La Positiva gg incarnate OFICINAS EN: AREQUIPA LIMA, TRUJILLO, CUSCO, CHICLAYO, CHIMBOTE, HUANCAYO, ICA, PIURA, TAGNA [REPRESENTANTES EN: PUCALLPA, PUNO -yolapoaliva.com.pe SEGURO DE “ACCIDENTES PERSONALES” DENUNCIA DE ACCIDENTES Poliza N° Siniosteo N' ESTE FORMULARIO DEBE SER CONTESTADO Y DEVUELTO POR EL ASEGURADO DETALLES DEL RECLAMO Contratante del Seguro Nombre completo del Accidentado Direccién particular _ Teléfono Direccién comercial Teléfono Profesion u ocupacion. Fecha de nacimiento ‘Sueldo mensual 1 Diga gCusndo y donde tuvo lugar el Accidente? Fecha Hora Lugar 2 — Diga zCémo sucedid y lo que estaba haciendo en ese momento? (Sirvase dar los detalles completos), 3__Diga ,Qué lesiones ha sutrido? 4 Delos nombres y domicilios de los testigos del accidente, 5 (a) {Dé el nombre y direccién de la Clinica 6 Médico @ que atendid a Ud. cuando sufrié el accidente? ZEs su médico de siempre? ) 6 ZEsté Ud., Como consecuencia directa del accl- dente, incapacitado para atender totalmente a sus ‘ocupaciones habituales? Desde 7 Siahora esta en condiciones de atender a sus a)‘ Parolalments desde. ocupaciones habituales, diga desde que fecha i) _Tecamanaeae 8 _cTiene otros seguros de accidente? Compania’ 2Goza de los benoficios de! Seguro Social? © Yo, el abajo firmante, declaro que las manifestaciones y detalles consignados son veridicos y autorizo a los Médicos ara dar informes. Fecha: __ RaCERTIFICADO MEDICO (Se ruega al sefior Médico, contestar en manuscrito a cada pregunta) 1 Nombre del Asegurado 2 —_LAsu conocimiento cémo se produjo la lesién? 3 {Cuando fué consultado Ud. por primera vez por este accidente? 4 gLoatiende Ud. todavia? 5 Sirvase informar detalladamentente la naturaleza de las lesiones. (Si se trata de un miembro 0 de un ojo lesionado, sirvase indicar si es derecho oizquierdo ). 6 {Los sintomas que El Asegurado sufre provienen solamente del accidente? 7 {Sule e1 asegurado de alguna enfermedad ademas de las lesiones presentes, o tiene algun defecto fisico? Si 9s asi, informar la naturaleza de la misma y hasta donde es afectada la curacién normal de ella. 8 — Como consecuencia directa del accidente, :Tiene el Asegurado una inhabilitacion temporal que impida atender totalmente a sus ocupaciones Beatie: habituales? 9 En .su opinién en qué fecha puede atender el (a) Parclalmente desde Asogurado a sus ocupaciones habituales? (0) “Raenee deta 10 (2) Informar si existe pasihilidad de que se (a) declare una invalidez permanente, en cuyo caso dar detalles. (b) Indique Ud. el estado actual y tratamiento (o) a seguir del accidentado. (©) Indicar aproximadamente la duracién del () tratamiento necesario. (2) Es necesaria le hospitalizacion? () 11 Siesta curado, sirvase informar fecha de alta. 12 Observaciones generales jiento las manifestaciones consignadas, son veridicas. Gertifico que a mi mejor cono Fecha de. de Firma: = Direcci6n: