LP 4 S.C.

U
DUREREA SI PROBLEMELE PSIHOSOCIALE ALE BOLNAVILOR INCURABILI
1. DUREREA
A. Definiie i clasificri :
Durerea = experien senzorial i emoional dezagreabil determinat de o leziune tisular
real sau potenial. Presupune o component cortical.
Nocicepia = reprezint mecanismele de captare, transmitere i interpretare a durerii
(receptori, ci de transmitere, mediatori, arii de proiecie). Se refer n general la durerea
acut
Algia = durere localizat. (ex. Lombalgie = durere fizic localizat la nivel lombar,
epigastralgie= durere localizat n epigastru, etc)
Clasificri
Durat

- acut : intensitate mare, +/-apariie brusc, durat relativ scurt de timp

trece pe primul plan naintea cauzei bolii, dominnd tabloul clinic (ex. durerea
din pancreatita acut considerat cea mai intens durere, durerea din travaliu)
- cronic : intensitate mic-medie, uneori cu paroxisme (momente de mare
intensitate), instalare de obicei treptat, uneori pacientul se poate acomoda
cu ea, ns cu preul scderii calitii vieii. (ex. durerea articular, durerea
bolnavilor neoplazici).

Cauz :
a) somatic rezult din aciunea unor stimuli potenial nocivi asupra receptorilor (ex.
neparea, tierea, arsura)
b) neuropat rezult din lezarea/ degenerarea cilor somatosenzoriale ceea ce duce la
existena senzaiilor senzoriale (ex. nevralgia de trigemen cauz de suicid)
c) psihogen n apariia lor nu se pot pune n eviden nici un fel de modificri organice
sau care in de aciunea vreunui stimul int/ext
- tulburri somatoforme (de somatizare, conversie, ipohondriace) : ex.
pseudocyesis (sarcina fals, mimat)
- cenestopatiile : percepii anormale, atipice, mobile
- durerea moral : stare afectiv cu o intens ncrctur emoional,
caracterizat prin triri autodepreciative al cror fundal este tristeea vital.
B. Evaluarea durerii
Exist o variabilitate a perceperii durerii:
- interindividual: exist persoane care percep durerea exacerbat fa de alte
persoane i exist oameni care percep o durere important ca fiind de intensitate
mai redus
- intersexual: brbaii au un prag mai sczut dect femeile
- ntre vrste : tinerii suport mai uor durerea dect vrstnicii
=> NU putem judeca durerea unei persoane
Se utilizeaz scala analogic a durerii : ce not i dai durerii tale ntre 1-10 ?

C. Managementul durerii
ii. Antalgice
iii. Mijloace psihologice : terapii cognitiv-comportamentale, tehnici de
relaxare, hipnoz
2. BOLNAVUL NEOPLAZIC elemente de psihooncologie
A. Cunoaterea diagnosticului
Postulate:
Scoala anglo-saxon : Intotdeauna comunicm diagnosticul !!!
Scoala francez : Comunicm diagnosticul dar cu pruden i dup ce am verificat c
pacientul dorete s tie!!!
Romnia (prof. IB Iamandescu) : Cunoaterea diagnosticului poate agrava evoluia
pacientului !
De la vest spre est : variabilitate cultural. Societile estice privesc boala ca o problem a
familiei, nu numai a individului. Societile vestice sunt mai orientate spre individual.
Argumente pro i contra
Pro :
i. 95% dintre pacieni doresc s i cunoasc diagnosticul.
ii. Pacientul are dreptul s hotrasc singur n ceea ce privete viaa lui
(ex. face sau nu chimioterapie, face sau nu intervenia chirurgical)
iii. Pacientul are dreptul s i organizeze ultimele clipe de via, s i
ndeplineasc ultimele dorine (ex. s-i revad o rud din strintate)
iv. Pacientul are dreptul s decid n problemele administrative care l
privesc nemijlocit (ex. Redactarea testamentului)
Contra :
i. Stresul psihic deprim imunitatea
2

ii. Exist unele dovezi epidemiologice c pacienii care i cunosc

diagnosticul triesc n medie cu 6 luni mai puin dect cei care nu l
cunosc.
Cum s comunicm vetile proaste ? Algoritm SPIKES
S
P
I
K
E
S

= Setup alege un scenariu, adun datele medicale necesare, f un plan

= Perception investigheaz percepia pacientului asupra bolii
= Invitation invit pacientul s dezvluie ct vrea s tie
= Knowledge adapteaz informaia la cunotinele pacientului
= Empathize adopt o atitudine empatic
= Summarize and strategize rezum informaia medical i adopt strategii pt
viitor
1. Atitudinea global a medicului cald, apropiat, empatic dar i protecie pt
propria persoan
2. Atitudini n comunicare:
a. Ask-tell-ask : ncurajeaz pacientul s pun ntrebri
b. Tell me more: las pacientul s solicite mai mult informaie (i spunem
NUMAI DACA vrea s tie)
c. Rspunde emoiilor pacientului prin NURSE (Naming-UnderstandingRespecting-Supporting-Exploring)
3. Atitudini de evitat:
a. Blocajele
b. Conferinele/predicile
c. Delegarea responsabilitii
d. Reasigurarea prematur

B. Probleme care decurg din condiia de bolnav neoplazic

Pacientul cu cancer

Incertitudini

Problematizarea bolii

Anticiparea pericolelor

Ideea mortii

Anxietate

Alimentatie

Personale

Teama
(Angoasa)

Agresivitate

Ereditate

Sociale
(stigmatizare)

Impacare
(Serenitate)

Depresie

Destin

Familiale
Sexuale

Strategii utilizate de medic:

Centrare pe disconfort somatic
Susinerea dialogului (ncurajare, consolare)
Mobilizarea resurselor pacientului
Apel la reeaua de suport social (instituii: familia, biserica, asistena social,
medicina)
Strategii psihoterapeutice:
Comunicare permanent: adevrul, ncurajarea/consolarea, prezena fizic (pacientul
poate avea nevoie s fie inut de mn psiholog, asistent)
Apelul la: sentimente religioase, susinerea celor apropiai, autocentrare pe realizri
Mijloace de relaxare : autorelaxare, muzicoterapie
3. INGRIJIRI TERMINALE elemente de medicin paliativ
A. Modaliti de eutanasie
Eutanasia activ cu consimmnt ilegal
Eutanasia activ fr consimmnt ilegal
Eutanasia pasiv = moarte provocat de ctre medic, prin retragerea
mijloacelor de meninere n via a pacientului sau prin suprimarea tratamentul
de fond legal dar cu consimmntul informat al pacientului (pacienii DNR
Do-Not-Resuscitate pacieni grav bolnavi care la urmtoarea com nu mai
vor s fie resuscitai)
Double effect administrarea de medicamente care uureaz suferina dar
grbesc moartea ilegal
Sinuciderea asistat medicul i procur pacientului mijloace pt a-i sfri
viaa, la cererea acestuia ilegal n majoritatea statelor.
B. Profilul pacienilor (vezi articol)
Mai frecvent : ras alb, cretini dar nu catolici, vrst ntre 46-75 ani, clasa de
mijloc, educaie medie/superioar.
Pacieni cu cancer, cu dureri i disconfort severe, cu speran de via <1 lun
C. Asistena medical i psihologic
Model tradiional : tratament curativ i psihoterapie suportiv simpl n faza de
diagnostic. De ndat ce boala a fost documentat, se menine tratamentul paliativ
i asistena psihologic pentru asumarea deznodmntului. Este un model care las
pacientul descoperit din momentul apariiei fazei de recuren a bolii, inclusiv n
faza preterminal.
Model alternativ : ofer tratament curativ doar n faza diagnostic, tratament
paliativ i simptomatic pe toat durata bolii, asisten psihologic doar din
momentul apariiei recurenei i support familial pe toat durata bolii. Poate
alimenta dependena i lipsa de speran.
Model ecclectic : pe toat durata bolii, i oferi pacientului tratament curativ,
tratament paliativ i simptomatic, asisten psihologic i support familial. Postmortem familiei : terapia de doliu. Este cel preferabil astzi.

PREZENTARE CAZ Psihoterapie cognitiv-comportamental n cancer colorectal

Pacientul JST, n vrst de 59 de ani, de profesie economist, s-a internat n Clinica Spitalului Universitar Bellvitge,
Barcelona cu diagnosticul de neoplasm colo-rectal situat la 6 cm deasupra poriunii terminale a anusului i detectat
endoscopic n timpul screeningului pentru cancer colo-rectal. Pacientul a fost operat i consultat psihologic n aceeai
perioad n ambulatorul spitalului. S-a practicat hemicolectomie stng cu colostom.
Tatl pacientului a avut de asemenea cancer colo-rectal ceea ce a fcut ca JST s fie urmrit pentru aceast
afeciune.
Sedina 1
Se realizeaz anamneza pacientului. Se reine istoricul familial de boal neoplazic cu decesul tatlui n urma
metastazrii cerebrale a neoplaziei localizate iniial colorectal. Pacientul dispune de un puternic suport social familia
alctuit din soie cu care se nelege foarte bine i cei doi fii. Se observ ns simptome depresive, gnduri cu coninut
negativ legate de decesul tatlui i de vinovia de a fi transmis copiilor riscul de a face cancer colorectal. De asemenea, se
observ depresia legat de modificarea schemei corporale i de ngrijirea colostomei.
Dintre gndurile negative reperate, se pot meniona voi muri la fel ca tatl meu , sunt vinovat pentru c le-am
transmis copiilor mei riscul de boal i din cauza colostomei sunt respingtor i soia mea nu m va mai iubi cu
adevrat .
Obiectivele terapiei, stabilite de comun acord cu pacientul, sunt suportul psihologic pe parcursul internrii ce
presupune nu numai intervenia chirurgical dar i cura chimioterapic, diminuarea depresiei i gndurilor negative legate de
boal.
Sedina 2
Se ncepe prin acomodarea pacientului cu discuia, ntrebri asupra evoluiei simptomatologiei fizice. Se exclud
tehnicile de relaxare, pacientul fiind considerat nesugestionabil dup ce i-a exprimat dezacordul n legtur cu astfel de
metode.
Se trece la discuia asupra reverberaiei bolii n plan psihologic, ncurajnd pacientul s ajung la ceea ce l
frmnt. Pacientul deschide rapid subiectul legat de boala tatlui su care la vrsta de 64 de ani a fost diagnosticat cu un
cancer colorectal de nivel avansat, cu metastazare hepatic. Dup rezecie la aproximativ 2 luni a nceput s aib tulburri de
comportament i la examenul medical s-au descris metastaze cerebrale. La un scurt interval de timp, a decedat. S-a identificat
o distorsiune cognitiv cu legtur de tip cauz-efect dac tatlui meu i s-a ntmplat asta, atunci i mie mi se va ntmpla la
fel .
Discuia psihoterapeutic ncearc s orienteze pacientul asupra diferenei de 25 de ani ntre momentul n care tatl
a fcut boala i cea n care pacientul a fcut boala i asupra evoluiei medicinei care are n acest moment soluii mai bine puse
la punct, standardizate pentru astfel de cazuri. Prin ntrebri pacientul este condus s formuleze singur aceast concluzie.
Punctul pe care l abordeaz imediat apoi este riscul copiilor si de a face boala. Se observ o tendin accentuat
de nvinovire sunt vinovat pentru c le-am transmis acest risc copiilor mei. Se discut pe marginea acestei idei i se
ncearc mai multe abordri :

Pacientul nu este vinovat pentru c nu a fcut acest lucru voluntar i nici nu avea cum s-l controleze

Riscul copiilor este diminuat pentru ca ei ar putea beneficia de genele mamei

Metodele de urmrire precoce i vor plasa pe copii la adpost

Stilul de via este i el important.

Pentru urmtoarea ntlnire, pacientul este rugat s in un mic jurnal al gndurilor negative legate de boal.
Psihoterapeutul sper s poat aborda i problema colostomei n edina viitoare deoarece este o problem delicat i necesit
o relaie cald terapeut-pacient.
Sedina 3
Pacientul se prezint la terapeut i discuia pornete de la tem. Pacientul se simte bine, este afectat fizic de efectele
secundare ale chimioterapiei (grea, vrsturi, alopecie) dar este preocupat de problemele legate de colostom. Modificarea
de schem corporal, prezena pungii cu care nu este obinuit i se par dezgusttoare i se teme c acest lucru l va face mai
puin iubit de familie i respins de soie. Intrebrile privind relaia cu soia, afeciunea reciproc l fac s realizeze c exist
alte baze ale relaiilor sale ns nu i poate nfrna teama. Strategii clare privind curarea i schimbarea pungii i par utile
pentru a preveni situaiile cu adevrat neplcute precum mirosurile deranjante sau alte inconveniente.
Sedina 4
Este ultima edin naintea externrii, dup care pacientul se va ataa unui grup de support social alctuit din ali
bolnavi stomizai cu vrste echivalente i de acelai sex. Scopul acestei edine este dobndirea autonomiei pacientului,
discutarea unor repere i strategii pentru continuitatea tratamentului i pentru reintegrarea social.
Pacientul este anxios, temtor c n societate va fi stigmatizat, c nu va reui s se descurce cu managementul
colostomei. El dorete s i reia slujba dup concediul medical i i pune probleme asupra modalitii n care se va descurca
la servici cu ngrijirea stomei. Terapeutul discut despre facilitile pe care le are la servici, asupra colectivului de munc,
asupra orarului, asupra posibilitii de a-i lua scurte pauze atunci cnd are nevoie de acest lucru. Treptat pe parcursul
edinei aspectele care preau problematice pentru pacient se clarific i pare plauzibil pentru el s se descurce cu ngrijirea
stomei.