixte: pneumoconioza minerului la c&rbune (antracoza), sideroza, talcoza, etc. galte infectii pulmonare cronice: micoze, viroze, etc. Complicatii:\ cord pulmonar cronic;gbronsita cronicaigbronsiectazie:4emfizem pulmonar: semne clinice, VR crescut, scintigrafie pulmonara (spre deosebire de silicoza, complicatia TBC este rara). Evolutie - Timp de expunere (perioada de latent): intervalul de timp de la Incadrarea In mediul azbestogen pana la punerea diagnosticului de azbestoza stadiul | = 15 ani (in medie); Evolutie lenté progresiva, intr-un mare numar de cazuri, chiar daca expunerea profesionala la azbest este oprit’; Importanta pozitivé a incetarii expunerii la azbest asupra evolutiei boli, depistaté in stadille precoce; importania negativa a furnatului (actiune sinergicA privind cancerul brongic), alcoolismului, - infectillor respiratorii, efortului fizic intens, microclimatului favorabil, intemperiilor, gazelor gi vaporilor iritanti, asupra evolutiei bolii, chiar in conditiile incetarii expunerii profesionale la pulberi azbestogene; Importenta pericadei de retinere: diagnosticé+profilactic’. Tratamentul }xEtiologic: intreruperea expunerii profesionale;gPatogenic - nu exist; ¢, Simptomatic:, miofilin, ) expectorante, 1, gimnasticé respiratorie, t, antialgice; £ Prevenitea infectilor respiratorii (In special a acutizarilor brongitei cronice)@eresterea rezistentei generale a organismului: vitaminoterapie; alimentatie bogata si rationala; cure sanatoriale. 26CAPITOLUL 3 - BOLI PROFESIONALE PRIN EXPUNERE LA PULBERI ORGANICE SI FIBRE VEGETALE. poe re ee 1. isinoze_ Definitie: Este 0 boala cronica puimonara care apare datorita inhalarii pulberilor de bumbac, in gi canepa. Etiologie. Pulberi de bumbac, in si canep& - concentratia, calitatea si dimensiunile particulelor influenteaza imboinavirea. Locuri de munca gi profesiuni expuse. Topitorii de in si cAnepé, filaturi de bumbac si cénepa. Factori favorizanti: Fumatul, infectii respiratorii, Durata de expunere pentru aparitia boli dep&segte de obicei 10 ani. Patogenie. Nu este compiet elucidat, sunt doua teorii: teoria farmacologica - pulberile inhalate au actiune direct& asupra receptorilor de la nivelul brongiilor provocand eliberare de histamina; teoria imunologica - proteinele vegetale din fibre si ‘inc&rcatura bacteriala de pe ele sunt considerate ca antigen care provoaca eliberare de anticorpi. Tablou clinic. O presiune toracica in prima zi de lucru dupa repausul e&ptimanal, dispnee de efor gi tuse. Clasificare dupa severitate: gradul 1/2 (debutul bolii) - o presiune toracica unele zile de luni, VEMS scade mai mult cu 5% si este peste 80%; gradul 1 - 0 presiune toracicd in fiecare zi de luni, VEMS scade mai mult cu 10% gi este peste 80%; gradu! 2 - 0 presiune foracica in prima gi celelalte zile, VEMS scade mai mult cu 10% gi este intre 60-70%; gradul 3 - simptomatologie de gradul 2 + incapacitate de munca permanenta, VEMS scade mai mult cu 10% si este sub 60% Diagnosticul. Fenomenul de luni, radiografie pulmonaré, modificari de bronsita, de emfizem. ” Diagnostic diferential; Bolle cronice obstructive pulmonare 27Prognostic. Gradul 1/2 - 1 bun cu intreruperea contactului; Gradul 2-3 defavorabil, se formeaza cord pulmonar cronic. . Tratament - intreruperea expunerii bronhodilatatoare, regim de viaté adecvat tratamentul infectiilor 3.2. - Astmul bronsic profesional Definitie: afectiune infiamatorie cronica a c&ilor aeriene respiratorii, caracterizata prin cresterea rezistentel la fluxul de aer, care se manifesta prin bronhospasm de obicei reversibil, clinic prin tuse, respiratie suieratoare, crize de dispnee paroxistice de tip expirator si care este cauzat& exclusiv de factori nocivi, fizici, chimici gi biologici caracteristici locului de munca. Etiologia: Dupa tegument aparatul respirator este {inta celor mai multe nicivitati din mediul extern inclusiv din atmosfera locului de munca. Astmul bronsic afecteazé 5- 10% din populatia lumii, din care cca. 2-15% sunt de natura profesionala. Este important a sublinia ca astmul brongic profesional apare la varst& adulté de obicei cunoaste un singur agent cauzal. Astazi se cunosc peste 200 de substanje capabile sa induc& astmul bronsic profesional. , Clasificarea astmului bronsic profesional Legate de conditiile locului de munc&: astmul brongic profesional propriu-zis; astmul brongic profesional agravat de expunerea profesionala In functie de existenta sau nu a unei perioade de latenté: astmul bronsic profesional cu perioad& de latent’ (perioada de latenta caracterizat printr-o perioada asimptomatica in care se produce sensibilizarea); astmul bronsic fara perioadé de latenta (astm bronsic produs de iritanti la expuneri de concentratii mari). 28Tabel cu agentii etiologici in astmul brongic profesional Profesiunea Sau ramura profesional Agentul persoane care lucreazi cu animalee, veterinari proteine din descuamari de laborator $i din urind | prepararea mancarurilor | este saral, protene din ou, enzme pancreatice, papain, amilaza fermierii de la fermele de lapte cSpuge crescatori de pasar capuse de pasdre, dejecie, pene lucrétorii din hambare capuse, aspergilus, buruieni. polen de graminee cei ce lucreaza in cercetare | lacuste industria preparatelor de peste | musculife (fam. chiromidae) | industria detergentilor | enzimele bacilului subtilis industria matasit pupe §ilarve Proteine vegerale ruta ¥8ing, amilaz’ prepararea mancSrurilor pref de Ja boabele de cafea, substanie pentru fragezirea carnil (papaina), ceal fermieri raf dé la boabele de scia muncitori pe nave ‘Praf cerealier (mucegaiuri, insecte, graunte de cereale) producerea laxativelor ispaghula psylium muncitorii de la joagare, tamplarit raf Ge lem (cedrul regu din vest, Sear mahon mesieacin ‘anumte speci de sequoia, oedrul de Liban, arfarul african, cacrul ab din Est) sudura electrica colophoniu (raigina de pin) ‘muneitorii din industria bumbacului_| praful de bumbac infirmiere paylium, latex Substanfe anorganice muneitorii din rafin&rii ‘saruri de platina, vanadiu | procesul de metalizare ‘s&ruri de nichel slefuirea diamantelor saruri de cobalt | manufacturi florurasde aluminiu industria cosmeticelor persuifat sudura fel Inoxidabil, fum de saruri de cram 29‘Substante organice manufactur ‘entbiotice, piperazing, mefidopa, salbutamol, cmetdina personal auxilar din spitale ‘eanfecarte, suflahiazol — doraming,—_‘formadehid, | gutaraldehids [anesteziologie enfluran [cresc&torii de pasari ‘aprowum vopsitori de blanuri parafeniiendiamin& prelucrarea cauciuculul Tormaldehida, elilendiamina, anhidrid& falica industria maselor plastice fouen dizocianat, hexametil diizocianat, difenilmetil 7 | izocianat, anhidrida ftalica, trietiiéh__tetraaminé, anhidrida trimetilic’, hexametil tetreamina | vopsitul masinilor dimetil etanolaming diizocianat | Tmuncitori din topitorii produs de reactie al liantului pe baz de furan | Fiziopatologia: ))Siramtoarea calor aeriene - existaé mai multe trasaturi fiziopatologice comune atét astmului brongic profesional cat gi celui neprofesional. Inflamatia mucoasei bronsice este un astfel de factor. Stenozarea cailor aeriene se poate datora: contractiei mugchiului neted din peretele bronhial, edemului, acumulali de secretii bronsice sau pierderii elasticita{ii parenchimului pulmonar, In bronhoobstructia acuta predomina edemul mucoasei si constrictia musculara, jar In cea cronica se Inregistreaz& de obicei ingrogarea peretelui bronhial prin acumulare de celule inflamatorii, edem, fibroz@ subepitelialé, acumulare de mucus, hipertrofia musculaturii netede a bronhiilor, pierderea elasticitatii peretelui brongic si a tramei pulmonare. Hiperreactivitatea bronsic& - aceasta se traduce printr-o reactie exagerata la stimuli bronhoconstrictori si este definitorie atét pentru astm brongic profesional, cat $i pentru cel neprofesional. Patogenia hiperreactivitatii bronsice de lunga duraté in astm brongie profesional nu este complect cunoscuta. Hiperreactivitatea bronsica spectfica la agenti sensibiizati pot produse reactii astmatice de diferite tipuri: precoce, bifazica, tardiva sau atipica, O reactie precoce apare in c&teva minute dupa expunerea la agentul alergizant, ajunge la maximum in 30 de minute si se termina in decurs de 60-90 minute. © reactie bifazic& cuprinde o reactie presoce care se remite spontan si care este urmata de o noua reactie tardiva, care apare la 2-6 ore dupa expunere, atinge apogeul jn 8-10 ore gi se sfargegte in maximum 24-48 ore. 30Reactille atipice pot fi de tip progresiv (cu inceperea din ultimele minute ale expunerii si cu agravarea pe parcursul urm&toarelor 7-8 ore), de tip continuy (Fars interval de remisie intre réspunsul precoce gi tardiv). Reactille imediate gi cele bifazice sunt caracteristice pentru sensibilizarea imediata prin IgE, iar reactille lente bifazice sau atipice se ascciazé de obicei cu agenti cauzatori independenti de IgE. 3) Inflamatia cailor aeriene - interactiunea dintre celulele inflamatorii gi fibrele nervoase este un mecanism prezent att in astmul bronsic profesional, cat si in cel neprofesional. Mecanismele de producere ale astmului brongic profesional - nu se cunoaste precis mecanismul prin care diferitele noxe profesionale induc reactie astmatica, dar se presupune cé natura acestui mecanism este imunologica. Primul pas la inducerea unui réspuns imun este fagocitarea materialului strain de catre macrofage si de c&tre celulele epitelale brongice. Celulele ajung la noduri limfatic! regionali unde lmfocitele T sunt capablle sé recunoasca peptidele activand astfel sistemul celulelor T. Limfocitele T activate secret citochine, care atrag, activeaza si promoveaza cresterea si diferentierea altor leucocite. In cazul astmului brongic mediat de IgE, alergenu! inhalat se leag’ de IgE specifice de pe suprafata mastocitelor si bazofiielor. Reactia specific& dintre antigen si IgE, declangeaz’ o serie de react care duc la activarea celulelor inflamatorii. Activatea mastocitelor produce bronhoconstrictie prin actiunea tistaminei, a prostaglandinei D, gia leucotrienelor care cresc permeabilitatea microvasculara, maresc reactivitatea musculaturii netede @ bronhillor si initiazé afiuxul neutrofilelor si al euzinofilelor. De asemenea mastocitele activate elibereaza citochine care moduleaza procesul inflamator sil prelungesc dupa ce expunerea la alergen a Tneetat. Mecanismele mediate prin IgE nu pot explica astmul fara atopie. Atat in astmul profesional c&t gi in cel neprofesional, limfocitele joac& un rol esential Mecanismul astmului brongic produs de iritanti este inc& putin cunoscut, se caracterizeaz’ prin prezenta hiperreactivitatii bronsice la subiecti care nu au antecedente de astm. Caracteru! debutului depinde de intensitatea expunerii, debutul rapid find caracteristic pentru concentyatii mari de iritanti, de obicei este vorba de inhalatii accidentale. jn cazul in care concentratia iritantului este mai mic si durateexpunerii este mai mare atunci debutul este insidios. in aceasta categorie de astm bronsic profesional intr& si sindromul de disfunctie reactiva a cailor respiratorii (RADS). Patologia cailor aeriene - studiul mioptic al mucoasei bronsice a arétat modificari patologice similare la cei care suferé de astm bronsic profesional si neprofesional. Fenomenele patologice constatate In general sunt: ingrogarea peretelui brongic, edem, hipertrofia musculaturii netede, fibroza subepiteliala, descuamare epiteliala si fn cazuri foarte severe obstructia lumenului brongic prin exudat sau mucus. Limfocitele T, euzinofilele, mastocitele si neutrofilele sunt celule cheie ale acestor procese patologice. Debutul si evolutia astmului bronsic profesional - amploarea expunerii este factorul principal in declangarea astmului brongic profesional. Durata expuneri nu este important&. Aproximativ 40% din subiectii cu astm brongic profesional prezinta simptomele caracterisitice In primii doi ani de la inceperea expunerii si numai 20 % au debutul dupa 10 ani de la expunere. Agentii cu greutate moleculara mica produc de obicei un debut precoce al bolii in primii 2 ani de la expunere. Atopia si obiceiul de a fuma influenteaza considerabil incidenta astmului brongic cu pericada de latent’ (la brutarii ctopici probabilitatea de a face un astm bronsic profesional este 16 ori mai mare decat la cei nonatopici). Marea majoritate a pacientilor ou astm brongic profesional cu perioada de latenta nu se recupereazA nici dupa mai multi ani de ia Incetarea expunerii gi pot s& rémAna cu invaliditate permanent&. Prognosticul este influentat de o serie de factori: vechimea simptomelor, severitatea bolii in momentul diagnosticarii, durata totalé a expunerii si durata expunerii dupa debutul clinic. Cheia recuperarii o constituie diagnosticul precoce gi indeprtarea At mai rapid din mediul nociv. S-a demonstrat c& aceasta din urma are o important prognostica mai mare, decat instituirea tratamentului corticosteroidic topic. In ceea ce priveste astmul brongic profesional indus de intanti au raportat o persistenta a simptomelor si a hipereactivitatii brongice chiar gi dup& 18-24 de luni de la expunerea accidentalA la iritanti 4 Diagnosticul astmului bronsic profesional - astmul bronsic profesional trebuie s& constituie motiv de suspiciune diagnostica la orice astm bronsic care debuteaza la un adult precum gi la orice astm brongic care evolueaz& spre agravare la un adult Stabilirea diagnosticulul de astm bronsic profesional se desfasoara in tei etape: 323 Gtepe ce olgus Giagnosiicut boli de asim bronsic - deseori diagnosticul astm brongic este dificil pentru 4 nu orice asim brongic evolueaza cu wheezing gi nu orice wheezing inseamna astm brongic. Examenul clinic poate fi neconcludent in perioada de temisie, iar examenul radiologic exclude alte afectiuni. Elementele pozitive de diagnostic sunt: istoricul relevant, prezenta unui grad de obstructie brongicé, evidentierea unei hipereactivitat bronsice nespecifice la agenti farmacologici precum metacolina sau histamina; Stablirea_unei legaturi cu locul de muncd - ameliorarea simptomatologiei la sférsitul saptémanii precum gi in perioada concediului. Anamneza profesionala ne poate oferi identificarea noxelor cauzatoare de astm brongic profesional la locul de munca, examenul clinic la locul de munca, urmarirea VEMS-ului la inceputul si sfarsitul Programului de lucru, inregistrarea seriaté a fluxului expirator de varf (Pick-flow) in timpul activitatii. Urmérirea seriaté a hiperreactivitatii bronsice; Identificare agentului etiologic - anamneza profesionala ne poate furniza date privind noxele cunoscute sau necunoscute ca agenti cauzatori de astm bronsic profesional Teste cutanate pentru stabilirea atopiei gi teste cutanate cu alergeni sensibilizanti. Determinarea concentratiei IgE-ului specific gi a IgGs. Teste bronhomotorii specifice cu alergenul incriminat. Proba locului de munca in cazul nereusitelor privind investigatiile anterioare. Aeatament - cel mai eficace in cazul astmului brongic profesional este diagnosticul precoce urmat de intreruperea definitiva a contactului cu agentul cauzal, altfel tratamentul medicamenios este identic in astmul brongic profesional si neprotesional, care se aplica in functie de gradul de severitate al astmului Astmul intermitent - se aplica treapta terapeuticd | - in acest caz simptomatologia este intermitenta si discret& cu capacitati functionale normale. Tralamentul propus - B: agonisti (DAS) administrati la cerere sau inainte de efort, maximum de trei ori pe zi sau administrarea de antileucotriene o tableté de 10 mi/zi. Dacd simptomatologia nu poate fi stpanita se aplicd treapta a Ila terapeutica ceea ce corespunde astmului usor- Persistent. Astmul ugor-persistent - simptomatologia este ziinicd dar functional VEMS este pesie 85% din valoarea teoretica, Tratamentul propus - antiinflamatoare ziinic pe cale inhalatorie, Nedocromil sau/gi corticosterbizi 200-500 jig/zi (maxim 400-800 jg/zi). Bronhodilatatoare pe cale inhalatorie Bz agonisti (DAS) dar nu mai mult de 3-4 administrari pe zi. Se pot administra 33de asemenea medicamente cu actiune antileucotrienicé (Singulair o tableta pe Zi). In cazul in care simptomel nu pot fi controlate se trece la un nivel superior, in acest caz este vorba de astmul bronsic de gravitate medie. « Astmul brongic de gravitate medie - in acest caz se aplica treapta a Iie terapeutica. Simptomatologia nocturna este greu controlabila iar functional VEMS-ul cuprins intre 60-80% din valoarea teoretica. Tratament propus - corticosteroizi inhalatori Intre 800-1000 pg/zi, bronhodilatatie continu’ asiguraté prin’ teofiline retard si/sau B2 agonisti retard per oral sau inhalator si/sau anticolinergice - fz agonigti (DAS) la cerere dar nu mai mult de 3 administrari pe zi. In cazul In care simptomatologia nu poate fi controlata se recomanda aplicarea schemei terapeutice de la nivelul urmator, ‘in acest caz este vorba de astmul bronsic sever. « Astmul bronsic sever - se aplicd treapta a. !V-a terapeutica, In acest caz simptomatologia este continua zi si noapte greu controlabilé. Functional VEMS-ul este ub 60% din valoarea ideala. Tratamentul propus - corticosteroizi per oral, corticosteroizi inhalatori; 800-1000 g/zi, bronhodilatatie continua prin teofiline retard si/sau Bz agonisti retard per oral inhalator si'sau anticolinergice cu sau fara Bz agonisti (DAS) la trezire dimineate - B: agonigti (DAS) la cerere nu mai mult de 3-4 administrari pe zi. Trebuie mentionat c4 numai acest caz si are ratiunea administrarea corticosteroizilor per oral, in celelalte trei faze ale astmului bronsic administrarea corticosteroizilor pe cale bucala poate fi consideraté ca 0 gregeala. CAPITOLUL 4 - TOXICELE PROFESIONALE 4.1. - Definitie Toxicele profesionale (TP) sunt acele substante chimice utlizate sau care aparin cutstil procesului tehnologic gi care p&trunzand in organismul muneitorilor In timpul activitatii profesionale, perturba starea de sanatate si/sau capacitatea de munca. - utilizate - substantele chimice cunscute din reactiile (desfasurarea) normale ale procesului tehnologic; - care apar - apar accidental sau ca degeuri (intampiator). 344.2. Clasificare Din punct de vedere tehnologic: substante chimice ce reprezinté materia prima; substante chimice ce reprezinté produsele finite; substante chimice intermediare care se adauga sau care apar in timpul reactilor chimice dezvoltate in cursul transformarii materiilor prime in produse finite; substante chimice ce apar intamplator, datorita prezentei lor ca impuritafi in materia prima, in diversi reactiv sau folosirii lor din necesititi momentane (lipsa de substante folosite in mod curent); substante chimice ce apar ca deseuri (arderea combustibililor etc.); substante chimice folosite in calitate de catalizatori, activatori etc. Din punct de vedere a stérii de agregare: solide - posibilitatea macinarii lui (pulberi) sau topirii (vapori); lichide - concentrate sau diluate, volatile sau greu volatile; vapori: gaze. 4.3. - Patogenia intoxicatiilor profesionale Patrunderea toxicelor in organism - in ordinea importantei lor, in conditiile activitatii concrete profesionale: Calea respiratorie - marea majoritate a TP se gasesc in aetul locului de munca (pulber,, vapori, gaze), de unde pot fi inhalate permanent; marea suprafat& de absorbtie pe care o ofera plimanul"100m*; intre mediul extern si mediul intern existé doar un strat subtire de perete alveolar: 0,35 - 2,5 um: toxicul trece direct in ‘sange (nu se interpune nici un alt organ). Toxicele profesionale, sub forma de gaze inerte, trec din aerul alveolar in circulatia general, conform legii lui Henderson si Haggard (aplicarea specifica a legii lui Henry, care se refera la dizolvarea gazelor In lichide); cresterea mai mare a concentratiei gazului din aerul de deasupra unui lichid (aerul alveolar) determina si o dizolvare mai mare @ acelui gaz in lichidul respectiv (sangele arterial pulmonar). Patrunderea toxicelor profesionale pe cale respiratorie in conditiile concrete ale activitatii profesionale este conditionata si de: ventilatia pulmonard (in raport direct cu efortul depus); circulatia pulmonara; suprafata alveolara existenta. Calea cutaneta: valabil pentru toxicele lichide dar uneori si pentru vapori suprafata de absorbiie este mai mic& (tegumentele mainii si antebratelor, fete’, picioarelor, gambelor); trecerea direct in ciculajia generala; toxicul TP trebuie sa fie si liposolubil gi hidrosolubil. Patrunderea TP pe cale cutanaté in conditiile concrete ale 35activitSti' profesionale este conditionaté si de existenta unor miei escoratiuni ale pielii, vesodilatatie cutanat& datorita microclimatului cald, spalarea tegumentului cu solventi organici care Inlatura stratul de grasime protector. Calee digestiva: reprezinté mucoasa ‘stomacului gia intestinului subfire; toxicele ajung aici prin nerespectarea regulilor de igiend individualé (fumatul sau mancatul la locul de munc&, cu méinile murdare, consumul de alimente sau bauturi contaminate cu toxicul, prin depozitarea lor la locul de munca etc); absorbite, trec obligatoriu prin ficat (functie antitoxica) Circuletie, raspéndire, depozitaro - se face In Intregul organism, prin circulatia generala, in cca. 60 de secunde; circuld, fie legat de hematii, fie in combinatie cu Hb, fie legat de anumiti constituenti ai plasmei, fie dizolvat in plasma; depozitarea este in functie de proprietatile fizico-chimice ale toxicului, de proprietatiie fizico-chimice ale fesuturilor, precum gi de irigatia tesuturilor, substante liposolubile (benzen) se vor depozita in tesuturile bogate in lipoizi, sistem nervos gi maduva osoasa. Biotransformarea toxicelor profesionale - biotransformarea TP reprezinta totalitatea proceselor biochimice gi biofizice pe care le sufera TP in organism. In prima fazé - au loc trei reactii principale de oxidare, reducere, hidroxilare. Rezult& trei seri de metaboliti: metaboliti toxici sau mai toxici decat toxicul initial absorbit (ex.alcoolul metic, prin oxidare, se transforma in acid formic, formaldehica), metaboiti netoxici sau mai putin toxici decat toxicul initial ( alcoolul etilic, prin oxidare, se transforma in apa si CO2); metaboliti care posadé radicali activi ( adic& -OH, - COOH, - SH etc.) si pot astfel intra in reactic cu 0 serie de substante intalnite in faza a Il- aa procesului de biotransformare (ex. benzenul trece in fencl, care posed radicalul activ OH §i astfel se poate conjuga cu acidul glucuronic, formand un produs netoxic, glucurono-conjugat si eliminat astiel din organism). Jn faza a dove - au loc patru react principale: de conjugate, de sintezé, de metilare si acetilare, Reactile de conjugare au loc intre metaboiiti rezultat! In prima fazé (eu radicali activi) si substante pe care le fumnizeaz& organismul, hidrafi de carbon ( acidul glucuronic), aminoacizi (cisteina, metionina.glicocol), sulful anorganic. Bilantul general al biotransformari'TP = detoxifierea organismulti.Roll principal in biotransformarea TP = ficatul, in reticul endoplasmatic al celulelor hepatice se g&sesc: oxidaze mitocondriale, care efectueaz4 procesele de oxidare gi hidroxilare; glucoronil - transferaze ce catalizeazé sinteze acidului glucuronic. In procesul de biotransformare mai participa: rinichii, mucoasa gastrointestinalé, plamanii. Eliminarea toxicelor profesionale din organism. Caile principale de eliminare: calea renalé sub forma metabolizata sau nemetabolizaté, important prin cantitatea eliminata si prin ugurinta de recoltare a urinii in vederea analizarii el; calea intestinala in special metale grele; calea respiratorie prin aerul expirat (vapori, gaze) sau covorul rulant mucociliar (pulberi) Caile secundare de eliminare: fanere (p&t, unghii); glande salivare, glande sebacee, glande mamare (lapte matem), placenta (pentru anumite toxice, cu repercursiuni asupra produsului de conceptie). Mecanismele de acti ic fesionale. 1) Mecanism enzimatic - toxicul profesional inhib& actiunea unor enzime, necesare metabolismului celular, producénd o sc&derea a metabolismului celular sau chiar distrugerea celulei. inhibitia enzimatica se poate produce prin: combinarea direct& a toxioului cu radicalul actic al enzimei (Pb, Hg., se combina cu radicalul tiol SH) al unor enzime (codehidraze); icnul cian (CN) se combina cu radicalul activ din citocromoxidaz’; organofosforicele se combina cu radicalul activ din acetil: colinesteraza; fiuorul, cu radicalul activ din fosfoglucomutaza etc__Chelarea de catre toxic _@ unor_oligoelemente (Zn, Cu, Mg) absolut necesare functionarii normale enzimatice (sechestrarea lor sau eliminarea lor) (ditio-carbamati gi tiazolidonele provenite din biotransformarea sulfurii de carbon cheleazd Zn, deci, enzimele zinc - dependente numai functioneaz& normal etc.). Sinteza letala: o enzima poate actiona asupra toxicului patruns in organism gi s& producd 0 nou substants, mult mal toxic’, capabild de a distruge celula in care s-a produs. 2)Mecanism de alterare structural a unor constituenti celular: in mod special intereseaza acizil nucleici (ARN, ADN),, care datorité echipamentului lor informational pot produce modificari cromozomiale, cu consecinte mutagene sau teratogene. 373. Mecanism imunologic: comportarea toxicului ca un alergen sau mai ales ca o heptena (crom, nichel, etc.) 4) Mecanism nervos- reflex: prin excitarea terminatilor nervoase in mod anormal, determinand o serie de reflexe motorii, secretorii, vasculare, cu consecinte in functia organului respectiv. | Mecanism neuroendocrin: lezarea functionala sau organic, a sistemului nervos central sau endocrin, cu rol important in coordonare gi control. Relatia exounere-efect: exist intre expunerea la un toxic profesional gi gravitatea unui efect (definit cantitativ) la un individ (definita calitativ). Relatia expunere-raspuns: exist& intre expunerea la un toxic profesional si numarul relativ de persoane (deci, procentual) care, intr-un grup, prezinté un grad de gravitate (definit cantitativ) al unui efect Definitile par complicate, dar expresia "relafie - expunere - efect" se refera la modificarile care apar la un individ expus unui toxic profesional, iar "relafia expunere- réspuns” se referd la procentul de persoane ce prezinta aceste modificéri la un grup de indivizi expusi unui toxic profesional. 4.4, - Limitele de expunere la toxice Aceasta nofiurie caut& sé inlocuiasca notiunea de "concentratio maxima admisa", utilizat& curent ined in tara noastra. Concentratiile maxime admise se exprima tn doua feluri: concentratia admisibilé medie este (concentratia medie ponderata cu timpul, pentru 0 zi normala de 8 ore si 40 ore pa saptamana, la care aproape tofi muncitorii pot fi expusi repetat, zi de zi, fra a produce un efect advers). Concentratia medie de la un Joc de munca a unui toxic rezult& dintr-un numar de determinari reprezentative pentru locul de munc& respectiv si calculaté conform unei formule stabilite in acest scop. Concentratia medie a unui toxic se compara cu concentratia medie admisibila pentru acel toxic. Concentratia medie @ unui toxic nu trebuie s& depaseasc& concentratia medie admisibilé pe durata unui schimb de lucru; concentrafia admisibilé de var (concentratia care nu trebuie depasité nici o secunda chiar concentratiiinstantanee). = Concentratiile admisibile medie gi de varf se exprima in’ mg/m Deci, fiecare toxic profesional are trecut in dreptul sau doud cifre: prima reprezinta concentrajia admisibilé medie si a doua concentratia admisibila de vart. 38Toxicele profesionale cu indicatorul pC sunt “potential cancerigene” cele cu indicativul C sunt “cancerigene’, iar dintre acestea unele au indicativul Fp, adic& "foarte periculoase" expunerea profesionalé la aceste substane trebuie practic exclusa. Toxicele profesionale cu indicativul P *piele" pot patrunde in organism si prin pielea sau mucoasele intacte. Compararea concentrafillor de toxic real gasite la un loc de muncé cu concentratille admisibile medii sau de varf, se exprima fie procentual (cu cat la % a depasit concentratia admisibilé medie sau de varf) sau de cAte ori s-au depasit concentratille admisibile (de 2 ori, de § ori etc.) CAPITOLUL 5 - INTOXICATII PROFESIONALE CU METALE $| COMPUSII LOR 5.1. - Plumbul anorganic $i compusii sai Etiologie - Factorul etiologic principal Pb nu se gaseste ca atare in stare naturala, ci numai in minereuri. Cel mai important minereu de plumb este galena = Sulfura de plumb, din care se extrage plumbul metalic. Plumbul metalic: se topéste la 327°C, dar emite vapori la 450°C; cu cat creste temperatura plumbului topit, cu atat creste cantitatea de vapori emisa. Oxizii de plumb: monoxidul de plumb, PbO = litarga sau masicot (galben); tetraoxidul de plumb, Pb30. = minium de plumb (rogu). Séruri anorganice de plumb: carbonatul de plumb, PbCO; = ceruzita; carbonatul bazic de plumb, 2PbCO; + Pb (OH)2 = ceruza (plumb alb); cromatul de plumb, PbCr03 (galben); azida de plumb, Pb(Ns)>. Factor! etiologici favorizanti (secundari) - apartinand de organismrefort fixic intens, surmenaj, subnutritie;~alcoolism, viroze, aparitia unei acidoze metabolice, femeile, adolescentii si tinerii; apartinand mediului de munc& sau unor aspecte organizatorice: spatii inchise, neventilate, ventilatie deficitara, nerespectarea igienei individuale, nerespectarea regulilor de ‘protectia muncii, nefolosirea de echipamente individuale de protectie specifice.Timp de expunere probabil pana la aparitia intoxicatillor: 2 -3 \uni pana la 2-3 ani (in functie de cantitatea de plumb absorbita gi de particularitatile individuale: prezenta factorilor favorizanti) Locuri de munca, operatii tehnologice, profesiuni expuse: Pb. metalic $i oxizi de plumb: extragerea plumbului din minereuri; topirea si turnarea plumbului si a aliajelor de plumb, recuperarea deseurilor de plumb; industria de acumulatori, repararea lor, fabricarea cristalului. Oxizi de plumb (coloranti) $i sdruri anorganice de plumb: fabricarea de vopsele, glazuri, smalturi, emailuri, pe baza de plumb; industria ceramicii, portelanului $1 teracotei etc. Patogenia - patrunderea In organism: numai pe cale respiratorie gi digestiva. Pe calea cutanata si mucoase, numai tetraetilul de plumb. Pe calea respiratorie se retine aproximativ 50% din plumbul inhalat, iar pe calea digestiva tn caz de amestec cu alimente 5-10%, iar sdrurile de plumb fara alimente sunt retinute in procente de 30- 40% din tubul digestiv. Circula legat de membrana hematiilor 96-98%. De aceea plumbemia (Pb-S) se face in sAngele total, deci recoltarea sangelui se face in eprubete cu heparina sau florura de sodiu. Distributie si localizare - Inifialé: in tesuturile organelor parenchimatoase (ficat, rinichi, splina), de unde poate fi mobilizat (timpul de injumatatire 35 zile). Secundaré: in spongioasa osului, de unde poate fi mobilizat (timpul de injumatatire 40 zile). Definitiva: in compacta osului, de unde nu poate fi practic mobilizat (datele din literatura descriu un timp de injumatatire de 7 ani) Mecanismul de depunere ‘jin oase este identic cu cel al calciului. Nu sufera biotransformari in organism. Eliminarea din organism - principala: urina (importanta diagnostica gi terapeutica 75-80%); secundard: firul de par (importanta diagnostica 3 ng/cm par), lapte de mama (important profilactica, 5-12 jigil); placenta (importanta profilactica); fecale (10-15%). Mecanism de actfiune -+enzimatic: actiune asupra enzimelor ce intervin in sinteza hemului (dehidraza = acidului_—delta-aminolevulinic, _ hemsintetaza, coproporfirindecarboxilaza), inhib& de asemenea actiunea enzimelor succinoxidaza S-nucleotidaza; hemolitic: (hemoliza codehidrazé IV. glutationul si _pirimici intravasculara), reduce durata de viata a eritrocitelor, modificAnd rezistenta osmotica a acestora; constrictia musculaturii netede: (vasculare, intestinale). 40Absorbtia zilnicé de plumb: aproximativ 0,5 mgJ/zi prin apa, alimente, aer (organismul poate sa elimine o incdreare zilnicé de aproximativ’300 yg, dupa care Incepe depunerea in organism). * Tablou clinic: Intoxicatie acuté - este practic neprofesionala si se manifesta prin gretufi, varsatun, leziuni hepatice, oligoanurie, coma si moarte. Calea de p&trundere in aceste cazuri este de obicei digestiva. Intoxicatie cronicd - este ceracteristicA pentru intoxicatiile profesionale. ‘Sindromu| astenovegetativ - se manifesta prin cefalee, ameteli, fatigabilitate fizica i psihica, tulburari comportamentale si de memorie, reducerea acuitaii vizuale Sindromul digestiv: manifestare acut& =®colica saturniné, Simptome: dureri puternice periombilicale, cu caracter intermitent, precedata de o constipatie de 2-2 zile, greturi, varsaturi. Semne: abdomen normal, conformat; durerea cedeaza la presiunea profunda a abdomenului, nu exist’ aparare muscular, bradicardie, cresterea moderata a tensiunii arterialeemanifestare cronicd: tulburati digestive, izereu gingival a | (o dunga albastrui-cenusie de 1-2 mm latime, este depunerea de sulfuré de plumb in peretele capilar la nivelul premolarilor si molarilor, la marginea libera a gingiei);esindrom nervos. - manifestare acuté: encefalopatia saturnina (rar intainité profesional, mai frecvent la cei ce consuma tuicd poluata cu plumb), cefalee, halucinatii, delir, stare comatoasa; emanifestare cronicé: pareza sau paralizia nervului radial; sindrom pseudoreumatic: dureri articulare neritmate de conditiile meteorologice, ci de prezenta la locul de munca; sindrom anemic: facies palid, specific. Anemia de obicei nu este severd (concentratia de hemoglobina este in jur de 11 g % la femei si de 12 g% la barbati) este o anemie hemolitica gi evolueaza cu sideremie crescuta. In afaré de aceste manifestari clinice plumbul anorganic are efect teratogen, mutagen, reduce fecunditatea prin cicluri anovulatorii la femei si provoaca si avorturi spontane. Diagnostic pozitiv - Stabilirea expunerii profesionale la plumb: subiectiv - anamneza profesionala; obiectiv - determinari de plumb in aerul locului de munca, ce arata depasirea limitelor maxime admisa de plumb; documente oficiale privind vechimea profesionalé. Tablou clinic: prezenta unuia, méi multor, sau a tuturor sindroamelor clinice sus amintite. Examene paraclinice si de laborator - indicator’ de expunere: 41Plumbemia (Pb-S), peste 70 pg/100ml (valori normale 21 = 6.8 ug/100 mi - limita biologica tolerabilé dupé Comunitatea European si la noi = 40 yg/100mi, pentru femei 30 yyg/100 mi); Plumburia (Pb-U), peste 150 pg/ml (valori normale 50 jig/ml). « Indicator’ de efect biologic: Acid delta-aminolevulinic (ALA-U) in urina peste 10- 20 mg/l (valori normale 5 mgf); Coproporfirine in urin& (CP-U), peste 300 pgil (valor normale 150 ug/l); Protoporfirina eritrocitaré liber (PEL) 110 ug/100m! (valori normale 50yg/100ml); Zine protoporfirina eritrocitar& (ZPP) peste 20 jigig Hb (valori normale de pana la 2,5 pg/g Hb), se determina dintr-o picatura de sange cu hematoflorimetru; ALA- dehidraza eritrocitara sub 30 U; Hb.-sc&zuta - sub 11.9% - la femei - sub 12 g% - la barbati; Hematii cu granulatii bazofile normal sub 500 Ia 1 mil/hem, sigur intoxicatie cu Pb = peste 5000 la 1 mil/hem (sunt agregate de acid ribonucleic a caror degranulare este blocata prin inhibarea pirimidin-6-nucleotidazei); Reticulocitoza (normal 0,5-1,5 %e); Sideremia= peste 140yg./100 mi; Sc&derea vitezei de conducere motorie in nervul radial sub 50 ms. J cus wol-Ple Proba elimin&rii de plumb provocata DTAMIN (eliminare totala pe 5 zile corectat la diureza normala): normal = sub 2 mg/Pb-U; absorbtia crescuta = intre 2-12 mg/Pb-U: intoxicatie cu Pb = peste 12 mg/Pb-U;, Scoala francez& (Spitalul de toxicologie din Paris) utilizeaz& dupa administrarea de 1g de EDTAMIN urmafrirea valorilor in timp de 5 ore, o crestere de 800 yg/l este considerata valoare pozitiva. La noi (Clinica de Boli Profesionale Tg-Mures) utilizam testul de provocare la 3 ore, dupa administrarea de 1 g de EDTAMIN solutie de glucoz 10%, valoare normala pana la 1000 ugillurind, intre 1000-3000 pg/Vurin& absorbtie crescuté peste 3000 ug/Vurina + simptome de intoxicatie. Erori de diagnostic prin: nerecunoasterea adecvata a expunerii profesionale; gresita interpretare a manifestarilor clinice si/sau examinarea superficiald a bolnavului, gresita interpretare @ datelor de laborator si/sau recoltarea sau determinarea superficiala a probelor de laborator. Diagnostic diferential * Colica satumnina: colica renala, colica hepatica, ocluzie intestinalé, ulcer gastric sau duodenal perforat, apendicita acuta; Anemie: hepatitaviralé, anémie hemoliticd de alté natura cu icter; Encefalopatia satumina: alte encefalopatii Sechele: nefroza cronica, arterioscleroza, hipertensiunea arterial ; Tratament 2 Etiologic: intreruperea contactului profesional cu plumbul; administrare de *EDTAMIN = (sarea monocalcicé disodicA a acidului etilendiamintetraacetic) 25 mg/kg/corp, max. 50 mg/kg/corp: 2 ficle (2g) intravenos lent, dimineata gi seara, cu glucozé de 10-30% timp de 5 zile, timp in care se strange urina si se determina cantitatea de plumb totala eliminata pe 5 zile; pauz& 3 sau 5 zile; se repeta.cura (2 fiole /zi timp de 5 zile), dac& cantitatea total& de plumb eliminata pe timp de 5 zile depaseste 12 mg (12000 yg), la prima descarcare. Inainte de inceperea tratamentului cu EDTAMIN se face controlul functiei renale= creatininé sanguin, urea sanguina, sumar de urina. In caz de existenti a unei deficiente functionale renale, tratamentul se face cu un gram pe zi (0 singura fiold pe zi) timp de 10 zile si se urmareste evolutia functie’ renale (creatinina sau urea sanguina) CUPRENIL (D-penicilamina) capsule 260mg, 1-1,5 gr./zi timp de 10 zile. DMSA (acid dimercaptosuccinic) - utilzat SUA, doz& administraté per os 20 mgikg/corp prima zi,.se creste treptat pana la 40 mg/kgicop ina sasea zi, sau. 30 maj/kg/corp de 4 ori/zi. Patogenic - vitaminoterapie cu spectru larg (B., Bs, C). Simpiomatic - inecolica saturnin&, pentru calmarea durerii - PLEGOMAZIN (prozim), 1-2 fiole de 25 mg/i.m (avand un efect hipotensor puternic, bolnavul va fi insotit pentru nevoile firesti sau eventual pentru a merge la laborator, de © persoand). Unii autori recomanda administrarea de purgative (laxative). In encefalopatia saturniana: DIAZEPAM, PLEGOMAZIN, FENOBARBITAL. ¢ Clasificarea satumismului cronic dup& OMS: Stadiul_1 - intoxicatie incipienta, simptome reversibile, Stadiu/2 - intoxicatie severa, simptome prelungite (encefalopatie. colic& satumnina, polineuropatii); Stadiul 3 - sechele de intoxicatie cronicé (nefropatii hipertensiune arteriala, sechele dupa encefalopatii) 43