PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK

BARAT

D I N AS K E S E H ATAN
PUSKESMAS LABUAPI
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Hasil pemeriksaan atas Jannatul Intan

Labuapi, 9 November 2016

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
(pemeriksaan Luar )
Saya yang bertandatangan dibawah ini dr. Henira utami, dokter pada Puskesmas Labuapi, atas
permintaan dari kepolisian Resort Lombok Barat dengan surat tertanggal 8 November 2016
nomor :B/23/XI/2016/Sek. Labuapi Nama peminta :SUGENG ARISTO, Pangkat : IPTU, NRP :
63050509, maka pada tanggal Sembilan November Dua Ribu enam Belas, pukul sepuluh lewat
lima menit waktu Indonesia tengah, telah memeriksa seorang korban yang menurut surat tersebut
adalah :
Nama

: Jannatul Intan

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat/tanggal lahir

: 16 tahun

Suku/Agama

: Sasak/Islam

Pekerjaan

: Pelajar kelas 2 SMA 2 Labuapi

Tempat tinggal

: Dsn Krg Bedil Ds. Kediri Kec Kediri Kab. Lobar

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut

1. Korban datang ke UGD Puskesmas Labuapi dalam keadaan sadar, keadaan umum
baik, emosi tenang, penampilan bersih, sikap selama pemeriksaan membantu, korban
mengaku mengalami penganiayaan pada hari selasa tanggal delapan november dua
ribu enam belas.

2. Pada pemeriksaan Luar ditemukan luka luka sebagai berikut :

A. Pipi kanan atas : nol koma lima centimeter dari kelopak mata kanan bawah

di

dapatkan luka memar berwarna merah kebiruan dengan panjang dua koma lima
centimeter dan lebar tiga koma lima centimeter
B. Hidung bagian atas : satu centimeter dari sudut mata dalam bagian kanan
didapatkan luka memar berwarna kemerahan dengan panjang nol koma empat
centimeter dan lebar nol koma tiga centimeter
KESIMPULAN
Korban adalah seorang perempuan yang menurut surat keterangan Penyidik berumur 16 tahun.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka memar diakibatkan kekerasan benda tumpul . yang tidak
menyebabkan penyakit /halangan dalam menjalankan pendidikannya.
Labuapi, 9 November 2016
Dokter pemeriksa

Dr. Henira Utami