Juni 2016

FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
Jumlah Posyandu Yg Ada di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah Posyandu Yg Melapor di wilayah kerja Puskesmas
No
Nama Desa/Kel
Nama Posyandu
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
Sinar Laut
Air Hitam
Bumi Mekar Jaya
Tunggang
Karya Mulya
Pondok Kandang
Pondok Suguh
Air Berau
Lubuk Bento
Air Bikuk
Pantai Indah
Flamboyan
Melati,Tunas Harapan
Cempaka,tenera,BMK
Karya Indah
Kenanga
Mawar
Aur Kuning,Pratama
Tanjung Aur
Flamboyan
J U M LAH
L
5
:
:
:
:
Bengkulu
Mukomuko
14 Posyandu
14 Posyandu
Puskesmas/Kecamatan
Bulan /Tahun
F1
Baduta 0-23 bulan (orang)

bulan ini dari laporan penimbangan
Jumlah Baduta 0-23 bulan (S)
Jumlah yg ditimbang Di banding Proyeksi
Proyeksi
Posyandu Lapor
Bulan ini (D)
% D/S
P
L+P
L
P
L+P
L
P
L+P
L
P
L+P
6
7
8
9
10
15
25
35
54
25
20
35
25
30
35
10
20
35
65
20
15
27
20
27
35
25
45
70
119
45
35
62
45
57
70
13
22
30
45
20
16
32
21
27
30
8
18
30
60
16
12
25
17
24
31
21
40
60
105
36
28
57
38
51
61
11
15
29
40
18
14
29
18
18
30
6
13
25
48
15
9
23
15
15
27
17
28
54
88
33
23
52
33
33
57
299
274
573
256
241
497
222
196
418
LEMBAR 1
: Pondok Suguh/ Pondok Suguh

: Juni / 2016
73.333
60
82.857
74.074
72
70
82.857
72
60
85.714
60
65
71.429
73.846
75
60
85.185
75
55.556
77.143
68
62.222
77.143
73.95
73.333
65.714
83.871
73.333
57.895
81.429
Di banding Posy Lapor

% D/S
L
P
L+P
11
12
13
84.6154
68.1818
96.6667
88.8889
90
87.5
90.625
85.7143
66.6667
100
75
72.2222
83.3333
80
93.75
75
92
88.2353
62.5
87.0968
Balita 24-59 bulan (orang)

bulan ini dari laporan penimbangan
Jumlah Baduta 24 -59 bulan (S)
Jumlah yg ditimbang Di banding Proyeksi
Proyeksi
Posyandu Lapor
Bulan ini (D)
% D/S
L+P
L
P
L+P
L
P
L+P
L
P
L+P
16
17
18
19
68.182
44.872
70.833
65.657
43.86
65.517
43.137
74.194
65.789
57.471
66.667
57.895
73.611
71.22
69.231
64.615
54.412
77.193
78.125
147.06
Di banding Posy La
% D/S
L
P
L+P
20
21
22
80.9524
70
90
83.8095
91.6667
82.1429
91.2281
86.8421
64.7059
93.4426
45
95
144
205
65
65
68
57
64
68
19
25
65
90
26
30
18
29
30
65
19
40
60
75
29
25
29
26
30
60
38
65
125
165
55
55
47
55
60
123
15
20
55
81
20
23
15
21
25
50
15
35
51
65
25
19
22
23
25
50
30
55
106
146
45
42
37
44
50
100
68.182
25.316
76.389
81.818
35.714
76.667
28.302
65.625
65.789
56.18
78.9
80
84.6
90
76.9
76.7
83.3
72.4
83.3
76.9
74.247 71.533 72.949 86.7188 81.3278 84.1046
876
397
393
788
325
330
655
57.018 58.511 74.772 81.9
L
23
Jumlah Baduta 0 -59 bulan (S)

Proyeksi
Posyandu Lapor
P
L+P
L
P
L+P
24
25

bulan ini
Jumlah yg ditimbang
Bulan ini (D)
L
P
L+P
26
27
28
78.9
87.5
85
86.7
86.2
76
75.9
88.5
83.3
83.3
66.7
57.9
73.6
71.2
69.2
64.6
54.4
77.2
78.1
147
37
50
107
153
80
50
55
50
65
95
32
75
100
145
65
40
65
45
65
75
69
125
207
298
145
90
120
95
130
170
32
47
95
135
46
46
50
50
57
95
27
58
90
135
45
37
54
43
54
91
59
105
185
270
91
83
104
93
111
186
26
35
84
121
38
37
44
39
43
80
21
47
76
113
40
28
45
38
40
77
47
82
160
234
78
65
89
77
83
157
84
83.1
742
707
1449
653
634
1287
547
525
1072
Mengetahui
Pondok Suguh, 30 Juni 2016
Kepala Puskesmas Pondok Suguh
Pengelola Surveilans Gizi
dr. Vipi Sosilawati

NIP. 19701215 200312 2 001
Eva Juliani, AMG

NIP. 19860623 200904 2 001

bulan ini
Di banding Proyeksi
% D/S
L
P
L+P
70.27
70
78.505
79.085
47.5
74
80
78
66.154
84.211
65.625
62.667
76
77.931
61.538
70
69.231
84.444
61.538
102.67
68.116
65.6
77.295
78.523
53.793
72.222
74.167
81.053
63.846
92.353
Di banding Posy Lapor

% D/S
L
P
L+P
29
30
31
81.25
74.4681
88.4211
89.6296
82.6087
80.4348
88
78
75.4386
84.2105
77.7778
81.0345
84.4444
83.7037
88.8889
75.6757
83.3333
88.3721
74.0741
84.6154
79.661
78.0952
86.4865
86.6667
85.7143
78.3133
85.5769
82.7957
74.7748
84.4086
73.72 74.257 73.982 83.7672 82.8076 83.2945

NIP. 19860623 200904 2 001
FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS, NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT-TURUT(2T)
DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
Jumlah Posyandu Yg Ada di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah Posyandu Yg Melapor di wilayah kerja Puskesmas
Nama
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Desa/ Kelurahan
Jumlah Balita (S)

Dari
Proyeksi
posyandu
melapor
Puskesmas/Kecamatan
Bulan /Tahun
F1

: Juni / 2016
: 14 Posyandu
: 14 Posyandu
K
(Jumlah Balita yang
mempunyai
Buku KIA/KMS)
Anak 0-59 bln
L
P
L+P
D
(Jumlah
Balita ditimbang)
Anak 0-59 bln

P
L+P
D'
D' = D- (O+B)
Anak 0-59 bln

P
L+P
N
(Jml balita ditimbang
yang Berat Badannya
berdasarkan garis pertumbuhan )
Anak 0-59 bln
L
P
L+P
3
4
5
T
( Jumlah Balita
Ditimbang yg tdk naik
berat badannya)
Anak 0-59 bln
L
P
L+P
6
7
8
2T
( Jumlah Balita ditimbang
yg Tidak Naik Berat badannya
2 kali berturut-turut)
Anak 0-59 bln
L
P
L+P
9
10
11
B
( Jumlah Balita
yang baru
bulan ini)
Anak 0-59 bln
L
P
L+P
12
13
14
O
(Jumlah balita
Ditimbang bln ini tp
bln lalu tdk datang)
Anak 0-59 bln
L
P
15
16
Sinar Laut
Air Hitam
Bumi Mekar Jaya
Tunggang
Karya Mulya
Pondok Kandang
Pondok Suguh
Air Berau
Lubuk Bento
Air Bikuk
69
125
207
298
145
90
120
95
130
170
59
105
185
270
91
83
104
93
111
186
32
47
95
133
45
46
50
50
57
90
27
58
90
135
45
37
54
43
54
91
59
105
185
268
90
83
104
93
111
181
26
35
84
121
38
37
44
39
43
80
21
47
76
113
40
28
45
38
40
77
47
82
160
234
78
65
89
77
83
157
25
34
80
114
36
34
43
37
41
78
19
44
73
109
38
25
42
36
39
75
44
78
153
223
74
59
85
73
80
153
25
32
78
110
33
33
42
36
40
78
18
43
72
107
37
24
41
36
37
75
43
75
150
217
70
57
83
72
77
153
0
1
2
2
2
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
0
1
0
1
2
2
3
3
2
1
1
2
0
0
1
0
2
1
0
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
3
1
0
1
0
1
0
0
1
3
5
1
2
1
1
1
2
1
2
1
2
1
1
2
1
1
1
1
3
4
7
2
3
3
2
2
3
1
0
1
2
1
1
0
1
1
0
1
1
2
2
1
2
1
1
o
1
J U M LAH
1449
1287
645
634
1279
547
525
1072
522
500
1022
507
490
997
10
17
17
13
30
12
LEMBAR 2
O
(Jumlah balita
Ditimbang bln ini tp
bln lalu tdk datang)
Anak 0-59 bln
L+P
17
BGM
Anak 0-59 bln
L
21
Baru
P
22
L+P
23
L
24
Lama
P
25
L+P
26
2
1
3
4
2
3
1
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
0
0
0
1
1
0
20
FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
: Bengkulu
: Mukomuko
PUSKESMAS/KECAMATAN
BULAN/TAHUN

: Juni / 2016
Kasus Balita Gizi Buruk
Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan lalu

No
Nama Desa/
Kelurahan
Nama
Posyandu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sinar Laut
Air Hitam
Bumi Mekar Jaya
Tunggang
Karya Mulya
Pondok Kandang
Pondok Suguh
Air Berau
Lubuk Bento
Air Bikuk
Pantai Indah
Flamboyan
Cempaka,tenera,BMK
Karya Indah
Kenanga
Mawar
Aur Kuning,Pratama
Tanjung Aur
Flamboyan
J U M LAH
Jumlah
Mendapat
Perawatan
L
P
L+P
7
8
9
Membaik/
Sembuh
L
P
L+P
10
11
12
L
4
P
5
L+P
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Meninggal
Yang masih
Dirawat
L
P
L+P
16
17
18
L
13
P
14
L+P
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan lalu

Mendapat
Membaik/
Meninggal
Perawatan
Sembuh
L
P
L+P
L
P
L+P
L
P
L+P
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Yang masih
Dirawat
L
P
L+P
31
32
33
L
19
P
20
L+P
21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Catatan :
* Kasus balita gizi buruk membaik adalah kasus gizi buruk yang dirawat menunjukkan perbaikan ke arah peningkatan status gizi berdasarkan indeks
BB/PB atau BB/TB dari nilai Z-score <-3 SD menjadi >-3 SD nafsu makan baik dan atau berkurangnya tanda klinis dan komplikasi gizi buruk.
* Kasus balita gizi buruk sembuh adalah apabila kasus gizi buruk yang dirawat menunjukkan perbaikan ke arah peningkatan status gizi berdasarkan indeks
BB/PB dari nilai Z-score <-3 SD menjadi >-2 SD dan tidak ada gejala klinis gizi buruk.
* Kolom 49= 4+34
* Kolom 55 = 52/49 x 100
* Kolom 61 = 13+28+43
* Kolom 50 = 5+35
* Kolom 56 = 53/50 x 100
* Kolom 62 = 14+29+44
* Kolom 52 = 7+37
* Kolom 58 = 10+25+40
* Kolom 53 = 8+38
* Kolom 59 = 11+26+41
Jumlah
Kasus Gizi Buruk ditemukan Bulan ini

Mendapat
Membaik/
Meninggal
Perawatan
Sembuh
L
P
L+P
L
P
L+P
L
P
L+P
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan

Yang masih
Dirawat
L
P
L+P
46
47
48
L
34
P
35
L+P
36
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mengetahui
Kepala
dr. Vipi Sosilawati

NIP :19701215 200312 2 002
Jumlah
Mendapat
Perawatan
L
P
L+P
52
53
54
L
49
P
50
L+P
51
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
F1
LEMBAR 1
Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini

% dirawat
Membaik/
Sembuh
P
L+P
59
60
L
55
P
56
L+P
57
L
58
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Meninggal
Yg Msh dirawat
sampai akhir bln ini
L
P
L+P
64
65
66
L
61
P
62
L+P
63
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Eva Juliani, AMG

NIP : 19860623 200904 2 001
FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
PROVINSI
: Bengkulu
Bulan
: Juni / 2016
KABUPATEN/KOTA
: Mukomuko
Tahun
: 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama
Desa/Kelurahan
Nama
Posyandu
2
Sinar Laut
Air Hitam
Bumi Mekar Jaya
Tunggang
Karya Mulya
Pondok Kandang
Pondok Suguh
Air Berau
Lubuk Bento
Air Bikuk
3
Pantai Indah
Flamboyan
Cempaka,tenera,BMK
Karya Indah
Kenanga
Mawar
Aur Kuning,Pratama
Tanjung Aur
Flamboyan
J U M LAH
Kumulatif
Balita
Kurus sampai
Kumulatif
Balita Kurus
dpt Makanan
Jumlah
Balita Kurus
bulan ini
Jumlah
Balita Kurus
dpt Makanan
Kumulatif
Balita Kurus
sampai
Kumulatif
Balita Kurus
dpt Makanan
bulan lalu
Tambahan sampai
Tambahan
bulan ini
Tambahan sampai
bulan lalu
5
bulan ini
7
bulan ini
9
0
2
0
0
1
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
1
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Catatan:
* Balita Kurus adalah balita dengan status gizi berdasarkan indeks BB/PB atau BB/TB dengan z-score -3SD sampai dengan <-2 SD
Mengetahui
Kepala

dr. Vipi Sosilawati

NIP :19701215 200312 2 002
Eva Juliani, AMG

NIP : 19860623 200904 2 001
FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD)

PROVINSI
: Bengkulu
Bulan
: Juni / 2016
KABUPATEN/KOTA
: Mukomuko
Tahun
: 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama
Desa/Kelurahan
Nama
Posyandu
Sinar Laut
Air Hitam
Bumi Mekar Jaya
Tunggang
Karya Mulya
Pondok Kandang
Pondok Suguh
Air Berau
Lubuk Bento
Air Bikuk
Pantai Indah
Flamboyan
Cempaka,tenera,BMK
Karya Indah
Kenanga
Mawar
Aur Kuning,Pratama
Tanjung Aur
Flamboyan
JUM LAH
Kumulatif
Bayi Baru Lahir
sampai
bulan lalu
4
Kumulatif
Bayi Baru lahir
dapat IMD sampai
bulan lalu
5
Jumlah
Bayi Baru lahir
bulan ini
6
Jumlah
Bayi Baru Lahir
dapat IMD
bulan ini
7
Kumulatif
Bayi Baru Lahir
sampai
bulan ini
8
Kumulatif
Bayi Baru Lahir
dapat IMD
sampai bulan ini
9
6
11
18
22
9
8
10
6
6
20
6
11
18
22
9
8
10
6
6
20
3
1
3
5
2
2
2
2
0
3
3
1
3
5
2
2
2
2
0
3
9
12
21
27
11
10
12
8
6
23
9
12
21
27
11
10
12
8
6
23
116
116
23
23
139
139
Catatan:
* Inisiasi Menyusu Dini (IMD) adalah proses menyusu dimulai secepatnya segera setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara kontak
kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan berlangsung minimal 1 (satu) jam.
Mengetahui
Kepala

dr. Vipi Sosilawati

NIP :19701215 200312 2 002
Eva Juliani, AMG

NIP : 19860623 200904 2 001
FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

PROVINSI
: Bengkulu
Bulan
: Juni / 2016
KABUPATEN/KOTA
: Mukomuko
Tahun
: 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama
Desa/Kelurahan
Nama
Posyandu
Sinar Laut
Air Hitam
Bumi Mekar Jaya
Tunggang
Karya Mulya
Pondok Kandang
Pondok Suguh
Air Berau
Lubuk Bento
Air Bikuk
Pantai Indah
Flamboyan
Cempaka,tenera,BMK
Karya Indah
Kenanga
Mawar
Aur Kuning,Pratama
Tanjung Aur
Flamboyan
J U M LAH
Kumulatif
Bayi Baru Lahir
sampai bulan lalu
4
Kumulatif
Bayi BBLR
sampai bulan lalu
5
Jumlah
Bayi Baru lahir
bulan ini
6
Jumlah
Bayi BBLR
bulan ini
7
Kumulatif
Bayi Baru Lahir
sampai bulan ini
8
6
11
18
22
9
8
10
6
6
20
0
0
0
1
0
0
0
2
0
0
3
1
3
5
2
2
2
2
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
9
12
21
27
11
10
12
8
6
23
116
23
139
Catatan:
* Bayi BBLR adalah bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram
Mengetahui
Kepala

dr. Vipi Sosilawati

NIP :19701215 200312 2 002
Eva Juliani, AMG

NIP : 19860623 200904 2 001
Kumulatif
Bayi BBLR
sampai bulan ini
9
0
0
0
1
0
0
0
2
0
0
3
FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
PROVINSI
: Bengkulu
BULAN
: Juni / 2016
KABUPATEN/KOTA
: Mukomuko
TAHUN
: 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama
Desa/Kelurahan
Nama
Posyandu
2
Sinar Laut
Air Hitam
Bumi Mekar Jaya
Tunggang
Karya Mulya
Pondok Kandang
Pondok Suguh
Air Berau
Lubuk Bento
Air Bikuk
3
Pantai Indah
Flamboyan
Cempaka,tenera,BMK
Karya Indah
Kenanga
Mawar
Aur Kuning,Pratama
Tanjung Aur
Flamboyan
JUM LAH
TTD (Fe 30)
Jumlah
Sasaran
Ibu Hamil
TTD (Fe 90)
Kumulatif Ibu Hamil
Ibu Hamil dapat TTD
Kumulatif Ibu Hamil
Kumulatif Ibu Hamil
dpt TTD sampai bulan lalu
bulan ini
dpt TTD sampai bulan ini
Jumlah
5
%
6
Jumlah
7
%
8
Ibu Hamil dapat TTD

bulan ini
Jumlah
9
%
10
Jumlah
11
%
12
Jumlah
13
13
36
43
59
34
17
31
19
23
53
46.15
15.38
61.54
23.08
9
8
23
14
7
10
8
12
12
25.00
18.60
38.98
41.18
41.18
32.26
42.11
52.17
22.64
1
0
5
4
1
2
2
3
2
2.78
0.00
8.47
11.76
5.88
6.45
10.53
13.04
3.77
10
8
28
18
8
12
10
15
14
27.78
18.60
47.46
52.94
47.06
38.71
52.63
65.22
26.42
9
12
19
13
6
8
7
6
11
25.00
27.91
32.20
38.24
35.29
25.81
36.84
26.09
20.75
1
2
5
3
1
1
1
3
1
328
109
33.23
22
6.71
131
39.94
94
28.66
21
Catatan:
* Formulir ini diisi dengan data dari formulir yang ada di posyandu
* Jumlah sasaran ibu hamil adalah angka proyeksi dalam satu tahun ( Januari s/d Desember)
* Data ibu hamil yang mendapat 30 TTD atau tablet Fe dalam kohort ibu hamil yang sudah mendapat pelayanan K1 pada bulan pelaporan
* Data ibu hamil yang mendapat 90 TTD atau tablet Fe dalam kohort ibu hamil yang sudah mendapat pelayanan K4 pada bulan pelaporan
Mengetahui
Kepala

dr. Vipi Sosilawati

NIP :19701215 200312 2 002
Eva Juliani, AMG

NIP : 19860623 200904 2 001
TTD (Fe 90)

Ibu Hamil dapat TTD
Kumulatif Ibu Hamil
bulan ini

%
14
Jumlah
15
%
16
23.08
46.15
2.78
4.65
8.47
8.82
5.88
3.23
5.26
13.04
1.89
10
14
24
16
7
9
8
9
12
27.78
32.56
40.68
47.06
41.18
29.03
42.11
39.13
22.64
6.40
115
35.06
FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
PROVINSI
: Bengkulu
Bulan
: Juni / 2016
KABUPATEN/KOTA
: Mukomuko
Tahun
: 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama
Desa/Kelurahan
Nama
Posyandu
2
Sinar Laut
Air Hitam
Bumi Mekar Jaya
Tunggang
Karya Mulya
Pondok Kandang
Pondok Suguh
Air Berau
Lubuk Bento
Air Bikuk
3
Pantai Indah
Flamboyan
Cempaka,tenera,BMK
Karya Indah
Kenanga
Mawar
Aur Kuning,Pratama
Tanjung Aur
Flamboyan
J U M LAH
Kumulatif
Bumil KEK
sampai
Kumulatif
Bumil KEK
dpt Makanan
bulan lalu
Tambahan sampai
bulan lalu
5
0
0
1
1
0
0
3
1
1
1
8
Jumlah
Bumil KEK
bulan ini
Jumlah
Bumil KEK
dpt Makanan
Kumulatif
Bumil KEK
sampai
Kumulatif
Bumil KEK
dpt Makanan
Tambahan
bulan ini
Tambahan sampai
bulan ini
7
bulan ini
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
3
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Catatan:
* Ibu Hamil KEK adalah ibu hamil ukuran lingkar lengan atas <23,5cm
Mengetahui
Kepala

dr. Vipi Sosilawati

NIP :19701215 200312 2 002
Eva Juliani, AMG

NIP : 19860623 200904 2 001
FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA

PROVINSI
: Bengkulu
Bulan
: Juni / 2016
KABUPATEN/KOTA
: Mukomuko
Tahun
: 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN
No
Nama
Desa/Kelurahan
Nama
Posyandu
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sinar Laut
Air Hitam
Bumi Mekar Jaya
Tunggang
Karya Mulya
Pondok Kandang
Pondok Suguh
Air Berau
Lubuk Bento
Air Bikuk
Pantai Indah
Flamboyan
Cempaka,tenera,BMK
Karya Indah
Kenanga
Mawar
Aur Kuning,Pratama
Tanjung Aur
Flamboyan
J U M LAH
Kumulatif
Ibu Hamil
sampai bulan lalu
4
Kumulatif
Ibu Hamil Anemia
sampai bulan lalu
5
Jumlah
Ibu Hamil
bulan ini
6
Jumlah
Ibu Hamil Anemia
bulan ini
7
Kumulatif
Ibu Hamil
sampai bulan ini
8
6
12
15
32
16
8
12
12
13
15
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
2
1
0
5
4
1
2
2
3
2
0
0
0
0
0
0
2
2
1
2
8
13
15
37
20
9
14
14
16
17
141
22
163
Catatan:
Mengetahui
Kepala

dr. Vipi Sosilawati

NIP :19701215 200312 2 002
Eva Juliani, AMG

NIP : 19860623 200904 2 001
Kumulatif
Ibu Hamil Anemia
sampai bulan ini
9
0
0
0
0
0
0
2
3
2
2
9
FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A

PROVINSI
: Bengkulu
Bulan
: Juni / 2016
KABUPATEN/KOTA
: Mukomuko
Tahun
: 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama
Desa/Kelurahan
Nama
Posyandu
2
Sinar Laut
Air Hitam
Bumi Mekar Jaya
Tunggang
Karya Mulya
Pondok Kandang
Pondok Suguh
Air Berau
Lubuk Bento
Air Bikuk
3
Pantai Indah
Flamboyan
Cempaka,tenera,BMK
Karya Indah
Kenanga
Mawar
Aur Kuning,Pratama
Tanjung Aur
Flamboyan
JUM LAH
Kumulatif
Ibu Nifas
sampai
Kumulatif
Ibu Nifas
dapat Vitamin A
Jumlah
Ibu Nifas
bulan ini
Jumlah
Ibu Nifas
dapat
Kumulatif
ibu Nifas
sampai
Kumulatif
Ibu Nifas
dapat Vitamin A
bulan lalu
sampai
Vitamin A
bulan ini
sampai
bulan lalu
5
bulan ini
7
bulan ini
9
3
9
15
23
11
9
12
6
8
19
3
9
15
23
11
9
12
6
8
19
3
1
2
5
2
2
2
2
0
3
3
1
2
5
2
2
2
2
0
3
6
10
17
28
13
11
14
8
8
22
6
10
17
28
13
11
14
8
8
22
115
115
22
22
137
137
Catatan:
* Ibu Nifas adalah ibu baru melahirkan sampai hari ke 42.
* ibu nifas mendapat kapsul vitamin A adalah ibu nifas mendapat 2 kapsul vitamin A, satu kapsul diberikan segera setelah melahirkan
dan kapsul kedua diberikan minimal 24 jam setelah pemberian pertama.
Mengetahui
Kepala

dr. Vipi Sosilawati

NIP :19701215 200312 2 002
Eva Juliani, AMG

NIP : 19860623 200904 2 001
FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
PUSKESMAS/KECAMATAN
No
: Bengkulu
: Mukomuko
Nama
Nama
Desa/Kelurahan
Posyandu
BULAN
TAHUN
Jumlah
Kumulatif Remaja Putri
Sasaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
Sinar Laut
Air Hitam
Bumi Mekar Jaya
Tunggang
Karya Mulya
Pondok Kandang
Pondok Suguh
Air Berau
Lubuk Bento
Air Bikuk
3
Pantai Indah
Flamboyan
Cempaka,tenera,BMK
Karya Indah
Kenanga
Mawar
Aur Kuning,Pratama
Tanjung Aur
Flamboyan
J U M LAH
Remaja dapat TTD
Kumulatif Remaja Putri
bulan ini
Jumlah
5
%
6
Jumlah
7
%
8
Jumlah
9
%
10
75
200
230
300
150
110
173
135
120
230
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1723
Remaja Putri
: Juni / 2016
: 2016
Catatan:
* Formulir ini diisi dengan data dari formulir yang ada di posyandu
* Jumlah sasaran Remaja Putri adalah angka proyeksi dalam satu tahun ( Januari s/d Desember)
* Data remaja putri yang mendapat TTD dicatat dalam laporan UKS/Buku raport
Mengetahui
Kepala

dr. Vipi Sosilawati

NIP :19701215 200312 2 002
Eva Juliani, AMG

NIP : 19860623 200904 2 001
REGISTER REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi
Kabupaten/Kota
Puskesmas/ Kecamatan
Desa/Kelurahan
No
Nama Bayi
:
:
:
:
Nama Posyandu
Bulan
Tahun
:
:
:
Umur Bayi (Bulan)

0
3
1
4
2
5
3
6
4
7
Jumlah
Keterangan
* Formulir ini adalah alat bantu mencatat pemberian ASI berdasarkan catatan yang terdapat pada Buku KIA/KMS seluruh bayi 0-5 bulan
yang ada di posyandu
* Kolom 2 diisi dengan nama bayi
* Kolom 3,4,5,6,7,8 diisi dengan simbol , X atau A sesuai dengan catatan pada buku KIA/KMS
Mengetahui
Kepala
.........................., ............................
5
8
NIP.
NIP.
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DIKABUPATEN/KOTA TAHUN 2015
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
PUSKESMAS
:BENGKULU
:MUKOMUKO
PONDOK SUGUH
BULAN : MARET
TAHUN : 2016
PEMBERIAN VIT.A PADA BAYI 6-11

BLN (ORANG)
No
DESA/POSYANDU
BAYI 6-11 BULAN

YANG ADA
L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SINAR LAUT
AIR HITAM
BUMI MEKAR JAYA
TUNGGANG
KARYA MULYA
PONDOK KANDANG
PONDOK SUGUH
AIR BERAU
LUBUK BENTO
AIR BIKUK
JUMLAH
L+P
PEMBERIAN VIT.A PADA ANAK 12-59

PEMBERIAN VIT.A PADA BALITA 5-59 BULAN (ORANG )
BULAN (ORANG)
ANAK 12-59
BALITA 6-59
% ANAK 6-59
BAYI 6-11 BULAN
ANAK 12-59
BULAN DAPAT BALITA 6-59 BULAN
BULAN DAPAT
BULAN DAPAT
YANG DAPAT VIT.A BULAN YANG ADA
VIT.A
KAPSUL VIT.A
KAPSUL VIT.A
L
L+P
L+P
L+P
L+P
L+P
L+P
dgn garam
tidak
mengandung
yodium
dgn garam
mengandung
yodium
%RT dgn
dalam
mengandung
yodium
24
25
26
27
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
3
12
8
15
6
3
7
6
5
7
6
20
20
30
11
6
13
12
13
17
3
7
6
11
3
3
4
6
8
9
3
10
8
10
6
3
5
6
5
6
6
17
14
21
9
6
9
12
13
15
27
70
70
95
55
38
62
45
55
70
30
50
60
95
45
41
60
55
50
65
57
120
130
190
110
79
122
100
105
135
22
66
70
83
53
34
58
40
55
70
25
50
60
86
39
36
53
50
44
62
47
116
130
169
92
70
111
90
99
132
30
78
82
110
60
41
68
51
63
80
33
62
68
110
51
44
67
61
55
72
63
140
150
220
111
85
135
112
118
152
25
73
76
94
56
37
62
46
63
79
28
60
68
96
45
39
58
56
49
68
53
133
144
190
101
76
120
102
112
147
83.33
93.59
92.68
85.45
93.33
90.24
91.18
90.2
100
98.75
84.85
96.77
100
87.27
88.24
88.64
86.57
91.8
89.09
94.44
84.13
95
96
86.36
90.99
89.41
88.89
91.07
94.92
96.71
76
72
148
60
62
122
587
551
1148
551
505
1056
1178 92.16
91
91.6
623 1286 611
567
JUMLAH RUMAH TANGGA

Sample survey
konsumsi
garam
beryodium
3
8
12
15
5
3
6
6
8
10
663
KONSUMSI GARAM BERYODIUM
Mengetahui,
Pondok Suguh, 30 Maret 2016

TPG Puskesmas
dr. VIPI SOSILAWATI

NIP :19701215 200312 2 002
Eva Juliani, AMG

Nip. 198606232009042001
TAHUN 2015
LEMBAR 1
F6
KONSUMSI GARAM BERYODIUM

JUMLAH DESA/KELURAHAN
Sample survey
konsumsi
garam
beryodium
dgn garam
tidak
mengandung
yodium
dgn garam
mengandung
yodium
28
29
30
%
Desa/keluraha
n dgn dalam
mengandung
yodium
31
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DIKABUPATEN/KOTA TAHUN 2015
PROVINSI
KABUPATEN / KOTA
###
:BENGKULU
: MUKUMUKO
: PONDOK SUGUH
BULAN: FEBRUARI
TAHUN: 2016
PEMBERIAN ASI PADA BAYI 0-6 BULAN (ORANG)

NO
DESA/POSYANDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
TIDAK
EKSLUSIF( )
EKSLUSIF()
PEMBERIAN ASI PADA BAYI LULUS 6 BULAN (ORANG
YG TIDAK DATANG
(A)
CAKUPAN ASI
EKSLUSIF(%)
JUMLAH
TIDAK
EKSLUSIF( )
EKSLUSIF()
L+P
L+P
L+P
L+P
L+P
L+P
L+P
L+P
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
32
33
34
35
36
37
38
39
40
SINAR LAUT
AIR HITAM
BUMI MEKAR JAYA
TUNGGANG
KARYA MULYA
PONDOK KANDANG
PONDOK SUGUH
AIR BERAU
LUBUK BENTO
AIR BIKUK
3
5
3
10
4
3
5
3
3
5
3
5
4
10
3
3
3
2
3
5
6
10
7
20
7
6
8
5
6
10
2
2
2
4
1
1
2
1
1
2
2
2
2
3
1
1
2
1
1
1
4
4
4
7
2
2
4
2
2
3
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
0
1
1
4
0
1
0
2
1
1
1
2
2
7
1
2
1
3
2
2
0
2
0
3
2
1
0
1
1
2
1
2
1
3
1
1
2
1
1
3
1
4
1
6
3
2
2
2
2
5
66.7
40.0
1.0
40.0
25.0
33.3
40.0
33.3
33.3
40.0
66.7
40.0
50.0
40.0
33.3
33.3
66.7
50.0
33.3
20.0
66.7
57.1
35.0
35.0
28.6
33.3
50.0
40.0
33.3
30.0
2
2
2
4
1
1
2
1
1
2
2
2
2
3
1
1
2
1
1
1
4
4
4
7
2
2
4
2
2
3
1
1
1
2
0
1
1
1
0
1
1
0
1
2
1
0
1
0
1
1
2
1
2
4
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
1
2
1
1
1
0
1
1
1
1
JUMLAH
44
41
85
18
16
34
12
11
23
12
16
28
40.9
39.0
40.0
18
16
34
17
10
Mengetahui,
Pondok Suguh, 29 Februari 2016

TPG Puskesmas
dr. VIPI SOSILAWATI

NIP :19701215 200312 2 002
Eva Juliani, AMG

Nip. 198606232009042001
LEMBAR 2
F6
LUS 6 BULAN (ORANG)

YG TIDAK DATANG
(A)
CAKUPAN ASI
EKSLUSIF(%)
L+P
41
42
43
44
45
46
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
0
1
1
0
0
0
1
1
1
2
0
1
1
0
0
0
50.0
50.0
50.0
50.0
0.0
100.0
50.0
100.0
0.0
50.0
50.0
0.0
50.0
66.7
100.0
0.0
50.0
0.0
100.0
100.0
50.0
25.0
50.0
57.1
50.0
50.0
50.0
50.0
50.0
66.7
50.0
50.0
50.0
uguh, 29 Februari 2016

esmas
ni, AMG
06232009042001
L+P

Juni 2016

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Juni 2016

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Baduta 0-23 bulan (orang)

: Pondok Suguh/ Pondok Suguh

Di banding Posy Lapor

Balita 24-59 bulan (orang)

74.247 71.533 72.949 86.7188 81.3278 84.1046

57.018 58.511 74.772 81.9

Jumlah Baduta 0 -59 bulan (S)

Balita 0-59 bulan (orang)

Pondok Suguh, 30 Juni 2016

Kepala Puskesmas Pondok Suguh

Pengelola Surveilans Gizi

dr. Vipi Sosilawati

Eva Juliani, AMG

Balita 0-59 bulan (orang)

Di banding Posy Lapor

73.72 74.257 73.982 83.7672 82.8076 83.2945

NIP. 19860623 200904 2 001

Jumlah Balita (S)

: Pondok Suguh/ Pondok Suguh

Anak 0-59 bln

Anak 0-59 bln

FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

: Pondok Suguh/ Pondok Suguh

Kasus Balita Gizi Buruk

Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan lalu

Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan lalu

Kasus Gizi Buruk ditemukan Bulan ini

Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan

dr. Vipi Sosilawati

Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini

Pondok Suguh, 30 Juni 2016

Eva Juliani, AMG

FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

: Pondok Suguh/ Pondok Suguh

Pondok Suguh, 30 Juni 2016

dr. Vipi Sosilawati

Eva Juliani, AMG

FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD)

: Pondok Suguh/ Pondok Suguh

Pondok Suguh, 30 Juni 2016

dr. Vipi Sosilawati

Eva Juliani, AMG

FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

: Pondok Suguh/ Pondok Suguh

Pondok Suguh, 30 Juni 2016

dr. Vipi Sosilawati

Eva Juliani, AMG

: Pondok Suguh/ Pondok Suguh

TTD (Fe 30)

TTD (Fe 90)

Kumulatif Ibu Hamil

Ibu Hamil dapat TTD

Kumulatif Ibu Hamil

Kumulatif Ibu Hamil

dpt TTD sampai bulan lalu

dpt TTD sampai bulan ini

dpt TTD sampai bulan lalu

Ibu Hamil dapat TTD

Pondok Suguh, 30 Juni 2016

dr. Vipi Sosilawati

Eva Juliani, AMG

TTD (Fe 90)