® © wad SAFETY COMPETITION 2017 FORMULIR PENDAFTARAN LKTI- SAFETY COMPETITION HIMATEKK3 - PPNS JUDUL KARYA ASAL UNIVERSITAS! CINDOL ( CUSCINO DEL COLLO ) Bantal Leher Dengan HEATING PAD TECHNOLOGY Dari Behan Bekas Sebagai Penghilang Stress dan Menstimulasi Kreativitas Kerja Dengan Aromaterapi DATA PESERTA, Universitas Negeri Malang. [NANA KETUA TI ‘Acted Sabin ]FAKIJURUSAN/PRODI Flats Teknik ursan Teka let SI Teka Infrae INastpy EMAIL 085851037868 /serskamalsm@gmi com JALAMAT LENGKAP + Suginaras Jen Tabi [NAMA ANGGOTAT “Allen Bea Praag JEAKSURUSANPRODI —: Falls Tet Jurasn Teknik Heir 1 Tela tformaticn Nov EMAIL (085731098567 /afanekoO emi JALAMATLENGKAP Bulurso RTIRW 09/02 —Divek—Jombang Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar adanya Ketua TIM (Achmad Shobirin) LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA PESERTA Contact Us :‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Achmad Shobirin Nama Ketua Tim + Achmad Shobirin ‘Asal Universitas/ Sekolah + Universitas Negeri Malang NIM + 150838601764 ‘Alamat SSugihwaras ~ Jen Tuban dengan ini menyatakan bahwva karya tulis dengan judul CINDOL (CUSCINO DEL COLLO ) Bantal Leher Dengan HEATING PAD ‘TECHNOLOGY Dari Bahan Bekas Schagai Penghilang Stress dan Menstimulasi Kreativitas Kerja Dengan Aromaterapi ‘Yang diikutsertakan dalam lomba LKTI ~ Safety Competition 2017 adalah benar merupakan arya kami dan karya tulis tersebut belum pemah menjadi finalis atau _memenangkan perlombaan sejenis di tempat yang lan. ‘Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya. Jika kemudian menyalahi aturan, arya saya berhak didiskualifikasi dari perlombaan tersebut. Dibuat di: Malang, Pada tanggal: 29 Desember 2016 ‘Yang membuat pernyataan Ketua TIM ‘(Achmad Shobirin) ‘Contact Us :