Professional Documents
Culture Documents
TEFAN BUUREANU
RZVAN SOCOLOV
DUMITRU GAFIANU
Referent tiinific: Prof. dr. Florentina PRICOP U.M.F. Gr. T. Popa Iai
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc,
electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea aut orului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
Autori:
FLORENTIN DUMITRACHE
Profesor universitar obstetric-ginecologie
U.M.F. "Gr. T. Popa" Iai
TEFAN BUUREANU
Profesor universitar obstetric-ginecologie
U.M.F. "Gr. T. Popa" Iai
RZVAN SOCOLOV
ef lucrri obstetric-ginecologie
U.M.F. "Gr. T. Popa" Iai
DUMITRU GAFIANU
Asistent universitar obstetric-ginecologie
U.M.F. "Gr. T. Popa" Iai
Colaborator:
ANDREI CARTAS
Medic rezident obstetric-ginecologie
Clinica III Elena Doamna Iai
Cuprins
PREZENTAIA PELVIN......................................................................................... 68
Mecanismul de natere ................................................................................ 70
Factorii de risc n prezentaia pelvin ........................................................... 72
Conduita n timpul sarcinii ............................................................................ 73
Conduita n perioada de dilatare a colului..................................................... 74
Asistena la natere ...................................................................................... 76
Atitudinea n perioada de delivrare .............................................................. 79
Consideraii de principiu asupra naterii n prezentaia pelvin .................... 79
Conduita n naterea distocic ...................................................................... 80
Operaia cezarian n prezentaia pelvin ..................................................... 81
Prognostic .................................................................................................... 82
Marea i mica extracie ................................................................................ 82
PREZENTAIA TRANSVERS ................................................................................. 85
PREZENTAII CRANIENE DEFLECTATE .................................................................. 88
Prezentaia frontal...................................................................................... 88
Prezentaia bregmatic ................................................................................ 90
Prezentaia facial ........................................................................................ 90
SARCINA GEMELAR ............................................................................................ 94
Clasificare..................................................................................................... 94
Diagnosticul clinic pozitiv.............................................................................. 95
Diagnosticul diferenial................................................................................. 96
Complicaii ................................................................................................... 96
Prezentaiile n sarcina gemelar .................................................................. 97
Conduita ...................................................................................................... 97
Cezariana n sarcina gemelar ...................................................................... 98
CONSULTAIA PRENATAL................................................................................... 99
Consultaia preconcepional ....................................................................... 99
Consultaia prenatal ................................................................................. 102
IGIENA SARCINII ................................................................................................. 118
Igiena general ........................................................................................... 118
Igiena genital i a activitii sexuale .......................................................... 119
Igiena alimentaiei...................................................................................... 120
Acuze curente n sarcin ............................................................................. 121
Utilizarea medicamentelor n sarcin.......................................................... 127
Cuvnt nainte
Cuvnt nainte
Lucrarea Obstetric Practic se adreseaz studenilor i rezidenilor doritori s aprofundeze noiunile de baz ale asistenei obstetricale,
redate didactic i prezentate deosebit de clar.
Ea reprezint rodul experienei clinice i documentrii acumulate n
cei peste 25 ani de experien n specialitate a Prof. dr. Florentin Dumitrache.
Progresele din toate domeniile medicinii s-au rsfrnt i asupra obstetricii, i aceste aspecte sunt redate amplu mbinnd fericit noiunile clasice cu cele moderne.
Datorit stilului alert i concis, manualul nu depete cadrul pe care
un student l poate asimila n ansambul dezvoltrii informaionale din medicin.
Obstetrica practic sub redacia Prof. dr. Florentin Dumitrache este bine structurat, familiarizeaz studenii i rezidenii cu patologia complex a specialitii care se adreseaz deopotriv mamei i ftului. Abordarea este prin excelen sub egida practicii medicale.
Acest manual este necesar avnd n vedere c coala de obstetric i
ginecologie ieean este reprezentativ i trebuie s fie cunoscut i n plan
didactic la nivel naional, iar ultima apariie editorial de acest gen a fost n
urm cu o perioad mai mare de timp.
Prof. Dr. Florentina Pricop
U.M.F. Gr.T.Popa Iai
Alcaloizi
Cuvnt nainte
10
Capitolul 1
11
OBSTETRIC PRACTIC
13
tul este deja sub planul muchilor perineali, iar capul este vizibil la vulv;
nu se va confunda arcul pubian (peretele anterior al cavitii
pelvine) cu arcada pubian (format din cele dou ramuri
ischio-pubiene), care nu are interes obstetrical.
Interogatoriul
Interogatoriul va cuta antecedentele medicale i chirurgicale care
pot influena morfologia bazinului, mai ales patologia osoas aprut nainte de 16 ani. Eseniale sunt i antecedentele obstetricale: numrul de nateri, modalitatea naterii, prezentaia, greutatea feilor, eventualele intervenii obstetricale.
Inspecia
Inspecia se face din fa, spate i profil. Talia este un element esenial pentru prognosticul obstetrical, mai ales pentru gravidele cu talie sub
1,50 m. Se vor cuta anomaliile coloanei lombare, a femurelor (scurtarea
unui membru inferior, chioptarea). Inspecia se termin cu examinarea
mersului gravidei.
OBSTETRIC PRACTIC
15
Pelvimetria intern
Examenul intern al bazinului se va efectua sistematic n cursul examenelor prenatale, cel mai indicat fiind a se realiza n ultimul trimestru de
sarcin, cnd prile moi sunt mai suple datorit inbibiiei gravidice, permind o optim apreciere.
Explorarea strmtorii superioare: explorarea diametrului anteroposterior - n mod normal promontoriul nu este abordabil. Dac este atins,
se poate msura acest diametru, apreciind cu indexul opus lungimea sa.
Diametrul msurat este promonto-subpubian. Pentru a aprecia diametru
util (promonto-retropubian) se va scdea 1,5 cm. Aceast msurtoare nu
este foarte precis fiind n funcie de gradul de nclinare a strmtorii superioare fa de orizontal.
Arcul anterior (jumtate din strmtoarea superioar aflat naintea
diametrului transvers median) poate fi explorat digital pornind de la marginea superioar a simfizei, urmnd creasta pectineal i partea anterioar a
liniilor nenumite.
Arcul posterior nu poate fi explorat integral, treimea posterioar i
sinusurile sacro-iliace fiind inaccesibile.
Explorarea excavaiei i a strmtorii mijlocii: degetele examinatoare apreciaz nlimea i nclinarea simfizei, apoi exploreaz sacrul. n mod
normal, concavitatea sacrat este profund i regulat i se poate palpa
uor coccisul i ultimele dou sau trei vertebre sacrate.
Palparea spinelor sciatice este uor de efectuat, dar evaluarea clinic
a diametrului bispinos este dificil.
16
Explorarea strmtorii inferioare: se poate aprecia diametrul anteroposterior (subcoccis-subpubian), care crete n timpul naterii prin retroproiecia coccisului, ct i ogiva pubian cu ramurile ischio-pubiene care fac un
unghi de 85 -90.
n majoritatea cazurilor se poate afirma n ultimele luni de sarcin,
dac bazinul este suficient. Uneori ns explorarea clinic este insuficient i
ea trebuie completat cu explorarea radiologic.
Rezultate, interpretare
Lectura clieului de profil permite determinarea valorii diametrului
antero-posterior a bazinului, nclinarea strmtorii superioare fa de orizontal, evaluarea morfologiei sacrului, dimensiunile simfizei i gradul de nclinare a sa. De asemeni, se poate msura i DBP ct i rapoartele capului fetal
cu strmtoarea superioar.
Clieul de fa msoar valoarea diametrului transvers maxim i median, ct i valoarea diametrului sacro-cotiloidian i a celor oblice.
OBSTETRIC PRACTIC
17
Clieele de fa i profil ofer date exacte asupra strmtorii superioare. Clieul arcadei pubiene i a spinelor sciatice msoar diametrele
strmtorii mijlocii i inferioare.
Pelvimetria radiografic este singura metod care estimeaz cu
exactitate dimensiunile bazinului, indicii de eroare fiind foarte mici de ordinul a 2 mm pentru clieul de profil i de 3 mm pentru clieele strmtorii
superioare i a arcadei pubiene.
Inconvenientul acestei metode rezid n iradierea fetal i matern,
dozele fiind de 0,3 - 0,9 rad.
Indicaiile radiopelvimetriei sunt:suspiciunea de bazin strmtat: talia
sub 1,50 m, anomalii ale coloanei vertebrale, a centurii pelvine, claudicaia,
traumatism pelvin; depistarea clinic a unui bazin strmtat; prezentaia
pelvin; uterul cicatricial.
Aceast explorare se va efectua n cursul naterii. ns radiopelvimetria nu poate aprecia volumul real al capului fetal, nici capacitatea
de acomodare fetal. Pentru evaluarea capacitii obstetricale s-au imaginat indici. Astfel indicele Magnin reprezint suma diametrului transvers
median i antero-posterior care este comparat cu valoarea DBP, stabilinduse o diagram a disproporiilor cefalo-pelvine.
Pelvimetria prin tomografie computerizat sau RMN sunt metode
imagistice alternative, utile dar scumpe. Aceste metode au avantaje certe
fata de radiopelvimetria cu raze X ns numai asociat cu date referitoare la
dimensiunile mobilului fetal obinute ecografic.
n pofida utilizrii tehnologiei imagistice pentru confirmarea unei
disproporii feto-pelvine, utilizarea pelvimetriei clinice rmne extrem de
util, dar aceasta presupune i o practica adecvat a unor clinicieni. Aceast
art este n pericol de a se pierde.
18
Mobilul fetal
Capitolul 2
MOBILUL FETAL
Ftul este al doilea participant la actul naterii. Dimensiunile acestuia condiioneaz strict evoluia i prognosticul naterii.
n decursul sarcinii ftul are o poziie de flexie generalizat determinat de predominana muchilor flexori n trimestrul II i III iar n primul
trimestru datorat de ncurbarea axului embrionar. n funcie de dezvoltarea progresiv a ftului acesta se poziioneaz diferit n interiorul cavitii
uterine, conform legii lui Pajot, respectiv volumele fetale mari se vor situa
n spaiile uterine mai mari. n prima jumtate a sarcinii, atunci cnd dezvoltarea cerebral este predominant, capul se va situa n jumtatea superioar a fundului uterin, n timp ce ulterior pe msura creterii dimensiunilor
fetale i a pelvisului acestuia se produce culbuta care orienteaz capul n jos
ctre strmtoarea superioar pregtind actul naterii.
n evoluia naterii un rol important l are prezentaia, respectiv
segementul fetal care vine n contact primul cu strmtoarea superioar.
Pentru ca congruena ntre prezentaie i bazinul fetal s fie optim
este necesar ca morfologia i dimensiunile acestuia din urm s se nscrie n
anumii parametrii.
Polul cefalic reprezint partea din ft cu dimensiunile cel mai puin
susceptibile la compresiune. Suturile fiind relativ fixe maleabilitatea la nivelul lor este minim. n fa este prezent sutura coronar, median cea sagital, posterior este prezent sutura lambdoid, iar ntre cele dou oase
frontale este cea metopic. ntre acestea se delimiteaz spaii cu o mobilitate relativ mai mare, respectiv fontanelele anterioar, bregmatic i posterioar lambdoid.
OBSTETRIC PRACTIC
19
Mobilul fetal
Parametrii normali ai extremitii craniene care s permit o natere n limite fiziologice sunt urmtoarele: n plan sagital:
Submento bregmatic 9,5cm
Mentosincipital 13,5 cm
Maxilo sincipital 12 cm
Frontoocipital 12 cm
Fronto subocipital 10,5 cm
Bregmo subocipital 9,5cm
20
Mobilul fetal
OBSTETRIC PRACTIC
21
Capitolul 3
PREZENTAII, POZIII,
VARIETI DE POZIIE
n timpul naterii, ftul i va adapta dimensiunile sale filierei
pelvine, care are dimensiuni relativ mici i fixe, ceea ce presupune o aezare
longitudinal a ftului.
Derularea naterii implic de asemenea raporturi strnse ntre prezentaie i unele puncte de reper ale bazinului, ceea ce determin specificul
fiecrei relaii dintre mobil i filiera genital.
Orientarea spaial a ftului n filiera pelvin este codificat obstetrical astfel:
prezentaie;
poziie;
varietate de poziie.
Prezentaia
Prezentaia este definit ca acea parte fetal care ocup prima aria
strmtorii superioare, pentru a se angaja i evolua dup un mecanism propriu. Prezentaia definete raportul dintre axul capului fetal i axul principal
al uterului. Ftul se poate prezenta cu capul: prezentaie cefalic; cu fesele:
prezentaie pelvin; sau cu umrul: prezentaie oblic.
Prezentatia este rezultatul acomodrii ftului n cavitatea uterin,
deosebind deci o prezentaie longitudinal (cefalic sau pelvin) - 95 % din
totalitatea naterilor, i o prezentaie transversal (prezentaie oblic sau
humeral) - 5 % din nateri.
22
Poziia
Poziia definete raportul dintre suprafaa corpului (spatele fetal) i
suprafaa intern a uterului, respectiv a canalului pelvi-genital (jumtatea
dreapt sau stng). Poziiile vor fi drepte sau stngi (spatele fetal orientat
spre partea dreapta sau stnga a mamei).
Poziia ftului se poate stabili ca i prezentaia prin examen extern.
Dup gradul de flexie al capului n raport cu trunchiul craniului fetal
poate fi flectat, deflectat sau indiferent. n rapot de gradul de flectare al
capului, prezentaia cefalic poate fi :
- flectat ( prezentaie cranian sau occipital)
- deflectat : bregmatic, frontal, facial.
Dup modul de finalizare al naterii prezentaiile pot fi:
- eutocice - prezentaia cranian flectat ( occipital);
- distocice :
prezentaiile oblice ( transverse)
prezentaiile frontale
- potenial distocice unde naterea este posibil dar cu anomalii ale
mecanismului de natere:
prezentaia facial
prezentaia bregmatic
prezentaia pelvin
Varietatea de poziie
Reprezint raportul dintre reperul prezentaiei i punctele de reper
ale strmtorii superioare.
Varietatea de poziie se poate stabili numai la o dilataie a colului de
4 - 5 cm, dup ruperea membranelor n absena bosei serosanguinolente,
dup fixarea prezentaiei.
Varietile de poziie pot fi anterioare, transversale sau posterioare.
Reperele strmtorii superioare sunt :
- eminena ileopectinee pentru varietile de poziie anterioare;
- articulaia sacro - iliac pentru varietile de poziie posterioare;
- mijlocul liniei nenumite pentru varietaile de poziie transversale.
OBSTETRIC PRACTIC
23
Prezentaia cefalic
Reprezint cea mai frecvent prezentaie longitudinal (95%). Din
cadrul prezentaiilor cefalice, prezentaia cranian reprezint regula. Punctul de reper al prezentaiei craniene este occiputul. Cnd acesta se afl situat spre eminena ileopectinee, la extremitatea unui diametru oblic, este
varietatea de poziie anterioar, iar cnd se afl situat spre sinusul sacroiliac, este varietate posterioar. Dac mica fontanel se afl ntre dou repere, este varietatea transvers.
Rezumnd, n prezentaia cranian, sunt urmtoarele varieti de
poziie:
O.I.S.A. = occipito-iliac-stng-anterioar, cea mai frecvent
(65%);
O.I.D.P. = occipito-iliac-dreapt-posterioar (30%); Cele dou
varieti corespund diametrului oblic stng.
O.I.S.P. = occipito-iliac-stng-posterioar (6%);
O.I.D.A = occipito-iliac-dreapt-anterioar, varietate foarte
rar.
Aceste poziii sunt cele de angajare a capului fetal. n unele forme de
bazin (plat), se poate face angajarea i n diametrul transvers, ceea ce desemneaz alte dou varieti: O.I.S.T. i O.I.D.T.
Excepional, se pot ntlni varieti de poziie de angajare n O.P. sau
O.S. (bazine ovalare sau triunghiulare). Alte varieti de prezentaie cefalic
sunt prezentaiile deflectate care dup gradul de deflexie a capului se mpart n:
prezentaia bregmatic, rar (0,07%), unde punctul de reper
este bregma, iar varietile de poziie sunt: B.I.S.A., B.I.D.P.,
B.I.D.A., B.I.S.P. i dou varieti transverse; Feii n prezentaie bregmatic se pot nate pe cale natural n 75% dintre cazuri cu fei mici i bazine normale. Pe parcursul travaliului n
general prezentaia bregmatic se transform n occipital sau
facial.
prezentaia frontal: capul se prezint la strmtoarea superioar ntr-o atitudine intermediar, iar punctul de reper este nasul (N) fiind descrise N.I.S.A., N.I.S.P., N.I.D.A., N.I.D.P. i
dou varieti teoretice: N.I.S.T. i N.I.D.T. Prezentaia frontal
nu se poate angaja dect n cazul feilor mici, fiind cea mai
distocic dintre prezentaiile cefalice;
24
Prezentaia pelvin
Este tot o prezentaie longitudinal, unde partea prezentat la
strmtoarea superioar este pelvisul fetal. Reperul n aceast prezentaie
este creasta sacrat (S), iar varietile de poziie sunt: S.I.S.A., S.I.S.P.,
S.I.D.A., S.I.D.P., S.I.D.T. i S.I.S.T.
Prezentaia transvers
Este prezentaia n care ftul este dispus transversal n cavitatea uterin, iar la strmtoarea superioar se prezint trunchiul fetal cu unul din
umeri ntr-un diametru oblic.
Punctul de reper este acromionul (A). Ftul se poate prezenta cu
spatele anterior sau posterior, n funcie de aceasta descriindu-se o varietate de poziie dorso-anterioar i dorso-posterioar.
n funcie de poziia acromionului se descriu:
A.I.S. a umrului stng;(acromio iliac stng a umrului
stng)
A.I.S. a umrului drept. (acromio iliac stng a umarului
drept)
Aceste varieti sunt dorso-posterioare.
A.I.D. a umrului drept; (acromio iliac dreapt a umrului
drept)
A.I.D. a umrului stng. (acromio iliac dreapt a umrului
stng).
Aceste varieti sunt dorso-anterioare..
OBSTETRIC PRACTIC
25
Capitolul 4
Capul fetal.
Cu toate c, n dimensiuni absolute, capul fetal nu este partea cea
mai voluminoas a ftului, el poate fi considerat ca atare datorit faptului c
este puin deformabil i puin reductibil.
Capul fetal prezint dou pri: craniul i masivul facial.
Craniul fetal (bolta cranian) este format din oase care sunt separate
de spaii cu un esut fibros elastic. Unele spaii sunt liniare (suturi), altele mai
largi, depresibile, la unirea suturilor (fontanele). Dintre suturi, cele care prezint importan din punct de vedere obstetrical i care sunt accesibile examenului vaginal, sunt de notat:
sutura sagital, care unete rdcina nasului cu occipitalul. Partea anterioar, numit i sutura metopic, separ cele dou oase frontale, iar partea posterioar (sutura sagital propriu-zis)
separ cele dou parietale. Punctul cel mai posterior constituie
sinciputul sau vertexul;
26
OBSTETRIC PRACTIC
27
OBSTETRIC PRACTIC
29
Data angajrii
Conform lui Tarnier i Pinard, angajarea se produce precoce la primipare, naintea debutului travaliului, i tardiv la multipare dup debutul contraciilor uterine i frecvent dup ruperea membranelor. Acest fenomen se
datoreaz tonicitii uterine i a musculaturii abdominale la primipare, care
oblig capul s alunece n excavaie, fa de multipare unde relaxarea uterin ofer un spaiu mai mare.
Modalitatea de angajare
Capul fetal este angajat dac totalitatea ariei sale de angajare se afl
sub planul strmtorii superioare. Acest mecanism comport dou fenomene:
orientarea;
micorarea diametrelor.
Orientarea. La majoritatea bazinelor, capul fetal se orienteaz ntr-un
diametru oblic, frecvent cel stng. Cel mai mare diametru al craniului fetal se
orienteaz n unul din marile axe ale bazinului, de 12 cm. Occiputul e nainte:
curbura sa se adapteaz bine arcului anterior al bazinului. Aceasta se explic
prin forma uterului: un uter tonic, cu lichidul amniotic n cantitate normal,
este aplatizat antero-posterior. Dextropoziia uterului antreneaz dou poziii: spatele fetal nainte i la stnga, sau spatele posterior i la dreapta.
Poziia stng reprezint 60%, iar cea dreapt 30%, fiindc forma
convex a spatelui fetal se acomodeaz greu convexittii coloanei lombare
materne.
Poziiile drepte anterioare i stngi posterioare sunt rare i corespund
uterelor hipotone, cu exces de lichid sau cu fei mici.
Micorarea diametrelor capului fetal se face cu dou fenomene:
flexia capului (element esenial) pe trunchi;
asinclitismul i deformaiile plastice ale capului. (micorarea
dimensiunilor oaselor capului).
Flexia capului. Este rezultanta cuplului format din fora exercitat de
uter care aplic capul pe marginea anterioar a bazinului i reacia care rezult. Fora de reacie care rezult trece anterior de articulaia occipitoatlatoidian, ceea ce determin o micare de flexie. Aceast micare se explic de fapt prin legea prghiilor cu brae inegale: axul de flexie (articulaia
occipito-atladoidian) este mai aproape de occiput dect de frunte, iar braul frontal este mai lung, deci mai puternic fa de braul occipital, ceea ce
30
determin flexia capului. Astfel diametrul fronto- occipital ( din poziia indiferent) devine diametrul suboccipito bregmatic ( capul bine flectat) de 9,5
cm identic cu diametrul biparietal.
Definiia i diagnosticul angajrii
O prezentaie cefalic este angajat dac totalitatea ariei de angajare
se afl sub planul strmtorii superioare obstetricale. Diametrul suboccipito bregmatic ( 9,5 cm) se suprapune unui diametru oblic ( 12 cm) , iar diametrul
biparietal se orienteaz n cellat diametru oblic. Regiunea frontal a capului
fetal ptrunde n unul din sinusurile sacroiliace, iar partea cea mai larg (regiunea occipital) corespunde prii celei mai largi a strmtorii superioare.
Aria de angajare reprezint cea mai mare suprafa care trece la nivelul
strmtorii superioare. Aceast definiie precis, geometric, poate ntmpina
greuti n mod practic, cnd uneori este dificil de a afirma angajarea.
Termenii de cap plonjat", cap la limita angajrii", cap la strmtoarea superioar" sunt termeni vagi care ascund incertitudinea. Dac exist i
un asinclitism, dificultatea este i mai mare i de aceea diagnosticul de angajare va ine cont de criterii clinice.
naintea angajrii la palparea abdominal se palpeaz bine occiputul,
fruntea este la distan de marginea superioar a simfizei, capul e mobil. La
EVD, capul fetal e sus situat, mobil.
Dac capul este angajat - la palparea abdominal nu se mai simte occiputul, iar acromionul e sub trei laturi de deget de marginea superioar a
simfizei (semnul Le Lorier ). La EVD - degetele examinatoare perpendiculare
pe simfiz ntlnesc capul fetal sau ntre prezentaie i sacro- coccis nu intr
dect un deget (semnul Farabeuf). Punctul cel mai decliv al capului este
acum la nivelul spinelor sciatice ( nivel 0), iar de aici se poate msura coborrea capului n centimetri pornind de la aceast linie.
Palparea suturii sagitale i a fontanelelor permite a se preciza :
orientarea ( pentru diagnosticul varietii de poziie)
flexia : prezentaia este bine flectat i sinclitic dac mica fontanel e n centrul strmtorii superioare, iar sutura sagital se
suprapune pe un diametru obic.Marea fontanel nu se palpeaz.
n caz de asinclitism acesta poate fi:
anterior , dac sutura sagital e aproape de sacrum (angajarea
bosei parietale anterioare) ;
OBSTETRIC PRACTIC
31
posterior - cel mai frecvent, dac e mai aproape de pubis (angajarea bosei parietale posterioare).
Poziia de angajare se exprim desemnnd regiunea din strmtoarea
superioar n raport cu occiputul, fiind individualizate 8 varieti de poziie.
Coborrea i rotaia
Acomodarea la strmtoarea superioar care a permis angajarea permite de asemeni coborrea prezentaiei n excavaie. Prezentaia progreseaz dup axa de angajare ( oblic stng frecvent), direcia de coborre trecnd
de la axa ombilico- coccigian a strmtorii superioare la o ax orizontal
printr-o micare de pivot n jurul simfizei. Diametrele excavaiei sunt suficiente, iar acest timp se face fr dificulti, deseori cu micri alternative n
limb de clopot".
Jocul forelor propulsive i forma toric a canalului pelvin impun n
timpul coborrii un contact permanent ntre prezentaie i arcul anterior,
ceea ce menine flexia capului.
Rotaia capului este urmarea flexiei sale: axa vertebral se afl mai
aproape de zona posterioar i orice reacie a arcului anterior asupra craniului, tinde s aduc occiputul anterior. Prezentaia ntlnete planul ridictorilor anali n contact cu acetia realizndu-se rotaia
Toate prezentaiile oblice se roteaz deci anterior, cu condiia ca capul fetal s fie flectat, dar prezentaiile posterioare se pot deflecta fiindc
fora uterin nu le poate aplica contr arcului anterior. Mai mult, n micarea
de rotaie, capul trece prin diametrul transvers i acesta este momentul n
care capul fetal se poate deflecta.
Dac contraciile uterine sunt rare, sau slabe, iar cavitatea pelvin este mai mare sau prea mic, o prezentaie n poziie posterioar se
deflecteaz, iar rotaia se face n OS.
Expulzia n OS este mult mai dificil i de lung durat.
Anomaliile rotaiei reprezint una din cauzele cele mai frecvente de
prelungire a travaliului.
Rotaia se produce frecvent la contactul prezentaiei cu planeul perineal. De notat c rotaia se descrie ca fiind contemporana coborrii, dar ea
se produce n general mai trziu.
Strmtoarea mijlocie reprezint ultimul obstacol osos. Dimensiunile
sale sunt ntotdeauna compatibile cu naterea unei prezentaii corect orien-
32
tate. n OP, diametrul biparietal se afl anterior de spinele sciatice iar diametrul bitemporal este confruntat cu aceast zon uor ngustat.
Dac prezentaia abordeaz strmtoarea mijlocie n OS, diametrul
biparietal va trebui s treac printre spinele sciatice. Uneori, este posibil
coborrea n diametrul transvers al strmtorii mijlocii. Clinic , EVD permite
aprecierea coborrii prin evaluarea poziiei capului n raport cu spinele
sciaticei perineu. Rotaia se supravegheaz prin palparea suturilor i a micii
fontanele.
Degajarea
Este perioada care debuteaz cnd cea mai mare dimensiune a capului fetal (ce corespunde ariei de angajare), se gsete sub planul strmtorii
mijlocii. Prezentaia bine flectat i orientat dup axul antero - posterior
(pubo-coccigian) a strmtorii inferioare, prsete strmtoarea inferioar.
Propulsia capului se face dup un ax oblic n jos, iar occiputul ia contact cu planeul perineal ntr-un punct ce se afl la jumtatea distanei de
marginea inferioar a simfizei i sacru. Acest punct este variabil dup dispoziia anatomic, fiind fie la nivelul nucleului fibros central al perineului, fie
coincide cu orificiul anal.
Strmtoarea inferioar osoas nu are nici un diametru predominant,
ns orificiul muscular perivulvar care este dirijat antero-posterior, comand
aceast nou adaptare a prezentaiei, care i va orienta marele ax dup o
direcie sagital.
n timpul degajrii, are loc o schimbare de atitudine a capului: un
complement de coborre i de flexie care micoreaz diametrele.
Degajarea umerilor : umerii se angajeaz cnd capul se degaj intr-un
diametru oblic perpendicular pe cel de angajare al capului. Diametrele umerilor transversal ( biacromial de 12,5 cm tasat la 9,5 cm) i antero-posterior (
9 cm) sunt compatibile cu dimensiunile bazinului. Diametrul biacromial se
aeaz n diametrul antero-posterior i umrul anterior se degaj primul.
Degajarea pelvisului nu ridic probleme datorit dimensiunilor reduse ( bitrohanterian - 9 cm, pubosacrat - 6 cm).
Constituirea bazinului moale
Un timp important al degajrii este ampliaia perineului: prezentaia
destinde progresiv fibrele musculare i aponevrotice a perineului posterior,
rezistena muscular diminua, sfincterul anal se destinde, coccisul este propulsat posterior, perineul posterior bombeaz proiectnd vulva nainte.
OBSTETRIC PRACTIC
33
OBSTETRIC PRACTIC
35
Capitolul 5
ASISTENA LA NATERE N
PREZENTAIA CRANIAN
Naterea normal reprezint totalitatea fenomenelor spontane mecanice, biochimice i bioelectrice care duc la expulzia ftului i a anexelor
sale prin canalul pelvigenital, la termen (38 - 42 spt.), fr traumatism matern sau fetal.
La intrarea n sala de natere a unei gravide, se va face reevaluarea
unor parametri care apreciaz prognosticul de natere:
anamnestic: vrsta, paritatea, evoluia naterilor anterioare,
modalitatea naterii, eventualele manevre intrauterine, greutatea feilor la natere, dezvoltarea ulterioar a copiilor, bolile
cronice sau acute ale gravidei;
starea canalului obstetrical: forma i dimensiunile canalului
dur i supleea canalului moale (planeu pelvi-perineal, inel
vulvar, vagin etc);
elementele oului:
ftul: prezentaie, poziie, viabilitate, greutate estimativ;
starea membranelor;
cantitatea de lichid amniotic;
placenta: localizare (echografic);
fora: prezena de cicatrici uterine, tumori previa, formarea
segmentului inferior.
Acest examen intranatal va concluziona dac parturienta va avea un
prognostic bun (natere eutocic), sau un prognostic rezervat, care va necesita o supravegnere atent.
36
37
multipare sau mari multipare, unde tergerea i dilatarea colului sunt concomitente. n aceste cazuri existena contraciilor uterine ritmice i progresive, ca frecvena i intensitatea, este un semn valoros de declanare a naterii. Perioada de pretravaliu reprezint ultimele sptmni de gestaie
pn la nceperea dilataiei colului. Este o perioad de tranziie cnd contraciile uterine devin mai frecvente, colul se matureaz i se poate centra.
Noiunea de natere declanat se va deosebi de falsul travaliu, care
se caracterizeaz prin prezena de contracii uterine nesistematizate, fr
modificri ale colului, contracii care cedeaz la repaus sau dup administrarea de antispastice, ntr-un interval de 2 - 3 ore.
Starea parturientei
La intrarea n sala de nateri, gravida va fi monitorizat clinic prin
evaluarea unor parametri ca: T A , pulsul, starea general, respiraia, coloraia tegumentelor, comportamentul i echilibrul psihic, reacia fa de durere. n aceast perioad parturienta se afl n sala de pretravaliu, la pat, n
decubit lateral stng, decubit care este mult utilizat n obstetric fiindc
prezint unele avantaje: crete fluxul utero-placentar, crete fluxul renal
matern, evit compresiunea marilor vase de ctre uterul gravid.
Prezena unui membru al familiei in sala de nateri s-a dovedit uneori benefic diminund durata medie a travaliului, consumul de antalgice i
numarul de cezariene. Aceast atitudine se adreseaz ns mai ales gravidelor cu un anumit nivel educaional care pot colabora eficient cu un membru
al familiei.
Un element deosebit de important al acestei perioade este combaterea durerii i modelarea comportamentului gravidei.
Stabilitatea psihic a gravidei, care impune un comportament raional i civilizat, se poate obine utiliznd psihoprofilaxia, care se recomand
la toate gravidele.
Modelele psihosomatice, chiar dac nu suprim durerea, o fac suportabil, diminund excitabilitatea psihic. Aceste metode sunt: nenocive,
permit cooperarea cu parturienta, amelioreaz aportul de oxigen, diminua
percepia dureroas i frica de actul naterii.
Toate metodele psihoprofilactice se bazeaz pe acelai principiu: nva parturienta s se relaxeze ntre contracii, s respire profund n timpul
unei contracii aplicnd un masaj uor abdominal. Alturi de metodele
psihoprofilactice se mai pot utiliza metode psihoterapice (sofrologie , hipnoz), sau fizioterapice (acupunctur, anestezia electric).
38
39
40
41
Contraindicaii :
obstetricale - suferina fetal acut
tulburri de hemostaz materne
infecii
Anesteziei peridurale i se reproeaz alungirea expulziei ( ceea ce
impune creterea frecvenei de aplicare a forcepsului - vid extractor) fr
creterea procentului de cezariene.
Alte metode de analgezie sunt:
1. infiltraia paravertebral, care realizeaz o paralizie a simpaticului lombar;
2. infiltraia parametrelor (blocajul paracervical) este o metod
care se poate realiza pe cale suprasimfizar sau perineal, injectnd anestezicul n fundurile de sac laterale la ora 3 i 9.
3. blocajul nervilor ruinoi interni la nivelul spinelor sciatice se
poate realiza pe cale transcutanat sau vaginal. Este eficace
doar n perioada de expulzie.
Starea ftului
Se apreciaz la interval de 30 - 60 min. prin metode clinice sau paraclinice. Supravegherea cordului fetal este investigaia de baz. Ascultarea
B.C.F. este o metod n prezent depit, fiindc fiind discontinu nu poate
decela toate modificrile.
nregistrarea continu a ritmului cardiac fetal (R.C.F.), permite o supraveghere optim, ritmul nefiind influenat de contraciile uterine.
Se va nota frecvena, ritmul, apariia de oscilaii sau variaii tranzitorii (acceleraii sau deceleraii).
R.C.F. NORMAL se definete ca:
frecventa de 120 - 160/min.:
ritm regulat;
oscilaii ntre 10 - 25 bti/min.
Acest traseu se numete reactiv. n general, deceleraiile semnific o
stare patologic.
Alte elemente care permit supravegherea strii ftului:
micrile active fetale;
aspectul lichidului amniotic care reflect starea acestuia.
n mod normal, L.A. este un lichid clar, uor opalescent, iar coloraia
sa cu meconiu, n verde semnific clasic o suferin fetal.
42
L.A. se poate observa fie direct dup ruperea membranelor, fie prin
amnioscopie. Semnificaia verde a L.A. s-a modificat ns n urma unor constatri clinice, care au stabilit c n unele cazuri nu exist nici un semn de
suferin fetal. Autorii moderni consider c un ft la termen, care a atins
un grad de maturitate, poate avea tranzit. Oricum, constatarea pe parcursul
naterii a unui L.A. meconial, este un semnal de alarm, care presupune
investigaii suplimentare:
supravegherea biochimic se poate realiza dup ruperea
membranelor la un col dilatat 4 - 5 cm, cnd se poate msura:
pH-ul din scalp :
pH peste 7,25 - travaliul este supravegheat
pH ntre 7,20 - 7,25 - se repet dup 30 minute
pH sub 7,20 acidoz
dozarea glucozei, acidului lactic.
n ceea ce privete monitorizarea fetal , beneficiile atribuite iniial
monitorizrii universale sunt reduse fa de monitorizarea selectiv, iar sechelele neurologice nu sunt mai crescute la nou nscuii monitorizai prin
ascultaie fa de cei monitorizai electronic cu condiia s se fac dup contracie pentru 60 de secunde.
Progresul naterii
Acest obiectiv al supravegherii naterii n prima perioad urmrete
mai muli parametri:
dinamica uterin;
dilatarea colului;
formarea i ruperea pungii amniotice;
mecanismul de natere.
Dinamica uterin.
Contraciile uterine au urmtoarele caracteristici:
sunt involuntare, ritmice, regulate, progresive ca durat i intensitate;
sunt totale i dureroase.
Factorii care influeneaz contraciile uterine sunt: poziia parturientei (activitatea crete n decubit lateral stng), paritatea, reaciile emoionale, durerea, drogurile.
Studiul contraciilor uterine se poate realiza clinic sau paraclinic.
OBSTETRIC PRACTIC
43
tergerea colului reprezint juxtapunerea celor dou orificii, n realitate persistnd o grosime de 1 cm. La primipare, tergerea precede dilataia, iar la multipare aceste procese au loc simultan.
Dilatarea colului se apreciaz n cm, acesta fiind un parametru foarte
important al supravegherii naterii, fiind identificate dou faze:
faza latent, care dureaz la primipare 7 - 8 ore ncepe de la
debutul contraciilor uterine pn la o dilatare de 3 - 4 cm.;
faza activ, de la 3 - 4 cm pn la dilataie complet. Aceast
faz are dou perioade:
de acceleraie (n jur de 2 ore);
de deceleraie (4 - 5 ore), pn la dilataie complet.
Dilatarea colului uterin este elementul cel mai important al primei
perioade a naterii. De multe ori distociile de dilataie sunt legate de
distociile dinamicii uterine, de aceea dirijarea travaliului va face apel la antispastice, opiacee, infiltrarea colului (metod neacceptat unanim) sau ruperea membranelor. Viteza de dilataie normal este de 1 cm/or. Dilataia
mai mic de 1 cm/or necesit perfuzie ocitocic, iar stagnarea dilataiei
peste dou ore cu o dinamic uterin bun impune cezariana.
Formarea i ruperea pungii amniotice
Se precizeaz prin EVD i EVV i are loc concomitent cu dilatarea colului. Punga amniotic reprezint un sac membranos aflat ntre prezentaie
i orificiul colului. n mod normal punga amniotic este plat, perceptibil la
contracii cnd se afl n tensiune.
O pung amniotic care bombeaz este n principiu nefavorabil,
putndu-se asocia cu o prezentaie neangajat. La o dilataie de 5 - 6 cm,
membranele se pot rupe artificial (n prezentaia cranian). Aceast manevr face parte din dirijarea travaliului, avnd semnificaie n declanarea
naterii, proba de natere, distocii de dilataie, hipertonia uterin.
Riscul evident este procidena de cordon, care poate fi evitat
printr-o manevr corect.
Membranele pot fi rupte in cinci eventualiti:
ruperea normal la 5 cm dilataie (n prezentaie cranian)
ruperea prematur, nainte de declanarea naterii
ruperea precoce la o dilataie sub 5-6 cm
ruperea tardiv - cnd se produce concomitent cu degajarea
ruperea artificial
OBSTETRIC PRACTIC
45
Mecanismul de natere
n cursul perioadei de dilataie, evoluia capului fetal este lent i
progresiv, mai ales la debutul naterii, mecanismul de natere accelerndu-se n cursul fazei active a travaliului. n aceast perioad are loc orientarea, angajarea, coborrea parial i rotaia.
Supravegherea mecanismului de natere se face prin examen vaginal
care va preciza: orientarea, flexia capului, sinclitismul, gradul de coborre a
prezentaiei, deformaiile plastice ale capului fetal.
Reperarea exact a orientrii este esenial pentru prognostic: palparea uterului gravid ofer unele date: dac spatele este la dreapta aceasta
corespunde n general unei poziii drepte posterioare, iar spatele la stnga,
poate corespunde unei poziii stngi anterioare sau posterioare. Examenul
vaginal apreciaz varietatea de poziie prin palparea suturii sagitale (care va
fi ntr-un diametru oblic) i a fontanelei posterioare. Marea fontanel este
inconstant perceput.
Gradul de flexie a capului se apreciaz dup uurina palprii fontanelei posterioare. Dac marea fontanel este palpabil, prezentaia prezint
un grad de deflexie.
Sinclitismul se apreciaz prin gradul de centrare al suturii sagitale.
nlimea prezentaiei (mecanismul de natere) se apreciaz prin
examen vaginal sau palparea abdomenului (vezi diagnosticul de angajare),
iar rotaia intern este terminat cnd sutura sagital este pe diametrul
antero-posterior iar mica fontanel sub simfiz. Angajarea capului fetal
semnific o prob de natere pozitiv, care va autoriza naterea natural.
Deformaiile plastice ale capului fetal se refer la nclecarea oaselor
parietale sau la existena unui decalaj ntre ele.
Prezena unei bose sero-sanghine poate jena fixarea diagnosticului
de varietate de poziie sau al mecanismului de natere.
47
eforturile expulzive;
modificrile plastice ale perineului;
mecanismul de natere.
Eforturile expulzive sunt declanate de contactul capului fetal cu ridictorii anali, ct i de contraciile uterine. Contraciile expulzive, la care
particip i musculatura abdominal, sunt involuntare, pot fi dirijate de medic sau parturien-t, apar la interval de 1 min. i dureaz 45 - 60 sec.
Pentru a fi eficiente, la o contracie gravida va face o manevr
Valsalva (se pot face 2 - 3 eforturi expulzive la o contracie).
Modificrile perineului se refer la:
dilatarea perineului posterior
dilatarea perineului anterior;
dilatarea orificiul vulvar.
Dilatarea perineului posterior este primul semn de expulzie: crete
distana ano-vulvar i se produce eversarea sfincterului anal. n acest moment parturienta se urc pe masa ginecologic pentru asistena naterii.
Referitor la poziiile de natere, cea care permite un control riguros al gravidei, intervenind favorabil i n mecanismul de natere, este poziia ginecologic cu coapsele flectate pe bazin i gambele flectate pe coapse, la un
unghi de 90.
n afara acestei poziii, se descriu i alte posturi: poziia vertical, n
genunchi, aezat, decubit lateral stng.
Dilatarea perineului anterior: acesta va bomba i se va dilata, iar distana ano-vulvar crete la 8 -10 cm.
Dilatarea inelului vulvar, care coafeaz prezentaia ce apare progresiv la vulv la eforturile expulzive i se retrage ntre contracii (semn c degajarea din canalul dur nu s-a terminat). n acest moment se poate efectua
epiziotomia.
Mecanismul de natere
n aceast perioad se produce completarea coborrii (uneori rotaia anterioar se produce la nivelul planeului pelvi-perineal (sutura sagital
este pe diametrul antero-posterior iar mica fontanel este sub simfiz, ceea
ce desemneaz expulzia n O.P.).
Cnd capul fetal nu se mai retrage ntre contracii, s-a produs degajarea din canalul dur iar degajarea din canalul moale se poate ajuta (dirija),
ceea ce desemneaz asistena ia natere, care presupune:
toaleta vulvoperineal;
aezarea cmpurilor;
48
49
OBSTETRIC PRACTIC
51
prezentaie cranian
monitorizare permanent materno - fetal
evoluia normal a travaliului
posibilitatea de intervenie chirurgical rapid
Cu aceste condiii, naterea vaginal poate avea loc n 55 - 70% cazuri. Conduita naterii pe uter cicatricial se numete proba uterin. Ea expune la risc de ruptur, complicaiile fetale sau materne (histerectomia).
Procentul de ruptur uterin este de 0 - 1 %.
Riscurile probei uterine sunt diminuate atunci cnd sunt elemente
de prognostic:
indicaia interveniei
biometria fetal (echografic) i localizarea fundic a placentei.
msurarea echografic a segmentului inferior, cu toate c nici
o explorare nu poate aprecia soliditate cicatricei.
Perfuzia ocitocic de declanare, este autorizat n uterul cicatricial.
Deasemeni antecedentele de dou cezariene nu reprezint o indicaie formal de cezarian iterativ, dac condiiile sunt favorabile.
Elementele de supraveghere a probei uterine sunt :
contraciile uterine - prin tocometrie extern sau intern.
ritmul cardiac fetal
semne clinice de ruptur uterin. Aceste semne sunt inconstante, dar pot apare brutal sau progresiv: durere la nivelul cicatricii la contracie, sngerare vaginal, hipokinezie sau
hiperkinezie, stagnarea dilataiei:
urina hematuric
uter n clepsidr
suferin fetal acut.
Anomalia cea mai frecvent este o dilataie staionar care poate fi
corectat cu o perfuzie ocitocic.
Extracia instrumental se aplic dup 20 minute de eforturi
expulzive.
Revizuirea uterin nu este obligatorie i se aplic numai cnd sunt
semne de apel sau factori de risc.
Ruperea cicatricei impune tratament conservator sau radical (histerectomia).
Uterul cicatricial postmiomectomie nu constituie indicaie absolut
de cezarian, la fel ca i conizaia care vor fi ns atent monitorizate.
OBSTETRIC PRACTIC
53
Proba de natere
Capitolul 6
PROBA DE NATERE
Definiie: Proba de natere este o metod expectativ, raional i
atent a evoluiei mecanicii naterii. De fapt, este o ncercare de natere pe
cale natural, al crui criteriu major este angajarea capului fetal.
Proba se aplic numai prezentaiilor craniene. Aceast prob se poate opri n orice moment pentru a permite extragerea ftului prin cezarian.
Lautuejoul distinge dou probe de natere:
complet (temerar), care nu se mai aplic i unde se face
apel la toate posibilitile: forceps, simfizio-tomie;
limitat, dirijat, utilizat n mod curent.
n caz de prezentaie pelvin, se obinuiete s se utilizeze termenul
de proba colului", care reflect gradul de maleabilitate suplee i dilatare al
colului. Uterul cicatricial poate beneficia de asemeni de o prob a cicatricei", tentativ uneori riscant, mai ales cnd nu beneficiem de condiii optime pentru monitorizare materno-fetala.
Indicaii:
prezentaia cranian;
distocia limit de bazin: bazinul limit nu este o entitate fix
morfologic, ci una variabil cu fiecare dimensiune fetal. Se
consider c pentru ftul la termen cu o greutate de 3000 g,
diametrul util trebuie s depeasc 9 cm, diametrul transvers
median s fie peste 11 cm, iar indicele strmtorii superioare
peste 20;
Proba de natere va fi atent supravegheat, aceasta fcnd parte din
metodele de dirijare a naterii.
54
Proba de natere
Contraindicaii:
malformaii fetale sau ft mort n antecedente;
uter cicatricial, dup incizie median corporal;
suferin fetal;
primipar n vrst;
patologia matern asociat : diabet zaharat, cardiopatie, avorturi habituale;
membrane rupte peste 24 ore;
prematuritatea este o contraindicaie relativ
Conducerea probei de natere
Faza preparatorie. Aceast faz corespunde debutului naterii. n
aceast perioad, se face o nou evaluare: diagnosticul prezentaiei, volumul i caracterele acesteia, starea prilor moi, paritatea i vrsta
parturientei, dinamica uterin, tonusul uterin, starea membrelor, TA, pulsul
matern, masurarea DBP, radiopelvimetria.
n urma acestei examinri, se vor fixa elementele de prognostic:
prognostic bun:
segment inferior bine format;
col ters, median;
prezentaie cranian aplicat, bine flectat;
punga amniotic plat";
prognostic rezervat: segment inferior ru format, col gros, capul fetal semiflectat, pung amniotic care bombeaz.
Debutul probei de natere
Proba de natere debuteaz n mod real dup ruperea artificial a
membranelor, la o dilataie a colului de 4 - 5 cm. n caz de ruptur prematur a membranelor, proba de natere ncepe de la debutul naterii, prognosticul su fiind rezervat, n aceste situaii se vor supraveghea ritmul i frecvena contraciilor uterine ct i RCF (ritmul cardiac fetal).
Dup ruperea artificial a membranelor, se vor supraveghea patru
elemente:
contraciile uterine: n timpul probei de natere tonusul i dinamica uterin vor fi atent supravegheate clinico-paraclinic.
Orice perturbaii a dinamicii uterine, vor fi corectate (dirijarea
travaliului cu antispastice sau ocitocice);
OBSTETRIC PRACTIC
55
Proba de natere
56
Proba de natere
57
Proba de natere
58
Capitolul 7
DECLANAREA ARTIFICIAL
A NATERII
Elemente de fiziologie a naterii
Naterea spontan corespunde unei modificri a naturii i intensitii contraciilor uterine la sfritul gestaiei, ns pn n prezent nu se poate
formula un concept unitar care s nglobeze toi factorii materno-fetali implicai n determinismul naterii.
Diversele metode de declanare artificial, fac apel la unele tehnici
sau droguri care sunt cert implicate n declanarea naterii.
Astfel, excitarea mecanic a colului determin emiterea unui semnal
pe ci vago-simpatice, sau prin eliberarea de pG sau ocitocin, care sunt
implicate n determinismul travaliului. Un alt element important n reuita
declanrii naterii este reprezentat de gradul de maturaie al colului. Cu
toate c acesta nu este un fenomen declanator al naterii, se consider c
maturaia colului, datorat degradrii colagenului, uureaz contraciile
uterine, fiind un element esenial pentru realizarea dilatatiei.
Declanarea medicamentoas a naterii se bazeaz pe proprietile
unor substane de a provoca contracii uterine sistematizate i eficiente.
Aceste substane se aplic gravidei la termen sau in preajma termenului n
scopul maturrii colului i a inducerii contraciilor uterine.
Utilizarea estrogenilor are la baz proprietile excitante asupra fibrei miometriale. De fapt, cu toate c estrogenii nu cresc semnificativ nainte de natere, ei intervin n formarea jonciunilor permeabile, sinteza proteinelor contractile, sintez enzimatic, sinteza receptorilor pentru ocitocin
ct i n sinteza i eliberarea pG. Dintre estrogeni se consider c
catecolestrogenii au rol n declanarea naterii.
OBSTETRIC PRACTIC
59
Administrarea de estrogeni induce de asemeni o cretere a propriilor receptori i a receptorilor pentru oxitocin. Aceste aciuni asigur trecerea progresiv a miometrului de la starea de "predominen progesteronic" la o stare "estrogenic" favorabil contraciei.
Utilizarea ocitocinei n declanarea artificial a naterii se bazeaz pe
proprietatea sa fundamental de declanare a contraciilor uterine, stimulii
eliberrii de ocitocin fiind vaginul, colul, mamelonul, care explic metodele
de declanare prin stimularea mecanic a colului sau prin stimulare mamar. Sensibilitatea miometrului la ocitocin, crete n apropierea datei probabile a naterii, cnd crete i numrul receptorilor. La termen, sensibilitatea uterului la ocitocin este de 10 - 15 ori mai mare (ceea ce explic succesele n declanare dac sarcina este la termen).
Ocitocin are de asemeni capacitatea de a stimula pG. Concentraiile
sediilor celulare unde se afl receptori la ocitocin, cresc dup administrarea de estrogeni.
Utilizarea pG E2 i F2 alfa n declanarea naterii se bazeaz pe proprietile acestora de a iniia contracii uterine, producia lor fiind crescut
la natere.
De asemeni, pG induc formarea de jonciuni permeabile participnd
i la maturarea cervical.
Producia de prostaglandine este stimulat de ruperea membranelor
(rolul amniotomiei n declanare), sau stimularea polului inferior al oului
(rolul mijloacelor mecanice).
Alte metode de declanare ca decolarea polului inferior al oului sau
injecia intraamniotic, fac apel la intervenia factorilor mecanici n declanarea naterii.
Aceste elemente de fiziologie a naterii explic intervenia unor metode n declanarea artificial a naterii.
OBSTETRIC PRACTIC
61
Condiiile DAN
Elementul esenial este cunoaterea exact a vrstei gestaionale i
a greutii fetale. Aceste date pot fi obinute dup UM, PMF, IFU la care se
asociaz examenul echografic, care permite efectuarea biometriei fetale,
ct i obinerea de date referitoare la placent, LA etc.
Condiii fetale - se refer la gradul de maturitate fetal. Acest criteriu, deosebit de important, se poate evalua printr-o serie de metode invazive sau noninvazive. Metodele invazive se refer la amnoicentez i studiul
diverselor componente ale lichidului amniotic, care corespund unor funcii
fiziologice particulare a ftului.
Maturitatea pulmonar fetal, de care depinde dezvoltarea unui sindrom de detres respiratorie postpartum, este cea mai important funcie
fetal. Aceasta este evaluat prin raportul lecitin/sfingomielin, care normal
este peste 2. Dozarea creatininei, ofer informaii asupra maturitii aparatului
renal, ct i a volumului masei musculare fetale (normal peste 2 mg%).
Studiul citologic al LA, apreciaz maturitatea cutanat (calculul procentului de celule organe, normal peste 15%).
n afara acestor explorri invazive, care prezint unele riscuri (risc de
declanare a naterii prin ruperea membranelor), metodele noninvazive fac
apel la examenul echografic. Echografia precoce efectuat la 14 - 16 sptmni aduce cele mai importante date asupra vrstei gestaionale. Repetarea acestei examinri n apropierea DPN permite prin analiza unor parametri morfologici, estimarea vrstei gestaionale i implicit a gradului de maturitate fetal.
Condiii materne generale: absena distociilor, a suferinei fetale,
placenta praevia.
Alte contraindicaii:
macrosomia fetal , suferina fetal acut
hidrocefalia
prezentaii distocice
Contraindicaii materne:
mare multipar
bazine viciate
herpes genital activ
Condiiile locale sunt cele mai importante i de valoarea acestora
depinde reuita metodei de declanare. Acestea se refer la:
starea colului (gradul de tergere, de dilataie, suplee, orientarea acestuia);
62
63
OBSTETRIC PRACTIC
65
Dintre Pg, cele care acioneaz asupra uterului gravid sunt PgF, E1 i
E2, care cresc tonusul muscular, frecvena i amplitudinea contraciilor.
Administrarea de PgF i E determin la nivelul uterului o vasoconstricie care induce contracia miometrului. Hipertonicitatea miometrial
determin dezordini circulatorii placentare cu scderea hCG i a progesteronului. Reducerea nivelului de progesteron determin ridicarea blocajului
progesteronic, miometrul devenind sensibil la aciunea contracturant a Pg,
antrennd astfel apariia contraciilor uterine.
Pentru DAN se utilizeaz PgE2 i F2-.
Cile de administrare sunt:
calea I.V. (doz de 0,4 - 0,5 mg de PgE2). Rezultatele pozitive
sunt n 90 - 100%;
calea oral utilizeaz PgE2 (un cp/or sau la dou ore). Efectul
se obine dup 3 - 4 ore;
calea vaginal utilizeaz cp. sau geluri, care au rol n maturarea canalului cervical. Se pot folosi cp. de PgE2, sau o suspensie
cu PgE2 sau F2-.
Pg utilizate pentru maturaia cervical: pG E2 (prostine).
Misoprostolul (Cytotec) este o pG E1 de sintez care n afara efectului su
de citoprotecie gastric are i calitatea de a induce contracii uterine i
maturarea colului. Riscul este de hiperstimulare uterin, Cytotecul nefiind
autorizat de MSF din Romnia pentru declanarea travaliului i maturaia
colului. Local, se poate utiliza injectarea la nivelul istmului a unei doze unice
de 0,5 mg de PgE2 sau 5 mg de PgF2-, obinndu-se o ameliorare a scorului
Bishop.
calea intrauterin extraamniotic utilizeaz o pomp de perfuzie continu introdus printr-un cateter ntre membrane i
segmentul inferior. Aceast tehnic d rezultate pozitive n 90
- 100% cazuri, dar este incomod pentru gravid i de aceea a
fost nlocuit cu administrarea unei suspensii care se introduce local.
Efectele secundare ale Pg
Pg administrate pe cale I.V. sau oral determin apariia de greuri,
vrsturi, diaree, bufee de cldur, cefalee, vertij, tuse, dureri toracice.
Contraindicaiile relative ale Pg sunt astmul bronic i epilepsia.
Toate procedeele de DAN au unele procentaje de eec, de aceea n
scopul obinerii unui efect sigur se pot utiliza asocieri de diverse metode:
66
OBSTETRIC PRACTIC
67
Prezentaia pelvin
Capitolul 8
PREZENTAIA PELVIN
Definiie
Prezentaia pelvin este o prezentaie longitudinal n care polul
pelvin al ftului este n raport direct cu aria strmtorii superioare.
Prezentaia pelvin poate fi primitiv (pstrarea aezrii iniiale a ftului n uter) sau secundar, rezultat n urma verticalizrii unei prezentaii
oblice.
Frecvena este n jur de 4%.
Prezentaia pelvin este considerat o prezentaie eutocic, unde
naterea natural este perfect posibil, totui datorit unor distocii ce influeneaz prognosticul fetal, ea este asociat de unii autori ca fiind la limita
normal - patologic. Aceasta se produce prin doua eventualiti:
extensia braelor i deflexia capului
retenia capului fetal la nivelul strmturii superioare sau a colului insuficient dilatat
Ameliorarea prognosticului n naterea pelvin se datorete:
unei schimbri a concepiei, obstetricianul fiind judecat dup
calitatea produsului de concepie;
spiritul de echip: neonatolog, anestezist;
existena conceptului de natere dirijat;
locului important al operaiei cezariene n prezentaia pelvin.
Varieti
Dup atitudinea membrelor inferioare, se descriu dou varieti:
decomplet (modul feselor), cnd membrele inferioare sunt n
atel n faa trunchiului (2/3 cazuri);
complet, cnd gambele sunt flectate pe coapse i coapsele
pe bazin.
68
Prezentaia pelvin
Varieti de poziie
Reperul prezentaiei este sacrul, iar n funcie de reperele osoase ale
bazinului se descriu: S.I.S.A., S.I.D.P., S.I.D.A., S.I.S.P. i dou varieti
transverse. Cele mai frecvente sunt cele aflate pe diametrul oblic stng.
Etiologie
Cuprinde toi factorii care mpiedic efectuarea culbutei. Normal,
uterul prezint o regiune mai mare, fundic i una mai puin ncptoare
(segmentul inferior). n primele 28 sptmni partea cea mai voluminoas
este craniul fetal, iar n ultimul trimestru, partea cea mai voluminoas devine pelvisul. Culbuta reprezint schimbarea poziiei ftului, datorit legii
acomodrii suprafeelor (Pajot). Orice obstacol care perturb culbuta, determin permanentizarea prezentaiei pelvine.
Factorii care mpiedic culbuta sunt:
A. factori materni:
malformaii uterine: hipoplazia uterin, uter cordi-form;
tumori uterine sau anexiale (chist ovarian)
multiparitatea;
anomalii ale bazinului.
B. factori ovulari:
placent previa, cordon scurt, patologia L.A. (oligoamnios ,
hidramnios);
exces de volum fetal, gemelaritatea;
hidrocefalia, anencefalia.
prematuritatea - reprezint 40% din prezentaiile pelvine
De multe ori n prezentaia pelvina gsim una din cauzele enumerate, dar adesea nu se identific nici o etiologie. Cele mai frecvente cauze
sunt:
prematuritatea
hipotrofia fetal
hipotonia uterin a multiparelor
Diagnostic clinic
Prezentaia pelvin va fi diagnosticat in cursul lunii a VIII - a sau la
intrarea in sala de natere.
Interogatoriul poate releva o natere n pelvin n antecedente, sau
o jen n hipocondrul drept.
OBSTETRIC PRACTIC
69
Prezentaia pelvin
Mecanismul de natere
Concepiile clasice (Brindeau, Lantejoul) descriu trei mecanisme de
natere: a pelvisului, umerilor i capului, fiecare din aceste nateri avnd
trei timpi. n principiu sunt 9 timpi, ns angajarea capului se face simultan
cu degajarea umerilor, deci n realitate sunt 8 timpi. Obstetrica modern
apreciaz nasterea pelvin ca un mobil care evolueaz unitar ( ca un tot ) ,
aceast unicitate fiind capital.
Diametrul principal al prezentaiei este diametrul bitrohanterian (9,5
cm), iar punctul de reper este sacrumul.
Angajarea pelvisului este precedat de o acomodare la strmtoarea superioar, care comport o reducere prin tasare: diametrul sacro-tibial de 12 cm (pelvin complet), ajunge la 9
cm, sau diametrul sacro-pubian ajunge la 6,5 cm. Diametrul
bitrohanterian se plaseaz n unul din diametrele oblice (frec-
70
Prezentaia pelvin
OBSTETRIC PRACTIC
71
Prezentaia pelvin
Prezentaia pelvin
73
Prezentaia pelvin
74
Prezentaia pelvin
OBSTETRIC PRACTIC
75
Prezentaia pelvin
Asistena la natere
Starea mamei se va continua monitorizarea clinic a parturientei:
TA, puls, intensitatea durerii, comportament. Pentru combaterea durerii se
pot continua o serie de metode de analgezie din prima perioad: anestezia
peridural, inha-latorie sau local.
Starea ftului se apreciaz prin supravegherea RCF.
Progresul naterii cuprinde aceleai elemente ca i la prezentaia
cranian: eforturile expulzive, modificrile plastice ale perineului, mecanismul de natere.
Asistena de natere presupune: toaleta perineal, crearea unui
cmp, pregtirea medicului (asistena la natere n prezentaia pelvin se va
efectua numai de ctre medic), pregtirea instrumentarului:
msua ajuttoare se aeaz lateral de parturienta pentru a nu
jena manevrele care se fac asupra ftului;
trus cordon, trus perineu, sering cu antispastice pentru cap
ultim;
forcepsul montat;
pentru o bun priz asupra ftului se pot utiliza mnui de a;
montarea unei perfuzii ocitocice care previne pauzele contractile, nefavorabile expulziei;
administrarea de oxigen mamei;
perineotomia profilactic la degajarea feselor.
Asistena naterii n prezentaia pelvin presupune foarte mult
rbdare din partea celui care asist naterea i evitarea msurilor intempestive.
Naterea are loc n prezena neonatologului i a medicului anestezist.
Asupra conduitei de urmat propriu-zise, sunt multe atitudini:
naterea spontan , unde ftul se nate fr nici un ajutor,
numai prin forele expulzive ale mamei. Metoda este recomandat din 1947 de ctre Vermelin i Ribon ca atare, sau
modificat de Bums i Marshall, care las ftul s atrne 2 - 3
minute pentru a angaja capul, apoi fac traciuni asupra picioarelor.
Aceast metod respect la maxim mecanismul de natere.
expulzia ajutat se refer la aplicarea metodelor ovianov i
Bracht.
76
Prezentaia pelvin
Aceast metod se asociaz cu anestezia local perineal, epiziotomie sistematic, apsarea transabdominal a capului, perfuzie ocitocic.
mica extracie se deosebete de clasica mic extracie" de
salvare impus de o cauz de urgen. Termenul mai exact este de extracie pelvin parial" (Greenhill) i const n degajarea spontan a pelvisului pn la ombilic i ajutor sistematic
pentru naterea umerilor i a capului.
marea extracie se poate utiliza sistematic, sau excepional ca
o necesitate;
ali autori (Pigeaud) recomand ventuza obstetrical pe fesa
anterioar n pelvin decomplet.
Fa de aceste multiple atitudini, practicianul are de ales pe cea mai
puin traumatizant pentru mam i ft, cu meniunea c profesionalismul
obstetricianului este mai important dect metoda aleas.
Astzi, majoritatea colilor obsttricale aplic o atitudine medie, de
expulzie ajutat (ovianov, Bracht), sau ajutor manual pentru brae i cap
ultim, care de fapt ajut evoluia normal a naterii.
Naterea n prezentaia pelvin se poate mpri n trei perioade:
naterea pn la unghiul inferior al omoplailor;
naterea braelor;
naterea capului din urm.
Naterea pn la unghiul inferior al omoplailor
Se va face spontan numai sub influena contraciilor utrine. La degajarea fesei posterioare, se va efectua epiziotomia.
n aceast perioad, medicul va supraveghea mecanismul de natere: rotaia anterioar a spatelui fetal, atitudinea fiind de expectativ. Nu se
va atinge ftul fiindc prinderea acestuia ct i modificrile de temperatur,
declaneaz micri respiratorii i inhalare de LA.
La apariia inseriei abdominale a cordonului, se tracioneaz uor
de acesta (ansa de cordon). n caz de pelvin complet, se poate susine
ftul.
Naterea braelor i a capului
Dup expulzia spontan a ftului pn la unghiul inferior al omoplailor se va acorda un ajutor n evoluia naterii prin manevra Bracht. Aceast
tehnic a fost expus de autor la Congresul Internaional de ginecologie de
la Amsterdam n 1938. Principiul acestei tehnici este un nou mecanism de
natere, descris de Bracht, deosebit de cel clasic: trunchiul fetal se nate cu
spatele nainte incurbndu-se n jurul simfizei materne, umerii se nasc n
OBSTETRIC PRACTIC
77
Prezentaia pelvin
diametrul transvers al strmtorii inferioare, iar capul se angajeaz i se degaj n diametrul antero-posterior.
Metoda Bracht ajut acest mecanism de natere.
Tehnic: n momentul apariiei omoplailor, se apuc pelvisul cu ambele mini, aplicnd policele pe coapse i celelalte degete pe sacru (coapsele fiind flectate pe abdomen) ceea ce desemneaz priza Bracht, i se pivoteaz ftul n jurul simfizei materne, n timp ce un ajutor apas craniul
transabdominal. Umerii i braele se degaj succesiv n diametrul transvers
al strmtorii inferioare, iar capul prin deflectare.
O variant a acestei metode este metoda Neuveiller, unde traciunea asupra ftului se face de membrele inferioare. i n aceast metod, se
practic incurbarea ftului n jurul simfizei.
Metoda ovianov (varianta Bracht) se bazeaz pe meninerea flexiei
capului prin atela membrelor inferioare, fiind aplicat pelvinei decomplete.
Dup degajarea spontan pn la vrful omoplailor, se menin n
atel membrele inferioare fetale cu minile aezate n cerc n jurul pelvisului fetal, iar capul este degajat prin incurbarea ftului n jurul simfizei materne.
n caz c manevra Bracht nu reuete (deflexiune primitiv a capului
fetal, hipochinezie uterina, ft mare, pierderea flexiei corpului) i expulzia
se prelungete, se trece la degajarea pelvin clasic - degajarea umerilor i
degajarea capului prin manevra Moriceau-Smellie-Veit.
Degajarea umerilor prin metoda Mller: manevra degaj nti umrul anterior. Se introduce mna cu policele sprijinit n axil i se face flexia
braului, apsnd n plica cotului cu indexul i mediusul. Apoi se cuprinde
ftul cu ambele mini de regiunea toracic (se cuprinde i braul extras) i
se roteaz cu 180 n planul lui ventral, transformnd umrul posterior n
anterior. Braul posterior se degaj spontan, sau este extras ca mai sus.
Metoda Pajot degaj nti umrul posterior, introducnd mn n
concavitatea sacrat. Apoi se roteaz ftul cu 180, transformnd braul
anterior n posterior, care se degaj la fel.
Metoda Lveset: dup degajarea spontan pn la vrful omoplailor, se apuc ftul cu ambele mini (degetele pe coapse i policele de sacru)
i se tracioneaz n jos rotind ftul n sensul lui ventral, umrul posterior
devenind lateral apoi anterior i degajarea se produce spontan. Pentru cellalt bra, se roteaz din nou ftul n sens opus pn ce umrul posterior
ajunge anterior i se degaj spontan.
78
Prezentaia pelvin
Degajarea capului prin metoda Moriceau. Aceast metod va reproduce mecanismul de natere: orientare, flexie, coborre, rotaie, degajare.
Tehnic: se aeaz ftul clare pe antebraul operatorului, care introduce unul sau dou degete la baza limbii, practicndu-se o presiune pentru flexia capului. Cealalt mn se aeaz pe gtul fetal, cu indexul i
mediusul n crlig, cu vrful degetelor n fosele supraclaviculare. Manevra
se execut astfel: se face flexia i orientarea capului n diametru oblic, rotaia anterioar, angajarea i coborrea capului, iar cnd occiputul a ajuns la
simfiz, se ridic ftul pe antebra, orizontal i n sus, degajnd capul.
Variante:
metoda WIEGAUD-MARTIN: traciunea nu se mai face de gtul
fetal, ci se apas suprasimfizar n timp ce mna vaginal tracioneaz craniul;
metoda KIWISCH (manevra de la Praga), face traciuni asupra
ftului prins de ambele gambe cu o mn, iar cu cealalt n
crlig cu sprijin n fosele supraclaviculare.
79
Prezentaia pelvin
80
Prezentaia pelvin
OBSTETRIC PRACTIC
81
Prezentaia pelvin
Prognostic
Matern este bun, dar pot apare unele complicaii: rupturi de pri
moi, complicaii septice.
Fetal: mortalitatea i morbiditatea fetal sunt mai ridicate ca n prezentaia cranian i au dou cauze principale: anoxia i traumatismul fetal.
Aceste cauze antreneaz mai multe tipuri de leziuni:
vasculare: hemoragii cerebrale;
medulare provocate de manevre brutale (elongaii, rupturi
meningeale);
viscerale interesnd ficatul, splina, rinichii;
Unele manevre (Moriceau), incorect executate, pot determina paralizie tip Duchesne-Erb de tip superior (C5 - C6). Mai rar, paralizia intereseaz
muchii radiali i extensori (C7) sau muchii minii (tip inferior Cs - D1). Evoluia lor este incert i depinde de mecanismul de producere: hematom sau
leziune nervoas direct.
osoase:
fracturi de clavicul, humerus;
luxaia umrului, decolri epifizare, luxaie de femur. Prognosticul fetal este influenat de patru elemente:
timpul scurs de la ruperea membranelor;
durata dilatatiei;
durata expulziei;
modalitatea de terminare a naterii.
Prognosticul ndeprtat al noului nscut este bun cu toate c morbiditatea neurologic i psihic este mai ridicat.
Prezentaia pelvin
OBSTETRIC PRACTIC
83
Prezentaia pelvin
84
Prezentaia transvers
Capitolul 9
PREZENTAIA TRANSVERS
Prezentaia transvers este prezentaia unde marea ax a ftului
perpendicular pe axa bazinului. Aria strmtorii superioare este ocupat de
umrul, spatele sau abdomenul fetal, iar capul este ntr-o fos iliac.
Aceasta este o prezentaie distocic unde naterea natural a unui
ft cu o greutate normal, este imposibil.
Ftul poate fi aezat transversal sau oblic. Prezentaia este o prezentaie care apare n cursul sarcinii, iar cea oblic se constituie in timpul naterii.
Frecvena este de 0,25 - 0,5 %.
Etiologie : tot ceea ce creeaz un exces de mobilitate a ftului sau
care mpiedic rotaia sa , pot fi cauze ale prezentaiei oblice.
Inadaptarea ftului la cavitatea uterin poate fi constant i ireductibil sau accidental.
Prezentaia transvers primitiv apare in caz de :
malformaii uterine ( uter cordiform );
fibrom uterin;
bazin ngustat;
tumori praevia;
cordon scurt;
Prezentaia transvers accidental:
multiparitat;
hidramnios;
fei mici: prematuri, hipotrofici, sarcin multipl.
Clasificare :
Reperul prezentaiei este acromionul.
Prezentaiile dorso - anterioare sunt mai frecvente:
AISA : acromio iliac stng anterioar
AIDA : acromio iliac dreapt anterioar
OBSTETRIC PRACTIC
85
Prezentaia transvers
86
Prezentaia transvers
n timpul naterii : n caz de membrane rupte cezariana e singura soluie. Dac uterul este retractat i ftul mort - cezariana.
Tehnica cezarienei e cea clasic dar se va prefera incizia median
subombilical i histerotomia segmento-corporeal, urmat de extracia
ftului n pelvin.
Dac membranele sunt intacte - cezariana. Alte alternative sunt versiunea extern sub perfuzie cu beta mimetice sau analgezie peridural. Versiunea intern urmat de marea extracie se poate practica de persoane
bine calificate, n anumite condiii ( vezi versiunea).
n caz de prezentaie transvers a celui de al doilea ft dintr+o sarcin gemelar, atitudinea este tot versiunea intern urmat de marea extracie sau efectuarea cezarienei.
n caz de ft mort, embriotomia nu se mai execut, conduita fiind
tot cezariana.
OBSTETRIC PRACTIC
87
Capitolul 10
PREZENTAII CRANIENE
DEFLECTATE
Spre deosebire de prezentaia occipital, unde capul este bine
flectat pe trunchi, prezentaiile facial, frontal i bregmatic sunt prezentaii deflectate fie parial (bregmatic) fie total (facial).
Prezentaiile deflectate sunt urmarea unei acomodari imperfecte feto - pelvine care se datorete unui :
bazin aplatizat , uter aton, uter supradestins
tumor praevia, circular de cordon
malformaii fetale: gu, chist brahial, teratom
Practica obstetrical arat c diagnosticul de prezentaie cefalic
deflectat e pus tardiv, la o dilataie mare (complet). Dac pentru prezentaia facial si bregmatic se poate autoriza naterea natural, prezentaia
frontal necesit cezarian.
n unele cazuri cnd diagnosticul e pus mai devreme se accept expectativa ( o prezentaie bregmatic se poate flecta ntr-o prezentaie occipital).
Prezentaia frontal
Prezentaia cefalic parial deflectat (frontal) este cea mai
distocic dintre prezentaiile cefalice. Prezentaia se constituie de regul la
debutul naterii.
Frecvena este de aproximativ 1 din nateri.
Varieti de poziie. Punctul de reper este nasul (N) i n funcie de
raportul su cu reperele pelvine, se descriu: N.I.S.A., N.I.D.P., N.I.D.A.,
N.I.S.P., N.I.T. dreapt i stng.
Diagnosticul n timpul sarcinii este dificil, chiar imposibil.
88
89
Prezentaia bregmatic
Este o prezentaie moderat deflectat, marea fontanela ocupnd
centrul excavaiei.
Diagnosticul n cursul sarcinii este de multe ori imposibil. Dup dilatarea colului, n afara marii fontanele, care poate fi mascat de o bos, se
poate palpa rdcina nasului, dar niciodat maxilarul inferior. Riscurile materne i fetale sunt aceleai ca n prezentaia frontal i atitudinea cea mai
rezonabil rmne cezariana, dar uneori naterea natural este posibil.
Angajarea se face ntr-un diametru oblic sau transvers cu diametrul
occipito-nazal. Nu are loc nici un timp asociat, deci capul va suferi un modelaj, rezultnd o egalizare a conturilor. Coborrea i rotaia sunt laborioase
iar degajarea se face n nazo-pubian, iniial printr-o flexie apoi deflexie.
Capul sufer o deformaie plastic n turn". Evoluia poate fi :
defavorabil cnd prezentaia se anclaveaz
favorabil
Acum expulzia este prelungit i de multe ori necesit aplicare forceps (40%).
Conduit - uneori se poate efectua o prob de natere. n unele cazuri diagnosticul de prezentaie bregmatic este retrospectiv, dup deformaiile caracteristice ale capului fetal.
Prezentaia facial
Este prezentaia cefalic unde capul se afl n deflexie maxim, astfel c occiputul ia contact cu spatele fetal, iar partea fetal care se angajea90
91
Conduit
Se impun dou reguli: expectativ i abinerea de la manevre care s
transforme prezentaia facial n prezentaie occipital. Se va supraveghea
sensul de rotaie al capului.
La dilataie complet, se va aprecia poziia mentonului. La degajare
sunt posibile mai multe eventualiti:
expulzia spontan;
rotaia nu se efectueaz anterior sau este incom-plet
(anclavarea feii), ceea ce impune cezariana;
expulzia ntrzie, chiar dac mentonul a ajuns sub simfiz. n
aceste situaii, majoritatea obstetricieni-lor prefer calea nalt sau aplicarea de forceps (Demelin) n M.P.
Prognostic
Cel matern este bun, ns cel fetal este rezervat prin lentoarea travaliului, lipsa angajrii, oprirea coborrii, lipsa rotaiei.
n prezentaia facial apar unele distocii speciale:
la strmtoarea superioar: un grad de flexie poate transforma
prezentaia facial n frontal;
n excavaie, se poate produce anclavarea feii (rotaia
mentonului posterior);
suferin fetal prin prociden de cordon, compresia cordonului.
OBSTETRIC PRACTIC
93
Sarcina gemelar
Capitolul 11
SARCINA GEMELAR
Este o sarcin definit prin apariia, dezvoltarea i evoluia simultan
a doi fei in cavitatea uterina. Este un fenomen recesiv ( la om ciclul are un
caracter monoovulator). Sarcina gemelar este o sarcin cu risc obstetrical
crescut.
Frecvena generala este de 1 1,5% din sarcini insa dupa fecundaia
in vitro , frecvena este de 25%.
Clasificare
Diferena dintre o sarcin monozigot sau bizigot este dificil de fcut in prima jumtate a sarcinii ( malformaiile congenitale sunt duble in
sarcinile monozigote, iar naterea are un mare risc in aceste forme). n a
II+a jumtate a sarcinii, echografia permite determinarea tipului amniotic.
sarcina dizigota : reprezint 80% i rezult din dou ovule fecundate de doi spermatozoizi ( cu ocazia aceluiai raport sexual
sau dup raporturi succesive). Patrimoniul genetic este diferit.
Exist inveliuri trofoblastice diferite pentru fiecare ou, placente distincte si circulaie independent. Feii au dezvoltare ponderal i talie egale,
au acelai sex sau sexe diferite. Acest tip de sarcina gemelar este
biamniotic , bicorial.
sarcina monozigot : este rezultatul fecundrii unui singur ovul
de un spermatozoid, deci patrimoniul genetic este identic.
Sarcina monozigot rezult din scindarea unui ou in mai multe mase
embrionare, cu un singur trofoblast. Feii sunt complet identici ca genotip i
fenotip, au acelai sex si seamn perfect.
Anatomic sunt trei variante:
placenta bicorial biamniotic (32%)
placenta monocorial biamniotic (66%)
94
Sarcina gemelar
95
Sarcina gemelar
Diagnosticul diferenial
mola hidatiform : uterul mrit, moale, prezena metroragiei;
ftul unic mare la o mam cu diabet zaharat;
polihidramnios;
tumori genitale : chist ovarian, fibrom uterin.
Diagnosticul tipului de zigotism se face dupa natere prin studiul microscopic al placentei, membranelor i caracterele feilor (sex, grup sangvin,
Rh, amprente).
Complicaii
n timpul sarcinii:
avortul 4 10%. n 2/3 cazuri e o sarcin uniovular. Avortul
apare ctre luna a IV-a cnd apare un puseu polihidramniotic
revelator a unui dezechilibru circulator.
naterea prematur - 48% ; cauzele sunt supradistensia uterin, ruperea prematur a membranelor, inseria joas a placentei.
hidramniosul acut frecvent la sarcinile homozigote (monoamniotice);
disgravidia tardiv : HTA, eclampsia;
izoimunizarea matern ;
hipotrofia fetal (risc x 10);
anemia feripriv (n 3,2%).
n timpul naterii : travaliul e lung cu tulburri de dinamic, prezentaii distocice.
n lehuzie pot aprea hemoragii prin hipotonie uterin datorit
supradistensiei uterine i a spaiului mare de inserie placentar.
n afara acestor complicaii, sunt i riscuri specifice fiecrui geamn:
procidena de cordon, mai ales la primul ft ;
suferina fetal, care apare frecvent la ftul II
ordinea naterii: ftul doi este frecvent afectat de anoxie i
traumatismul obstetrical. Anoxia ftului II se datoreaz decolrii placentei dupa naterea F1
Anomalii de prezentaie a F2 ce impun manevre obstetricale ( versiune intern, mare extracie).
96
Sarcina gemelar
Conduita
Naterea gemelar se va asista ntr-o maternitate cu dotare superioar n prezena medicului obstetrician, anestezist, neonatolog.
Este obligatorie supravegherea cardio - tocografic. Depistarea suferinei fetale este dificil mai ales pentru ftul II.
Se poate utiliza anestezia peridural.
Naterea are loc in patru timpi:
1. Naterea ftului I - n prezentaie cranian - idem ca la o natere
simpl.
2. Intervalul liber - se verific existena unei alte pungi amniotice, se
verific prezentaia. Dac e o prezentaie oblic se poate tenta versiunea
extern. Aceast faz are o durat optim de 5 - 15 minute dac este o prezentaie longitudinal .
3. Naterea ftului II - se produce spontan dac e n prezentaie longitudinal. Se poate administra o perfuzie ocitocic.
4. Delivrarea - este artificial urmat de control uterin.
Conduita n sarcina gemelar este n funcie de o serie de factori:
OBSTETRIC PRACTIC
97
Sarcina gemelar
vrsta sarcinii :
dup 38 sptmni - se vor supraveghea atent cei doi fei .
ntre 32 - 36 sptmni - cezariana dac feii nu sunt n
prezentaie cefalic.
sub 32 sptmni indicaia de cezariana se face difereniat.
patologia sarcinii : existena HTA impune cezariana
patologia feilor : hipotrofia fetal sau existena unui sindrom
transfuzor - transfuzat necesit cezariana. Hipotrofia izolat a
unui ft necesit supraveghere atent .
Moartea unui ft poate induce fenomene ischemice pentru cellalt
ft.
98
Consultaia prenatal
Capitolul 12
CONSULTAIA PRENATAL
Aceasta este constituit din ansamblul de activiti pe care le desfoar personalul medical pentru asigurarea unei sarcini cu evoluie fiziologic.
Ea implic un caracter profilactic activ, fiind apanajul activitii coordonate a medicului de familie i a diverse specialiti implicate n ameliorarea sntii femeii gravide.
Scopurile sale constau din:
diagnosticul de sarcin (trim. I, trim. II i III)
diagnosticul de vrst gestaional
prognosticul de evoluie a sarcinii, i ncadrarea n categoria
gravidei cu risc obstetrical crescut (GROC)
prognosticul naterii
stabilirea calendarului consultaiei prenatale
noiuni de igien a sarcinii
Tot n cadrul consultaiei prenatale pot fi incluse i noiunile de
pregtirea unei sarcini- sau consultaia preconcepional
Consultaia preconcepional
Evaluarea unui cuplu care dorete o sarcin devine, n condiiile valorizrii reproducerii umane, o atitudine tot mai recomandat.
Ea se adreseaz nu numai cuplurilor cu scderea fertilitii, ci chiar
mai mult pacientelor defavorizate socio-economic i cultural, la care urmrirea medical de calitate este probabil afectat.
1. Identificarea factorilor de risc preconcepional
Cu abordare multidisciplinar, evaluarea privete diverse situaii de
risc pentru o viitoare sarcin:
Teste de screening privesc:
Boli infecioase: toxoplasmoza, hepatita B i C, Chlamydia,
gonoreea, tuberculoz, HIV, rubeol, sifilis.
OBSTETRIC PRACTIC
99
Consultaia prenatal
Consultaia prenatal
3. Factorul patern
Sunt condiii de origine patern care pot influena evoluia sarcinii,
astfel c circa 10% din sarcinile cu rezultat nefavorabil malformaii, avort
spontan, natere prematur
Dintre aceste condiii, amintim :
fumatul: influeneaz spermatogeneza, i expune gravida la
fumat pasiv
alcoolismul se asociaz cu hipotrofia fetal
vrsta naintat a tatlui- corelat cu mutaii cu transmitere
autozomal (sindrom Marfan, acondroplazie)- cu un risc de
malformaii la peste 40 ani de 0,2-0,3%
Expunerea la clorura de vinil, fenoli, plumb, sau alte substane chimice se coreleaz cu sarcini oprite n evoluie i avorturi
spontane
Epilepsia patern poate fi corelat, dei ntr-un procent inferior celei materne, cu anomalii ale produsului de concepie
4. Profilaxia preconceptual a embrio- i fetopatiilor:
Cuprinde:
sfatul genetic
Dei nu este o recomandare de rutin, se estimeaz c circa 7% din
cuplurile care i doresc sarcini au elemente de risc genetic. De aici, se
poate concluziona c aceast investigaie ajut la evaluarea unor situaii
cu risc.
identificarea factorilor de risc descrii deja, i nlturarea lor
pregtirea concepiei
Ar trebui s debuteze cu circa 3 luni naintea concepiei propriuzise, i cuprinde:
evitarea expunerii la toxice, alcool, tutun
ntreruperea pilulelor contraceptive, cu utilizarea altor
metode, avnd n vedere riscul unor patologii de sarcin
i necesitatea reechilibrrii terenului hormonal endogen
(exist i riscul sarcinilor multiple de exemplu la o concepie imediat dup ntreruperea pilulei)
eventuale schimbri ale mediului i regimului profesional
evaluarea unor condiii medicale particulare (cardiace,
pulmonare, infecioase, renale)
consultul stomatologic
OBSTETRIC PRACTIC
101
Consultaia prenatal
suplimentri medicamentoase
Legat de acest ultim punct, administrarea de complexe
vitaminice ar reduce riscul de malformaii de tub neural
sau de malformaii tip palato-skisis; carena de acid folic
se asociaz cu malformaii cardiovasculare i renale, cu
un factor de risc de 4 ori mai mare.
Consultaia prenatal
Obiectivele:
Consultatia prenatal are caracter profilactic activ, fiind apanajul
activitii concordante a medicului de familie i a diverse specialiti implicate n ameliorarea sntii femeii gravide. Scopurile sale constau n:
depistarea precoce a sarcinii, nc din primele sptmni de
gestaie, care se face prin:
anamnez
examen clinic general i ginecologic
investigaii paraclinice
imaginea de ansamblu asupra strii de sntate a mamei, nc de la luarea n eviden
depistarea factorilor de risc, i ncadrarea gravidei n categoria cu risc obstetrical crescut
supravegherea evolutiei sarcinii, msuri de igien general, a
sarcinii, dietetice etc.
prevenirea unor stri patologice cu inciden crescut n sarcin: anemia hipocrom, modificri ponderale, patologia
vascular, infeciile urinare.
depistarea precoce a patologiei sarcinii: iminena de avort,
iminena de natere prematur, patologia lichidului amniotic, izoimunizarea, disgravidia etc; adoptarea msurilor ce se
impun pentru prevenirea agravrii bolii, apariia complicaiilor materne i/ sau fetale.
pregtirea fizic si psihic a femeii pentru natere, lehuzie,
cresterea copilului.
Prima consultatie const dintr-una, sau mai frecvent din dou, vizite pe care medicul de familie le face gravidei. Necesitatea interpretrii
unor examene de laborator, sau a unor consultatii de specialitate, poate
solicita repetarea primei vizite.
102
Consultaia prenatal
103
Consultaia prenatal
Consultaia prenatal
OBSTETRIC PRACTIC
105
Consultaia prenatal
Consultaia prenatal
Sensibilitate
>700-1000 UI/l
pozitivare
(zile de la
concepie)
25-28
reacii
ncruciate
LH
posibil
imunologic de
rutin
(hemaglutinare)
imunologic
sensibil (latex)
radioreceptori
RIA
>200-250
15
posibil
>200
>30-100
7
7
posibil
nu
indicaii
confirmare de rutin
a sarcinii
dg. precoce de
sarcin
dg. precoce
dg. sarcin normal
sau patologic (SEU,
avort)
Erori posibile:
fals negative:-sensibilitate insuficient, urin diluat sau inut la temperatura camerei, interferene cu medicaia (de pild dup tehnici de reproducere uman asistat, avort iminent/ sarcin extrauterin (SEU)
OBSTETRIC PRACTIC
107
Consultaia prenatal
nivel snge
40000
30000
nivel urina
20000
nivel critic
10000
0
6 sapt.
108
8-12 sapt.
> 15 sapt
termen
Consultaia prenatal
109
Consultaia prenatal
greutatea
pulsul i T.A.
Finalizarea primei consultatii
Privete:
stabilirea strii de sntate a femeii
recomandarea setului minim de analize paraclinice:
hemoleucograma
grup sanguin i Rh
sumarul de urin
reactii serologice pentru sifilis
secreie vaginal
de la caz la caz, se vor solicita
consulturi interdisciplinare (dac e posibil, fiecare gravid s fie examinat de un medic internist)
teste speciale: uree sanguin, glicemie, acid uric, teste
de disproteinemie, timp de sngerare-coagulare(T.S.T.C.) etc
stabilirea calendarului viitoarelor consultaii, fiarea n scopul
respectrii programrilor (inclusiv cu ajutorul calculatorului)
recomandri referitoare la igiena alimentaiei, igiena individual i a muncii
Consultaiile periodice prenatale
Pe ntreaga perioad a sarcinii sunt totalizate 10-12 consultaii profilactice, la o sarcin cu evoluie obisnuit. Astfel:
Luna: 0
consultaii:
3
4
5
6
7
8
9
I II III IVVVIVII+VIIIIX-XII
Consultaia prenatal
111
Consultaia prenatal
Consultaia prenatal
113
Consultaia prenatal
Consultaia prenatal
115
Consultaia prenatal
116
Consultaia prenatal
Condiii socioeconomice
Antecedente
ginecologice
Patologia
matern
sociat
OBSTETRIC PRACTIC
117
Igiena sarcinii
Capitolul 12
IGIENA SARCINII
Igiena general
Modul de via
Restriciile pentru gravida normal privesc doar cantitatea i intensitatea eforturilor fizice, mai ales n ceea ce privesc eforturile prelungite i
mari.
Activitatea profesional n primele 5 luni de sarcin este
normal. Gravida trebuie s evite:
eforturile fizice mari
expunerea la noxe (toxice profesionale, radiaii)
expunerea la temperatur extrem, umiditatea excesiv,
trepidaii
n general se contraindic activiti fizice care necesit ridicarea
unor greuti peste 10-15 kg. De asemeni, munca pe timp de noapte este
interzis - cu unele excepii.
Odihna gravidei nu trebuie s fie excesiv, ci s asigure un
somn de 8 ore zilnic. Somnul de dup-amiaz va fi evitat dac el produce insomnii nocturne.
Activitatea sportiv, mai ales cea de performan, este interzis. Sunt contraindicate n mod special urmtoarele sporturi: clrie, canotaj, schiul, i tenisul (dei prerile nu sunt
concordante cu privire la acesta din urm).
notul este contraindicat n primele luni de sarcin, mai ales la gravidele care prezint lipotimii. In restul sarcinii, mentinut n limite rezonabile (fr a produce oboseal), el poate fi practicat, reprezentnd un bun
exerciiu pentru tonifierea musculaturii abdomino-perineale, i ameliornd circulaia prin scderea greutii relative a gravidei.
Mersul pe jos poate fi util, mai ales fr nclminte cu toc sau
talp dur- ct timp nu devine excesiv solicitant pentru capacitatea cardio118
Igiena sarcinii
OBSTETRIC PRACTIC
119
Igiena sarcinii
utilizarea mai frecvent a pozitiei n decubit lateral, sau brbatului "a posteriori"
recurgerea la activitate sexual substitutiv (masturbare,
stimulare orogenital) poate fi remarcat la cuplurile echilibrate n ultima parte a sarcinii
S-au adus deseori n discuie efectele pe care activitaea sexual lear avea n ultima parte a sarcinii, prin traumatism local i orgasm. Dei nu
exista opinii unanime, totui nu s-au gsit corelaii semnificative ntre
frecvena rapoartelor sexuale n ultimele 4 sptmni de sarcin i naterea prematur. S-a constatat n schimb o pondere mai mare a copiilor cu
Apgar sub 7 la nastere, i a prezentei meconiului n lichidul mniotic- probabil prin modificri vasculare locale legate de orgasm i hipoxie episodic
fetal.
n absena unor complicaii (ruptura de membrane, iminena de
avort sau natere prematur, hemoragie), i a situaiilor de risc matern i
fetal cunoscut, activitatea sexual trebuie aadar s se desfoare n limitele normale.
Igiena alimentaiei
Necesitile calorice:
Ele cresc progresiv pe parcursul sarcinii, ajungnd n ultimul trimestru la 30-40 cal/ kg i zi. Ca atare, necesarul unei gravide n condiiile unei
activiti moderate fizice este de 2000-2500 kcal/ zi, iar n condiii de efort
ajunge la 2500-3000 kcal/ zi. Bineneles, aceste elemente trebuie s in
cont de greutatea iniial a femeii: pacienta supraponderal primete cca
2200 kcal/zi, n timp ce femeile sub 95% din greutatea ideal trebuie s
primeasc n medie o suplimentare de 500 kcal/zi.
Urmtoarele situaii cer o suplimentare a raiei:
gravide adolescente sau sub 20 ani (se sumeaz cu
necesittile de cretere), cu suplimentare de 100-200 kcal/zi
bilan energetic precar anterior sarcinii
condiii dificile de munc sau de microclimat
Aportul proteic
Necesarul de proteine crete n primul trimestru de sarcin la 80100 g/zi, acoperind necesitile plastice crescute, att ale ftului i placentei, ct i ale uterului gravid i mamogenezei. Ca i necesittile calorice, i
necesarul de proteine este suplimentat n situaiile mentionate mai sus.
120
Igiena sarcinii
Aportul glucidic
Necesarul crete usor, la 5-6 g/kgc i zi. Glucoza se transfer constant pe parcursul sarcinii de la mam la ft.
Aportul lipidic
El este normal sau uor diminuat, cu pondere semnificativ a grsimilor animale.
Aportul mineral
Necesarul de minerale este crescut la gravide:
Sodiul este prezent n organismul gravidei n exces cu 500900 mEq, din care peste 1/2 revine ftului. Mecanismul acestei modificri este reprezentat de resorbia renal crescut.
Aportul recomandat n prezent pe sarcin n privina clorurii de sodiu este de 4-6 g/ zi, realizabil din prepararea culinar obinuit (se ia
solnia de pe mas). Se exclud alimentele conservate prin srare, i se
ine cont i de alte surse de NaCl, ca de exemplu ape minerale.
Calciul sufer pe sarcin un transfer intens, mai ales n ultimul trimestru de sarcin. Necesarul gravidei crete astfel cu
0,5-0,8 g/ zi, dar este accesibil printr-o diet adecvat (lapte,
ou, carne sau legume).
Fierul este necesar i el n cantiti crescute n sarcin, dieta
zilnic trebuind s realizeze 15 mg (cu 5 mg mai mult ca la
negravide). Atenie, doar 10% n medie din fierul alimentar
se absoarbe; alimentaia va cuprinde de aceea cca 30-40 mg
Fe. In ultima vreme se consider c dac este necesar o suplimentare a dietei cu fier, doar administrarea de preparate
medicamentoase poate fi o soluie.
n plus vor fi evitate:
conservele, brnzeturile fermentate
mncrurile grase, sosuri, prjeli
condimente, cafeaua concentrat, alcoolul sau fumatul.
OBSTETRIC PRACTIC
121
Igiena sarcinii
Pirozis
Datorat pe de o parte creterii uterine care deplaseaz stomacul i
ansele intestinale, iar pe de alt parte efectului progesteronului care scade
tonusul sfincterului cardial, const n refluxul gastro-esofagian nsoit
eventual de senzaie de arsur retro-sternal.
Se poate constata chiar o hernie hiatal temporar n timpul sarcinii.
O serie de factori pot favoriza aceste manifestri:
mesele copioase, cele bogate n grsimi sau mncruri prjite sau foarte condimentate
fumatul, consumul de buturi gen bere, vin sau lichior
buturi tip cola, cafea, sau alte buturi acidulate
repausul la pat imediat dup mas
medicaia cu aspirin sau preparate acide nrudite
Simptomatologia se produce mai ales n decubit dorsal, sau la
aplecarea nainte.
Recomandri pentru diminuarea efectelor:
minim 5 mese pe zi
evitarea meselor cu mai puin de 1-2 ore nainte de culcare
reducerea/ suprimarea fumatului
ca ultim variant, tratamentul cu antiacide a formelor severe: (hidroxid de magneziu, hidroxid de aluminiu) si mai putin
sodiul bicarbonic (cu efect mai scurt) se poate recomanda.
Constipaia
Acelasi hormon al sarcinii (progesteronul) poate influena i peristaltica musculaturii intestinale. Asociat deplasrii viscerelor pelvine datorit uterului gravid, aceasta are ca efect ncetinirea tranzitului, cresterea
reabsorbiei apei i a consistenei scaunului. Prescrierea unor tratamente
cu fier per os poate amplifica fenomenele. Drept consecin, creterea
frecvenei hemoroizilor i aa predispui datorit congestiei gravidice la
protruzie i sngerri pot amplifica gradul de constipaie al unor paciente.
Msuri de minimalizare a constipaiei prin diet cuprind:
alimente bogate n fibre
ingestia de suficiente lichide
evitarea degradrii excesive a vegetalelor
exerciiul fizic regulat
122
Igiena sarcinii
Vrsturile si greaa
Desi mecanismul exact al apariiei acestor simptome la nceputul
sarcinii nu este clar, se presupune intervenia unor hormoni direct legai
de activitatea placentar (argumentat i prin accentuarea simptomelor n
sarcinile multiple sau n sarcina molar). Astfel, fie ar fi vorba de hipersensibilitatea musculaturii tractului digestiv superior la stimuli externi, fie de
episoade de hipoglicemie tranzitorie prin pasajul accelerat al glucozei la
ft, sau este o reacie la hipersalivaie (pn la forma agravat a acesteiaptialismul).
Cteva recomandri cuprind:
linitirea gravidei, avnd n vedere c agitaia cauzat de
simptome poate accentua excitabilitatea i deci agrava manifestrile
evitarea fumatului, oboselii excesive, a mirosurilor neplcute
evitarea micrilor brute i a stressului excesiv
aerisirea frecvent a ncperii, plimbrile n aer liber.
ingestia unei mici gustri dimineaa la trezire, cu circa 10 minute nainte de ridicarea din pat (combate hipoglicemia de
decubit matinal)
n final, marea majoritate a formelor simple de vrsturi dispar spontan spre 12 sptmni de sarcin.
Pica
Aceasta const n ingestia de substane fr valoare nutritiv- ca de
exemplu argila sau soda de rufe. Este vorba de multe ori de obiceiuri i
tradiii legate de un grup etnic, sau de tulburri psihotice asociate sarcinii.
Tratamentul, n condiiile riscului de denutriie, implic un consult psihiatric de specialitate.
Acuze uro-genitale
leucoreea, semnificnd o scurgere vaginal crescut, apare
n sarcin datorit hipersecreiei celulelor glandulare cervicale. De cele mai multe ori, regulile generale de igien sunt suficiente. Dac este excesiv, sau nsoit de prurit, sau cu
modificarea culorii, poate semnifica o infecie care s necesite tratament. Astfel:
tricomoniaza apare n 20-30% din gravide, dar este simptomatic doar la 5-10%. Scurgerea este fetid, brun sau
OBSTETRIC PRACTIC
123
Igiena sarcinii
Igiena sarcinii
125
Igiena sarcinii
Igiena sarcinii
Sindromul de tunel carpian se caracterizeaz prin dureri, tremurturi, senzaie de arsur la una sau ambele mini n teritoriile deservite de
nervul median. El apare mai ales n ultima parte a sarcinii, i este explicat
de modificrile de la nivelul fasciei, tendoanelor i tesutul conjunctiv la
nivelul canalului carpian, care produc strmtarea sa, fenomene accentuate
la asocierea edemului minii prin retenie hidrosalin. Teritoriul cel mai
afectat cuprinde primele trei degete, cu pierderea micrilor fine i dureri
la hiperflexia sau hiperextensia minii. Poziia ridicat a braului, i fixarea
minii n poziie neutr poate ameliora simptomatologia, dar rezolvarea
necesit cel mai des rezovarea chirurgical cu neuroliza nervului median.
OBSTETRIC PRACTIC
127
Igiena sarcinii
Igiena sarcinii
129
Igiena sarcinii
Antibioticele n sarcin
Arbitrar se mpart n 3 categorii:
categoria I = fr restricii n sarcin
categoria II =cu unele riscuri, mai mici dect beneficiile
categoria III =efectele nedorite contraindic administrarea sa
n sarcin
Clasa de antibiotice
peniciline
cefalosporine
aminozide
macrolide; lincomicin
cloramfenicol
polipeptide: colimicina
acidoz neonatal
teratogenicitate neexclus cert
tetraciclina, doxicilina
sulfamide
- - -
130
neoxazol
sulfametin
trimetoprim
categoria
I
I
II
I; II
III
III
II (pt. trim I)
III (trim. I i III)
-idemIII injectabil/
I local
II (trim II i III)
I (trim.I i II)
III (trim I) i
II (trim II-III)
Consultaia postnatal
Capitolul 13
CONSULTAIA POSTNATAL
Supravegherea lehuzei se face la nceput n mediu spitalicesc, iar
ulterior (dup o perioad variind ntre 24 ore si 6 zile, de la tar la tar)
dup externare de reeaua de asisten primar.
Obiectivele:
Acestea sunt urmtoarele:
urmrirea lehuziei fiziologice
reluarea activitii normale a femeii, i reintegrarea sa
prevenirea complicaiilor post-partum
Lehuzia fiziologic:
Consideraii generale
Definiie:
Lehuzia se definete ca perioada de timp n care dispar fenomenele generale i locale induse de sarcin. In mod practic, ea se ncheie atunci
cnd re-echilibrarea organismului permite reluarea unui nou ciclu
gestational- fr limite foarte precise, aadar.
Limite:
Traditional i religios, limita stabilit pentru lehuzie este de 6
sptmni.
La femeile care nu alpteaz, ea se ntinde de la sfritul perioadei IV a nasterii (lehuzia imediat) pn la apariia primului ciclu
La femeile care alpteaz, prima menstruaie poate apare relativ trziu - la 6-7 luni, dar aceasta nu implic absena ciclului ovarian - de unde posibilitatea apariiei unei sarcini n
timpul amenoreei de alptare.
OBSTETRIC PRACTIC
131
Consultaia postnatal
Consultaia postnatal
133
Consultaia postnatal
Consultaia postnatal
Lehuzia imediat se caracterizeaz prin astenie, oboseal, adinamie i somnolen. Exist o bradicardie trectoare, o hipertermie relativ.
De urmrit:
sngerrile tardive
episoade de disgravidie tardiv, chiar eclampsii ce se pot instala pn la 72 ore post-partum
funcia vezical (retenii, traumatisme uretro-vezicale)
Lehuzia propriu-zis este dominat de fenomenele involutive uterine, uterul devenit organ pelvin fiind semnul definitor al acestei perioade.
De urmrit:
infeciile puerperale
accidentele trombo-embolice
Lehuzia tardiv const din redresarea organismului pn la starea
pregestaional.
De urmrit: fenomenele aferente alptrii.
Aspectul lohiilor
Sunt scurgeri vaginale ce apar dup natere, schimbndu-i aspectul i cantitatea de la o zi la alta.
Lohiile sanguinolente
Caracterizeaz primele 2-3 zile, continnd snge necoagulat i
fragmente de esuturi lizate. In mod normal nu conin cheaguri- n aceast
situatie trebuie cutat sursa hemoragiei. La femeile care alpteaz, eliminarea lohiilor este mai rapid (reflex utero-mamar).
Lohiile sero-sanguinolente apar ntre ziua 3-5. Au miros fad
i culoare brun-deschis, coninnd mai putin snge i mai
mult plasm extravazat.
Lohiile seroase, de culoare roiatic apoi galben pn n ziua a 14-15, au caracter cremos coninnd mucus cervical, exsudat seros, fragmente mici deciduale i micro-organisme,
avnd acelai miros fad.
Lohiile albe caracterizeaz etapa ntre 2 sptmni i sfritul lehuziei. Conin fragmente de epiteliu cilindric uterin, leucocite, cristale de colesterol, elemente de descuamare vaginal etc.
OBSTETRIC PRACTIC
135
Consultaia postnatal
Mobilizarea lehuzei
Se recomand mobilizarea precoce pentru a preveni complicaiile
trombembolice, evitnd servirea mesei la pat, alptarea la pat etc.
Conduita n timpul lehuziei
Primele 2-3 zile
In primele 12-24 ore, lehuza trebuie urmrit cu atentie. Parametrii importani sunt:
sngele pierdut
T.A. si puls
diureza
temperatura
toaleta personal
De asemenea, dac naterea a fost dificil, pot apare frisoane sau
chiar o stare de soc vagal ca reacie post-traumatic. Binenteles, acest
diagnostic se va putea pune abia dup excluderea celorlaltor forme de oc
din lehuzie (hemoragic, septic, obstetrical).
Aprecierea tonusului i retractilitii uterine (prezena globului de
siguran descris de Pinard- uter retractat ct o sarcin de 17 sptmni,
i de duritate lemnoas) este un element esenial pentru o bun
evolutie post-partum. Lipsa acestui element, deci nerealizarea ligaturii
vii prin strangularea poriunii intramiometriale a vaselor uterine, este una
din cauzele cele mai frecvente ale hemoragiei n postpartum.
Din ziua a doua trebuie s fac respiraii adnci, micri de
mini i masaj pe membre. Merge n sala de alptare, i trece
la o alimentaie complet.
Trebuie continuat monitorizarea hemodinamic n primele
2-3 zile, minim de 2 ori pe zi, i evaluarea hemoragiei. O criz
poliuric, pn la 2,5 litri pe 24 ore, este posibil, fr semnificaie patologic, dar la fel de bine este posibil retenia urinar prin atonie vezical.
Din ziua a 3-a trebuie nceput un program de gimnastic medical recuperativ a tonusului muscular i a circulatiei generale. Dac nu a avut scaun, se face o clism sau se administreaz un purgativ usor.
136
Consultaia postnatal
137
Consultaia postnatal
Consultaia postnatal
igiena local se va realiza prin toalet local, fiind autorizate i duuri generale, dar nu i bi pan la oprirea scurgerilor vaginale
reluarea activitii sexuale, de regul recomandat dup
finalul lehuziei ndeprtate, poate fi eventual pus n discuie dup cel puin 4 sptmni de la nastere, cnd
scurgerile vaginale s-au oprit.
n cazul asocierii unei anemii, sau a unei nateri cu pierderi sanguine semnificative, tratamentul cu fier se va
continua, minim o lun dup restabilirea valorii normale
a Hb
Contracepia n post-partum
Dei este foarte rspandit ideea c absena ciclului menstrual este
o form de paz de sarcin, medicul de familie trebuie s explice clar
lehuzei c activitatea ovarian se poate relua de la 25 zile post-partum.
Nivelul crescut de prolactin, i mai ales a vrfurilor de secreie determinate de supt, teoretic asigur inhibarea producerii de FSH. Dar rspunsul
acesta scade n cteva sptmni, i chiar dispare la 3 luni postpartum,
chiar dac alptarea continu.
Se evalueaz la 1-5% riscul aparitiei unei sarcini la persoane cu
amenoree de lactaie, chiar n condiiile unui program de alptare riguros.
In atari condiii, o discuie despre metodele contraceptive aplicabile n post-partum se impune.
Contracepia cu pilul
a) Dac femeia nu alpteaz, se poate prescrie o pilul estroprogestativ din a 25-a zi dup natere, n condiiile respectrii regulilor
generale de folosire ale acestei metode.
b) Dac femeia alpteaz, pilula estro-progestativ este contraindicat din mai multe motive:
efectul etinil-estradiolului care trece n laptele matern, chiar
dac nu este evident imediat, poate da consecine importante la distan (vezi cazul dietil-stilbestrolului, care administrat
la mam determin carcinom cervical cu celule clare la fetie
dup decenii)
estrogenii scad producia de lapte- ca dovad i utilizarea lor
n ablactare
OBSTETRIC PRACTIC
139
Consultaia postnatal
Consultaia postnatal
141
Consultaia postnatal
Lehuzia patologic
Lehuzia imediat: hemoragia
Aceasta se poate produce prin:
atonie uterin
resturi placentare
soluii de continuitate a canalului moale
tulburri de coagulare
Diagnostic: pierderea de snge (cel mai frecvent sub form
de cheaguri, brun, mai rar lichid i rou) poate fi nsoit de
instalarea ocului la > 1000 ml snge pierdui i semne de
anemie acut. Pacienta are un puls slab, deseori filiform, i
TA care scade de la o examinare la alta. Starea general se
altereaz progresiv, peste astenia post-partum se instaleaz
o diminuare a reactivitii ce poate ajunge pn la obnubilare, iar ulterior, pacienta poate prezenta semne de coagulare
vascular diseminat i alterarea grav a strii de contien.
Tratament:
a) profilactic: Prevenirea se face nc din timpul sarcinii, prin:
depistarea GROC
tratamentul anemiei
tratamentul disgravidiei trim. III
depistarea coagulopatiilor
corectarea tulburrilor de dinamic
La aceasta se adaug:
asistena corect a naterii, cu evitarea hiper- sau hipotoniilor
controlul prilor moi post-partum
monitorizarea matern
b) curativ:
Tehnicile clasice de combaterea a relaxrii uterine, mai ales la multipare, prin stimularea abdominal a uterului sau punga cu gheat, nu
trebuie s substituie intervenia activ, cu administrare de ocitocice
(oxitocin 5 UI n 500 ml glucoz 5%) sau uterotonice (Ergomet 1-2 fiole
intramuscular, sub controlul cresterii TA). In final, manevrele obstetricale,
cu controlul cavitii uterine i/ sau mearea intrauterin poate fi o soluie
temporar de oprire a hemoragiei.
142
Consultaia postnatal
143
Consultaia postnatal
Consultaia postnatal
145
Consultaia postnatal
146
Consultaia postnatal
c) Limfangita non-infecioas
Apare n angorjarea important, cu supradistensia alveolar, i resorbia unor componente ale laptelui n circulaia limfatic. Se manifect
local prin:
sni mrii de volum
adenopatie axilar homolateral dureroas
febr 39-40 grade
Laptele nu este infectat.
Tratamentul:
antibiotic activ pe germeni gram pozitivi (mai ales stafilococ)
aspirin pe cale general, i anti-congestiv local (past cu
ap)
ntreruperea lactaiei, dei tradiional prescris, nu pare a fi
justificat n lipsa semnelor infecioase (abces de sn)
d) Abcesul de sn
Poate fi consecina unei galactoforite rezultat din contaminarea
unei fisuri mamelonare, sau unei limfangite. Cel mai frecvent este implicat
stafilococul ca germene.
Diagnosticul:
n stadiul de galactoforit: febr, mas indurat imprecis delimitat n sn
n stadiul de colecie, masa devine fluctuant, cu durere pulsatil. In dubii, ecografia i puncia pun diagnosticul
formele neglijate progreseaz spre flegmon, simulnd o mastit carcinomatoas: sn dur, mrit, edemaiat, cu pielea
suprajacent n coaj de portocal. Puncia extrage puroi
sau polinucleare.
Tratamentul:
n stadiul de galactoforit:
laptele este contaminat. Se administreaz antibiotice antistafilococice, care n doze suficiente pot preveni evoluia
spre abces.
n stadiul de colecie:
Evacuarea chirurgical. Administrarea exclusiv de antibiotice va determina evoluia spre o form subacut de tip flegmon, sau abces cronicizat multilocular
Se contraindic alptarea
OBSTETRIC PRACTIC
147
Consultaia postnatal
Consultaia postnatal
OBSTETRIC PRACTIC
149
Distocia osoas
Capitolul 14
DISTOCIA OSOAS
Bazinul viciat este bazinul care determin o distocie osoas prin
modificarea dimensiunilor formei i nclinaiei sale.
Clasificare
Nici una din clasificri nu este satisfctoare, cea mai util fiind o
dubl clasificare anatomic i etiologic, ns n ultimii ani a aprut o nou
patologie de bazin, prin accidente rutiere, iar unele etiologii au devenit
rarisime sau nu se mai ntlnesc n practic (bazin rahitic, osteomalacic,
bazinul Neagele etc).
Clasificarea anatomic se face dup raporturile dintre principalele
diametre ale bazinului i se refer la:
bazine simetrice;
bazine asimetrice.
Bazinele ngustate simetric
Aceste deformaii sunt cele mai frecvente. Sunt bazine unde unul
din diametre este mai mic dect normal. Clasic aceste ngustri afecteaz
mai ales strmtoarea superioar, i ele se clasific n:
bazinul aplatizat unde diametrul antero-posterior al strmtorii superioare este sub 10,5 cm, iar diametrele transversale
sunt normale sau mai mari;
bazinul transvers ngustat are diametrul transvers median
sub 12,5 cm, iar cel antero-posterior normal sau mai mare;
bazinul n general ngustat se caracterizeaz prin scderea
dimensiunilor tuturor diametrelor, dar diametrul anteroposterior este cel mai redus;
bazinul aplatizat i n general strmtat i bazinul transversal
i n general strmtat se caracterizeaz prin reducerea di150
Distocia osoas
151
Distocia osoas
Clasificarea morfologic
Clasificarea lui Caldwell i Moloy: distinge patru tipuri de bazin:
ginecoid, considerat bazinul normal;
android, unde diametrul transvers median este cu cel puin 2
cm mai mic dect diametrul maxim;
antropoid, caracterizat prin scderea diametrului transvers al
strmtorii superioare, mijlocii i inferioare i creterea diametrelor antero-posterioare;
platipeloid caracterizat prin scderea diametrelor anteroposterioare, arcada pubian larg, pereii ex-cavaiei ngustai inferior, scobiturile sciatice reduse.
Studiile au artat ns c nu exist practic o coresponden a bazinelor viciate, de multe ori fiind forme atipice (de fapt asocieri).
Clasificarea Thoms se bazeaz pe raportul matematic care exist
ntre diametrul promonto-pubian minim i transvers maxim al strmtorii
superioare.
bazin dolicopelic cu diametrul transvers mic i cel promontopubian mai mare;
bazin mezatipelic, unde cele dou diametre sunt egale;
bazin brahipelic, cu diametrul transvers mai mare;
bazin platipelic, unde diametrul transvers este mai mare cu 3
cm.
Etiologia i patogenia distociei osoase
Bazinul osos poate suferi alterri n fiecare stadiu de dezvoltare,
ceea ce arat importana legii vrstei la care apar leziunile. Bazinul capt
configuraia normal n jurul vrstei de 16 ani.
Deci, bazinul poate suferi modificri n cursul vieii intrauterine
(anomalii congenitale), sau n primii ani de via, fiind descrise dou tipuri
de modificri:
cele ce acioneaz direct pe unul din elementele constitutive;
cele legate de o afeciune general.
Anomalii de dezvoltare
Anomaliile de dezvoltare a sacrului:
agenezia sacro-coccigian;
agenezia aripioarelor sacrate unilateral (bazin Neagele) sau
bilateral (bazin Robert);
152
Distocia osoas
asimilarea i dezasimilarea, sunt anomalii numerice ale coloanei sacrate. Asimilarea este o afeciune ereditar, rezultnd dedublarea promontoriului.
Anomalii de dezvoltare a simfizei: bazinul despicat i sinostoza
congenital a simfizei.
Anomalii de dezvoltare a coxalului realizeaz protruzia acetabular.
Anomalii ale bazinului prin boli distrofiante sau prin leziuni de vecintate
Distrofii: nanismul (determin un bazin n general strmtat
sau aplatizat), osteomalacia, rahitismul;
Leziuni vertebrale: lordoza, cifoza, scolioza; Cifoza induce o
lrgire a strmtorii superioare mai ales n sens transversal i
o strmtorare a strmtorii inferioare, iar scolioza determin
o proiecie anterioar a promontoriului;
Viciaii secundare unei leziuni a aparatului locomotor. Dac
membrele inferioare sunt inegale ca lungime, rezult claudicaia, iar jumtatea de bazin corespunztoare membrului
bun sufer un exces de presiune care antreneaz o deformaie a bazinului. Aceste viciaii apar n caz de genu-valgum unilateral, paralizie infantil sau luxaie congenital de old.
Mecanismul naterii n bazinele viciate
Acesta va fi expus separat pentru viciaii simetrice, asimetrice i n
unele forme atipice.
Mecanismul de natere n deformaiile simetrice
Bazinul aplatizat cuprinde dou deviaii: bazinul aplatizat pur i
bazinul aplatizat i n general strmtat.
- Bazinul aplatizat pur: diametrele transverse ale strmtorii superioare sunt mai mari. Angajarea se face n diametrul transvers median capul
fetal fiind n atitudine intermediar, angajarea fcndu-se n sinclitism. n
funcie de gradul aplatizrii, angajarea se poate face n diametrul oblic
(aplatizare moderat) sau n asinclitism (aplatizare mare). Coborrea este
uoar, iar degajarea se efectueaz fr dificulti.
- Bazinul aplatizat i n general strmtat este bazinul rahitic, caracterizat prin scderea tuturor diametrelor strmtorii superioare, dar mai ales a
diametrului antero-posterior. Angajarea este diferit dup forma arcului anOBSTETRIC PRACTIC
153
Distocia osoas
terior: dac acesta este bun, angajarea se face n transvers, n uoar semiflexie, avnd loc un mecanism special: dedublarea promon-toriului de ctre o
bos parietal. Coborrea poate fi jenat de leziunile rahitice, iar acest timp
se face cu o hiperflexie secundar, degajarea fiind normal.
Bazinul transversal strmtat angajarea se face n diametrul antero-posterior sau oblic. Coborrea este jenat de o ngustare transversal a
excavaiei, nu se nsoete de rotaie intern. Degajarea este dificil, uneori n O.S.
Bazinul transversal i n general strmtat. Angajarea depinde de
dimensiunile prii utilizate i se efectueaz n diametru oblic sau
transvers. Coborrea poate fi dificil, fiindc curbura sacrat este puin
accentuat, iar degajarea este dificil datorit arcadei pubiene.
Bazinul n general strmtat. Angajarea se face n diametrul oblic
cu flexie accentuat. Coborrea presupune o rotaie precoce, ns progresia poate fi oprit prin anclavarea capului fetal. Degajarea se face cu o
flexie puternic.
Mecanismul de natere n viciaii simetrice ale strmtorii inferioare
Bazinul n plnie. Strmtoarea superioar este normal sau mai mare, ns excavaia se ngusteaz, obstacolul fiind la strmtoarea inferioar.
n aceste tipuri de bazin, angajarea i coborrea este uoar ns
degajarea este dificil.
Degajarea se poate efectua n OP sau OS. Frecvent degajarea se face n OP, pentru aceasta capul fetal va suporta o flexie i o coborre accentuat, ct i o micare de asinclitism a parietalelor.
Mecanismul de natere n bazinele asimetrice
Angajarea, n bazinele cu asimetrie uoar, se poate face n diametrul transvers, sau n unul din diametrele oblice, n asimetria medie angajarea se face n diametrul oblic stng sau transvers, iar n asimetria mare,
angajarea se efectueaz n diametrul oblic cel mai scurt. Coborrea este
jenat la o asimetrie mare, iar degajarea este dificil, atipic (pentru feii
de volum mic).
Diagnosticul clinic i imagistic al viciaiilor pelvine
Depistarea distociilor osoase pelvine se va efectua sistematic la
primipare i multipare a cror antecedente obstetricale nu sunt concludente.
154
Distocia osoas
OBSTETRIC PRACTIC
155
Distocia osoas
Distocia osoas
Alegerea datei interveniei este foarte important: pentru majoritatea autorilor, data de 38 sptmni este perioada optim, cci acum
ftul este matur iar greutatea sa este corespunztoare. Ali specialiti ateapt declanarea spontan a naterii pentru a efectua operaia cezarian.
Indicaiile cezarienei profilactice:
distocia osoas major;
distocia osoas asociat altei distocii: prezentaie pelvin;
antecedente obstetricale ncrcate, dup nateri naturale:
aplicaie de forceps, mori fetale prin traumatism obstetrical,
suferin fetal;
stare matern patologic grav: diabet zaharat, insulinodependent ru controlat, toxemie sever etc.
OBSTETRIC PRACTIC
157
Capitolul 15
158
Distociile cervicale
Acestea pot fi:
funcionale determinate de o anomalie a contrciilor uterine;
organice:
pe col cicatricial (posttraumatice), dup diatermocauterizare, conizaie, crioterapie, electrorezecie, cerclaj;
pe col necicatricial. Acestea pot evolua pe col patologic
(aglutinarea colului, obliterarea fibroas, edem de col,
rigiditate spasmodic, sacularea colului).
Distocii datorate unei patologii uterine:
tumori (fibrom uterin, cancer de col);
malpoziii uterine: retroversia;
malformaii uterine: hemiuter previa, uter unicorn,
pseudounicorn, bicorn bicervical, utere cloazonate.
Distocii prin leziuni anexiale :
tumor chistic sau solid de ovar;
hidrosalpinx.
Distocii datorate organelor vecine prin:
rinichi pelvin;
chist hidatic;
tumor digestiv, neurologic, osoas.
Distocii determinate de ft mare
Ftul mare este considerat ftul cu greutate peste 4500 gr..
Aceast distocie e caracteristic marilor multipare sau n unele
afeciuni (obezitate, diabet zaharat, lues, etc.)
Riscul la aceti fei este la naterea umerilor, care se blocheaz la
strmtoarea superioar dup degajarea capului.
Conduita const n practicarea cezarienei sau a unor manevre
(Jacquemier) traumatizante.
Distocii prin malformaii fetale cu exces de volum localizat:
malformaii cranio-cefalice:hidrocefalia, meningo-encefalocel;
chiti brahiali;
rinichi polichistic congenital, ascit fetal;
leziuni tumorale sacro-coccigiene.
OBSTETRIC PRACTIC
159
Capitolul 16
Clasificare anatomic
n funcie de raporturile dintre marginea caudal de inserie i
orificiul cervical intern se descriu:
placenta praevia central care ocup orificiul intern al colului
placenta praevia marginal marginea placentei atinge orificiul intern
placenta praevia lateral inseria placentar la cel puin 2
cm de orificiul intern.
Patogenie
Implantarea joas a placentei se poate explica prin dou ipoteze:
o nidaie primitiv a blastocistului datorit unui tranzit accelerat al oului sau o inserie preferenial pe o mucoas alterat.
implantarea joas secundar prin extensia unei placente
normal inserate iniial (din sarcina multipl, diabet).
Dup modalitile de formare se descriu urmtoarele tipuri:
placenta istmic primar care este rezultatul implantrii directe a oului n regiunea istmic
placent istmic secundar - consecina implantrii oului n
regiunea superioar a uterului dar aproape de jonciunea
segmento-corporeal, placentaia fcndu-se ulterior spre
segmentul inferior
placent capsular (reflectat) unde exist o persisten
anormal a vilozitilor coriale la nivelul deciduei capsulare
placent difuz (membranoas) etalat, practic o variant de
placent preavia secundar
Fiziopatologie
Mecanismul hemoragiei
n timpul sarcinii:
n varietile marginal i lateral, contraciile fiziologice
Braxton-Hicks care devin mai intense dup 30 sptmni
vor decola marginea inferioar a placentei n momentul
traciunii de membrane. La nivel corporeal suprafaa mare membranoas va amortiza creterea presiunii ns la
nivelul segmentului inferior presiunea se repartizeaz inOBSTETRIC PRACTIC
161
163
165
RUPTURA UTERIN
Definiie
Ruptura uterin reprezint soluia de continuitate nechirurgical a
uterului gravid.
Frecvena variaz de la 1% la 1%o n funcie de gradul de dezvoltare a unei ri.
Clasificare
Dup momentul apariiei:
n sarcinii
n timpul naterii
Dup starea uterului n momentul apariiei ruppturii:
uter integru
uter cicatricial
Dup extensia rupturii:
limitate (la segment, corp)
propagate (de la segment la corp)
Topografic:
corporeale (10%)
segmentare (90%)
Anatomo-clinic:
complete care intereseaz toate cele 3 straturi ale uterului cu hemoragie intraperitoneal
incomplete unde este respectat seroasa, localizate la
nivelul marginilor uterului i care determin formarea
hematoamelor.
Etiologie
n cursul sarcinii pot fi provocate. Acestea apar n urma unor
traumatisme abdominale cu arme albe, accident auto, accidente casnice.
Spontane se produc adevratele rupturi obstetricale. Ele survin pe
un uter cicatricial: postcezarian, dup miomectomie, implant tubar, operaii plastice, sau pe utere infantile ori cu malformaii
166
167
169
Complicaii
Locale: hematomul ileo-pelvin, rupturi de vezic sau ureter
Generale: anemie, infecii.
Conduita
Profilactic este esenial i se va efectua n cursul sarcinii sau al
naterii.
n timpul sarcinii se face n cadrul consultaiei prenatale cnd
se va stabili prognosticul de evoluie al sarcinii i naterii.
n cursul naterii
Supravegherea atent a evoluiei naterii
Corecia hipertoniei i hiperchineziei
Curativ tratamentul este chirurgical de urgen concomitent cu
msurile de reechilibrare hemodinamic i prevenirea infeciei.
Metodele pot fi:
Conservatoare: sutura breei
Histerectomia de necesitate este abordat atunci cnd ruptura intereasez uterul n direcii diferite deasemenea i organele vecine.
Prognostic
Fetal este rezervat, n formele incomplete din rupturile pe uter cicatriceal n care marginea cicatricii i seroasa mpiedic apariia hemoragiilor fetomaterne masive. Restul formelor se soldeaz cu decesul ftului.
Matern este bun n condiiile unei terapii eficiente.
Prognosticul sarcinilor i naterilor viitoare este rezervat deoarece
ansele unei nateri pe ci naturale scad semnificativ, prezena cicatricii
uterine influennd viitorul obstetrical al femeii. ntruct de cele mai multe ori nu se cunoate indicaia i tehnica primei cezariene, cei mai muli
autori propun sistematic i o a doua operaie cezarian.
OCUL N OBSTETRIC
Introducere
Starea de parturient este o situaie particular fr precedent
pentru femeie, dar i pentru obstetrician. Modificrile fizologice din sarcin, care deseori suprasolicit organismul matern alterndu-i capacitile
170
OBSTETRIC PRACTIC
171
Ecografic, se confirm diagnosticul (i eventual prezena hemoragiei n partea inferioar a uterului i col), i se stabilete
varietatea de placent previa (forme anterioar sau posterioar): placenta previa centrala, marginala, laterala
Complicaiile posibile:
Materne: hipotensiune, anemie
Fetale: anemie, prematuritate, suferin fetal
b) Dezlipirea de placent normal inserat
Se adaug la hemoragia pe cile genitale externe elemente ce
agraveaz ocul hemoragic:
in 10% tulburri de coagulare - prin eliberare local de produi de degradare a fibrinei i eliberarea de tromboplastin
In 20% hipotonie uterin
Clinic, dezlipirea de placent normal inserat se manifest prin:
Hemoragie genital (mai mult sau mai puin grav)
Hipertonie uterin, dureri abdominale
Suferin fetal acut
Paraclinic se recomand:
Bilantul riguros al coagulrii (la 2 ore)
Supravegherea diurezei orare
Conduita n DPPNI este:
Ft viu: cezarian/ natere natural
Ft mort: nastere natural
Dupa natere controlul riguros al cavitii uterine
Tratament de combatere a ocului cu snge, fibronogen, antienzime, diuretice (cu atenie ultimele datorit accenturii
hipovolemiei)
c) Ruptura uterina:
Este o situaie rar
Dup mecanismul de producere, ea poate fi
Spontan (uter cicatricial, mari multipare)
Provocat: prin manevre obstetricale
Diagnosticul:
nainte de natere:
Durere abdominal, cu stare de oc
OBSTETRIC PRACTIC
173
Hemoragie moderat la exterior, poate fi mascat prin hemoragie neexteriorizat ceea ce va face mai dificil diagnosticul
Pacienta instaleaz n final o stare de oc hemoragic
Dup natere: hemoragia extern mai evident.
Conduita: laparotomie cu msuri de hemostaz chirurgical/ histerectomie de hemostaz
d) Hemoragia prin ruptur de col uterin
e) Rupturile cervicale
Ele pot fi spontane (col cicatricial, col patologic) sau provocate
(dupa natere)
Localizare:
In general se produc n poriunea intravaginal a colului
Se pot prelungi spre segmentul inferior uterin
Diagnostic:
Clinic dificil:
Hemoragie cu snge proaspt, n cantitate medie/mic,
trenant
Nu determina dureri, modificrile TA apar insidios.
Examenul local cu valve caut unghiul superior al rupturii.
NB! O ruptur care ajunge in fundul de sac vaginal se
poate extinde n submucos la segmentul inferior- n lipsa
condiiilor de vizualizare poate impune laparotomia exploratorie +/- histerectomie total
Conduita:
Prevenirea prin buna dirijare a expulziei, evitarea traumatizrii colului
Controlul prilor moi de rutin dup expulzie i delivrare
Explorarea atent nainte de meare vaginal n scop de hemostaz, existnd chiar riscul agravrii rupturii, i reexplorarea la demeare
n final explorarea chirurgical prin laparotomie poate identifica leziunile mascate
Reparaia este de multe ori posibil i pe cale vaginal, dar
trebuie fcut n condiii optime pentru pacient, obstetrician i reanimator, deci se prefer n sala de operaie.
174
175
177
178
Echografia n sarcin
Capitolul 17
ECHOGRAFIA N SARCIN.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
PRENATAL
Monitorizarea echografic n sarcin are obiective diferite in
functie de vrsta sarcinii, condiionat de morfologia specific i evolutiv a
ftului.
Trimestrul I de sarcin
n acest interval gestaional scopul examinrii echografice este reprezentat de ctre urmtoarele indicaii:
depistarea localizrii sarcinii, respectv diferenierea ntre localizarea extrauterin i cea intrauterin. Vrsta gestaional
de la care se poate realiza aceasta este 5-6 sptmni de
amenoree n strict corelaie cu dozarea hormonului
betahcg. n acest context o valoare a betahcg-ullui de peste
1500 UI/ml presupune existena unei sarcini iar depistarea
acesteia intrauterin exclude localizarea ei extern. Absena
unui sac gestaional intrauterin (cu vezic vitelin secundar
sau embrion prezent) presupune o sarcin extruaterin chiar
dac aceast nu poate fi vizualizat ntotdeauna datorit viabilitii deficitare a acesteia. n acest context este recomandabil s se nceap terapia medicamentoas a SEU.
n contextul n care sarcin a fost confirmat ca localizare intrauterin, ntre 7-11 saptmni de amenoree examenul
echografic are urmtoarele obiective:
a. Confirmarea viabilitii sarcinii, prin depistarea prezenei embrionului cu activitate cardiac. Absena acesteia definete unou clar
OBSTETRIC PRACTIC
179
Echografia n sarcin
Fig. 17.1
180
Echografia n sarcin
Fig. 17.2.
Examenul echografic n trimestrul I permite depistarea unor malformaii noncromosomiale i favorizeaz estimarea riscului de anomalie
genetic dar este strict condiionat de experiena examinatorului, mai ales
OBSTETRIC PRACTIC
181
Echografia n sarcin
Echografia n sarcin
183
Echografia n sarcin
re diagnostic cutarea altor anomalii care pot crete riscul pentru sindroame malformative sau anomalii genetice
Examenul echografic morfologic al sistemului nervos central
Explorarea echografic n trimestrul II sau III este mult facilitat de
ctre maturarea morfologic a structurilor sistemului nervos central. Creterea n dimensiuni ajut n discriminarea elementelor de patologie specifice.
Examinarea echografic se poate face prin dou modaliti, in
funcie de varianta preferat, respectiv, transabdominal sau endovaginal,
completat cu investigaia Doppler pentru explorarea sistemului vascular.
Evaluarea transabdominal permite evaluarea structurilor intracraniene n dou planuri, datorit poziiilor specifice fetale intrauterine.
Planul transversal este cel mai folosit n explorarea echografic,
deoarece permite estimarea vrstei gestaionale, prin msurarea diametrului biparietal sau a circumferinei craniene. Seciunea standard este
marcat de prezena median a cavitii septului pellucidum, coasa creierului, ventriculul III . Lateral de acestea sunt prezeni nuclei talamici,
ventriculii laterali (conin plexurile coroide), care se dezvolt progresiv,
coarnele anterioare, atriumul i ulterior coarnele posterioare.
Echografia n sarcin
185
Echografia n sarcin
Investigaia n sistem Doppler pulsatil urmrete fluxurile sangvine regionale n funcie de viteza acestora.
n sistemul Doppler color variaiile de frecven sunt convertite
ntr-o scar de culoare care permite interpretarea imagistic a acestor
fluxuri, descriind prezena anormal sau caracterul lor patologic.
VS
S
VD
Echografia n sarcin
Diafragmul se prezint ca un lizereu hipoecogen, arciform, care este situat ntre plmni, ficat, stomac i splin.
cord
stomac
diafragm
187
Echografia n sarcin
Art. ombilicale
Vezic urinar
femur
188
Echografia n sarcin
OBSTETRIC PRACTIC
189
Echografia n sarcin
Echografia n sarcin
191
Echografia n sarcin
Echografia n sarcin
Fiind parametrii independeni, asocierea celor doi markeri hormonali permite creterea ratei de detecie la 55-60% pentru 5% rezultate fals
pozitive.
Asocierea la valorile de risc induse de ctre parametrii biochimici a
celor induse determinate de msurarea hiperlucenei nucale poate crete
rata depistrii la aproximativ 85%, iar dac se asociaz i depistarea prezenei oaselor nasului se poate ajunge la circa 95%.
Toate aceste determinri, hormonale i respectiv biochimice determin un risc mai mare sau mai mic n funcie de gradul de deprtare
fa de mediana valorilor pentru o vrst gestaional dat. n funcie de
acest risc posterior analizelor hormonale sau echografice, sarcinile pot fi
incluse n grupul de risc redus care nu necesit investigaii suplimentare i
respectiv grupul de risc crescut. Pentru valori ale riscului mai mari de
1/250 este recomandat efectuarea de invastigaii invazive care s analizeze cariotipul fetal pentru excluderea unor anomalii genetice (biopsie de
viloziti coriale, amniocentez, cordocentez)
15-19 sptmni
Este intervalul la care este recomandat efectuarea triplului test
hormonal. Analiz i propune caracterizarea pacientei din punctul de vedere al riscului de anomaliei cromosomial, n special pentru trisomiile 21,
13, 18 i sindromul Turner. Aceasta se realizeaz prin msurarea a valorilor a trei hormoni, betaHCG, alfa fetoproteina i estriolul i corelarea acestora cu vrsta gestaional determinat echografic. Valorile obinute
atunci cnd sunt anormale ncadreaz pacienta ntr-o zon de risc
malformativ crescut care presupune efectuarea unor investigaii invazive
suplimentare.
Riscul de anomalie cromosomial, n special trisomia 21, este crescut dac concentraia de beta HCG i inhibin A sunt crescute iar cele de
alfa fetoprotein i estriol sunt sczute. Rata de detecie, n corelaie cu
vrsta matern poate ajunge la 50-70%, pentru 5% rezultate fals pozitive.
Investigaiile invazive au ca scop depistarea anomaliilor genetice
i prezint urmtoarele caracteristici pentru urmtoarele intervale gestaionale:
Sptmna 10-13
Amniocenteza precoce
Este o metod invaziv de recoltare a lichidului din cavitatea amniotic n intervalul gestaional mai sus descris. Studiile realizate pn n
OBSTETRIC PRACTIC
193
Echografia n sarcin
194
Intervenii obstetricale
Capitolul 18
INTERVENII OBSTETRICALE
Epiziotomia
Progresia mobilului fetal n excavaia pelvin se asociaz de un
traumatism uretral ( elongarea sfincterului), leziuni a planeului pelviperineal (rupturi interstiiale ale muchilor perineali) sau leziuni neurologice (elongarea nervului pudental care poate determina incontinena urinar i rectal din postpartum).
Epiziotomia preventiv nu are efect asupra incontinenei urinare
sau anale din postpartum.
Consecinele pe termen lung sunt incontinena urinar sau anal i
prolapsul.
Epiziotomia sau perineotomia reprezint incizia median sau lateral a perineului practicat n timpul perioadei de expulzie sau n timpul
practicrii unor manevre intrauterine (extracia pelvisului, versiune intern, aplicaie de forceps), atunci cnd condiiile locale impun aceast atitudine. Metoda a fost introdus de catre Ould la Dublin n 1742. Frecvena
este de la 8% (rile de Jos) la aproape 100% n Japonia i Europa Central.
La primipare frecvena este de 40 - 60 % , iar la multipare de 21 - 42 %.
Condiii:
perineu destins de prezentaie;
prezentaia cranian: craniul a ajuns la orificiul vulvar;
prezentaie pelvin: degajarea feselor.
Indicaii
fetale: sunt cele mai importante:
suferina fetal, naterea prematur;
fei macrosomi;
materne: se refer la starea perineului i a prezentaiei:
primipare;
OBSTETRIC PRACTIC
195
Intervenii obstetricale
anomalii a perineului: perineu nalt, rigid, hipoplazii vulvo-perineale, perineu cicatricial, edem perineal;
prezentaii: ft mare, prezentaie pelvin la primipare,
degajare n OS, prezentaie facial, distocia umerilor;
scurtarea perioadei de expulzie, n caz de: cardiopatii,
TBC, disgravidie;
timp complementar a unor intervenii: aplicare forceps,
marea extracie a pelvisului.
Momentul executrii perineotomiei
Pentru a fi eficient n beneficiul materno-fetal, peri-neotomia se
va efectua profilactic, adic nainte s se produc rupturi a planurilor musculare profunde. Dac intervenia se practic n momentul cnd perineul
se ischemiaz, perineotomia este de necesitate.
Tehnic
Se introduc dou degete ale minii stngi ntre prezentaie i perineu, iar cu mna dreapt se secioneaz ncepnd de a comisura posterioar vulvar, lateral sau median pe o distan de 4 -5 cm. Incizia se face n
timpul unei contracii uterine. Se descriu patru tehnici de epiziotomie:
bilateral (la dreapta i la stnga), nu este recomandat;
median, care incizeaz rafeul ano-vulvar pn la 2 cm de
sfincterul anal. Acest tip de incizie are unele avantaje (prezerv muchii ridictori anali i d o bun cicatrice), dar prezint riscul prelungirii spre sfincterul anal i anus;
medio-lateral este tehnica cea mai des utilizat: de la unghiul posterior al vulvei, lateral dreapta sau stnga, ntr-un
unghi de 45. Aceast incizie poate seciona frecvent canalul
glandei Bartholin, provocnd secundar dilataia chistic a
acestuia. De asemeni, aceast incizie se asociaz ntotdeauna
cu o retracie inegal a celor dou margini, ceea ce face uneori dificil refacerea, rezultnd un defect de afrontare i o
asimetrie a orificiului vulvar care rmne dehiscent;
lateral nu este recomandat.
Incizia de epiziotomie este indolor i puin hemoragic, dac se efectueaz pe un perineu destins i subire.
Greelile frecvente care se pot face sunt:
epiziotomia orizontal ( risc de seciune a corpilor cavernoi
epiziotomia vertical ( risc secine sfincter anal)
epiziotomia scurt ( ineficace i se complic cu rupturi).
196
Intervenii obstetricale
Epiziorafia
Plaga de epiziotomie se sutureaz imediat dup expulzia placentei,
dup anestezie local cu soluie novocain 0,5% (10 ml), de la suprafa
spre profunzime.
Pentru a facilita sutura se introduce n vagin un tampon, care blocheaz temporar scurgerea de snge din cavitatea uterin i care se scoate
la sfritul interveniei. Se vor respecta regulile de asepsie i antisepsie.
Materialul de sutur este firul resorbabil, iar primul timp const n
refacerea plgii vaginale, dup ce s-a reperat unghiul superior al plgii.
Refacerea se face n 2 - 3 straturi, cu fire separate, iar planurile superficiale (pielea) se refac cu fire subdermice.
Alte tehnici utilizeaz surgetul sau fire n X. Dup terminarea interveniei se aplic un pansament steril.
Postoperator, dac plaga a fost corect suturat i bine ngrijit, se
vindec perprimam n 5 - 6 zile. Cicatricea perineal este supl i nedureroas. La o alt natere, epiziotomia se poate efectua n acelai loc. Complicaiile epiziorafiei sau a rupturilor perineale sunt infecia i hematomul.
n caz de infecie cu desfacerea plgii, repararea se face dup trei luni (
idem pentru o fistul recto-vaginal).
Rupturile perineale
Dup importana leziunilor, se descriu trei grade de rupturi, ns
deosebit de important este c multe rupturi pot trece inaparent (produse
sub tegumente intacte), rezistena fiind descresctoare de la piele, mucoasa vaginal muchi.
Rupturile de gradul I - sunt leziuni ale muchilor superficiali ai perineului , a tegumentelor ano-vulvare i a mucoasei vaginale.
Ruptura de gradul II - afecteaz sfincterul intern al anusului. De regul apar dup o epiziotomie insuficient.
Ruptura de gradul III - afecteaz mucoasa canalului anal . Anusul e
beant, se asociaz cu rupturi vaginale.
Refacerea rupturilor perineale de gradul I se face ca i n cazul
epiziorafiei. Cele de gradul II vor necesita nti refacerea sfincterului anal
cu fir resorbabil in "U" .
OBSTETRIC PRACTIC
197
Intervenii obstetricale
Intervenii obstetricale
Aceast manevr facil (controlul prilor moi), poate uneori prezerva funcia gestativ a femeii (uneori lipsa de experien duce la efectuarea unei histerectomii considerate de hemostaz, n prezena unei rupturi de pri moi nediagnosticate).
199
Intervenii obstetricale
Intervenii obstetricale
Se introduce o chiuret mare i bont (Bumm), controlnd sistematic pereii uterului. Nu se va urmri niciodat apariia strigtului uterin"
ca la un chiuretaj obinuit.
Complicaii: perforaia uterin, sinechia uterin.
Revizuirea uterin cu verificarea filierei pelvi-genitale, este primul
gest efectuat n caz de hemoragie.
Expresia uterin
Aceast manevr are drept scop ntrirea efectelor expulzive ale
contraciilor uterine.
Indicaii
Aceast metod este formal contraindicat de obstetrica clasic,
reprondu-i-se o evoluia forat i traumatizant a capului fetal.
Datele noi, au artat c apsarea puternic asupra regiunii placentare poate altera schimburile matemo-fetale.
Indicaia major este naterea capului din urm n prezentaie
pelvin ct i toate cazurile unde exist motive de grbire i terminare a
naterii.
Contraindicaii:
uterul cicatricial, marile multipare;
hipertonia i hiperchinezia uterin;
placent previa, DPNI.
Condiii:
localizarea echografic a placentei, col complet dilatat;
prezentaie longitudinal, contracii uterine prezente.
Tehnic: manevra sa practic numai n timpul contraciei uterine,
cu ambele palme la fundul uterului; n direcia axului bazinului, cu o for
moderat.
Complicaii: ruptura uterin, ruptura colului, hemoragii.
OBSTETRIC PRACTIC
201
Intervenii obstetricale
Intervenii obstetricale
t, fcnd parte din dirijarea naterii, datele clinice i tocometrice evideniind o accelerare a travaliului dup ruperea membranelor.
Momentul optim este la debutul celei de-a ll-a faze a dilataiei (la o
dilataie de 5 - 6 cm).
n cazuri patologice:
placenta previa marginal sau lateral;
hematomul retroplacentar.
Aceste dou indicaii sunt indiscutabile, RAM fiind primul timp al
tratamentului, uneori suficient (reducerea snge-rrii n caz de placent
previa i reducerea tensiunii intrauterine n caz de DNPI).
hidramnios acut;
distocii de dinamic;
n cadrul probei de natere RAM reprezint primul timp.
Declanarea naterii: amniotomia singur poate induce declanarea contraciilor uterine ntr-o perioad de 12 - 24 ore.
Contraindicaii
prezentaia oblic, pelvin, facial;
ft mort (favorizeaz infecia).
Incidente
procidena de cordon, favorizat de un exces de LA sau de
lipsa angajrii capului fetal;
n hidramnios acut, evacuarea brutal a LA poate induce prezentaie distocic, ct i decompresia brusc a abdomenului,
cu repercusiuni asupra hemodinamicii.
Tehnic
Gravida se afl n poziie ginecologic. Sunt descrise dou maniere
de RAM:
la vedere, cnd manevra se execut cu o pens Kocher, n
timpul unei contracii uterine. Aceast manier se recomand n caz de placent previa marginal sau lateral, unde
examenul vaginal digital poate decola pri din placent;
n toate celelalte cazuri, RAM se va efectua pe degetele ghid
a minii intravaginale, cu ajutorul unei pense speciale (n crlig), n timpul unei contracii uterine.
Deschiderea orificiului de ruptur, nu va fi mare, iar dup RAM
mna vaginal rmne pe loc pentru a temporiza scurgerea LA i a evita o
prociden de cordon.
OBSTETRIC PRACTIC
203
Intervenii obstetricale
Dup scurgerea LA, mna vaginal apreciaz n timpul unei contracii starea colului i a prezentaiei.
VERSIUNEA EXTERN
Versiunea prin manevre externe au ca indicaii:
prezentaia pelvin cu ft unic (indicaia principal)
prezentaia pelvin a ftului doi n sarcina gemelar dup
naterea ftului unu.
Manevra se execut la 36 sptmni.
Contraindicaii absolute:
bazinul ngustat;
uter cicatricial;
suferin fetal;
sarcin gemelar;
oligoamnios;
izoimunizare;
HIV pozitiv.
Contraindicaii relative :
malformaii fetale, circular de cordon;
membrane rupte prematur;
HTA, placenta anterioara;
primipar n vrst.
Tehnica
manevra se execut n sala de nateri
vezica goal, se face nregistrarea RCF( ritm cardiac fetal)
echografie pentru precizarea poziiei placentei, poziia ftului;
se administreaz beta mimetice.
Gravida va sta n decubit dorsal, sau lateral. Primul timp const n
ridicarea pelvisului fetal cu marginea cubital a miniii mpingerea lui n
lateral de partea spatelui fetal. Dac prezentaia nu este mobilizat , gravida se aeaz n Trendelenburg. Dup mpingerea pelvisului , cu mna
cealalt se flecteaz (mpinge) capul fetal ctre faa lui ventral i se continu presiunea verticaliznd ftul.
Dup efectuarea versiunii, se continu nregistrarea RCF pentru 60
minute. La gravidele Rh negativ se injecteaz gama globulin.
204
Intervenii obstetricale
VERSIUNEA INTERN
Definiie
VI sau podalic const n intervenia obstetrical manual executat n cavitatea uterin, care transform o prezentaie n alta (practic n
prezentaie pelvin), urmat de extragerea ftului din uter i filiera
pelvigenital.
Frecvena este diferit raportat, dup coala obstetrical, variind
ntre 0,16 - 0,23%. Pentru nelegerea manevrei se vor aprofunda datele
anatomice referitoare la mobilul fetal, canalul dur i moale (vezi bazin
osos).
Fiziopatologie
V.l. propriu-zis este o intervenie puin traumatizant pentru mam i ft. Cu toate acestea, VI este considerat cea mai feticid manevr
obstetrical, iar explicaia rezid n faptul c VI este urmat de marea extracie, aceasta constituind drama fetal.
Intervenia se execut sub anestezie profund, ceea ce determin
diminuarea pn la dispariie a componentei contractile a uterului i a
presiunii uterine. Aceasta va induce o atitudine de semiflexie sau
semideflexie a capului fetal. Traciunea pe trunchiul fetal, tinde s menin sau s accentueze poziia indiferent a capului fetal, care ajunge n excavaie insuficient flectat, naintarea sa fiind foarte dificil datorit utilizrii celor mai mari diametre.
Pierderea tonicitii muchilor flexori ai ftului, lipsa unei fore uterine care s menin flexia membrelor superioare n timpul traciunii, frecarea de pereii canalului pelvin, determin ridicarea pasiv a braelor
care complic i mai mult manevra de extracie.
Dificultatea n extracia craniului necesit o serie de manevre
traumatizante care ncetinesc oxigenarea creierului. Mai mult, traciunea
OBSTETRIC PRACTIC
205
Intervenii obstetricale
Intervenii obstetricale
207
Intervenii obstetricale
208
Intervenii obstetricale
OPERAIA CEZARIAN
Definiie, istoric, clasificare
Etimologia admis pentru desemnarea cuvntului cezarian", reprezint interpretarea unui text ambiguu a lui Pline L'Ancien, dup care
numele primului Cezar nscut a fost dat n legtur cu operaia efectuat
la naterea sa i care a derivat din cuvntul Cesus" care nseamn deschidere prin seciune".
Nici etimologia cuvntului Cezar" nu este clar. Ar fi un cuvnt de
origine punic, desemnnd un animal foarte puternic.
O alt interpretare se refer la derivarea termenului de la adjectivul caesius" i care semnific culoarea albastr a ochilor unui membru al
familie Cezar.
Dup cultura sancrit, kesara" semnific un pr lung i bogat, iar
numele de Cezar, semnific o podoab capilar abundent, considerat un
semn regal.
Indiferent de originea sa, termenul de cezarian a fost creat i utilizat prima dat de ctre Francois Rousset n 1581.
Primele intervenii efectuate cunoscute, au avut loc n secolul XVI,
iar prima sutur la cezarian aparine lui Debas (1669), pentru ca n 1876
Porro s practice prima intervenie mutilant.
Tehnica clasic se dezvolt n sec. XVIII - XIX, odat cu argumentarea unirii plgii operatorii cu suturi (1881, Kehrer i Snger).
Perioada modern ncepe din 1908 cnd Frank descrie tehnica cezarienei segmentare, iar Dorffler i Fuchs introduce tehnica inciziei
segmento-transversale.
Definiie
Operaia cezarian este intervenia chirurgical care const n deschiderea abdomenului i seciunea peretelui uterin, pentru extragerea
ftului i a anexelor.
Clasificare
Dup calea de abord se descriu:
cezariana abdominal;
cezariana vaginal, termen adoptat mai trziu, care dei a
devenit clasic, nu este acceptat de toi autorii, preferndu-se
termenul de histerotomie vaginal.
Dup vrsta sarcinii:
OBSTETRIC PRACTIC
209
Intervenii obstetricale
Intervenii obstetricale
211
Intervenii obstetricale
transversale sunt rare, spre deosebire de cele venoase care sunt mult mai
bine reprezentate.
Fiziopatologic, segmentul inferior este sediul inseriei placentei
previa i a rupturilor uterine.
Elemente de fiziopatologie n operaia cezarian
Modificrile cardio-vasculare din timpul sarcinii, pot influena parametrii hemodinamici din timpul operaiei cezariene. Aceste concluzii au
determinat modificarea atitudinii obstetricale fa de gravidele
cardiopate, unde naterea natural este regul, intervenia avnd numai
indicaie obstetrical.
Operaia cezarian induce unele efecte hemodinamice, care n
condiii normale nu pun probleme deosebite asupra cordului. Aceste modificri se refer la creterea ntoarcerii venoase care se produce prin golirea brusc a abdomenului i surplusul de snge rejetat n circulaie.
Aceti factori vor determina creterea minut-volumului cardiac cu
45% (fa de 18 - 20% n naterea natural). Creterea ntoarcerii venoase
va determina o cretere a debitului cardiac i a lucrului mecanic al cordului
(cu 70%).
Extracia ftului va induce o cretere a frecvenei cardiace, care ns este temperat de un reflex vagal indus de creterea presiunii n sinusurile carotidiene.
Alte modificri hemodinamice se refer la impactul hemoragiei din
cursul cezarienei (n jur de 1000 ml, dublu fa de naterea natural).
Practicarea operaiei cezariene la nivelul segmentului inferior,
printr-o incizie transversal, are unele avantaje certe oferite de structura
segmentului. Regiunea este mai puin vascularizat, ceea ce reduce riscul
hematoamelor plgii. Segmentul este supus mai puin involuiei, plaga
avnt timp de cicatrizare, seciunea fibrelor musculare se face n sensul
orientrii lor i datorit musculaturii reduse, marginile plgii nu au tendina de a se retracta. n plus, existena la nivelul segmentului a peritoneului
decolabil, faciliteaz abordul acestei regiuni.
Fa de avantajele oferite de incizia transversal a segmentului, incizia median corporal, are marele dezavantaj a abordului i cicatrizrii
unei regiuni groase, contractile i care involueaz rapid, ceea ce face ca
suturile s devin laxe, cicatricea este inextensibil cu bogat esut conjunctiv, ceea ce preteaz la ruptur.
212
Intervenii obstetricale
Operaia cezarian induce ns i unele efecte negative asupra ftului (fr a crete semnificativ mortalitatea fetal).
Aceste efecte sunt datorate:
anesteziei (n special general), care acioneaz asupra centrilor respiratori fetali. Rahianestezia poate genera hipoxie
fetal prin hipotensiunea matern pe care o genereaz;
poziia parturientei pe masa de operaie: pentru prevenirea
sindromului venei cave inferioare, intervenia se va efectua
cu parturienta n decubit lateral stng de 15;
traumatismul fetal n momentul extragerii sale;
trecerii brute a ftului de la presiunea intrauterin la cea
atmosferic, poate genera hipotensiune fetal, mai accentuat la prematuri;
aspiraia de lichid amniotic, care conine o substan
trofoblastic care ajut transformarea fibrinogenului n fibrin la nivelul alveolelor, dar aceast substan are i rolul de
vehicol pentru sngele matern inspirat, care poate provoca
atelectazia.
Indicaiile operaiei cezariene
n cursul ultimilor 10 ani, indicaiile operaiei cezariene au suferit
modificri, un prim element care a perturbat statisticele fiind reducerea
indicaiilor vitale (de urgen) n profitul celor preventive.
A doua tendin actual, este creterea indicaiilor elective fetale
care reprezint 1/3-1/4 din totalul indicaiilor.
Fa de aceste aspecte, a aprut indicaia de cezarian la cerere",
adoptat de unele coli obstetricale.
Hotrrea de a termina o natere prin operaie cezarian, poate fi
dat de o indicaie major, sau de un cumul de indicaii, care fiecare separat nu justific intervenia, dar prin asociere o impun.
Indicaiile pot fi clasificate n:
indicaii vitale (de urgen), pentru salvarea vieii mamei sau
ftului;
indicaii preventive (elective) determin intervenia pentru
evitarea prospectiv a unei patologii materne sau fetale, care
poate apare n cursul evoluiei spontane a naterii.
OBSTETRIC PRACTIC
213
Intervenii obstetricale
Dup momentul efecturii, cezarienele se pot face naintea declanrii naterii (cezariene primare, la rece"), sau secundar n cursul evoluiei
naterii.
O alt terminologie utilizat n clasificarea indicaiilor operaiilor
cezariene, se refer la indicaii absolute sau relative. .
O categorie special de indicaii sunt cele fetale, care prin extindere au condus la scderea semnificativ a morbiditii i mortalitii fetale.
Fa de elementele clare care sugereaz suferina fetal, n aceast
categorie este inclus i indicaia de efectuare a interveniei pentru o
sarcin preioas" i implicit pentru un ft preios" (sarcina obinut dup
tratamentul sterilitii, mori in utero etc). Considernd ns c toate sarcinile i implicit toi feii sunt preioi, aceast indicaie indus de unele
date anamnestice, nu este acceptat de toi specialitii.
Prezentm n continuare indicaiile operaiei cezariene, conform
normelor tehnice:
1) Imposibilitatea naterii pe cale vaginal:
distocia mecanic: disproporia feto-pelvin, bazin viciat,
distocia de prezentaie, tumori previa;
distocia dinamic: hipertonia i hiperchinezia necorectate
medicamentos, sau distociile de dilataie;
placenta previa central, constituie o indicaie absolut chiar
n absena sngerrii;
cicatrici uterine de proast calitate
2) Imposibilitatea acceptrii continurii evoluiei sarcinii, n caz de:
suferin fetal acut sau cronic indus de patologia de
cordon, sarcin prelungit, gestoze, izoimunizare Rh, diabet
zaharat, boli cronice grave, cu repercusiuni asupra ftului;
afeciuni influenate nefavorabil de naterea natural:
cicatrice uterin sau perineo-vaginal;
neoplasm de col, abdomen acut chirurgical;
herpes genital;HTA, cardiopatie, accident vascular cerebral, insuficien respiratorie
marea prematuritate.
Fa de aceste indicaii, se impun cteva precizri n legtur cu
unele situaii care recomand operaia cezarian:
insuficiena placentar, care poate fi:
respiratorie (diagnostic cardiotografic);
214
Intervenii obstetricale
215
Intervenii obstetricale
Intervenii obstetricale
gen, care nu permit o pregtire preoperatorie (clism evacuatoare, investigarea strii biologice), se fac n beneficiul mamei (sindroame hemoragice grave) sau al ftului (suferin fetal acut).
Alteori, exist posibilitatea unei pregtiri preoperatorii: n cazuri de
urgen amnat", sau efectuarea profilactic a interveniei.
Pregtirea preoperatorie se refer la unele msuri obligatorii:
testul la anestezicul local;
determinarea grupului sanghin i a Rh;
administrarea de atropin cu 30 minute nainte; sond
vezical, clism evacuatoare.
Poziia gravidei pe masa de operaie va fi n decubit lateral stng
de 15 pentru a preveni ocul postural.
Anestezia
Anestezia n operaia cezarian este n funcie de indicaie i condiiile de efectuare. Tipul de anestezie poate fi influenat de coala obstetrical sau condiiile oferite de o unitate sanitar (prezena permanent a
anestezistului).
Alegerea unei metode de anestezie depinde de experien, gradul
urgenei, probleme de fiziopatologie asociate indicaiei operatorii, starea
mamei i a ftului i nu n ultimul rnd dorina pacientei.
Anestezia general: are avantajul de a fi indus rapid, nu implic
nici un risc septic, nu determin hipotensiune avnd o durat foarte mare.
Riscul maxim este de aspiraie bronic a coninutului gastric (mai ales
cnd este practicat de urgen), sau o bronhopneumonie chimic, realiznd sindromul Mendelson. Intervalul de timp necesar unei evacuri gastrice, este de 4 - 5 ore.
n condiii de urgen, se poate administra un antiacid. Anestezia
general impune ns o echip bine antrenat pentru execuia interveniei, astfel ca ftul s fie extras ntr-un interval ct mai scurt 3 - 4 minute),
pentru a nu fi influenat de drogurile administrate.
Acest tip de anestezie prezint i avantajul efecturii (dac este cazul) a unei intervenii mai largi (histerectomie de hemostaz).
Anestezia loco-regional
anestezia peridural (efectuat de medicul anestezist),
reprezint la ora actual cea mai utilizat metod, alturi
de anestezia general.
OBSTETRIC PRACTIC
217
Intervenii obstetricale
Intervenii obstetricale
219
Intervenii obstetricale
n caz de placent previa anterioar, extracia capului poate fi dificil. n aceste situaii se poate trece transplacentar (manevr hemoragic),
sau se poate efectua decolarea placentei, lateral pn se ating membranele, care se rup, urmnd extracia capului.
n situaia unui cap fetal greu abordabil, se pot utiliza pentru extracie s fie lingurile unui forceps, fie vidextractorul. n nici un caz nu se
vor aplica pe scalpul fetal pense, pentru a ajuta extracia.
Extracia umerilor i a membrelor inferioare nu pune nici un fel de
probleme.
Unii autori recomand n caz de extracie dificil a capului (prezentaie angajat), prelungirea inciziei pe marginea superioar a plgii, pe o
distan de 3 - 4 cm (incizia n T"), care evit rupturile inferioare i laterale ale segmentului inferior.
Acest tip de incizie contestat de majoritatea specialitilor, ascunde de fapt necunoaterea exact a situaiei obstetricale i neevaluarea
preoperatorie a posibilitilor de extracie a ftului (ntr-o prezentaie angajat sau la o prezentaie oblic cu membrane rupte, se prefer de la
nceput histerotomia median corporal).
n prezentaia pelvin, extracia ftului se face prin abordul unui
membru inferior, ca i n prezentaia transvers.
Extracia anexelor fetale, se poate face manual sau aplicnd o presiune uoar la fundul uterului. Acum, se recomand utilizarea unui ocitocic. Dup delivrare, se va practica sistematic un control al cavitii uterine
(manual sau instrumental). Pentru a stimula contraciile uterine i pentru
a oferi un cmp operator mai puin hemoragie, unii autori recomand introducerea n cavitatea uterin a unui izolator.
n caz de efectuare a operaiei cezariene la o natere nedeclanat
(cu col nchis), se recomand introducerea unei pense lungi prin plaga de
histerotomie n col, deschiznd de cteva ori pensa, dup care aceasta se
ndeprteaz. Aceast manevr ar uura drenarea lohiilor.
Sutura uterului, se face cu material rezorbabil, principiul fiind acela
a unei suturi musculare (adaptarea transelor de seciune), cu puncte separate extramucos (evitndu-se antrenarea de esut endometrial care poate
afecta soliditatea cicatricei, sau s favorizeze dezvoltarea unei endometrioze).
Sutura uterului, se poate face ntr-un plan, sau n dou planuri, dup obinuina operatorilor.
220
Intervenii obstetricale
Sutura se face cu fire separate. Utilizarea surgetului nu este recomandat fiindc n caz de infecie exist riscul dezunirii totale a plgii.
Sutura n dou planuri (al doilea plan nfundndu-l pe primul), are reputaia teoretic de a fi mai rezistent, ns prin nfundarea primului plan, se
produce un pinten n cavitatea uterin, care poate jena drenarea lohiilor.
Peritonizarea se face cu surget de catgut.
Toaleta cavitii peritoneale: se aspir sngele iar cavitatea peritoneal poate fi splat cu ser fiziologic cald.
Dup peritonizare se schimb cmpurile i instrumentarul.
nchiderea peretelui abdominal: sutura peritoneului visceral i parietal cu surget de catgut, nchiderea planului muscular cu fire separate de
catgut i nchiderea aponevrozei cu fire separate sau surget. Fire separate
de a la piele.
nchiderea abdomenului se face fr drenaj. n unele cazuri (hemostaz dificil, risc septic), se dreneaz cavitatea abdominal cu un tub plasat n fosa iliac dreapt, i nu n Douglas care este blocat de uter.
Dup intervenie, se exprim uterul pentru a fi golit de cheaguri, i
se face o spltur pe valva vaginal. Acest artificiu permite evacuarea
sngelui care astfel poate fi aspirat n cavitatea uterin. Aceast msur
este cu att mai oportun, innd cont c lehuza pstreaz poziia de decubit dorsal n primele 24 - 48 ore.
Complicaiile operaiei cezariene
Ca orice intervenie chirurgical care deschide cavitatea abdominal i cezariana poate avea o serie de complicaii.
intraoperator: accidente hemoragice care pot fi determinate
de deschiderea venelor dilatate (pe un segment neformat),
sau o sngerare difuz a plgii (hipotonie uterin). Mai rar
hemoragia poate fi determinat de placenta acreta sau tulburri de coagulare.
plgi viscerale: intestin, uretere sau vezic, care necesit
o sanciune chirurgical urgent.
sincopa anestezic, mai frecvent dup rahianestezie;
postoperator, pot apare:
complicaii precoce: atonia intestinal, boala trombembolic, hemoragia, infecia;
tardive: hematom, infecia parietal sau uterin.
OBSTETRIC PRACTIC
221
Intervenii obstetricale
Intervenii obstetricale
223
Intervenii obstetricale
Apendicectomia
Apendicectomia profilactic sau de necesitate efectuate n cursul
unei cezariene, impune ngrijiri postoperatorii deosebite.
ALTE TIPURI DE OPERAIE CEZARIAN
Cezariana corporal
Cezariana median corporal, denumit i clasic", este o intervenie inacceptabil ca tehnic de rutin, avnd cteva indicaii clare: cnd
este urmat de sterilizare definitiv, de histerectomie, segment inferior
inabordabil prin aderene sau tumori previa, postmortem (moarte clinic),
prezen-taie oblic cu membrane rupte.
Riscul major pe care l comport acest tip de intervenie este ruptura uterin.
Tehnic, aceast intervenie este facil ns mai sngernd.
Histerorafia se face n dou planuri, cu fire separate sau fire n 8", urmate
de sutura peritoneului visceral cu surget de catgut.
Mica cezarian
Este o cezarian corporal, realizat nainte de 24 spt. n scop terapeutic: avortul de trimestrul II cu hemoragie important.
De remarcat c acest tip de intervenie este de excepie fiind efectuat numai n scop vital matern.
Mica cezarian, cu toate c nu mai este descris n tratatele moderne, rmne o intervenie care trebuie cunoscut.
Cezariana extraperitoneal
Acest tip de intervenie a fost imaginat n scopul evitrii contaminrii cavitii peritoneale n caz de infecie intrauterin.
Principiul interveniei const n abordarea segmentului inferior pe
cale extraperitoneal, fie paravezical (vezica fiind mpins ntr-o parte), fie
supravezical (dup ce vezica a fost mpins n jos).
Abordul extraperitoneal al uterului este greoi, lent, cu riscuri pentru organele adiacente. Mai mult, avantajul teoretic care justific aceast
intervenie, a fost contestat, argumen-tndu-se c infecia se poate pro-
224
Intervenii obstetricale
225
Intervenii obstetricale
226
Intervenii obstetricale
227
Intervenii obstetricale
- n forma grav leziunile vor cuprinde miometrul i apare o disecie a fibrelor musculare. Zonele hemoragice pot cuprinde anexele, ligamentele largi, peritoneul visceral.
- n formale complicate apar leziuni n ficat, hipofiz, rinichi. Leziunile hepatice sunt ischemice, localizate periportal. La nivelul hipofizei pot
apare fenomene de infarct ischemic al lobului anterior. Leziunile renale
sunt de 2 tipuri: tubulo-nefrita acut i necroza cortical care vor evolua
cu IRA.
n funcie de volumul hematomului se descriu:
Grad 1: hematom de 30 50 ml
Grad 2: hematom de 300 500 ml cu decolare a 1/ 3 din zona placentar
Grad 3: hematom peste 1000 ml i modificri evidente ale
miometrului.
Diagnostic clinic
Forma tipic are un debut brutal (ca un tunet pe cer senin) cu
durere abdominal violent cu sediu median sau lateral care difuzeaz la
tot abdomenul.
Metroragie cu snge negru, sngerarea apare n 20% cazuri,
iar cantitatea de snge pierdut nu este n raport cu starea
general.
Stare de oc: anxietate, paloare, dispnee, tahicardie, extremiti reci, hipotensiune.
Examenul obstetrical:
Uter contractat (uter de lemn). Creterea de volum a uterului datorit hematomului . Contraciile uterine nu se mai
percep.
Membranele sunt sub tensiune, segmentul inferior este dur,
lemnos, nu se pot percepe pri fetale.
BCF absente sau alterate
Semnele sindromului hipertensiv gravidic pot lipsi, alteori
apare o proteinurie masiv, HTA, edeme.
n formele uoare simptomatologia este mai estompat: dureri reduse, uoar hipertonie uterin, BCF normale, stare general bun.
Forma grav asociaz starea de oc hemoragic. Msurarea presiunii venoase centrale este un bun criteriu de apreciere a ocului i a evoluiei. Pot apare tulburri vizuale, oligurie, hematurie. Pensarea valorilor TA
are o mare valoare diagnostic.
228
Intervenii obstetricale
Paraclinic
Ecografia evideniaz volumul decolrii placentare sub forma
unei imagini care modific morfologia placentar normal de
dimensiuni variabile i echogenitate diferit. n plus se poate
evalua starea ftului i elimin o placent praevia. Asociat
pot apare semne secundare:
O zon anecogen placentar
Ascensionarea membranelor la nivelul marginii placentei
Existena unei decolri interuteroplacentare
O grosime a placentei peste 5,5 cm
Explorarea coagulrii poate decela:
Scderea concentraiei plasmatice a fibrinogenului, a
numrului de trombocite
Prelugirea timpilor de coagulare (Quick i Howel)
Apariia monomerilor e fibrin
Anemie
Examen de urin patologic.
Formele clinice
Pot fi variate, de la forme asimptomatice la forme grave care se caracterizeaz prin 4 semne: oc cu tulburri de coagulare, leziuni anatomice
ale uterului - cu tetanizare i anurie.
Alte forme:
HRP asociat cu eclampsia
HRP asociat cu ruptur uterin
HRP recidivant
Diagnostic diferenial se va face cu:
Placenta praevia: nu sunt semne de disgravidie, tonus uterin
normal, BCF normale, sngerare cu snge rou, indolor
Ruptur uterin: durere, oc, BCF absente
Hidramnios acut: absena HTA, uter mult mrit
Tumori ovariene sau tumori praevia
Ruptura varicelor vulvo-vaginale
Ruptura sinusului marginal al placentei
Apendicita acut, peritonita, pancreatita acut asociate sarcinii
OBSTETRIC PRACTIC
229
Intervenii obstetricale
Complicaii
Hemoragia prin defibrinare i CID apare mai ales la evacuarea
uterului care este momentul cel mai critic. Incoagulabilitatea se datoreaz
trecerii brutale a tromboplastinei n circulaia metern care va antrena o
coagulare difuz i intens..
Clinic, sngele nu este coagulabil, procesul fiind continuu. Aceast
hemoragie prin afibrinogenemie este generalizat fiind evident la uter
care devine cianotic marmorat, anexe, ligamentul larg, peritoneu, organe vecine realiznd apoplexia utero-placentar.
Insuficiena renal acut poate fi tranzitorie sau definitiv prin
necroza tubular epitelial sau prin necroza cortical. Anuriile se datoreaz anoxiei, obstruciei renale datorit methemoglobinei, caracteriznd
rinichiul de oc.
Semnele premonitorii dunt: dureri lombare, hiperazotemie, oligurie. Anuria tranzitorie (funcional) se vindec fr sechele dup restabilirea volemiei.
Necroza lobului anterior al hipofizei (sindrom Sheehan) ce determin panhipopituitarism
Complicaii hepatice, pancreatice
Moartea ftului n uter
Conduita
Profilaxie
Profilaxia se poate realiza prin administrarea din trimestrul I a acidului folic cit si prin supravegherea valorilor tensionale in timpul sarcinii.
Regim igieno-dietetic corect
Evitarea decompresiunilor brutale din expulzie (hidramnios
acut)
Internarea n spital i tratamentul disgravidiilor.
Curativ
Prognosticul matern este dominat de riscul hemoragic iar prevenirea
tulburrilor de coagulare se face prin prin evacuarea rapid a uterului (ideal
ntre debutul HRP i evacuarea uterului nu vor trece mai mult de 6 h).
Conduita urmrete:
Reanimarea medical (terapia ocului i a tulburrilor de coagulare)
Evacuarea uterului prin natere normal sau cezarian
Reechilibrarea hidro-electrolitic, metabolic, acido-bazic.
230
Intervenii obstetricale
n formele medii, care sunt cele mai frecvente cazuri, atitudinea este difereniat dac ftul este mort sau viu.
n caz de ft mort se face un bilan al strii mamei (clinicobiologic) i se va evacua uterul ct mai rapid pe ci naturale
(dac este necesar se rup artificial membranele i se asociaz
perfuzie ocitocic). Dac naterea nu este declanat se face
cezariana.
n caz de ft viu, dac naterea nu este declanat se va
practica cezariana, iar dac diagnosticul a fost pus n perioada de angajare se monitorizeaz naterea natural (ruperea
membranelor, forceps sau vidextractor, extracie manual a
placentei).
n formele grave cu oc, terapia va fi simultan cu evacuarea uterului:
Perfuzii cu soluii cristaloide, macromoleculare, snge
Oxigenoterapie
Antibiotice
Corecia tulburrilor metabolice
Corijarea tulburrilor de coagulare cu snge proaspt, fibrinogen, plasm, fermeni antifibrinolitici, heparin
Operaia cezarian se va face sub anestezie general iar n cazul
unor manifestri hemoragicce generalizate sau a hipotoniei uterine se
indic histerectomia total pentru eradicarea focarului coagulolitic.
Reechilibrarea se va continua intra i postoperator, cu supravegherea paremetrilor clinico-paraclinici (rinichi, pulmon, ficat).
Prognosticul
Matern este rezervat, mortalitatea matern fiind de 0,5-1,5 la
mia de cazuri prin insuficien renal acut, oc, tulburri de coagulare.
Prognosticul ndeprtat este de asemenea rezervat existnd un risc
de recidiv de 10% (unii autori au propus cezariana sistematic la 37 sptmni la a doua sarcin).
Fetal: este grav, mortalitatea fetal fiind de 50%.
FORCEPSUL
Este un instrument obstetrical pentru apucarea si extragerea capului ftului viu din canalul pelvi-genital.
OBSTETRIC PRACTIC
231
Intervenii obstetricale
Intervenii obstetricale
Condiii de aplicare:
materne :
canal osos de dimensiuni normale;
dilataie complet
membrane rupte
prezentaie cranian (sau cap ultim n prezentaie pelvin)
fetale:
prezentaie angajat i cel puin parial cobort
ft viu, viabil
Pregtirea preoperatorie: Forcepsul se aplic n sala de nateri sau
sala de operaie.
Anestezia :
peridural, general;
dac capul e jos, extracia facil, manevra se poate aplica fr anestezie, sau cu o anestezie local a perineului, a nervilor
ruinoi asociat cu o anestezie a traiectului epiziotomiei.
Se verific dilatarea colului, mecanismul de natere.
Se va utiliza forcepsul cu care este obinuit operatorul.
Aplicarea: se face fr efort. Lingurile vor aluneca fr rezisten.
Operatorul va recunoate dac prezentaia este orientat n diametrul
antero- posterior (OP sau OS), n diametrul oblic stng sau drept, sau n
diametrul transvers.
Aplicarea n poziia OP (occipito-pubian) - este tipul de priz cel
mai frecvent cnd capul se aplic la strmtoarea inferioar sau la vulv.
Introducerea ramului stng - se va face cu mna stng , pe degetele ghid a minii drepte introduse in vagin, plasnd lingura pe regiunea
parieto - malar a ftului.
Introducerea ramului drept - cu mna dreapt, pe degetele ghid a
minii stngi.
Se face articularea ramurilor i strngerea urubului de presiune.
se verific priza prin EVD. Se monteaz tractorul (forceps Tarnier), se face
perineotomia.
Extragerea se face prin traciuni ritmice, prin fora bicepilor, n
axul ombilico - coccigian.
Flexia capului este asigurat prin traciune, apoi deflexia tradus
prin tendina de ascensiune a ramurilor forcepsului.
Dup ce la vulv apare marea fontanel, se demonteaz tractorul i
se continu deflexiunea prin exteriorizarea frunii i a arcadelor orbitare.
OBSTETRIC PRACTIC
233
Intervenii obstetricale
Se demonteaz forcepsul, se scot lingurile n ordine invers introducerii i se continu asistena la naterecala naterea normal.
Aplicarea n poziia OS (occipito-sacrat): priza va fi transversal,
simetric, parieto-malar.
Introducerea lingurilor se face la fel ca n OP. EXtragerea se face
prin traciuni n axul ombilico-coccigian pn la pariia anului nazofrontal apoi axul se schimb pn cnd mica fontanel apare la comisura
vulvar posterioar.
Dup natere se face un examen minuios al cilor genitale.
Celelate tipuri de aplicaii de forceps n OISA, OIDA sau OISP i
OIDP sunt mai dificile, necesit mult experien i sunt mult mai rar utilizate.
Forcepsul se mai poate aplica pe o prezentaie facial sau pe cap
ultim ( n prezentaia pelvin).
Incidente - accidente
- Eecul aplicrii - poate avea mai multe cauze, ns este foarte important s nu se persiste n mai multe aplicaii cu unicul scop de a se obine o natere vaginal, fiindc procentul complicaiilor crete succesiv.
Leziuni materne:
rupturi de col, vagin, perineu.
leziuni urinare: vezic, uretr.
leziuni rectale.
Leziuni fetale:
contuzii, cefal hematom, fracturi i nfundri ale oaselor
craniului.
leziuni oculare, paralizie facial;
leziuni cerebro-meningee.
VID EXTRACIA
Ventuza obstetrical este un instrument cu care se poate efectua
flexia i traciunea asupra capului fetal, avnd forma unor cupe de dimensiuni variate (4, 5, 6 cm) n interiorul crora se creeaz vid. Ventuza prezint un sistem de traciune. Ventuzele sunt din metal, cauciuc sau silicon.
Contraindicaiile sunt:
naterea prematur (sub 36 sptmni);
tulburri de coagulare;
existena unor leziuni a tegumentelor capului fetal;
234
Intervenii obstetricale
OBSTETRIC PRACTIC
235
Capitolul 19
METODOLOGIA PREZENTRII
UNUI CAZ CLINIC OBSTETRICAL
Dup absolvirea facultii, medicul este obligat s parcurg o serie
de etape de promovare pe linie profesional, ceea ce implic susinerea
multor examene i concursuri. Acestea presupun o examinare si o expunere a cazului in faa comisiei, dup o anumit metodologie, unitar n ara
noastr, care au drept scop evaluarea candidatului, dup criterii care, dei
par rigide( ncadrare n timp, urmrirea unor etape n prezentarea cazului
etc.), constituie modaliti de departajare i selectare ale candidailor.
Schema de faa va urmri fixarea unor jaloane n prezentarea unui
caz obstetrical( gravid la termen), far a intra n detalii, care reflect, de
fapt, particularitatea cazului.
La prezentarea cazului, candidatul este obligat s respecte att criterii temporare, ct i o anumit metodologie, aparte pentru fiecare specialitate. Acest articol i propune s ofere metodologia de prezentare a
unui caz obstetrical, cu meniunea c pot exista unele diferene nesemnificative ntre diferitele centre universitare.
trebri suplimentare asupra afeciunii; n schimb, dup epuizarea celor 20 de minute, nu mai are permisiunea continurii
examinrii, fiind depunctat dac nu i-a finalizat explorarea
cazului( ceea ce conduce, implicit, i la un diagnostic incomplet sau la erori de diagnostic);
urmatoarele 20 de minute sunt consacrate ordonrii i organizrii datelor obinute dup o anumit metodologie, pentru
a fi, ulterior, prezentate comisiei;
ultimele 20 de minute sunt utilizate pentru prezentarea cazului clinic.
De menionat c nencadrarea n timp( candidatul termin mai repede sau nu-i sfarete prezentarea) se depuncteaz.
Ultima etap este extrem de important, permiand comisiei evaluarea cunotinelor candidatului, care fr a teoretiza cazul clinic, trebuie
s fac dovada cunotinelor sale teoretice expunnd clar, succint i evident ntr-o manier tiinific, datele referitoare strict la cazul examinat.
n cele ce urmez vom expune metodologia prezentrii unui caz
obstetrical, specificnd etapele prezentrii, de o manier general, urmnd ca fiecare medic s aplice schema la fiecare caz n parte.
Expunerea ncepe cu prezentarea anamnezei:
datele generale: nume, vrsta, domiciliu, ocupaie, religie,
stare civil, data i locul naterii;
modalitatea internrii (salvare etc.);
motivele internrii:
metroragie( calitatea si cantitatea sngerrii)
contracii uterine dureroase
lipsa micrilor fetale
alte simptome asociate: HTA, fenomene urinare, pulmonare etc.
antecedente personale fiziologice: menarha, caracterele ciclului menstrual, fenomene asociate ciclului
numrul total de sarcini( nateri, avorturi, SEU)
nateri: termenul acestora, evoluia, modalitatea naterii, evoluia lehuzei, numrul copiilor, greutatea la natere, scor APGAR, perioada alptrii, evoluia ulterioar a
copiilor
OBSTETRIC PRACTIC
237
avorturi: numr, modalitatea avortului( la cerere, spontan, provocat, terapeutic), la ce vrsta de sarcin a avut
loc, evoluia postabortum
antecedente personale patologice: HTA, diabet zaharat, TBC,
lues, alte boli
antecedente heredo-colaterale: boli familiale, vrsta soului,
grup sanguin, Rh, boli ale soului
condiii de viaa i munc: condiii de locuit, venitul mediu
lunar, condiii de munc, armonia familial, consumul de alcool i/sau cafea
istoricul sarcinii actuale: ultima menstruaie, data lurii n
eviden a sarcinii, analizele efectuate, primele micri fetale, numrul controalelor prenatale i data ultimului control
efectuat, cine a efectuat aceste controale( medic, asistent
etc.), evoluia sarcinii pn la internare( internri, tratamente), dac a fost respectat legislaia n ceea ce privete concediul prenatal, ture de noapte, expuneri la noxe, data probabil a naterii.
A doua etapa este prezentarea elementelor patologice rezultate n
urma examenului pe segmente. Se va meniona starea general, tipul constituional, TA, pulsul, talia i greutatea( la data examinrii i la data lurii
n eviden, pentru a aprecia creterea ponderal).
Examenul obstetrical: examenul cu valve, examenul digital, palparea obstetrical, nlimea fundului uterin, btile cordului fetal, pelvimetria extern( discutabil) i intern, rombul lui Michaelis, baza triunghiului
lui Trillat, diametrul biischiatic. Se vor mentiona: cloasma gravidei, modificrile specifice ale snilor, pigmentarea liniei albe etc.
Examinarea gravidei se termin cu studiul mersului acesteia.
Examenul anamnestic si cel fizic vor fi completate cu datele explorrilor paraclinice, ns de aceast dat fiecare investigaie va fi comentat
i justificat. Aceasta este o prim etap de erori frecvente pe care le fac
muli candidai, care n dorina de a-i etala cunotinele, cer extrem de
multe investigaii, de cele mai multe ori inutile.
Se cer i se comenteaz obligatoriu:
curba termic, a TA, pulsului, tranzitului i a diurezei de la data internrii
curba sanguin i Rh
238
OBSTETRIC PRACTIC
239
Conduita: n funcie de rezultatul evalurii factorilor care contribuie la fixarea prognosticului de natere, se discut conduita pentru o sarcin la termen- natere natural sau operaie cezarian.
Situaia cea mai frecvent este asistena naterii pe cale natural,
cnd, n funcie de timpul rmas pentru expunere, se pot trece n revist
perioadele naterii, incidente, accidente, fixarea scorului APGAR la nounascut etc.
Prognosticul fetal: va fi discutat n funcie de prognosticul de evoluie al sarcinii i al naterii sau al bolilor asociate.
Prognosticul lehuziei: se va discuta n funcie de perioada de lehuzie- imediat, propriu- zis sau ndeprtat.
Prognosticul sarcinilor, naterilor i al lehuziilor viitoare este n legtur att cu prognosticul sarcinii actuale, ct i cu prezena unor boli
asociate.
Prognosticul funcional: se va discuta prognosticul gestativ, sexual,
de statistic pelvin i cel psihic.
Contracepia n post partum i ulterior se ia n discuie n funcie de
dorina parturientei, religie etc.
240
Intervenii obstetricale
BIBLIOGRAFIE GENERAL
1.
Abboud P., Boury C., Bory J.P. : Accouchement differes dans les grossesses
multiple: est ce raisonable? Contracept. Fertil. Sex. 1998,26, 356 62
2.
3.
American College of Obstetricians and Gynecologists: Standards for Obstetric-Gynecologic Services, 6th ed. ACOG, Washington, DC, 1985
4.
Aflak N., Rafii A., Cristalli B., Deval B., Levardon M. : Presentation de
lepaule. Encycl. Med. Chir Obstetrique 5-049-l-60
5.
6.
Artal R, Wiswell RA (eds): Exercise in Pregnancy. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985
7.
Ashe JR, Schofield TA, Gram MR. The retention of calcium, iron,
phosphorus and magnesium during pregnncy: the adequacy of prenatal
diets with and without supplementation. Am J Clin Nutr, 1979;32:286
8.
9.
10.
Benson RC. Current obsterics & gynecologic diagnosis & treatment. Lange
Medical Publ, Los Altos California, 1982
11.
12.
Bianchi DW, Cromblehome TM, D"Alton ME. Fetology: Diagnosis & Management of the Fetal Patient. McGrawHill, 2000.
13.
14.
Braila MG., Berceanu S., Obstetrica vol I-II, editura Aius 1997
15.
OBSTETRIC PRACTIC
241
Intervenii obstetricale
16.
17.
Broche D.E., Maillet R., Curie V.., Ramanah R., Schaal J.P., Rietmuller D.
Accouchement en presentation du siege. Encycl. Med. Chir. Paris
Obstetrique, 5 049 L 40.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Cunningham F.G., Hanth J.C., Leveno K. J., Gilstraps L., Bloom S. L.,
Wenstrom K.D.. Williams obstetrics. 22nd ed NY Mc. Grow Hill Medical
Publishing Division 2005
27.
Dale B, Roeber J: The Pregnancy Exercise Book, Pantheon Books, New York,
1982
28.
29.
30.
31.
Dufour Ph., Vinatier S., Benani N.: Version par manoevres interneset grande extraction de siege chez le deuxieme jumeau. J. Gynecol. Obstet. Biol.
Reprod. 1996, 25, 617 622.
242
Intervenii obstetricale
32.
33.
Dumitrache Fl., Socolov R.: Ghid de igien i urmrirea sarcinii. Ed. Cantes
Iai 2001
34.
35.
Ferguson JH, Keaton A: Studies on the diets of pregnant women in Mississippi: Ingestion of clay and laundry starch. New Orleans Med Surg J
102:460, 1950
36.
37.
38.
Gafianu D., Dumitrache F., Pvleanu M., Evaluarea echografic a patologiei aparatului urinar n trimestrul II i III de sarcin, Revista societii de
Medici i Naturaliti, vol 108, 2004, 183-186
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
OBSTETRIC PRACTIC
243
Intervenii obstetricale
46.
47.
48.
49.
50.
Hannah ME, Hannah V.J., Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Wilan AR :
Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech
presentation at term: a randomized multicentre trial. Term Breech Trial
Collaborative Group. The lancet 2000, 356, 1368 1369.
51.
Hassid P: Textbook for Childbirth Educators, 2nd ed. JB Lippincott. Philadelphia. 1984
52.
Hicks JM, Iosefsohn M: Letter to the editor: Reliability of home pregnancytest kits in the hands of laypersons. N Engl J Med 320:320, 1989
53.
54.
55.
Hofmeyr GJ, Hannah M.E. : Planned caesarean section for term breech
delivery ( Cochrane Review ) In Cochrane database of systematic reviews.
Issue 3, 2001, CD 0000166.
56.
Hofmeyr GJ, Kulier R : Expedited versus conservative approaches for vaginal delivery in breech presentation . Cochrane Data Base Sys. Rev. 2000, 2,
CD. 000082.
57.
Hook EB: Dietary cravings and aversions during pregnancy. Am J Clin Nutr
31:1355, 1978
58.
59.
244
Intervenii obstetricale
60.
James J. K, Steer P.J., Weiner C.P. Gonik B. : High Risk Pregnancy Management Options ed. III 2006 Sounders Elsevier .
61.
62.
63.
64.
Lansac J., Berger C., Magnin G. : Obstetrique pour le practicien 2 ed. SIMEP
Paris 1990.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
Nakahata A, Sollid D: Pre and Post Natal Exercises. Babes, Kentfield, CA,
1985
OBSTETRIC PRACTIC
245
Intervenii obstetricale
78.
Nanu D., Marinescu B., Matei D., Iosipescu Fl.: Esenialul n obstetric . Ed.
Med. Amaltea Buc. 2008.
79.
80.
Nicolaides K. H., Sebire N. J., Snijders R. J. M., The 11-14 weeks scan,
Parthenon Publishing, 1999
81.
Nicolaides K.H., Rizzo G., Hecher K., Placental and fetal Doppler, Parthenon
Publishing 2000
82.
Noble E: Essential Exercises for the Childbearing Year, 2nd ed. Houghton
Mifflin, Boston, 1982
83.
84.
85.
86.
Pelinescu Onciul D., Bari M., Ecografia n obstetric i ginecologie semiologie ecografic normal, Editura Didactic i pedagogic, Bucureti, 2005
87.
Phelan J. P., Stine L. E., Edwards N.B., Clark L.S., Horenstein J. : The role of
external version in the management of the transverse lie presentation.
Am. J. Obstet. Gynecol. 1985, 151, 724 786.
88.
89.
90.
91.
92.
Public Health Service Expert Panel on the Content of Prenatal Care: Caring
for Our Future: The Content of Prenatal Care. Washington, DC, Department
of Health and Human Services, US Public Health Service, 1989
246
Intervenii obstetricale
93.
94.
95.
96.
97.
98.
Simpson JL, Elias S, Gatlin M et al: Genetic counseling and genetic services
in obstetrics and gynecology: Implications for educational goals and clinical
practice. Am J Obstel Gynecol 140:70, 1981
99.
Smith M.A. : A critical review of labor and birth care. J. Fam. Pract. 1991,
33, 281 -292.
247
Intervenii obstetricale
107. Tolor A, Digrazia PV: Sexual attitudes and behavior patterns during and
following pregnancy. Arch Sex Behav 5:539, 1976
108. Van Aken H., Van Assche A. : Recent advances in epidural analgesia in
obstetrics. Europ. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1995 , 59, S1 S 67.
109. Villarosa L: Running and Pregnancy, Having It All. The Runner, August 1985
110. Vrtej P. : Obstetric fiziologic i patologic. Edit. ALL Buc. 1996.
111. Wagner SJ, Craici I, Reed D, Norby S, Bailey K, Wiste HJ. Maternal and fetal
outcomes in pregnant patients with active lupus nephritis. Lupus
2009;18:342-347
112. Weil S, Deppe C, Noachtar S. The treatment of women with epilepsy. Dtsch
Artztebl Int 2010;107:787-793
113. Willlams M: Keeping Fit for Pregnancy and Labour. National Childbirth
Trust, London, 1970
114. Worthington B, Vermeersch J, Williams SR: Nutrition in pregnancy and
lactation. St Louis, CV Mosby, 1977
248