Ctre

Casa de Asigurri de Sntate .......

CERERE
pentru utilizarea unui certificat calificat n platforma informatic din asigurrile de sntate
A. Date de identificare ale furnizorului
Cod de identificare fiscal
Denumire
Adresa
B. Date de identificare ale persoanei pentru care s-a eliberat certificatul digital
Nume*)
Prenume*)
CNP*)
Aresa e-mail*)
Numar serie certificate digital(serial number)**)
Valabilitate certificate digital (data inceput)
Autoritate de certificare emitenta
*) Se vor completa datele identic cu cele nscrise n certificatul digital.
**) Se completeaz numrul serial al certificatului digital fr spaii, "-", ":", dac nu reuii s
identificai numrul i seria certificatului calificat, v rugm s luai legtura cu autoritatea de certificare
care a eliberat certificatul.
Declar pe propria rspundere, cunoscnd prevederile art. 326 privind falsul n declaraii din Legea
nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificrile i completrile ulterioare, c datele nscrise n acest
formular sunt corecte i complete.
Data
Nume, prenume
Functia

Semnatura si stampila

NOT
Cererea din prezenta anex va fi nsoit de urmtoarele documente (copie i original) n vederea nrolrii
n platforma informatic din asigurrile de sntate a furnizorilor de servicii medicale care nu se afl n
relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate;
a) codul unic de nregistrare fiscal sau codul de nregistrare fiscal, dup caz;
b) avizul de nfiinare a unitii sanitare i avizul privind structura organizatoric emise de Ministerul
Sntii n condiiile legii;
c) certificatul de membru al Colegiului Medicilor din Romnia, al Colegiului Medicilor Dentiti din
Romnia, al Colegiului Farmacitilor din Romnia, al Ordinului Biochimitilor, Biologilor i Chimitilor
n Sistemul Sanitar din Romnia, al Ordinului Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor
Medicali din Romnia, dup caz;
d) asigurare de rspundere civil pentru greeli n activitatea profesional pentru medici, farmaciti i
alte persoane din domeniul asistenei medicale care i desfoar activitatea ntr-o form legal la aceti
furnizori;
e) documentul care atest gradul profesional pentru medici (unde este cazul);
f) documentul privind atribuirea codului de paraf pentru medici, eliberat de direciile de sntate
public.