KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
TUGAS MENGAJAR DAN MASA KERJA
Nomor : 800 /
/ 436.6.4.. / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
N I P
Pangkat / Gol.
Jabatan

:
:
:
:

Nama
NUPTK
Tempat / Tgl. Lahir
Jumlah Jam Mengajar
Status Guru
TMT sbg. GTT / GTY

:
:
:
:
:
:

Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

1.
2.

Yang bersangkutan aktif bertugas sebagai pengajar di SD ..................................... sejak

tanggal ................................. sesuai dengan SK Nomor : .................................... (SK Pertama)
sampai dengan sekarang sesuai dengan SK Nomor : ......................................... (SK
Terakhir).
Pada tahun pelajaran 2013 / 2014 yang bersangkutan bertugas sebagai Guru
....................... dengan beban kerja mengajar ............ jam tatap muka per minggu, sesuai
dengan SK Nomor : ..................................................... (SK PBM).

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Surabaya, ............................................
Kepala Sekolah

.........................................................