Dupak Pola Baru - 09032015

-1SALINAN
LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGA
NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITN
DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMAS
NOMOR 46 TAHUN 2013
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN AKADEMIK DOSEN
Nomor:
MASA PENILAIAN:
INSTANSI
: UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
NO
Bulan
s/d Bulan
Tahun 20
KETERANGAN PERORANGAN
1.
Nama
2.
NIP dan NIDN
3.
Nomor Seri Kartu Pegawai
4.
Tempat dan Tanggal Lahir
5.
Jenis Kelamin
6.
Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
7.
Jabatan Akademik Dosen/TMT
8.
Masa kerja golongan lama
9.
Masa kerja golongan baru
10.
Unit Kerja
:
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT ME
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1
I
LAMA
BARU
JUMLAH
PENDIDIKAN
A
Pendidikan formal
1
Doktor (S3)
50
50.00
Magister (S2)
50
50.00
2.00
4.67
4.67
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III
II
INSTANSI PENGUSUL
PELAKSANAAN PENDIDIKAN
Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di

laboratorium, praktek keguruan bengkel/ studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktek
lapangan
Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan

di Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/Studio/ Kebun pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/
Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/Institut sendiri, maupun di luar
perguruan tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per semester
-2UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT ME
NO
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
2.00
2.00
4.00
4.00
2
B
Membimbing seminar
Membimbing mahasiswa seminar
Membimbing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan
Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan
Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi
1
Pembimbing utama
a.
Disertasi
32.00
32.00
b.
Thesis
18.00
18.00
c.
Skripsi
8.00
8.00
d.
Laporan akhir
10.00
10.00
Pembimbing pendamping/pembantu
a.
Disertasi
24.00
24.00
b.
Thesis
12.00
12.00
c.
Skripsi
4.00
4.00
d.
Laporan akhir
5.00
5.00
Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir

1
Ketua penguji
10.00
10.00
Anggota penguji
5.00
5.00
4.00
4.00
4.00
4.00
Membina kegiatan mahasiswa

Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan kemahasiswaan
Mengembangkan program kuliah

Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah
Mengembangkan bahan pengajaran

1
Buku ajar
40.00
40.00
Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorial
10.00
10.00
10.00
10.00
Menyampaikan orasi ilmiah

Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi tiap tahun
Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi

1
Rektor
48.00
48.00
Pembantu rektor/dekan/direktur program pasca sarjana
40.00
40.00
Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur program pasca sarjana/direktur politeknik
32.00
32.00
Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu direktur politeknik
32.00
32.00
Direktur akademi
32.00
32.00
Pembantu direktur akademi/ketua jurusan/bagian pada Universitas/institut/sekolah tinggi
24.00
24.00
Ketua jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi
24.00
24.00
Sekretaris jurusan pada politeknik/akademik dan kepala laboratorium universitas/institut/sekolah

tinggi/politeknik/akademi
24.00
24.00
Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya

1
Pembimbing pencangkokan
2.00
2.00
Reguler
1.00
1.00
Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik Dosen

1
Detasering
5.00
5.00
Pencangkokan
4.00
4.00
ANGKA KREDIT ME
NO
2
M
III
LAMA
BARU
JUMLAH
Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi

1.
Lamanya lebih dari 960 jam
15.00
15.00
2.
Lamanya 641-960 jam
9.00
9.00
3.
Lamanya 481-640 jam
6.00
6.00
4.
Lamanya 161-480 jam
3.00
3.00
5.
Lamanya 81-160 jam
2.00
2.00
6.
Lamanya 31-80 jam
1.00
1.00
7.
Lamanya 10-30 jam
0.50
0.50
PELAKSANAAN PENELITIAN
A
Menghasilkan karya ilmiah

1
Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan

a.
c.
Dalam bentuk:
1)
Monograf
0.00
0.00
2)
Buku referensi
0.00
0.00
Jurnal ilmiah:
1)
Internasional
0.00
0.00
2)
Nasional terakreditasi
0.00
0.00
3)
Nasional tidak terakreditasi
0.00
0.00
a) Internasional
0.00
0.00
b) Nasional
0.00
0.00
a) Internasional
0.00
0.00
b) Nasional
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Seminar
1)
2)
d
2
B
Disajikan tingkat:
Poster tingkat:
Dalam koran/majalah populer/umum
Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di publikasikan (tersimpan di perpustakaan
perguruan tinggi)
Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah

Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
Mengedit/menyunting karya ilmiah

IV
INSTANSI PENGUSUL
Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan

1
Internasional
0.00
0.00
Nasional
0.00
0.00
Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya seni monumental/seni pertunjukan/karya
sastra
1
Tingkat internasional
0.00
0.00
Tingkat nasional
0.00
0.00
Tingkat lokal
0.00
0.00
11.00
11.00
6.00
6.00
0.00
PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

A
Menduduki jabatan pimpinan

Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat negara yang harus dibebaskan
dari jabatan organiknya
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian

Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh
masyarakat
Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat

1
Terjadwal/terprogram
-4-
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT ME
NO
2
a.
2
D
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
Dalam satu semester atau lebih

1)
0.00
2)
Tingkat nasional
0.00
3)
Tingkat lokal
0.00
Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan

1)
0.00
2)
Tingkat nasional
0.00
3)
Tingkat lokal
0.00
0.00
Insidental
Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum
pemerintah dan pembangunan
1
Berdasarkan bidang keahlian
0.00
Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi
0.00
Berdasarkan fungsi/jabatan
0.00
0.00
Membuat/menulis karya pengabdian

Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan
JUMLAH UNSUR UTAMA
VI
630.17
PENUNJANG TUGAS DOSEN

A
Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan tinggi

1
Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota
9.00
Sebagai anggota
6.00
Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah

1
a.
Ketua/Wakil Ketua
9.00
b.
Anggota
6.00
Panitia daerah
a.
Ketua/Wakil Ketua
6.00
b.
Anggota
3.00
Menjadi anggota organisasi profesi

1
Panitia pusat
a
Pengurus
0.00
Anggota atas permintaan
0.00
Anggota
0.00
Tingkat nasional
a
Pengurus
0.00
Anggota atas permintaan
0.00
Anggota
0.00
0.00
Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah

Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga
Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional

1
Sebagai ketua delegasi
0.00
Sebagai anggota delegasi
0.00
Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah

1
Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :

a.
Ketua
0.00
b.
Anggota
0.00
0.00
Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :

a.
Ketua
-5b.
Anggota
0.00
ANGKA KREDIT ME
NO
2
G
BARU
JUMLAH
Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

a
30 (tiga puluh) tahun
0.00
20 (dua puluh) tahun
0.00
10 (sepuluh) tahun
0.00
Memperoleh penghargaan lainnya

a.
0.00
Tingkat nasional
0.00
Tingkat provinsi
0.00
Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
1
Buku SLTA atau setingkat
0.00
Buku SLTP atau setingkat
0.00
Buku SD atau setingkat
0.00
LAMA
Mendapat penghargaan/ tanda jasa

1
INSTANSI PENGUSUL
Mempunyai prestasi di bidang olahraga/humaniora

1
0.00
Tingkat nasional
0.00
Tingkat daerah/lokal
0.00
Keanggotaan dalam tim penilaian

Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
III
1.00
40.00
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK:

1.
Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan
2.
Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran
3.
Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat
4.
Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
.,
NIP.
IV
CATATAN PEJABAT PENGUSUL:

1.
2.
3.
4.
dan seterusnya
( jabatan )
(nama pejabat peng

NIP.
-7V
CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI:

1.
2.
3.
4.
dan seterusnya
.,
( Nama Penilai I
NIP.
.,
(Nama Penilai II
NIP.
VI
CATATAN KETUA TIM PENILAI:

1.
2.
3.
4.
dan seterusnya
Ketua Tim Penila
(Nama )
NIP .
-8-
KEBUDAYAAN DAN
NAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI

N DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH
EGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
Tahun 2015
NGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
-9-
NGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
- 10 -
NGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
- 11 -
NGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
- 12 -
- 13 -
NGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
.,
( jabatan )
ama pejabat pengusul )
- 14 -
.,
( Nama Penilai I )
.,
(Nama Penilai II )
Ketua Tim Penilai,
(Nama )
-1SALINAN
LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NE
NOMOR
: 4/VIII/PB/2014
NOMOR
TENTANG
: 24 TAHUN 2014
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRAS
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYA
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP dan NIDN
Pangkat, Golongan/Ruang
TMT Pangkat, Golongan/Ruang
Jabatan
:
:
:
:
: Ketua Jurusan atau Ketua Program Studi Fakultas XXXXXX
Menyatakan bahwa:
Nama
NIP dan NIDN
Jabatan
: Tenaga Pendidik yang bersangkutan

:
:
:
:
Telah melaksanakan kegiatan pendidikan sebagai berikut:

NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
PENDIDIKAN
A
PENDIDIKAN FORMAL
1
Mengikuti pendidikan formal dan meraih gelar Doktor (S3) bidang XXXXXX
di Universitas XXXXXX
Ijazah
50
Mengikuti pendidikan formal dan meraih gelar Magister (S2) bidang XXXXXX
di Universitas XXXXXX
Ijazah
50
-2-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
Sertifikat
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PRAJABATAN

1 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan III
JUMLAH ANGKA KREDIT KEGIATAN PENDIDIKAN
II
PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A
MELAKSANAKAN PERKULIHAN/TUTORIAL DAN MEMBIMBING, MENGUJI SERTA MENYELENGGARAKAN PENDIDIKAN DI LABORATORIUM, PRAKTEK KEGURUAN BENGKEL
PERCOBAAN/TEKNOLOGI PENGAJARAN DAN PRAKTEK LAPANGAN
1 Semester Ganjil/Genap*) Tahun Akademik 20YY/20YY dalam mata kuliah:
1.1
1.2
1.3
1.4
Nama Mata Kuliah (Kode Mata Kuliah)

3 SKS, 1 Kelas, 2 orang dosen
Contoh: Termodinamika Teknik I (HMKK 321)
Contoh: Termodinamika Teknik II (HMKK 322)
Contoh: Termodinamika Teknik III (HMKK 323)
10 SKS pertama
1.50
0.50
10 SKS pertama
1.50
0.50
10 SKS pertama
1.00
0.50
2 SKS berikutnya
0.67
0.25
10 SKS pertama
1.50
0.50
10 SKS pertama
1.50
0.50
10 SKS pertama
1.50
0.50
2 SKS berikutnya
1.00
0.25
Sub Jumlah A.1 Semester Ganjil/Genap*) Tahun Akademik 20YY/20YY

2 Semester Ganjil/Genap*) Tahun Akademik 20YY/20YY dalam mata kuliah:
2.1
2.2
2.3
2.4
Nama Mata Kuliah (Kode Mata Kuliah)

Contoh: Termodinamika Teknik I (HMKK 321)
Contoh: Termodinamika Teknik II (HMKK 322)
Contoh: Termodinamika Teknik III (HMKK 323)
Sub Jumlah A.2 Semester Ganjil/Genap*) Tahun Akademik 20YY/20YY

Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin A (A1 + A2)
-3-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
MEMBIMBING SEMINAR
1
Membimbing mahasiswa seminar pada Semester Ganjil/Genap*) Tahun

Akademik 20YY/20YY
Semester
1.00
Membimbing mahasiswa seminar pada semester Ganjil/Genap*) Tahun

Akademik 20YY/20YY
Semester
1.00
Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin B

C
MEMBIMBING KULIAH KERJA NYATA, PRATEK KERJA NYATA, PRAKTEK KERJA LAPANGAN
1
Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja
lapangan pada Semester Ganjil/Genap*) Tahun Akademik 20YY/20YY
Semester
2.00
Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja
lapangan pada Semester Ganjil/Genap*) Tahun Akademik 20YY/20YY
Semester
2.00
Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin C

D
MEMBIMBING DAN IKUT MEMBIMBING DALAM MENGHASILKAN DISERTASI, TESIS, SKRIPSI DAN LAPORAN AKHIR STUDI
1
Membimbing dalam menghasilkan disertasi, tesis, skripsi dan laporan akhir

studi
a.
Pembimbing Utama Disertasi:

1)
Semester Ganjil/Genap*) Tahun Akademik 20YY atas nama

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
8.00
2)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
8.00
3)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
8.00
4)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
8.00
Mahasiswa
3.00
Sub Jumlah D.1.a.

b.
Pembimbing Utama Tesis:

1)

XXXXXX NIM XXXXXX
-4-
NO.
1
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
2)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
3.00
3)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
3.00
4)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
3.00
5)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
3.00
6)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
3.00
Sub Jumlah D.1.b.

c.
Pembimbing Utama Skripsi:

1)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
2)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
3)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
4)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
5)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
6)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
7)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
8)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
Sub Jumlah D.1.c.

d.
Pembimbing Utama Laporan Akhir:

1)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
2)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
-5-
NO.
1
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
3)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
4)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
5)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
6)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
7)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
8)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
9)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
10)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
Sub Jumlah D.1.d.

Sub Jumlah D.1
2
Pembimbing pendamping/pembantu dalam menghasilkan disertasi, tesis,

skripsi dan laporan akhir studi
a.
Pembimbing Pendamping/Pembantu Desertasi:

1)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
6.00
2)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
6.00
3)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
6.00
4)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
6.00
Mahasiswa
2.00
Sub Jumlah D.2.a.

b.
Pembimbing Pendamping/Pembantu Tesis:

1)

XXXXXX NIM XXXXXX
-6-
NO.
1
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
2)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
2.00
3)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
2.00
4)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
2.00
5)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
2.00
6)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
2.00
Sub Jumlah D.2.b.

c.
Pembimbing Pendamping/Pembantu Skripsi:

1)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
2)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
3)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
4)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
5)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
6)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
7)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
8)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
Mahasiswa
0.50
Sub Jumlah D.2.c.

d.
Pembimbing Pendamping/Pembantu Laporan Akhir:

1)

XXXXXX NIM XXXXXX
-7-
NO.
1
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
2)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
3)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
4)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
5)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
6)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
7)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
8)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
9)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
10)

XXXXXX NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.50
Sub Jumlah D.2.d.

Sub Jumlah D.2
Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin D (D1 + D2)
E
BERTUGAS SEBAGAI PENGUJI PADA UJIAN AKHIR

1
Bertugas sebagai Ketua Penguji pada ujian akhir

1)
Semester Ganjil/Genap*) Tahun Akademik 20YY atas nama XXXXXX

NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
2)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
3)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
4)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
5)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
-8-
NO.
1
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
6)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
7)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
8)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
9)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
10)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
1.00
Sub Jumlah E.1

2 Bertugas sebagai Anggota Penguji pada ujian akhir
1)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.5
2)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.5
3)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.5
4)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.5
5)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.5
6)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.5
7)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.5
8)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.5
9)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.5
10)

NIM XXXXXX
Mahasiswa
0.5
Sub Jumlah E.2

Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin E (E1 + E2)
-9-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
MEMBINA KEGIATAN MAHASISWA

1
Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan

kemahasiswaan pada Semester Ganjil/Genap Tahun Akademik 20YY/20YY
Semester
2.00
Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan

kemahasiswaan pada Semester Ganjil/Genap Tahun Akademik 20YY/20YY
Semester
2.00
mata kuliah
2.00
mata kuliah
2.00
Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin F

G
MENGEMBANGKAN PROGRAM KULIAH

Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah pada Semester
Ganjil/Genap Tahun Akademik 20YY/20YY
Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah pada Semester
2
Ganjil/Genap Tahun Akademik 20YY/20YY
1
Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin G

H
MENGEMBANGKAN BAHAN PENGAJARAN

1
Buku Ajar
a.
Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat buku ajar mata

kuliah XXXXXX terbit tahun 20XX
buku ajar
20.00
b.
Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat buku ajar mata

kuliah XXXXXX terbit tahun 20XX
buku ajar
20.00
Sub Jumlah H.1

Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah
2
tutorial
a.
Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat diktat, modul,

petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorial
pada Semester Ganjil/Genap Tahun Akademik 20YY/20YY
naskah
5.00
b.
Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat diktat, modul,

petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorial
pada Semester Ganjil/Genap Tahun Akademik 20YY/20YY
naskah
5.00
Sub Jumlah H.2

Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin H (H1 + H2)
- 10 -
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
1 Tahun 20XX dengan judul "XXXXXXXXX XXXXX XXXXX"
orasi
5.00
2 Tahun 20XX dengan judul "XXXXXXXXX XXXXX XXXXX"
orasi
5.00
1 Rektor
semester
6.00
2 Wakil Rektor/Dekan/Direktur Program Pascasarjana
semester
5.00
semester
4.00
4 Wakil Ketua Sekolah Tinggi/Wakil Direktur Politeknik
semester
4.00
5 Direktur akademi
semester
4.00
semester
3.00
semester
3.00
semester
3.00
1 Pembimbing pencangkokan
semester
2 Reguler
semester
MENYAMPAIKAN ORASI ILMIAH PADA PERGURUAN TINGGI
Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin I

J
MENDUDUKI JABATAN PIMPINAN PERGURUAN TINGGI
Ketua Sekolah Tinggi/Wakil Dekan/Asisten Direktur Program

Pascasarjana/Direktur Politeknik
Pembantu Direktur Akademi/Ketua Jurusan/Bagian pada

universitas/institut/sekolah tinggi
7 Ketua Jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi

8
Sekretaris Jurusan pada politeknik/akademik dan kepala laboratorium

universitas/institut/sekolah tinggi/politeknik/akademi
Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin J
MEMBIMBING AKADEMIK DOSEN YANG LEBIH RENDAH JABATANNYA
Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin K

L
MELAKSANAKAN KEGIATAN DETASERING DAN PENCANGKOKAN AKADEMIK DOSEN
- 11 -
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
1 Detasering
semester
2 Pencangkokan
semester
1. Lamanya lebih dari 960 jam
sertifikat
15.00
2. Lamanya 641-960 jam
sertifikat
9.00
sertifikat
6.00
sertifikat
3.00
sertifikat
2.00
sertifikat
1.00
sertifikat
0.50
Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin L

M
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI UNTUK MENINGKATKAN KOMPETENSI
Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin M
JUMLAH TOTAL KEGIATAN MELAKSANAKAN PENDIDIKAN (BIDANG A)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banjarmasin/Banjarbaru,
Atasan Langsung,
NIP
- 12 -
PALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
ARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
KETERANGAN / BUKTI FISIK
50
Salinan sah ijazah S3 nomor YYYYYY

tanggal YYYYYY
50
Salinan sah ijazah S2 nomor YYYYYY

tanggal YYYYYY
- 13 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
Salinan sah sertifikat prajabatan nomor

YYYYYY tanggal YYYYYY
102
EK KEGURUAN BENGKEL/ STUDIO/KEBUN
0.75
0.75
0.50
0.17
Salinan sah SK Dekan dan Rekapitulasi

Daftar Hadir Mengajar
2.17
0.75
0.75
0.75
0.25
2.50
4.67

- 14 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
1.00
Salinan sah SK Dekan dan Bukti Kinerja

(Berita Acara atau Daftar Hadir Seminar)
1.00

(Berita Acara atau Daftar Hadir Seminar)
2.00
2.00

(Berita Acara/Daftar Hadir/Foto
Dokumentasi)
2.00

(Berita Acara/Daftar Hadir/Foto
Dokumentasi)
4.00
8.00
Salinan sah SK atau surat tugas, dan

lembar pengesahan
8.00

lembar pengesahan
8.00

lembar pengesahan
8.00

lembar pengesahan
32.00
3.00

lembar pengesahan
- 15 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
3.00

lembar pengesahan
3.00

lembar pengesahan
3.00

lembar pengesahan
3.00

lembar pengesahan
3.00

lembar pengesahan
18.00
1.00

lembar pengesahan
1.00

lembar pengesahan
1.00

lembar pengesahan
1.00

lembar pengesahan
1.00

lembar pengesahan
1.00

lembar pengesahan
1.00

lembar pengesahan
1.00

lembar pengesahan
8.00
1.00

lembar pengesahan
1.00

lembar pengesahan
- 16 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
1.00

lembar pengesahan
1.00

lembar pengesahan
1.00

lembar pengesahan
1.00

lembar pengesahan
1.00

lembar pengesahan
1.00

lembar pengesahan
1.00

lembar pengesahan
1.00

lembar pengesahan
10.00
68.00
6.00

lembar pengesahan
6.00

lembar pengesahan
6.00

lembar pengesahan
6.00

lembar pengesahan
24.00
2.00

lembar pengesahan
- 17 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
2.00

lembar pengesahan
2.00

lembar pengesahan
2.00

lembar pengesahan
2.00

lembar pengesahan
2.00

lembar pengesahan
12.00
0.50

lembar pengesahan
0.50

lembar pengesahan
0.50

lembar pengesahan
0.50

lembar pengesahan
0.50

lembar pengesahan
0.50

lembar pengesahan
0.50

lembar pengesahan
0.50

lembar pengesahan
4.00
0.50

lembar pengesahan
- 18 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
0.50

lembar pengesahan
0.50

lembar pengesahan
0.50

lembar pengesahan
0.50

lembar pengesahan
0.50

lembar pengesahan
0.50

lembar pengesahan
0.50

lembar pengesahan
0.50

lembar pengesahan
0.50

lembar pengesahan
5.00
90.00
158.00
1.00
Salinan sah SK atau surat tugas, berita

acara ujian, dan undangan
1.00

1.00

1.00

1.00

- 19 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

10.00
0.50

0.50

0.50

0.50

0.50

0.50

0.50

0.50

0.50

0.50

5.00
15.00
- 20 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
2.00
Salinan sah SK atau surat tugas, bukti

kegiatan, dan dokumentasi hasil kegiatan
2.00
Salinan sah SK atau surat tugas, bukti

kegiatan, dan dokumentasi hasil kegiatan
4.00
2.00
File produk program kuliah
2.00
File produk program kuliah
4.00
20.00
Bukti buku ajar dan file produk dalam format

PDF
20.00
Bukti buku ajar dan file produk dalam format

PDF
40.00
5.00
File produk
5.00
File produk
10.00
50.00
- 21 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
5.00
Makalah atau buku orasi ilmiah
5.00
Makalah atau buku orasi ilmiah
10.00
48.00
Salinan sah SK menduduki jabatan nomor

XXXXXX tahun 20XX
40.00

XXXXXX tahun 20XX
32.00

XXXXXX tahun 20XX
32.00

XXXXXX tahun 20XX
32.00

XXXXXX tahun 20XX
24.00

XXXXXX tahun 20XX
24.00

XXXXXX tahun 20XX
24.00

XXXXXX tahun 20XX
256.00
2.00
1.00
3.00
Salinan sah SK Dekan Nomor YYYYYY

tanggal YYYYYY
tanggal YYYYYY
- 22 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
7
5.00
4.00

8

tanggal YYYYYY
tanggal YYYYYY
9.00
15.00
Sertifikat
9.00
Sertifikat
6.00
Sertifikat
3.00
Sertifikat
2.00
Sertifikat
1.00
Sertifikat
0.50
Sertifikat
36.50
656.17
masin/Banjarbaru,
Langsung,
-1SALINAN
LAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NE
NOMOR
: 4/VIII/PB/2014
NOMOR
TENTANG
: 24 TAHUN 2014
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRA
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDA
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENELITIAN
Nama
NIP dan NIDN
Jabatan
:
:
:
:
: Dekan Fakultas XXXXXXX
Menyatakan bahwa:
Nama
NIP dan NIDN
Jabatan
:
:
:
:
:
Tenaga Pendidik yang bersangkutan

0
0
0
0
Telah melaksanakan kegiatan penelitian sebagai berikut:

NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
III
PELAKSANAAN PENELITIAN
A
MENGHASILKAN KARYA ILMIAH

1 Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan
a.
Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan dalam bentuk

Monograf:
-2-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
1)
Judul Monograf XXXXXX Tahun Terbit 20YY
Monograf
20.00
-3-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
2)
Judul Monograf XXXXXX Tahun Terbit 20YY
Monograf
20.00
Sub Jumlah Poin A.1.a

b.
Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan dalam bentuk Buku

Referensi:
1)
Judul Buku Referensi XXXXXX Tahun Terbit 20YY
Buku
40.00
2)
Judul Buku Referensi XXXXXX Tahun Terbit 20YY
Buku
40.00
Sub Jumlah Poin A.1.b

c.
Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan pada Jurnal Ilmiah

Internasional:
1)
Judul Jurnal XXXXXX Tahun Terbit 20YY
Jurnal
40.00
2)
Jurnal
40.00
Sub Jumlah Poin A.1.c

d.

Nasional Terakreditasi
1)
Jurnal
25.00
2)
Jurnal
25.00
Sub Jumlah Poin A.1.d

e.

Nasional Tidak Terakreditasi
1)
Jurnal
10.00
2)
Jurnal
10.00
Sub Jumlah Poin A.1.e

f.
Hasil penelitian atau pemikiran yang disajikan pada Seminar Tingkat

Internasional
-4-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
1)
Judul Makalah XXXXXX Tahun Terbit 20YY
Makalah
15.00
2)
Makalah
15.00
Sub Jumlah Poin A.1.f

g.
Hasil penelitian atau pemikiran yang disajikan pada Seminar Tingkat

Nasional
1)
Makalah
10.00
2)
Makalah
10.00
Sub Jumlah Poin A.1.g

h.
Hasil penelitian atau pemikiran yang disajikan dalam bentuk Poster

Tingkat Internasional
1)
Judul Poster XXXXXX Tahun Terbit 20YY
Poster
10.00
2)
Poster
10.00
Sub Jumlah Poin A.1.h

i
Hasil penelitian atau pemikiran yang disajikan dalam bentuk Poster

Tingkat Nasional
1)
Poster
5.00
2)
Poster
5.00
Sub Jumlah Poin A.1.i

j
Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan dalam dalam

Koran/Majalah Populer/Umum
1)
Judul Tulisan XXXXXX Tanggal Terbit XX XXXXXX 20YY
Naskah
1.00
2)
Judul Tulisan XXXXXX Tanggal Terbit XX XXXXXX 20YY
Naskah
1.00
Sub Jumlah Poin A.1.j
-5-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
Sub Jumlah Poin A.1 (A.1.a + ........ + A.1.j)

2
Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di publikasikan (tersimpan di

perpustakaan perguruan tinggi)
1) Judul Penelitian XXXXXX Tahun Terbit 20YY
Hasil Penelitian
2.00
2) Judul Penelitian XXXXXX Tahun Terbit 20YY
Hasil Penelitian
2.00
1) Judul Buku Saduran XXXXXX Tahun Terbit 20YY
Buku
15.00
2) Judul Buku Saduran XXXXXX Tahun Terbit 20YY
Buku
15.00
1) Judul Buku Yang Diedit XXXXXX Tahun 20YY
Buku
10.00
2) Judul Buku Yang Diedit XXXXXX Tahun 20YY
Buku
10.00
1) Nama Paten XXXXXX Tahun 20YY
Rancangan
60.00
Rancangan
60.00
Sub Jumlah Poin A.2

Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin A (A1 + A2)
B
MENERJEMAHKAN/MENYADUR BUKU ILMIAH

Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin B

C
MENGEDIT/MENYUNTING KARYA ILMIAH

Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin C

D
MEMBUAT RENCANA DAN KARYA TEKNOLOGI YANG DIPATENKAN

1
Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan di tingkat

Internasional
Sub Jumlah Poin D.1

2 Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan di tingkat Nasional
-6-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
Rancangan
40.00
Rancangan
40.00
Sub Jumlah Poin D.2

Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin D (D1 + D2)
E
MEMBUAT RANCANGAN DAN KARYA TEKNOLOGI, RANCANGAN DAN KARYA SENI MONUMENTAL/SENI PERTUNJUKAN/KARYA SASTRA
1
Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya seni

monumental/seni pertunjukan/karya sastra di Tingkat Internasional
1)
Rancangan
20.00
2)
Rancangan
20.00
1)
Rancangan
15.00
2)
Rancangan
15.00
1)
Rancangan
10.00
2)
Rancangan
10.00
Sub Jumlah Poin E.1

2

monumental/seni pertunjukan/karya sastra di Tingkat Nasional
Sub Jumlah Poin E.2

3

monumental/seni pertunjukan/karya sastra di Tingkat Lokal
Sub Jumlah Poin E.3

Jumlah Penilaian Angka Kredit Poin E (E1 + E2 + E3)
JUMLAH TOTAL KEGIATAN MELAKSANAKAN PENELITIAN (BIDANG B)

-7-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
6
Dekan,
NIP
-8-
ALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
RA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN

ERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
-9JUMLAH
ANGKA
KREDIT
0.00
Buku Monograf
- 10 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
0.00
Buku Monograf
0.00
0.00
Buku Referensi
0.00
Buku Referensi
0.00
0.00
Jurnal
0.00
Jurnal
0.00
0.00
Jurnal
0.00
Jurnal
0.00
0.00
Jurnal
0.00
Jurnal
0.00
- 11 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
0.00
Surat Tugas, Makalah, sertifikat, dan

undangan
0.00

undangan
0.00
0.00

undangan
0.00

undangan
0.00
0.00
Surat Tugas, Poster, sertifikat, dan

undangan
0.00

undangan
0.00
0.00

undangan
0.00

undangan
0.00
0.00
Artikel terkait
0.00
Artikel terkait
0.00
- 12 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
- 13 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
asin/Banjarbaru,
- 14 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
-1SALINAN
LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
NOMOR
: 4/VIII/PB/2014
: 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Nama
NIP dan NIDN
Jabatan
:
:
:
:
:
0
0
0
0
Ketua Jurusan atau Ketua Program Studi Fakultas XXXXXX
Menyatakan bahwa:
Nama
NIP dan NIDN
Jabatan
:
:
:
:
:

0
0
0
0

NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
IV
PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

A
MENDUDUKI JABATAN PIMPINAN
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat negara

yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya sebagai XXXXXX
Semester
5.50
5.5
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat negara

yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya sebagai XXXXXX
Semester
5.50
5.5
-2-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
Jumlah Angka Kredit Poin A

B
11.00
MELAKSANKAN PENGEMBANGAN HASIL PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat

dimanfaatkan oleh masyarakat melalui Program XXXXXXX
Program
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat

dimanfaatkan oleh masyarakat melalui Program XXXXXXX
Program
Jumlah Angka Kredit Poin B

C
6.00
MEMBERI LATIHAN/PENYULUHAN/PENATARAN/CERAMAH PADA MASYARAKAT

1 Terjadwal/terprogram
a. Dalam satu semester atau lebih di Tingkat Internasional
1)
2)
Jumlah C.1.a
b. Dalam satu semester atau lebih di Tingkat Nasional

1)
2)
Jumlah C.1.b
c Dalam satu semester atau lebih di Tingkat Lokal

1)
2)
Jumlah C.1.c
Sub Jumlah C.1 (C.1.a + C.1.b + C.1.c)
d. Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan di Tingkat Internasional
1)
2)
-3-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
Jumlah C.1.d
e. Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan di Tingkat Nasional
1)
2)
Jumlah C.1.e
f. Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan di Tingkat Lokal
1)
2)
Jumlah C.1.f
Sub Jumlah C.1 (C.1.d + C.1.e + C.1.f)
Sub Jumlah Poin C.1
2 Insidental
a.
b.
Sub Jumlah Poin C.2
Jumlah Angka Kredit Poin C (C1 + C2)

D
MEMBERI PELAYANAN KEPADA MASYARAKAT ATAU KEGIATAN LAIN YANG MENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS UMUM PEMERINTAH DAN PEMBANGUNAN
1 Berdasarkan bidang keahlian
1)
1.5
2)
1.5
Sub Jumlah Poin D.1

2 Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi
-4-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
1)
2)
Sub Jumlah Poin D.2
3 Berdasarkan fungsi/jabatan
1)
0.5
2)
0.5
Sub Jumlah Poin D.3
Jumlah Angka Kredit Poin D

E
MEMBUAT/MENULIS KARYA PENGABDIAN

Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak
dipublikasikan
1)
2)
Jumlah Angka Kredit Poin E
JUMLAH TOTAL KEGIATAN MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (BIDANG C)
17.00

Atasan Langsung,
-5-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
NIP
-6-
AWAIAN NEGARA
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN

RI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN

8
-7-

8
-8-

8
-9-

8
- 10 -

8
-1SALINAN
LAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN N
NOMOR
NOMOR
: 4/VIII/PB/2014
: 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRA
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDA
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN
Nama
NIP dan NIDN
Jabatan
:
:
:
:
:
0
0
0
0
Ketua Jurusan atau Ketua Program Studi Fakultas XXXXXX
Menyatakan bahwa:
Nama
NIP dan NIDN
Jabatan
:
:
:
:
:

0
0
0
0

NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
Setiap tahun
PENUNJANG TUGAS DOSEN

A
MENJADI ANGGOTA DALAM SUATU PANITIA/BADAN PADA PERGURUAN TINGGI

1 Sebagai Ketua/Wakil Ketua merangkap anggota
a.
Sebagai Ketua/Wakil Ketua merangkap anggota pada kegiatan XXXXXXX

Tahun 20YY
-2-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT

b.
Tahun 20YY
Setiap tahun

Tahun 20YY
Setiap tahun
a. Sebagai Anggota pada kegiatan XXXXXXX Tahun 20YY
Setiap tahun
b. Sebagai Anggota pada kegiatan XXXXXXX Tahun 20YY
Setiap tahun
c.
Setiap tahun
1)
Setiap kepanitian
2)
Setiap kepanitian
3)
Setiap kepanitian
1)
Setiap kepanitian
2)
Setiap kepanitian
3)
Setiap kepanitian
c.
Jumlah A.1
2 Sebagai anggota
Sebagai Anggota pada kegiatan XXXXXXX Tahun 20YY

Jumlah A.2
Jumlah Angka Kredit Poin A
MENJADI ANGGOTA PANITIA/BADAN PADA LEMBAGA PEMERINTAH

1 Panitia Pusat
a. Ketua/Wakil Ketua
Sub Jumlah B.1.a

b. Anggota
Sub Jumlah B.1.b
-3-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
1)
Setiap kepanitian
2)
Setiap kepanitian
3)
Setiap kepanitian
1)
Setiap kepanitian
2)
Setiap kepanitian
3)
Setiap kepanitian
2 Panitia Daerah
a. Ketua/Wakil Ketua
Sub Jumlah B.1.a

b. Anggota
Sub Jumlah B.1.b

Jumlah Angka Kredit Poin B
C
MENJADI ANGGOTA ORGANISASI PROFESI

1 Tingkat internasional
a Pengurus
1)
Setiap periode
jabatan
2)
Setiap periode
jabatan
Setiap periode
jabatan
Sub Jumlah C.1.a

b Anggota atas permintaan
1)
-4-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
Setiap periode
jabatan
1)
Setiap periode
jabatan
0.5
2)
Setiap periode
jabatan
0.5
1)
Setiap periode
jabatan
1.5
2)
Setiap periode
jabatan
1.5
1)
Setiap periode
jabatan
2)
Setiap periode
jabatan
1)
Setiap periode
jabatan
0.5
2)
Setiap periode
jabatan
0.5
2)
Sub Jumlah C.1.b
c Anggota
Sub Jumlah C.1.c

2 Tingkat nasional
a Pengurus
Sub Jumlah C.2.a

b Anggota atas permintaan
Sub Jumlah C.2.b

c Anggota
Sub Jumlah C.2.c

Jumlah Angka Kredit Poin C
D
MEWAKILI PERGURUAN TINGGI/LEMBAGA PEMERINTAH
-5-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar

lembaga
Setiap kepanitian
Setiap kepanitian
Setiap kepanitian
a.
Setiap kegiatan
b.
Setiap kegiatan
c.
Setiap kegiatan
a.
Setiap kegiatan
b.
Setiap kegiatan
c.
Setiap kegiatan
Jumlah Angka Kredit Poin D

E
MENJADI ANGGOTA DELEGASI NASIONAL KE PERTEMUAN INTERNASIONAL

1 Sebagai ketua delegasi
Sub Jumlah E.1

2 Sebagai anggota delegasi
Sub Jumlah E.2

Jumlah Angka Kredit Poin E
F
BERPERAN SERTA AKTIF DALAM PERTEMUAN ILMIAH

1 Tingkat internasional/nasional/regional sebagai:
-6-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
a. Ketua
Setiap kegiatan
Setiap kegiatan
Setiap kegiatan
Setiap kegiatan
Setiap kegiatan
Setiap kegiatan
Setiap kegiatan
Setiap kegiatan
Setiap kegiatan
Setiap kegiatan
Setiap kegiatan
Setiap kegiatan
Tanda Jasa
Sub Jumlah F.1.a

b. Anggota
Sub Jumlah F.1.b

2 Di lingkungan perguruan tinggi sebagai:
a. Ketua
Sub Jumlah F.2.a

b. Anggota
Sub Jumlah F.2.b

Jumlah Angka Kredit Poin F
G
MENDAPAT PENGHARGAAN/ TANDA JASA

1 Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
-7-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
b 20 (dua puluh) tahun
Tanda Jasa
c 10 (sepuluh) tahun
Tanda Jasa
a. Tingkat internasional
Tanda Jasa
b Tingkat nasional
Tanda Jasa
c Tingkat provinsi
Tanda Jasa
a.
Buku
Buku
a.
Buku
Buku
a.
Buku
Buku
Sub Jumlah G.1

2 Memperoleh penghargaan lainnya
Sub Jumlah G.2

Jumlah Angka Kredit Poin G
H
MENULIS BUKU PELAJARAN SLTA KE BAWAH YANG DITERBITKAN DAN DIEDARKAN SECARA NASIONAL
1 Buku SLTA atau setingkat
Sub Jumlah H.1

2 Buku SLTP atau setingkat
Sub Jumlah H.2

3 Buku SD atau setingkat
Sub Jumlah H.3

Jumlah Angka Kredit Poin H (H1 + H2 + H3)
I
MEMPUNYAI PRESTASI DI BIDANG OLAHRAGA/HUMANIORA

1 Tingkat internasional
Piagam/Medali
-8-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
5
5
Sub Jumlah I.1
2 Tingkat nasional
Piagam/Medali
3
3
Sub Jumlah I.2
3 Tingkat daerah/lokal
Piagam/Medali
1
1
Sub Jumlah I.3
Jumlah Angka Kredit Poin I (I1 + I2 + I3)
KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAIAN

1 Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen
Semester
0.5
2 Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen
Semester
0.5
Jumlah Angka Kredit Poin J

JUMLAH UNSUR PENUNJANG TUGAS DOSEN (BIDANG D)

Atasan Langsung,
-9-
NO.
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL KEGIATAN
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
NIP
- 10 -
PALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
RA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
- 11 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
3
3
9
2
2
2
6
15
3
3
3
9
2
2
2
6
- 12 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
2
2
2
6
1
1
1
3
9.00
0
0
0
- 13 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
- 14 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
- 15 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
- 16 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- 17 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.5
0.5
1.00
25.00
asin/Banjarbaru,
angsung,
- 18 JUMLAH
ANGKA
KREDIT
SALINAN
LAMPIRAN VIII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DA
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 4/VIII/PB/2014
NOMOR
: 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR N
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN A
PENETAPAN ANGKA KREDIT

Nomor:
/UN8/KP/2015
INSTANSI
: UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP dan NIDN
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat, Golongan/Ruang / TMT
5 Tempat dan tanggal lahir
6 Jenis kelamin
7 Pendidikan terakhir
8 Jabatan Akademik Dosen / TMT
9 Masa kerja golongan
Lama
Baru
10 Unit Kerja
II
PENETAPAN ANGKA KREDIT

1
MASA PENILAIAN:
Bulan
s/d Bulan
LAMA
UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
2) Diklat prajabatan
B Pelaksanaan pendidikan
C Pelaksanaan penelitian
100.00
2.00
511.17
0.00
17.00
630.17
D Pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat

Jumlah Unsur Utama
2
UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas Dosen
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III
BARU
25.00
25.00
655.17
Dapat diangkat dalam jabatan akademik fungsional dosen sebagai Lektor dalam bidang ilmu ...........
terhitung mulai tanggal 01 April 2015 dan dapat dinaikkan pangkatnya menjadi Penata golongan/rua
mulai tanggal 1 Oktober 2015
Ditetapkan di
Pada tanggal
Dekan,
NIP
DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN
AGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI

GSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
RI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
AHUN 2013
d Bulan
Tahun 2015
JUMLAH
DIGUNAKAN
LEBIHAN
g ilmu ..............................
a golongan/ruang III/c terhitung
: Banjarmasin/Banjarbaru
:
2015

Dupak Pola Baru - 09032015

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dupak Pola Baru - 09032015

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

-1SALINAN

LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

: UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

NIP dan NIDN

Nomor Seri Kartu Pegawai

Tempat dan Tanggal Lahir

Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya

Jabatan Akademik Dosen/TMT

Masa kerja golongan lama

Masa kerja golongan baru

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

Pendidikan dan pelatihan Prajabatan

Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di

Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan

-2UNSUR YANG DINILAI

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir

Membina kegiatan mahasiswa

Mengembangkan program kuliah

Mengembangkan bahan pengajaran

Menyampaikan orasi ilmiah

Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi

Pembantu rektor/dekan/direktur program pasca sarjana

Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur program pasca sarjana/direktur politeknik

Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu direktur politeknik

Pembantu direktur akademi/ketua jurusan/bagian pada Universitas/institut/sekolah tinggi

Ketua jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi

Sekretaris jurusan pada politeknik/akademik dan kepala laboratorium universitas/institut/sekolah

Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya

Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik Dosen

-3UNSUR YANG DINILAI

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi

Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya 641-960 jam

Lamanya 481-640 jam

Lamanya 161-480 jam

Lamanya 81-160 jam

Lamanya 31-80 jam

Lamanya 10-30 jam

Menghasilkan karya ilmiah

Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan

Nasional tidak terakreditasi

Dalam koran/majalah populer/umum

Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah

Mengedit/menyunting karya ilmiah

Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan

PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Menduduki jabatan pimpinan

Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian

Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

Dalam satu semester atau lebih

Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan

Berdasarkan bidang keahlian

Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi

Membuat/menulis karya pengabdian

PENUNJANG TUGAS DOSEN

Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan tinggi

Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota

Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah