PROGRAMA NACIONAL DE ALMENTACIONESCOLAR AL! WARMA OE N51262015IDSSPRAEQWDE Formato 01: ACTA DE CONFORMACION E INSTALACION DEL COMITE DE ‘ALIMENTACION ESCOLAR (CAE) Eneldistitode____, provincia__y departamento de Siendo las, del dia del mes de del atio 20, ,en las instalaciones = de_—=Ssta’_~—sinstitucidn’ © educativa. «= J-~=S PRONOEL con cédigo modular N° del nivel _______ ena reunion presidida por e! Director/Directora quien haga de sus veces en la Insttucion Educativa ella SrSra. con DNI y en presencia de los representantes designados y/o elegidos para realizar la conformacin del CAE yy suscripcién del acta de conformacion: - EllLa Sr. (Sra, (representante 1) con DNI quien se desempefia como, : - EllLa Sr, (Sra, (representante 2) con DNI quien se desempefia como, : Se inicia la presente sesién para efectos de realizar la conformacién ylo designacién del Comité de Alimentacion Escolar (CAE), siendo los puntos de agenda los siguientes: 1. Eleccién ylo designacion de las y los integrantes del CAE. 2. Ulenado de la fcha de datos (Formato N°2). 3. Suscripcién de carta de compromiso por cada integrante del CAE (formato N°3), Acuerdos: i. Eleccién ylo designacién de los y las integrantes del CAE: Luego de una deliberacién y de absueltas las consultas que fueron formuladas en el desarrollo de la asamblea, se declara instalado de la siguiente forma: Presidente(@): Sr. Sra. DNE Secretario(a): Sr. Sra. ONI: EllLa Vocal: Sr. /St ON! El/La Vocal: Sr. /Sr DNI: EllLa Vocal: Sr. /Sra.: DNI:PROGRAMA NACIONAL DE ALMENTACIONESCOLAR AL! WARM OE N 5126 2015MIDSSPRAEQWDE ii, Suscripcién de carta de compromiso por cada integrante del CAE: Luego de conocer la finalidad del Programa de Alimentaciin Escolar Qali Warma (PNAE Qali Warma) y las funciones especificas que realizaran el CAE respecto a la prestacion del servicio alimentario para las y los usuarios del Programa en su Institucién Educativa Publica, los y las integrantes acuerdan y se comprometen a cumplir las disposiciones establecidas por el Programa y suscriben la carta de compromiso que se encuentra adjunta a la presente acta (Formato N°3), Llenado de ficha de datos de cada integrante del CAE: Cada integrante del CAE realiza el lenado y firma de su ficha de datos correspondiente, En caso de personas iletradas, el Presidente o la Presidenta de CAE brindara la asistencia para el llenado de la ficha de datos (Formato N*2). ‘Sin haber otro punto a tratar, y leida esta acta por cada uno de los y las integrantes del CAE, se levanto la sesion, siendo las horas ... .....del_mismo dia, firmando los y las Tepresentes en sefial de conformidad. Director(a) Nombre: DNI: EV La Representante 1 El/La Representante 2 Nombre y firma Nombre y firma: DNI: DNI:PROGRAMA NACIONAL DE ALMENTACIONESCOLAR AL! WARM OE 51262015 MIDSSPRAEQWDE Formato 02: FIGHA DE DATOS DE LOS Y LAS INTEGRANTES DEL COMITE DE ALIMENTACION ESCOLAR (CAE) Fecha: ‘DATOS DE LAINSTITUCION EDUGATIVA O PRONOEL CODIGO | NONBREDELALE OEL MODULAR, PRONOE! NOMBRE DEL DIRECTORIA O PROMOTORIA. FICHA DE DATOS DEL PRESIDENTE 0 DE LAPRESIDENTA DEL CAE DATOS PERSONALES ‘BPELLIBO PATERNO ‘APELLIDO MATERNO OWBRES FECHA DE NACIMIENTO ENERO DISCAPACIDAD! LENGUA MATERNA? [wes 0 HEE DAT TW TELEFBOWTCILO ROL DENTRO DE LA NSTITUCION EDUGATVA, WWTELEF, CELULAR ‘CORRED ELECTRONICO DOMICILIO ACTUAL "AVENIOK CHIE PASKE TRON TREO LUGAR TERIOR NOMERO DISTRITO Deciaro no tener antecedentes penales ni policiales. Firma della Presidentela del CAE * colocar elnimero que corresponds: Visual (3), Audtvao del Lenguae (2), intelectual omental (3), iscapacidades mutples (a), motere (5), sin escapacida (6) ? Para ellenado del presente formato, se entiende por lengua matesna: “Lo primera enguo que uno persone aprende de forma ‘naturalo trovéede a interoccién cons entorno”. Cole el nimare que corresponds! Espa! (1}, Quechua (2), Amara (3), Haakbut (4), Awalin(), Ese Ej (6), Vine (7), Kakatalbo (8), Matsigenka (8), Janaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahus (13), Wampls (44, Secoya (15), Shranahua (15), Muruimuinani (17), Kendork ‘hapra (38), Kaknte (25), Matsés (20), itu (24), Shiwlu (2), Madlja (23), Kukama kukamila (24), Ashaninka (25), Shaw (26), Stiplbo-keniba (27),PROGRAMA NACIONAL DE ALMENTACIONESCOLAR AL! WARM OE 51262015 MIDSSPRAEQWDE FIGHA DE DATOS DEL SECRETARIO O DE LA SECRETARIA DEL CAE Fecha: DATOS PERSONALES “APELLIDO PATERNO ‘RPELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO GENERO DISCAPAGIDAD: LENGUA MATERNA® iam 0 eee I Dwi WP TELEF, DOMIGILIO I ROL DENTRO DE LA INSTITUGION EDUCATIVA WE TELEF. CELULAR = CORREO ELECTRONICO DOMIGILIO ACTUAL AVENIDA CALLE PASAIE TRON REO Lugar INTERIOR NUMERO DISTRITO Dectaro no tener antecedentes pensles ni polcales. Firma della Seeretarioa del CAE Firma deVia Presidentela del GAE > colocar el namero que corresponda: Visual (3), Audhiva o del Lenguaje (2), intelectual o mental (3), dscapacidades maltiples (41, Motora (ssn clzcapacdad (6) * Para el lenado del presente formato, se entlende por lengua matera: “to primera lengua que una persona oprende de forma ‘noturalo través de le ineroceén con su entorno”.Colcare| numero que corresponds: spate (i), Quechus (2), mera (3), Harkbut (4), Awabin(S), Ese Ej (6, Vine (7), Kakataibo (8), Matsgenka (9, Jaqaru (20), Nomatsigenga (11, Yanesha (12), Cashinahua (13), Wamp (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murubmuinant (17), Kandox- ‘chap (28), Kakinte (35), Matsés (20), tu (23), Shiws (22), Madija (23), Kukcama kukamla (28), Ashaninka (25), Shaw (25), ‘Shipibe kaniba (27),PROGRAMA NACIONAL DE ALMENTACIONESCOLAR AL! ARMA OE 51262015MIDSEPRAEQWDE FIGHA DE DATOS DEL PRIMER VOCAL DEL CAE Fecha: DATOS PERSONALES “APELLIDO PATERNO. ‘APELLIDO WATERNO NOWBRES FECHA DE NACIMIENTO GENERO ——_—DISCAPACIDAD* LENGUA MATERNAS IK | MES 0 ao ae DNI 1 TELEF, DOMIGILIO ROL DENTRO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA WTELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICO DOMICILIO ACTUAL “AVENDA CALLE PASAIE TRON TRB. Lugar INTERIOR NOWERO DISTRITO Deciaro no tener antecedentes penales ni policiales. Firma dela Primer/a Vocal del CAE Firma della Presidentela del CAE 5 colocarelnimero que corresponds: Visual (1), Auditvao de Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discopaclades mdhiples (a), Motor (5, sin dseapacidae (6) * bara elllenado del presente formato, se entende por lengua matemna: “Lo primera lenguo que una persona oorende deforma naturale través de fo iteroecién cn su entorno”.Coloest el mero que corresponda: spa! (2), Quechua (2), Amara (3], Harakbut (4), Awahin(], Ese Ej (6), Vie (7), Kakatalbo (8), Matsigenka (2), Jagaru (20), ‘Nomatsigenga (13), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wams (24), Secoya (25), Sharanzhua (16), Muru-muinani (27), Kandox- chopra (18), Kaknte (39), Matsés (20), ttu (21), Shi (22), Maja (23), Kukarna kukamirie (28), AShaninks (25), Shaw (26) Shipibo-koribo (27),PROGRAMA NACIONAL DE ALMENTACIONESCOLAR AL! WARM OE" 51262015 IDSEPNAEQWDE FIGHA DE DATOS DEL SEGUNDO VOCAL DEL CAE Fecha: DATOS PERSONALES ‘APELLIOO FATERNO ‘RPELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO GENERO ——DISCAPACIDAD? LENGUA MATERNA® DIA [MES | _ANO alee C fee eee] DNI WP TELEF. DOWICILIO | ROL DENTRO DEA INSTITUGION EDUGATIVA NETELEF. CELULAR ‘CORREO ELECTRONICO DOMICILIO ACTUAL AVENDA CALLE PASAIE TRON URE.O LuGAR THTERIOR NUMERO DISTRITO Declaro no tener antecedentes penales ni policiales. Firma della Segundola Vocal del CAE Firma della Presidentela del CAE 7 Colocar e nimero que cerresponda: Visual (1), Audtvao del Lenguaje (2), ntelectusl © mental (3, dscapacidades maltiples (4), Motor (5), sin discapacidad (6) * Para allenade del presente formato, se entiende por lengua matema: “La primera lengue que uno persone aprende de forme naturala través dela interaccién con su entorno”. Clocarelnimero que corresponda: Espa (1), Quechua (2), Amara (3), Harakbut (), Awa}in(S), se Ea 6), vine (7), Kakatalbo (8), Metsigenka (9), saga (10), [Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampls (14, Secoya (25), Sharanahua (26), Muruimuinani (07), Kanda: ‘hap (18), Kainte (29), Matsés (20), stu (23), Shi (22), Mada (23), Kukam kukam (24), Acharinka (25), Shawi (25), ‘Shipbe koniba (27).PROGRAMA NACIONAL DE ALMENTACION ESCOLAR AL! WARM OE" 51262015 MIDSSPRAEQWDE FICHA DE DATOS DEL TERCER VOCAL DEL CAE Fecha: DATOS PERSONALES “APELLIDO PATERNO. ‘APELLIDO MATERNO NOWBRES FECHA DE NACIMIENTO GENERO DISCAPACIDAD* LENGUA MATERNA'™ DIA_| MES | __ANO ee T DN W TELEF. DOMICILIO ROL DENTRO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA WTELEF. CELULAR ‘CORREO ELECTRONICO DOMICILIO ACTUAL. ‘AVENIDA CALLE PASAIJE “TRON URB.O LUGAR INTERIOR NUMERO DISTRITO Deciaro no tener antecedentes penales ni policiales. ma dellla Terceria Vocal del CAE * colocar el nimero que crresponda: Visual (2), Auditiva ode! Lenguofe (2) intelectual omental (3), escapacidodes multiples (2), Motor (3, sin dscapacidad (8) paral llenade del presente format, se ertiende por lengua matera: "Ia primere lengua que una persona aprende deforma naturale través de lo interaccién con su entorno”. Colcar el mimare que corresponds: Espa (1), Quechua (2), Amara (3, Harkbut (4), Awain(5), Es Eja (6), Vine (7), Kakataibo (8), Matigenka (), laqar (10), Nomatsigengs (13), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampls (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murul-mulnani (27), Kander thapra (48), Kakince (39), Matsés (20), ht (28), Siwy (22), Maja (23) Kukara hukamira (Ze), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27)PROGRAMA NACIONAL DE ALMENTACIONESCOLAR AL! WARM OE 51262015 MIDSSPRAEQWDE Formato 03: CARTA DE COMPROMISO DE LOS Y LAS INTEGRANTES DEL CAE del 20. Sefiores Programa Nacional de Alimentacién Escolar Qa Warma Ministerio de Desarrollo e Inclusion Social ‘Av. Nuggets 125 (Cuarto Piso) El Agustino — Lima Presente- ‘Asunto: Carta de compromriso para el cumplimiento de las funciones y disposiciones establecidas para el Comité de Alimentacion Escolar por parte del Programa Nacional de ‘Aimentaci6n Escolar Gal Warma. Conste por el presente documento que los integrantes de Comité de Alimentacién Escolar ~ CAE de la Insttucién Educativa ‘con obdigo modular N° del Nivel suscribientes del presente dectaramos: Nos comprometemos a cumplir estictamente las funciones y responsabilidades esteblecidas para los Comité de Alimentaciin Escolar, de acuerdo a las normas y disposiciones del Ministerio de Educacién'" y Programa Nacional de Alimentacién Escolar (PNAE Qali Warma), para el afio escolar .. en la institucién educativa piblca *. sn, Of Ta inadad que ‘estos nifios ynifias usuarios del Programa accedan al servicio alimentario del Programa. E! integrante del Comité de Alimentacién Escolar, suscribe la presente Carta de Compromiso, declarando {otal entendimiento y reconocimiento respecto de las normas de creacién y regulacion del PNAE Cali Warma y de la Resolucion Ministerial N° 016-2013-MIDIS, comprometiéndose a cumpir sus funciones y responsabilidades en atencidn de dichas normas. Nombre: Nombre: Prosidente(a): Secretario(a): DN ON Nombre: Nombre: EllLa Vocal 1 EllLa Vocal 2 DNI ONI: Nombre: El/La Vocal 3 ON Norma Técnica para la Cogestisn del Servicio Alimentaro del Programa Nacional de Aimentacién Escolar Ql Warma, aprobada mediante Resolucon de Secretaria General N°602-2014-MINEDU,