16. LA ONCOLOGIA DEL SIGLO XXI Eduardo Dfaz-Rubio; Pedro Pérez-Segura y Jose Angel Garcia Saenz En Oncologfa existen una serie de dreas en desarrollo que sin duda cambiaran el concepto asistencial durante el siglo XX4, y que deben ser cuidadosamente analiza- das, como son el drea diagnéstico, el area de pronéstico y el drea de tratamiento. En el drea del diagndstico es preciso contemplar el papel del oncélogo en la pre- vencién primaria, en la prevencién secundaria (diagnéstico precoz) y finalmente las nuevas dreas de prevenci6n terciaria y cuaternaria. Sin duda una prevencién primaria dirigida al ptiblico en general necesita de todo el esfuerzo de la sociedad y en ella deben estar implicados los oncdlogos en todas su facetas de informa- cién y formacién. En cuanto al drea de diagndéstico precoz sera preciso aterrizar sobre la epidemiologia molecular, con especial atencién no sélo a los tumores esporadicos sino en los que existe una mayor susceptibilidad por una condicién hereditaria. Se precisan en suma unidades de consejo genético que permitan identificar poblaciones de alto riesgo, e incluso recomendar e instaurar maniobras profildcticas que se implican en la prevencién terciaria y cuaternaria y, cuyo ejemplo mis reciente esta en la quimioprevencién del cdncer de mama y del cancer de colon. Sera preciso estimar el tiempo de estas consultas en base a los nuevos datos y a partir de ahf establecer la adecuada estrategia y necesidades de espe- cialistas. No es dificil imaginar que la nueva biologia molecular podra detectar el DNA tumoral en muestras de sangre, orina, heces, lavado bronquio-alveolar, jugos, esputos, ete; que permitiran conocer con detalle las poblaciones de alto riesgo y establecer las oportunas medidas terapéuticas o de profilaxis. En el drea del prondstico el oncélogo necesitaré més tiempo del que actualmente dedica para establecer los criterios clinicos, anatomopatolégicos, marcadores biolégicos, oncogenes, etc, siendo éste un campo en expansién. Finalmente en el campo de la terapéutica es preciso subrayar que el tratamiento del cdncer serd cada vez més efectivo, pero a la par mas complejo. La llegada de inhibidores de sefiales, inhibidores de la angiogénesis, inhibidores del ciclo celular, 447la terapia génica, etc, implicaré un desarrollo atin no imaginado que el oncdlogo deberd integrar con la actual quimioterapia, hormonoterapia, e inmunoterapia. En este aspecto no es preciso resaltar la importancia de la investigaci6n clinica, del ensayo clinico en suma, que no sélo es necesario sino absolutamente impres- cindible. Pero a la par los ensayos clinicos son cada vez mas exigentes lo que determina una mayor dedicacién. A todo lo anterior es preciso sumar la existencia de unidades de cuidados paliativos, control de asistencia domiciliaria, la incorporacién de psicdlogos clinicos, “data manager”, informaticos y la necesaria implicacién del oncélogo médico con el laboratorio para trasladar directamente los conocimientos basicos a la clinica. Finalmente es preciso decir que el oncélogo del siglo XXI debera ademds trabajar con técnicas de gestidn modernas que le permita ser mas eficiente, y que debe colaborar e incluso coordinarse con el resto de especialistas del hospital. Esto tiltimo debe ser abordado para el mejor tratamiento del paciente, pero ademas para implementar la planificacién, la organizacién y la racionalizacién de los recursos existentes. Por todo ello entendemos que el ntimero de especialistas clinicos que en el afio 2002 se alcanzard en Espafia sera adecuado, siempre y cuando que las unidades de Oncologia hospitalarias implementen su infraestructura y el personal a las necesidades de la sociedad, Para ello sera preciso que las autori- dades impulsen estas iniciativas incrementando el] presupuesto de dotacién de una especialidad que va “in crescendo” en la demanda social. Por lo anterior una vez mas clamamos por la existencia de un PLAN NACIONAL DE CANCER (hecho resaltado en el Libro Blanco de la Oncologfa) tal y como ocurre con el sida 0 los transplantes. En este capitulo se han elegido tres temas como punta de lanza de la nueva Oncologfa, pero otros muchos que no son abordados no son menos importantes, simplemente se ha querido mostrar un ejemplo de c6mo la clinica debe adaptarse alos nuevos conocimientos. Los temas elegidos son los siguientes: 1.- Deteccion de células neoplasicas mediante técnicas de DNA, 2.- El Consejo Genético, y 3.- El desarrollo de nuevas moléculas terapéuticas. DETECCION DE CELULAS NEOPLASICAS MEDIANTE TECNICAS DE DNA: UTILIDAD EN EL MANEJO CLINICO DEL CANCER La deteccién de DNA tumoral basada en técnicas de biologia molecular puede tener una fenomenal importancia para el diagndstico precoz, el estadiaje, el pronéstico, la prediccidn de respuesta al tratamiento y en el seguimiento de muchos tumores. Al respecto baste recordar la profusa bibliografia aparecida en 448,los tiltimos afios e incluso la aparicidn de editoriales sobre el tema en revistas del mayor impacto (1,2,3). Como es conocido el cancer se origina en virtud del desarrollo de mutaciones genéticas en dos clases de genes, los oncogenes y los genes supresores. Los prime- ros, los oncogenes (descritos hasta un total de 50) estén implicados en diferentes procesos de sefializacién intracelular que regulan el desarrollo embriolégico, la renovacién celular, la diferenciacidn y la muerte celular programada. Diversas alteraciones de los proto-oncogenes, como mutaciones puntuales, translocaciones cromosémicas y la amplificacién génica, desregulan su expresién o su estructura determinando una ganancia de funcién que conduce a la célula cancerosa. Por el contrario en el caso de los genes supresores (unos 20) las mutaciones conducen a una pérdida de funcidn de los procesos en Jos que estan implicados; como la regulacién de la divisién celular, la diferenciacidn y la apoptosis. Dentro de este grupo deben incluirse los genes reparadores cuya misién es la reparacién del DNA y el mantenimiento de la integridad del genoma frente a los carcindgenos externos, La mayoria de las mutaciones que se producen en las células somaticas no generan efectos positivos en el crecimiento celular, si bien algunas de ellas pueden aumentar Ja capacidad de supervivencia y de proliferacién; son las denominadas mutaciones desencadenantes del desarrollo tumoral (rate-limiting mutations), que generan células precancerosas, sobre las que adicionales mutaciones somAticas determinan la progresidn hacia la célula cancerosa. Este concepto se encuentra avalado por los sindromes hereditarios de predisposicién al cancer en los que por ejemplo la inactivaci6n de un alelo de un gen supresor tumoral transmitida por via germinal, debe seguirse, para el desarrollo de un cancer, de una mutacién somatica del otro alelo. Por el contrario en los tumores esporddicos deben produ- cirse mutaciones en los dos alelos, lo que realmente tiene una baja probabilidad de ocurrir. De todo lo anterior se deduce que la deteccién de DNA de células tumorales puede ser de enorme utilidad en la clinica. Dos cuestiones son basicas para lo anterior: primero que la tecnologia utilizada tenga la necesaria sensibilidad y especifidad; segundo que sea relativamente facil y; tercero que sea barata. Pero ademas es preciso conocer en qué momento una lesién molecular define a un cdncer, y cuando de una lesién cancerosa se puede desprender el futuro desarrollo de un tumor desde un punto de vista clfnico. Un ejemplo de ello es que en la endometriosis (2) que se considera un proceso no canceroso se pueden observar fenémenos de clonalidad y lesiones moleculares. A partir de ahi surgen numerosas preguntas, como son si la aparicién exclusiva de lesiones genéticas define la 449existencia de un céncer; 0 cudntas lesiones adicionales se precisan para ello. Estas cuestiones de enorme importancia deberfan ser contestadas en el futuro. Las alteraciones genéticas pueden ser detectadas analizando el DNA de las células © sus cromosomas gracias a la amplificacion que de éste se puede obtener mediante la reaccién en cadena de la polimerasa (PCR). De esta manera mediante diferentes técnicas adicionales pueden estudiarse mutaciones, delecciones e inestabilidad de microsatélites; si bien el tiempo y el dinero que precisan estas técnicas deli- mitan por el momento su uso para programas amplios. Sin duda la tecnologia de los microchips podré en gran medida solventar estos problemas. De entre las posibles utilidades clinicas de la deteccién del DNA tumoral estén el diagndstico precoz de los tumores, el estadiaje, el prondstico y la prediccién de la respuesta al tratamiento. Diagnéstico precoz: En el caso del diagnéstico precoz, el objetivo primordial es la deteccién de células tumorales en los fluidos corporales: orina, heces, jugo pancreatico, sangre, saliva, esputos y lavados broncoalveolares; antes de que existan tumores que por su tamaiio puedan ser diagnosticados por las técnicas convencionales. Al respecto existen ya estudios, que aun cuando deban ser considerados preliminares, abren una puerta hacia el futuro del diagnéstico precoz, especialmente para aquellos tumores donde la rentabilidad pueda ser elevada. En el caso del jugo pancreatico, algunas soluciones tecnolégicas pueden ser de interés para el andlisis del DNA tumoral ya que la dificultad estriba en la accién negativa de las nucleasas y de las sustancias inhibitorias del jugo pancreatico. Recientemente se ha descrito (4) un método simple utilizando fenol y cloro- formo que permitirfa aplicaciones de PCR en el jugo pancredtico obtenido endoscépicamente, y que puede hacerse extensivo a saliva, heces, ete. Mas evidencia existe en las determinaciones urinarias. Efectivamente en 1991 Sidransky (5) sefiald, que en los pacientes con cancer de vejiga, se podia detectar en la orina mutaciones de p53 similares a las encontradas en el tejido tumoral, subrayando que incluso estas mutaciones, presentes en la orina, se podian encontrar afios antes que el cancer de vejiga fuera diagnosticado (6). Atin de ms interés es el hecho de que el estudio de microsatélites en Ja orina presenta una mayor sensibi- lidad (de mas del 90%) respecto a la citologfa urinaria (7). El estudio de Crew (8) Ilev6 a cabo el andlisis en muestras de orina del factor vascular endotelial de creci- miento (VEGF), que es el factor més intensamente implicado en la mediaci6n de la angiogenesis tumoral. Este estudio permitié demostrar que el VEGF estd elevado 450en Ja orina de pacientes con cancer de vejiga y se correlaciona con las recurrencias tumorales, por lo que los autores concluyen que puede tratarse de un marcador de extraordinario interés. An de mayor importancia es la determinacién de mutaciones genéticas en las heces. Dado que en la carcinogénesis del cancer colorrectal las mutaciones de k-ras son un evento temprano en Ia transicidn de los adenomas, su utilidad en el diagnés- tico de este tipo de tumores puede ser de gran interés. Es un hecho evidente que las células exfoliadas de un cancer colorrectal pueden ser detectadas en las heces; bien mediante la determinacién de la proteina Ki 67 (glicoproteina de superficie celular CD44) o por estudio de mutaciones de oncogenes como el k-ras (9, 10, 11, 12). El an@lisis de mutaciones de oncogenes en las heces puede ser un método muy especifico, sensible y barato para el screening del cancer colorrectal gracias a la exfoliacién de las células tumorales. Es preciso por tanto desarrollar un método simple para ello. Esta posibilidad ya fue descrita en 1992 por Sidransky (13) que utilizando la técnica de hibridacién especifica de alelos, encontré como la presencia de mutaciones k-ras se observaba tanto en cdncer colorrectal como en adenomas pero no en individuos con otras patologias. Mas recientemente Smith- Ravin (14) utilizando un método no radiactivo de hibridacion alelo especifica (alelle specific mismatch) ha demostrado una técnica mas sensible que incluso abre la puerta a su utilizacién en los estadios més iniciales y por tanto en el screening. Otro trabajo de enorme interés es el de Villa (15), que estudié en 230 pacientes la amplificacién de k-ras en las heces usando técnicas de hibridacion. En el 30% de los casos en el que k-ras fue amplificado, se encontré alguna mutaci6n, demostrandose ademas que en grupos seleccionados (familiares en primer grado) este test puede ser de gran utilidad. Recientemente un grupo espaiiol (10) ha sefialado que la técnica de polimorfismos de fragmentos de restriccidn (restriction fragment lenght polymorphysm) enriquecida por una digestidn enzimatica, es una técnica altamente sensible para la deteccidn de mutaciones en el condon 12 del oncogen k-ras. La presencia de mutaciones fue exclusiva de pacientes con cancer colorrectal y no hubo falsos positivos, permitiendo detectar un alelo mutante de k-ras entre 105 alelos normales. En sintesis es preciso decir que la simplificacién y la estandarizacién tecnolégica se hace obligada, siendo preciso determinar si estas técnicas son validas no sélo para la poblacién de alto riesgo sino también para el “screening” de la poblacién general. Un problema adicional es que slo el 50% de los pacientes con cancer colorrectal presentan mutaciones en el oncogen k-ras, por lo que sera preciso estudiar ademas otros genes para aumentar las posi- bilidades de un tedrico uso para el “screening”. El cancer de pulmén es otro ejemplo de interés. Los estudios de K-ras en biopsias bronquiales y en los lavados bronquioalveolares pueden ser utilizados como un 451buen complemento del diagnéstico temprano del cdéncer de pulmén como ha sefialado Vachtenheim (16). El estudio realizado por Scott en 1997 (17) en el que se analizaba las mutaciones de k-ras en e] codon 12, de 52 lavados broncoalveolares de pacientes en riesgo de padecer un segundo cancer de pulmén, enconté alguna mutacién en el 84% de los casos. Otro trabajo, el de Ahrendt (18) en 1999, estudid mutaciones, estado de metilacién de CpG-island y alteraciones de microsatélite en el DNA de lavados bronquiales en un total de 50 pacientes con céncer de pulmén resecable (estadios I a Ila): globalmente el 39% presenté una mutacién en p53, mientras que el 50% de los adenocarcinomas tenfan una mutacién k-ras, el gen p16 estaba metilado en el 63% de los lavados, y una alteracién de microsatélites fue observada en el 14% de los lavados. En total el 53% de los pacientes presen- taron alguna alteracién molecular en el lavado bronquioalveolar. Finalmente Oshita 1999 (19) estudié en el lavado bronquioloalveolar la presencia de mutaciones k-ras en el codon 12 en 33 pacientes con un nédulo pulmonar solitario de menos de 2 cms, demostrandose posteriormente la presencia de un adenocarcinoma en 20 casos, siendo el resto lesiones benignas. Se hallé mutaci6n de k-ras en el 75% de los casos con cancer de pulmén y en el 31% de las lesiones benignas (p=0.012). Todos ellos tenian citologias negativas lo que demuestra la importancia de estos estudios. En resumen estas técnicas de biologia molecular podrian permitir detectar la presencia de células neoplasicas en los pacientes con cancer de pulm6n resecable. Estadiaje: ‘También la deteccién del DNA tumoral puede tener su papel en la ayuda del estadiaje de Ja enfermedad tumoral, especialmente para establecer la extensiGn Jocorregional o la presencia de metastasis. Uno de los estudios mas elegantes ha sido Nevado a cabo en el cdncer de cabeza y cuello (20) mediante el andlisis de mutaciones p53 en los margenes quirtirgicos 0 en los ganglios linfaticos regionales cuando los estudios histopatolégicos son negativos; y que pueden ser de gran utilidad no s6lo para conocer el pronéstico sino también para establecer la necesidad de un tratamiento posterior con quimioterapia y/o radioterapia. Hasta un 50% de los casos pueden ser positivos en los estudios moleculares lo que se correlacioné directamente con la presencia de recidivas locales Resultados similares pueden encontrarse en el cancer colorectal. Asi Hayashi (13) estudié la invasién de ganglios linfaticos mediante andlisis de mutaciones k-ras y p53 mediante el andlisis MASA (mutan-allele.specific amplification), técnica que permite detectar al nivel de una célula individual, micrometastasis en gan- glios linfaticos considerados negativos histolégicamente. Este estudio analizé 120 muestras (negativas histolégicamente) para k-ras y p53. De los 37 que presen- taron positividad para mutaciones 27 tuvieron una recurrencia a los 5 afios, mientras que ninguno de los 34 que fueron negativos recayeron posteriormente. 452Finalmente el andlisis de DNA tumoral en sangre han mostrado en el caso de las leucemias, que los estudios moleculares en médula dsea ponen de manifiesto translocaciones cromosémicas como BCR-ABL o PML-RARalfa, lo que puede tener un gran interés para poner de manifiesto recaidas tempranas en pacientes que han sido sometidos a transplante de médula ésea Prediccién de pronéstico y de respuesta a la quimioterapia: El ejemplo mas grafico es la utilidad de la biologfa molecular en la eleccién del tipo de tratamiento y en la prediccién de la respuesta del céncer de mama mediante el estudio de la expresién en el tejido tumoral del oncogen HER-2/neu y el uso terapéutico de un anticuerpo monoclonal dirigido frente a éste (21, 22 ,23). Hasta en un 15-20% de los casos éste oncogen esti amplificado, lo que puede dar una idea de la magnitud del problema. Hoy dia este andlisis forma parte de la rutina del tratamiento del céncer de mama. También el estudio de mutaciones p53 (24) tiene enorme interés en el prondstico del céincer de mama lo que podria ser de gran importancia para seleccionar pacientes que han de recibir quimioterapia mas agresiva en estadios iniciales, donde la quimioterapia utilizada actualmente puede ser claramente insuficiente. Ademds estas mutaciones de p53 pueden determinar resistencias a ciertos farmacos como la adriamicina por lo que su interés es de gran importancia. El segundo tumor en interés es e] cdncer Colorrectal. Asi ha sido sefialado que la pérdida de heterocigocidad (LOH) en los cromosomas 17p y 18q se asocia con enfermedad metastatica. En el caso del cromosoma }7p cuya diana es p53, las anormalidades pueden detectarse con técnicas que incluyen andlisis de pérdida alélica, de mutacién puntual o tincién anormal de la protefna. Aunque los anilisis de secuenciacion para detectar mutaciones se correlacionan bien con las técnicas de inmunohistoquimica esto no siempre ocurre asi (25, 26). En todo caso las alteracio- nes en la expresién de p53 se correlacionan con un peor prondstico (27, 28, 29), y la presencia de mutaciones en p53 puede tener interés para predecir la respuesta a la quimioterapia y a la radioterapia (30). En 1993 Khine (31) sefialé que éstas pérdida alélicas mostraban una asociacién significativa con los estadios D. Continuando con el cAncer colorrectal es preciso afiadir que en el cromosoma 18q hay tres genes que pueden ser dianas potenciales: DCC, SMAD4 y SMAD 2. En lo que se refiere a pérdidas alélicas en el cromosoma 18q, ya en 1994, Jen (32) estudié diversos marcadores de microsatélites y sefialé que las alteraciones de éstos se relacionaban con un peor pronéstico en el caso de los estadios II pero no para los estadios III. Las conclusiones de este trabajo fueron que los pacientes que tenfan pérdida alélica del cromosoma 18q presentaban una supervivencia similar a los estadios II, y los que no presentaban esta alteracién por el contrario 453eran similares a los estadios 1. También merece ta pena destacarse el trabajo del grupo de Rosell (33) que estudis tres marcadores de microsatélites, sefialando que la LOH en el cromosoma 18q se asocia con un peor prondstico en los estadios II, ya la inversa en los estadios II, lo que los autores justificaron por el tratamiento quimioterdpico en éste ultimo grupo. Por el contrario con andlisis moleculares similares, Carethers (34) no encontré diferencias en supervivencia en el estadio II. Estas contradiciones en los resultados son dificiles de entender y podrian ser debidas a diferencias en las poblaciones estudiadas 0 a los diferentes microsatélites analizados (35). En cuanto a la proteina DCC, el trabajo de Shibata (36) analizé su expresién por inmunohistoquimica en 132 muestras de parafina en pacientes con estadio IT y II. Los pacientes con inmunohistoquimica positiva mostraron un mejor pronéstico. Finalmente Iniesta (26) no ha observado diferencias entre supervivencia y mutaciones en K-ras, mientras que otros estudios si la han encontrado. Por todo ello es posible concluir que las mutaciones de k-ras se correlacionan con Ja capacidad invasiva de la neoplasia pero no con el estadio. En cuanto a determinaciones séricas en el céncer colorectal, Hibi (37) demostr6 que ningiin paciente con estadio B y mutaciones K-ras en el tumor presentaron mutaciones, mientras que el 70% de los que presentaban mutacién p53 en el tumor la tenfan en el suero, lo que sugiere una posible utilidad. Estas determina- ciones s ricas tienen tedricamente su utilidad para el pronéstico y la monitorizacién de la respuesta, por lo que en un futuro debe investigarse este aspecto. Ademias del cancer de mama y cancer colorrectal, en el céncer de pulmén también ha sido realizados estudios que presentan un enorme interés. Efectivamente se precisa identificar los pacientes en estadios resecables que van a recidivar para recibir quimioterapia adyuvante, y en los estadios III identificar a la poblacién que se beneficiraré mas de una neoadyuvancia (38). El trabajo de D’Amico (39) estudié en 408 muestras patolégicas de cancer de pulmén, en pacientes con esta- dio I, hasta un total de 10 marcadores bioldgicos, estableciendo que al menos 5 de ellos se asocian con un riesgo de recurrencia y supervivencia menor (p53, factor VIII angiogénesis, erb-2, CD-44 y rb). Miyake (40) analizé en 187 pacientes con NSCLC la presencia en el tumor de mutaciones p53, k-ras y los genes supresores MRP-1/CD9 y KAI1/CD82: las alteraciones en estos genes y en particular en el ex6n | del k-ras definieron un grupo de especial mal prondstico con indepen- dencia de la afectacién ganglionar. Por tiltimo el grupo espafiol de cancer de pulm6n (43) ha sefialado que la frecuencia de mutaciones k-ras en los enfermos con N2 que no habjan recibido quimioterapia era superior a los que si recibieron radioterapia, lo que induce a pensar que la quimioterapia podria eliminar en las células residuales la mutacién k-ras. E] mismo grupo (41) estudié la presencia de delecciones alélicas en tres sitios habituales de pérdida de heterocigocidad (LOH) 454en las regiones 5q21, 11p15.5 y 11p!3 en 86 pacientes con cancer de pulmén no oat cell, encontrandose una LOH en el 20%, 31% y 19% respectivamente. Ademas se encontré una correlacién significativa entre LOH del 5q21 y la presencia de ganglios linféticos mediastinicos afectos, aunque no hubo diferencias en la supervivencia, Por otro lado también las mutaciones de p53 pueden correlacionarse con la supervivencia en el cdncer de pulmén: Asi Tomnizawa (42), en 103 casos de estadios I de NSCLC, investigé la presencia de mutaciones de p53 en los exones 2a 11 y su expresion en las muestras tumorales. Se encontraron mutaciones de p53 en el 48% de los tumores y una inmunohistoquimia positiva en el 40%. La concordancia entre un método y otro fue de tan sdlo el 69%. En el caso de las mutaciones se encontré una correlaci6n con una supervivencia menor, en particular las de tipo sin sentido. Por el momento la conclusién mas importante es que mediante las técnicas de biologfa molecular es posible detectar la presencia de DNA tumoral en los tejidos humanos. No obstante es preciso afiadir que estas técnicas tienen por el momento una especificidad y sensibilidad mejorable, y que la tecnologia que es preciso utilizar supone un gran esfuerzo de desarrollo y enorme inversién econémica, lo que determina que su uso esté restringido, en gran medida, a la investigacién clinica. No obstante ya existen excepciones notables como es el caso del estudio de la sobreexpresion del oncogen HER-2/neu establecido como practica estandar. Al objeto de progresar en este campo se hace necesario implementar la tecnologia del laboratorio, a lo que puede ayudar de manera notable la nueva era de los micro- chips, tecnologia que ademas de ser mas fiable, sera mas répida y econdémica. En cualquier caso es preciso aiiadir, que para que la deteccién del DNA tumoral se implante en la clinica diaria, es preciso se lleven a cabo estudios prospectivos con el suficiente muestreo y seguimiento que permita sacar conclusiones de una medicina basada en la evidencia. Para ello el esfuerzo actual en los recursos de laboratorio, aunque encomiable en muchos casos, no es suficiente, necesitandose la realizacién de estudios cooperativos que permitan contestar preguntas en el menor tiempo posible. Si ello es asi, en el futuro tumores de gran impacto social, como pulmén, colon y mama, podrén ser atajados adecuadamente desde un punto de vista del diagndstico precoz, estadiaje, prondstico y seleccién terapéutica; algo que la sociedad actual esta demandando. CANCER HEREDITARIO Y CONSEJO GENETICO El cancer hereditario engloba entre el 5%-10% de todas las neoplasias que se diagnostican anualmente (44), La importancia de este pequefio ntimero de tumores 455radica no en su incidencia en su forma de tratamiento sino en que son la clave que nos puede ayudar a detectar o localizar personas sanas que presentan predis- posicién hereditaria a padecer determinados tipos de canceres por el simple hecho de haber nacido en una familia concreta. Légicamente, ese porcentaje tan pequeiio de afectos en comparacidn con las personas que sufren cdnceres espora- dicos se incrementa de manera muy importante cuando incorporamos a nuestro trabajo de seleccién de individuos de alto riesgo a los familiares préximos de los pacientes que sufren canceres hereditarios. Pero, {c6mo podemos sospechar que nos encontramos ante un paciente de cancer que padece un tumor de origen hereditario? Existen una serie de datos clinicos que nos pueden hacer sospechar que nos encontramos ante un tumor de estas caracteristicas y que son facilmente extraibles de la historia clinica habitual; entre ellas cabe destacar (45): — Edad precoz de diagnéstico: — Cancer bilateral cuando el 6rgano afectado es par; — Multiples familiares afectos de cancer; ~— Transmisi6n vertical de la enfermedad; — Presencia de otras anormalidades, benignas y/o malignas, que se engloben dentro de un sindrome conocido; — Presencia de varios canceres en el mismo paciente. Todos estos datos se extrapolan facilmente de la historia clinica, arma funda- mental a la hora de detectar pacientes afectos de cancer hereditario. Una buena anamnesis y un excelente drbol genealégico son suficientes para tener un alto indice de sospecha de que nos encontramos ante una situacién de este tipo. Sin embargo, la importancia de estos cdnceres hereditarios no se limita a la detec- cién de personas de alto riesgo de padecer céncer sino que existen otras razones por las que prestarles el maximo interés a este tipo de patologja; en primer lugar, la existencia de una predisposicién genética nos puede ayudar a estudiar y com- prender los pasos esenciales de la carcinogénesis de algunos tumores. Esto es de gran importancia ya que, aparentemente, las alteraciones sométicas que podemos encontrar en la mayoria de los tumores no difiere en los cdnceres hereditarios de los esporddicos. En segundo lugar, la predisposicion hereditaria se suele acompafiar de otras anormalidades en el desarrollo y control del crecimiento celular. Es conveniente diferenciar entre cancer hereditario y agregaci6n familiar. En el primer caso nos estamos refiriendo a sindromes oncolégicos donde se conoce 456,perfectamente qué tumores se producen asi como la alteracién genética que los inicia y desarrolla; es el caso de las poliposis familiares, las neoplasias endocrinas miltiples o la enfermedad de von Hippel-Lindau. En la situacién de agregacion familiar nos encontramos ante individuos que tienen un riesgo mayor que la poblacién general de padecer determinado tipo de cdncer; en muchos casos no conocemos la alteracién genética que se relaciona con ellos 0, incluso, puede no existir ninguna anomalia de este tipo como causa del tumor. En estas personas, en principio, su riesgo puede venir determinado por la presencia de alteraciones genéticas minimas pero que afectan a gran parte de la poblacién o bien por la presencia de un gen raro que afecte a unos pocos. Para poder diferenciar estas dos posibilidades se realiza lo que se denomina “anilisis de segregacién”; en dicho anélisis se estudia el patrén de aparicién de cdncer en familias con gran cantidad de casos detectados sin conocimiento previo de la historia familiar. Este andlisis nos dir si el patr6n de transmisidn es dominante, recesivo 0 poligénico; incluso puede valorar la importancia de factores ambientales 0 epigenéticos en la herencia de ese tipo de tumor. En la mayoria de las neoplasias mas frecuentes (colon, mama, ovario) la predisposicién suele ser dominante, en relacién con un gen de alta penetrancia que afecta a un niimero escaso de tumores (p. ej., sdr. mama-ovario, HNPCC). Los avances en las técnicas de diagnéstico molecular nos han permitido conocer qué alteraciones genéticas existen en la mayoria de los sindromes de cancer hereditario, pero s6lo podemos utilizarlos en la practica clinica en unos cuanto: Ademis, en un ntimero muy escaso de estos sindromes podremos tomar medidas efectivas para los portadores de mutacién y evitar que se desarrolle la enfermedad. La American Society of Clinical Oncology (ASCO) publicé en 1997 una relacién de los sindromes hereditarios de los cuales se conocfa la alteracién molecular que los producfa; los dividfa en 3 grupos segtin la indicacién de realizar dichos tipos de tests en funcién del beneficio que las personas podian obtener al cono- cerse el resultado de tales pruebas (46). Grupo |. Familias con sindromes de cancer hereditario para los cuales un resultado positivo o negativo implica cambios en la actitud médica 0 manejo prenatal y, para los cuales, el test genético esta considerado como parte del manejo habitual de las familias afectadas. Sindrome Gen Poliposis adenomatosa familiar APC MEN 2a RET Retinoblastoma RBI Von Hippel-Lindau VHL 457Sindrome Gen Sindrome de Bloom BLM Neurofibromatosis | NFI Neurofibromatosis 2 NF2 Grupo 2. Test para sindromes hereditarios en los cuales la identificacién de un individuo no portador en una familia que segrega una mutacién conocida podria conferir ventajas psicoldgicas, pero para los cuales el beneficio médico de la identificacién de un heterocigoto (portador) se presume pero no est establecido. Sindrome Gen HNPCC MMR Mama-ovario BRCAI/2 Li-Fraumeni P53 Melanoma y sdrs. asociados pl6, CDK4 Grupo 3. Test para individuos sin una historia familiar de cancer en los cuales la significacién de la deteccién de una mutacién germinal no esta clara; o bien test para sindromes hereditarios en los que se han identificado mutaciones germinales s6lo en un pequefio ntimero de familias, o para los cuales el beneficio clinico de la identificacién de un heterocigoto (portador) no esta establecido. Sindrome Gen Sdr. de Gorlin hPTH Ataxia-telangiectasia ATM Estos grupos se recogieron como “recomendaciones” a seguir en Ja practica clinica diaria. Probablemente Ja direccién que han tomado los conocimientos logrados en determinados sindromes en estos tiltimos cuatro afios obligaria a una nueva revisién de estos grupos, incorporando a la actividad asistencial habitual la determinacién de tests genéticos en algunos casos muy concretos de cancer de mama-ovario hereditario 0 de HNPCC. La meta final de la deteccién de un sindrome hereditario y de la determinacién de un test genético es la realizacién de un adecuado consejo genético, en el caso que esto sea posible. Pero, {qué es realmente el consejo genético? Una definicién posible seria la de “proceso por el cual se informa a los pacientes, y familiares del mismo, de la posibilidad de padecer un cdncer, de la posibilidad de transmitirlo a las siguientes generaciones, de las medidas preventivas y terapéuticas que se pueden realizar asi como de la posibilidad de realizar un test genético”. 458Efectivamente, el consejo genético no engloba obligatoriamente la realizacién de un test genético (de hecho, en muy pocos casos podremos realizarlo y, en menos casos todavia, la informacién sera lo suficientemente clara como para que podamos tomar alguna decisién en funcién del resultado). La funcién de la consulta de consejo genético (47,48) es la valoracidn del riesgo que existe en una determinada familia con criterios de cancer hereditario de que cada individuo de la misma pueda padecer un determinado tipo de cancer. Los avances moleculares de los tiltimos afios nos van a permitir realizar estudios de mutaciones en alguno de estos sindromes pero en otros casos no; en esta segunda n podremos hacer una valoracién aproximada del riesgo en funcién de la historia familiar y los factores exdgenos a los que cada individuo de esta familia se ve sometido. Cuando ya se ha valorado este riesgo y se comprueba que esta por encima del asumido por la poblacién general se le debe comentar a cada sujeto los beneficios y perjuicios de conocer esta informacién, tanto desde el punto de vista médico como psicoldgico y social, asi como las posibilidades de manejo de esta situacidn haciendo hincapié en las limitaciones de las mismas. En el caso de que exista un test genético adecuado a ese caso en concreto deberemos explicar a la persona que consulta las posibilidades que existen de que el resultado sea positivo, negativo © no informativo, asi como las implicaciones que tendria cada una de ellas. Si tras esta informacién el sujeto sigue interesado en recibir consejo genético procederemos a realizar un test que suele consistir en una extraccién de sangre de donde extraeremos el ADN linfocitario para el estudio de mutaciones en el gen o genes probablemente afectos. Previo a esta extraccién el paciente ha debido firmar un consentimiento informado donde se recogen varios puntos que van desde la informacién especffica sobre el test que se va a realizar; las impli- caciones del tipo de resultado que se obtenga; las posibilidades de que el test sea negativo, positivo o no informativo; las opciones de valorar el riesgo sin necesidad de acudir a este tipo de pruebas; la posibilidad de transmision a la descendencia; la fiabilidad técnica de la prueba; los riesgos de distress emocional; el riesgo de implicaciones laborales 0 de seguros asi como de las limitaciones que presenta el manejo médico de las mismas. Tras la firma de dicho consentimiento se realiza la extracci6n sanguinea y.tras un tiempo de espera hasta obtener el resultado (en algunos casos pueden ser varios meses), deberemos proceder a la comunicaci6n del mismo a las personas implicadas. La comunicacién de los resultados debe ser un proceso al cual las personas que se sometieron al test acudan voluntariamente; en nuestra Unidad les explicamos 459alos sujetos que se realizan el estudio que son ellos Jos que nos tienen que Hamar para saber si el resultado ya estd disponible y concertar una nueva cita para comentar el mismo; esto es asf porque en algunos casos concretos, personas que se habian realizado la prueba convencidas de lo que hacian, valoran la situacién de otra manera con el paso de esos meses y deciden que no desean saberlo. Esta situaci6n es totalmente aceptable ya que ante todo debe primar el principio de autonomia de cada persona a conocer 0 no el resultado sobre su informacién genética y, sobretodo, por que la utilidad de estos tests en algunos casos no esta demostrada asi como que las medidas que podamos tomar tampoco tienen una eficacia demostrada. En cuanto a la forma de comunicar a las personas que se han realizado los estudios lo deseable es realizarlo con una entrevista personalizada que bien se puede producir con cada miembro de la familia por separado 0 con todos en conjunto. Cada una de las situaciones tiene sus pros y sus contras; la informacidn por separado conlleva una discrecién maxima sobre el resultado de una persona en concreto y favorece e] que el sujeto nos manifieste todas sus preocupaciones o dudas. En cambio, cuando informamos a toda la familia en grupo, probablemente esta facilidad para preguntar se pierde pero ganamos el que todas las personas reciben la misma informacién y en el mismo momento, evitando errores de interpretacién que puedan conllevar malentendidos en el seno familiar, Un punto de maxima importancia a lo largo de todo el proceso del consejo genético es la confidencialidad: confidencialidad a la hora de recoger los datos en la historia clinica, en el lugar donde se guarda esta informacién, en el manejo por parte del personal que trabaja con esta informacién, en la comunicacién de resultados y en las personas que tienen acceso a los mismos. Este interés en guardar la confi- dencialidad de toda la informacién genética que manejamos implica que a cada persona se le haga conocedor del resultado de su estudio, y nada mds que de su estudio, aunque esto pueda implicar el manejo de otras personas. Las repercusiones psicoldgicas que el acto del consejo genético puede tener es un punto fundamental en este tipo de consultas y, en algunos casos, va a requerir la intervencién de psicooncGlogos especializados en este campo. En este aspecto la valoracién psicoldégica no se debe ofrecer sélo a las personas a las que no conse- guimos controlar su distress ante la situacién sino que lo recomendable seria que toda persona que se valora en una Unidad de consejo genético tenga una valoracién por parte de un profesional en este campo a Io largo de todo el proceso del consejo genético, asi como en el seguimiento a largo plazo (49, 50). Un punto de interés es el del consejo genético en sindromes oncoldgicos que afectan a nifios (retinoblastoma, poliposis coldnicas, etc.), Salvo en estos sindromes 460en los que e} conocimiento de la situacién de portador va a conllevar unas medidas preventivas que, en algunos casos, pueden salvar la vida de ese nifio, no se debe realizar ningtin test genético a los menores de edad. El hecho de que no se conoce muy bien hasta que punto las medidas que podamos tomar son eficaces asi como que en la mayorfa de Jos casos no se va a plantear el incio de medidas preventivas hasta los 20-25 afios asf como el trastorno psicolégico que pucde conllevar este tipo de pruebas, apoya el no realizar estos tests hasta que la persona no sea mayor de edad. E! final de todo consejo genético, entre otras cosas, es el poder ofertar a los sujetos en estudio una serie de medidas preventivas que permitan reducir el riesgo de aparici6n del cdncer 0, en el peor de los casos, su deteccién precoz. Para ello dispo- nemos de 3 grandes grupos de maniobras médicas: seguimiento, quimioprofilaxis y cirugfa. A) Seguimiento: el seguimiento de cada sindrome hereditario ira en funcidn del fenotipo tumoral que cada uno de ellos presente. En el caso de los sindromes de mama-ovario, por ejemplo, centraremos nuestros esfuerzos en la deteccién precoz del cancer de mama, ovario, pancreas, colon y préstata, entre otros, ya que son los tumores que claramente se han relacionado con la presencia de mutaciones en alguno de los genes BRCA. Es conveniente recalcar que, salvo en sindromes muy concretos (poliposis colénica familiar, MEN 2a, etc.), la utilidad de] seguimiento en sindromes hereditarios de tumores mas fre- cuentes en la poblacién general (mama, colon) esta apoyado por niveles de evidencia bajos, y este es un dato que deben conocer las personas que se incluyen en programas de screening en relacién con estos sindromes. La periodicidad de las pruebas de seguimiento debera ir marcada por el conocimiento que tengamos de la biologia de ese tumor en concreto asf como de los mecanismos moleculares que inducen a aparecer y desarrollar un determinado tumor en esos sindromes; por ejemplo, en el caso del cancer de colon hereditario el desarrollo del proceso oncogénico es distinto en la ps posis coldnica familiar, donde lo que ocurre es que la probabilidad de que se malignice un pélipo se dispara ya que existen cientos o miles de ellos, frente al céncer de colon hereditario no polipdésico (sdr. de Lynch) donde lo que ocurre es que existe una aceleracién del proceso de malignizacién de los pOlipos, siendo el mimero de los mismos normal. La edad de inicio de estas pruebas tampoco esta claro cuando se debe inici AJ respecto existen 2 posibilidades: por un lado, marcar una edad fija de inicio para cada prueba para todas las personas que vayan a ser seguidas y que perte- nezcan a un determinado sdr. hereditario, independientemente del fenotipo que presente dicha familia. Por otro lado, una visién més flexible, y quiza 461mids cercana a la realidad serfa marcar la edad de inicio de dichas pruebas anteponiéndose unos 5-10 afios al caso mas joven de diagndéstico de cdncer que haya aparecido en dicha familia. Probablemente esta sea la forma mas légica ya que desconocemos casi todo sobre la correlacién genotipo-fenotipo para la mayoria de los sindromes por lo que generalizar a todas las familias implicarfa sobreseguir a muchos sujetos 0, lo que seria peor, dejar de revisar a personas que presenta un riesgo elevado real. B) Quimioprofilaxis: en la actualidad sdlo se ha autorizado el uso de dos farmacos como prevencion en sujetos de alto riesgo, bien por su historia familiar o por otros factores de riesgo: tamoxifeno en cancer de mama y celecoxib en poliposis adenomatosa familiar. En el primero de los farmacos, de todos es conocida la utilidad del tamoxifeno en la prevencién de segundos tumores mamarios en enfermas de cancer de mama asi como su buena tolerancia, lo que ha conllevado su valoracién por parte de algunos grupos, de incluirlo en ensayos de quimio- prevencién en sujetos de alto riesgo. Uno de estos estudio, NSABP P-1 (51), confiere una disminuci6n del riesgo de padecer céncer de mama, en el grupo de pacientes incluidas, del 50%. Sin embargo, un estudio italiano y otro britdnico, no demuestran ningtin beneficio. La critica de estos estudios no ha lugar en este capitulo, pero si es interesante resefiar que dichos ensayos han abierto las puertas a estudios de quimioprevencién en mujeres de alto riesgo exclusiva- mente por su historia familiar o por ser portadoras de mutacién en BRCA 1/2. En cuanto al celecoxib, un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2, ha sido recientemente autorizado por la FDA como tratamiento en personas con polipo- sis familiar adenomatosa en espera de ser sometidas a cirugia preventiva (52). El estudio que ha dado lugar a esta aprobacién demuestra una reduccién signifi- cativa del nimero de pélipos frente al uso de placebo. c) Cirugia: el papel de la cirugia se puede contemplar bajo dos aspectos total- mente distintos: terapéutica y prevencién. 1) Terapéutica: el tratamiento quirdrgico de las neoplasias hereditarias debe seguir el mismo enfoque oncolégico que seguiria cualquier neoplasia esporadica. En el caso del diagnéstico de un cancer de mama en una mujer portadora de mutacién en BRCA el tratamiento deberd suponer la excisién del tumor primario, bien con mastectomia o cirugia conservadora, seguido de linfadenectomia. De igual manera, el tratamiento posterior que deba recibir la paciente (quimio, hormono, y/o radioterapia) vendré marcado por los factores pronésticos clasicos. 2) Preventiva (53): el lugar que ocupa en la actualidad este tipo de terapia esta Ileno de controversia salvo en casos muy excepcionales, como el de Ja colectomfa en la poliposis adenomatosa familiar o Ia tiroidectomia en los sindromes endocrinos miltiples. En la actualidad se postula el hecho 462de realizar cirugia preventiva, por ejemplo mamaria, en mujeres portadoras de mutacién en BRCA cuando el riesgo teérico de padecer cancer es muy alto o cuando se afiaden otros factores de riesgo (mal seguimiento, cancerofobia, dificil interpretacién de pruebas radioldgicas, etc.). EI problema de este tipo de cirugias no se plantea sdlo cuando tenemos: que decidir si esta indicada o no sino que, aunque esa decisién parezca clara, tampoco esta claro cudndo es el momento ideal o qué técnica quirtirgica es la mds idénea. De igual manera encontramos diferencias claras en la incidencia de cirugias preventivas en funcidn del area geografica que se estudia (existen estados de EEUU que llegan a presentar un 50% de mastec- tomfas preventivas en mujeres portadoras de BRCA cuando, en Europa, la incidencia es mucho mas baja). Todo lo comentado sobre las maniobras a seguir con sujetos de alto riesgo de padecer c4ncer s6lo nos permite tener una idea aproximada de qué beneficios y perjuicios puede obtener una determinada persona al someterse a estas maniobras, por lo que en todo momento seré el individuo afecto el que deberd decidir, en funcién de nuestra informacién, que opcién tomar. LA NUEVA QUIMIOTERAPIA Los agentes antineoplasicos clasicos basan su actividad en Ia inhibicién de la proliferacion de las células tumorales; son agentes citotdxicos debido a su capacidad de interferir directamente en la sintesis de los dcidos nucleicos (ADN y ARN) y Ja sintesis protefca, 0 por su capacidad de inhibir los enzimas implicados en la divisidn celular. La identificacién de los procesos moleculares celulares esta originando un cambio radical en el desarrollo de los farmacos antitumorales; se disefian farmacos en funcién del perfil molecular de cada célula. La terapia antineoplasica futura se va a centrar en la aplicacién de estos conocimientos de biologia celular: Los puntos reguladores del ciclo celular, los mecanismos de transduccién de la sefial mitégena desde la superficie celular hasta el nucleo celular, asf como otros conocimientos del comportamiento de las células tumorales, como son los mecanismo invasivos y angiogénicos, La expresién en la superficie celular de receptores de los factores de crecimiento celular, presentes en muchas lineas celulares, son potenciales dianas terapéuticas, al poder bloquear su actividad mediante antagonistas 0 anticuerpos especificos dirigidos a la unidén de éstos receptores con sus respectivos ligandos (54,55). Otro campo de actuacién potencial consistirfa en la inhibicién de la actividad 463tirosin-quinasa de estas moléculas mediante anticuerpos que interfieren en su actividad enzimatica (56,57). Asf mismo, se estén desarrollando nuevas modalidades terapéuticas que actian en otras etapas de la via de la transduccién de sefiales mitégenas desde la superficie al nucleo celular. Otras moléculas en estudio bloquean los mecanismos de invasién y de angiogénesis con objeto de evitar la progresién de las metdsta: Los agentes que basan su actividad frente a estos procesos de invasién son las moléculas que interfieren la adhesi6n celular, inhiben las proteasas que favorecen Ja invasién ¢ inhiben los mecanismos de movilidad de las células. Tanto los tumores benignos como los tumores malignos, crecen descontroladamente, sin embargo, solo las células malignas tienen la capacidad de invadir tejidos adyacentes y desarrollar metastasis a distancia. Es obvio que la metdstasis es un aconteci- miento en el curso clinico en la historia natural del cancer. Sin embargo e] proceso de invasi6n es un acontecimiento temprano y en muchas ocasiones silente, El cono- cimiento de las bases moleculares de estos procesos ha permitido el desarrollo de terapias que bloquean este fendmeno y mantienen las células en etapas locales. Recientemente se han identificado las proteinas denominadas RAGE (Receptor de productos finales glicosilados) y a la anfoterina, como el complejo receptor ligando que tiene un papel regulador tanto en los procesos de invasién como de crecimiento y de movilidad de las células tumorales (58). Los agentes antiangiogénicos tienen mecanismos de actuacién, como son: la neutralizacién de la angiogénesis inhibiendo la unidn a los receptores de las células endoteliales (por ejemplo: suramina, anticuerpos anti-VEGF, anticuerpos BFGF), mediante la inhibicion de la proliferacién de las células endoteliales (AGM-1470, talidomina, PF-4), mediante la inhibicién de la sintesis y manteni- miento de la lémina basal de los vasos (Minociclina, razoxano, protamina, gluco- corticoides antiangiogénicos), la inhibicién de la formacién de nuevos capilares (Linomida), la estimulacién de la antiangiogéniesis natural (Retinoides, Y1-12), y la alteracién de Ja superficie de las células endoteliales (59). Receptor del factor del crecimiento epidérmico en cancer El entendimiento molecular del desarrollo tumoral se centra en conocer cémo las células neoplisicas difieren de las células normales, en lo que se refiere a la dependencia de los mecanismos reguladores que controlan Ia divisién celular. Esto ha conducido a la aparicién de nuevas teorfas en la carcinogénesis que se basan en dos familias de genes, conocidos como anti-oncogenes o genes supresores tumorales y oncogenes. 464Los oncogenes se originan a partir de las mutaciones de una familia de genes que se encuentran en las células normales y que se denominan proto-oncogenes. Estos proto-oncogenes codifican proteinas clave en {a biologia celular: receptores de superficie celular, factores de crecimiento, moléculas implicadas en el meca- nismo de transduccién de sefiales y proteinas que se unen a las cadenas de ADN; estas protefnas estin expresadas de forma aberrante en las células tumorales. Una vez que son activados mediante la unién con sus ligandos respectivos, los receptores normales son inductores para iniciar los procesos celulares que final- mente llevan a Ja sintesis de DNA y a la divisién celular. La transformacién maligna origina una activacién de los genes que regulan positivamente el creci- miento celular o una inactivacién de los genes que condicionan el arrestro del ciclo celular o la diferenciaci6n celular. El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFr) es una glicoproteina transmembrana que se expresa muy frecuentemente en las células, y que pertenece a la superfamilia de receptores de los factores de crecimiento que tienen actividad enzimatica tirosin-quinasa. EGFr fue, de entre varios receptores y sus respectivos factores de crecimiento, la primera molécula en la que se pudo conocer que estaba codificada por proto-oncogenes, en este caso c-erb-B (69). EGFr esté expresada en los tejidos humanos normales si bien la activacién del protooncogen origina una sobrexpresi6n de la proteina en distintos tipos de tumores humanos. Esta glicoproteina transmembrana tiene un dominio extracelular con un lugar para la unin de su ligando: el factor de crecimiento tumoral alfa (TGF alfa) y el factor de crecimiento epidérmico (EGF). Una vez que se produce la unién del ligando con el dominio intracelular de EGFr, se activa la funcién tirosin-quinas lo que supone el detonante de los mecanismos celulares que regulan el creci- miento celular (61). Los andlisis in vitro utilizando los ligandos y las células que , Presentan sobreexpresién de EGFr, han puesto de manifiesto fa existencia de un mecanismo de activacién autocrina que conduce a la proliferacién de las células en cultivo (62). La tendencia actual es Ja de sintetizar antagonistas de EGFr, que bloqueen el lugar de uni6n del ligando al receptor, con el objetivo de inhibir Ja proliferacién de las células ricas en EGFr; en este campo se han empezado a sintetizar antibidticos dirigidos a EGFr que han demostrado su eficacia en inhibir la proliferacién de estas células. Del panel de anticuerpos sintetizados frente a EGFr, M225 presenta una gran afinidad de unién al receptor compitiendo con el propio ligando. M225 bloquea la activacién producida por EGF y TGF-alfa del receptor tirosin-quinasa, inhibiendo el crecimiento de las células tumorales que expresan niveles altos de EGFr (63, 64, 65). 465,En Jos modelos in vivo con ratones, las aplicaciénes intraperitoneales en ratones dos veces por semana han demostrado gran actividad antitumoral (Masui, 1984). También se ha probado la eficacia de M225 en lineas celulares de algunos tumores humanos, produciendo una supresién dosis dependiente de células escamosas, células de cancer de mama (linea MDA- 468) y carcinomas de colon (Linea DiFi). Estas investigaciones abren el campo de los tratamiento concomitantes de los anticuerpos monocionales frente a receptores transmenbrana con los farmacos antineoplasicos clésicos. En los cultivos con las lineas celulares descritas (A431 y MDA 468), la combinacién del anticuerpo M225 con niveles de Doxorrubicina, inducen una inhibicién sinérgica del crecimiento celular. Resulta mas prometedor los resultados de un estudio in vivo (66) que demostré que mientras la acci6n por separado de M225 y doxorrubicina es la inhibicién de tumores xendgrafos en el ratén, la combinacién M225 mas doxorrubicina producia una actividad antitumoral permanente con una erradicacién tumoral en todos los animales. De manera paralela, se han conseguido respuestas similares en la combinacién de cisplatino con M225 (67). Para reducir inmunogenicidad de M225 se ha desarrollado una versién quimérica humana-murina de esta molécula. C225, la porcién quimérica del anticuerpo murino M225 es un antagonista dirigido al lugar de unién del EGFr con su ligando. Varios estudios actuales demuestran que C225 tiene una actividad similar a M225. Es de resaltar que Ja inhibicién del EGFr origina un aumento de la sensibilidad a la radioterapia (68). Ademds se ha demostrado en un espectro de lineas celulares tumorales que C225 tiene capacidad para la modulacién de las células tumorales, para la distribucion de las células en fase de division, para la apoptosis y para la radiosensibilizacion HER2 como diana terapéutica antineoplasica Las células del céncer de mama expresan niveles altos de los factores de creci- miento y de sus receptores; el crecimiento de las células del cancer de mama tiene una estimulaci6n autocrina o paracrina. De entre los sistemas de receptores de crecimiento mas ampliamante investigados en el cancer de mama, encontramos los receptores tirosin-quinasa ErbB. La familia de recptores ErbB también esta implicada en Ja regulacién del crecimiento y del desarrollo de las células del tejido mamario normal (69). Esta familia de receptores esta consitituida por cuatro receptores homélogos: El factor de crecimiento epidérmico (ErbBI/EGFr/ HER1), ErbB2 (HER2/neu), ErbB3 (HER3) y ErbB4 (HER&). Estos receptores presentan un dominio de unién extracelular, un segmenteo lipofilico transmem- brana, y un dominio proteico intracelular con actividad tirosin-quinasa (70). 466El gen del receptor 2 del factor humano del crecimiento epidérmico (HER2) es un protooncogen que se localiza en el brazo largo del cromosoma 21 (71,72). El gen HER2 tiene una gran homologia con el gen murino neu, que es un protooncogen con posibilidad de mutarse originanado formas activas del receptor que inducen la transformacién maligna (73). El gen HER2 codifica una protefna transmembrana denominada receptor HER2 (74). Los heterodimeros que constituyen HER2, tienen gran capacidad para unirse al ligando y transducir la sefial, en comparacién con los homodimeros 0 los heterodimeros de receptores HER diferentes a HER2 (75,76). La unién del ligando Heva a la activacién de la unién tirosin-quinasa, que es el detonante para la transmisién de la sefial de estimulacién mitégena desde la membrana al niicleo. La sobreexpresién HER2 esta presente en muchos tipos de canceres humanos; esta sobreexpresi6n juega un papel importante en el desarrollo y la progresién de jas células tumorales. La amplificacién del gen HER2 produce un incremento en la transcripcién y por lo tanto un aumento de los niveles de RNAm HER2 y conse- cuentemente una sobrexepresi6n de fa proteina de membrana celular. Los niveles de proteinas HER2 son 10 a 100 veces mayores en la superficie celular en las células de céncer de mama HER2 positivas en comparacién con las células mamarias normales que estan adyacentes (77); la estructura molecular de la proteina HER? es la misma en los dos tipos de células (78, 79). HER2 es una potencial diana terapéutica antineoplasica por las siguientes razones: por su alta expresién en tumores humanos, porque su sobrexpresién produce un curso clinico mas desfavorable y porque en modelos experimentales la aplicacién de anticuerpos monoclonales frente a esta molécula ha demostrado la inhibicién del crecimiento tumoral. Hay que tener en cuenta que la baja expresi6n de HER2 en tejidos sanos hace recomendable el uso de terapias frente a células tumorales con sobreexpresién HER2 (80). Se han sintetizado un espectro muy amplio de frmacos dirigidos sobre HER2, la mayoria de los cuales actian sobre el dominio extracelular de la proteina. Sin embargo también se estén produciendo drogas cuyo punto de actuacién es el dominio intracelular o el dominio transmenbrana. de HER2. 1) DIANAS TERAPEUTICAS DE HER2: DNA, DIMERIZACION DEL RECEPTOR Y ACTIVIDAD ENZIMATICA TIROSIN-QUINASA: Los oligémeros anti-sentido de DNA de HER2 son capaces de interferir la expresién del gen HER2, provocando el cmulo de células tumorales en la fase GI del ciclo celular y por lo tanto inhibiendo la proliferacién y transfor- macién celular (81-84). 4672 3) 468 Se ha observado que se puede inhibir el crecimiento celular con el bloqueo en la dimerizacién del receptor producido con pequefios péptidos de las seccio- nes del dominio transmemebrana de la proteina (85). E] dominio intracelular de HER2 tiene actividad tirosfn-quinasa. Se estén investigando varios inhibidores quimicos que pueden tener accién supresora sobre esta actividad enzimatica de la molécula. Estos inhibidores son tyrfos- tinas, 4-5 dianilinopthalimide y emodin (86, 87). En modelos experimentales, Emodin ha mostrado una potente accién inhibitoria del crecimiento tumoral, un aumento en Ja supervivencia de los ratones con tumores HER2 y una acci6n sensibilizante para otras drogas como paclitaxel (87). Por otro lado se han sintetizado una nueva clase de derivados quinazolénicos, acrilamido-4- aminilo-quinilinas que inactivan selectivamente los receptores EGF y ErbB2. Consiguen una inactivacién irreversible mediante enlances covalentes con aminoacidos cistefna que se localizan en el lugar de unién de ATP con el receptor EGF, y de forma similar ATP-ErbB2. INMUNIZACION DEL RECEPTOR: La inmunizacion es otra posibilidad para tratar a las células tumorales con sobreexpresién HER2. El desarrollo de vacunas debe de buscar determinados mecanismos para superar Ja tolerancia inmune natural frente a los antigenos propios, ya que la proteina HER2 también se expresan en células normales. En varios médelos animales se est4 buscando farmacos inductores de respuestas anti-HER2 mediante la inmunizacién basada en el ADN (88). Hay varios ensayos clinicos que estan experimentando la actividad de estos tratamientos que tienen su base en los fragmentos peptidicos de secciones intra 0 extrace- lulares de la protefna junto con la combinacién de factores estimulantes de las colonias de granulocitos (89, 90). ANTICUERPOS MONOCLONALES: Se estén Ilevando a cabo multitud de estudios para probar 1a eficacia de los anticuerpos monoclonales frente a HER2, mediante vehiculos de moléculas citotéxicas, o mediante la activacién del sistema inmune y bloqueo de la funcién fisiolégica de HER2; con estos agentes se han conseguido los mayores avances clinicos en el tratamiento de las neoplasias que sobreexpresan HER2. Se han presentado varios estudios basados en el desarrollo de anticuerpos monoclo- nales murinos dirigidos frente a varios epitopos del dominio extracelular de la proteina HER2, los cuales han demostrado su eficacia en la inhibicién de los tumores HER2 (91-95). Dentro de los anticuerpos monclonales anti- HER2 con mayor interés encontramos 4D5, que es un potente inhibidor tanto in vitro como in vivo en modelos animales con neoplasias humanas con altos niveles de HER2 (96-98).Otros estudios han investigado la posibilidad de los anticuerpos monoclonales anti- HER2 para actuar como vehiculos de agentes citotéxicos. Dentro de estos estudios podemos encontrar anticuerpos monoclonales emparejados con inmunotoxinas (99), radiomiclidos (100) 0 agentes citotéxicos (101-102). Otras posibilidades aactuales es la de fabricacin anticuerpos monoclonales con doble especificidad para reconocer tanto el receptor HER2, como a las células efectoras antitumorales. Con esta técnica se pretende inducir un tipo de inmuno- terapia adoptiva antitumora! que estimula a las células del sistema inmune del huesped frente a las células que expresan HER2. En estos anticuerpos con doble especificidad podemos encontrar: anticuerpos con especificidad a recep- tores CD3 de células T (103), receptores CD89 de Inmunoglobulina A (104), y receptores de Inmunoglobulina G CD64 (105), CD32 (106) y CD16 (107). En mujeres con cdnceres avanzados de mama y de ovario con sobreexpesién HER2, se han obtenido unos resultados muy prometedores con MDX-210, que es un anticuerpo monoclonal dirigido a HER2 y CD64) tanto en mono- terapia como en combinacién con factores estimulantes de las colonias de granulocitos (108). La limitacién de estas técnicas es la aparicién de respuestas inmunes violentas frente a Jos anticuerpos monoclonales murinos. El desarrollo de anticuerpos humanos neutralizantes anti-murinos (HAMA) es el mayor incoveniente para la aplicacién de estos anticuerpos en Jas fases mds avanzadas de la investigaci6n clinica. El anticuerpo monoclonal murino 4D5 ha sido huma- nizado (109) y el anticuerpo monoclonal recombinante humano anti- HER2 (thu Mab. HER2) resultante ha demostrado su eficacia en ensayos clinicos con mujeres con céncer de mama metastasico. En los tratamientos con anti- cuerpos monoclonales anti-HER2, no solo se ha probado la inhibicién del crecimiento de las células tumorales, sino que se ha comprobado una accién sinérgica con paclitaxel y doxorrubicina (110), y también con cisplatino (111). Las investigaciones realizadas sobre la molécula HER2 han permitido que esta protefna se incorpore como diana terapéutica en la préctica clinica diaria. Farmacogenética y farmacogenémica: Tratamientos individualizados La seleccién de un tratamiento para una determinada neoplasia se realizaba, tra- dicionalmente, en funcién del tipo de tumor, de los factores clinicos individuales y de otras consideraciones no moleculares. Se aceptaba con cierta resignacién y fatalismo, que algunos pacientes encasillados en una determinada categoria tenian una respuesta al tratamiento, mientras que otros pacientes de categorias distintas presentaban respuestas diferentes; se entendfa que 1a diferencias de las respuestas era una cuestién de suerte. 469Existe una gran heterogenicidad en lo que respecta a la respuesta individual, no solo en términos de eficacia terapéutica sino en la toxicidad de los esquemas terapéuticos. Ademds de Jos factores clinicos (tipo de enfermedad, interaccién farmacolégica y los factores individulaes) hay diferencias en el metabolismo y en la distribucién de los farmacos en personas distintas, y también existen factores genéticos (polimorfismo genéticos) en las dianas farmacolégicas que influyen en la toxicidad y eficacia de los farmacos (112). Actualmente, es de interés especial el papel de los genes, para determinar el efecto de la quimioterapia antineoplasica, Este interés ha originado dos conceptos nuevos; la farmacogenética basada en la alteraciones de la codificacién genética de un enzima puntual en el metabolismo de un determinado farmaco, y que van a originar un aumento en la toxicidad del mismo, y, la farmacogenémica que nos permite individualizar un tratamiento gracias al conocimiento de la expresion de determinados genes criticos en la accién de un fiirmaco antineoplasico (113). Para poder explorar estos conceptos, vamos a tomar como referencia el ejemplo de 5-fluorouracilo; mediante la aplicacién de estos dos conceptos se ha podido conocer como administrar 5-fluorouracilo con mas eficacia y mayor perfil de seguridad, y ha permitido el desarrollo de nuevos farmacos con accién sobre determinados enzimas que hacen mas eficaces los tratamientos antineoplasicos. a) Un sindrome farmacogenético: deficiencia de DPD. Dihidropirimidina dehidrogenasa (DPD) es el principal enzima del catabo- Jismo de las pirimidinas, responsable de la degradaci6n en 2-fluoro-beta-alanina més del 80% de los niveles administrados de 5-fluorouracilo (114). Los defectos moleculares del gen DPD producen alteraciones en la farmacogenética de 5-fluorouracilo. Los pacientes que presentan deficiencia de DPD tienen una vida media de 5-fluorouracilo mayor, y se traduce en mayor toxicidad del farmaco (115). b Aplicacién farmacogenémica: prediciendo la respuesta a 5-fluorouracilo. De forma tradicional, la eficacia antineoplasica de 5-fluorouracilo se basaba en la medida de la conversién de 5-fluorouracilo, asi como en la determinacién de los niveles de los principales enzimas de su metabolismo. Timidilato sintetasa es el enzima més importante de la ruta metabdlica para la sintesis de novo del timidilato, que es un nucleotido necesario para la sintesis y el mantenimiento de la integridad del ADN. La expresién del gen TS se asocia al ciclo celular, de forma especial con alta celularidad en fase S (116). Los niveles altos de TS en los tejidos humanos se corresponde con un recambio celular aumentado (117), y se ha podido demostrar que es un factor pronéstico independiente desfavorable, del intervalo libre de progresi6n y supervivencia global de los pacientes con cancer de colon con criterios de resecabilidad, y 470en mujeres con cancer de mama en estadios iniciales (118, 119). Ha sido comunicado el papel de Ja expresién de Timidilato Sintetasa, junto a p53, como predictores de respuestas clinicas y prondésticos mds favorables en los pacientes con cancer colorrectal tratados con 5-fluorouracilo (120). Por otra parte, DPD ademés de tener un papel en el perfil téxico de SFU su expresion es determinante de la respuesta a 5-fluorouracilo de forma inver- samente proporcional (121). La tecnologia actual, incluyendo la cuantificacién de la reaccién en cadena de la polimerasa (Q-PCR) esta permitiendo investigar la eficacia de 5FU determinando Ios niveles de TS, DPD y timidina fosforilasa. Hay estudios que indican que los pacientes con niveles bajos de los tres enzimas tienen una mayor respuesta a la quimioterapia, mientras que en los niveles altos de uno de estos enzimas predice una respuesta pobre a SFU. De esta forma, en un estudio reciente se ha demostrado la correlacién de niveles de expresién enzimatica, con tasa de respuesta y tasa de supervivencia de los enfermos tratados con 5-fluorouracilo (122). c Disefio de farmacos en base a datos farmacogendmicos: EI papel de DPD en la farmacocinética de 5-fluorouracilo ha estimulado el disefio de drogas cuya accién se basa en la inhibicién de este enzima. Con estos farmacos se podran obtener una menor variabilidad farmacogenética, una disminucién de la resistencia a 5-fluorouracilo inducida por la sobreex- presién de DPD, un incremento en la capacidad del citotéxico y una menor toxicidad de los metabolitos de este. En este campo, la droga mas prometedora ha sido 5-etiniluracilo que ha mejorado la eficacia y el perfil terapéutico de 5-fluorouracilo en modelos animales (123). NUEVOS CONCEPTOS EN LOS ENSAYOS CLINICOS El tratamiento del cdncer en el futuro préximo se debe basar en Ja utilizacién de agentes citot6xicos que sean mas eficaces y mejor tolerados, ademés del desarrollo de farmacos citostaticos destinados al control de la division y proliferaci6n celular. Su uso conjunto podra deparar mejores resultados, Pero sobre todo el tratamiento deberd ser ajustado a cada paciente, ya que en el momento actual el beneficio se produce en un grupo reducido de pacientes. E] tratamiento deberd ser dirigido y guiado gracias a un diagnéstico mas preciso de los factores biolégicos y mole- culares. Se conoce con el nombre de Farmacogenémica a la aplicacién de la tecnologia gendémica en el desarrollo de farmacos usando marcadores bioldgicos (DNA 0 RNA) para predecir la respuesta de un paciente de manera individualizada. La 47biopsia del tejido tumoral permitiré sin duda el andlisis del comportamiento de las células tumorales en modelos animales, los andlisis de estudio de mutaciones de genes, estudios patolégicos mas precisos de inmunohistoquimica y M/O y la individualizacién del tratamiento gracias al mejor conocimiento de los factores pronéstico y sobre todo de los factores predictivos de respuesta. La Farmacoge- nética es un componente de la farmacogendémica que conlleva estudios del efecto de las drogas en la variacin genética sobre la toxicidad, eficacia y meta- bolismo de farmacos. El progreso que Ja Oncologia Médica ha realizado en los tiltimos aiios se ha debido fundamentalmente al desarrollo de farmacos antineoplasicos, especial- mente en la esfera de la quimioterapia y la hormonoterapia. Estos farmacos estén disefiados para producir una maxima destruccién tumoral, aunque en muchos casos su mecanismo intimo de accién no se ha conocido sino muy reciente- mente, ya que fueron investigados como férmacos antitumorales, en base la mayorfa de las veces, a estudios experimentales empiricos y no disefiados ad hoc. Pero es que ademas en los tiltimos afios se ha podido demostrar que tales firmacos actian como poderosos anti-apoptéticos 0 como inductores de p53. Por lo tanto sin saberlo se estaban logrando farmacos que tenfan potencial no s6lo destructor sino ademas capaces de alterar el fenotipo y el genotipo tumoral. Hoy se entiende al cancer como un conjunto de enfermedades con capacidad ilimi- tada de proliferarse y con profundos errores en los mecanismos de divisin, y especificamente en la entrada y salida en el ciclo celular. Es decir que los fené- menos de sefializacién (factores de crecimiento, receptores, proteinas citoplas- maticas), division celular (ciclinas, genes supresores), control de apoptosis, etc, estan intimamente implicados en el desarrollo del cancer. Atin ms los tumores una vez establecidos necesitan de una formaci6n de vasos nuevos (neo-angiogénesis) que le asegurara su supervivencia. En base a todo ello el tratamiento médico del cancer del futuro debe asentarse sobre unas bases racionales del conocimiento de la proliferaciGn, diferenciacién, y apoptésis, y los farmacos deben ser disefiados de entrada de acuerdo a su mecanismo de accién y conociendo al detalle las funcio- nes que pueden llegar a controlar. Seran por tanto fundamentalmente inhibidores de sefiales, ya que el disefio de farmacos activadores es mucho mas complicado en biologia. Es importante recalcar que dichos farmacos tendran como objetivo fundamental el control de la divisi6n o la proliferacién celular y que en principio no estan destinados (posteriormente podrian serlo) a destruir las células tumorales. Por lo tanto los parametros de eficacia antitumoral deben ser revisados con estos farmacos y en su virtud los ensayos clinicos que se realicen deben ir dirigidos a obtener la eficacia buscada, !o que implica que la investigacién clinica pueda ser de naturaleza y fondo diferente. No debe olvidarse que los citostaticos probablemente 472deban ser administrados de forma crénica, es decir quizds durante gran parte de Ja vida de un paciente, y que por ello su perfil de toxicidad debe ajustarse para que esta situacién de administracién crénica sea posibilista. Estos farmacos en definitiva son considerados como citostaticos y no como citotdxicos, ya que sus bases son la existencia de moléculas especificas (proteinas) que son responsables de la iniciacién y progresién del crecimiento de los tumores, y en tanto que la inhibicién de la actividad anormal del producto de un gen o la restauraci6n de su funcién normal, podria ser un tratamiento efectivo contra el cancer. En suma los citostdticos son farmacos dirigidos frente a una diana molecular que acttia en una via especifica de los procesos biolégicos moleculares: sefalizacién, medio ambiente tumoral e interacciones celulares. Aunque denominados citostaticos conviene resaltar que pueden recibir diversas denominaciones, y a pesar de que cada una de ellas puede definir a un grupo de farmacos diferentes, en muchas ocasiones engloban de manera genérica a todos los considerados como no citotéxicos. Estas denominaciones son: 1) nuevos agentes antitumorales, 2) dianas moleculares, 3) farmacos antineoplisicos de disefio, 4) nueva quimioterapia, 5) la quimioterapia del siglo XXI, 6) moduladores de genes e inhibidores especificos, etc. En resumen y de manera muy general puede decirse que los citostaticos pueden utilizarse como: |) anticuerpos monoclonales, 2) inhibidores de sefiales intracelulares, 3) terapia génica, 4) farmacos antiangio- génicos, 5) inhibidores de metaloproteinasas, 6) ciclinas y anticilinas, 7) vacunas y 8) terapéutica antitelomerasa. Las caracteristicas que definen de los farmacos de disefio en Oncologia son: 1) tener efectos inhibitorios del crecimiento (citostaticos), 2) comportarse como farmacos especificos, 3) no ser t6xicos o al menos poco tdxicos a dosis efectivas, 4) poder ser administrados de forma crénica, 5) la respuesta clasica no es el objetivo de eficacia, 6) deben poder combinarse con los agentes citotéxicos (quimioterapia), 7) sus indicaciones podrfan ser 6rgano especificas, y por tanto orientados a los lugares metastdsicos y no tanto a los tumores, 8) el tamafio tumoral y Ia resis- tencia a farmacos parecen tener una importancia menor, 9) todo lo anterior obliga a redisefiar los ensayos clinicos que deban realizarse para su valoracion, Un hecho que no debe olvidarse es que los farmacos citostaticos son seleccionados de manera diferente a los citotéxicos, ya que mientras los segundos se basan en el screening de Ifneas celulares, en los primeros la base radica en la definicién y andlisis de las dianas terapéuticas previamente establecidas, ya en la regulacién de la divisidn celular, la inmunoestimulacién, o la interaccién entre las células tumorales y el microambiente.. Esa preclinica basada en dianas moleculares tiene sus ventajas, como: 1) la posibilidad de realizar un gran volumen de estudio de firmacos, 2) existencia de bases racionales para el desarrollo farmacolégico, 4733) agentes activos en puntos criticos y 4) actividad antitumoral selectiva. Pero a la vez lo anterior presenta ciertas desventajas como son las derivadas de ser una tecnologia muy reciente y por tanto poco asentada con muchos puntos aun con- flictivos, y la no existencia de garantias respectos a que los faérmacos disefiados entren de manera consistente en el interior de la célula (a veces no ser preciso), Ja resistencia al medio intracelular, y su selectividad. Ademds no debe olvidarse que raramente existe una sola diana responsable del desarrollo y progresidn de los tumores y que habitualmente hay varias que estén involucradas (recetores de tirosin quinasas, Ras, apoptésis, transcripcidn, etc), por lo que quizés sea nece- sario utilizar varios agentes para conseguir la esperada regulacién tumoral y ello implica la obligatoriedad de realizar numerosos ensayos clinicos y sin duda incluir un importante ntimero de pacientes, y en definitiva una gran inversién econémica. En este punto conviene recalcar que si la inversién econémica realizada por la industria farmacéutica ha sido en el pasado muy relevante, en el futuro tendra que implementarse con creces para poder desarrollar con garantfas estas nuevas moléculas. Por otro lado serd preciso un renovado esfuerzo de los oncdlogos médicos que deberdn respuesta a la demanda existente. Lo anterior implica dar entrada a un mayor ntimero de investigadores y en general a un reciclaje e todos para estar preparadas hacia esta nueva investigacién clinica. Para una correcta valoracién de la eficacia de estos nuevos farmacos (citostaticos) seria deseable tener parametros que midieran tanto el principio de la prueba (inhibicién de la diana) como la eficacia clinica en el paciente. La inhibicién de la diana probablemente precisard la necesidad de disponer de muestras de tejidos suficiente, y quiz4s precise realizar biopsias multiples. Esta inhibicién de la diana puede en teoria Ilevarse a cabo a través de Ja utilizacién de marcadores, de la expresién de proteinas, de la expresién de receptores y del estudio de la apoptésis. En cuanto a Ia medida de la eficacia clinica en el paciente sera preciso redefinir claramente pardmetros como el tiempo a ta progresién y la estabilizacidn de la enfermedad, ademas de utilizar los clasicos de supervivencia global y calidad de vida (124-135), Estudios fase I: El objetivo principal de los estudios fase I es conocer la dosis recomendada para los estudios fase II y fase III. En los estudios fase I con farmacos clasicos (citotéxicos) el objetivo fundamental radica en establecer la maxima dosis tolerable (MTD) y la toxicidad limitante de dosis (TLD), lo que es absolu- tamente prioritario ya que con estos farmacos la m4xima actividad terapéutica se alcanza con las dosis cercanas a la MTD. Existe por tanto una clara curva de relacién dosis/respuesta. En cambio en los farmacos citostaticos el objetivo es establecer la dosis terapéutica éptima con la menor toxicidad (OTD) teniendo presente que serdn administrados de forma crénica. Por otro lado no es un objetivo 414establecer una relacién dosis/respuesta cuya curva puede ser menos pronunciada y la escalada de dosis establecida de manera mas répida. Un dato de suma impor- tancia es poder conocer la relacién existente entre la MTD y fa OTD, y por tanto conocer la relacién entre la eficacia biolégica y la MTD ya que probablemente pueda conseguirse Ia actividad deseada sin necesidad de establecer la MTD. En realidad la mayoria de los citostaticos no precisan ser t6xicos. De ello se des- prende, aunque no sea facil, la importancia de incorporar en los estudios fase I un objetivo de eficacia biolégica. El uso de estos objetivos biolégicos debe estar basado en los ensayos preclinicos y quizds requiera una muestra de tejido, si bien el punto critico es que Ja hipétesis de principio puede no cumplirse, al estar implicados diversos mecanismos en el control de un tumor que se encuentra en fase avanzada y que pueden ser diferentes de los establecidos en los modelos ini- ciales mas conocidos, ademas de la variabilidad biolégica individual. Para conocer con detalle la toxicidad que defina la dosis es posible que se precisen muestras sanguineas adicionales para realizar determinaciones enzimiaticas e incluso estudios de farmacocinética que quiz4s nos ayude (especialmente en farmacos orales) a conocer la saturacién de la absorcién para evitar administrar dosis innecesarias. Finalmente es preciso afiadir que los estudios fase I no permitirdn conocer las posibles toxicidades crénicas que estos farmacos pudieran desarrollar. Estudios fase II: Con los agentes citotéxicos clasicos los estudios fase II pretenden determinar la eficacia antitumoral midiendo las respuestas obtenidas en varios ciclos de quimioterapia y deben permitir ademds afiadir datos de toxicidad. Habitualmente estos estudios fase I] se realizan separadamente en los diversos procesos tumorales, y no suelen precisar de muchos pacientes. Sin embargo en el caso de los citostaticos ya hemos comentado que la respuesta tumoral no es en general el objetivo principal, y por lo tanto algunos autores se preguntan si no convendria pasar de los estudios fase I a los estudios fase II! de manera directa. Este desarrollo répido tendria numerosas ventajas pero también algunos inconve- nientes. Efectivamente los estudios fase II permiten limitar el ntimero de farmacos que pasan a una fase III y por tanto seleccionarlos. Lo contrario obligaria a inversiones muy costosas (los estudios fase III precisan claramente mas pacientes), ademas de someter a muchos pacientes a tratamientos que pueden tener toxicidad y carecer de actividad. Por tltimo los estudios fase II tienen una flexibilidad para por ejemplo modificar la dosis o el esquema de administracién de la que carecen los fase HI. Los estudios fase II pueden ser realizados con un solo brazo de tratamiento 0 con varios (randomizado). En todos los casos el objetivo que debe establecerse de manera primordial para los citostaticos es el tiempo a la progresién (TTP). En los estudios de un solo brazo terapéutico los resultados pueden ser comparados 475con los histéricos disponibles, lo que sin duda plantea dudas metodoldgicas de suma importancia. En el caso de los citotéxicos generalmente se establecen dos fases, de modo que sdlo si la primera alcanza su objetivo (previamente definido por el ntimero de éxitos que debe tener en una poblacién de estudio) se pasa a la segunda en la que se incluyen més pacientes. Pero en estos casos el paso de una etapa a otra se hace casi ininterrumpidamente, ya que la valoracién de la res- puesta se realiza cada poco tiempo. En el caso del tiempo a la progresién puede pasar demasiado tiempo, quizds 6 meses 0 | afio, por lo que resulta recomendable establecer criterios adicionales, incluso de respuesta, y en cualquier caso la toxi- cidad debe ser minima. Un problema afiadido es que algunos pacientes pueden tener TTP mis largos de los previstos y que pueden no estar relacionados con la administracin dei farmaco, Por el contrario en el caso de Ia respuesta esto no sucede, ya que un paciente no tiene una respuesta si no se Je administra un cito- téxico. Debe resaltarse que por tanto la utilizacion de criterios histéricos para evaluar el tiempo a la progresién (TTP) contrae diversos riesgos ya que en su valoracién influyen diversas variables como: 1) la intensidad de la evaluacién de las pruebas, 2) la frecuencia de la evaluacién, y 3) la heterogeneidad pacientes- enfermedad tumoral (tratamiento previo, volumen tumoral y extensién, érganos afectados, co-morbilidad, PS, edad, etc), Una alternativa podria ser que el paciente fuera su propio control, pero ello precisaria conocer la curva de crecimiento tumoral con detalle en cada caso, y atin asi sabemos que los tumores segtin su fase de desarrollo y evoluci6n presentan TTP variables al ir interviniendo nuevos factores clinicos y moleculares que se van afiadiendo en la historia natural de los tumores. Dado todo Jo anterior y para evitar posibles desviaciones en la inter- pretacién de resultados, lo mas recomendable es incluir un mayor nimero de pacientes en los estudios con citostaticos. Por ultimo es preciso afiadir que en estos estudios puede ser de interés manejar criterios como el beneficio clinico (desaparicion de la sintomatologfa, dolor, calidad de vida, etc). Finalmente una alternativa de gran valor puede ser el desarrollo de estudios fase I] randomizados de modo que hubiera varios brazos de tratamiento con diferentes agentes citostaticos, en cuyo caso el mimero de pacientes por brazo es relativamente pequefio (30-50 pacientes) y permitiria seleccionar el mejor agente que posteriormente debe ser evaluado en los ensayos fase III. Un hecho fundamental, es que estos estudios fase II sirvan para evaluar la actividad bioldgica (expresi6n) sobre la molécula diana (principio de la prueba bioldgico), si bien los inconvenientes radican en que la expresién de Ia diana no es uniforme en todos los pacientes, y que salvo excepciones por el momento no se dispone. Estudios fase III: Los estudios fase III tienen habitualmente los mismos objetivos para los agentes citotéxicos y los citostaticos: la supervivencia global (SG) y/o 476la supervivencia libre de enfermedad (SLE), ademds de poder valorar como objetivos secundarios otros como el TTP, la seguridad y la calidad de vida. Para las fases avanzadas (enfermos metastaticos) se utiliza la SG y para los trata- mientos adyuvantes tanto la SG como la SLE. El ntimero de pacientes a incluir puede ser el mismo en ambos tipos de farmacos, si bien el tiempo del tratamiento serd diferente ya que los citostaticos seran administrados de forma crénica. En general estos estudios permiten: 1) comparar la actividad del farmaco frente aun placebo directamente, 2) la comparacién (mas frecuente) de la combinacién qui- mioterapia mas citostdtico frente a quimioterapia séla y 3) la comparacién de quimioterapia frente a un agente citostatico. Los estudios de combinacién se pueden realizar de manera que ambos tratamientos sean administrados simultd- neamente o de manera ciclica si se prevé interacciones farmacoldgicas entre ellos. Habitualmente el mimero de pacientes que se requiere en los fase III esta entre los 200 y 300. Dado que estos estudios son muy costosos y necesitan un elevado ntimero de meses para su desarrollo, su seleccidn es absolutamente critica. Piénsese en la importancia capital de rechazar farmacos que podrian ser activos simplemente porque en ese momento no se dispone de la oportunidad de realizarlos al no haber suficientes recursos, que quizds se estén utilizando en farmacos carentes de interés. hasta hace bien poco, que permitira en primer lugar un mejor conocimiento del proceso tumoral, en segundo lugar Ievar a cabo andlisis de mutaciones hereditarias que impliquen el oportuno consejo genético, tercero un diagndstico mas ajustado desde un punto de vista patolégico y molecular que nos ayudaré a conocer con mas detalles los factores pronéstico de la enfermedad y los factores predictivos individuales del paciente, y por Giltimo un enorme desarrollo terapéutico con aproximaciones a farmacos con mecanismo de accién y objetivos diferentes que obligan a un desarrollo clinico singular. Por lo tanto en lo que aqui concierne el desarrollo de nuevos farmacos y la aplicacién individualizada a cada paciente son los retos establecidos. El camino esta abierto a todas estas posibilidades y es hora de ponerse en marcha. En definitiva que la biologfa molecular ha abierto unas puertas impensables 477BIBLIOGRAFIA DETECCION DNA TUMORAL: 478 . Caldas C. Molecular assessment of cancer. Br Med J 1998; 316: 1360-1363. . Quirke P, Mapstone N. The new biology: histopathology. Lancet 1999; 354 (suppl 1): 26-31. . Haber DA, Fearon ER. The promise of cancer genetics. Lancet 1998; 351 (supp! ID: 1-8. . Muller P, Jesnowski R, Liebe S, Rolfs A, Lohr M. Simple method for DNA extraction from pancreatic juice for PCR amplification assays. /nt J Pancreatol 1999, 25 (1): 39-43. . Sidransky D, Von Eschenbach A, Tsay YC, Jones, Summerhayes I, Marshall F. Indetification of p53 gene mutations in bladder cancers and urine samples. Science 1991; 252: 706-9. . 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