FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
BB/TB
No RM

Sakit : RSI Malahayati

:
:
:
:
:

Ruangan rawat/ Tgl msk:

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Keluarga :

Riwayat Sosial:

Riwayat Penggunaan Obat :

Hasil Pemeriksaan Fisik

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tgl
Pemeriksaan
Nilai normal

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Pemeriksaan

Nilai normal

Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi

Diagnosis :

Nama Obat

Nama Obat

Regimen

Indikasi

Penggunaan Obat
Tgl
Tgl Tgl Tgl

Interaksi Obat
Interaksi Obat

Tgl

Tgl

Tgl

msk:

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl