BASIC KNOWLEDGE FOR FLAP SURGERY

(Pengetahuan Dasar Tindakan Bedah Flap)

Dr. Nucki N Hidajat, SpOT(K), M.Kes, FICS

FK-UNPAD/Bag. Orthopaedi & Traumatologi RSHS Bandung
Definisi flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan dari satu area (donor
site) ke area yang lain (recipient site) dengan masih mempertahankan sistem aliran
darahnya sendiri
PENDAHULUAN
Penutupan defek jaringan merupakan tantangan tersendiri bagi ahli bedah
rekonstruksi. Prosedur sistematis yang pertama dengan menggunakan flap untuk
memperbaiki hidung yang hilang pada wanita dewasa dilakukan oleh Susruta, yang hidup
pada abad 6 sebelum Masehi (gambar 1). Empat abad kemudian, seorang ahli bedah
Italia, Gaspare Tagliacozzi (1597) menjelaskan penggunaan bipedal flap yang diambil
dari bagian lengan atas untuk digunakan merekonstruksi hidung (gambar 2).

Gambar 1. Plastic surgery pada hidung dengan menggunakan flap pedikel yang diambil dari dahi
pasien (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B.
Lippincott Company)1

Gambar 2. Ilustrasi dari De curtorum chirurgia per insitionem (1957). Prosedur rhinoplasty
dengan menggunakan flap bipedikel yang diangkat dari bagian anterior lengan atas (dikutip dari Masquelet
AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company)1

Pada tahun 1863, John Wood melaporkan pertama kali tindakan groin flap untuk
menangani deformitas pada tangan akibat luka bakar yang berat pada anak wanita usia 8
tahun. Tiga dekade kemudian, seorang ahli bedah Italia, Ignio Tansini (1892), pertama
kali memperkenalkan tindakan latissimus dorsi flap untuk merekonstruksi defek mammae
yang telah dilakukan radical removal cancer.
KLASIFIKASI SKIN FLAP
Skin flap dapat diklasifikasikan berdasarkan :
1. Anatomi vaskularisasinya
2. Metoda penggunaannya
3. Komponen jaringannya
Klasifikasi berdasarkan anatomi vaskularisasinya
a. Axial pattern flap
b. Neurocutaneus flap
c. Musculocutaneus flap
Klasifikasi berdasarkan metode penggunaannya
a. Free flap
Ukurannya bervariasi
Termasuk di dalamnya kulit, otot, fascia dan tulang
Benar-benar dilepaskan dari aliran darah asalnya
Membutuhkan anastomose secara mikrosurgikal
b. Peninsular flap
Ditandai dengan adanya pedikel kutaneus bisa di proksimal
maupun distal
Digunakan sebagai rotasional flap
Terbatas dalam kemampuannya menutup defek.

c. Island flap
Ditandai dengan adanya vascular pedikel
Pedikel terdiri dari arteri, sebagian vena comitantes dikelilingi
oleh jaringan seluler
Klasifikasi berdasarkan komponen jaringannya
a. Fascial flap, termasuk di dalamnya fascia dalam dan lapisan tipis
subcutaneous sebagai pelindung jaringan suprafascial plexiform
b. Subcutaneus flap, dilakukan diseksi antara lapisan subdermal dan
suprafascial. Merupakan vaskularisasi dengan pola axial
c. Cutaneus flap, lapisan diseksi di atas permukaan fascia superficial atau
aponeurosis muscular (contoh groin flap atau scapular flap)
d. Fasciocutaneus flap, diangkat secara en bloc termasuk di dalamnya kulit,
jaringan subcutaneous dan fascia dalam. Diklasifikasikan menjadi tipe a-d
Klasifikasi fasciocutaneus flap (Cormack & Lamberty 1984)
Type A (gambar 3)

Gambar 3. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.
J. B. Lippincott Company)1

pembuluh darah multiple masuk ke dalam bagian dasar dari flap

long axis dari flap parallel dengan arah dari jaringan pembuluh darah
flap dapat diangkat sebagai peninsular flap atau island flap

Type B (gambar 4)

Gambar 4. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.
J. B. Lippincott Company)1

flap berdasarkan pada satu fasciocutaneus perforator

flap dapat diangkat sebagai island flap atau peninsular flap

Type C (gambar 5)

Gambar 5. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.
J. B. Lippincott Company)1

flap mendapat aliran darah dari multiple small perforator dari sepanjang pedikel
kulit

Type D (gambar 6)

Gambar 6. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.
J. B. Lippincott Company)1

aliran darah fasciocutaneus perforator dari kulit dan otot serta tulang yang
berdekatan

ANATOMI ALIRAN DARAH FLAP

Berdasarkan Masquelet1 terdapat hubungan antara tipe dari vaskularisasi kulit dan
tipe dari aliran darah yang membedakan flap.

1. Vaskularisasi langsung
a. The long course arteries (contoh groin flap)
Merupakan dasar dari flap dengan axial vaskularisari, contoh groin flap.
Arteri ini menembus fascia dalam secara obliq kemudian mengikuti
jalannya di dalam jaringan subkutis bagian dalam (gambar7)

Gambar 7. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.
J. B. Lippincott Company)1

b. The neurocutaneus arteries (pada lower limb)

Merupakan dasar dari flap neurocutaneus yang dapat diangkat tanpa
khawatir terganggu fungsi sensasinya. Flap ini terbatas jumlahnya pada
ekstremitas bawah (gambar 8)

Gambar 8. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.
J. B. Lippincott Company)1

c. The interstitial arteries (contoh Chinese forearm flap)

Terdiri dari jaringan ikat longgar yang menjadi dasar dari flap (disebut
meso) (gambar 9)

Gambar 9. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.
J. B. Lippincott Company)1

2. Indirect vascularization
Merupakan dasar dari flap muskulokutaneus. Aliran darah berasal dari arteri otot
yang secara transverse menembus fascia dan didistribusikan ke kulit (gambar 10)

Gambar 10. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb
reconstruction. J. B. Lippincott Company)1

KLASIFIKASI VASKULAR ANATOMI OTOT

Vascular anatomi otot lebih sederhana dibandingkan kulit dan sangat berguna
secara pembedahan. Mathes dan Nahai1 (1981) mendeskripsikannya sebagai berikut :
1. Tipe I : satu vaskular pedicle (gambar 11)
contoh muskulus gastrocnemius, rectus femoris dan tensor fascia latae

Gambar 11. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb
reconstruction. J. B. Lippincott Company)1

2. Tipe II : satu vaskular pedicle utama dan beberapa vascular pedicle tambahan (gambar
12) contoh muskulus vastus lateralis, gracilis, peronei, soleus, biceps femoris,
semitendinosus, abductor digiti quinti (kaki), abductor hallucis dan
brachioradialis

Gambar 12. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb
reconstruction. J. B. Lippincott Company)1

3. Tipe III : dua vaskular pedicle utama (gambar 13)

contoh muskulus gluteus maksimus, rectus abdominis, serratus anterior dan
semimembranosus

Gambar 13. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb
reconstruction. J. B. Lippincott Company)1

4. Tipe IV : segmental vascular pedicle (gambar 14)

contoh muskulus tibialis anterior, EDL, EHL, FDL. FHL dan sartorius

Gambar 14. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb
reconstruction. J. B. Lippincott Company)1

5. Tipe V : satu vaskular pedicle utama dan sekunder segmental vascular pedicle (gambar
15) contoh muskulus lattisimus dorsi dan pectoralis major

Gambar 15. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb
reconstruction. J. B. Lippincott Company)1

PRINSIP TINDAKAN PEMBEDAHAN FLAP

I.
II.
III.
IV.

Gantikan sesuai jaringan asalnya

Berfikir untuk melakukan rekonstruksi sebagai satu kesatuan
Selalu membuat pola sebelumnya dan mempunyai rencana cadangan
Mendapatkan sesuatu dari yang sebelumnya hampir dipastikan tidak akan
mendapat apa pun
V. Tidak pernah melupakan area donor

1. RENCANA PRE OPERATIF

Pemeriksaan menyeluruh dari ekstremitas yang akan dilakukan tindakan
pembedahan sangat diperlukan, di antaranya :
1. Anamnesa lengkap dari penderita
2. Adanya ko-morbiditas
3. Kebiasaan merokok
4. Ukuran dari defek kulit
5. Informed consent
a. Teknik yang digunakan : lokasi donor secara detail, lamanya operasi, dan
immobilisasi post operatif
b. Kapan boleh berjalan, kemungkinan komplikasi yang timbul
The reconstructive ladder 2
1. skin closure
2. skin graft
3. local flap
4. distant flap
5. composite graft
Untuk hasil yang maksimal seorang ahli bedah seharusnya mempertimbangkan
pilihan dimulai dari tangga yang pertama sebelum berpindah ke yang lebih kompleks
Pada beberapa kasus dapat dimulai dari tangga yang teratas.
2. TEHNIK OPERASI
Desain flap berdasarkan pengetahuan mengenai teritori vaskular dari arteri
pedikel dan anatomi dari pedikel.
Dalam menyiapkan area recipient harus diperhatikan :
operasi selalu dimulai dari area recipient
dapat digunakan untuk mengganti scar
menutup defek
o flap tidak harus selalu digunakan untuk menutup seluruh defek
o yang lebih penting adalah flap digunakan untuk menutup struktur penting
Prinsip penanganan perioperatif
-

Mempertahankan cardiac output yang tinggi

Tekanan darah dipertahankan dalam keadaan normal (systole > 100 mmHg)
Menurunkan tahanan pembuluh darah sistemik
Normothermia
Mempertahankan output urine (> 1 ml/kg/jam)
Analgetik yang adekuat
Hematokrit 30-35%
Monitoring aliran darah pada flap

3. PENANGANAN POST OPERATIF

Manajemen pasca operasi seharusnya diutamakan pada kenyamanan baik
penderita maupun flap. Pencucian luka dengan menggunakan H2O2. Jahitan dioles
dengan kream antibiotik. Balutan tidak boleh terlalu tebal dan disediakan jendela untuk
dapat dilakukan pemeriksaan flap.
Pengangkatan ekstremitas yang bersangkutan setinggi jantung, tidak terlalu tinggi
karena akan menurunkan tekanan aliran darah ke daerah tersebut. Pemberian
medikamentosa seperti anti nyeri, pemberian cairan, antibiotika, vasodilatasi dan
antikoagulan.
Monitoring
Masa setelah tindakan pembedahan sampai 48 jam pertama adalah masa yang
kritis. Yang harus diobservasi adalah warna dari flap, pengisian kapiler, suhu dan ada
tidaknya perdarahan. Tindakan untuk mengatasinya adalah dengan cara elevasi
ekstremitas yang bersangkutan.Bila tetap pucat, tidak ada pengisian kapiler dan dengan
tindakan incisi kecil tidak keluar darah kemungkinannya adalah trombosis arteri dan
penatalaksanaannya adalah re-operasi.
Bila tampak kongestif dan ada beberapa titik keunguan, kemungkinannya adalah
trombosis vena dan penatalaksanaannya adalah re-operasi atau dapat dengan lintah.
Pada flap pedicle : tampak tetap pucat untuk 24 jam pertama, hindari kongesti
vena sekunder pada bagian tepi flap, balutan diganti setiap hari dan daerah yang berwarna
keunguan dapat digunakan lintah. Sedangkan pada flap otot lebih sulit untuk
monitoringnya apalagi bila permukaannya tertutup oleh graft kulit. Warna dan perdarahan
dapat dijadikan patokan untuk observasi.
Beberapa alat monitoring yang dapat digunakan di antaranya :
- Photoplethysmography
- Differential surface temperature monitoring
- Doppler surface mornitoring
- Laser Doppler
- Implantable Doppler probes
- Implantable pH electrodes
- Implantable oxygen electrodes
Tabel 1. Monitoring flap
Observasi
Warna
Turgidity
Suhu
Capillary refill
Prick test

Normal
Sama dengan kulit
normal
Lunak
Hangat
2-3 detik
Warna merah terang

Penanganan

10

Insufisiensi arteri
Pucat

Kongesti vena
Kebiruan

Lemas
Dingin
Tidak ada/ > 6 detik
Tidak ada
perdarahan
Operasi ulang

Turgid
Dingin
Cepat/ < 3 detik
Merah gelap
Lintah/operasi ulang

Prosedur penanganan flap yang gagal

-

Segera dilakukan eksplorasi

Pemberian heparin intra venous
Periksa apakah terjadi lipatan, kompresi atau thrombus pada pedikel
Lakukan ambulasi di bagian proksimal dan distal dengan menggunakan
kateter Fogarty
Pemberian streptokinase atau urokinase intra arterial dengan dosis 50.000100.000 unit
Setelah terjadi restorasi dari sirkulasi, flap di tempelkan kembali dan
pertahankan heparin atau dekstran intra vena

KESIMPULAN
1. Sangat penting untuk menjelaskan tindakan kepada pasien
2. Pertimbangkan semua pilihan, sederhana atau kompleks, dan kelebihan
dibandingkan teknik lainnya
3. Mengetahui dan memahami anatomi, aliran darah dan kualitas jaringan yang
tersedia
4. Membuat rencana preoperatif secara detail dan monitoring post operatif yang
adekuat
5. Mempunyai beberapa rencana cadangan untuk menangani rencana awal yang
gagal

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B.
Lippincott Company.
2. Levin LS (1993); The reconstructive ladder an orthoplastic approach. Orthop
clinic North Am. 24 (3): 393-409.

12