MONITORING UNIT GIZI

Bulan :
NO
1

JENIS
MONITORING
Kebersihan Dapur

Cara Penyimpanan
Makanan
(Sanitasi Gudang)

1
2
3
4
5
6
1

Fasilitas

Cara Pengolahan
Makanan

1
2
3
1

Pengangkutan
makanan

Penyimpanan
dingin

1
2
3
1
2
3

Cara Penyajian
Makanan

4
5
1
2
3
4

MONITORING UNIT GIZI

INDIKATOR
Lantai tidak licin
Permukaan tidak berdebu
Tidak ada Lawa-lawa
Penempatan tempat sampah sesuai lokasi
Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari peralatan
Rak penyimpanan bersih
Pengaturan Penyimpanan :
a. Barang yg disimpan mudah diambil dan mudah disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan (first in first out)
c. Ada Kartu stock / cek disetiap barang
d. Penyimpanan barang rapih dan sesuai jenisnya
Keamanan dan kebersihan gudang
a. Bebas binatang (serangga, kecoa, tikus)
b. Tinggi rak dari permukaan lantai 30cm
c. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan
langit-langit 60 cm
d. Jarak penyimpanan barang dengan dinding 15 cm
e. Suhu ruangan 20 - 24C
Fasilitas kebersihan tangan
APD
Poster kebersihan tangan
Tempat pengolahan
a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat serangga dan tikus
e. Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan bersih
F. Penyimpanan alat tertata rapih
Tenaga Pengolah
a. Penampilan bersih
b. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
c. memakai APD (tutup kepala, masker, celemek, sarung
tangan plastik/pencepit)
d. Berkuku pendek
e. Tidak memakai perhiasan ditangan
Proses pengolahan
a. Cara pengolahan makanan bersih
b. Bahan makanan yang di olah sesuai jenis dan spesifikasi
c. Tempat persiapan meja peracikan bebas semut, kecoa
tikus dan kucing
d. Peralatan pengolahan tidak di campuradukkan cara
penggunaannya
Alur pengangkutan makanan sesuai standar
Alat pengangkutan makanan bersih
Makanan dibawa dalam kondisi tertutup
Sesuai dengan bahan makanan
Sesuai suhu
Isi pendingin tidak penuh, rapih dan tidak sering

YA

TDK

NA

buka tutup
Ada Form pengontrolan suhu
Formulir di isi secara rutin
Kebersihan alat penyajian baik
Penampilan petugas bersih
Tehnik pelayanan ramah, sopan, menghormati
Tehnik penyajian baik makanan di wrap

MONITORING DEKONTAMINASI
NO
1

JENIS
MONITORING
Pencucian
dan
Pembersihan

INDIKATOR
a.
b.
c.
d.

e.
f.
g.

Pengemasan dan
penyimpanan

a.

b.

Petugas pakai alat pelindung diri

(masker, sarung tangan, gaun)
Perndaman alat sampai seluruh
permukaan alat
Perendaman menggunakan cairan
enzymatic selama 10-15 menit
Peralatan dibersihkan dengan air
mengalir setelah direndam dengan
enzymatik
Alat yang di DTT direndam dalam
disinfektan selama 15 menit
Alat yang di DTT disiram dengan
air steril dan di keringkan
Alat yang akan di sterilkan dikirim
ke CSSD dengan troli, tertutup
di bungkus plastik
Penyimpanan alat yang sudah di
proses dibungkus dan disimpan
dalam lemari
Alat steril disimpan dalam lemari
tertutup dengan jarak dari lantai
60cm. Tidak tercampur dengan
barang lain

YA

TDK

CSSD
NO

JENIS
MONITORING

1 Alur

INDIKATOR
a.
b.

2 Pengemasan dan
labeling

3 Sterilisator

4 Tempat
penyimpanan
alat

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
d.

e.
5 Pendistribusian

a.

b.
6 Fasilitas lain dan
kebersihan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Pintu penerimaan dan

Pendistribusian berbeda
Lokasi masing-masing proses
berbeda (pencucian, pengemasan,
pensterilan dan penyimpanan)
Setiap alat dikemas sesuai
kebutuhan
Tanda Indikator dibubuhkan
Seal kondisi rapat
Petugas menggunakan APD
Kondisi bersih
Alat selalu siap pakai
Ada bukti kalibrasi alat
Ada kamar khusus untuk
penyimpanan alat steril
Temperatur ruangan 20-24 dan
kelembaban 40-60%
Ada kartu control temperatur
dan kelembaban
Penyimpanan alat dalam rak /
lemari khusus dengan jarak dari
lantai 60 cm, dari dinding 25 cm
Pintu ruangan penyimpanan
selalu tertutup
Ada pencatatan /
pendokumentasian alat yang
didistribusikan
Alat yang didistribusikan sesuai
dengan alat yang dikirim dari unit
Sarana cuci tangan lengkap
Tersedia APD lengkap
Ada toilet dalam kondisi bersih
Ada tempat / lemari B3
Alat kebersihan disimpan rapi
Penataan ruang baik
Ada bukti hasil pemeriksaan air

YA

TDK

NA

NA

MONITORING UNIT LAUNDRY

JENIS
MONITORING

NO
1

Alur

INDIKATOR
a.
b.

2 Fasilitas dan
Kebersihan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

h.
i.
j.

Pintu penerimaan dan

pendistribusian berbeda
Lokasi masing-masing proses
berbeda (penghitungan,
dan penimbangan penerimaan
linen bersih dari laundry
Tersedia sarana cuci tangan
lengkap
Tersedia APD lengkap
Ada tempat / lemari B3
Alat kebersihan disimpan
rapih
Penataan ruangan baik
Ada bukti hasil pemeriksaan
air
Temperatur ruang
penyimpanan 20-24 dan
kelembaban 40-60%
Penyimpanan linen tertata
rapih dilemari tertutup
Ada dokumentasi
pendistribusian
Petugas menggunakan APD
dalam menangani linen
kotor

YA

TDK

NA

MONITORING PEMBUANGAN LIMBAH RS

BULAN :
RUANGAN :
NO

JENIS
MONITORING
1 Pemisahan limbah dilakukan
segera oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukkan
ke dalam kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius dimasukkan
kedalam kantong plastik hitam
4 Limbah cytotatika ke dalam kantong
plastik ungu
5 Limbah setelah 3/4 penuh diikat
6 Limbah segera dibawa ketempat
pembuangan sementara
rumah sakit
7 Tempat sampah dalam kondisi
bersih
8 Pembersihan tempat sampah
menggunakan desinfektan
setiap hari
9 Pembersihan tempat penampungan
sementara dengan menggunakan
desinfektan

YA

TDK

KET

MONITORING KEPATUHAN PENANGANAN

LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT
BULAN :
RUANGAN :
NO
1
2
3
4

JENIS
MONITORING
Tidak menutup kembali jarum suntik
bekas pakai
Tidak memberikan benda tajam
habis pakai ke orang lain
Jika harus memberikan benda tajam
ke orang lain gunakan container
Limbah benda tajam dimasukkan
ke dalam kotak khusus (tahan tusuk
dan tahan air)
Kotak limbah benda tajam jika 3/4
penuh ditutup rapat atau disegel dan
dibuang ketempat penyimpanan
sampah sementara

YA

TDK

KET

MONITORING FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT ANNA
Bulan :
NO
1
2
3
4
5
6
7
8

JENIS
MONITORING
Tersedia sabun cair di setiap
wastafel
Tersedia tisu kertas di setiap
wastafel
Tersedia cairan antiseptik
(handrub) disetiap koridor
atau di kamar pasien
Wastafel bebas dari peralatan
yang tidak tepat
Fasilitas cuci tangan bersih
Tersedia tempat sampah
dibawah / sekitar wastafel
Tersedia Handrub Mobile
Tersedia foster kebersihan tangan

YA

TDK

MONITORING FASILITAS APD

RUMAH SAKIT ANNA
Bulan :
NO
1
2
3
4

5
7

JENIS
MONITORING
Tersedia masker sesuai kebutuhan
Tersedia sarung tangan on steril
dan steril sesuai kebutuhan
Tersedia topi atau penutup kepala
sesuai kebutuhan
Tersedia gaun / apron / celemek
sesuai kebutuhan
Tersedia sepatu boot / sandal yang
tertutup untuk kamar bedah
sesuai kebutuhan
Tersedia kacamata / penutup wajah
sesuai kebutuhan

YA

TDK

MONITORING FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT ANNA
KET

MONITORING FASILITAS APD

RUMAH SAKIT ANNA
KET