I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
TTL / umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Status Pernikahan

: Ny. Kaswati
: 1 Juli 1982 / 34 tahun
: perempuan
: Panggungroyom, Wedari Jaksa
: Islam
: Karyawan swasta
: SMA
: Menikah

ANAMNESIS
Tanggal Pemeriksaan

: 23 Desember 2016 di Poli Mata RSUD Soewondo

Pati

III.

Diambil dari

: Autoanamnesis

Keluhan Utama

: Mata kiri kabur

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang pasien perempuan datang ke Poli Mata RSUD RAA Soewondo Pati
dengan keluhan mata sebelah kiri 3 bulan yang lalu penderita mengeluh
penglihatan mata kiri kabur, terlihat adanya daging yang tumbuh pada mata
sebelah kiri, perih (+), berair (-), silau saat melihat (+). Seminggu yang lalu,
penglihatan dirasakan semakin kabur. Pasien mengatakan sering mengendarai
motor dan tidak pernah mengenakan pelindung mata. Pasien belum pernah
berobat sebelumnya.

IV.

V.

VI.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat alergi disangkal
Riwayat mengalami keluhan serupa disangkal
Riwayat trauma mata disangkal
Riwayat penggunaan kacamata sebelumnya (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluarga mengalami keluhan serupa disangkal
Riwayat gangguan penglihatan di keluarga disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien mengendari motor setiap harinya dan tidak pernah mengenakan
pelindung mata

VII.

PEMERIKSAAN FISIK

Senin, 23 Desember 2016

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan

: Baik
: Compos Mentis
: 110/70
: 84x/menit
: 18x/menit

Status Oftalmologikus

Visus
Kedudukan Bola Mata
Gerakan Bola Mata

Segmen Anterior
Silia
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Konjungtiva tarsus
superior
Konjungtiva tarsus
inferior
Konjungtiva bulbi
Sklera
Kornea

Bilik Mata Depan

Iris
Pupil
Lensa
VIII.

Oculi Dextra
6/9

Oculi Sinistra
6/12
Orthoforia

Trichiasis (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Papil (-)
Folikel (-)
Hiperemis (-)
Papil (-)
Folikel (-)
Sekret (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi silier (-)
Hiperemis
Edema (-)
Infiltrat (-)
Ulkus (-)
Keratin presipitat (-)
Jaringan fibrovaskular (-)
Kedalam cukup
Coklat, bulat, reguler
Bulat
Jernih

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Trichiasis (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Papil (-)
Folikel (-)
Hiperemis (-)
Papil (-)
Folikel (-)
Sekret (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi silier (-)
Putih
Edema (-)
Infiltrat (-)
Ulkus (-)
Keratin presipitat (-)
Jaringan fibrovaskular
pada tepi kornea (+)
Kedalaman cukup
Coklat, bulat, reguler
Bulat
Jernih

Pemeriksaan Funduskopi

: OD reflex fundus (+)

OS reflex fundus (+)
Pemeriksaan Tekanan Intra Okuler, lab: (-)
Fluoresein test (-)
Slit Lamp
:
OD
o Sklera putih
o Kornea
Edema (-)
Infiltrat (-)
Ulkus (-)
Keratin presipitat (-)
Jaringan fibrovaskular (-)
o CoA
a. Darah (-)
b. Pus (-)
o Iris
a. Coklat dengan kripta iris normal
o Lensa
a. Jernih
OS :
o Sklera putih
o Kornea
Edema (-)
Infiltrat (-)
Ulkus (-)
Keratin presipitat (-)
Jaringan fibrovaskular pada tepi kornea (+)
o CoA
a. Darah (-)
b. Pus (-)
o Iris
a. Coklat dengan kripta iris normal
o Lensa
a. Jernih

IX.

RESUME
Seorang pasien perempuan datang ke Poli Mata RSUD RAA Soewondo Pati
dengan keluhan mata sebelah kiri 3 bulan yang lalu penderita mengeluh
penglihatan mata kiri kabur, terlihat adanya daging yang tumbuh pada mata
sebelah kiri, perih (+), berair (-), silau saat melihat (+). Seminggu yang lalu,

penglihatan dirasakan semakin kabur. Pasien mengatakan sering mengendarai

motor dan tidak pernah mengenakan pelindung mata. Pasien belum pernah
berobat sebelumnya.
Pemeriksaan Oftalmologi
Oculi Dextra
1. Visus 6/9

Oculi Sinistra
1. Visus 6/12
2. Kornea
Jaringan fibrovaskular pada
tepi kornea (+)
Slit Lamp

OD
1. Jernih

X.

XI.

XII.

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja

OS
2. Kornea
Jaringan fibrovaskular pada tepi
kornea (+)

: OS Pterigium
ODS myopia

TATALAKSANA
Gentamisin tetes 8 dd1
Na diklofenak tab 2 dd 1
Mengedukasi pasien untuk melakukan tindakan operatif
Meresepkan kacamata
PROGNOSIS
Ad Visam
Ad Sanam
Ad Cosmeticam
Ad Vitam

: Dubia ad malam
: Dubia
: Dubia ad malam
: Bonam