6 Page 6 CAPTULO 1 - Inmunodeficiencia virus humano INTRODUCCIN El virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) era desconocida hasta principios de 1980, pero desde
entonces ha infectado a millones de personas en una pandemia mundial. El resultado de la
infeccin por VIH es la destruccin implacable del sistema inmune que conduce hasta la
aparicin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La pandemia del SIDA ya ha
provocado la muerte de ms de la mitad de sus vctimas. Todas las personas infectadas por el
VIH estn en riesgo de enfermedad y muerte por complicaciones infecciosas y neoplsicas
oportunistas debido a las inevitables manifestaciones del SIDA. [1,2] Una vez que la infeccin
por VIH se estableci en humanos, la propagacin del VIH ha sido impulsado por varios
factores. El advenimiento del transporte areo rpido en el siglo 20 proporciona un medio para
la difusin no est presente en las pandemias humanas del pasado. La urbanizacin ha dado
lugar a un mayor nmero de personas en situacin de riesgo en las proximidades. Prcticas
sexuales humanas con la promiscuidad han incluido un mayor nmero de personas en las
poblaciones de todo el mundo. Un medio prctico y de fcil acceso para la entrega de drogas
de abuso a travs de la inyeccin se hizo ms generalizado en el siglo 20. [2] La pandemia del
SIDA ha evolucionado con el tiempo, con cuatro fases principales de la evolucin. En la fase
inicial, el VIH surgi de las zonas rurales endmicas a extenderse entre la poblacin urbana a
un ritmo acelerado. En la segunda fase, se produjo la difusin e involucr grupos de riesgo
definidos. Comportamientos en estos grupos de riesgo, incluyendo la promiscuidad sexual y el
uso de drogas inyectables, llevaron a la tercera fase de la escalada, que se produjo a travs de
los 1980 s. Una cuarta fase de estabilizacin se ha producido en algunas regiones, como
Europa occidental, Amrica del Norte y Australia, donde aparecen las medidas de control que
deben tener un efecto positivo. Sin embargo, algunas regiones como el centro de frica y Asia
siguieron siendo objeto de escalada de la pandemia a travs de la dcada de 1990 y en el siglo
21. [3,4] A pesar de que la tasa de infeccin por VIH en los Estados Unidos aument
rpidamente en la dcada de 1980, alcanz su punto mximo en el 1990 s, y ha disminuido
desde el reservorio de personas infectadas por el VIH SIDA y en desarrollo que requieren
terapia continuaron aumentando durante la dcada de 1990 y en el siglo 21. A finales de 2008,
cerca de 1,2 millones de personas vivan con el VIH en los EE.UU., incluyendo casi 0.250.000
cuya infeccin fue diagnosticada. [5,6] A nivel mundial, la incidencia de nuevas infecciones por
VIH probablemente alcanz su punto mximo en al final de los 20 siglo, ms de 21 millones
de personas en todo el mundo haba muerto de SIDA, ms de 34 millones estaban viviendo con
la infeccin por VIH, y ms del 95% de las personas infectadas por el VIH residido en pases en
desarrollo. Nueve pases de frica meridional, con un 2% de la poblacin mundial s,
representaron un tercio de todas las personas infectadas por el VIH. [7] Al comienzo del siglo
21, la prevalencia de la infeccin por el VIH se estabiliz en alrededor de 0,8%. El grupo de
edad ms afectado, los jvenes de 15 a 24 aos de edad, represent el 45% de las nuevas
infecciones por el VIH. A nivel mundial, ms de la mitad de las vctimas del SIDA son mujeres, y
la consecuencia de esto es la infeccin perinatal por lo que resulta en un nmero significativo
de nios nacidos con infeccin por VIH. El alcance de la pandemia del SIDA ya ha dado lugar a
graves consecuencias, no slo para los sistemas de salud de pases que no pueden hacer
frente a muchas vctimas del SIDA, sino tambin para las economas nacionales de los pases
debido a la prdida de la joven para mediana edad que son econmicamente ms productivo.
[8] Se estima que hubo 300.000 muertes por SIDA en las muertes por SIDA en todo el mundo
alcanz su punto mximo en 2006, a 1.7 millones de muertes. En 2010, los 1,5 millones de
muertes estimadas por sida
7 Pgina 7 represent el 2,8% de los 52,8 millones de muertes en el mundo en ese ao .. SIDA
fue la sexta causa de aos de vida til perdidos (AVP) en todo el mundo en 2010. [9] Los
costos para la deteccin, el diagnstico y el tratamiento son considerables cuando las terapias
eficaces para las personas con complicaciones de la infeccin por el VIH estn instituidas para
prolongar la supervivencia. En los s de 1990 en los EE.UU., el costo promedio de la atencin
mdica de un paciente infectado por el VIH fue el doble del ingreso promedio de la mitad de
todos estos pacientes. [10] Aunque existen las terapias farmacolgicas para prolongar la vida
de las personas infectadas con el VIH, este tipo de terapias son caros y fuera del alcance de

muchas personas en todo el mundo. Los aos de vida til perdida por la mayora de poblacin
ms joven infectada por el VIH tiene un grave impacto econmico. [11] En la era de la terapia
antirretroviral en los EE.UU., la esperanza media de vida para las personas con diagnstico de
infeccin por el VIH aument de 10,5 aos en 1996 a 22,5 aos en 2005. [12] De acuerdo con
el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, cuando la prevalencia del SIDA
alcanza el 1% de la poblacin adulta, la pandemia llegar a ser difcil limitar o revertir si no se
toman medidas drsticas y eficaces. [13] En Europa del Este, Asia, frica y las respuestas
gubernamentales a la propagacin del VIH a menudo se han retrasado y fortuita. Una
excepcin notable ha sido Tailandia, que mont una campaa nacional para educar y defender
a su poblacin. Cuando menos del 5% de los hombres adultos visitan los profesionales del
sexo, o el uso de barrera precaucin es alta, y las tasas de uso de drogas inyectables siguen
siendo bajos, a continuacin, la propagacin del VIH sigue siendo baja. [14] Dirigida a grupos
de alto riesgo con campaas de educacin, aumentar el uso del condn, la circuncisin
masculina, la reduccin de las enfermedades de transmisin sexual, el aumento de la
disponibilidad de medicamentos antirretrovirales, y los programas de intercambio de agujas
para la inyeccin de drogas han demostrado tener xito en la reduccin o estabilizacin de las
tasas de infeccin por VIH. Los programas de tratamiento para los enfermos de SIDA son caros
y difciles de administrar. Brasil ha tenido xito en la reduccin de los costos del cuidado de la
salud de la infeccin por VIH mediante el uso de frmacos antirretrovirales ms ampliamente
disponibles. Algunos fabricantes farmacuticos han puesto de acuerdo para subvencionar los
costes, o permitido que la produccin genrica de agentes antirretrovirales, disminuyendo la
terapia a alrededor de 1 $ US por da, pero el nmero de personas infectadas que el
tratamiento sea una opcin costosa para muchos pases. La falta de recursos para el cuidado
de la salud tiene un presupuesto limitado para lidiar con el VIH cuando otros problemas de
salud tena gran influencia. [7,8,15] Un esfuerzo considerable se ha colocado en la educacin
de personas potencialmente en riesgo de contraer el VIH. [16] Una comprensin adecuada de
los problemas del SIDA, incluyendo la naturaleza del VIH y sus medios de difusin, debe
preceder a las decisiones relativas a la asignacin de recursos sanitarios y medidas de control.
[17] Las estrategias de prevencin para el VIH requieren de una educacin permanente, a
pesar de una percepcin pblico en general, en particular entre los jvenes, que el SIDA es una
amenaza perifrica que no llama a los cambios en el estilo de vida. La batalla contra el SIDA
requerir alianzas polticas que permiten a las estrategias de prevencin que se ejecutarn a
travs de fronteras nacionales. El depsito de las personas infectadas es tan grande, la
interaccin humana global tan amplia, y costos del SIDA tan alto que todos en la tierra se ve
afectada de alguna manera por la pandemia del SIDA [18,19] Las estrategias de prevencin
pueden incluir los siguientes: [20]. hacer la prueba del VIH una parte rutinaria de la atencin
mdica. Implementar nuevos modelos para el diagnstico de infecciones por el VIH fuera del
entorno mdico. Prevenir nuevas infecciones por el trabajo con las personas diagnosticadas
con el VIH y sus parejas. Proporcionar medicamentos antirretrovirales a las personas
infectadas que los necesitan disminuir an ms la transmisin perinatal del VIH.
8 Pgina 8 DE BIOLOGA virus de inmunodeficiencia humana virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y sus subtipos son los retrovirus, y ellos son los agentes etiolgicos del
SIDA. Retrovirus humanos eran desconocidos hasta la dcada de 1980, aunque los retrovirus
animales tales como virus de la leucemia felina se haban detectado previamente. El VIH
pertenece a una gran familia de cido ribonucleico (ARN) lentivirus que se caracterizan por su
asociacin con enfermedades de inmunodepresin o del sistema nervioso central y con largos
perodos de incubacin despus de la infeccin antes de las manifestaciones de la enfermedad
se hacen evidentes. [21,22] orgenes del VIH. - Los lentivirus similar al VIH se han encontrado
en una variedad de especies de primates, y algunos de ellos estn asociados con un proceso
de la enfermedad llamada simian SIDA. A diferencia de otros retrovirus, los lentivirus de
primates no se transmiten a travs de la lnea germinal, y no existen copias endgenas del
virus en el genoma de las especies sensibles. [23] Datos epidemiolgicos moleculares sugieren
que el VIH tipo 1 (VIH-1), el subtipo ms comn del VIH que infecta a los seres humanos, se ha
derivado del virus de inmunodeficiencia en simios, llamado SIVcpz, de los Pan troglodytes
troglodytes subespecie de chimpanc. El SIVcpz cepa lentivirus es altamente homloga con el

VIH-1, y otra forma de virus de la inmunodeficiencia de simio encontrado en monos

limpiachimeneas (SIVsm) tiene similitudes as y probablemente dio lugar a VIH-2. [24] Hay VIH1 cuatro subtipos de VIH-1 denominados grupos M, N, O, y P, y cada uno de estos grupos
parece haber surgido de un evento independiente de transmisin de especies cruzadas. Grupo
M es la forma pandemia del VIH-1 que se ha extendido ampliamente para infectar a millones de
personas en todo el mundo. Existe evidencia epidemiolgica molecular para mltiples
transmisiones de especies cruzadas de VIS para los seres humanos que se producen en la
primera mitad del siglo 20 para establecer el grupo M, probablemente entre los aos 1910 y
basada en la biologa de estos retrovirus, la transmisin a los seres humanos probablemente se
produjo a travs exposicin de la membrana cutnea o mucosa con sangre y fluidos
infectados / o corporales de primates. Tales exposiciones se presentan ms comnmente en el
contexto de la caza. Grupo O fue descubierto en 1990 y representa menos del 1% de las
infecciones mundiales del VIH-1; es sobre todo en Camern, Gabn, y el vecino. Grupo N fue
identificado en 1998 y hasta ahora, se han documentado slo 13 casos, todos en personas que
viven en Camern. Grupo P fue descubierto en 2009 en dos personas de Camern. [25] Un
retrovirus humano importante adicional, llamado VIH-2, tiene ms similitud con el virus de la
inmunodeficiencia de simios (SIV) que a VIH-1. VIH-2 se encuentra sobre todo en el frica
occidental, con sus altas tasas de prevalencia registradas en Guinea-Bissau y Senegal.
[25] Zoonosis del hombre con el retrovirus es posible, como se documenta por la infeccin de
los manipuladores de primates con retrovirus espumoso del simio. [26] Hay evidencia de
transmisin en curso crossspecies, apoyando el concepto de transmisiones previas de SIV para
el ser humano. [27] Los estudios retrospectivos realizados en sueros congelados han mostrado
pruebas de VIH en pacientes en frica antes de 1960. [28] Los informes en la dcada de 1980
que se refiere al agente que causa el SIDA, ya sea como virus T-lymphocytotropic humana,
virus asociado de tipo III (HTLV-III) o como linfadenopata (LAV). Este virus descubierto
originalmente se conoce como el VIH-1. [29,30] zoonosis de los seres humanos puede haber
ocurrido mucho tiempo en el pasado, pero slo a finales del siglo 20 la tenan las condiciones
demogrficas y sociales cambian significativamente para permitir que el VIH se propague ms
rpidamente . La colonizacin europea de frica condujo a un crecimiento en la poblacin de
las ciudades, muchos de los cuales tenan una demografa dispares con ms hombres que en
mujeres, lo que favorece una mayor interaccin sexual con ms parejas. Adems, los
programas de salud coloniales incluyen medidas para intentar
9 Page 9 y el control de las enfermedades tropicales, hacerlo a travs de inyecciones
intravenosas de medicamentos, a menudo sin la limpieza adecuada del equipo de inyeccin,
tales como agujas. Enfermedades virales adicionales transmitidos a travs de inyecciones
contaminadas incluyen el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C y el virus humano
lymphocytotropic tipo I. transmisin parenteral puede haber ampliado la gama y el nmero de
infecciones por el VIH durante los 1950 s, seguido de expansin a travs de la transmisin
heterosexual en los 1960 s , seguida de diseminacin a otros pases con mayor disponibilidad
de oportunidades de viaje de los 1970 s en adelante. [31] ESTRUCTURA DEL VIH .-- El virus
maduro consta de un electrn denso ncleo en forma de barra que contiene el genoma viral dos hebras cortas de cido ribonucleico (ARN) a unos 9,200 bases de nucletidos de largo junto con las enzimas transcriptasa inversa, proteasa, ribonucleasa , y la integrasa, todos
encerrados en una envoltura lipdica externa derivada de una clula husped. Esta envoltura
tiene 72 proyecciones de superficie, o picos, que contiene un antgeno gp120, que ayuda en la
unin del virus a las clulas diana con receptores CD4. Una segunda glicoprotena, gp41,
gp120 se une a la envoltura lipdica. [22,32,33] Por microscopa electrnica, la membrana
plasmtica de una infectadas exposiciones de linfocitos CD4 + en ciernes partculas de virus de
aproximadamente 100 nanmetros de dimetro. El virin tiene un ncleo asimtrica que
consiste en una cpside cnica (un cono fullerine geomtrica) con una base densa de
electrones amplia y extremo cnico hueco. Los viriones la yema de las membranas plasmticas
o de vacuolas citoplasmticas de las clulas husped infectadas. Spikes se insertan en la
membrana del virin en desarrollo, que los brotes a una esfera completa. La formacin de
viriones aberrante es comn, incluyendo las yemas dobles, viriones gigantes, Nucleoides
vacas y fuera de lugar de electrones material denso. Organismos simples tales como lentivirus

simplemente no tienen el error de comprobacin de equipos gentica para la garanta de

calidad, pero lo compensan con la magnitud del nmero de partculas liberadas [33,34] Una
representacin esquemtica de VIH se muestra a continuacin:.
10 Page 10 El genoma del VIH, similar a retrovirus en general, contiene tres principales genes gag, pol, y env. Estos genes codifican para los principales componentes estructurales y
funcionales de VIH, incluyendo protenas de la envoltura y de la transcriptasa inversa. Los
componentes estructurales codificados por env incluyen las glicoprotenas de la envoltura:
envoltura exterior de la glicoprotena gp120 y gp41 glicoprotena transmembrana derivados de
la glicoprotena gp160 precursora. Componentes codificadas por el gen gag incluyen protenas
de la nucleocpsida de ncleo p55 (una protena precursora), p40, p24 (cpsida, o ncleo
"antgeno), p17 (matriz), y p7 (nucleocpsida); las protenas importantes codificadas por pol
son las protenas enzimticas p66 y p51 (transcriptasa inversa), p11 (proteasa), y p32
(integrasa). [22,32,33] Aunque la mayora de las principales protenas virales del VIH, que
incluyen p24 (antgeno del ncleo) y (antgeno de la cubierta gp41), son altamente
inmunognica, las respuestas de anticuerpos variar de acuerdo con la carga de virus y la
competencia inmune del husped. la antigenicidad de estos diversos componentes proporciona
un medio para la deteccin de anticuerpo, la base para la mayora de las pruebas de VIH. [35]
el genoma viral de VIH 1 se muestra a continuacin: El genoma viral para el VIH-2 se muestra
a continuacin: genes accesorios realizados por el VIH incluyen tat, rev, nef, vif, vpr, y vpu (para
el VIH-1) o vpx (para el VIH-2) La. gen rev codifica para una protena reguladora que conmuta
el procesamiento de las transcripciones de ARN viral a un patrn que predomina con infeccin
establecida, dando lugar a
11 Page 11 produccin de protenas estructurales y enzimticas virales. La repeticin terminal
larga (LTR) sirve como un promotor de la transcripcin. [22,30,32,33] El tat (trans-activador de
la transcripcin) del gen desempea mltiples funciones en la patognesis del VIH. Se produce
una protena reguladora que acelera la transcripcin del provirus del VIH a los ARNm virales de
longitud completa. Funciona en la transactivacin de genes virales. Adems, tat modula la
expresin de genes de la clula husped. Los efectos de tal modulacin pueden incluir la
supresin inmune, la apoptosis, y el estrs oxidativo mejorada. [36] El gen nef (factor negativo)
produce una protena reguladora que modifica la clula infectada para que sea ms adecuado
para la produccin de viriones de VIH, mediante la aceleracin de la endocitosis de CD4 de la
superficie de las clulas infectadas. Los vif, vpr, vpu y genes codifican protenas que parecen
desempear un papel en la generacin de la infectividad y los efectos patolgicos. Vif, vpu
productos de protena, y vpr enlazar a los miembros de una superfamilia de ubiquitina ligasas
modulares para inducir la poliubiquitilacin y la degradacin proteasomal de sus dianas
celulares. Ms especficamente, vpr (viral protena r) tiene la capacidad de retrasar o detener
las clulas infectadas en la fase G2 / M del ciclo celular y facilita la infeccin de los macrfagos,
y que promueve el transporte nuclear del complejo de preintegracin vrico. Vif antagoniza el
efecto antiviral de ARNm de edicin de la apolipoprotena B enzima cataltica polipptido como
la 3G, o el producto de protena del gen APOBEC3G (A3G). Vpu mejora la liberacin eficiente
de viriones de las clulas infectadas [37]. Patognesis de la infeccin por VIH .-- Los retrovirus
son incapaces de replicarse fuera de las clulas vivas de acogida y no contienen el cido
desoxirribonucleico (ADN). La patognesis de la infeccin por VIH es una funcin del ciclo de
vida del virus, anfitrin entorno celular, y la cantidad de virus en el individuo infectado. Despus
de entrar en el cuerpo, la partcula viral es atrado a una clula con las molculas apropiadas
receptor CD4 donde se une por fusin a una membrana celular susceptible o por endocitosis y
luego entra en la clula. La probabilidad de la infeccin es una funcin tanto de la cantidad de
viriones infecciosos de VIH en el fluido corporal que contacta con la de acogida, as como el
nmero de clulas disponibles en el sitio de contacto que tienen receptores apropiados CD4.
[33] La infeccin por VIH puede ocurrir a travs de la orofaringe, cervical, vaginal, y superficie
de las mucosas gastrointestinales, incluso en la ausencia de interrupcin de la mucosa. Vas de
entrada del VIH en la lmina propia de la mucosa incluyen clulas dendrticas, clulas
epiteliales, y clulas de micropliegues (M). Las clulas dendrticas pueden unirse a gp120 a
travs de una lectina de tipo C, lo que sugiere que las clulas dendrticas que aprietan entre el

epitelio apretado pueden capturar el VIH y entregar a las clulas T subyacentes, lo que resulta
en la difusin a los rganos linfoides. VIH puede cruzar un apretado barrera epitelial por
transcitosis durante el contacto entre las clulas infectadas por el VIH y la superficie apical de
una clula epitelial. La presencia de moco en las superficies epiteliales retarda an ms la
entrada viral, en particular en el endocrvix donde slo hay una nica capa de clulas
epiteliales columnares. [38,39] VIH puede transmigrar a travs fetal epitelio escamoso de la
mucosa oral que tiene pocas capas, 5 o menos. Macrfagos infectados por el VIH, pero no en
los linfocitos, son capaces de transmigrar travs de los epitelios bucal fetal. Los macrfagos
infectados por el VIH y, en menor medida, los linfocitos pueden transmigrar travs de los
epitelios intestinales fetales. Sin embargo, la transmisin viral eficiente a travs de los epitelios
adultos de la mucosa es difcil debido a una barrera mecnica de epitelios estratificados con
uniones estrechas que impiden la penetracin de viriones en las capas ms profundas del
epitelio, y de la expresin de las protenas innatas anti-VIH HBD2, HBD3, y SLPI que
desactivan los viriones. [40] Transcitosis de viriones a travs de epitelio intacto se favorece a
travs de la expresin en superficie de syndecans y receptores de quimioquinas por las clulas
epiteliales. Sin embargo, la eficiencia de transcitosis es pobre, con solamente 0,02% del inculo
original de VIH capaz de navegar a travs genital
12 Pgina 12 de epitelio. Por lo tanto, el epitelio intacto es una barrera significativa a la
infeccin por el VIH, pero la presencia de clulas de procesamiento de antgenos y clulas
inflamatorias aumenta la transmisin del VIH. [41] La exposicin a VIH-1 puede regular al alza
la produccin de citoquinas pro-inflamatorias por las clulas epiteliales genitales, incluyendo el
factor de necrosis tumoral (TNF) - que deteriora la estrecha unin de barrera, permitiendo que
el VIH-1 y las bacterias luminales a translocan a travs del epitelio. [42] Endotelio tambin
puede albergar viriones de VIH despus de la transmisin parenteral y durante la viremia del
VIH despus de la infeccin. Las clulas endoteliales expresan syndecans de superficie que
median la adsorcin del VIH por la unin de gp120 viral a las cadenas de heparn sulfato de
sindecano. Aunque sindecano no sustituye a los receptores de la entrada del VIH, aumenta la
infectividad y conserva la infectividad del virus durante una semana, mientras que el virus no
unido pierde su infectividad en menos de un da. Adems, el ligando para E-seleccin (CD62L)
se incorpora en el virin durante la brotacin y puede mejorar la unin del virin a las clulas
endoteliales y acelerar la transferencia del VIH a las clulas CD4. [43] El VIH infecta
principalmente las clulas que tienen molculas de receptores de la superficie celular CD4, el
uso de estos receptores para ganar la entrada. Muchos tipos de clulas comparten eptopos
receptor comn, aunque los linfocitos CD4 juegan un papel crucial. Las clulas con receptores
CD4 susceptibles a la infeccin por VIH puede incluir las clulas del sistema fagoctico
mononuclear, principalmente monocitos de la sangre y los macrfagos del tejido, as como los
linfocitos T, asesinas naturales linfocitos (NK), clulas dendrticas (clulas de Langerhans
epiteliales y las clulas dendrticas foliculares en los ganglios linfticos ), las clulas estromales
hematopoyticas y clulas microgliales en el cerebro.Galactosylceramide expresada por
monocitos humanos derivados de clulas dendrticas inmaduras, as como clulas dendrticas
aisladas de sangre y el tejido de la mucosa y en situ en tejido de la mucosa puede actuar como
un receptor epitelial de la mucosa para gp41 sobre el VIH. [22,44,45] entrada del VIH en las
clulas pueden ocurrir independientemente de la interaccin del receptor CD4. Dicha
inscripcin es menos eficiente y menos extensa. Tal entrada ha sido descrito por los tbulos
renales, los enterocitos intestinales, endotelio vascular, miocitos cardiacos, y astrocitos. La
infeccin de estas clulas puede desempear un papel en la patognesis de enfermedades
relacionadas con el VIH que se producen en sitios tisulares con esas clulas. [46] Adems del
receptor de CD4, un co-receptor conocido como una quimiocina permite la entrada del VIH en
las clulas. Las quimiocinas son molculas de fusin-mediacin unidas a la membrana de la
superficie celular que se encuentran en muchas clulas. Una representacin esquemtica de la
relacin del receptor de quimioquinas al receptor CD4 se muestra a continuacin: la entrada del
VIH en una clula husped se inicia con la unin de gp120 a CD4 receptor, lo que induce un
cambio conformacional en la gp120, la exposicin de sitios de unin de correceptor. La regin
del bucle V3 de

13 Pgina 13 gp120 determina si participarn el CCR5 o CXCR4 clula husped co-receptor de

quimioquinas. Despus se activa el correceptor de quimiocinas, la gp41 del VIH en la superficie
experimenta un cambio conformacional. El co-receptor transmembrana gp41 se compone de
HR1 y HR2 regiones helicoidales junto con un pptido de fusin. Cambio conformacional en
gp41 travs de la interaccin HR1 y HR2 conduce a la formacin de una estructura estable que
permite la fusin del VIH y de la clula husped membranas, con un poro de fusin a travs de
la que el ncleo viral entra en la clula husped. Estos ncleos pueden utilizar los microtbulos
de la clula husped a moverse hacia el ncleo de la clula. [47,48] Los correceptores de
quimioquinas incluyen la familia CXC (CXCR1 a CXCR5) y la familia CC (CCR1 para
CCR9). Su presencia en las clulas puede ayudar a la unin de la gp120 de la envoltura del
VIH glicoprotena, la promocin de la infeccin. La unin inicial del VIH al receptor CD4 est
mediada por cambios conformacionales en la subunidad gp120, pero tales cambios
conformacionales no son suficientes para la fusin. Los receptores de quimioquinas producen
un cambio conformacional en la subunidad gp41 de VIH, que permite la fusin del VIH. [49] Las
diferencias en los correceptores de quimioquinas que estn presentes en una clula tambin
explican cmo las diferentes cepas de VIH pueden infectar a las clulas de forma
selectiva. Hay cepas de VIH conocidas como cepas T-trpico, que interactan selectivamente
con el CXCR4 ( "X4") co-receptor de quimioquinas para infectar los linfocitos. Las cepas Mtrpicas de VIH interactan con el CCR5 ( "R5") correceptor de quimioquinas, y tambin CCR2
y CCR3, para infectar a los macrfagos y clulas dendrticas. CCR8 ha sido identificado como
un cofactor para permitir la infeccin por cualquiera de las clulas T trpico o por cepas Mtrpicas de VIH. Tropismo dual cepas de VIH han sido identificados que pueden utilizar ms de
un co-receptor de quimioquinas. [49] Con el tiempo, las mutaciones en el VIH puede aumentar
la capacidad del virus para infectar clulas a travs de estas rutas, comenzando con
predominio de CCR5 trpico cepas de virus, a continuacin, CCR5 / CXCR4 virus trpico dual,
y por ltimo el ms citoptico CXCR4 predominio cepa trpico. Virus trpico CCR5 predomina
temprano en la infeccin por VIH debido a que ms fcilmente infecta las clulas dendrticas y
los macrfagos, tiene una alta tasa de replicacin, y es menos visible a los linfocitos citotxicos.
[30] El tracto gastrointestinal es un sitio preferencial para la infeccin por VIH porque la mayora
de las clulas CD4 en ese lugar expresan CCR5, [50] La presencia de mutaciones
correceptores de quimioquinas puede explicar el fenmeno de la resistencia a la infeccin por
VIH en algunas personas. Cuatro variantes de quimiocinas mutacionales, incluyendo CCR5delta32, CCR2-64I, CCR5-P1, y un ligando principal de CXCR4 conocido como SDF-1 a 3 A, se
han descubierto. Estas variantes pueden impartir resistencia a la infeccin por VIH-1 y explicar
las diferencias en infectividad dentro y entre las poblaciones. [51] Localizacin celular de los
receptores de quimioquinas puede ayudar a explicar cmo puede producirse la infeccin por
VIH. Los macrfagos y monocitos, as como subpoblaciones de linfocitos, pueden expresar el
receptor CCR5. Las neuronas, astrocitos y microglia en el sistema nervioso central tambin
expresan este receptor de quimioquinas. En otros tejidos, CCR5 se expresa en el epitelio,
endotelio, msculo liso vascular, y fibroblastos. reas de inflamacin contienen nmeros de
clulas mononucleares aument con CCR5, y esto puede facilitar la transmisin del VIH en
esos sitios. [52] Muchos viriones son endocitosis de forma no especfica en las clulas husped
y nunca entran en el citoplasma. La interaccin de los receptores CD4 y CCR5 con protenas
virales para la entrada se ve reforzada por la localizacin de los receptores de la superficie
celular de colesterol dentro de la membrana celular ricos balsas lipdicas que proporcionan
movilidad lateral y median la fusin. Fusin requiere la formacin de poros de la
membrana. Despus de ganar la entrada a la clula husped, los viriones pueden usar
microtbulos para el movimiento a una ubicacin perinuclear. Una vez dentro del ncleo de la
integrasa del VIH se localiza en reas de eucromatina. [53] Una vez dentro de la clula, los
uncoats de partculas virales de su envoltura esfrica para liberar su ARN. Este ARN de sentido
positivo requiere la transcripcin inversa seguida de la integracin del ADN. los
14 pgina del producto 14 de la enzima del gen pol, una transcriptasa inversa que se une al
ARN del VIH, sintetiza ADNc de doble cadena lineal que es la plantilla para la integrasa del
VIH. Es este ADN proviral del VIH que se inserta a continuacin en la clula husped de ADN
genmico por la enzima integrasa del VIH. La integrasa cataliza una inicial 3 'de procesamiento

de los extremos de ADNc nacientes, seguido en el ncleo de la clula por su unin covalente a
los 5' fosfatos de un corte de doble cadena escalonada en el ADN cromosmico. El material de
ADN se activa y se transcribe bajo la direccin de tat y rev genes del VIH. Componentes virales
tales como protenas Gag se ensamblan en la parte interna de la membrana de la clula
husped, y viriones entonces comienzan a brotar fuera. Durante el proceso en ciernes, VIH
proteasa escinde las protenas virales en sus formas funcionales. [35,54,55,56] El principal
constituyente del VIH-1 es la mordaza, que representa la mitad de toda la masa del
virin. Lpidos de las membranas virales representan aproximadamente un tercio de la masa, y
otras protenas virales y celulares que contribuyen en conjunto un 20% adicional. El VIH-1 ARN
genmico y otros ARNs pequeos representan slo el 2,5% de la masa del virin. El Gag, GagPro-Pol, Env, las dos copias del ARN genmico, el cebador de ARNt, y la envoltura de lpidos
son todos necesarios para la replicacin viral. Productos de los genes de VIH se codifican en el
ARN genmico, que tambin sirve como ARNm para Gag y Gag-Pro-Pol, mientras que los ARN
empalmados forma simple o mltiple se traducen para producir protenas Env y accesorios,
respectivamente. Las protenas Gag del VIH y Gag-Pro-Pol se mueven de sitios citoplasmticos
de sntesis a la membrana plasmtica de la clula infectada. Estas protenas se clasifican en
microdominios de membrana resistente a los detergentes. La produccin de virus es el
colesterol y esfingolpidos dependiente, y el virus se enriquece en protenas -asociado balsa y
los lpidos de la membrana de la clula husped. Las glicoprotenas virales Env llegan a la
membrana plasmtica con independencia de la mordaza. [33,57] maduracin viral comienza
junto con, o inmediatamente despus, de viriones en ciernes, y es impulsado por la escisin
viral PR de las poliprotenas Gag y Gag-Pol-Pro a las diez diferentes sitios. Asamblea del VIH
requiere la protena viral Gag, una poliprotena de dominios mltiples con tres dominios
cruzados: matriz (MA), de la cpside (CA) y la nucleocpside (NC). Hay tres pptidos ms
cortos SP1, SP2 y p6. El virus se form inicialmente como un virin infeccioso, inmadura, que
contiene gran parte de la mordaza poliprotenas no escindidas. La formacin de un virin
infeccioso requiere un procesamiento de Gag de la proteasa del VIH en cinco sitios especficos,
lo que lleva a la separacin de los dominios funcionales y una reordenacin drstica de la
organizacin interior del virin. [33,57] La maduracin produce la MA componentes totalmente
procesada, CA, Carolina del Norte, P6, proteasa, la transcriptasa inversa, y las protenas de la
integrasa, que reorganizan para crear un virin infeccioso maduro. Con el ensamblaje viral dos
copias del genoma de ARN de longitud completa tapado y poliadenilado se incorporan en el
virin. La cscara de la cpsida externa de la partcula del ncleo es tpicamente cnica y se
compone de aproximadamente 250 subunidades hexameric con un 9,6 nm separacin
hexmero y hexmeros exactamente 12 pentmeros, 5 en el estrecho y 7 en el extremo
ancho. La cpside se aproxima a la matriz de cerca en ambos extremos. La cpside rodea la
nucleocpside, que normalmente reside en el extremo ancho de la cpside. [33,57] La
liberacin de VIH de la clula husped se produce en varios pasos. La protena p55 del VIH
dirige la formacin de una protena de la cpside (CA) que rodea el ARN del VIH, una protena
de la nucleocpside (NC) que interacta con el ARN dentro de la cpside, y protena de la
matriz (MA) que rodea la cpside y se encuentra justo debajo la envoltura viral. Una enzima
proteasa codificada por el gen pol del VIH escinde las grandes protenas precursoras para
producir las protenas MA, CA, y NC. Ciernes viriones utilizan membrana celular del husped
para ayudar a formar la envoltura del virin exterior del virin en ciernes necesario para la
produccin de partculas infecciosas. El proceso de gemacin viral se basa en complejos de
clasificacin endosomal celulares requeridos para el transporte (ESCRT) que las protenas de
ordenar y formar cuerpos multvesicular (MVBs) que son intermedios en la formacin de
lisosomas secretores. [47,57]
15 Pgina 15 de viriones infecciosos pueden entrar en las clulas huspedes susceptibles. Muy
a menudo, las clulas con receptores CD4 en el sitio de la entrada del VIH replicacin viral
infectada y convertirse comienza dentro de ellos. Las clulas infectadas se pueden liberar
viriones por superficie en ciernes, o clulas infectadas pueden someterse a lisis con liberacin
de nuevos viriones de VIH, que pueden infectar clulas adicionales. Algunos de los viriones de
VIH se realizan a travs de los vasos linfticos a los ganglios linfticos regionales. [35,54,58]
Aunque la mayora de los macrfagos se infectan a travs de la unin del VIH a la gp120 y el

co-receptor de quimioquinas con la fusin de la membrana celular, sin macropinocitosis

superficie celular vinculante puede introducir el VIH en macrfagos . La mayor parte del VIH se
recoge en macropinosomes citoplasmticos y destruidos, pero algunos se convierte en VIH
localizan en vesculas intracelulares, escapando de la destruccin y provocar una infeccin.
[59] Adems, los monocitos de sangre perifrica y los macrfagos derivados expresan
integrinas de la superficie, que son receptores de adhesin celular, que consta de subunidades
alfa y beta no covalentemente enlazados. Los virus utilizan integrinas para entrar en las clulas
y de salida. La integrina alfa-v de los macrfagos, cuando se activa, aumenta la expresin
factor nuclear kappa B (NF-kB) y facilita la produccin de VIH en la clula. [60] Los monocitos
infectados con el VIH upregulate produccin de dos citoquinas que disminuyen la respuesta
inflamatoria de los linfocitos CD4. La muerte programada-1 (PD-1) es aumentada durante la
infeccin por VIH cuando los productos microbianos y el aumento de las cantidades de
citoquinas inflamatorias en la sangre de las personas infectadas por el VIH inducen la
regulacin al alza de PD-1 en monocitos. Una vez PD- 1 se activa, se regula al alza la
produccin de la citoquina antiinflamatoria IL-10 por monocitos. [61] Los macrfagos juegan un
papel en todas las etapas de la infeccin por VIH. En la infeccin aguda, los macrfagos se
infectan con el VIH, aunque no tan fcilmente como los linfocitos CD4. Sin embargo, los
macrfagos se infectan suficientes para contribuir al establecimiento de la infeccin por
VIH. Una vez infectado, los macrfagos, en calidad de clulas presentadoras de antgeno,
puede ayudar en la respuesta inmune que conduce a la produccin de anticuerpos y
respuestas de linfocitos citotxicos CD8. Por lo tanto, los macrfagos, contribuyen a la
respuesta inmunitaria que reduce la carga viral. Sin embargo, los macrfagos de larga vida
albergan VIH durante la fase latente de la infeccin. Aunque los macrfagos pueden elaborar
factores de restriccin virales, la interaccin de las protenas del VIH y los factores de
restriccin conduce a la continua proliferacin del VIH. [62] Las clulas dendrticas juegan un
papel clave en la infeccin por VIH. Dos poblaciones de clulas dendrticas se han
caracterizado. Las clulas dendrticas convencionales, tales como las clulas de Langerhans se
encuentran en los epitelios y marcan con CD11c. Se infectan con el VIH, y que puede
transportar el VIH a travs de la linfa y la sangre a varios sitios dentro del cuerpo. Ellos
secretan interleucina-12 que induce respuestas de linfocitos citotxicos a la infeccin. En
contraste, las clulas dendrticas plasmacitoides circulan principalmente en la sangre, pero
pueden migrar a muchos sitios de tejido. Estas clulas se CD123 positiva y producen
interferones de tipo que pueden estimular clulas dendrticas convencionales. Las clulas
dendrticas que circulan en la sangre tienden a disminuir inversamente proporcional al aumento
de la viremia VIH. Esto puede ser debido a la apoptosis de las clulas dendrticas infectadas
con el VIH, la redistribucin a linfoides rganos, o a la disminucin de la produccin. [63] Tanto
las clulas dendrticas convencionales y plasmacitoides puede activar las clulas NK, que
proporcionan una respuesta inmune innata. Sin embargo, el gen de la VIH nef codifica una
protena que regula a la baja HLA-A y B, pero no C, la expresin de las clulas infectadas para
evadir las respuestas de linfocitos citotxicos y la destruccin por las clulas NK que reconocen
principalmente HLA-C. Adems, el VIH reduce las citoquinas que activan las clulas NK. Las
clulas dendrticas infectadas con el VIH se vuelven resistentes a la destruccin de clulas NK.
[63]
16 Pgina envolvente 16 El VIH gp120 de la glicoprotena puede afectar a las funciones
fisiolgicas de las clulas NK. La gp120 suprime la citotoxicidad de clulas NK, la proliferacin
y la capacidad de secretar IFN-gamma. La exposicin prolongada a la gp120 del VIH como
resultado la apoptosis de las clulas NK. Estos efectos sobre NK ayuda clulas en la
disminucin de la respuesta inmune innata a la infeccin por VIH y hacer establecimiento de la
infeccin por VIH en el sitio de entrada ms probable. [64] Dentro de los ganglios linfticos, los
viriones de VIH se encuentran atrapados en los procesos de clulas dendrticas foliculares, en
los que residen en los compartimientos endosomal formados a partir de invaginaciones de
membrana de la superficie celular. Estos viriones compartimentadas en las clulas dendrticas
pueden infectar a los linfocitos CD4 que se filtre a travs del nodo. Clulas de Langerhans en el
epitelio funcionan de manera similar. Las clulas dendrticas pueden infectarse a s mismos,
pero no se destruyen. [53] Clulas dendrticas estromales pueden infectarse a travs de la va

del receptor de quimioquinas, pero tambin tienen una protena de superficie llamada dendrtica
de clulas especfico ICAM3 que llame la no-integrina (DC-SIGN) que puede capturar HIV
mediante la unin a la envoltura del VIH. Con destino a DC-SIGN VIH es ms infeccioso y tiene
una vida media ms larga que libre de VIH. [59] Las clulas dendrticas pueden migrar en la
linfa y la sangre para transportar el VIH en todo el cuerpo. [65] La presencia de gp120 del VIH
parece reducir la capacidad de las clulas dendrticas para producir interleucina-12, la
supresin de las respuestas inmunes mediadas por clulas. [66] En el citoplasma de una clula
infectada, la transcripcin inversa del VIH comienza en un complejo de transcripcin inversa
(RTC). El complejo RTC migra al ncleo de la clula. El material de ADN se transcribe a
continuacin. El material de ADN es detectable en cuestin de horas en los linfocitos CD4
infectadas, pero puede requerir de 36 a 48 horas en aparecer dentro de los macrfagos. La
integracin del VIH en el ADN celular del husped puede ocurrir sin la mitosis. [59] La mayora
de las infecciones por el VIH probablemente comienzan a partir de un solo virus un virus
"fundador", a partir del cual se desarrollan los clones subsiguientes. El proceso infeccioso inicial
es ineficiente debido a que el virus persiste mal en el medio ambiente y debe encontrar una
clula husped de forma rpida, por lo que la mayora de los viriones se pierden. Las clulas
husped elaboran enzima una apolipoprotena B mRNA de edicin antiviral cataltica
polipptido-like-3g (APOBEC3G) con la actividad de la citidina deaminasa que conduce a la
replicacin viral defectuoso. Adems, el gen para la transcriptasa inversa del VIH tiene una
elevada tasa de mutacin y una alta tasa de error para la transcripcin inversa. As, las
interacciones ms iniciales del VIH con las clulas husped no dan lugar a infecciones
establecidas. [67] Despus de la entrada inicial del VIH en las clulas husped y el
establecimiento de la infeccin, los viriones de VIH son liberados de las clulas infectadas, a
continuacin, puede entrar en la circulacin sistmica, y se llevan a los sitios generalizados
dentro del cuerpo. Las clulas del sistema fagoctico mononuclear, incluyendo aquellos en los
ganglios linfticos, el bazo, el hgado y la mdula sea pueden infectarse con el VIH. Adems
de los ganglios linfticos, el tejido linfoide asociado al intestino en submucosa gastrointestinal
proporciona un depsito sustancial para el VIH. La infeccin primaria del VIH es seguida por
una rfaga de viremia en el que el virus se detecta fcilmente en la sangre perifrica en las
clulas mononucleares y plasma. En el perodo de latencia clnica de la infeccin por VIH, hay
poca virus detectable en la sangre perifrica, pero la replicacin viral contina activamente en
los tejidos linfoides. [58] Aunque los anticuerpos neutralizantes estn presentes en cantidades
significativas 12 semanas despus de la infeccin, estos anticuerpos no controlan la
infeccin. Para entonces hay bastantes variantes virales para resistir la neutralizacin, en
particular los viriones con el aumento de la glicosilacin de sus sobres. Variantes virales con
variacin eptopo para resistir citotxicos respuestas de los linfocitos CD8 tambin
evolucionan. As, ni temprano humoral o mediada por clulas respuestas inmunes son capaces
de eliminar la infeccin por VIH. [35] La infeccin del sistema nervioso central por el VIH
requiere que las clulas mononucleares de sangre perifrica infectadas por el VIH cruzan la
barrera sangre-cerebro. A continuacin, la infeccin de los macrfagos y
17 Pgina 17 se pueden producir clulas microgliales. La activacin inmune conduce a la
liberacin de factores neurotxicos que estimulan an ms la activacin microglial, junto con la
apoptosis neuronal. [59] Respuesta inmunolgica a VIH .-- Una vez que el ADN proviral del VIH
est dentro el genoma de la clula infectada, no puede ser eliminado o destruido, excepto por
la destruccin de la clula misma. El ADN proviral del VIH luego dirige su replicacin por las
clulas husped infectadas. Esta replicacin puede ocurrir primero dentro de las clulas
inflamatorias en el sitio de infeccin o dentro de las clulas mononucleares de sangre perifrica
(linfocitos CD4 y monocitos), pero a continuacin, el sitio principal de la replicacin se desplaza
rpidamente a linfoides tejidos del cuerpo (ganglios linfticos y en el tracto gastrointestinal). El
estallido inicial de la replicacin viral que sigue a la infeccin es seguido por replicacin en un
nivel inferior, lo que explica la clnicamente aparente latencia de la infeccin. Sin embargo, la
replicacin viral es estimulada por una variedad de citocinas tales como interleucinas y factor
de necrosis tumoral, que activan los linfocitos CD4 y las hacen ms susceptibles a la infeccin
por VIH. [35,54] La activacin de la sntesis viral conduce a la liberacin de nuevas partculas
infecciosas de la sede de superficie de la clula por gemacin. La replicacin tambin puede

causar la lisis celular con la liberacin de partculas virales infecciosas adicionales. Muerte de la
clula husped puede ser mediada a travs de varios mecanismos diversos: efectos citopticos
virales directos, la fusin de clulas gigantes multinucleadas (formacin de sincitios), respuesta
inmune citotxica por otros linfocitos (CD8 + linfocitos T citotxicos), mecanismos autoinmunes,
la interaccin perjudicial de las protenas de la envoltura del VIH con la membrana celular,
aclaramiento inmunitario de la alteracin de la antigenicidad de la clula husped, la activacin
de apoptosis (muerte celular programada), o la acumulacin txica de ADN viral, ARN, o
protenas. [21,22,35,54] la apoptosis desempea un papel clave en la disminucin del nmero
de clulas T durante la infeccin por el VIH. VIH aguda infeccin resulta en la activacin
inmune a la apoptosis de los linfocitos infectados. La expresin de factor de necrosis tumoral
(TNF) en relacin ligando inductor de apoptosis (TRAIL) y el aumento de ligando FAS y tienen
un efecto paracrino para promover an ms la apoptosis de las clulas espectadoras. [67] Los
mecanismos que contribuyen a la continua apoptosis de linfocitos asociada al VIH incluyen la
activacin crnica inmunolgica a travs de gp120 / 160 del receptor de CD4, el aumento de la
produccin de ligandos citotxicos o protenas virales por los monocitos, macrfagos, clulas B,
y clulas CD8, y la infeccin directa de clulas diana por VIH, resultante en la
apoptosis. Glicoprotena de envoltura de VIH induce quimioquinas CXCR4 dependiente de la
autofagia de linfocitos no infectados, que se requiere para caspasas, la muerte celular por
apoptosis y la caspasa-independiente, la muerte celular nonapoptotic. La apoptosis de los
linfocitos se aumenta con la progresin de la enfermedad del VIH y disminuye con la terapia
antirretroviral eficaz. [68,69] Adems de la infeccin directa, los linfocitos CD4 + pueden ser
destruidos a travs de pyroptosis. Inflamosomas son complejos multiproteicos citoslicas que
pueden formarse en respuesta a la estimulacin de los receptores de la superficie celular. La
infeccin por VIH puede regular por incremento la produccin de citocinas, incluyendo caspasa
3 y caspasa-1. Caspasa-3 desempea principalmente un papel en la apoptosis de las clulas
CD4 infectadas por virus. Caspasa-1 desencadena la formacin de inflamasoma y la muerte
celular pyroptotic. De este modo, los tejidos linfoides se pueden agotar por tanto la apoptosis y
pyroptosis despus de la infeccin del VIH. El proceso de pyroptosis es una respuesta
inflamatoria til para evacuar rpidamente infecciones bacterianas, pero se convierte en
contraproducente con la inflamacin crnica en curso, como en la infeccin por VIH. [70] Los
subconjuntos de la poblacin de linfocitos CD4 + son importantes en la determinacin de la
respuesta del husped a la infeccin. El subconjunto conocido como TH 1 (T helper 1) es
responsable de dirigir un citotxico CD8 + respuesta de linfocitos T, pero la TH 2 (T helper 2)
subconjunto de CD4 + y CD8 + linfocitos T disminuye la respuesta de los linfocitos citotxicos al
tiempo que aumenta la produccin de anticuerpos. Las personas infectadas con VIH que tienen
una posicin dominante respuesta TH1 tienden a sobrevivir

18 Page 18 ms largo. Linfocitos CD8 + pueden inhibir la infeccin por VIH aunque
ambos citolisis HLA restringido, as como actividad supresora mediada por la liberacin
de mltiples factores supresores denominados colectivamente de factor antiviral CD8
(CAF). [59] El cambio de un TH 1 a una respuesta TH 2 se ha sugerido como un factor
en el desarrollo del SIDA. Linfocitos CD4 + producen IL-2 e IFN-gamma en una
respuesta TH 1, e IL-4 e IL-10 como parte de una respuesta TH2. La produccin de
interleuquina-5 (IL-5) y interferongamma (IFN-gamma) por CD4 + y CD8 + Tlinfocitos que expresan CD30 se asocia con la promocin de la produccin de linfocitos
B de inmunoglobulina. [71,72] El desequilibrio en la respuesta del ayudante T a una
respuesta predominantemente TH2 est mediada por las protenas gp120 de VIH y Tat,
que desencadenan la liberacin de citocinas necesarios para una respuesta TH 2. Estas
protenas del VIH estimulan los mastocitos y basfilos. La protena Tat regula al alza
del receptor de quimiocinas CCR3 en los mastocitos y basfilos y los hace susceptibles
a la infeccin por VIH trpico CCR3. El aumento de los niveles de IgE en suero
sugieren que se ha producido una respuesta TH2 y predecir un peor pronstico. [73] El
subconjunto de clulas T auxiliares conocidos en TH 17 clulas puede infectarse con el

VIH. Todos TH 17 clulas expresan el receptor de quimioquinas CCR6, y un

subconjunto de los tambin son CCR5 positivo y preferentemente infectados con el
VIH. Aunque la mayora de TH 17 clulas no estn infectados por el VIH directamente,
tienden a disminuir durante el curso de la infeccin por VIH. TH 17 clulas se
encuentran en el tracto gastrointestinal propria tracto lmina y ayuda en la inmunidad de
la mucosa. El agotamiento de TH 17 clulas pueden predisponer a las infecciones
oportunistas que implican el tracto gastrointestinal, la terapia antirretroviral a largo
plazo puede restaurar TH 17 clulas en el tracto gastrointestinal, que puede estar
asociada con un mejor pronstico. [74,75] La respuesta de los linfocitos CD8 + a
principios de VIH infeccin no es suficiente para contener la replicacin viral
continua. Aunque el clon fundador de VIH puede ser reducido o eliminado por una
respuesta citotxica CD8, las mutaciones del VIH introducen clones, denominados
mutantes de escape, que siguen la infeccin. En la infeccin aguda por VIH, un nmero
limitado de respuestas especficas de clulas T CD8 se produce para suprimir la
viremia. La eficacia de esta respuesta de las clulas CD8 temprana determina el punto
de ajuste de la viremia plasmtica que predice la evolucin posterior de la infeccin por
VIH. Con el tiempo, se producen ms variadas y slidas respuestas de clulas T CD8,
pero sin un cambio en el control de la replicacin viral o la reduccin adicional en el
punto de equilibrio viral. Por lo tanto, las respuestas de clulas CD8 en la infeccin
aguda por VIH parecen capaces de suprimir la replicacin viral, pero las respuestas que
se generan en la fase crnica de la infeccin por el VIH son deteriorada. [76] Mastocitos
de tejido puede formar un depsito para la infeccin por VIH. Las clulas progenitoras
del mstil (PRMC) se derivan de pleuripotential CD34 + clulas madre. El PRMC
expresan CD4, CXCR4 y CCR5 receptores de la superficie y por tanto son susceptibles
a la infeccin por el VIH, principalmente a travs de CCR5. Una vez que lleguen a su
destino prmcs tejido diana, la maduracin de los mastocitos resultados en la prdida de
estos correceptores de quimioquinas superficie y prdida de susceptibilidad a la
infeccin por el VIH. [77] Los linfocitos B pueden ayudar a la propagacin temprana
del VIH despus de la infeccin. Las clulas B expresan el receptor del complemento
CR2 (CD21). Los viriones pueden unirse a este receptor. [67] Los macrfagos y clulas
dendrticas (Langerhans) en los tejidos epiteliales del cuerpo, tales como el tracto
genital, tambin son importantes ya que ambos depsitos y vectores para la propagacin
del VIH en el cuerpo. Los macrfagos se originan a partir de monocitos de sangre y dan
lugar a sistema fagoctico mononuclear del cuerpo. Las personas que reciben terapia
antirretroviral que son por lo dems sanos pueden tener demostrable VIH-1 dentro de
sus macrfagos alveolares. [78] Clulas de Langerhans (un subconjunto de las clulas
dendrticas de la sangre) se originan en la mdula sea y migran a sitios epiteliales
perifricas en piel y membranas mucosas, en calidad de clulas presentadoras de
antgeno
19 Page 19 para los linfocitos. Las clulas dendrticas pueden atravesar el endotelio y
circular libremente en ambos tejidos linfoides y las mucosas. El VIH puede ser
replicado en las clulas dendrticas para un mximo de 45 das. [79] Tanto los
macrfagos y las clulas de Langerhans pueden ser infectados por el VIH, pero no se
destruyen. Las clulas dendrticas pueden capturar VIH en sus procesos,
proporcionando un enfoque para la infeccin de otras clulas. En cultivos de clulas
experimentales, las dos vas de VIH-1 propagacin son: (1) difusin de la fase fluida de

viriones libres de clulas, y (2) la propagacin clula a clula del virus. Este ltimo es
potencialmente ms eficiente, y es probable el caso in vivo. Transferencia de clulaclula puede incluir en ciernes con la fusin de las membranas celulares de cerca
opuestos se produce, as como la fusin clula-clula para dar sincitios. Las partculas
virales pueden sufrir endocitosis, se pueden almacenar en un compartimiento accesible a
la superficie celular, o simplemente infectan directamente una clula a travs de
receptores. Aunque la transmisin a largo plazo del VIH de las clulas dendrticas a las
clulas CD4 puede ser el resultado de una infeccin activa de las clulas dendrticas en
lugar de slo la captura y presentacin de virin, la transmisin a corto plazo se produce
principalmente a travs de la interaccin de la superficie celular del VIH. Hay bolsillos
de la membrana plasmtica que albergan viriones en clulas dendrticas que
proporcionan los medios para presentar los viriones a las clulas CD4 a travs de un
llamado "sinapsis infecciosa." [80] Cuando el VIH se lleva a los sitios en el cuerpo,
particularmente a los ganglios linfticos regionales y para gutassociated tejido linfoide
(GALT), las clulas presentadoras de antgeno, como los macrfagos o clulas
dendrticas actan como un "caballo de Troya". [81] Los macrfagos proliferan en
respuesta a otras infecciones, tales como infecciones por micobacterias, pueden
aumentar esta capacidad de embalse y promover la progresin de la infeccin por VIH.
[82] Los macrfagos pueden replicar viriones en sus membranas citoplasmticas,
incluyendo el aparato de Golgi, y si viriones se limitan a los compartimentos
intracelulares, que no se ven por el sistema inmune. [34] Las clulas de Langerhans
pueden infectarse con el VIH, incluso en sitios distantes de la infeccin inicial y durante
la infeccin primaria. [83] En el husped, el VIH contina replicndose, principalmente
dentro de los tejidos linfoides. Los centros germinales de los ganglios linfticos y GALT
contienen muchas clulas dendrticas foliculares (CDF). GALT se convierte en un
reservorio persistente para la infeccin por VIH. [35] CDF tejidos linfoides no slo
tienen receptores CD4 en sus membranas superficiales, pero tambin expresan una
protena de superficie, CD-SIGN, a la que la protena de envoltura del VIH puede
unirse. Las combinaciones de dosis fijas pueden acumular un gran nmero de viriones
de VIH, actuando como "depsitos" de viriones. [84] Cualquier linfocitos CD4 filtre a
travs de los centros germinales de los ganglios linfticos pueden infectarse a travs del
contacto con las CDF que albergan viriones de VIH en sus superficies. Gemacin de
partculas virales de sus superficies indica que tambin se produce la infeccin
productiva de las CDF. [85] Los viriones pueden quedar atrapados en los espacios
interdendrticos de CDF, o incluso pueden sufrir endocitosis mediada por receptor para
convertirse localiza dentro de las combinaciones de dosis fijas, y pueden escapar a
residir libremente en el citoplasma FDC, proporcionando un importante reservorio de la
infeccin por VIH. Las combinaciones de dosis fijas proliferan en respuesta a la
infeccin temprana por VIH, lo que lleva a la linfadenopata. [54,58,65,86] linfocitos T
de memoria juegan un papel en el mantenimiento de la infeccin por VIH. Que
descansan las clulas de memoria son de larga vida. Las clulas CD4 de memoria que se
infectan con el VIH constituyen un importante reservorio de provirus
transcripcionalmente silenciosos. Ellos no se ven afectados por el tratamiento
antirretroviral y proporcionan una fuente de infeccin continua. [87] Adems, las
clulas T de memoria CD4 + CCR5 + en GALT se infectan en altos niveles, mientras
que la induccin con la activacin del resto de las clulas CD4 + no infectadas lleva a su
apoptosis, agotando rpidamente el nmero de linfocitos CD4 [67]. Las clulas T

reguladoras (Treg) pueden estar involucrados en la respuesta inmune despus de la

infeccin por VIH. La activacin inmune persistente despus de la infeccin por VIH
conduce a la expansin de Treg. La poblacin de clulas T reguladoras puede o bien
suprimir la activacin de las clulas T generalizado para reducir las respuestas
inflamatorias, o debilitar las respuestas inmunes especficas para el VIH. El primero es
beneficioso, pero el ltimo es perjudicial. Factor de crecimiento transformante beta
(TGF-) es uno de tales marcador de inmune crnica
20 Pgina 20 de activacin que se asocia con la progresin de la enfermedad del
VIH. El equilibrio entre las respuestas de Treg puede modular el curso de la infeccin
por VIH. [88,89] activacin inmune crnica puede ser impulsado por la replicacin del
VIH. Las personas que pueden controlar la replicacin viral tienden a tener menor
activacin inmune y la inflamacin. Sin embargo, algunos activacin inmune contina
con la infeccin por VIH. Las clulas T activadas estn presentes independientemente
de la cantidad de linfocitos CD4. Cuando los marcadores de activacin inmune estn
aumentando, que predicen el deterioro de clulas CD4. Incluso en pacientes que reciben
terapia antirretroviral tienen algn grado de activacin inmunitaria, a pesar de las cargas
virales indetectables. [89] Helper (Tfh) las clulas T-folicular son un subconjunto de
linfocitos CD4. Las clulas TFH pueden ser inducidos por CXCR5, junto con la prdida
de la zona de las clulas T del receptor de quimioquinas CCR7 homing, conduce a Tfh
reubicacin clula para centros germinales. Las clulas TFH secretan citoquinas que
impulsan la expansin de clulas B y la proliferacin de clulas plasmticas. Por lo
tanto, las clulas TFH contribuyen a la activacin inmune, y contribuyen a la
replicacin continuada del VIH. [89] La magnitud de la produccin de VIH-1 en
personas infectadas es enorme. El nmero de "clulas infectadas productivamente"
(aquellas clulas con 20 o ms copias de ARN del VIH-1) son en principio bastante
alta. A menos de 3 a 4 semanas despus de la infeccin inicial del VIH, un pico de
viremia ocurre. El nivel de ARN del VIH-1 en este pico es a menudo en el intervalo de
1.000.000 de copias / ml. El nmero de clulas CD4, por el contrario, estn cayendo en
el pico de viremia. [67] Cuando se produce primaria infeccin por VIH-1, la mayora de
las clulas infectadas productivamente son linfocitos CD4, que representa
aproximadamente el 80% de todas las clulas infectadas en el sitio (s) de la inoculacin
de la mucosa y 90% de las clulas infectadas en los tejidos linfoides. Sin embargo, las
clulas dendrticas foliculares (CDF) dentro de los tejidos linfoides proporcionan el
mayor depsito en las infecciones bien establecidos de VIH-1, en particular durante
todo el perodo latente clnicamente antes de la aparicin del SIDA, que alberga un
copias estimadas de VIH-1 RNA. La piscina de 10 7 a 10 8 clulas CD4 infectadas
productivamente dentro del cuerpo, con un promedio de copias por clula, disminuye
gradualmente con el tiempo, con el tiempo conduce a la insuficiencia inmune y la
aparicin del SIDA. La produccin de virus en total por da en una persona infectada
promedios persona mayor de 10 9 de copias. Depsitos adicionales de las clulas
infectadas por el VIH pueden estar presentes en el sistema nervioso central, los
pulmones y el hgado. [90,91] Desde el provirus del VIH se convierte en parte del ADN
celular del husped infectado, las clulas del husped puede ser infeccioso, incluso en
ausencia de una viremia demostrable VIH suero o anticuerpos detectables contra el
VIH. [54] Sin embargo, los anticuerpos formados contra el VIH no tienen un efecto
protector, y un estado de viremia puede persistir a pesar de la presencia de los ttulos de

anticuerpos incluso altos. VIH tiene la capacidad adicional para mutar fcilmente, en
gran parte debido a la tasa de error en la produccin de la enzima transcriptasa inversa,
que introduce una mutacin aproximadamente una vez por cada 2000 nucletidos
incorporados. Dicha tasa de mutacin es un milln de veces ms rpido que el del ADN
de mamferos. Esta alta tasa de mutacin conduce a la aparicin de variantes del VIH
dentro de las clulas de la persona infectada, que luego puede resistir el ataque inmune,
presentan una mayor citotoxicidad, generar sincitios ms fcilmente, o puede impartir
resistencia a los medicamentos. Con el tiempo, varios tejidos del cuerpo del husped
infectado s pueden albergar diferentes variantes del VIH. [21,22,32,92] Por otra parte, el
objetivo principal del VIH es el propio sistema inmune, que se destruye
gradualmente. La replicacin viral contina activamente despus de la infeccin inicial
por VIH, y la tasa de destruccin de los linfocitos CD4 es progresiva. Clnicamente, la
infeccin por VIH puede aparecer "latente" de aos durante este perodo de destruccin
del sistema inmune en curso. Durante este tiempo, suficiente del sistema inmune
permanece intacto para proporcionar la vigilancia inmune y prevenir la mayora de las
infecciones. Finalmente, cuando un nmero significativo de los linfocitos CD4 han sido
destruidas y cuando
20 Pgina 20 de activacin que se asocia con la progresin de la enfermedad del VIH. El
equilibrio entre las respuestas de Treg puede modular el curso de la infeccin por VIH. [88,89]
activacin inmune crnica puede ser impulsado por la replicacin del VIH. Las personas que
pueden controlar la replicacin viral tienden a tener menor activacin inmune y la
inflamacin. Sin embargo, algunos activacin inmune contina con la infeccin por VIH. Las
clulas T activadas estn presentes independientemente de la cantidad de linfocitos
CD4. Cuando los marcadores de activacin inmune estn aumentando, que predicen el
deterioro de clulas CD4. Incluso en pacientes que reciben terapia antirretroviral tienen algn
grado de activacin inmunitaria, a pesar de las cargas virales indetectables. [89] Helper (Tfh)
las clulas T-folicular son un subconjunto de linfocitos CD4. Las clulas TFH pueden ser
inducidos por CXCR5, junto con la prdida de la zona de las clulas T del receptor de
quimioquinas CCR7 homing, conduce a Tfh reubicacin clula para centros germinales. Las
clulas TFH secretan citoquinas que impulsan la expansin de clulas B y la proliferacin de
clulas plasmticas. Por lo tanto, las clulas TFH contribuyen a la activacin inmune, y
contribuyen a la replicacin continuada del VIH. [89] La magnitud de la produccin de VIH-1 en
personas infectadas es enorme. El nmero de "clulas infectadas productivamente" (aquellas
clulas con 20 o ms copias de ARN del VIH-1) son en principio bastante alta. A menos de 3 a
4 semanas despus de la infeccin inicial del VIH, un pico de viremia ocurre. El nivel de ARN
del VIH-1 en este pico es a menudo en el intervalo de 1.000.000 de copias / ml. El nmero de
clulas CD4, por el contrario, estn cayendo en el pico de viremia. [67] Cuando se produce
primaria infeccin por VIH-1, la mayora de las clulas infectadas productivamente son linfocitos
CD4, que representa aproximadamente el 80% de todas las clulas infectadas en el sitio (s) de
la inoculacin de la mucosa y 90% de las clulas infectadas en los tejidos linfoides. Sin
embargo, las clulas dendrticas foliculares (CDF) dentro de los tejidos linfoides proporcionan el
mayor depsito en las infecciones bien establecidos de VIH-1, en particular durante todo el
perodo latente clnicamente antes de la aparicin del SIDA, que alberga un estimado de 10 11
copias de ARN VIH-1. La piscina de 07 10-08 10 infectadas productivamente clulas CD4
dentro del cuerpo, con un promedio de 50-100 copias por clula, disminuye gradualmente con
el tiempo, con el tiempo conduce a la insuficiencia inmune y la aparicin del SIDA. La
produccin de virus en total por da en una persona infectada promedios superiores a 10 9 a 10
10 copias. Depsitos adicionales de las clulas infectadas por el VIH pueden estar presentes
en el sistema nervioso central, los pulmones y el hgado. [90,91] Desde el provirus del VIH se
convierte en parte del ADN celular del husped infectado, las clulas del husped puede ser
infeccioso, incluso en ausencia de una viremia demostrable VIH suero o anticuerpos

detectables contra el VIH. [54] Sin embargo, los anticuerpos formados contra el VIH no tienen
un efecto protector, y un estado de viremia puede persistir a pesar de la presencia de los ttulos
de anticuerpos incluso altos. VIH tiene la capacidad adicional para mutar fcilmente, en gran
parte debido a la tasa de error en la produccin de la enzima transcriptasa inversa, que
introduce una mutacin aproximadamente una vez por cada 2000 nucletidos
incorporados. Dicha tasa de mutacin es un milln de veces ms rpido que el del ADN de
mamferos. Esta alta tasa de mutacin conduce a la aparicin de variantes del VIH dentro de
las clulas de la persona infectada, que luego puede resistir el ataque inmune, presentan una
mayor citotoxicidad, generar sincitios ms fcilmente, o puede impartir resistencia a los
medicamentos. Con el tiempo, varios tejidos del cuerpo del husped infectado s pueden
albergar diferentes variantes del VIH. [21,22,32,92] Por otra parte, el objetivo principal del VIH
es el propio sistema inmune, que se destruye gradualmente. La replicacin viral contina
activamente despus de la infeccin inicial por VIH, y la tasa de destruccin de los linfocitos
CD4 es progresiva. Clnicamente, la infeccin por VIH puede aparecer "latente" de aos
durante este perodo de destruccin del sistema inmune en curso. Durante este tiempo,
suficiente del sistema inmune permanece intacto para proporcionar la vigilancia inmune y
prevenir la mayora de las infecciones. Finalmente, cuando un nmero significativo de los
linfocitos CD4 han sido destruidas y cuando
21 Page 21 produccin de nuevas clulas CD4 no puede coincidir con la destruccin, entonces
el fracaso del sistema inmunitario conduce a la aparicin de SIDA clnico. [22,32] infeccin por
el VIH se sostiene a travs de la replicacin viral continua con la reinfeccin de las clulas
husped adicionales. Tanto el VIH en plasma husped y clulas husped infectadas por el VIH
parece tener una vida til corta, y posteriormente en el curso del SIDA, la vida media de plasma
de VIH es de slo 2 das. Por lo tanto, la viremia persistente requiere reinfeccin continua de
nuevos linfocitos CD4 seguido de la replicacin viral y la renovacin celular. Esta rpida
rotacin de los linfocitos CD4 VIH y promueve el origen de nuevas cepas de VIH debido a la
mutacin continua del VIH. La presencia o aparicin de diferentes subtipos de VIH tambin
pueden ser responsables de la aparicin de resistencia a los frmacos antirretrovirales, as
como la variabilidad en las lesiones patolgicas como diferentes tipos de clulas estn dirigidos
o diferentes efectos citopticos son provocados durante el curso de la infeccin. [22,93,94]
replicacin activa del VIH se produce en todas las etapas de la infeccin. Sin embargo, un mes
despus de producirse la infeccin inicial y viremia pico, el equilibrio comienza a ser
establecido entre la replicacin y el control del VIH VIH por el sistema inmune del husped. En
general, las tasas de aclaramiento de VIH son similares entre las personas, pero la tasa de
produccin de VIH determina la carga viral en el estado estacionario. Esto marca la fase latente
clnicamente de la infeccin por VIH. La presencia de viremia, tal como se detecta por el suero
VIH-1 RNA, sugiere que el sistema inmunitario no es capaz de contener el virus. El aumento de
los niveles sricos de ARN del VIH-1 indican una prdida del equilibrio y la aparicin de la
latencia a una ms rpida progresin a SIDA. La ausencia de un suero detectable VIH-1 RNA
sugiere una progresin ms lenta de SIDA clnico. Mayores VIH-1 RNA en pacientes con
infeccin por VIH sintomtica aguda sugieren que estas personas pueden progresar ms
rpidamente a causa del SIDA. [95] A medida que el nmero de clulas CD4 disminuye en las
ltimas etapas del SIDA, macrfagos todava sirven como sitios clave para la continuacin de la
replicacin viral [59]. Incluso despus de aos de supresin viral con frmacos antirretrovirales,
por lo general hay un rebote de la viremia detectable en la sangre perifrica 2 semanas
despus de la interrupcin del tratamiento, lo que sugiere que los reservorios de la infeccin
persistente por el VIH siguen siendo. [35] La activacin de citoquinas de los linfocitos CD4
puede aumentar la produccin de VIH por las clulas infectadas. Las clulas T activadas
aumentan los niveles intracelulares del factor nuclear kappa B (NF-kB), que mejora la
transcripcin proviral para generar nuevos viriones. Las citoquinas proinflamatorias que
estimulan la produccin de virin incluyen factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), la
interleucina 1 (IL-2), y la interleucina 6 (IL-6). [96] La destruccin continua de tejido linfoide
asociado al intestino (GALT) puede permitir que los productos bacterianos, tales como
lipopolisacridos, que estimulan la activacin inmune, para aumentar. [35] La respuesta inmune
innata puede jugar un papel en la replicacin del VIH. Una poblacin de linfocitos T en la

mucosa intestinal, conocido como clulas T gamma delta, es una primera lnea de defensa
contra los patgenos intestinales. Se ha demostrado para producir TH 1 y TH 2 tipos de
citoquinas, as como los factores supresores virales incluyendo RANTES. Interferones alfa y
beta producen en respuesta a la infeccin viral puede promover una respuesta TH 1 y ayudar a
prevenir la apoptosis de linfocitos T. Las citoquinas CC producidos por la activacin de
macrfagos, clulas dendrticas, clulas T, clulas NK y linfocitos delta gamma pueden
bloquear correceptores CCR5 de VIH. La apolipoprotena B mrnaediting, enzima cataltica
polipptido-like-3g, o APOBEC3G, es un factor anti-viral intracelular que puede inhibir el
VIH. Sin embargo, el VIH puede producir compuestos que contrarrestan estos mecanismos de
inmunidad innata. [37,97] Las clulas infectadas por virus que producen interferones pueden
disminuir la replicacin del VIH a travs de productos de protena regulados positivamente por
los interferones. Una de estas protenas es teterina, una protena celular
transmembrana. Teterina forma un anclaje de membrana para atrapar viriones envueltos y
evitar su liberacin de la clula. Reduccin en la liberacin de viriones disminuirn la viremia.
[98]
22 Page 22 La variabilidad gentica del VIH tambin conduce a diferencias en las
caractersticas fenotpicas biolgicos de efectos patgenos virales. VIH se pueden dividir en
tres grupos: (1) nonsyncytium inductor (NSI) variantes que tienen una capacidad de replicacin
bajo; (2) no syncytiuminducing variantes con una alta capacidad de replicacin; y (3) inducen
sincitio (SI) variantes. Del 30 al 60% de las personas infectadas por el VIH pueden llegar a
desarrollar este tipo de variantes. El SI variantes parece evolucionar de NSI variantes, con un
cambio en gp120 de la superficie, durante el curso de la infeccin por VIH, por lo general en un
tiempo marcado por un recuento de linfocitos CD4 de sangre perifrica entre 400 y 500 / l. SI
variantes de utilizar el receptor de quimiocinas CCR5 para la entrada en la clula, mientras que
las cepas NSI utilizan receptores CXCR4. La aparicin de las variantes de la IS se asocia con
tropismo celular CD4 +, CD4 + rpida disminucin de clulas, el aumento de HIV-1 RNA niveles
plasmticos, la enfermedad sintomtica por el VIH, el sexo masculino, y la rpida progresin de
la infeccin por VIH. Sin embargo, slo alrededor de la mitad de los pacientes con SIDA tienen
variantes de la SI, y NSI variantes tambin se puede ver con progresin de la enfermedad.
[95,99] Estudios filogenticos pueden identificar grupos genticos del VIH-1 genes env, que se
conocen como los subtipos, o clados, que han surgido a lo largo de la progresin de la
pandemia del SIDA en todo el mundo. Las secuencias de cido V3 loop amino de estas
variantes genticas influyen fenotipo VIH y la respuesta inmune. [100] Por lo tanto, las
propiedades biolgicas de VIH pueden variar con el subtipo. Esto es posible incluso dentro de
una persona infectada con el VIH solo, donde pueden surgir variantes de VIH en el tiempo que
son "neurotrpico" o "lymphocytotropic", por ejemplo. [22,92] La variabilidad en la transmisin
puede ocurrir, que se asocia con una mayor transmisin heterosexual , ayudado por su
propensin a infectar las clulas dendrticas que se pueden encontrar en el epitelio de la
mucosa. [101] Sin embargo, el papel de los subtipos de VIH-1 en la transmisin y la
patognesis de VIH sigue siendo, en su mayor parte, no est claro. [102] VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA subtipos Hay cuatro grupos principales de VIH-1, basado en
el anlisis filogentico, lo que probablemente surgieron de diferentes eventos de transmisin de
la historia entre los chimpancs y gorilas primates y humanos. Estos grupos se definen como M
(mayor), N (nonmajor y nonoutlier), O (outlier), y P. Estos grupos son muy similares a los virus
de inmunodeficiencia de los simios SIVcpz (M y N) y SIVgor (O y P). [103 ] Dentro de estos
grupos son VIH-1 subtipos. El grupo predominante M ha reconocido subtipos A, B, C, D, F, G,
H, J y K. [104] Grupo O es claramente diferente y genticamente ms estrechamente
relacionado con el virus de inmunodeficiencia en simios (SIV) y VIH-2. [107105] Grupo N
parece haber surgido de la interaccin entre un grupo M y un virus del grupo O. [106] La gran
mayora de las infecciones por el VIH-1 ha estado con el grupo M. Por el contrario, se han
producido slo alrededor de 100.000 infecciones con el grupo O, y el grupo N y P infecciones
son poco comunes. [30] Incluso dentro de VIH-1 subtipos, la diversidad gentica puede
alcanzar 15 a 20%; entre los subtipos, es de 25 a 30%. Los diferentes subtipos de VIH-1 que
han surgido y seguirn surgiendo en el curso de la pandemia del SIDA se han identificado con
ciertas distribuciones geogrficas, aunque el movimiento de individuos entre las poblaciones

crea ms variabilidad en el tiempo. [104] La variabilidad de los subtipos de VIH tambin puede
confundir a las estrategias de ensayo, que tienen una sensibilidad y especificidad diagnstica
de las pruebas de laboratorio pueden no ser las mismas en todos los subtipos. [107] Existe una
creciente diversidad de VIH-1 en la forma de la recombinacin de los subtipos. Recombinantes
entre subtipos se denominan formas recombinantes circulantes (CRF). Hasta el ao 2011 haba
48 CRF diferentes descritos. El trmino forma recombinante nico (URF) se utiliza para
designar las cepas del VIH-1 que no cumplan estos criterios. En un estudio de 65,913 muestras
de VIH
23 Pgina 23 personas infectadas obtenidas en 109 pases entre 2000 y 2007, los datos de
2004 2007 mostraron subtipo C represent casi la mitad (48%) de todas las infecciones
mundiales, seguido de los subtipos A (12%) y B (11%), CRF02_AG (8%), CRF01_AE (5%),
subtipo G (5%) y D (2%). Subtipos F, H, J y K en conjunto representaron menos del 1% de
todas las infecciones de VIH en el mundo. Otros FRC y URFs eran cada uno responsable de un
4% de las infecciones globales, con lo que el total combinado de CRF en todo el mundo al 16%
y todos los recombinantes (FRC junto con URFs) al 20%. Por lo tanto, ha habido un aumento
global en la proporcin de CRF, una disminucin en URFs y un aumento global de los
recombinantes. [108] Las rutas de migracin de algunos subtipos y FRC se han
rastreado. Subtipos A y D parecen tener su origen en frica central, pero con el tiempo
establecido epidemias en frica oriental. El subtipo C es predominante en el sur de frica
desde donde se extendi a la India y otros pases asiticos. Subtipo B que da cuenta de la
mayora de las infecciones por VIH-1 en Europa y Amrica parece haber surgido de una sola
cepa africana primera extendido a Hait en la dcada de 1960 y luego hacia adelante a los
EE.UU. y otros pases occidentales. [25] La deteccin de secuencias de mosaico VIH-1 sugiere
que las personas pueden llegar a ser coinfectados con diferentes subtipos de VIH-1 que
entonces pueden someterse a recombinacin de nuevas cepas que pueden tener diferentes
caractersticas biolgicas de las cepas originales. Las mutaciones y la recombinacin s pueden
conferir resistencia a los frmacos antirretrovirales. Los principales grupos y subtipos de VIH-1
como se enumeran ms arriba, con correlatos epidemiolgicos para lugares de mayor
prevalencia. Las formas recombinantes estn apareciendo con mayor frecuencia que la
pandemia progresa. [104] A principios del siglo 21, ms del 90% de las nuevas infecciones por
el VIH estn surgiendo en Asia, frica y Europa del Este. Los no-B del VIH-1 subtipos A y C son
ms frecuentes en estas regiones y parecen ser transmitidos ms eficientemente que el subtipo
B, que es ms comn a las naciones desarrolladas de Europa y Amrica del Norte. El subtipo
ms virulenta C representa la mitad de todas las nuevas infecciones. Los cambios evolutivos en
el VIH en cuenta las diferencias en la transmisin del subtipo han incluido afinidad env genes
mediada por receptor y LTR y el gen tat activacin transcripcional mediada. [109] El grupo M
subtipo A Subtipo AE Subtipo AG subtipo B subtipo C subtipo D subtipo G subtipo H Subtipo J
subtipos F, H, J, K Grupo N Grupo O subtipos de VIH-1 Oriente y frica central; Asia
Central; Europa del Este Sudeste Asitico frica Occidental Amricas; Europa oriental; Este de
Asia; Oceana India; Variable Camern frica occidental frica del Sur y Este de frica oriental
frica occidental frica central Amrica Central
24 Page 24 Grupo P Camern
25 Page 25 otro humano retrovirus VIH-2: - Las numerosas cepas de VIH-1 aislados de
diferentes regiones geogrficas del mundo estn inmunolgicamente similares y slo difieren
ligeramente en sus secuencias de ADN. Un segundo retrovirus denominado VIH-2 se ha
aislado a partir de una serie de pacientes con SIDA, por primera vez en 1986 en los pases de
frica occidental y, posteriormente, en lugares de Europa occidental (principalmente Portugal y
Francia), India, Estados Unidos, y en otros lugares que la migracin de se produjo el frica
occidental. En todo el mundo hay de 1 a 2 millones de casos de infeccin por el VIH-2, y han
aparecido mayora de los casos en el frica occidental y pero slo espordicamente en otras
partes del mundo. [110,111] VIH-2 se cree que ha estado presente en frica tan pronto como
sea los 1940 s. VIH-2, que tiene una mayor homologa con el virus de inmunodeficiencia en
simios (SIV) que con el VIH-1, parece haber establecido en las poblaciones humanas como una

zoonosis desde el depsito primado de mangabeyes grises (atys Cercocebus), procedentes de

SIVsmm. [ 24,44] infeccin por VIH-2 se encuentra principalmente en pases de frica
Occidental, incluyendo Guinea Bissau, Gambia, Senegal, Cabo Verde, Costa de Marfil, Mal,
Sierra Leona y Nigeria. VIH-2 se transmite de una manera similar al VIH-1, aunque los grupos
de alto riesgo son los trabajadores sexuales y personas con otras enfermedades de transmisin
sexual. El pico de edad de las personas infectadas con el VIH-2 parece ser ms alta que la del
VIH-1, pero no parece haber ninguna diferencia entre los sexos en las tasas de infeccin.
[111,112] Las personas infectadas con VIH-2 tienen una fase ms larga asintomtica, los
recuentos de CD4 ms altos de clulas, los niveles de ARN viral ms baja y ms lenta la
progresin a SIDA que la infeccin por VIH-1 [49]. Hay una memoria funcionalmente
heterogneas-VIH T CD4 + especficas respuesta celular bien conservada y que se asocia con
progresin de la enfermedad retrasada en la mayora de las personas infectadas con el VIH-2.
[113] Los factores de riesgo para la transmisin son los mismos que para el VIH-1, pero la
transmisin heterosexual y la transmisin materna es menos eficiente. Anticuerpos
ampliamente neutralizantes, poco frecuente en la infeccin por VIH-1, estn presentes con la
infeccin por el VIH-2 y su presencia es equivalente a una respuesta a la vacuna. [111] La
virulencia disminuida del VIH-2, en comparacin con el VIH-1, explica la progresin ms lenta a
causa del SIDA y la progresin en los recuentos de CD4 ms altos. Las respuestas inmunes
celulares a VIH-2 tienden a ser ms polifuncional. La mayor produccin de IL-2 mantiene altos
recuentos de linfocitos. La respuesta inmune innata son mayores. VIH-2 parece utilizar los
mismos mecanismos celulares para la infeccin por el VIH-1, incluyendo el uso de receptores
CD4 y correceptores de quimioquinas CCR5 y CXCR4, pero el VIH-2 utiliza una gama ms
amplia de receptores de quimioquinas, incluyendo CCR1, CCR2, CCR3, y CXCR6. El CXCR3
aislados de VIH-2 tienden a resistir los anticuerpos neutralizantes y son ms propensos a ser
encontrado en pacientes con etapas avanzadas de la infeccin, mientras que las personas con
los aislados de CCR5-trpico son ms propensos a tener una infeccin asintomtica. [110111]
Cuando el VIH-1 y el VIH-2 conviven en las mismas poblaciones, como en frica Occidental,
donde hasta el 1% de las infecciones por VIH son co-infecciones, se ha producido una
reduccin de la seroprevalencia de VIH-2 en el tiempo. Por lo tanto, la prevalencia general de
VIH-2 en las zonas endmicas parece haber disminuido en la primera parte del siglo 21. Esta
disminucin puede deberse a una baja tasa de transmisin vertical (aproximadamente 4%) y de
baja infectividad de pocas partculas virales que aporta al secreciones genitales. La infectividad
inferior del VIH-2 est probablemente relacionado con reducir los niveles de ARN viral, que un
promedio de 30 veces menor que para el VIH-1. [110,111]
26 Page 26 Una vez que las personas con infeccin por VIH-2 han progresado a SIDA clnico,
las manifestaciones son similares a los de las personas con SIDA de la infeccin por VIH-1. En
las regiones endmicas para el VIH-2, la tuberculosis es una complicacin frecuente de
SIDA. Los hallazgos clnicos ms comunes con el VIH-2 incluyen infeccin grave multiorgnica
citomegalovirus, encefalitis, colangitis, enfermedad diarreica bacteriana crnica y el sndrome
de desgaste. Los hallazgos ms comunes con el VIH-2 incluyen el sarcoma de Kaposi y la
candidiasis oral. [110] Al igual que el VIH-1 tiene subtipos distintos, tambin lo hace el VIH2. Hay 8 cepas marcadas A a H, pero los grupos A y B para la cuenta propagacin de la
pandemia, y las cuentas del grupo A para la mayora de las infecciones en todo el mundo. Hay
hasta una diferencia de 25% en la homologa gentica entre estos subtipos. Todos los cinco
subtipos pueden ser detectados por inmunoensayo enzimtico (EIA) y ensayos de Western blot
para el VIH-2 similares a los de VIH-1. La enzima transcriptasa inversa es similar en estructura
y funcin en ambos VIH-1 y VIH-2. La infeccin por el VIH-2 a la larga conduce al SIDA. Las
personas pueden ser coinfectadas con VIH-1 y VIH-2. [111,112,114] Las secuencias genticas
de VIH-1 y VIH-2 son slo parcialmente homloga. VIH-2, u otros miembros que an no
caracterizados del VIH-grupo de virus, no se detectarn necesariamente mediante el uso de las
distintas pruebas de laboratorio para el VIH-1 y el anticuerpo, incluyendo inmunoensayo
enzimtico (EIA) y las pruebas de Western Blot (WB), en uso general para el VIH-1. En lugar de
ello, se emplean ensayos de EIA y WB separadas para el diagnstico del VIH-2. VIH-2 est
genticamente ms estrechamente relacionado con el virus de la inmunodeficiencia de simios
(SIV) que el VIH-1. [115] Este problema potencial de la variacin gentica con el VIH se puso

de manifiesto en 1994 con la deteccin de una cepa de VIH-1 (designado MVP-5180, o subtipo
O), una nueva variante del VIH originario de la regin del centro-oeste de frica, que mostr
slo ligeramente ms de homologa con otras cepas de HIV-1 que con el VIH-2. Esta variante
es detectable con muchos mtodos de prueba para el VIH-1, pero se puede producir resultados
negativos falsos. Este subtipo O del VIH-1 demuestra mayor heterogeneidad en las secuencias
env que las ms prevalentes VIH-1 subtipos tales como B. [105116] La aparicin de subtipos
adicionales del VIH requiere programas de ensayos ms complejos en lugares donde el VIH-2,
o de otro posible VIH subtipos de virus, son frecuentes. La historia natural de la infeccin por el
VIH-2 se caracteriza por un perodo de latencia ms prolongado antes de la aparicin del SIDA,
un curso menos agresiva del SIDA, y una carga viral ms baja con altos recuentos de linfocitos
CD4 y la renovacin de las clulas CD4 inferior a la infeccin por VIH-1 hasta tarde en el curso
de la enfermedad, cuando el SIDA clnica aparente. Por lo tanto, la patogenicidad de HIV-2
parece ser menor que la de VIH-1. Esto puede explicar la distribucin ms limitada de VIH-2,
en comparacin con el VIH-1, tanto en los pases de frica Occidental y en otros lugares,
debido a la transmisin menos eficiente, en particular a travs de los modos heterosexuales y
perinatales [111,112] HTLV: -. Otro grupo de humanos retrovirus diferentes de VIH son los virus
humanos T- linfotrpico, tipos 1 y 2 (HTLV-1 y HTLV-2). Junto con simian virus de clulas T del
linfoma de tipo 1, que constituyen un grupo de los retrovirus conocidos como los virus de la
leucemia de clulas T / linfoma de primates. HTLV de se puede transmitir de la misma manera
como el VIH, aunque incluso menos eficiente. Las personas pueden estar coinfectados por el
VIH y HTLV. No es ms rpida progresin clnica y un tiempo de supervivencia ms corta con
HTLV-1 y el VIH-1, incluso si el recuento de clulas CD4 es mayor que con la infeccin por VIH
solo. Sin embargo, HTLV-2 coinfeccin parece ejercer un efecto protector, con ms personas
que progresa lentamente al SIDA. [117] Los linfocitos CD4 son las clulas infectadas por HTLV
principalmente. Laboratorio de metodologa de ensayo para HTLV de es similar a la del VIH. La
prueba de inmunoensayo enzimtico para HTLV-1 tambin detectar HTLV-2.
27 Pgina 27 de confirmacin de prueba de transferencia Western, en combinacin con las
pruebas de la presencia de un pptido sobre p21env-r ayuda a distinguir HTLV-1 de HTLV-2.
[118119] infeccin por HTLV-1 est muy extendido en las regiones tropicales y subtropicales,
con el principal focos endmicos en el Caribe, el sur de Japn, frica central, frica del Sur y
Amrica del Sur, especialmente Brasil. Otros focos endmicos se encuentran en el sur de la
India, el norte de Irn, las poblaciones aborgenes del norte de Australia y las islas en las zonas
tropicales. Transmisin perinatal es, como una enfermedad de transmisin sexual, y por medio
de la exposicin parenteral (productos de la sangre o agujas compartidas con el uso de drogas
intravenosas contaminadas). La transmisin vertical se produce principalmente a travs de la
lactancia materna. En Europa y Amrica del Norte, la infeccin por HTLV-1 se asocia
principalmente con los usuarios de drogas inyectables y con los inmigrantes procedentes de
zonas endmicas. La seroprevalencia vara ampliamente, incluso en las comunidades ubicadas
cerca juntos, y oscila entre el 0,1% en las zonas no endmicas a 6% en algunas regiones
endmicas del Caribe y tan alto como 10% en el sur de Japn. [120] HTLV-1 est asociada con
clulas T del adulto leucemia / linfoma (ATLL) y con una forma de enfermedad neurolgica
progresiva crnica conocida como mielopata / paraparesia espstica tropical HTLV-asociado
(HAM / TSP). HTLV-1 tambin se asocia con condiciones inflamatorias incluyendo artropata,
sndrome de Sjgren, tiroiditis, pneumonopathy, sarna costrosa, dermatitis infecciosa, y la
lepra. El tiempo desde la exposicin hasta el inicio de HTLV-1 enfermedad relacionada es largo
- de 2 a 3 dcadas en promedio. Sin embargo, el riesgo de por vida de ATLL en personas
infectadas es de slo 2-6% de las personas infectadas antes de la edad de 20. Hay un riesgo
menor para los menos graves complicaciones de la dermatitis infecciosa, uvetis, polimiositis y
artropata. El riesgo de por vida de HAM / TSP es de aproximadamente 0,25% en Japn y un
3% en otros lugares. ATLL es siempre mortal, mientras HAM / TSP no lo es. [120] HAM / TSP
general se manifiesta como una paraparesia espstica lentamente progresiva con una
perturbacin vejiga neurognica. Debilidad de las extremidades inferiores por lo general avanza
sin remisin, que comienzan despus de los 30 aos, con dependencia de la silla de ruedas se
producen despus de otros 20 aos. Problemas de la vejiga ocurren comnmente e incluyen
frecuencia urinaria, urgencia, incontinencia y / o retencin. Otros problemas incluyen dolor de

espalda, estreimiento, disfuncin sexual, y los sntomas sensoriales de las extremidades

inferiores. Los hallazgos patolgicos microscpicos incluyen meningomielitis crnicas de la
materia blanca y gris con degeneracin axonal posterior que afecta preferentemente a la
mdula torcica inferior. Hay perivascular y parnquima infiltracin de linfocitos T. Las lesiones
se vuelven menos celular y ms atrfica ms tarde en el curso de la enfermedad. [120] Los
hallazgos de laboratorio con el HTLV-1 incluyen linfocitos atpicos se ven en las pelculas de
sangre perifrica, hipergammaglobulinemia, y un VDRL positivo falso. El examen del lquido
cefalorraqudeo puede revelar una leve pleocitosis linfocitaria, un moderado aumento de la
protena de leve a, y bandas oligoclonales. Estos resultados por lo general estn presentes en
los primeros aos de la enfermedad, pero pueden persistir hasta 10 aos despus del inicio de
los sntomas. Anticuerpos HTLV-1 se encuentran en el LCR, con ttulos ms altos en personas
sintomticas. TheHTLV-1 provirus se pueden demostrar en el LCR de pacientes HAM / TSP por
PCR. Los hombres son ms propensos a desarrollar ATLL, mientras HAM / TSP es ms comn
en las mujeres. [120] HTLV-2 se identific inicialmente como una infeccin endmica en dos
poblaciones distintas: los pueblos nativos del Nuevo Mundo y las tribus de pigmeos de
frica. Sin embargo, la mayora de las infecciones ocurren ahora, como resultado de la
inyeccin de drogas, particularmente en las reas metropolitanas de Europa, los EE.UU.,
Amrica del Sur y Asia. No existe una clara asociacin entre el HTLV-2 y ATLL. Enfermedad
neurolgica crnica relacionado con la infeccin por HTLV-2 puede incluir paraparesia
espstica tropical,
28 Pgina 28 mielopata progresiva espstica, ataxia espstica, sndrome espinocerebelosa, y
enfermedad neurolgica progresiva crnica. [121122] HTLV-3 y HTLV-4 agentes han sido
identificados en poblaciones africanas. Estos agentes pertenecen al grupo primate T
linfotrpico virus (PTLV). HTLV-1/2 pruebas comerciales se utilizan para la deteccin de HTLV-3
y 4. Pocos casos se han descubierto. El tiempo de latencia de HTLV significa que pueden pasar
dcadas antes de que los modos de transmisin y los efectos patolgicos convertido totalmente
caracterizados. [123]
29 Pgina 29 de epidemiologa del SIDA y el trabajo clnico epidemiolgico considerable se ha
realizado para comprender la transmisin del VIH de una persona a otra. Al igual que en las
epidemias pasadas, la propagacin del SIDA se ve facilitada por el viaje humano. La sfilis en el
siglo 16, la peste bubnica en el siglo 17, y la gripe a principios del siglo 20 tambin surgieron a
partir de focos endmicos a ser generalizada. Los medios modernos de los viajes en aviones a
reaccin fcilmente disponibles para mucha gente proporcionan una ruta fcil para la
propagacin del SIDA de un lugar o una poblacin a otra. [124] Sin embargo, a diferencia de la
mayora de las infecciones en epidemias anteriores, el SIDA se caracteriza por un perodo de
latencia muy largo antes del desarrollo de cualquier signo visible de la infeccin en las
personas afectadas. La persona promedio infectados por el VIH pueden tener una enfermedad
autolimitada aguda inicial, puede tomar hasta varias semanas para ser seropositivos, y luego
puede vivir hasta 8 o 10 aos, en promedio, sin tratamiento, antes del desarrollo de los signos y
sntomas clnicos del SIDA. En prcticamente todas las ltimas epidemias de enfermedades
infecciosas, las personas infectadas se reconocieron pronto fcilmente de modo que se podran
tomar medidas para evitar la propagacin de la enfermedad. Sin embargo, las personas
infectadas con el VIH no puede ser reconocido solamente por su aspecto, no se le pide que
busque atencin mdica, y no son conscientes de que pueden transmitir la infeccin.
[32,54,125] La transmisin del VIH es una funcin tanto de dnde aparece el virus en el cuerpo
y la forma en que se derram. El VIH puede estar presente en una variedad de fluidos
corporales y secreciones, como se muestra en la Tabla 1. La presencia de VIH en las
secreciones genitales y en la sangre, y a una leche materna, en menor medida, es importante
para la propagacin del VIH. Sin embargo, la aparicin del VIH en la saliva, orina, lgrimas, y el
sudor no es de gran importancia clnica o social, como la transmisin de VIH a travs de estos
fluidos no se produce de forma rutinaria, principalmente debido a la baja concentracin de VIH
en estos fluidos. [126 ] Aunque las partculas infecciosas de VIH son frecuentes en el lquido
cefalorraqudeo, el contacto con este lquido en la vida diaria es extremadamente raro. [22127]
El cerumen (cera del odo) no tiene una identificacin del VIH. [128] La caracterstica ms

importante del VIH es el medio de propagacin (Tabla 2). A diferencia de la mayora de las
epidemias de enfermedades infecciosas en el que gran parte de la poblacin est en riesgo, el
VIH infecta a los subgrupos de poblacin definidos ( "grupos de riesgo"). Esto sucede porque el
VIH es principalmente una enfermedad de transmisin sexual. Homosexuales, bisexuales, y la
transmisin heterosexual todo puede ocurrir. A pesar de que las relaciones sexuales entre
varones sigue siendo el mayor riesgo de transmisin en los pases desarrollados de Europa
Occidental y los Estados Unidos, la transmisin heterosexual ha aumentado con el tiempo, pero
sigue siendo menos comn que en frica, Asia, o partes del Caribe. [125129130] La
transmisin del VIH puede ocurrir de varn a varn, macho a hembra y hembra a macho. Mujer
con la transmisin femenina sigue siendo extremadamente raro, aunque las mujeres con el
contacto del mismo sexo tambin son a menudo bisexuales y tienen factores de riesgo
adicionales para la infeccin por VIH. [131,132] Incluso una modificacin parcial de las
prcticas de comportamiento sexual puede ayudar a retardar la velocidad y el grado de
transmisin del VIH. Entre los hombres que tienen relaciones sexuales con varones en los
EE.UU. en la dcada de 1990, la prevalencia de la infeccin por el VIH se mantuvo alta en el
7,2%, y la prevalencia de la penetracin anal sin proteccin durante un perodo de 6 meses
antes fue del 41%. [133] En un estudio realizado en 2008, la prevalencia del VIH fue del 19%
entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, y el 44% de ellos eran
conscientes de su infeccin. [134] Los esfuerzos educativos en la prevencin del SIDA deben
ser continuos y deben dirigirse especficamente no slo a las personas pertenecientes a grupos
de riesgo identificables para la infeccin por el VIH, sino tambin a los adolescentes que
comienzan las relaciones sexuales (y que a menudo carecen de un sentido de su propia
mortalidad), as como los adultos jvenes. Los Centros para el Control de Enfermedades de los
EE.UU. tiene un plan estratgico para reducir la infeccin por VIH a travs de
30 Pgina 30 un plan de tres partes que incluye: (1) la intensificacin de los esfuerzos para
ayudar a todas las personas infectadas conocer su estado serolgico; (2) el establecimiento de
nuevos programas de prevencin para ayudar a las personas infectadas por el VIH establecer y
mantener comportamientos ms seguros, junto con la mejora de los vnculos con el tratamiento
y la atencin; y (3) la ampliacin de los programas de prevencin altamente orientados para
llegar a todas las personas VIH-negativas que corren el mayor riesgo. [135] A nivel mundial, la
transmisin heterosexual es para la mayora de los casos de infeccin por el VIH. Los factores
importantes que promueven la transmisin heterosexual incluyen: [136] * Ms parejas sexuales
* El cambio frecuente de parejas sexuales * Relaciones sexuales sin proteccin (falta de
precauciones de barrera) * Presencia de otras enfermedades de transmisin sexual * La falta
de circuncisin masculina * La vulnerabilidad social de las mujeres y personas jvenes * la
inestabilidad econmica y poltica de la comunidad la falta de estabilidad econmica y poltica
hace que sea difcil para instituir programas para cambiar el comportamiento, para promover el
uso del condn, para el tratamiento de enfermedades de transmisin sexual, para la prueba de
infeccin por VIH, y para tratar la infeccin por VIH con terapias antirretrovirales que reducen la
carga viral y el riesgo de transmisin. [136] Si las personas infectadas por el VIH tienen acceso
a las pruebas del VIH, asesoramiento y tratamiento, a continuacin, la prevalencia del VIH en la
poblacin caer. [134] Practicar el sexo "seguro" va a disminuir la prevalencia de la infeccin
por el VIH en las poblaciones donde el VIH se ha consolidado. Aunque la transmisin del VIH
puede reducirse, la transmisin puede ser eliminada por completo, no una vez que se
estableci en una poblacin. [16,17] La modificacin de los comportamientos de riesgo es ms
eficaz para las personas recientemente infectadas con el VIH. Los altos niveles de viremia
pueden persistir en promedio durante 3 meses, y el nivel de viriones en secreciones genitales y
la sangre es alta durante este tiempo. Por lo tanto, el diagnstico y el seguimiento de la
infeccin por VIH temprana pueden apoyar modificacin de la conducta para reducir la
transmisin del VIH. [137] Intervenciones de reduccin del riesgo, incluida la educacin en la
abstinencia y el sexo seguro, son beneficiosos. La abstinencia intervencin tiene un efecto a
corto plazo de meses, mientras que las intervenciones de sexo seguro tienen un efecto ms
duradero, sobre todo entre los adolescentes que han tenido relaciones sexuales
anteriormente. Estas intervenciones parecen reducir la frecuencia de las relaciones
sexuales. La promocin del uso de preservativos como medida de precaucin barrera tambin

se ha demostrado para reducir la tasa de infeccin por VIH, y es uno de los pilares de los
esfuerzos de prevencin. [138] La disponibilidad de condones tiene un efecto significativo sobre
el uso del condn y no parece aumentar las tasas de actividad sexual. [139] Un marcado
aumento en el nmero de personas privadas de libertad en los EE.UU. ha sido paralelo a un
aumento de la infeccin por VIH en la poblacin reclusa. La mitad del aumento de los presos ha
dado como resultado de condenas por delitos de drogas, abuso de drogas y combustibles
riesgo de infeccin por el VIH. Se estima que la cuarta parte de las personas infectadas por el
VIH en los EE.UU. estn encarcelados durante al menos una parte de cada ao. en 2004, el
1,8% de los presos estadounidenses eran VIH positivos, una tasa cuatro veces mayor que la de
toda la poblacin de Estados Unidos. Los administradores de prisiones en general, han sido
reacios a establecer medidas de prevencin, como los promulgados por la Organizacin
Mundial de la Salud. [140] Hay tres principales variables que explican la transmisin sexual del
VIH: (1) la eficiencia de transmisin, (2) el nmero de parejas sexuales, y (3) de
seroprevalencia (nmero de individuos infectados en una poblacin). La transmisin del VIH a
travs del intercambio sexual de semen o fluidos vaginales es mucho menos eficaz que la
transmisin de la gonorrea o el virus de la hepatitis B.
31 Page 31 Por lo general, las exposiciones mltiples sexuales son necesarias para aumentar
la probabilidad de transmisin del VIH de las personas infectadas. Se estima que la gonorrea
puede ser transmitida en el 22 a 25% de los encuentros sexuales con un individuo infectado, el
virus de la hepatitis B en el 20 al 30% de los encuentros, y la hepatitis C en 2% de los
encuentros sexuales. Por el contrario, la transmisin del VIH se produce con mucha menos
frecuencia - aproximadamente el 0,1% (1 infeccin por 1.000 contactos) en promedio por
contacto sexual genital con una persona infectada por el VIH en ausencia de factores que
aumentan la probabilidad de transmisin. El mayor riesgo para la transmisin se produce poco
despus de la seroconversin cuando la viremia es ms alta. Sin embargo, algunas personas
han llegado a ser infectados por el VIH despus de un solo contacto sexual, mientras que otras
personas han permanecido no infectada despus de cientos de contactos. [141,142] Las
estimaciones de la infectividad del VIH dependen de la naturaleza de la prctica sexual. Para
las mujeres el riesgo es del 0,1% al 10% por el coito vaginal receptivo. El riesgo vara de 0,1 a
1% para el coito vaginal insertiva masculina. Para el coito anal con penetracin, el riesgo vara
de 0,1 a 1%, pero 1% a 30% para el coito anal receptivo. [143] La tasa de transmisin sexual
del VIH puede depender del nmero de partculas virales en las secreciones genitales. El
nmero de clulas CD4 por l de rangos de fluidos seminales de desde 02 10 hasta 03 10,
mientras que el nmero de viriones puede variar desde no detectables a ms de 10 6. El
nmero de viriones en el tracto genital de la mujer es generalmente menor. Puede ocurrir la
transmisin tanto de clula a clula, as como a partir de fluido libre de clulas. [144145] Por lo
tanto, la velocidad de transmisin es de dos a tres veces ms alta de los machos infectados a
las mujeres que a partir de hembras infectadas a los machos, sin otros cofactores. [146 ] La
ubicacin del VIH en las clulas del tracto genital de las personas infectadas vara entre
hombres y mujeres. En los hombres, tanto las clulas dentro del fluido seminal, as como el
fluido seminal, albergan viriones de VIH, pero los espermatozoides no son una fuente
importante para el VIH. Dado que la mayor parte del VIH libre de clulas en el semen de los
hombres surge distal al conducto deferente, una vasectoma puede tener un impacto mnimo
sobre la infectividad de los varones seropositivos a sus parejas sexuales. [147] Vesculas
seminales albergan los macrfagos que contienen VIH. [148] En las mujeres, el mayor nmero
de viriones est presente en la unin escamoso del cuello uterino, con mucho menos VIH en el
epitelio vaginal. Clulas de Langerhans y de los macrfagos en la lmina propia capaz de
albergar el VIH se puede encontrar en una variedad de los epitelios. [149] El tipo de que haga
contacto con la mucosa afecta a la transmisin del VIH. El VIH puede ser secuestrado dentro
de epitelio escamoso del tracto genital y puede atravesar el epitelio mediante transcitosis,
endocitosis-exocitosis, y la infeccin productiva con la liberacin de los viriones, o por medio de
la penetracin de las brechas entre las clulas epiteliales. Aunque el epitelio ms delgado
(capa de clula nica) es en endocrvix, el rea superficial del epitelio escamoso estratificado
de la vagina y el ectocervix es mucho mayor. La transmisin del VIH puede ocurrir en ausencia
de cuello uterino y el tero. En los hombres, el prepucio mal queratinizado es el ms vulnerable

a la infeccin por el VIH, y aunque la circuncisin puede reducir el riesgo de transmisin, la

infeccin por VIH puede ocurrir en ausencia de prepucio, probablemente a travs de la uretra
peneana. La transmisin del VIH a travs de la mucosa tracto gastrointestinal es una funcin o
prcticas sexuales orales y anales. Tejido linfoide asociado al intestino juega un papel en este
proceso. Clulas adicionales que pueden infectarse o el puerto del VIH dentro del epitelio o la
submucosa incluyen linfocitos CD4, as como clulas de Langerhans y macrfagos. [142] Para
las personas que tienen relaciones sexuales regulares con una pareja nica infectados por el
VIH (ndice), el riesgo de transmisin del VIH-1 depende de la etapa de la infeccin por VIH1. El riesgo es ms alto, 0,0082 / coito, en el plazo de 2,5 meses de seroconversin del socio
ndice. El riesgo se reduce a 0,0015 / coito durante 6 a 15 meses despus de la seroconversin
socio ndice y permanece baja durante toda la fase de latencia clnica de la infeccin por VIH1. El riesgo aumenta de nuevo en la etapa tarda
32 Pgina 32 de SIDA clnico, a una velocidad de 0,0028 por cada acto coital, dentro de 6 a 25
meses de la muerte de la pareja de ndice. [150] La tasa de transmisin sexual del VIH tambin
puede ser debido a la baja infectividad de una cepa individual de virus, propensin a los
individuos slo seleccionados para transmitir virus infeccioso en las secreciones, o presencia
de factores de susceptibilidad individuales. [114] Algunos subtipos del VIH-1 se pueden
transmitir ms fcilmente por va heterosexual, en particular subtipo AE que es ms prevalente
en Asia. Hay una mayor tropismo del subtipo E de clulas de Langerhans que el subtipo B, que
es ms frecuente en los EE.UU. y Europa. [104149] El contacto sexual con personas cuya
carga viral del VIH es mayor, aumenta el riesgo de transmisin. Las personas con infeccin por
VIH que reciben terapia antirretroviral que reduce sensiblemente la carga viral en la sangre
tendr una reduccin de partculas virales en los fluidos genitales de hombres y mujeres que
sean menos infecciosos para los dems. [151,152] Sin embargo, incluso con terapia
antirretroviral agresiva, VIH puede ser detectable a niveles bajos en la sangre y el fluido genital.
[153] El riesgo de transmisin del VIH de una aumentos persona infectada con el VIH como
disminuye el estado inmunitario de la persona, tal como se mide por una disminucin de los
linfocitos CD4 o un aumento en el VIH-1 RNA en el plasma, de modo que la infectividad es
mayor en las ltimas etapas de SIDA; Del mismo modo, un mayor riesgo de transmisin existe
con la viremia VIH pronunciado durante la infeccin primaria por VIH. Transmisin rara vez
ocurre cuando el nivel de ARN del VIH-1 en suero es de menos de 1500 copias / ml. [154] 136
En un modelo de transmisin heterosexual del VIH, la probabilidad aumenta en un 20% y que
el riesgo anual de progresin a una enfermedad definitoria de SIDA o muerte relacionada con
un aumento del 25% con cada incremento de 0,3 log10 en el ARN del VIH-1. Un 0,5 log10
incremento de ARN VIH-1 se asoci con un 40% mayor riesgo de transmisin heterosexual y
un 44% ms de riesgo de progresin a SIDA o muerte. Un 1,0 log10 incremento de ARN VIH-1
se asoci con un 100% mayor riesgo de transmisin heterosexual y 113% ms de riesgo de
progresin a SIDA o la muerte. [155] La variacin en el VIH-1 que se produce a travs de la
mutacin vrica con el tiempo puede dar lugar a mltiples variantes co-existentes dentro de una
persona infectada, y estas variantes puede explicar las diferencias en la progresin de la
infeccin por el VIH, en progresin, y en el que se desarrollan complicaciones. Sin embargo, la
naturaleza de la VIH-1 transmitido a travs de las relaciones sexuales parece estar ms cerca
de variantes presentes antes en el curso de la infeccin del husped. Por lo tanto, intrahost
diversidad de VIH es mayor que la diversidad InterHost. Esto puede retrasar el desarrollo de la
diversidad del VIH en las poblaciones. [156] La presencia de receptores especficos de
quimioquinas desempea un papel en la transmisin del VIH. Los receptores de quimiocinas
proporcionan una va, separado de los receptores CD4, para la entrada del VIH en las
clulas. Las mutaciones en los genes de los receptores de quimioquinas parecen permitir una
mayor resistencia a la infeccin por VIH o la progresin de la enfermedad para hosts
homocigotos para este rasgo gentico. Aproximadamente el 11% de los caucsicos y 2% de los
negros son homocigotos para la mutacin CCR5-delta32. [149] La presencia de ectopia
cervical, uso de anticonceptivos orales o el embarazo o la menstruacin en las mujeres,
prepucio intacto en los hombres, y las lceras genitales en ambos sexos aumenta el riesgo de
infeccin por el VIH. Ectopia cervical, con la sustitucin de escamosas por epitelio columnar,
puede aumentar el riesgo de infeccin por el VIH para las mujeres 5 veces. [141,149] La mayor

determinante del VIH en las secreciones cervicales y vaginales es el nivel plasmtico de ARN
VIH-1. [145] Aumento de la deteccin del VIH puede ocurrir en mujeres con deficiencia de
vitamina A y en las mujeres que reciben anticonceptivos orales de dosis altas o anticonceptivos
de depsito. [157] La circuncisin masculina reduce la transmisin heterosexual del VIH. El
gran nmero de clulas de Langerhans en prepucio y frenillo estn mal protegidos por la
queratina. [158] Virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), el virus del papiloma humano (VPH) y
las lceras genitales en los hombres, y
33 Pgina 33 reduce la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis entre las parejas sexuales
femeninas. La adquisicin del VIH en hombres circuncidados se puede reducir en un 11% de
reduccin de las lceras genitales sintomticos y un 9% de la reduccin de infecciones HSV2. Por lo tanto, la circuncisin masculina proporciona cierto grado de proteccin, por lo que la
incidencia de la infeccin por VIH se reduce 1,84 veces sobre los hombres no circuncidados.
[159,160] Hay varios mecanismos por los cuales la coexistencia de otras enfermedades de
transmisin sexual (ETS) puede aumentar la infectividad de VIH. Tanto Chlamydia trachomatis
y la infeccin por Treponema pallidum parecen aumentar la replicacin del VIH-1. En los
hombres, la uretritis con la infeccin por Neisseria gonorrhoeae y Trichomonas se ha
demostrado que aumenta la cantidad de VIH-1 en el semen. Del mismo modo, en las mujeres
fluidos cervicovaginales contienen ms clulas de VIH-1, as como de CD4 cuando ETS
adicionales estn presentes. [149] Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, y
Trichomonas, o enfermedades que producen lceras genitales, tales como virus herpes
simplex, chancroide (Haemophilus ducreyi) o sfilis (Treponema pallidum), todos aumentan la
infectividad por VIH. Por ejemplo, el VIH-1 viriones consistentemente se pueden detectar en las
lceras genitales causadas por virus del herpes simple 2. [161162] Tanto infecciosa HSV-2 y las
partculas no infecciosas inducir la activacin de clulas de Langerhans y disminuir la expresin
langerina as como la funcin. Continua HSV-2 derramamiento de tejidos de la mucosa
mantiene la presencia de HSV-2 que la funcin bloques langerina e induce la activacin de las
clulas de Langerhans que ayudan en la captura de VIH. [163] Tamao de la lcera del
chancroide se increment con la presencia del VIH, y no se aumenta la excrecin del virus a
travs de la exudacin o sangrado de la lcera. La linfadenitis pigeno (bubo) del chancroide
menudo se ulcera tambin. La infeccin por H. ducreyi aumenta la expresin de co-receptor
CCR5 de quimiocinas por los macrfagos. La infeccin por VIH aumenta el perodo de
incubacin de H ducreyi y aumenta el nmero de lceras genitales. No hay curacin ms lenta
con la terapia para el chancroide cuando el VIH est presente. [164] Aunque el tratamiento de
estas enfermedades de transmisin sexual puede ayudar a reducir el nmero de nuevos casos
de VIH-1, esto no siempre es posible, ya que se ha demostrado que el tratamiento con aciclovir
para suprimir virus herpes simplex no reduce la incidencia de la infeccin por el VIH-1. [165] El
efecto de cofactor de la lcera genital es aproximadamente cinco veces mayor para la mujer a
hombre que para la transmisin hombre-tofemale. Una mayor prevalencia de enfermedades de
transmisin sexual en la poblacin s igualar la transmisin del VIH entre los sexos.
[146] Prcticas intravaginales durante las relaciones sexuales que introducen una variedad de
fluidos o introduzcan objetos que reducen la lubricacin vaginal (sexo seco) pueden aumentar
el riesgo de transmisin del VIH. Esto puede ocurrir a travs de daos en el epitelio vaginal,
aumento de la inflamacin y una mayor prevalencia de la vaginosis bacteriana. [166] La
presencia de vaginosis bacteriana en mujeres infectadas con el VIH puede aumentar el riesgo
de transmisin del VIH a sus parejas sexuales masculinas. [167] El uso de cocana puede
aumentar la velocidad de transmisin del VIH. Este aumento en la infectividad puede deberse o
bien a los mayores nmeros de lceras orales con clulas inflamatorias que contienen VIH en
la persona infectada o al aumento de nmero de clulas inflamatorias con los receptores CD4
en la persona de contacto a la espera de infectarse, por la prdida de un intacta barrera
epitelial. [168] El uso de la metanfetamina puede aumentar la transmisin de la infeccin por
VIH. La metanfetamina regula al alza la expresin de receptores CCR5 en los macrfagos. La
metanfetamina tambin suprime la expresin de IFN / STAT1 intracelular para promover la
infeccin por VIH de los macrfagos. [169]

34 Pgina 34 Las lceras genitales con la inflamacin tambin proporcionan una ruta ms
directa a los vasos linfticos que drenan a los ganglios linfticos que contienen muchos
linfocitos CD4, los macrfagos y las clulas dendrticas foliculares. [164] Trauma del tejido
durante la relacin sexual no parece jugar un papel en la transmisin del VIH. [141] VIH-1 se
puede demostrar en el semen, incluso en las primeras semanas despus de la infeccin aguda,
con una carga viral pico a los 30 das, luego disminuye para llegar a un nadir a las 10 semanas.
[170] La transmisin del VIH puede ocurrir con el acto sexual en cualquier estilo o la posicin,
aunque existe un mayor riesgo relativo con el coito anal receptivo. [141] Una vez que el VIH se
introduce en una poblacin promiscua, la seroprevalencia aumenta con el tiempo. El aumento
del nmero de parejas sexuales aumenta la posibilidad de ponerse en contacto con un
individuo seropositivo. [171,172] Si el nmero de individuos infectados en una poblacin es alta,
entonces incluso un encuentro sexual conlleva una probabilidad significativa de ponerse en
contacto con un individuo infectado. Esto se demostr en un grupo de alto riesgo durante un
perodo de tres aos (1978-1981) al comienzo de la pandemia del SIDA en el que la tasa de
infeccin por VIH fue de 44%. [173] En general, el factor ms importante tanto para la
propagacin y el riesgo de infeccin por VIH es el grado de actividad sexual con mltiples
parejas sexuales. [142] El VIH tiene otros importantes medios secundarios de difusin a travs
de la sangre o productos sanguneos (Tabla 2). La exposicin parenteral a sangre y productos
sanguneos es el mtodo ms altamente eficaz de la transmisin del VIH de 67% a ms del
90%. [143,174] Hay muchas ms clulas mononucleares de sangre perifrica capaz de ya sea
la acogida o la infeccin por el VIH en la sangre que estn presentes en otros fluidos corporales
o secreciones. El nmero de partculas de VIH infecciosas libres en la sangre perifrica puede
variar desde no detectables a ms de un milln por ml. [154] El grupo de riesgo para la
transmisin del VIH a travs de la exposicin de la sangre es la inyeccin de drogas que
comparten agujas infectadas. Las estimaciones de la infectividad por rango de inyeccin de
drogas por va intravenosa a partir 0,63 al 2,4%. Si las agujas no se comparten, entonces no se
producir este tipo de transmisin. Prcticas menos comunes de la sangre co-mezcla, o el uso
de instrumentos tales como agujas de tatuaje no est debidamente desinfectado, tambin
conlleva un riesgo potencial para la infeccin por VIH (Tabla 2). Los trabajadores sanitarios con
exposicin percutnea al VIH que contiene la sangre, sin embargo, tienen una tasa promedio
de infeccin de slo el 0,3%. [174175176] Antes de las pruebas de laboratorio se han
desarrollado para detectar el VIH, las personas que recibieron sangre o productos sanguneos
a travs de transfusiones eran tambin estn en riesgo . Ahora, cuando rigurosas pruebas de
sangre del donante se realiza de forma rutinaria, esta forma de infeccin es extremadamente
rare-- con un riesgo de aparicin de 1 caso por 1 900 000 unidades individuales de los
donantes de sangre compatible para las personas que reciben transfusiones de productos
sanguneos en los EE.UU. [177 ] en un estudio canadiense que abarca los aos 2006 a 2009,
el riesgo fue de 1 ocurrencia en 8 000 000 donaciones. [178] Sin embargo, en los pases en
desarrollo donde los problemas econmicos y polticos interfieren con los programas de cribado
de productos sanguneos, de 5 a 10% de las infecciones por el VIH pueden ocurrir por la
exposicin a los productos sanguneos infectados. [179] A pesar de que el VIH se ha
encontrado en una variedad de fluidos corporales como la saliva, la orina, las heces y las
lgrimas, la transmisin no sexual del VIH por estos fluidos corporales es improbable.
[175180181] No hay evidencia de transmisin del VIH por la va de aerosol . [176] La falta de
transmisin est relacionado en parte a la escasez de clulas infectadas por el VIH en tales
secreciones. La transmisin oral del VIH por el fluido seminal, leche y el calostro puede ser
debido a su isotonicidad, que supera la inactivacin salival hipotnica. A pesar de que la
cantidad de virus es pequea en las secreciones del cuerpo y presenta un riesgo muy pequeo
con el contacto de rutina del hogar, el contacto prolongado o el contacto sexual en situaciones
ntimas con deben evitarse, tales fluidos. [182] La transmisin del VIH a travs del coito anal
receptivo sigue siendo un factor significativo prevalencia de manejo de la infeccin por el VIH,
especialmente en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Una sola capa de
35 Pgina 35 lneas columnares del epitelio del recto, y la lmina propia subyacente contiene
abundantes clulas linfoides. Las tasas de transmisin promedio de 0,3% a 5% por encuentro.
[142] La transmisin oral del VIH a travs de rutas orales-genitales, oral-anal u oral-oral es

infrecuente, con tasas de transmisin de un promedio de poco 0,04% por encuentro.

[142] Aunque hay una escamoso estratificado orofaringe revestimiento epitelio no
queratinizado, tasas reducidas de transmisin son probablemente el resultado de un menor
nmero de linfocitos CD4 + en la mucosa oral, presencia de anticuerpos IgA en saliva y
factores antivirales salivales endgenos incluyendo lisozima, defensinas, trombospondina y el
inhibidor de proteasa de leucocitos de secrecin (SLPI). Sin embargo, la presencia de
erosiones, lceras o inflamacin con sangrado (gingivitis o periodontitis) dentro de la cavidad
oral puede aumentar el riesgo de transmisin del VIH. [183] Transmisin de rutina del VIH se
produce el semen slo a travs de, fluido vaginal, sangre o componentes sanguneos, y la
leche materna. [22184] En un entorno lquido a temperatura ambiente, el virus puede sobrevivir
durante al menos 15 das, pero a pesar de la presencia del VIH y la supervivencia en tales un
entorno, la infeccin a travs de contactos casuales para el hogar e institucionales es poco
frecuente, incluso cuando la hepatitis se transmite en el mismo escenario. [180185186] de
manera significativa, la transmisin del VIH por insectos vectores como los mosquitos parece
muy improbable. [181] Infeccin por el VIH tambin puede adquirirse como una infeccin
congnita por va perinatal o en la infancia (Tabla 2). Las madres con infeccin por VIH pueden
transmitir el virus a sus bebs por va transplacentaria, en el momento de la entrega a travs
del canal del parto, oa travs de la leche materna en la infancia y la niez. De todas las
transmisiones perinatales, las cuentas de la transmisin intrauterina del 15 al 20% de las
infecciones, mientras que 45 a 50% se producen durante el parto. Despus del parto, hasta 24
meses, despus del nacimiento, del 30 al 40% de la transmisin de madre a hijo del VIH puede
ocurrir. La transmisin del VIH-1 para el feto puede ocurrir a travs de la placenta o por la
ingestin de grandes cantidades de lquido amnitico infectado en el tero o por contacto con la
sangre y las secreciones vaginales durante el parto. Despus del parto, el VIH en la leche de
lactancia pueden cruzar superficies de la mucosa en el tracto gastrointestinal. Lquidos
ingeridos y clulas con VIH pueden pasar a travs del estmago neonatal que carece de un
ambiente cido y alcanzar el intestino. El paso de clulas libres de virus a travs de trofoblastos
placentarios est restringido, por lo que la transmisin del VIH puede depender de las
infracciones de la barrera de la placenta o en la infeccin directa de clulas de la placenta o
transcitosis del virus asociado a clulas. VIH puede detectarse en sincitiotrofoblastos, clulas
Hofbauer y macrfagos placentaria en la placenta durante tanto en la etapa temprana y tarda
del embarazo. [187188] La probabilidad de transmisin de la leche materna del VIH-1 se
calcula para ser 0,00064 por litro ingerida y 0,00028 por da de la lactancia
materna. Infectividad La leche materna es significativamente mayor para las madres con
enfermedad ms avanzada con el VIH-1 los niveles plasmticos de ARN prenatales ms altos y
los recuentos de clulas CD4. La probabilidad de la infeccin por VIH-1 por litro de leche
materna ingerida por un nio es similar en magnitud a la probabilidad de transmisin
heterosexual del VIH-1 por acto sexual sin proteccin en los adultos. [189] La transmisin
vertical del VIH-1 de madre a hijo de la lactancia materna se ha estimado que ocurre en el 14%
al 16% de las mujeres que amamantan con un VIH-1 infeccin materna establecido y en el 29%
con infeccin aguda por VIH-1 materno . El riesgo de transmisin del VIH-1 de una madre
infectada a un beb a travs de la lactancia materna se incrementa con la duracin de la
lactancia materna y con el aumento de la carga viral materna. [190] El riesgo de transmisin del
VIH-1 se incrementa tambin con la presencia de mastitis o absceso de mama. [191] La
mayora de los casos de transmisin del VIH-1 a travs de la leche materna ocurren temprano
durante la lactancia. VIH-1 puede ser detectada en ms de la mitad de las muestras de leche
materna de madres infectadas. [184,187,192]. La replicacin de VIH-1 en las clulas epiteliales
mamarias se ha demostrado, y se incrementa por hormonal
36 Pgina 36 de estimulacin durante el embarazo. [193] VIH y los macrfagos infectados por
el VIH pueden transmigrar a travs de mucosa oral fetal epitelio escamoso. Los macrfagos
infectados por el VIH y, en menor medida, los linfocitos pueden transmigrar travs de los
epitelios intestinales fetales. [40] La transmisin perinatal del SIDA conduce a congnita se
produce, en promedio, en una cuarta parte de los bebs nacidos de madres infectadas por VIH1 no tratados que se ven bien, y en dos tercios de las madres con enfermedad relacionada con
el VIH o la transmisin vertical antes. El factor ms significativo riesgo materno para la

transmisin perinatal es la carga viral del VIH-1, pero no existe un umbral seguro. Factores
maternos adicionales citadas para congnita transmisin del VIH-1 son: un bajo recuento de
linfocitos CD4, la antigenemia p24, la prematuridad y la corioamnionitis placentaria o
funisitis. La paridad, la raza, el modo de adquirir el VIH, y el sexo del beb no parecen ser
factores importantes en la transmisin vertical del VIH. [194,195] La probabilidad de la
transmisin vertical del VIH-1 se reduce notablemente, hasta el 1%, por el empleo de mltiples
estrategias: la profilaxis antirretroviral durante el embarazo y en el perodo durante el parto, la
cesrea electiva y la profilaxis antirretroviral neonatal. Transmisin de madre a hijo del VIH se
reduce an ms por la evitacin de la lactancia materna. Para los pacientes con acceso a la
salud en las naciones desarrolladas, estas estrategias son posibles, pero no para los pacientes
desfavorecidos. [196] Una reduccin en la duracin de la lactancia materna para los nios no
infectados nacidos de madres infectadas por el VIH que viven en entornos de bajos recursos se
ha asociado con un aumento significativo en la mortalidad, incluso aumentar la diferencia en el
segundo ao de vida. Intensivas intervenciones nutricionales y asesoramiento maternales
reducen pero no parecen eliminar este exceso de mortalidad. [197] Caractersticas del VIH-1
que parecen correlacionarse con la transmisin perinatal incluyen: rpida o de alto ttulo de
replicacin en clulas mononucleares de sangre perifrica humana materna, el tropismo de
clulas T, y la resistencia a la neutralizacin o una sensibilidad a la mejora de la infeccin por el
suero materno [195. ] La medicin de la madre VIH-1 ARN puede predecir el riesgo de
transmisin perinatal. Los altos niveles de ARN del VIH-1 final de la gestacin y / o durante el
parto aumentan el riesgo de transmisin perinatal. La frecuencia de transmisin del VIH-1
perinatal en el primer y segundo trimestres es baja. El riesgo de transmisin intraparto del VIH1 aumenta con la presencia de viriones dentro del tracto genital, lceras genitales, laceraciones
cervicales o vaginales, microtransfusiones materno-fetal de roturas en la barrera placentaria y
rotura prolongada de membranas. [198] Aunque el VIH-1 de transmisin de la madre al feto
todava puede ocurrir en un amplio intervalo de plasma de VIH-1 los niveles de ARN y de los
recuentos de linfocitos CD4, la terapia antirretroviral que reduce el nivel de ARN del VIH-1 por
debajo de 500 copias / ml aparece para minimizar el riesgo de la transmisin perinatal, as
como mejorar la salud de la madre. Por lo tanto, la materna del VIH-1 nivel de ARN puede
predecir el riesgo, pero no es el momento, de la transmisin del VIH a sus hijos. [199,200]
Hasta la fecha, ms reportadas perinatal del VIH-1 los casos en Estados Unidos han sido
consecuencia de la inyeccin de drogas utilizar por las madres, pero una proporcin creciente
de casos de VIH est apareciendo por va heterosexual madres. [194] Congnita del SIDA es
ms comn en las poblaciones donde la transmisin heterosexual del VIH y la frecuencia de las
mujeres infectadas con VIH es mayor. En contraste, la transmisin perinatal del VIH-2 se
produce con mucha menos frecuencia, con una tasa de slo 1 a 2%. [201]
37 Page 37 PATRONES DE INFECCIN virus de inmunodeficiencia humana en todo el mundo,
se han identificado tres patrones de propagacin de la infeccin por VIH. En el patrn 1, que
afect principalmente a las zonas urbanas de Amrica y Europa Occidental a principios de la
pandemia, la mayora de las infecciones por VIH se produjo en los hombres que tienen
relaciones sexuales con otros hombres (varones homosexuales y bisexuales), seguido de las
infecciones en los usuarios de drogas inyectables. Menos casos se observaron inicialmente
entre los heterosexuales. Patrn 2 se produjo en aquellas reas en las que el VIH haba estado
presente ms tiempo y el nmero de personas infectadas por el VIH en la poblacin era
mayor. Hombres y mujeres se ven afectados por igual, y el coito heterosexual fue la principal
va de transmisin del VIH. Estas reas incluyen el frica subsahariana y partes del Caribe,
donde se produjo la infeccin por VIH en la poblacin heterosexual y congnita del SIDA era un
problema significativo. Patrn 3 se produjo en las zonas del mundo en las que el VIH se ha
introducido recientemente, grupos de riesgo definidos no han surgido, y slo se informaron
casos espordicos. En el siglo 21, la educacin, la prevencin y las campaas de tratamiento
han modificado y reducido la propagacin del VIH. [202] GRUPOS DE RIESGO PARA EL
VIRUS DE LA INFECCIN grupos de riesgo de la inmunodeficiencia humana de la infeccin
por VIH en base a los patrones de comportamiento que ponen a las personas en situacin de
riesgo se detallan en la Tabla 2. En pases como los Estados Unidos, a travs de la primera
dcada de la pandemia del SIDA, aproximadamente la mitad de los casos de SIDA eran

reportado en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (homosexuales o
bisexuales). El grupo de riesgo segunda se compone de los usuarios de drogas inyectables,
que representa el 20% y el 25% de los casos de SIDA reportados en los Estados Unidos. El
porcentaje de infecciones por el VIH observados en adultos heterosexuales (sexo marital, sexo
casual, los trabajadores del sexo) ha aumentado con el tiempo en los pases
desarrollados. SIDA peditrico en los Estados Unidos y en otros lugares es en gran medida una
funcin de los factores de riesgo maternos, sobre todo por el uso de drogas inyectables. En los
pases de frica subsahariana y Asia, la infeccin por el VIH se propaga ms ampliamente en
la poblacin a travs de los adultos urbanos heterosexuales activas [3125203] La demografa
de la propagacin del VIH depende de los subgrupos de poblacin en los que se ha introducido
el VIH y el contacto que otra segmentos de la poblacin tienen con ellos. Por lo tanto, los
trabajadores sexuales y uso de drogas inyectables pueden ser ambos medios importantes para
la propagacin del VIH a travs de la poblacin heterosexual. SIDA entre adultos
heterosexuales en los Estados Unidos est aumentando ms que cualquier otro grupo de
riesgo, y ms de la mitad de todas las infecciones de VIH por va heterosexual adquiridos se
presentan en mujeres. Esto representa un riesgo significativo para la promiscuo de drogas o
inyeccin usando persona heterosexual. Examen de productos sanguneos para el VIH ha
eliminado prcticamente el riesgo de la terapia de transfusin de sangre o producto en lugares
donde se lleva a cabo de forma rutinaria de dicho examen. [204] En promedio, alrededor de 5 a
10% de las personas que desarrollan SIDA reportar ningn factor de riesgo identificable para
la infeccin por VIH. Con el tiempo, muchos de ellos se encontr que tienen un factor de riesgo
definido cuando los datos histricos que se disponga. El nmero de casos de infeccin por el
VIH cuyo nico factor de riesgo identificable no ha aumentado significativamente con el tiempo,
lo que confirma la observacin de que la infeccin por VIH no se adquiere por contacto casual.
[125186]
38 Page 38 HISTORIA natural de la infeccin por VIH En promedio, hay un perodo de latencia
de 7 a 10 aos desde la infeccin inicial con el SIDA clnicos en adultos, aunque el SIDA se
manifieste en menos de dos aos o retrasarse en el inicio de ms de 10 aos. Alrededor del
10% de las personas que va a progresar rpidamente a causa del SIDA en 5 aos despus de
la infeccin por el VIH, mientras que hasta el 5% no han progresado a SIDA incluso despus de
10 aos. [205,206] Est claro que cuanto ms tiempo una persona est infectada, es ms
probable la el desarrollo de la enfermedad y posterior muerte ser. Por lo tanto, la infeccin por
el VIH no sigue el patrn de las enfermedades virales ms tradicionales en los que el riesgo de
enfermedad grave o muerte disminuye con el tiempo. No ha habido ningn estudio hasta la
fecha que muestra una falta de personas infectadas por el VIH que evolucionar para el SIDA
clnico en el tiempo, aunque la velocidad a la que esta evolucin se produce puede variar, y un
pequeo nmero de personas infectadas por el VIH no convertirse en SIDA para muchos aos.
[125] El desarrollo de estados de enfermedad con el SIDA de la infeccin en curso del VIH
puede resultar de mltiples mecanismos. Reduccin en las clulas CD4 + de linfocitos a travs
de la destruccin viral en curso, conduce a la prdida de la inmunidad mediada por
clulas. Esta falta de vigilancia inmune aumenta el riesgo de infecciones oportunistas y
desarrollo de neoplasias. La activacin de clulas mononucleares, tales como macrfagos con
la liberacin de citoquinas promueve la inflamacin con dao celular. La activacin inmune
crnica puede conducir a la disfuncin endotelial celular que promueve el dao a los tejidos.
[46] La infeccin por VIH primaria, tambin conocido como sndrome retroviral agudo, puede
producir una enfermedad leve y autolimitada en 50 a 90% de las personas infectadas con el
VIH, independientemente del modo de transmisin. El tiempo desde la infeccin de la mucosa a
la viremia es de 4 a 11 das. El tiempo desde la exposicin al desarrollo de los sntomas de las
medias de 2 a 6 semanas. Los sntomas pueden persistir durante 1 a 2 semanas, despus de
lo cual los sntomas disminuyan ms de 1 a 2 meses. Los estudios prospectivos de las
infecciones agudas de VIH muestran que la fiebre, fatiga, artralgia o mialgia, linfadenopata,
faringitis, macular eritematosa difusa o erupcin maculopapular mixto (a menudo con el tronco),
diarrea, nuseas o vmitos, prdida de peso, sudores nocturnos, ulceraciones mucocutneas, y
dolor de cabeza son los sntomas ms comunes que se observan con la infeccin aguda por
VIH. Una meningoencefalitis aguda puede verse en algunas infecciones recientes y aparece

como una meningitis asptica. Los sntomas de la infeccin aguda por VIH se asemejan a una
gripe o un sndrome similar a la mononucleosis infecciosa. La infeccin por VIH primaria no es
peligrosa para la vida [207208] infeccin primaria por VIH en nios suele ir acompaado de uno
o ms de los siguientes:.. Similar a la mononucleosis sndrome, dermatitis, o linfadenopata
generalizada [209] En la infeccin aguda por VIH, la sangre perifrica puede demostrar
linfopenia y / o trombocitopenia. Sin embargo, los linfocitos atpicos estn ausentes. Aunque las
clulas CD4 estn disminuyendo, los niveles pueden permanecer inicialmente en el rango
normal, pero el agotamiento contina. Al mismo tiempo, hay un aumento en citotxicos CD8
linfocitos que contina como los sntomas disminuyan y viremia disminuye. [208] Durante esta
fase aguda de la infeccin por VIH, existe la replicacin viral activa, en particular en los
linfocitos CD4, y una viremia VIH marcado. Este viremia sangre perifrica es al menos tan alta
como 50.000 copias / ml y, a menudo en el intervalo de 1.000.000 a 10.000.000 copias / ml de
ARN de VIH-1. Los ttulos elevados de citoptico del VIH son detectables en la sangre de
manera que la prueba de antgeno p24 es generalmente (pero no siempre) positivo, mientras
que las pruebas de anticuerpos del VIH (tales como inmunoensayo de enzimas) son a menudo
negativas en las primeras tres semanas. La viremia es mayor en personas cuya infeccin
primaria por VIH es sintomtico. [21,95,207,208]
39 Page 39 Durante esta fase de viremia, el VIH difunde por todo el cuerpo a los tejidos
linfoides y otros rganos tales como el cerebro. El tiempo de duplicacin de viriones de VIH
puede ser tan slo 20 horas. Hay alteraciones en las clulas mononucleares de sangre
perifrica marcados por una disminucin en los linfocitos CD4 +. Las personas con infeccin
aguda con VIH son altamente infecciosos debido a los altos niveles de VIH, tanto en sangre,
as como en las secreciones genitales. Ms de la mitad de todas las infecciones por el VIH
pueden ser transmitidas durante este perodo. [207] Generalmente, el plazo de 3 semanas a 3
meses despus de la infeccin inicial con el VIH, la respuesta inmune se acompaa de una
disminucin simultnea de la viremia VIH. Ambas respuestas inmunes humorales y mediadas
por clulas desempean un papel. Los linfocitos CD4 rebote en nmero despus de la infeccin
primaria por VIH, pero no a los niveles pre-infeccin. La seroconversin con anticuerpo
detectable VIH mediante pruebas de laboratorio tales como inmunoensayo enzimtico
acompaa a esta respuesta inmune, a veces en tan poco como una semana, pero ms a
menudo en dos a cuatro semanas. [21,22,58] prolongado VIH-1 infeccin sin evidencia de
seroconversin Sin embargo, es un evento extremadamente raro. [210] Las personas
infectadas con VIH que desarrollan una enfermedad retroviral agudo y que tienen un tiempo
ms corto para la seroconversin tienden a progresar a SIDA ms rpidamente que las
personas con tiempos ms largos de seroconversin. [211] La puesta en escena de laboratorio
de infeccin aguda por VIH se basa en la aparicin de marcadores de laboratorio
medibles. Hay cinco etapas iniciales, seguido por una etapa final con la progresin a SIDA. Hay
un perodo de eclipse inicial de 7 a 21 das en los que no existe ninguna prueba de laboratorio
es positivo. Etapa I tiene una duracin de 5 a 10 das y se caracteriza por la deteccin de ARN
del VIH-1 en la sangre. Etapa II que dura de 4 a 8 das tiene la antigenemia p24. Etapa III
durante los prximos 2 a 5 das est marcada por la aparicin de un inmunoensayo de enzima
positivo (EIA) en la sangre. Etapa IV tiene una duracin de 4 a 8 das, con una prueba de
Western blot indeterminado. Etapa V se caracteriza por una transferencia de Western positiva
que aparece durante los prximos 40 das, aunque la banda p31 es negativo. A finales de la
Etapa VI aos ms tarde, la banda p31 est presente. [212] La infeccin por el VIH se convierte
clnicamente "latente". Durante esta fase, hay poco o nada de la replicacin viral detectable en
las clulas mononucleares de sangre perifrica y poco o nada de virus cultivables en sangre
perifrica. El recuento de linfocitos CD4 permanece moderadamente disminuida. Sin embargo,
la respuesta inmune al VIH es insuficiente para prevenir la replicacin viral continua dentro de
los tejidos linfoides. A pesar de los ganglios linfticos no pueden aumentar de tamao y se
mantiene su arquitectura, la replicacin viral activa contina. [44,213] Las pruebas de
anticuerpos contra el VIH seguir siendo positivo durante este tiempo, pero antgeno p24
pruebas suelen ser negativos. Seroreversion, o la prdida de anticuerpos, es un evento raro en
personas infectadas por el VIH, incluso los de la terapia antirretroviral con supresin
prolongada de la viremia, y ha sido hasta ahora slo en pacientes que recibieron terapia

antirretroviral temprana despus de la infeccin. [214] Aunque el tiempo de desarrollo del SIDA
es estadsticamente similar en hombres y mujeres, la carga viral de las mujeres tiende a ser
menor. Las mujeres con la mitad de la carga viral de los hombres tienen un tiempo similar al
desarrollo del SIDA que los hombres. Las mujeres con la misma carga viral que los hombres
tienen un 1,6 veces mayor riesgo de SIDA. La base biolgica de esta diferencia no est clara.
[215] En muchas infecciones virales, una respuesta inmune que consiste en linfocitos CD4
especficas del virus ayuda a contener la infeccin. Sin embargo, dicha respuesta se suele
faltar en las personas infectadas por el VIH. Una minora de las personas infectadas por el VIH
no ha montado una proliferacin de linfocitos CD4 persistente policlonal dirigido contra el VIH,
que controla la viremia. Este respuesta da como resultado una respuesta de citoquinas con la
elaboracin de interfern gamma y quimiocinas beta. Tal respuesta tambin puede ocurrir con
la terapia antirretroviral. [216] Como FDC s se disminuyen con el tiempo con la infeccin por el
VIH, la capacidad para la estimulacin de los linfocitos CD4 tambin se ve disminuida, y clulas
de memoria CD4 disminuyen tambin. Sin embargo,
40 Pgina 40 CDF restantes continan promoviendo la produccin continua de anticuerpos
contra el VIH. Clulas de memoria CD4 tambin pueden perderse por la formacin de sincitios
con FDCs infectados. Finalmente, cuando se alcanza la etapa de SIDA, el desarrollo de FDCs
partir de clulas madre se ve disminuida. [101] Las clulas del sistema inmune innato,
incluyendo mononucleares de clulas fagocticas (monocitos y macrfagos) son infectadas por
el VIH, y estas clulas vida relativamente larga se convierten en un depsito para la
infeccin. Sin embargo, el VIH puede perturbar los procesos inmunes innatas. [217] Adems, la
viremia VIH se asocia con un aumento de los receptores Toll-like expresin (TLR) y capacidad
de respuesta que juega un papel en la disfuncin inmune innato. [218] Tal interrupcin hace
que las infecciones bacterianas ms probable que ocurra. Aunque no hay signos y sntomas
clnicos son evidentes, el sistema inmunitario, principalmente a travs de agotamiento de
linfocitos CD4, se deteriora. No slo las clulas CD4 se pierden, sino que tambin citotxicos
CD8, y los ms vidos, en particular, que conduce al agotamiento de control de las respuestas
de clulas T. Los niveles de citocinas de conduccin proliferacin linfoide, tales como IL-2,
disminucin [96]. El virus contina replicndose en los rganos linfoides, a pesar de un nivel
bajo o falta de viremia. [58] El VIH puede encontrarse atrapado extracelularmente en la red de
clulas dendrticas foliculares de los centros germinales en tejidos linfoides o intracelularmente
como latente o la replicacin de virus en las clulas mononucleares. El perodo de latencia
clnica con la infeccin por VIH, cuando las personas infectadas aparecen en buen estado de
salud, puede ser variable - desde tan corta hasta 18 meses a ms de 15 aos. Este perodo de
latencia dura, en promedio, de 8 a 10 aos. [21,58] Hay pruebas de que el timo puede retener
cierta capacidad para producir nuevos linfocitos T, incluso en la edad adulta, y que el VIH
podra afectar la dinmica de la funcin tmica. Un marcador sustituto para la actividad del timo
es el crculo escisin del receptor de clulas T (TREC) que es el resultado de la empalme de la
variable (V), de diversidad (D) y unin (J) regiones del receptor de clulas T (TCR)
gene. TRECs son casi exclusivamente de origen tmico, son estables y no se degradan
fcilmente con el tiempo, y no dividen cuando una clula se divide. De hecho, TREC puede
aumentar en pacientes crnicamente infectados por el VIH que reciben terapia antirretroviral.
[219] Aparicin de la infeccin por VIH de latencia clnica se caracteriza por una disminucin en
el recuento de linfocitos CD4 y un aumento de la viremia. La replicacin del VIH aumenta a
medida que avanza la infeccin. Hay una prdida de la arquitectura normal de los ganglios
linfticos como falla el sistema inmune. Antes serolgicos e inmunolgicos marcadores de
infeccin por VIH llegaron a estar disponibles, los criterios clnicos establecidos aparicin de la
latencia al desarrollo de linfadenopata generalizada. Esta condicin, descrita por el trmino
linfadenopata generalizada persistente (PGL), no est potencialmente mortales. [22] Otra fase
de la infeccin por VIH se describe clnicamente pero ya no comnmente diagnosticada en la
prctica, es la condicin conocida como complejo relacionado con el SIDA (ARC), que no est
necesariamente precedido por PGL. ARC slo le falta las infecciones y neoplasias oportunistas
que definen el SIDA. ARC pacientes suelen mostrar sntomas de fatiga, prdida de peso y
sudores nocturnos, junto con las infecciones superficiales por hongos de la boca (candidiasis
oral) y las uas (onicomicosis). Es raro que las personas infectadas por el VIH que mueren en

la etapa de ARC. La puesta en escena de la progresin de la enfermedad del VIH con

recuentos de linfocitos CD4 y el VIH-1 en los niveles plasmticos de ARN ha hecho uso de la
PGL trminos y ARC obsoleto. [22] La etapa de SIDA clnico que se alcanza aos despus de
la infeccin inicial est marcada por la aparicin de una o ms de las infecciones oportunistas o
neoplasias tpicos de diagnstico de SIDA segn los criterios de definicin. La progresin a
SIDA clnico tambin se caracteriza por la aparicin de variantes formacin de sincitios-(SI) de
VIH en aproximadamente la mitad de los pacientes infectados por el VIH. Estas variantes
virales SI, derivados de la falta de sincitios formador (NSI) variantes, han mayor CD4 +
41 Pgina 41 tropismo celular y estn asociados con descenso ms rpido de clulas CD4
+. El SI variantes tpicamente surgen en asociacin con un recuento de linfocitos CD4 de
sangre perifrica entre 400 y 500 / l, antes de la aparicin del SIDA clnicos. Sin embargo, el
aspecto del fenotipo SI del VIH es un marcador para la progresin a SIDA que es independiente
de los recuentos de clulas CD4 +. [96] Superinfeccin por VIH puede ocurrir y ocurre por
subtipos de VIH diferente de la cepa infectante inicial. Esto no es lo mismo que la coinfeccin,
cuando una persona est infectada con dos cepas diferentes de VIH al mismo tiempo. La
superinfeccin es difcil de diagnosticar, pero se estima que la tasa de incidencia puede ser de
hasta 7,7% por ao. Superinfeccin puede tener implicaciones para la progresin de la
enfermedad, el tratamiento y la evolucin viral. El despus de la infeccin respuesta inmune
adaptativa con el VIH puede prevenir una sobreinfeccin se convierta productiva. A la inversa,
la falta de anticuerpos neutralizantes heterlogos puede predisponer a la
superinfeccin. Superinfeccin puede sospechar con cualquiera de los siguientes: aumento
repentino de la carga viral, cada repentina en el recuento de CD4, o la reaparicin de los
sntomas agudos de VIH. El perodo ms ptima para una segunda infeccin parece estar
restringida a un perodo de ventana de menos de 3 aos despus de la infeccin inicial, con los
primeros meses despus de la infeccin primaria por el ms favorable para la
sobreinfeccin. Sobreinfecciones se han notificado a ocurrir durante las interrupciones del
tratamiento. La incidencia de sobreinfecciones por VIH es controlada principalmente por la
exposicin al riesgo, que consiste en dos aspectos: el comportamiento de riesgo y la
prevalencia del VIH. Sobreinfecciones aumentan cuando el VIH-1 prevalencia aumenta. En la
mayora, pero no todos los pacientes superinfected, la segunda infeccin conduce a la
progresin de la enfermedad ms rpido. Superinfeccin por VIH puede contribuir a la
diversidad viral por la generacin de virus recombinantes. La recombinacin entre los genomas
del VIH-1 es una importante estrategia evolutiva viral. Ms del 20% de las actuales infecciones
por VIH-1 en frica se estima que representa cepas recombinantes. [220221]
42 Pgina 42 progresin de la infeccin por VIH El desarrollo de los signos y sntomas del SIDA
por lo general es paralela a las pruebas de laboratorio para los linfocitos CD4. Una disminucin
en el total de linfocitos recuento de CD4 inferior a 500 / l presagia el desarrollo de SIDA clnico,
y una cada por debajo de 200 / l no slo define el SIDA, pero tambin indica una alta
probabilidad para el desarrollo de SIDA relacionados con infecciones y / o neoplasias
oportunistas . El riesgo de muerte por infeccin por VIH por encima de la / l nivel de 200 CD4
es bajo. [222223] Suero de beta-2-microglobulina (B2-M) es un polipptido que forma la cadena
ligera de la clase I del complejo de histocompatibilidad principal encontrado en la superficie de
la membrana de la mayora de las clulas, incluyendo los linfocitos. Se aument con la
activacin de linfocitos o la destruccin asociada con la progresin de la enfermedad del VIH,
pero B2-M tambin puede ser elevado con infecciones virales tales como el citomegalovirus y
con linfomas malignos. Un aumento de B2-M sugiere la progresin de la infeccin por VIH. B2M puede ser un marcador sustituto menos caro para pruebas de laboratorio, en comparacin
con las pruebas ms caras de los subgrupos de linfocitos (CD4, CD8) y el VIH-1 la carga viral.
[224] Otros hallazgos de laboratorio que indican la progresin a SIDA VIH incluyen la
positividad del antgeno p24, IgA srica elevada, o el aumento de los niveles de neopterina en
suero, lquido cefalorraqudeo u orina. El antgeno p24 es un predictor altamente especfico de
la progresin, pero slo alrededor del 60% de los infectados por el VIH personas desarrollan
antigenemia p24 antes de la aparicin del SIDA clnicos. La neopterina, un producto de los
macrfagos, es tambin una medida de la activacin del sistema inmune y puede predecir la

progresin de la enfermedad del VIH. La informacin proporcionada por estas pruebas es

similar, por lo que no se acumula ventaja de realizar todas simultneamente. [225] La mejor
medida de laboratorio para la determinacin de la progresin del SIDA para fines teraputicos
es el nivel de VIH-1 ARN en sangre perifrica. El valor predictivo de los niveles de VIH-1 ARN
es independiente del recuento de linfocitos CD4 y de la edad en los adultos. Durante la fase
aguda de la infeccin por VIH antes de cualquier respuesta inmune, los niveles plasmticos de
VIH-1 RNA normalmente exceden de 10.000 copias / l. La carga viral inicial despus de la
infeccin por VIH es 50,766 copias / ml en hombres y 15.103 copias / ml en las mujeres.
[215] Estos niveles de VIH-1 RNA generalmente caen despus de la infeccin inicial, pero
pueden fluctuar de un perodo que vara de 6 a 9 meses. Despus de este tiempo, se alcanza
un punto de ajuste para el nivel de VIH-1 RNA que sigue siendo bajo y relativamente constante
durante la fase latente de la infeccin por VIH. Factores que influyen en este punto de ajuste
incluyen la cepa de VIH-1, la respuesta anti-VIH anfitrin, y el nmero de clulas, incluyendo
los linfocitos y los macrfagos CD4, disponibles para la infeccin. La viremia inicial puede ser
mayor, y el punto de ajuste no puede ser alcanzado hasta despus de la infancia, en los casos
de infeccin congnita por el VIH. [226] Inflamacin genital durante principios de la infeccin
por VIH-1 se asocia con un mayor punto de ajuste de la carga viral y el agotamiento de CD4
que predicen la progresin de la enfermedad ms rpida. [227] Los niveles de consigna de
ARN del VIH-1 se correlacionan con el tiempo para el desarrollo del SIDA. El punto de ajuste
puede variar de <50 a 1.000.000 copias / ml. Las personas con un punto de ajuste ms alto
tienden a perder clulas CD4 ms rpidamente y el progreso hacia el SIDA ms
rpidamente. Los niveles de ARN del VIH-1 pueden permanecer en un estado estable durante
meses o aos, pero por lo general caen con el tiempo. Los niveles en toda persona individual
puede variar con el tiempo e incluso cambian rpidamente, a pesar de una variacin de <0,7
log10 copias / ml es tpico, sino una progresin ascendente es una mala seal de probable la
progresin a SIDA. Menos de la mitad de las personas con niveles bajos (<4500 copias / ml) de
ARN VIH-1 han progresado a SIDA a los 10 aos siguientes seroconversin, y aquellos con
niveles <200 copias / ml no parecen progresar en absoluto. Por el contrario, las personas con>
100.000 copias / ml son 10 veces ms probabilidades de
43 Page 43 progreso al SIDA en 5 aos. Para las personas en el cuartil superior (> 36,270
copias / ml) el tiempo medio para el desarrollo del SIDA es de 3,5 aos. [95226] La presencia
de infecciones oportunistas y neoplasias aumenta el riesgo de progresin a muerte por
infeccin de VIH. [228] A pesar de la diferencia de carga viral inicial entre hombres y mujeres,
las tasas de progresin a SIDA son similares. [215] Las personas con infeccin por VIH pueden
ser categorizados como progresores tpicos, progresores rpidos, no progresores a largo plazo,
y los controladores de lite. Los progresores tpicos promedio de 7 a 10 aos de la infeccin
por el VIH latente despus de una cada de la viremia del VIH despus de la infeccin aguda y
antes de la aparicin del SIDA clnico. Mantienen variantes nonsyncytium inductores de VIH
que se replican lentamente con el tiempo, hasta que las variantes ms rpida replicacin se
desarrollan durante la progresin a SIDA. Alrededor del 10% de las personas infectadas por el
VIH progresa con rapidez a causa del SIDA en menos de 5 aos despus de la infeccin
inicial. Estas personas tienen una alta carga viral durante la infeccin aguda por VIH que no
cae a los niveles observados con progresores tpicos. Es posible que hayan infectarse con
cepas ms virulentas del VIH. Progresores a largo plazo de mantener un recuento de CD4 de
una alta durante ms de 7 a 10 aos sin terapia antirretroviral, y hasta un 5 a un 10% de las
personas infectadas por el VIH pueden seguir este curso. Los controladores de lite suprimen
ARN VIH-1 a niveles indetectables durante ms de un ao sin tratamiento
antirretroviral. Independientemente de las variaciones en el curso de la infeccin por VIH, todas
las personas con el tiempo convertirse en SIDA si no se trata. [206,229] Los factores genticos
juegan un papel en la progresin de la infeccin por VIH. Las personas con alelos HLA B *
5701, B * 5703, B * 5801, B27, B51 y exhiben un mejor control viral y ms lenta la progresin
de la enfermedad del SIDA. Las personas con la variante 801le del motivo Bw4, un ligando
para los receptores de tipo inmunoglobulina asesinas KIR3DS1 y KIR3DL1, que controlan la
funcin de clulas NK, tambin han retrasado la progresin a SIDA. [67] El curso de la
progresin de la infeccin por VIH en los nios es a menudo ms rpido que el de los

adultos. Los factores genticos conocidos para acelerar la progresin de la enfermedad por el
VIH en nios incluyen la presencia de CCR5 59029A, CXCL12 3 A, CX3CR1 2491, MBL-2, y
APOBEC3G. [230] La recombinacin de los subtipos del VIH puede producir ms cepas virales
evolutivamente ajuste. Recombinacin subtipo VIH puede dar lugar a una cepa ms patgena
del virus si fragmentos genmicos de diferentes subtipos se unen en un virus replicante
mejor. CRF19 es un recombinante de subtipos del VIH D, A y G. Subtipo de D se ha asociado
con ms rpido y A con progresin de la enfermedad ms lento. CRF19 aparece evolutiva muy
en forma y se ha reportado que causa la rpida progresin a SIDA en muchos pacientes
recientemente infectados en Cuba. [231] Aunque la mayora de las infecciones por VIH siguen
una progresin estndar, el curso puede ser variable, y anteriormente las personas
asintomticas pueden morir repentinamente de una infeccin oportunista mayor, mientras que
las personas con SIDA clnicamente definidos pueden sobrevivir durante aos. La progresin a
SIDA en personas con infeccin por el VIH no parece ser modificado por la raza, y el curso de
la infeccin por el VIH no se modifica por factor de riesgo para la infeccin. La progresin a
SIDA no parecen estar acelerado en las personas que son mayores o que fuman. [232,233,234]
Las personas que manifiestan la infeccin por VIH sintomtica aguda tienen una progresin
ms rpida a SIDA clnico. [207] Las mujeres pueden tener diferentes respuestas inmunes a la
infeccin por el VIH que los hombres. Despus de la infeccin por VIH-1 con la seroconversin,
las mujeres pueden tener hasta un 40% menor ARN VIH-1 y el recuento de linfocitos T CD4 +
superiores. Sin embargo, con una carga viral similares, la progresin a SIDA es ms rpido en
las mujeres. Hay una mayor activacin inmune innata en las mujeres, con mayores cantidades
de interferonalpha. [235] La edad avanzada en la seroconversin con la infeccin por VIH se
asocia con una progresin ms rpida hacia el SIDA. Personas de edad avanzada pueden
tener un mayor riesgo de progresin de la enfermedad del VIH y peor respuesta a
44 tratamiento Pgina 44 debido a que: (1) tienen una mayor involucin del timo y un menor
nmero de clulas T, que puede afectar a la recuperacin del nmero de clulas CD4 + con el
tratamiento; (2) que tienen una mayor expresin de quimiocinas de clulas T co-receptor, que
puede facilitar la entrada del virus en ciertas clulas inmunitarias; y (3) los adultos mayores han
reducido la produccin de IL-2 e IL-2 receptores que afecta a la funcin de clulas T y
promueve un cambio de nave a las clulas T ms diferenciadas terminalmente, que conduce a
la inmunosenescencia. Por lo tanto, la reconstitucin de clulas CD4 + con la terapia
antirretroviral es significativamente ms lento que en los pacientes ms jvenes, incluso a
pesar de una mejor respuesta virolgica. Los efectos secundarios y la toxicidad de los frmacos
antirretrovirales son ms frecuentes en pacientes de mayor edad, que tambin tienen ms
comorbilidades y un mayor riesgo de interacciones farmacolgicas con otros medicamentos
que est tomando. [236] Co-infeccin con el virus flavivirus GB C (GBV-C), tambin conocido
como virus de la hepatitis G, se asocia con una menor velocidad de progresin de la infeccin
por VIH con una tasa de mortalidad reducida. Propio virus de la hepatitis G no es conocido por
estar asociado con cualquier proceso de la enfermedad especfica. Sin embargo, la presencia
de GBV-C puede inhibir la replicacin del VIH, como se muestra in vitro con la inhibicin de VIH
con coinfeccin de las clulas mononucleares de sangre perifrica por GBV-C. La prevalencia
de GBV-C es del 1,8% en los donantes de sangre, aunque su presencia no se opone a la
donacin de sangre. La prevalencia de GBV-C en personas infectadas por el VIH es de
aproximadamente 40%. [237] La suplementacin diettica con el elemento traza selenio ha sido
sugerido para suprimir parcialmente la induccin de VIH-1 de replicacin en las clulas
mononucleares infectadas crnicamente expuestos al factor de necrosis tumoral (TNF). La
suplementacin de selenio puede aumentar la actividad antioxidante celular. La deficiencia de
selenio se ha asociado con un aumento de la mortalidad por infeccin por VIH-1 en algunos
estudios. [238] Alrededor del 5 al 10% de las personas infectadas por el VIH-1 son no
progresores a largo plazo, o "largas supervivientes", que no demuestran una disminucin
significativa y progresiva de la funcin inmune durante ms de 10 aos. No aparecen a
progresar a SIDA en una manera similar a la mayora de las personas infectadas por el
VIH. Los resultados en estos "largos supervivientes" incluyen: un recuento de linfocitos CD4
estable, culturas de plasma negativos para el VIH-1, un menor nmero de clulas infectadas
por el VIH, y una respuesta de linfocitos T fuerte virus inhibidora CD8 +. No parecen estar

asociados con el subtipo viral diferencias en la carga viral, la cintica de crecimiento viral, o con
la presencia de anticuerpos neutralizantes. [206229] Adems, mediante el examen
microscpico de la arquitectura de los ganglios linfticos de: "supervivientes" con la infeccin
por VIH se mantiene sin ya sea la hiperplasia o la deplecin de linfocitos que es comn a la
progresin a SIDA. Aunque las clulas mononucleares de sangre perifrica contienen
detectable VIH-1 y la replicacin viral contina en los supervivientes de largo, su carga viral se
mantenga baja. [239] Un host seguro especfico para el virus respuesta de linfocitos CD4 en
estas personas tambin puede ayudar en el control de la viremia del VIH. [216] Los
"controladores de lite" del VIH normalmente suprimen la viremia por debajo del lmite de
deteccin, <50 copias / ml, incluso en ausencia de terapia antirretroviral. A pesar de que tienen
una viremia inicial despus de la infeccin primaria por el VIH, su sistema inmunolgico
rpidamente el control. Tienen una disminucin mnima de linfocitos CD4, y su respuesta CD4
es polifuncional, sin prdida de clones especficos de CD4. Se conservan sus clulas NK
citolticos. Tienen una respuesta ms polifuncional CD8 citotxicas linfoctica, con una fuerte
citolisis granzima B-mediada. [240] Menos del 1% de las personas infectadas por el VIH lograr
tal control, y son demogrficamente heterognea de diversos orgenes raciales y modos de
transmisin del VIH. [241]
45 Page 45 Hay pruebas de que los polimorfismos genticos en los receptores de quimioquinas
presentes en las clulas susceptibles a la infeccin por VIH puede jugar un papel en la
progresin del SIDA. Al menos en algunas personas infectadas con el VIH, la presencia de
variantes del receptor de quimioquinas, incluyendo la supresin delta32 CCR5 o la mutacin
CCR2B-64I, tienen un efecto favorable para retrasar la progresin de la enfermedad. El gen
CCR5 codifica el co-receptor para macrfago-trpico VIH-1, por lo que la reduccin de
expresin de CCR5 conduce a la replicacin viral reducida en macrfagos. [242] A menor
densidad de las molculas de CCR5 en clulas mononucleares de sangre perifrica se ha
demostrado que se correlaciona con el VIH-1 los niveles de ARN en plasma inferior y la
reduccin de la prdida de clulas CD4 en el tiempo. [243] Los pacientes homocigotos para el
receptor de quimioquinas CX3CR1 progreso al SIDA ms rpidamente que aquellos con otros
genotipos [244]. Las variaciones genticas en VIH pueden desempear un papel en la
progresin de la enfermedad. El producto del gen nef del VIH-1 activa la produccin de
quimiocinas que atraen clulas T y contribuye a la lesin cerebral desarrollo de la infeccin del
VIH asociado. Nef tambin regula a la baja de CD4 y CCR5 expresin y regula a la baja un
subconjunto de molculas de MHC de clase I que contribuye a la evasin inmune viral. Nef
extracelular puede facilitar la propagacin de variantes de clulas T-trpico VIH y mediar un
cambio en las cepas de VIH que se replican dominantes de macrfago-trpico a los virus por
clulas T trpico. Nef-nef eliminado o atenuado puede estar presente en los no progresores.
[245] Las variaciones genticas en el complejo principal de histocompatibilidad (HLA) genes
pueden determinar la progresin de la enfermedad del VIH. Una VIH-1 glicoprotena de la
envoltura imita los fragmentos de ambos HLA de clase 1C molculas y un eptopo de
regulacin inmune en la cadena beta de HLA DR, que proporciona pptidos predijo para unirse
ptimamente a alelos HLA de clase 1B. La clase HLA genes A29 y B22 I estn
significativamente asociados con la progresin rpida, mientras que los alelos B57, B27, B14, y
C8 estn significativamente asociados con la no progresin del SIDA. [246,247,248] alelos
HLABw480I que imparten menor riesgo de infeccin por el VIH tienen el potencial de se unen
las clulas NK KIR inhibitorio (KIR3DL1). La expresin combinada de los KIR especficas en
conjunto con su HLA de clase I ligandos de proteccin es la enfermedad del VIH-1. La protena
del VIH-1 Nef ofrece la evasin inmune. Protena Nef provoca la endocitosis acelerada o la
retencin de las molculas de HLA de clase I. Nef regula a la baja las molculas de HLA de
clase I diferencialmente para proteger las clulas infectadas de la lisis mediada por clulas
NK. Nef mayora regula a la baja HLA-A para reducir el reconocimiento por las clulas CD8
citotxicas especficas. Nef regula a la baja parcialmente HLA-B, pero respeta HLA-C, ambos
de los cuales son los ligandos primarios para los receptores de clulas NK inhibidores.
[249] Para los casos de infeccin por el VIH por va perinatal adquiridos antes de la
disponibilidad de la terapia antirretroviral, el perodo de tiempo observado desde el nacimiento
o la vida neonatal para el desarrollo del SIDA clnica fue variable y con frecuencia ms corta

que en los adultos. Los signos clnicos asociados con la infeccin del VIH aparecido en ms de
80% de los nios seropositivos a la edad de 5 meses. Lactantes en los que tales signos
aparecan a los 3 meses o menos tendieron a tener una disminucin de la supervivencia
global. En la era de la terapia antirretroviral, con ms del 90% de los nios que reciben este tipo
de tratamiento de los 5 aos, por lo menos tres cuartas partes sobreviven a los 10 aos y casi
la mitad de los 16 aos, con slo una quinta parte de progresar a SIDA en la adolescencia.
[250251] El nivel de ARN VIH-1 se eleva rpidamente en el primero de dos meses de vida, pero
sigue siendo alta, y declina lentamente durante los dos primeros aos de vida. Esto sugiere que
el sistema inmune neonatal e infantil no es capaz de contener eficazmente la replicacin del
VIH. Esos bebs cuyo VIH-1 RNA niveles son muy altos, no slo en los primeros meses de
vida, sino tambin en los dos primeros aos, tienden a progresar a SIDA ms rpidamente que
aquellos con niveles ms bajos. [252] La progresin de la enfermedad parece ser ms rpido
en los nios cuyas cepas de VIH-1 muestran tropismo por los macrfagos derivados de los
monocitos y tambin cuyas cepas virales son rpidamente
46 Pgina 46 replicante. [253] Prueba de anergia de la piel como se demuestra por la prdida
de hipersensibilidad de tipo retardado a antgenos estndar, tales como Candida y Trichophyton
tambin se correlaciona con la progresin de la enfermedad del VIH. [254] Los adolescentes
con infeccin por VIH pueden tener cursos clnicos variables. Los adolescentes que adquieren
la infeccin por VIH a travs de relaciones sexuales o el uso de drogas inyectables tienden a
tener progresin de la infeccin similar a los adultos. Las personas con SIDA congnitas o
adquiridas que su infeccin a partir de hemoderivados como los nios pequeos tendrn un
camino diferente al de los adultos supervivientes a largo plazo. [226] En resumen, varios
factores influyen en la evolucin en el tiempo de progresin a SIDA. En general, el pronstico
es peor de progresin acelerada probable cuando: * variantes del receptor de quimioquinas
menos favorables estn presentes * Los sincitios formador (SI) variantes de VIH estn
presentes * La infeccin aguda por VIH es una infeccin sintomtica * VIH se produce con una
cepa resistente a los medicamentos * Un punto ms alto del VIH-1 ARN conjunto sigue la
viremia inicial despus de la infeccin * hay una edad mayor a la seroconversin * La persona
infectada es un fumador * una infeccin oportunista o neoplasia est presente * en los casos
congnitos hay signos de infeccin en <3 meses de edad Adems, la progresin a SIDA desde
el perodo de latencia clnica en personas con infeccin por el VIH se recomienda: * recuentos
de linfocitos CD4 <500 / l * la falta de mantenimiento normal de los ganglios linfticos funcin *
p24 antigenemia aparece en la sangre perifrica * el aumento de VIH-1 los niveles de ARN
47 Pgina 47 IDIOPTICAS CD4 + T-linfocitopenia aumento de las pruebas de laboratorio en
pacientes con estados de inmunodeficiencia ha llevado al reconocimiento de que el recuento de
linfocitos CD4 en algunos casos pueden ser marcadamente disminuido en ausencia de
evidencia de laboratorio de infeccin por VIH. Estos casos reportados espordicamente poco
comunes es poco probable que representan la infeccin por VIH nuevos subtipos que no son
detectables por los mtodos actuales de anlisis de laboratorio. Criterios para el diagnstico de
la ICL incluyen: * El recuento absoluto de linfocitos CD4 es <300 / l o ms en adultos y nios> 2
aos (<1000 / l en nios <2 aos) en ms de una determinacin, o en los nios un T- recuento
de linfocitos es <20% del total de linfocitos; y * No hay evidencia serolgica de infeccin por el
VIH (incluso si en un nio y la madre es VIH seropositivo); y * No hay inmunodeficiencia
definido o terapia asociada con el agotamiento de las clulas T Aunque algunos pacientes con
ICL pueden tener un factor de riesgo para la infeccin por VIH o incluso una infeccin
oportunista, el recuento de linfocitos CD4 no disminuye progresivamente con el tiempo como
con el SIDA. Casi todos los pacientes con ICL tienen niveles normales de inmunoglobulinas en
suero. La relacin inicial de CD4 / CD8 es <1 en el 85% de los casos. Los recuentos de
linfocitos CD4 estables pueden ir acompaadas de reducciones en los niveles de otros
subgrupos de linfocitos CD8 +, incluyendo los linfocitos T, clulas asesinas naturales y linfocitos
B. Este trastorno suele ser poco frecuente y generalmente se asocia con una enfermedad
transitoria. La presencia de la ICL no constituye una prueba para un nuevo agente infeccioso
transmisible. [255256] El sndrome de Behet A-como se ha descrito en conjuncin con ICL.
[257] La mayora de los pacientes con ICL presentarn en la mediana edad con una infeccin

oportunista. Las infecciones oportunistas ms comunes con ICL son criptococosis, el virus del
papiloma humano, y micobacterias no tuberculosas. Infecciones menos comunes incluyen la
histoplasmosis, candidiasis mucosa, herpes zoster, neumona por Pneumocystis, y neumona
por citomegalovirus. Alrededor de una cuarta parte de los pacientes con ICL tiene una
enfermedad autoinmune en algn momento en el curso de su enfermedad, incluyendo
condiciones tales como lupus eritematoso sistmico, sndrome antifosfolpido, enfermedad de
Graves, la anemia hemoltica autoinmune, colitis ulcerosa, psoriasis, vitiligo, y la
tiroiditis. Alrededor de un quinto de los pacientes tienen una resolucin de linfocitopenia
despus de tres aos. [258] Los estudios moleculares han demostrado que la ICL se asocia
con un defecto en la expresin de CXCR4 en la superficie de los linfocitos CD4. Hay
acumulacin intracelular anormal de CXCR4 y de su ligando natural, el CXCL12
quimiocinas. Esta anormalidad redujo la respuesta quimiotctica de clulas CD4 a CXCL12
pero conserva la sensibilidad CXCL8. La administracin de IL-2 invierte el defecto. [259] Hay un
aumento de la activacin de clulas CD4 y un aumento del recambio que puede representar
una respuesta anormal a una infeccin desencadenante. [258]
48 Page 48 prevencin de la transmisin Si todo el mundo con un factor de riesgo para la
infeccin por VIH se someti a la prueba rpida del VIH, y si cada uno identificado como
positivo para el VIH recibieron tratamiento antirretroviral en curso, a continuacin, la viremia
podra ser suprimido a niveles no detectables de manera que la infectividad a otras personas
sera muy bajo. La disminucin de la infectividad de cerca de 0 por esta estrategia reducira
notablemente el nmero de nuevas infecciones. Las personas infectadas pueden vivir una vida
casi normal en la terapia antirretroviral. La transmisin del VIH en los grupos de riesgo
definidos por las medidas de control permite que se tomen que impiden la propagacin del
SIDA. Dado que el VIH se transmite principalmente como una enfermedad de transmisin
sexual, entonces los esfuerzos educativos deben estar dirigidas a las personas sexualmente
activas y deben ser explcitos respecto a los comportamientos que conducen a la propagacin
del VIH. Un nmero significativo de nios y nias a ser sexualmente activo como adolescentes
y debe ser incluido en las estrategias de prevencin. Dado que el nivel de la promiscuidad a
menudo ser difcil modificar dentro de una poblacin, a continuacin, las campaas de
educacin estn mejor enfocados en el uso de las precauciones de barrera, en particular el uso
del condn. Todas las personas sexualmente activas con ms de una pareja sexual, o cuya
pareja es un miembro de un grupo de riesgo para el SIDA, deben usar preservativos. Las
personas que saben que estn infectadas con el VIH deben informar a sus parejas sexuales.
No aparece [260261262] La actividad sexual a aumentar con el uso del condn. [139] Los
proveedores de salud deben ofrecer pruebas de VIH cuando el caso lo requiere, con el fin de
identificar a las personas infectadas. Las personas que no saben que estn infectadas tienen
ms probabilidades de infectar a otros. En un estudio que incluy a las personas en un entorno
urbano, ms del 90% de los cuales fueron vistos por un mdico que era un mdico de medicina
general, ms de la mitad con un factor de riesgo identificable para la infeccin por el VIH no
tienen pruebas de VIH se les propone. Ms del 80% de los pacientes con una enfermedad
determinada relacionada con el SIDA no tena pruebas de VIH propuso. [263] En otro estudio
realizado en un departamento de emergencias de un hospital acadmico, slo el 28% de los
pacientes la prueba de la sfilis, y probado slo el 4%, ya sea para la gonorrea o clamidia,
tambin fueron la prueba del VIH. [264] Oportunidades para proporcionar pruebas del VIH no
se debe perder. Personas desventaja econmica, y en particular las mujeres, tienen un mayor
riesgo de infeccin por el VIH. Han ms limitadas oportunidades educativas. Puede que no
tengan acceso al tratamiento de las infecciones de transmisin sexual y de la prueba del VIH. A
menudo carecen de acceso a la terapia antirretroviral despus de la infeccin. [265266267] La
propagacin del VIH por el uso de drogas inyectables crea un reservorio importante para la
infeccin por el VIH que puede ser transmitida a otros segmentos de la poblacin,
especialmente a los adultos heterosexuales, incluyendo las parejas sexuales de la inyeccin
drogadictos. Los consumidores de drogas deben ser educados sobre los riesgos del uso
compartido de agujas. La limpieza de agujas con leja sin diluir parece ser efectivo en la
prevencin de la transmisin del VIH. [268] Pueden estar provistos de agujas limpias para
evitar la propagacin del VIH, y pueden ser aconseja el uso de preservativos. [269] Congnita

del SIDA se puede prevenir mediante esfuerzos para educar a las mujeres en edad frtil sobre
los riesgos para el feto si estn infectados por el VIH. Madres potenciales pueden estar
provistos de medios de contracepcin. La terapia antirretroviral para las madres puede reducir
la transmisin perinatal del VIH. La prueba confidencial del VIH debera estar disponible junto
con los servicios de asesoramiento a las personas en todos los grupos de riesgo para alentar a
pruebas voluntarias y prevenir la transmisin del VIH sin saberlo. [270] La transmisin del VIH a
travs de la terapia de producto de la sangre se ha vuelto infinitamente rara cuando se
seleccionan y se aplica comprobacin de los donantes. Tal seleccin es costoso. Dado que la
infeccin por el VIH no es
49 Pgina 49 transmite por contacto casual en lugares pblicos, hogares, o en el lugar de
trabajo, no hay modificaciones de las actividades rutinarias de la vida diaria o prcticas de
trabajo es necesario. Los insectos vectores no propagar el VIH, y los programas de control de
insectos no tendrn ningn efecto sobre la transmisin del VIH en una poblacin. Los
programas de prevencin del VIH / SIDA se han producido con xito el cambio de
comportamiento a largo plazo con la reduccin de la incidencia de la infeccin por VIH.
[271] Para que este tipo de programas para ser eficaz, varios principios deben ser aplicados:
intervenciones sostenidas son ms propensos a conducir a un cambio de comportamiento
sostenido; intervenciones ms intensas son ms propensos a resultar en una mayor reduccin
del riesgo; accesibilidad a los dispositivos (como agujas y condones) que son necesarios para
las prcticas ms seguras reduce el riesgo de infeccin por el VIH; modificacin de las normas
de la comunidad parece mejorar el cambio de comportamiento; y los programas de prevencin
del VIH explcitas deben proporcionarse antes del momento en que los adolescentes se
vuelven sexualmente activos. [16] La investigacin ha estado dirigida a la prevencin de la
transmisin del VIH durante las relaciones sexuales. Este enfoque podra ser de beneficio
potencial para las parejas serodiscordantes. Un estudio que compar una dosis diaria de
tenofovir oral (TDF), la combinacin de tenofovir emtricitabina (FTC TDF), y el placebo mostr
que, o bien TDF o TDF-FTC fue eficaz en la reduccin de la transmisin del VIH en hombres y
mujeres heterosexuales. [272] Un resumen de las estrategias de prevencin del SIDA es la
siguiente: [273,274] Los mtodos para reducir las tasas de transmisin del VIH * tratar la
infeccin por VIH como una enfermedad, no como un estigma social * Reducir los niveles de
pobreza en la sociedad que conducen a un aumento de los riesgos a travs del abuso de
drogas y la promiscuidad * Proporcionar asesoramiento y las pruebas para identificar a las
personas infectadas que pueden reducir su riesgo para los dems * Proporcionar programas
educativos para nios y adultos que describen cmo evitar las enfermedades de transmisin
sexual * Promover las precauciones de barrera sexuales entre los trabajadores sexuales de alto
riesgo y clientes * provee jeringas para los usuarios de drogas inyectables * circuncisin
masculina Oferta * Crear programas de cuidado de la salud con el apoyo continuo para
proporcionar terapia antirretroviral para prolongar la vida y reducir las tasas de transmisin del
VIH * dar a las mujeres embarazadas infectadas por el VIH la terapia antirretroviral para reducir
la transmisin perinatal del VIH * Considere la profilaxis pre-exposicin con antirretrovirales *
Proporcionar medicamentos terapia antirretroviral suprimir la carga viral a niveles indetectables
50 Pgina 50 tratamiento para el VIH / SIDA Una variedad de terapias se ha desarrollado desde
1984 para las personas infectadas con el VIH. El trasplante de mdula sea, las transfusiones
de linfocitos, el trasplante del timo, y afresis teraputica para eliminar el virus que portan
clulas se intent sin xito significativa contra la infeccin por VIH y ya no estn empleados.
[275] Terapias antirretrovirales estn dirigidas a disminuir la replicacin del VIH y la posterior
destruccin del sistema inmune con la progresin a SIDA. Una variedad de agentes
farmacolgicos se ha desarrollado para tratar la infeccin por VIH. [276] Ninguno de estos
agentes puede eliminar completamente el VIH de las personas infectadas. Por otra parte,
experimental en efectos antivirales in vitro no siempre se producen in vivo. [226] La Tabla 3
enumera los frmacos disponibles para el tratamiento de la infeccin por VIH. El siguiente
diagrama muestra los posibles puntos de destino en el ciclo de vida del VIH para las
drogas. REVERSE TRANSCRIPASE INHIBIDORES .-- El primer agente antirretroviral eficaz
fue la zidovudina (ZDV), un anlogo de nuclesido inicialmente llamada azidotimidina

(desoxitimidina 3'-azido-3'), o AZT. ZDV, un anlogo de timidina, es fosforilada por enzimas

celulares a una forma activa trifosfato que, como un anlogo de nuclesido, interfiere con la
transcriptasa inversa viral. ZDV es estructuralmente similar a bloques de construccin de
cidos nucleicos, pero con la sustitucin del grupo hidroxi en la posicin 3 'por otro grupo capaz
de formar la 5' vinculacin con 3 'fosfodister necesario para la elongacin del ADN,
compitiendo por lo tanto con sustratos naturales y la incorporacin en ADN viral para actuar
como un terminador de cadena en la sntesis de ADN proviral de VIH. [276] ZDV es til en la
prolongacin de las vidas de los pacientes tratados por la disminucin de la frecuencia
51 pgina 51 y la gravedad de las infecciones oportunistas, por parcialmente la supresin de la
replicacin del VIH, y aumentando de manera transitoria el recuento de linfocitos CD4. [277] En
los 1990 s, se han desarrollado frmacos anlogos de nuclesidos adicionales con efecto
clnicamente til antirretroviral contra el VIH, incluyendo didanosina (DDI), zalcitabina (DDC),
estavudina (d4T), lamivudina (3TC) y abacavir. Estos medicamentos son conocidos como
inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos (NTRIs). Todo el NRTI s
requieren fosforilacin a un metabolito trifosfato activo. Didanosina se convierte a
didesoxiadenosina y luego fosforilado a un trifosfato activo dentro de las clulas. Zalcitabina se
metaboliza dentro de las clulas de Dideoxycytidine (DDC) en una forma activa
trifosfato. Estavudina tambin se fosforila a la forma activa de la droga estavudina-5trifosfato. Lamivudina se somete a la fosforilacin intracelular a trifosfato de
lamivudina. Abacavir, a diferencia de la otra NRTI s, es un anlogo de guanina que, cuando se
convierte a la forma trifosfato carbovir activo, compite con el dGTP sustrato natural. [278] Los
fosfonatos nuclesidos acclicos incluyen adefovir, tenofovir, y cidofovir y tienen actividad
antirretroviral, pero no requieren fosforilacin. Esta caracterstica ayuda a evitar el potencial
etapa de fosforilacin limitante de la velocidad que pueden limitar la actividad en algunas
clulas infectadas. Estos medicamentos tambin han limitado la resistencia cruzada a los
medicamentos INTR nuclesidos. La toxicidad es similar a la NRTI s, pero tambin puede
incluir la nefrotoxicidad de la necrosis tubular aguda txico. [278279] otro nucletido inhibidor
de la transcriptasa inversa (NtRTI) es tenofovir (tenofovir disoproxil fumarato) que es un
anlogo de fosfonato acclico y que puede ser til para el tratamiento en los casos en que las
mutaciones del VIH han rendido nuclesidos anlogos ineficaces. [280] Intolerancia al frmaco
y la toxicidad de la droga son problemas significativos para todos los medicamentos utilizados
para tratar la infeccin por VIH. Muchos de estos efectos adversos parecen estar mediados a
travs de la toxicidad mitocondrial, tales como toxicidad heptica con esteatosis y acidosis
lctica visto con la terapia INTI, que se manifiesta por dolor abdominal, nuseas o vmitos, y
con una tasa de mortalidad de alrededor del 50%. [281] Los pacientes deben ser monitorizados
cuidadosamente en busca de signos y sntomas de estas complicaciones. La zidovudina puede
causar sntomas gastrointestinales como nuseas y vmitos, al igual que otros NRTI s, as
como dolor de cabeza, pero lo ms importante, en ocasiones puede conducir a la supresin de
la mdula sea severa de anemia, por lo general en los primeros meses de la
administracin. Miopata tambin puede ocurrir con la terapia a largo plazo con zidovudina.
[277] Dao mitocondrial heptica puede ocurrir con la zidovudina o didanosina NRTI. [282] Las
principales toxicidades asociadas con la terapia de didanosina que limitan su uso incluyen
hepatotoxicidad, pancreatitis, neuropata perifrica, y problemas gastrointestinales, como la
diarrea. La terapia zalcitabina fue ms a menudo complicada por la neuropata perifrica (que
dio lugar a su eliminacin del uso), pancreatitis, erupciones cutneas maculovesicular, y las
lceras aftosas orales (estomatitis). Efecto secundario importante estavudina s es la neuropata
perifrica, aunque la anemia y la pancreatitis tambin pueden ocurrir. Existen importantes
reacciones adversas poco frecuentes durante el tratamiento con lamivudina, siendo el trastorno
gastrointestinal ms comn. [276283] terapia de abacavir puede complicarse por una reaccin
de hipersensibilidad con sntomas similares a la gripe, calambres abdominales, diarrea y
erupciones en la piel en hasta un 5% de los casos . [278] Stevens-Johnson sndrome y / o
necrlisis epidrmica txica se ha informado que complicar NRTI, NNRTI, PI y la terapia.
[284] Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos (NNRTI) se han desarrollado para
tratar la infeccin por VIH. Estos frmacos actan va directo y no competitivos de unin a un
bolsillo hidrofbico cerca del sitio activo de la enzima transcriptasa inversa del VIH. Esta unin

provoca un cambio conformacional y se altera el sitio cataltico de la transcriptasa inversa.

[276] Las mutaciones hacen que el VIH-1 grupo O y VIH-2 cepas resistentes o menos eficaz en
dosis no txicas a
52 Page 52 todos los medicamentos dentro de toda la clase NNRTI, cuando un solo
aminocido, Leu-188. [112] Los frmacos de primera generacin incluyen nevirapina,
delavirdina y efavirenz. Los frmacos de segunda generacin con menos resistencia cruzada
incluyen los diarylpyrimidines: etravirina y rilpivirina. Ellos son ms tiles cuando se utiliza, ya
sea en combinacin con otros agentes antirretrovirales. La principal complicacin despus de
comenzar NNRTI es sarpullido en la piel, generalmente en el plazo de seis semanas. [283,285]
La nevirapina y efavirenz NNRTI son inductores de CYP3A4 del citocromo heptico, mientras
que delaviridina inhibe. Hepatotoxicidad con la elevacin de las enzimas hepticas se ha
reportado con NNRTI. El uso de inhibidores de la proteasa en combinacin con efavirenz o
nevirapina se asoci con un mayor riesgo de hepatotoxicidad en comparacin con efavirenz o
nevirapina solo Adems, la nevirapina y efavirenz se asocian con reacciones de
hipersensibilidad, incluyendo erupcin cutnea. El HLA-DRB1 * 01 alelo se asoci
significativamente con la erupcin aislada solo en pacientes expuestos a nevirapina o
efavirenz. La nevirapina tiene una alta tasa de abandonos de tratamiento de la intolerancia
gastrointestinal. La nevirapina tiene con toxicidades de pncreas, pero no efavirenz.
[282] Inhibidores de la proteasa inhibidores de la proteasa .-- son una clase importante de
frmacos anti-VIH. El procesamiento de grandes protenas precursoras VIH, tales como p55 y
p40 codificada por la mordaza y gag-pol genes de VIH en ms pequeo p17 protenas
estructurales, p24, y p7 del ncleo viral se lleva a cabo a travs de la escisin proteoltica por
una proteasa asprtica codificada por el VIH . Este paso final de la produccin de virus es
necesaria para la maduracin de las partculas virales inmaduras en viriones infecciosos. Estos
frmacos son anlogos sintticos de la protena de VIH y bloquean la accin de la proteasa del
VIH para interferir con la replicacin viral. [286] Tipranavir es un inhibidor de proteasa no
peptdico. [287] Todos los inhibidores de la proteasa son sustratos para el citocromo P450,
CYP3A4 principalmente, y la mayora son inhibidores de esta ruta metablica. Ritonavir es el
inhibidor ms potente. tanto lopinavir y tipranavir son inductores de CYP3A4. Por lo tanto, los
inhibidores de proteasa tienen extensas interacciones con los dems. La mayora de los
regmenes antirretrovirales con inhibidores de la proteasa ritonavir incluyen con otro agente con
el fin de aumentar las concentraciones de frmacos eficaces. [276] Los problemas en el
desarrollo de esta clase de frmacos han incluido la bsqueda de un inhibidor eficaz, especfica
de la proteasa del VIH que no interfiere tambin con proteasas celulares normales, as como la
resistencia viral de VIH. Medicamentos eficaces incluyen saquinavir (saquinavir mesilato),
ritonavir, indinavir (sulfato de indinavir), nelfinavir, amprenavir y, todos los cuales son bien
tolerado y eficaz en la reduccin de plasma HIV-1 RNA junto con el aumento de los recuentos
de linfocitos CD4. Adems, los inhibidores de la proteasa muestran eficacia en combinacin
con inhibidores de la transcriptasa inversa. Sin embargo, la resistencia del VIH a los inhibidores
de proteasa se produce y los lmites de eficacia. [286,288] Los inhibidores de proteasa son a
menudo ms eficaz en dosis altas, pero las reacciones adversas a estos agentes txicos puede
limitar su uso. Todos ellos pueden causar sntomas gastrointestinales como nuseas, vmitos y
diarrea. La intolerancia gastrointestinal es una causa de la modificacin de la terapia con
lopinavir / ritonavir o interrupcin. Su uso puede estar acompaada de la redistribucin tejido
adiposo conocido como lipodistrofia asociada al inhibidor de la proteasa (PIAL), aunque este
fenmeno se puede producir en personas con SIDA no teniendo inhibidores de la
proteasa. Este sndrome se asocia con la prdida de la grasa facial, la acumulacin de tejido
dorsocervical, el aumento de la acumulacin de grasa abdominal interna, hiperlipidemia (a
menudo superior a 1000 mg / dl), la resistencia perifrica a la insulina y la tolerancia alterada a
la glucosa, pero hay una amplia variacin en la gravedad y la presentacin clnica de estos
efectos secundarios metablicos. La dislipidemia es ms pronunciado con ritonavir. [289] El
agente de atazanavir parece afectar el metabolismo de glucosa menos que otros inhibidores de
la proteasa. [290] Todos los IP, en especial ritonavir, puede estar asociada con elevaciones de
las transaminasas hepticas, as como la hiperbilirrubinemia no conjugada, en particular con
indinavir. [282] Tratamiento con IP puede ser una

53 Pgina 53 factor de riesgo para el desarrollo de la neuropata sensorial asociada al VIH.

[291] Nefrolitiasis puede complicar el tratamiento de indinavir cuando los pacientes no reciben
una adecuada hidratacin. Adems, hiperbilirrubinemia puede producirse con la terapia de
indinavir. Parestesias pueden complicar la terapia con ritonavir. Amprenavir se asocia con
erupciones en la piel y con reacciones de hipersensibilidad. Hipersensibilidad al abacavir se
determina por la presencia de HLA B * 5701, que puede ser probado antes de iniciar la
terapia. La intolerancia gastrointestinal con frecuencia conduce a la modificacin de la terapia
de saquinavir o interrupcin. Regmenes de dosificacin para estos y otros medicamentos
pueden ser complejas y difciles de seguir para los pacientes, sino que deben ser seguidos
cuidadosamente con el fin de tener la mxima eficacia y prevenir el desarrollo de resistencia al
VIH. [278282286288] Desde los IP son metabolizados por las enzimas del citocromo CYP450
en el hgado y el intestino delgado, existe un potencial de interacciones farmacolgicas a travs
de esta va metablica. [292] El uso de los NRTI, NNRTI, PI y form la base de la terapia
antirretroviral a travs del principios del siglo 21. Nuevas clases de frmacos antirretrovirales
incluyen inhibidores de fusin, inhibidores de la integrasa, inhibidores de la maduracin, y los
antagonistas de CCR5. La velocidad a la que se estn produciendo nuevos frmacos
antirretrovirales sugiere que multiagente, los regmenes de tratamiento sinrgicos pueden
mantener la viremia suprimida durante dcadas en las personas infectadas. VIH ENTRADA
BLOQUEANTES .-- El bloqueo de la entrada del VIH en las clulas husped es otra estrategia
farmacolgica debido a la infeccin por VIH se establece normalmente por unos pocos virus
"fundador". El paso inicial de unin del VIH a travs del receptor CD4 puede ser bloqueada por
las preparaciones solubles de CD4 de unirse a gp120 viral y prevenir la unin a CD4 celular, o
mediante el bloqueo de los CCR5 / CXCR4 co-receptores. La secuencia de aminocidos del
bucle V3 de la protena de superficie gp120 del VIH-1 determina si el VIH utiliza quimiocinas
CCR5 o CXCR4 para la entrada de la clula husped. VIH-1 puede utilizar CCR5, CXCR4, o
ambos. Entrada a travs de CCR5 es ms comn, especialmente en las primeras etapas de la
infeccin por VIH. Este enfoque tiene el potencial de trabajar en el perodo inmediatamente
posterior a la exposicin al VIH. Los inhibidores de la entrada incluyen vicriviroc y maraviroc,
tanto los antagonistas del CCR5 selectivos que evitan la fusin de membranas mediante el
bloqueo de la unin de la gp120 viral protena de la envoltura de clulas T co-receptores CD4
Th. Cenicriviroc es un antagonista de CCR5 y CCR2 tanto. Es importante sealar que este
frmaco se une a un objetivo humano y no una diana de VIH. [293] Terapia de inhibidor de la
fusin se basa en el bloqueo de gp41 mediada por fusin de membranas. Un pptido sinttico
ha sido producido que corresponde a 36 aminocidos dentro de la regin de repeticin heptad
C-terminal (HR1) del VIH subunidad gp41 de la protena de la envoltura viral (Env). Esto evita
cambios conformacionales para formar un complejo estable necesaria para la fusin de la
membrana viral a las clulas diana. Este frmaco, enfuvirtida, debe ser entregado por inyeccin
subcutnea. Tiene una baja barrera gentica a la resistencia y debe ser utilizado en
combinacin. [293294] Inhibidores de la integrasa .-- inhibidores de la integrasa interfieren con
la transferencia de cadena de ADN viral y evitar la incorporacin del ADN proviral del VIH
completado copiar en el ADN de la clula husped. La enzima integrasa de VIH cataliza la
incorporacin de ADN viral en el material genmico del anfitrin s y ha sido considerada como
un objetivo de drogas atractivo durante algn tiempo. El raltegravir y elvitegravir son ambos
inhibidores de transferencia de hebra de integrasa (Insti), que se dirigen especficamente el
paso final de los tres pasos por los que se inserta el ADN viral en el genoma celular. El
raltegravir inhibidores de la integrasa y elvitegravir son inhibidores de la primera generacin de
la integrasa que son activos contra cepas de VIH que demuestran resistencia a otras clases de
frmacos antirretrovirales, pero requieren el uso de la cobicistat de refuerzo, un inhibidor de
CYP3A4 que impide el rpido metabolismo de los frmacos, pero pueden interferir con otros
frmacos. El dolutegravir frmaco de segunda generacin hace
54 Pgina 54 no requiere cobicistat. Inhibidores de la integrasa exhiben sinergismo con otros
frmacos antirretrovirales, pero deben utilizarse en combinacin ya que la resistencia puede
surgir rpidamente. [295,296] inhibidores de la maduracin .-- inhibicin de la maduracin del
VIH consiste en bloquear el ensamblaje de los viriones de modo que no se liberan o que no son
infeccioso. Bevirimat es un inhibidor de la maduracin con un mecanismo de accin que implica

la inhibicin de la etapa final limitante de la velocidad en funcin de los genes gag del VIH. Esto
requiere la liberacin de una protena de la cpside madura, que est bajo la influencia del gen
gag del VIH. La inhibicin del procesamiento de la mordaza dirigida impide la liberacin de la
protena de la cpside madura partir de su precursor (CA-SP1), lo que resulta en la produccin
de inmaduro, partculas de virus no infecciosas. El agente antirretroviral beviramat evita este
comunicado e inhibe la replicacin del VIH. [297] VIH RESISTENCIA .-- La tasa de mutacin
significativa durante la transcripcin inversa del VIH a ADN proviral en clulas husped
(aproximadamente una vez por cada 2000 nucletidos incorporados) mejora el desarrollo de
resistencia a los frmacos antirretrovirales. Las mutaciones introducen muchas cuasiespecies
de VIH, adems de virus de tipo salvaje adquirida. Mutantes menos inhibidas por frmacos
pueden convertirse en predominante. La transcriptasa inversa es un heterodmero que consiste
en p66 y el polipptido p51 subunidades. La mayora de las mutaciones afectan el dominio Nterminal de la polimerasa de p66. Hay una barrera gentica baja de VIH-1 con el desarrollo de
mutaciones NNRTI de resistencia que las mutaciones de resistencia a NRTI. Dado que 50
copias de RT se introducen en una clula husped despus de la fusin del VIH-1, hay
mltiples oportunidades para la evasin de la inhibicin de la transcriptasa inversa. Sin
embargo, el uso de NRTIs y los NNRTIs en combinacin produce efectos sinrgicos debido a
los diferentes mecanismos de inhibicin, y las mutaciones que confieren resistencia a un
agente puede aumentar la sensibilidad a la otra. [298,299] resistencia aumenta con la duracin
de la terapia, como cambios de cido mltiple amino acumulan con el tiempo para producir
variantes de virus. Mutaciones comunes incluyen sustituciones en la posicin 215 de los NRTI y
NNRTI 103N para el. [300] Para inhibidores de la entrada del VIH, surgen los mecanismos de
resistencia a travs de la reduccin en la afinidad por un inhibidor de la interaccin CD4, la
funcin del receptor persistente a pesar de un inhibidor de atado, y bypass del inhibidor.
[301] Hay dos mutaciones de resistencia a frmacos de alta y baja prevalencia de VIH. Los
ensayos de PCR estndar detectan mutaciones de resistencia a frmacos de alta prevalencia
en el 8% y el 16% de VIH-1 las personas infectadas en Amrica del Norte y Europa. Ensayos
ms sensibles pueden detectar mutaciones de baja prevalencia en un 14% adicional de las
personas infectadas. Existe un mayor riesgo de fracaso del tratamiento antirretroviral con estas
mutaciones, as como con las mutaciones de alta prevalencia. [302] El seguimiento de los
pacientes con VIH-1 ARN y el recuento de linfocitos CD4 es el principal medio para la
determinacin de la resistencia potencial. El uso de VIH-1 genotpica y pruebas de
susceptibilidad fenotpica puede dirigir los cambios posteriores en la terapia
antirretroviral. Estas pruebas pueden mejorar la supervivencia de los pacientes. [303] La
prdida de clones de linfocitos CD4 a travs de la destruccin mediada por el VIH puede ser
frenado por la terapia antirretroviral, pero tales clones no ser reemplazado, dejando a los
pacientes en riesgo continuo para las infecciones oportunistas. [288] Un estudio de pacientes
que reciben terapia antirretroviral desde finales de los 1990 s mostr que el 76% con> 500 HIV1 RNA copias / ml fueron resistentes a uno o ms frmacos antirretrovirales, de los cuales el
13% tenan resistencia a tres familias de frmacos y la resistencia de la clase doble 48% . La
resistencia fue ms probable con un historial de uso de drogas, la enfermedad avanzada, la
carga viral mayor y menor recuento de clulas CD4. Un estudio de pacientes tratados
previamente con antirretrovirales de 2003 a 2004 en los EE.UU. encontr que el 14,5% de ellos
haba documentado resistencia a uno o ms frmacos antirretrovirales, con tasas de resistencia
a los NRTI,
55 Pgina 55 NNRTI y PI de 7,1%, 8,4% y 2,8%, respectivamente. Los datos del estudio
observacional longitudinal EuroSIDA mostr que entre 3.496 individuos (2.230
treatmentexperienced y 266 sin tratamiento previo), todos los cuales se iniciaron TAR en
1997/1998, la incidencia de insuficiencia clase triple era insignificante poco despus de iniciar
el tratamiento antirretroviral, pero el 21,4% de las treatmentexperienced pacientes y el 11,2%
de los pacientes no tratados previamente ha tenido insuficiencia tres familias de 6 aos
despus de comenzar el tratamiento, lo que refuerza la importancia de la seleccin de los
regmenes de tratamiento de primera lnea que son tan potentes y tolerable como sea posible.
[304] La incidencia de nuevas mutaciones de resistencia en pacientes que continuaron con la
terapia antirretroviral estable a pesar del continuo viremia es de aproximadamente 1,6 /

persona-ao (IC del 95%: 1,36 1,90). El incumplimiento de las terapias prescritas amenaza la
aparicin de resistencias. El desarrollo de la resistencia a las tres clases principales de
frmacos conduce a la limitada gama de opciones de tratamiento posteriores, mayores tasas
de progresin de la enfermedad, los resultados clnicos pobres y el aumento de riesgo de
transmisin de virus resistentes a otros. [304] AL TRATAMIENTO .-- El uso de la terapia
antirretroviral (TAR) con combinaciones de frmacos constituye la base para el tratamiento de
la infeccin por el VIH, y este tipo de tratamiento tiene similitudes con la quimioterapia del
cncer. Las pruebas iniciales para las personas VIH-1 positivos incluye: recuento de CD4 de los
linfocitos T VIH1-RNA carga viral Las pruebas adicionales pueden incluir: ensayo de resistencia
al genotipo VIH-1 (puede no funcionar si la carga viral <1.000 copias / ml) de glucosa en sangre
(en ayunas) Los lpidos sricos Recuento sanguneo completo electrolitos sricos, incluyendo
nitrgeno de urea y creatinina sricos de transaminasas pruebas serolgicas para la hepatitis
viral a, B, y C las directrices de la Sociedad Internacional de SIDA (IAS) recomiendan la terapia
antirretroviral (TAR) para todos los pacientes, independientemente del recuento de clulas
CD4. [305] Un beneficio importante potencial de la terapia antirretroviral es reducir el riesgo de
transmisin del VIH. La reduccin del riesgo es del 96% en tratamiento antirretroviral, y cerca
de 100% al suprimir la carga viral a niveles indetectables. [274] Las recomendaciones de la
Organizacin Mundial de la Salud, ms propios de entornos con recursos limitados a, ARTE
base para adultos sobre el recuento de clulas CD4, y son las siguientes: [306] Las clulas
CD4 (por l) Recomendacin para la enfermedad Tratamiento sintomtico del VIH recomiendan
la terapia <350 recomiendan la terapia de 350, pero 500 Terapia Defer (a menos recuentos de
carga viral> 100.000 copias / ml o CD4 disminuyendo rpidamente> 500 diferir el tratamiento se
56 Pgina 56 Recomendaciones para la iniciacin de la terapia antirretroviral en nios y
adolescentes son diferentes. Uno de los problemas en la comparacin de adulto a la poblacin
peditrica es la variabilidad de los recuentos de linfocitos CD4 en personas ms jvenes. Por lo
tanto, un porcentaje de CD4 del recuento total de linfocitos se puede emplear la siguiente
manera: [307] Edad bebs, <1 Recomendacin ao para el Tratamiento Tratar a todos los
pacientes de diferimiento de tratamiento y supervisin intensa puede ser considerado en los
lactantes asintomticos con CD4> 30% y la incertidumbre acerca la viabilidad de adherencia
nios adecuados 1 a <3 aos nios de 3 a <5 aos Tratar a todos los nios con la clase B CDC
o la enfermedad de C tratar a todos los nios con CD4 <25% o <750 / l seguimiento ms
detallado, si el VIH-1 carga de ARN> 250.000 copias / ml tratar a todos los nios con la clase B
CDC o la enfermedad de C Tratar a todos los nios con CD4 <20% o <500 / l seguimiento ms
detallado, si el VIH-1 ARN de carga> 100.000 copias / ml de nios y adolescentes tratan a
todos los clase B o C de los CDC enfermedad de 5 aos o ms se tratan todos con CD4 <350 /
l Los regmenes de TAR pueden incluir combinaciones de uno o ms de un inhibidor de la
transcriptasa inversa nuclesidos (NRTI), nucletido inhibidor de la transcriptasa inversa
(NtRTI) inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos (NNRTI), y el inhibidor
de la proteasa (IP). Varias combinaciones son posibles, en base a los ensayos clnicos que
determinan la eficacia, efectos adversos, interacciones, y facilidad de uso. Los regmenes
estndar recomendadas son las siguientes: [278306] Standard ART regmenes para el VIH-1 *
INTI + NRTI + NNRTI * INtTI + NRTI * INtTI + NNRTI * INTI + NRTI + PI * INTI + NRTI + PI + PI
con el arte, la recuento de CD4 suele aumentar. [278]. El uso de la terapia antirretroviral puede
reducir el costo total de la atencin de salud para las personas con SIDA. [308] A pesar de ART,
la reconstitucin del sistema inmune puede ser parcial o incompleta, con una variabilidad
considerable en la magnitud de la respuesta. Los recuentos de CD4 pueden permanecer
debajo de lo normal. Las personas con la lnea de base ms alta del VIH-1 RNA y ms agudas,
antes de la terapia de clulas CD4 disminuye tienen un mayor incremento de clulas CD4
siguientes institucin del arte. Sin embargo, algunos pacientes siguen teniendo una buena
supresin de la replicacin del VIH a pesar de no o slo un modesto aumento en el recuento de
clulas CD4. La mitad de las personas
57 Page 57 ART de partida no puede suprimir el nivel de ARN del VIH-1 por debajo de 400
copias / ml. Las personas mayores de 50 aos de edad tienen ms reacciones adversas, pero
las respuestas virolgicas mejor, al TAR en comparacin con los pacientes ms

jvenes. Aunque sus respuestas inmunolgicas iniciales se hicieron romos, despus de 3 aos
que tienen recuentos de clulas T CD4 similares a los de las personas ms jvenes.
[309] Inflamatorio de reconstitucin inmunitaria SNDROME (IRIS) .-- En las personas con la
reconstitucin inmune significativa en la respuesta a la terapia antirretroviral, puede haber una
acelerada presentacin paradjica clnicamente evidente para latente, humeante, o infecciones
subclnicas o para la recada de las infecciones en curso tratados debido a un mayor respuesta
inflamatoria. Esto se conoce como sndrome de reconstitucin inmune inflamatoria (IRIS), o
enfermedad de recuperacin inmunitaria (IRD). Reconstitucin inmune se define como un
recuento de linfocitos CD4> 200 / ly un aumento de 100 / l sobre la lnea base en cualquier
momento desde el inicio de la terapia antirretroviral. IRD se puede caracterizar por una
presentacin atpica de una infeccin oportunista actual o pasado o tumor en un personas
infectadas por el VIH en respuesta a la terapia antirretroviral, junto con una disminucin en el
plasma HIV-1 RNA. [310,311] caractersticas inflamatorias adicionales de IRIS incluyen una
hipergammaglobulinemia policlonal y fenmenos autoinmunes. Las caractersticas pueden
incluir altos niveles de linfocitos CD8, altos niveles de aumento de las clulas inflamatorias que
producen interfern gamma IL-6 y el receptor soluble de IL-6, los altos niveles de actividad de
CD26 CD30 y, como los macrfagos con reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado, el
aumento de la expresin de quimioquinas en clulas inflamatorias, y caractersticas de un 1
celular respuesta inmune mediada por TH 17 o TH. [310] Puede haber compartimentacin de la
respuesta inflamatoria, con las clulas inmunes en mayor nmero en el sitio del tejido de la
inflamacin y no en la sangre perifrica. [311] Los factores de riesgo para IRIS incluyen un bajo
recuento de clulas CD4 (<50 / l) en el inicio de la terapia antirretroviral, una carga viral de al
menos 100.000 copias / ml, y la presencia de un sida tipo de definicin B o tipo C de la
enfermedad (infeccin oportunista / neoplasma). Los diagnsticos IRIS definitorias ms
comunes incluyen candidiasis, infeccin por citomegalovirus, complejo Mycobacterium avium
diseminada, neumona por Pneumocystis, varicela zoster, el sarcoma de Kaposi y el linfoma no
Hodgkin. Mycobacterium tuberculosis se produce con frecuencia en las regiones donde la
prevalencia de esta infeccin es alto. Enfermedades adicionales que quedan fuera de los
criterios de definicin de SIDA pueden ocurrir con IRIS e incluyen hepatitis autoinmune, colitis
ulcerosa, sarcoidosis, enfermedad de Graves, y la artritis reactiva. Las manifestaciones
cutneas asociadas con IRIS pueden incluir el molusco contagioso, verrugas cutneas, herpes
zoster, y el virus del herpes simple genital. [312] ANTIRRETROVIRAL (ART) Los regmenes
para el VIH-1 .-- Se recomienda tratamiento antirretroviral para todas las personas en la etapa
avanzada de la infeccin por VIH. Los problemas asociados con la terapia en esta etapa
incluyen las interacciones medicamentosas con agentes utilizados para tratar las infecciones
oportunistas, as como problemas con la toxicidad menos tolerada por personas muy
enfermas. Estas personas pueden no responder bien a la terapia inicial o pueden requerir
cambios ms frecuentes en la terapia. [226] Las personas diagnosticadas con infeccin aguda
por VIH pueden obtener beneficios de la terapia antirretroviral, pero las guas de prctica clnica
para el tratamiento es siempre uniforme. Dicha terapia puede suprimir la explosin inicial de la
viremia, potencialmente bajar el punto de ajuste de la viremia que determina la tasa de
progresin de la enfermedad, y puede reducir la tasa de mutacin viral. Por el contrario, la
resistencia a los frmacos antirretrovirales puede ocurrir temprano en el curso de la infeccin,
lo que limita las opciones futuras. Adems, hay posibles efectos adversos de la terapia con
medicamentos. [208313] Adems, la terapia antirretroviral temprana
58 Pgina 58 no parece alterar las anormalidades en el tejido linfoide asociado al intestino, uno
de los principales depsitos para la proliferacin viral en curso. [314] La terapia para la
infeccin retroviral aguda puede incluir una combinacin de dos NRTI s y un inhibidor de
proteasa. Sin embargo, si el paciente est infectado con una cepa de VIH resistente a los
medicamentos, o si viremia no se suprime de manera significativa, a continuacin, existe el
riesgo de aumentar la resistencia a frmacos que limita la eficacia de la terapia futura. Despus
de un ao de tratamiento, la evaluacin del VIH-1 RNA y el recuento de linfocitos CD4
determinar si se justifica continuar el tratamiento durante la infeccin por VIH asintomtica.
[226] Una reduccin dramtica en el nmero de linfocitos CD4 infectadas se demuestra
despus de la terapia antirretroviral de gran actividad. [213] Los bebs y nios con infeccin por

el VIH tambin pueden beneficiarse de la terapia antirretroviral y la terapia de combinacin

comenzado temprano, sobre todo en aquellos nios cuyo VIH-1 la carga viral es alta, ha
demostrado su eficacia. Las reacciones adversas no son significativas en la mayora de los
casos. [315] Los adolescentes con infeccin por VIH que adquirieron la infeccin durante la
adolescencia suele tener un curso clnico de la infeccin similar a los adultos. El uso de la
terapia antirretroviral (TAR) ha demostrado reducir significativamente la mortalidad en nios y
adolescentes infectados con el VIH. [316] El tratamiento de las mujeres embarazadas
infectadas por el VIH con tratamiento antirretroviral es un tema complejo. Para las mujeres que
ya estn en un rgimen de tratamiento cuando se diagnostica un embarazo, el tratamiento
puede interrumpirse debido a un riesgo potencial de efectos teratognicos durante el primer
trimestre, pero el inevitable aumento del VIH-1 RNA despus de la interrupcin de la terapia
puede colocar al feto en mayor riesgo de la transmisin del VIH al final del embarazo. Las
mujeres que no estn en la terapia que son diagnosticadas como el embarazo, podran desear
retrasar la instigacin de la terapia antirretroviral hasta despus del primer trimestre infectados
por el VIH. El objetivo en el embarazo debe ser reducir la carga viral a niveles que son
indetectables. [317] El Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos han promulgado directrices
para la prevencin de la transmisin de madre a hijo del VIH: [318] se recomiendan antes del
parto, durante el parto, y la profilaxis ARV infantil combinadas de regmenes antirretrovirales de
combinacin antes del parto PTMI mximas que contienen al menos 3 frmacos se
recomiendan en lugar de una sola regmenes de medicamentos se recomienda combinada
profilaxis antirretroviral para todas las mujeres embarazadas infectadas con el VIH,
independientemente de ARN del VIH en plasma nmero de copias o el recuento de clulas
CD4 Inicio de profilaxis antirretroviral despus del primer trimestre, pero idealmente no ms
tarde de 28 semanas, se recomienda para las mujeres embarazadas infectadas con el que
hacer no requiere ARV para su propia profilaxis intraparto la salud y la profilaxis ARV para nios
se recomiendan para las mujeres que no reciben ARV antes del parto para reducir el riesgo de
transmisin perinatal no se recomienda la adicin de una dosis nica intraparto de nevirapina /
recin nacido (NVP) para la terapia de combinacin antes del parto normal debido al riesgo
potencial para el desarrollo de la resistencia a NVP y la falta de eficacia aadido basado en los
resultados del ensayo se recomienda un 6 semanas de rgimen de quimioprofilaxis de ZDV
para todos los recin nacidos expuestos al VIH y debe iniciarse tan cerca de la hora de
nacimiento como sea posible, preferiblemente dentro de 6 a las 12 h de la entrega el
diagnstico precoz de la infeccin por el VIH en nios sigue siendo una prioridad Las
decisiones relacionadas con la utilizacin de frmacos antirretrovirales adicionales en los
lactantes expuestos al VIH depende de
59 Pgina 59 mltiples factores y debe ser resuelto con el aporte de un pediatra especializado
en VIH En los Estados Unidos, la lactancia debe evitarse por completo dado el mayor riesgo de
transmisin del VIH al beb y la disponibilidad de la alimentacin de sustitucin frmula
segura. Todas las mujeres embarazadas deben recibir terapia antirretroviral. En la gran mayora
de las circunstancias, que la terapia debe ser un rgimen altamente activo que incluye
zidovudina. Estavudina y didanosina en combinacin no deben usarse a menos que otros
regmenes no estn disponibles. ART se recomienda para las mujeres durante el embarazo
que requieren tratamiento continuo. ARTE tambin es eficaz en la reduccin de la transmisin
de madre a hijo en mujeres con recuentos de CD4 superiores. La adicin de una dosis de
nevirapina materna e infantil a la zidovudina prenatal puede reducir la tasa de transmisin por
debajo de 5%, que es aproximadamente la mitad de la velocidad de transmisin logrado con
slo una dosis nica de nevirapina. La resistencia del VIH desarrolla usar despus de
nevirapina en hasta el 60% de las madres y 50% de los nios despus de una sola dosis, pero
la adicin de zidovudina y lamivudina para 4 7 das despus del parto puede reducir el riesgo
de resistencia del VIH a 10%. [317] Incluso regmenes abreviados de terapia con zidovudina se
han demostrado para reducir la tasa de transmisin perinatal del VIH. [319] Una reduccin en la
probabilidad de transmisin perinatal <2% se consigue con prenatal, intraparto, neonatal y el
uso de la profilaxis antirretroviral en combinacin con cesrea electiva y la evitacin de la
lactancia materna. [196] La tasa es de <1% en mujeres con plasma no detectable de ARN del
VIH-1. [187] La respuesta al tratamiento antirretroviral debe ser supervisado por el VIH-1 ARN y

/ o recuento de linfocitos CD4. El nivel de ARN del VIH-1 proporciona un mejor indicador del
beneficio clnico que lo hace el recuento de CD4. Antes de iniciar la terapia, los valores de
referencia deben establecerse mediante la obtencin de al menos dos mediciones de estos
parmetros. Tras institucin de la terapia, la respuesta se puede monitorizar de manera
agresiva con VIH-1 RNA y / o ensayos de linfocitos CD4 cada 1 a 3 meses. Monitoreo ms
conservador puede ocurrir a intervalos de 6 meses. El objetivo de la terapia agresiva es una
supresin completa a un nivel medible <50 copias / ml de ARN de VIH-1 en plasma. [278] En
general, dentro de las dos semanas del inicio de la terapia antirretroviral agresiva, el plasma
HIV-1 RNA caer a alrededor de 1% de su valor inicial. Un mnimo de 1,5 a 2,0 log-descenso
debe ocurrir por 4 semanas, y una respuesta temprana de 4 a 8 semanas sugiere continuado
supresin del VIH. Las personas que inician tratamiento con niveles plasmticos elevados de
VIH (> 100.000 copias / ml) pueden tomar ms tiempo para suprimir, pero el fracaso para
suprimir la viremia <50 copias / ml por 16 a 24 semanas de terapia sugiere una mala
adherencia, inadecuada absorcin del frmaco, o resistencia a los medicamentos . [278] La
supresin de la viremia se reducir el nivel de VIH en las secreciones genitales y reducir la
transmisibilidad del VIH de las personas infectadas. [144320] En supresin general de la
viremia en el suero a un nivel por debajo de 1.500 copias / ml se asocia con una baja tasa de
transmisin del VIH. [154] A pesar de la supresin de la viremia, incluso a niveles indetectables,
las personas con infeccin por el VIH tambin se deben considerar infecciosas y deben seguir
para evitar conductas que podran transmitir la infeccin a otros. Incluso las personas con
niveles indetectables de ARN del VIH-1 en plasma an pueden tener niveles detectables de
virus en las secreciones genitales. [153] El fracaso del tratamiento no necesariamente se
relacionan con la aparicin de resistencia a los medicamentos. Los problemas de la adhesin
del paciente al rgimen de frmaco y la potencia del frmaco contribuyen al fracaso del
tratamiento. Los pacientes que tienen un menor nivel educativo tienen un mayor riesgo de
progresin a SIDA y la muerte, incluso si el arte est disponible. [321] Aunque los regmenes de
dosificacin para la terapia antirretroviral (TAR) son complejos, es esencial que los pacientes se
adhieren a la pauta para la supresin adecuado y continuo de la viremia. [322] Se requiere una
tasa de adhesin del 95% para una ptima
60 Pgina 60 supresin de la viremia. [278] complicaciones, como lo demuestra un estudio en
el que el arte no se instituy hasta que el recuento de CD4 disminuye por debajo de 250 / l y
luego se suspendi cuando el recuento excede de 350 / l. Hubo un aumento significativo del
riesgo de enfermedad oportunista o muerte por cualquier causa, en comparacin con la terapia
antirretroviral continua. [323] Un objetivo importante de la terapia antirretroviral agresiva es la
supresin de la replicacin del VIH para reducir la aparicin de cepas resistentes a los
medicamentos antirretrovirales, que son el factor limitante de la velocidad a la continua la
eficacia del frmaco y la supervivencia. Al final del siglo 20, la terapia del arte no fue capaz de
suprimir el VIH-1 ARN a menos de 400 copias / ml en 10 a 40% de los pacientes que inician su
primer rgimen de tratamiento, y de 20 a 60% de los pacientes en un segundo o tercer rgimen
antirretroviral demostr el fracaso del tratamiento. [324,325] 288, 289 de supresin de la
viremia se logra mejor con la iniciacin simultnea de la terapia antirretroviral de combinacin,
el uso de drogas no se administr anteriormente y las drogas no se sabe que es objeto de la
resistencia cruzada. [226] Si la supresin de la viremia no es adecuada, entonces surgen
resistentes variantes de drogas VIH-1 que son capaces de transmitirse a otros usuarios que
pueden afectar a la propagacin del VIH-1 a la incapacidad para suprimir el VIH-1 en personas
infectadas. [326,327] 290, 291 en un estudio de personas recin infectadas, el 16% haba sido
infectado con el VIH-1 variantes con resistencia conocida a los agentes antirretrovirales.
[328] 292 Un cambio en el rgimen de tratamiento para la infeccin por VIH puede ser instituida
para una variedad de razones. Tal cambio puede ser provocada por el aumento de la
resistencia a frmacos, como se indica por detectable VIH-1 RNA reapareciendo en plasma
despus de la supresin completa, o el aumento de VIH-1 los niveles de ARN en el plasma. El
ARN del VIH-1 en plasma da una buena indicacin del nivel de una respuesta teraputica.
[386] Los efectos txicos de los medicamentos y la intolerancia pueden requerir que se
considera un rgimen alternativo. Adems, la falta de cumplimiento del paciente puede forzar
un cambio. Si el paciente estuviera en un rgimen subptimo, tal como un agente antirretroviral

sola, entonces un cambio estara indicada. Un mnimo de dos recuentos de clulas CD4 y dos
ensayos de ARN del VIH-1 se recomienda antes de iniciar o cambiar la terapia antirretroviral.
[278] El uso de combinaciones de TAR mitiga aparicin de la resistencia del VIH. Cada persona
infectada por el VIH tiene mltiples variantes virales genticamente relacionados, dada la alta
tasa de replicacin del VIH junto con su proceso de replicacin propenso a errores que tiene
eventos de recombinacin que se dirigen a las nuevas variantes del VIH. Las combinaciones de
medicamentos antirretrovirales son ventajosas para el tratamiento, ya que es poco probable
que las variantes virales preexistentes sern resistentes a ms de tres frmacos en el
tratamiento sujetos no tratados previamente. La supresin de la viremia se reducir la velocidad
de la evolucin viral. Los nuevos frmacos antirretrovirales pueden ser ms eficaces contra los
mutantes. Adems, el aumento de los niveles de frmaco se pueden obtener mediante el uso
de la potenciacin farmacocintica con compuestos ritonavir u otros. El fracaso virolgico
dirigido no adecuadamente puede dar lugar a una mayor evolucin de la resistencia viral que
puede incluir una resistencia cruzada que requiere ms compleja en los regmenes
antirretrovirales txicos que son menos tolerables, por lo que la adherencia del paciente ms
difcil, con una espiral descendente de menor duracin de la supresin del VIH y re -Aparicin
de fracaso virolgico. La potencia del frmaco junto con la supresin viral es inversamente
proporcional a evolucin de la resistencia viral. [329] Prevencin y manejo de la resistencia
ART se pueden resumir de la siguiente manera: [329]! Sistemticamente la deteccin de la
presencia de resistencias a los antirretrovirales primaria en todos los pacientes que entran en la
atencin clnica, preferentemente tan pronto como sea posible despus de la infeccin.! Ajustar
el diseo de regmenes de tratamiento por primera vez a la informacin obtenida de resistencia
genotpica si es necesario. La obtencin de un genotipo de un paciente tan pronto como l / ella
entra en la atencin clnica puede permitir a un aumento de la deteccin de virus resistentes de
transmisin, lo que hace ms difcil de detectar con el tiempo.
61 Pgina 61! Una vez que la resistencia primaria se descarta, buena adherencia, la
farmacologa de perdn, la potencia del frmaco, y una alta barrera gentica son los principales
factores asociados a la aparicin de resistencias a los antirretrovirales reducida.! Regmenes
reforzados con ritonavir inhibidor de la proteasa (IP) que contienen estn asociadas con bajas
tasas de resistencia a los IP en el fracaso del tratamiento y menores tasas de resistencia a
NRTI que los regmenes basados en NNRTI.! Por otro lado, los regmenes basados en
efavirenz de primera lnea son ms resistentes al fracaso virolgico que los IP potenciados con
ritonavir probados hasta la fecha, posiblemente debido a un menor cumplimiento de los
regmenes de PI debido a los efectos secundarios.! Es crucial para detectar el fracaso
virolgico temprano y cambiar su defecto la terapia tan pronto como se confirme el fracaso, con
el objetivo de volver a suprimir la replicacin viral <50 copias / ml.! Utilizar 2 o 3 nuevos agentes
para lograr la supresin viral durable y prevenir el futuro aparicin de virus con la resistencia a
las clases 6 con las drogas. A pesar de la terapia antirretroviral, la proliferacin de las clulas
CD4 y las clulas dendrticas foliculares dentro de los tejidos linfoides y macrfagos en todo el
cuerpo, particularmente en el sistema nervioso central y el tracto gastrointestinal, siendo como
reservorios de la infeccin. [330331] Aunque la renovacin de las clulas CD4 perifricos es
rpida, la la vida media de los promedios CDF dos semanas a un mes, mientras que algunas
clulas de memoria CD4 de larga vida tienen una vida media de 7 meses, Por lo tanto, el
aclaramiento del VIH requiere meses de terapia antirretroviral. [95] La regeneracin del sistema
inmunolgico puede ocurrir en cierto grado, incluso en etapas tardas de la infeccin del VIH,
pero ser lenta, variable, y parcial. [90] Otra complicacin potencial de la terapia antirretroviral
que incluye tenofovir se acelera la prdida de densidad mineral sea. La incidencia de
osteopenia y osteoporosis se incrementa en los hombres infectados por el VIH en dicha
terapia. Esta complicacin puede ocurrir en asociacin con la lipodistrofia. [332] La profilaxis de
la neumona por Pneumocystis carinii (PJP) en adultos se indica con el recuento de linfocitos
CD4 inferior a 200 / ly para los pacientes con antecedentes o candidiasis orofarngea.
[223] Profilaxis para PJP se indica en los bebs que comienzan a las 4 a 6 semanas de vida.
[333] Se puede interrumpirse cuando se excluye la infeccin por VIH. De lo contrario, se
recomienda la profilaxis PJP largo de la infancia. Para nios de 1 a 5 aos de edad, la profilaxis
est indicada si el recuento de CD4 es <15% del recuento total de linfocitos o si <500 / l. Para

los nios y adolescentes de 5 aos o ms la profilaxis est indicada si el recuento de CD4 es

<15% o si <200 / l. [307] En pacientes que reciben terapia antirretroviral en los que el recuento
de CD4 se ha incrementado por encima de 200 / l durante ms de 3 meses, la profilaxis PJP
pueden interrumpirse de forma segura. [334] El uso de zidovudina y otros agentes
antirretrovirales, as como una mayor eficacia de los tratamientos para las infecciones
oportunistas - y el uso de trimetoprim-sulfametoxazol profilctico, dapsona o pentamidina en
aerosol (pentamidina isetionato) en contra Pneumocystis carinii neumona (carinii), en
particular, - tiene significativamente prolongacin de la supervivencia en personas con SIDA. El
acceso a la atencin mdica inmediata para el cuidado continuo, tratamientos profilcticos, y
las complicaciones potencialmente mortales de SIDA tambin es importante para la
supervivencia, como es el mantenimiento de una buena nutricin y apoyo psicosocial. [223232]
Est claro que el uso de terapias de combinacin, en particular con inclusin de inhibidores de
la proteasa, es muy eficaz en la reduccin de la morbilidad y la mortalidad por infeccin por
VIH. El uso de terapias profilcticas para la prevencin de las infecciones por Pneumocystis
carinii (carinii), citomegalovirus y Mycobacterium avium (MAC) son ms eficaces en la
reduccin de la prevalencia de estas infecciones cuando se aplica la terapia antirretroviral
agresivo. Los descensos de la morbilidad y mortalidad se producen para todos los grupos de
riesgo, edades, razas y sexos. [335]
62 Pgina 62 Minocycline ha sido investigado como un inmunomodulador en la infeccin por
VIH. Minocycline modifica la activacin de las clulas T a travs de la disminucin de la
produccin de citoquinas, expresin de marcadores de superficie alterada, supresin de la
proliferacin, y la detencin del ciclo celular. Minocycline puede potencialmente disminuir IL-2
sealizacin a travs de la disminucin de la expresin de CD25 y la disminucin de la
produccin de IL-2 y por lo tanto disminuir la reactivacin de la infeccin latente del
VIH. Minocycline regula a la baja la expresin de mediadores inflamatorios de NF-kB,
incluyendo TNF-alfa e IL-1 beta. Esto podra estabilizar y mejorar la terapia antirretroviral.
[336] Sin embargo, a pesar de la terapia con IL-2 se ha demostrado que aumenta el recuento
de linfocitos CD4 en personas infectadas por el VIH, no parece ser un beneficio clnico a largo
plazo. [337] Ha habido una considerable presin para acelerar las pruebas frmaco en
investigacin y aprobacin, teniendo en cuenta el resultado siempre mortal del SIDA. Uno de
los problemas para los ensayos de investigacin clnica ha sido la propensin de los pacientes
con SIDA para obtener medicamentos no en protocolos experimentales, los resultados de este
modo de confusin de esos ensayos. Los pacientes que estn comprensiblemente
desesperado por probar cualquier cosa que ofrece un potencial de esperanza tambin se han
empleado muchos homeopticos, compuestos medicinales naturistas u otras sustancias tales
como dinitroclorobenceno u ozono. Al igual que en otras enfermedades crnicas, el uso de la
medicina complementaria y alternativa (CAM) a las terapias antirretrovirales y antimicrobianas
estndar est muy extendida en las personas con SIDA, con ms de la mitad el uso de este
tipo de terapias alternativas. Sin embargo, menos de la mitad de estos pacientes reportan el
uso CAM a su mdico. Las terapias alternativas ms comnmente reportados incluyen
ejercicio, cambios de estilo de vida, suplementos dietticos, asesoramiento, medicamentos a
base de hierbas, megavitaminas, y la oracin. De las personas que utilizan este tipo de
terapias, el 70% inform de una mejora de la calidad de vida. [338] La terapia antirretroviral y
COMORBILIDADES .-- Como las personas con VIH viven ms tiempo, y dado el amplio rango
de edad de las personas infectadas, la probabilidad de presencia o desarrollo de enfermedades
no relacionadas con la infeccin por el VIH se ha convertido en una mayor. Por otra parte,
como las personas con infeccin por el VIH envejecen, hay cambios relacionadas con los
rganos de la enfermedad y la disminucin de la reserva fisiolgica. Disminucin de la reserva
heptica y renal, con una reduccin del metabolismo del frmaco y el
aclaramiento. Enfermedades de los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal y
gastrointestinal pueden afectar a la eficacia del frmaco y las interacciones. Por lo tanto, las
modificaciones en tanto antirretroviral y a rganos y enfermedades terapias especficas pueden
ser necesarias. [339] Terapia antirretroviral para el VIH-2 .-- Alrededor del 20% de las personas
infectadas con el VIH-2 es probable que convertirse en SIDA y la necesidad de la terapia
antirretroviral. Los frmacos antirretrovirales para el VIH-1 no tienen la misma eficacia contra el

VIH-2, incluyendo los inhibidores no nuclesidos de todos los de la transcriptasa inversa

(NNRTI) e inhibidores de la fusin. Slo tres inhibidores de la proteasa (IP), lopinavir, saquinavir
y darunavir, tienen una actividad similar en inhibidores de la integrasa del VIH (INIS) y los
inhibidores de entrada (EIS) del VIH-1 y han demostrado eficacia en la supresin de la
replicacin del VIH-2. Resistencia antirretroviral es ms probable que surja en las personas
infectadas con el VIH-2 que el VIH-1. Ensayos de carga viral en la sangre perifrica no son tan
tiles para el seguimiento de la infeccin por VIH-2 como para el VIH 1. [340341]
63 Pgina 63 VIH-2 guas de tratamiento incluyen las siguientes recomendaciones: NNRTI PI
INI IE Inicial Tenofovir o lopinavir o terapia con zidovudina, darunavir ms emtricitabina o
lamivudina con ritonavir segunda lnea Como arriba Como arriba Terapia maraviroc raltegravir
consideran considerar Abacavir Saquinavir
64 Pgina 64 ESTRATEGIAS novedoso para el SIDA PREVENCIN Y TRATAMIENTO Dado el
xito de la prevencin de madre a hijo de la transmisin del VIH, los estudios se han dirigido a
la prevencin de la infeccin por VIH a travs de otras vas de transmisin. La transmisin del
VIH por va sexual podran prevenirse si la respuesta inmune del husped en los tejidos de las
mucosas podra limitar el tamao de la poblacin fundadora de las clulas infectadas por
debajo del nivel necesario para el establecimiento de la infeccin. Si las concentraciones de los
frmacos antirretrovirales estaban presentes que inhibe la replicacin viral, entonces no poda
producirse la infeccin. Esta estrategia emplea la profilaxis pre-exposicin de consumir drogas
antirretrovirales orales disponibles. Los frmacos utilizados son los que alcanzan una alta
concentracin en los tejidos vaginal y rectal, incluyendo emtricitabina (FTC) y tenofovir (TDF).
[342] Un estudio mostr una reduccin del 44% en la transmisin, pero era probable que no
sea superior debido a problemas con la adherencia al uso de drogas una vez al da. [343] Un
gran componente de investigacin del SIDA ha tenido como objetivo el desarrollo de una
vacuna eficaz. Aunque una vacuna universal eficaz ayudara a detener la propagacin del
SIDA, una vacuna de este tipo sera de poca ayuda para los millones de personas infectadas
por el VIH en todo el mundo actualmente. El desarrollo de vacunas se ha encontrado con varios
obstculos: variabilidad eptopo de VIH, el VIH de evitacin de la respuesta inmune a travs de
la clula a la transmisin celular, la falta de una respuesta eficaz de anticuerpos neutralizantes,
y la induccin de reacciones inmunes adversas a travs de homologa VIH a protenas
humanas endgenas. Se han propuesto varias estrategias de vacunas, incluyendo la induccin
de clulas mediada y / o la inmunidad humoral. [344] La investigacin en vacunas centrado
inicialmente en el uso de la gp120 del VIH o protenas de la envoltura gp160 de inducir una
respuesta humoral. La mayora de los anticuerpos neutralizantes formados en las personas
infectadas con el VIH se dirigen a gp160. Sin embargo, la mayora de los estudios de
investigacin se han centrado en el uso de gp120 porque era ms sencillo de fabricar y no
tena ningn desventajas importantes en comparacin con gp160. La respuesta inmunognica
puede ser mejorada por la eliminacin de grupos carbohidrato de la gp120 fuertemente
glicosilada. [345] Mejora de la respuesta inmune se ha logrado en los ensayos usando
lipopptidos, que son molculas hbridas compuestas de grandes fragmentos de pptidos
sintticos de las protenas virales unidos covalentemente a una cadena de palmitoilo. Este
resto lipdico facilita la entrada del pptido en clulas dendrticas presentadoras de antgeno
para mejorar la respuesta inmune mediada por clulas. [346] Las vacunas que inducen una
respuesta de linfocitos citotxicos CD8 han mostrado cierta eficacia en la reduccin de la
proliferacin del VIH. Esto se basa en la observacin de que los controladores de lite de la
infeccin por VIH pueden tener linfocitos citotxicos dirigidos contra productos del gen del
VIH. Estas clulas CD8 se dirigen contra las clulas diana con la expresin eptopo viral Nef.
[347] Tanto mediada por anticuerpos y linfocitos CD8 mediada inmunidad juntos son
probablemente necesaria para proporcionar inmunidad eficaz para el VIH. [348] Enfoques
alternativos incluyen el uso de poxvirus tales como vaccinia como vectores recombinantes para
la vacunacin con protenas de la envoltura del VIH, y esto tiene la ventaja de inducir
inmunidad de la mucosa que podran bloquear la infeccin a travs de la puerta de entrada en
las superficies mucosas. El desarrollo de una vacuna contra el virus atenuado tiene el potencial
para la induccin de la inmunidad ms eficaz y de larga duracin, pero el tiempo de latencia de

la infeccin por VIH hace que la evaluacin de nonpathogenicity de dicha vacuna difcil de
determinar. Adems, la vacuna debe ser eficaz contra los diversos subtipos de VIH que han
surgido o surgirn. A travs del principios del siglo 21, se produjo ninguna vacuna eficaz contra
el VIH. [38344349] Otro enfoque para el control de la infeccin por VIH es el uso de la terapia
gnica. Uno de los enfoques es la inmunizacin por inyeccin directa de plsmido de ADN que
codifica genes para antgenos especficos de protenas del VIH. [344] Un enfoque basado tras
la introduccin en clulas susceptibles, tales como CD4
65 Pgina 65 linfocitos, de un gen que induce la apoptosis en las clulas infectadas, se ha
empleado con beneficio teraputico mnimo. La terapia gnica podra basarse en la expresin
de genes antivirales en las clulas diana para el VIH, denominadas inmunizacin intracelular,
pero se ve obstaculizada por el gran tamao de la poblacin objetivo de clulas CD4. [350] A
principios del siglo 21, slo tres vacunas contra el VIH candidatos completaron los ensayos
clnicos de eficacia: una protena recombinante del VIH-1 sobre (AIDSVAX), una que no se
dividen adenovirus serotipo 5 vector que expresa una protena interna del VIH-1 (gag), y una
combinacin de un vector de la viruela del canario que expresa inmungenos de VIH-1
(ALVAC) y la protena recombinante previamente estudiado VIH-1 sobre (AIDSVAX). Este tercer
candidato para la vacuna tuvo una eficacia modesta (31,2%) y de corta duracin, pero no haba
una seal de eficacia. [351] Modulacin gentica del VIH puede ser posible. Existen
mecanismos por los que el VIH se hace latente en las clulas husped a travs de mltiples
restricciones a la expresin proviral. Varios factores de transcripcin son conocidos para
reclutar desacetilasas de histonas y otros complejos con el promotor de HIV-1 repeticin
terminal larga (LTR), que se traduce en modificaciones de las histonas en la cromatina en el
promotor HIV que limitan la capacidad de la ARN polimerasa para iniciar la
transcripcin. MiRNAs celulares que se unen los ARNm de VIH tambin pueden restringir la
traduccin de ARNm expresado temprana del VIH y as reducir la produccin de Tat por el VIH.
[352] Liquidacin de VIH desde el host tiene la posibilidad de curacin. Nuevos mtodos para el
despacho incluyen: (1) el trasplante de clulas madre humanas de un donante con la mutacin
32 CCR5; (2) infusin de clulas CD4 transformadas ex vivo con nucleasa de dedos de cinc
(ZFN) -Modificacin; (3) la reduccin de la latencia a travs de la modificacin epigentica de
Nuc-1, un nucleosoma situado inmediatamente aguas abajo del sitio de iniciacin de la
transcripcin que impide repeticin terminal larga actividad (LTR); y (4) la prevencin de la
reactivacin del VIH de reservorios latentes. [353] Otra estrategia consiste en la limpieza de
VIH latente desde el host. Durante la latencia, hay una mnima o ninguna replicacin del VIH
dentro de un conjunto de clulas infectadas, por lo que dichas clulas son ni el blanco de los
medicamentos antirretrovirales ni atacados y destruidos por una respuesta inmune del
husped. Las drogas tales como vorinostat y actuar el cido valproico como inhibidores de
histona desacetilasa para permitir que la acetilacin de histonas lisina de persistir y reclutar
activadores de la transcripcin que facilitan la transcripcin a partir del promotor de VIH. El
disulfiram drogas agota la fosfatasa y tensina inhibidores de homlogos de la va intracelular
Akt, lo que lleva a la liberacin de un factor de elongacin de la transcripcin que ha sido
contratado para el promotor del VIH. La activacin de la protena quinasa C y el factor nuclear
kappa B (NF-kB) vas induce la expresin de provirus quiescentes VIH. NF-kB se transloca al
ncleo, donde se une a la LTR de VIH y promueve la activacin de la transcripcin. El prostratin
agente en combinacin con el vorinostat inhibidores de histona deacetilasa y cido valproico
aumenta sinrgicamente la produccin de viriones. Bryostatina, una lactona macrocclica, se
dirige tanto a las vas de la protena quinasa C y NF-kB regula a la baja y el receptor CD4 en
las clulas CD4 para reducir la entrada del VIH. [354]
66 Pgina 66 CAPTULO 2 - DIAGNSTICO DE PRUEBAS DE DIAGNSTICO SIDA Virus de
Inmunodeficiencia Humana Existen mltiples mtodos de pruebas del VIH disponibles. La
mayora son mtodos serolgicos basados en la deteccin de anticuerpos del VIH en sangre o
fluidos corporales, mientras que el ensayo de p24 detecta el antgeno del VIH. La reaccin en
cadena de la polimerasa y en las tcnicas de hibridacin in situ se utilizan principalmente con
muestras de tejido fresco y fijos, pero tambin se pueden aplicar a muestras de sangre. Cultivo
viral de VIH se puede realizar en ambos fluidos y tejidos. Alteraciones inmunolgicas

detectadas a travs de linfocitos cuantificacin subconjunto en la sangre se utilizan

clnicamente para detectar y seguir el efecto de la infeccin por VIH en el sistema
inmunolgico. Aunque el VIH puede estar presente en una variedad de fluidos corporales, la
sangre y componentes de la sangre tienen la mayor concentracin de los componentes
virales. Secreciones orales y orina tambin se han empleado para las pruebas de paciente en
base a la facilidad de recogida y tratamiento. El personal de laboratorio deben emplear
precauciones universales. Como alternativa a la sangre entera, suero o plasma, manchas de
sangre seca se pueden utilizar, ya que son ms fciles de preparar, almacenar, y el
transporte. Tales muestras de sangre seca se han empleado para la prueba inicial del VIH, la
cuantificacin de la carga viral, y las pruebas de resistencia a los frmacos del VIH. [355] Una
infeccin aguda por VIH en el contexto del diagnstico de laboratorio puede ser definido como
el tiempo desde la adquisicin viral hasta que se detecta una seroconversin. Sin embargo, la
deteccin depende de la respuesta del husped y metodologas de laboratorio empleado. Un
perodo de eclipse desde el momento del establecimiento de la infeccin por el VIH en el lugar
de exposicin hasta que el VIH entra en la circulacin sistmica puede durar en promedio hasta
10 das (rango de 7 a 21 das). Cuando el VIH-1 RNA se encuentra a una concentracin de 1 a
5 copias por mililitro en el plasma, entonces es detectable por amplificacin de cido nucleico
dentro de 5 a 10 das del perodo de eclipse. En unas concentraciones de 50 copias / ml, el
VIH-1 es detectable mediante ensayos cuantitativos utilizados para controlar la carga viral,
comenzando despus de que el perodo de eclipse. [212356] Cuando el VIH entra en los tejidos
linfoides, replicacin aumenta rpidamente junto con la viremia, y el VIH-1 ARN se vuelve
detectable en la sangre, pero los anticuerpos an no pueden ser detectable. Ncleo del
antgeno p24 del VIH puede ser detectable 4 a 8 das despus de que aparezca la viremia, y
puede ser til para la deteccin de la infeccin perinatal por VIH anticuerpo materno adquirido
de forma pasiva. Un sndrome retroviral agudo puede estar presente en este punto. Anticuerpos
del VIH detectables mediante inmunoensayo enzimtico aparecen tpicamente de 2 a 5 das
despus de antgeno p24, y por lo general dentro de 3 semanas de infeccin. El ensayo de
transferencia Western puede ser indeterminado durante 4 a 8 das, y luego se convierten en
positivo en los prximos 40 das, pero es por lo general un mes positivo despus de la
infeccin. Los anticuerpos del VIH se mantiene durante toda la vida de la persona infectada.
[212] Inmunoensayo enzimtico. El mtodo de laboratorio inicial ms comn para la deteccin
de la infeccin por VIH es el inmunoensayo enzimtico (EIA) para detectar potencialmente
otros subtipos del VIH VIH-1, VIH-2, y. Estas pruebas serolgicas para anticuerpos contra el
VIH hacen uso de la respuesta inmunolgica humana a la infeccin por VIH en el que los
anticuerpos, dirigidos principalmente contra protenas y glicoprotenas tales como gp120 y
gp160 de VIH, aparecen despus de la infeccin aguda por VIH. La EIA es una prueba sencilla
de realizar para los laboratorios clnicos con tcnicos capacitados y, por lo tanto, es el "patrn
oro" para la prueba utilizado ampliamente en los bancos de sangre y la evaluacin de los
pacientes en la mayora
67 Pgina 67 lugares. La sensibilidad y especificidad de la prueba de EIA mediante
procedimientos estndar utilizando suero es superior a 99%. [357] El uso de mtodos de EIA
suero rpidos, definidos como cualquier prueba que produce resultados en menos de 30
minutos, proporciona una precisin casi tan bueno como EIAs de rutina, pero la sensibilidad es
menor para las infecciones tempranas. Ensayos rpidos son ms fciles de realizar por
personas sin conocimientos tcnicos, no requieren instrumentacin, y pueden proporcionar
pruebas de punto de atencin que es rentable. El diagnstico se realiza generalmente mediante
el uso secuencial de 2 VIH-1/2 pruebas separadas rpidos de anticuerpos, y en entornos con
recursos limitados, la reactividad serolgica concordantes en 2 pruebas rpidas
adecuadamente seleccionados es altamente predictivo de infeccin y con frecuencia se
considera que es suficiente para presuntiva el diagnstico de la infeccin por VIH. En los
pases ms desarrollados, la confirmacin de muestras rpidas antibodypositive se logra
utilizando un mtodo de prueba del VIH basada en suero independiente. [358] EIA
proporcionan resultados rpidos a los pacientes sin un perodo de espera, que pierde algunos
pacientes durante el seguimiento y asesoramiento. [359] Una rpida evaluacin del impacto
ambiental puede permitir la profilaxis posterior a la exposicin para comenzar el plazo de 2

horas para las personas con exposicin ocupacional al VIH. Sin embargo, los errores en el
rendimiento y la interpretacin son ms probable que ocurra con ensayos rpidos que con EIA
de laboratorio de rutina. [360,361] pruebas EIA han mejorado con el tiempo. Las primeras
pruebas generacin que lleg a ser ampliamente utilizados en los 1990 s podra detectar
anticuerpos IgG, y slo el perodo de ventana desde la infeccin hasta la seropositividad fue de
45 a 60 das. Las pruebas EIA cuarta generacin se combinan tanto la deteccin de antgeno
de anticuerpos y p24 del VIH, lo que reduce el perodo de ventana para la deteccin despus
de la infeccin a poco ms de 10 das, y de forma fiable a menos de 3 semanas. Estos 4
ensayos de generacin th sensibles pueden detectar el VIH-1 y VIH-2 con ambos anticuerpos
de IgG e IgM y antgeno p24. La 4 generacin EIA seropositividad puede preceder a la
positividad de Western blot por 3 semanas. [362363] El uso de las pruebas EIA tambin se
puede aplicar a muestras de fluidos corporales distintos de la sangre. Oral trasudado de la
mucosa (OMT) es un lquido derivado de suero que entra en la saliva de la grieta gingival y a
travs de superficies de la mucosa oral. La OMT contiene inmunoglobulinas que pueden
presentar una concentracin a travs de dispositivos de recogida tales como almohadillas
mantenidas junto a las encas y la mucosa oral. Las pruebas a travs de la EIA de los
rendimientos OMT resultados comparables a los EIA de suero. [364] La saliva tambin se
puede utilizar para la prueba rpida EIA, y tiene la ventaja de recogida y tratamiento
simplificado. Los resultados con las pruebas del VIH orales rpidos utilizando la saliva son un
poco menos sensible y especfica que para las EIA en suero. La sensibilidad es mayor para las
infecciones establecidas que para las infecciones recientes. Sin embargo, la adhesin del
paciente con la repeticin de la prueba utilizando esta metodologa ms simple puede mejorar
la deteccin de la infeccin por VIH. [365] Las pruebas EIA para el VIH utilizan ya sea un lisado
toda virus, protenas recombinantes o pptidos sintticos para el antgeno en fase slida, y
pruebas basadas en los dos ltimos antgenos son ms sensibles y especficos. [357] Los kits
estn disponibles que combinan las pruebas tanto para el VIH-1 y VIH-2. Estos ensayos son
muy fiable. Cuando los anticuerpos a uno o ms componentes antignicos de VIH, incluyendo
la transcriptasa inversa (RT), p17, p24, p31, gp41 y gp120 / 160 estn presentes, como en la
mayora de los casos, la sensibilidad y la especificidad son ms de 99%. Mtodos de
inmunoensayo altamente sensibles inmunes complejos enzimticos de transferencia tambin
se pueden emplear. [366] Muchos ensayos de EIA detectar el VIH-2. La emergencia de
subtipos de VIH-1 complica la prueba, como se evidencia por los grupos O y M, que no se
detectan por todos los mtodos de rutina para el VIH 1 de prueba. Infecciones Grupo O y M del
VIH-1 se pueden diagnosticar por EIA seguido de cuantificacin viral RNA y los ensayos de
resistencia genotpica. [367] Adems, el mtodo de EIA que emplea antgenos de pptidos
sintticos puede distinguir tipos HTLV I y II. [357]
68 Pgina 68 El protocolo estndar para la prueba de EIA es la determinacin inicial de
reactividad. Pruebas de reactivos se repiten por duplicado. Si ambas pruebas repetidas son
reactivos, la muestra se considera positiva y se realiza una prueba de confirmacin, si una de
las pruebas de repeticin es negativo, entonces hay una alta probabilidad de error en la prueba
y la otra muestra de sangre se recogern para su anlisis. El nivel de reactividad da una
indicacin del valor predictivo de una prueba de EIA, la ms reactivos del ensayo, el ms
probable que el resultado de la prueba es un positivo verdadero. [357] Un algoritmo de
diagnstico para el diagnstico de la infeccin por VIH incorpora una proyeccin 4 generacin
EIA, seguido de un inmunoensayo de la diferenciacin, y complementada por pruebas de
amplificacin de cido nucleico (NAT) [368369] La estrategia es la siguiente:. Como se muestra
en el algoritmo anterior, la deteccin y la confirmacin de la infeccin aguda por VIH requiere el
uso de un EIA sensible para el VIH-1, VIH-2 antgeno / anticuerpo, seguido de un EIA
especfico para el VIH-1 / VIH-2, seguido por VIH-1 de pruebas de amplificacin de cido
nucleico (NAAT) para obtener resultados concluyentes. Ensayos alternativos para la
confirmacin de un EIA reactiva incluyen Western blot (WB), inmunoensayo lineal (LIA), ensayo
de inmunofluorescencia indirecta (IFA), el VIH-1 ensayo de ARN, o pruebas adicionales
EIA. Cuando se desea la prueba rpida y simple, a continuacin, los algoritmos para el uso de
las EIA puede incluir: (1) un EIA estndar seguido de un rpido EIA, (2) dos EIA estndar, o (3)
dos EIAs rpidos. Inmunoensayos enzimticos pueden ser utilizados que tienen reactividad a

los antgenos del VIH diferentes de diferentes fuentes o el uso de diferentes metodologas.
[361362] En una poblacin con pocos factores de riesgo y una baja prevalencia del VIH-1, unos
6 o 7 resultados positivos en la prueba EIA por milln de pruebas se realiza ser falsos
positivos. Resultados de EIA falsos positivos pueden ocurrir en personas con enfermedades
hematolgicas malignas, infecciones agudas de ADN viral, los autoanticuerpos sricos,
enfermedades autoinmunes, hepatitis alcohlica, insuficiencia renal, la fibrosis qustica,
mltiples embarazos o transfusiones de sangre, hemodilisis, anticuerpos anti-HLA-DR4, y
vacunas para
69 Pgina 69 hepatitis B, la rabia, o influenza. EIA especmenes positivos deben ser
repetidamente positivo, con la confirmacin de una prueba de laboratorio adicional. Pueden
ocurrir [357,370] EIA resultados falsos negativos. EIA tambin se perder recientemente
infectada por el de la "ventana" de tiempo antes de la seroconversin, que puede ser tan poco
como una semana, pero hasta 3 semanas, en promedio. EIA no tiene ningn valor para
detectar nios infectados de VIH-1 de madres positivas ya que los anticuerpos maternos
adquiridos por va transplacentaria puede persistir hasta 15 meses despus del parto. Aunque
sucede con poca frecuencia, no todos los VIH-1 las personas infectadas tienen anticuerpos
detectables durante todo o parte de su curso debido a la seroconversin retardada. [210] Las
explicaciones de seronegatividad incluyen: hipogammaglobulinemia marcado, defectos
funcionales de clulas B, la quimioterapia, un subgrupo no detectable de VIH, o un error de
laboratorio. En aquellos pacientes con recuentos de CD4 persistentemente disminuida, la
posibilidad de idioptica CD4 + T-linfocitopenia (ICL) puede ser considerado. Cuando existe
una evidencia que sugiere la infeccin por el VIH, sino una evaluacin del impacto ambiental
negativo, entonces las pruebas de antgeno p24, ARN VIH-1, y / o cultivo viral puede ser
considerado. [371] No hay evidencia para seroreversion, o la prdida de anticuerpo detectable
con el VIH-1 una vez que se produce cierto seroconversin. [214] Secas manchas de sangre o
plasma en el papel se pueden utilizar para recopilar, almacenar y muestras de pacientes de
buques para el VIH-1 ARN pruebas de carga viral o la determinacin del genotipo, sobre todo
en lugares donde los recursos son limitados. Una limitacin es la pequea cantidad de sangre
en un lugar seco, que puede resultar en reduccin de la sensibilidad en la deteccin de VIH-1
RNA cuando la carga viral es inferior a 1000 a 4000 copias / ml. Las manchas se han
almacenado durante un mximo de un ao a temperatura ambiente sin prdida significativa de
ARN del VIH-1. [372] Kits de anlisis basados en el hogar que utilizan la metodologa de
evaluacin del impacto ambiental se han comercializado. Las muestras de sangre se recogen a
travs de puncin en el dedo. Cuando recogido correctamente, la precisin es similar a la de
las pruebas EIA suero estndar recogida por trabajadores de la salud. Sin embargo, las
muestras pueden no estar adecuadamente recogidos. Asesoramiento en relacin con los
resultados de pruebas no pueden ser buscados. Cuando se combina con el asesoramiento, el
uso de la prueba casera del VIH puede ser una alternativa eficaz a las pruebas estndar
ofrecido en el mbito de la atencin de la salud. [373] Sin embargo, si la prueba casera es
utilizado principalmente por las poblaciones de bajo riesgo poco despus de presuntos
exposiciones, entonces ambos resultados negativos falsos positivos y falsos podran aumentar.
[374] Pruebas de cidos nucleicos. NAT, o pruebas de amplificacin de cido nucleico (NAAT)
se basa en la amplificacin de ARN de VIH en plasma. Es posible que esta prueba para
detectar la presencia de ARN del VIH hasta 11 a 12 das antes de ELISA y de 3 a 6 das antes
de que se detecta el antgeno p24. Por lo tanto, NAT se ha utilizado como un medio para
reducir el perodo de "ventana" de slo 10 a 12 das de la infeccin por VIH a positividad
serolgica para la deteccin de donaciones de productos de la sangre. Tales pruebas pueden
potencialmente detectar los niveles de ARN del VIH tan bajas como 5 a 40 copias / ml. [375376]
VIH-1 P24 ENSAYO .-- El ensayo de p24 de VIH-1 detecta el antgeno p24 del ncleo que se
produce por el gag de VIH-1 gene. Esta prueba es esencialmente el inverso del inmunoensayo
enzimtico para el VIH-1 de anticuerpos, debido a que la metodologa hace uso de un
anticuerpo para p24 de HIV recubierto sobre una fase slida que "captura" la p24 en una
muestra de paciente. A continuacin se aade una enzima conjugada segundo anticuerpo para
p24 y un mtodo de inmunoensayo enzimtico estndar utilizado para la deteccin. El ensayo
de p24 se puede utilizar en la no lipmicas o suero no hemolizada, en plasma, o en el lquido

cefalorraqudeo. [377378] El antgeno p24 se puede detectar en algunas personas solamente 1

semana despus de la infeccin inicial por VIH-1, pero en otras personas es transitoria,
desapareciendo para reaparecer luego meses despus. En la mayora de los casos, el
antgeno p24 se puede detectar de 2 a 3 semanas despus de la infeccin. La tasa de falsos
positivos
70 Pgina 70 es significativo debido a las sustancias que interfieren en el suero tales como
complejos inmunes. Para que una prueba de p24 que se interpreta como positivo, debe ser
repetidamente reactivos y tienen una prueba de neutralizacin positiva. Una prueba de p24 es
indeterminada si es repetidamente reactiva, pero la prueba de neutralizacin es negativo o no
vlido. Dado que los anticuerpos del VIH suele ser detectable una semana despus de la
positividad del antgeno p24, resultados indeterminados pueden ser objeto de seguimiento por
el antgeno de repeticin y las pruebas EIA en una semana. Si la prueba de antgeno sigue
siendo positivo, pero la prueba de anticuerpos es negativo, repetir la prueba EIA para el VIH se
recomienda en otras 8 semanas. Las pruebas para el VIH por PCR puede ser til en este
contexto. [379] Los ensayos de p24 falsos positivos son raros, pero pueden ocurrir a partir de
protenas de la sangre de reaccin cruzada. [360] Aunque ensayo de p24 no es atractivo para
el cribado de rutina, tiene utilidad en la deteccin de la infeccin por VIH-1 en nios nacidos de
madres VIH-1 infectadas. La sensibilidad del ensayo de p24 al nacer es baja (18%), pero la
especificidad alta. [380] El ensayo del antgeno p24 tiene una sensibilidad y especificidad de
casi el 100% a partir de 3 a 6 meses de edad, pero la especificidad empieza a caer despus de
6 meses de edad. [381] La prdida de antgeno p24 en el VIH-1 seropositivos tambin puede
indicar la aparicin del SIDA clnicos, pero slo alrededor del 60% de los pacientes con
infeccin por VIH-1 tienen antigenemia p24 detectable en el momento de la progresin a SIDA
clnico. [222225] largo plazo terapia con zidovudina se ha demostrado que disminuye la
antigenemia p24. [225] Antgeno p24 libre a menudo se compleja con anticuerpo p24, lo que
limita los mtodos de deteccin, pero la disociacin de complejos inmunes (ICD) con el
tratamiento de cido o de ebullicin de las muestras mejora la deteccin del antgeno p24, lo
que aumenta la utilidad del ensayo de antgeno p24 como marcador de la progresin del VIH
enfermedad. [378] VIH-1 RNA ENSAYO .-- La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) se
puede aplicar a ambos tejidos y el plasma para la deteccin de VIH. En los tejidos, una sonda
de ADN se utiliza para detectar el VIH-1 DNA proviral, pero es mucho ms sensible que la
hibridacin in situ debido a que el ADN diana se amplifica muchas veces para aumentar la
sensibilidad enormemente. La cuantificacin de la cantidad de VIH presente tambin es
posible. PCR puede detectar una copia de ADN viral en una clula de 100 000 a 1 000 000
clulas presentes. La desventaja de PCR es que el tejido, ya sea fresco o fijado en formalina
incluido en parafina, debe ser digerido de manera que la localizacin exacta del VIH-1 dentro
de los tejidos no se puede determinar. [382] El mtodo de PCR tambin se ha empleado para la
deteccin viral temprana en el suero de perinatal adquiridos infeccin por VIH-1. La sensibilidad
de este ensayo es suficiente para detectar la mitad de infecciones en el primer mes de
vida. Entre 30 y 60 das despus de su nacimiento, la PCR se detecta prcticamente todas las
infecciones de los recin nacidos, y no debe haber ningn falso negativo despus de 6 meses,
una sensibilidad equivalente a la cultura del VIH. La sensibilidad es del 29% en la primera
semana, el 79% a los 8 a 28 das de edad, y> 90% a los 29 das de edad en adelante. Por lo
tanto, la infeccin por VIH puede ser excluido presuntamente con 2 pruebas virolgicas
negativas, con una en 2 o ms semanas de edad y la segunda en 1 o ms meses de edad. La
infeccin por VIH puede ser definitivamente excluido con 2 pruebas virolgicas negativas, con
una en 1 o ms meses de edad y la segunda a los 4 o ms meses de edad. [378,383,384] La
cuantificacin de VIH-1 RNA en el plasma o clulas mononucleares de sangre perifrica se
puede realizar por tres mtodos: reaccin en cadena reversa de la transcriptasa-polimerasa
(RT-PCR), ramificado pruebas de ADN (bDNA), y amplificacin basada en secuencia de cido
nucleico ( NASBA). [360] Estos ensayos proporcionan un medio fiable para el seguimiento de la
progresin de la infeccin por el VIH, independientemente del recuento de linfocitos CD4. Los
niveles de VIH-1 se presentan en copias virales por mililitro de plasma del paciente, y los
resultados pueden variar hasta de dos veces entre estos ensayos, por lo que uno

71 Pgina 71 de ensayo debe ser utilizada constantemente para un paciente determinado.

[385] El nivel del VIH-1 RNA puede variar hasta de tres veces en un solo paciente. Sin
embargo, no parece haber ninguna variacin diurna. El nivel de ARN del VIH-1 tiende a
aumentar a medida que disminuye el recuento de linfocitos CD4 y la infeccin por VIH
progresa. [386] Sin embargo, los kits de ensayo de la carga viral comerciales varan en su
capacidad para cuantificar diferentes subtipos de VIH-1. [387] Los niveles de ARN del VIH en
plasma detectaron correlato con las etapas de la infeccin por VIH: una viremia "pico" despus
de la infeccin inicial, a continuacin, los niveles reducidos de VIH durante la larga fase
"latente" de la infeccin, y, finalmente, el aumento de la viremia con la progresin a SIDA
clnico. El ARN del VIH-1 se correlaciona con la viremia plasmtica y el nivel de antgeno p24,
pero es ms sensible, y puede predecir la progresin de la enfermedad del VIH
independientemente del recuento de linfocitos CD4. Este ensayo tambin tiene utilidad para el
seguimiento de cerca la respuesta del paciente a la terapia antirretroviral. Una respuesta
temprana a la terapia est marcado por una disminucin de la viremia, al tiempo que aumenta
la resistencia a frmacos se indica mediante el aumento de la viremia. [388,389,390] Sin
embargo, al igual que con el recuento de linfocitos CD4, no puede haber variabilidad en
ensayos de bDNA de HIV-1 RNA. Aunque no hay ninguna variacin diurna, el nivel de ARN del
VIH-1 puede tener hasta un 0,4 log10 varianza. Subtipos genticos de VIH-1 pueden
proporcionar las diferencias hasta un factor de 1,5. Los niveles en plasma de ARN del VIH-1 se
han demostrado aumentar transitoriamente durante las infecciones bacterianas. Existe una falta
de estandarizacin entre diferentes metodologas. Por lo tanto, las pruebas para el VIH-1 RNA
no se usa rutinariamente para el diagnstico de infeccin por VIH-1. [391392] Una cualitativa
VIH-1 prueba de ARN en plasma se encuentra disponible para su uso en el diagnstico inicial
de la infeccin por VIH. Detectables de ARN del VIH-1 puede aparecer menos de 2 semanas
despus de la infeccin. VIH-1 pruebas de ARN cuantitativos con sensibilidad de 50 copias / ml
pueden detectar la infeccin por VIH antes de las pruebas tanto en el ensayo del antgeno p24
y EIA, pero las pruebas de ARN NAAT se ha limitado principalmente a la cuantificacin de VIH1 de las cargas y cribado de las donaciones de sangre debido a que las pruebas son caras y
tcnicamente compleja de realizar. Por otra parte, los niveles de ARN del VIH-positivas baja
(<5.000 copias / ml) puede representar un resultado positivo falso, pero el VIH-1 RNA durante
la infeccin aguda por VIH son por lo general bastante alta (> 100.000 copias / ml).
[360] Prueba de ARN del VIH-1 cualitativa se ha aplicado como prueba confirmatoria para
especmenes positivos EIA. [393] WESTERN BLOT .-- Se utiliz la prueba de Western blot
(WB) antes de la disponibilidad de EIA ms sensibles y especficos para confirmar la deteccin
de EIA positivos debido a su alta especificidad. El mtodo utiliza un sustrato hecho por
fraccionamiento purificado de VIH-1 por el peso molecular, usando electroforesis en gel de
poliacrilamida, en bandas discretas que luego son transferidos por transferencia electrofortica
a una membrana de nitrocelulosa que se corta entonces en tiras. Un suero, orina o muestra de
saliva del paciente se coloca en la tira y cualquiera de los anticuerpos del VIH-1 presentes se
unirn a los antgenos virales. Las bandas se visualizaron por mtodos inmunohistoqumicos.
[394] La tcnica de Western blot se puede utilizar para distinguir las infecciones por HTLV-II
VIH-1, VIH-2, HTLV-I, y. [357] Prueba de Western blot requiere reactivos de alta calidad, la
interpretacin cuidadosa de los patrones de bandas y control de calidad riguroso. Por lo tanto,
la prueba WB debe ser realizado por o que se refiere a los laboratorios calificados de acuerdo
con los criterios establecidos. Las tiras de prueba que no muestran bandas son negativos. Los
resultados positivos son interpretados por una serie de criterios "estndar" que requieren la
presencia de dos o ms bandas que representan protenas especficas desnaturalizadas VIH-1,
incluyendo ncleo (p17, p24 y p55), la polimerasa (p31, p51, p66), y sobre (gp41, gp120,
gp160) las protenas en funcin del kit o mtodo en particular. [394]
72 Pgina 72 Un Western blot es positiva si se detecta la reactividad con: gp41 y gp120 / 160
bandas o bien la gp41 o gp120 / 160 bandas y la banda p24 En el ejemplo representado, la
muestra del paciente en el carril B es positivo, mientras que el resultado para el paciente C es
negativa. La presencia de alguna banda que no cumplen los criterios para un resultado positivo
se considera un resultado indeterminado, como se muestra en el carril A anterior. Los errores
en la interpretacin se producen con la identificacin errnea de la muestra, la contaminacin

cruzada de las muestras negativas por muestras positivas adyacentes, anticuerpos HLA en el
lisado viral usado en la preparacin, o la mala interpretacin de los patrones de bandas. Un WB
no debe ser utilizado como una prueba inicial de deteccin del VIH, ya que tiene una tasa de
falsos positivos mucho ms alta que la EIA. Del mismo modo, plasma HIV-1 RNA pruebas no
debe ser utilizado para el cribado debido a la tasa de falsos positivos hasta 3% (sugerido por un
ensayo produciendo un plasma de baja carga viral). [357] El BM normalmente se hace positiva
25 a 30 das despus de la infeccin inicial. [356] Los ensayos de WB "indeterminada" pueden
resultar de repetidamente reactivos verdaderos ensayos EIA positivos en suero que son
negativas para WB en los individuos en la etapa temprana de la infeccin por VIH cuando un
ttulo dbil de anticuerpos contra el VIH puede estar presente. Puede ocurrir tarde en el curso
del SIDA con prdida de anticuerpos de ncleo con prdida de competencia
inmunolgica. Hasta el 10 al 20% de los ensayos de EIA repetidamente reactivos puede tener
un ensayo WB indeterminado. [360] Ensayos de WB indeterminados tambin pueden resultar
de la reaccin cruzada de la infeccin con el VIH-2, HTLV, o un subtipo poco frecuente de
VIH. Los resultados indeterminados se pueden producir a partir de reacciones de anticuerpos
no especficos con enfermedades autoinmunes, vacunacin contra la gripe, infecciones virales
como la hepatitis o la rabia, los embarazos mltiples, los receptores de mltiples transfusiones
de sangre, y tumores malignos. [395] Ensayos de WB indeterminado de personas que
73 Pgina 73 son verdaderamente VIH negativo puede ocurrir a partir de protenas
contaminantes en el lisado viral de la reactividad debido a la exposicin previa a las protenas
similares u otros virus, y la hiperbilirrubinemia. [357396] Aproximadamente el 3% de las
personas con pruebas WB indeterminado posteriormente con pruebas de laboratorio para
infeccin por el VIH, y la mayora de estas personas tendrn factores de riesgo identificables
para la infeccin. Los resultados indeterminados por lo general se pueden resolver volviendo a
estudiar al paciente mediante ensayo EIA y WB. Alrededor de un tercio de las personas con un
WB indeterminada no ser repetidamente reactivos por ensayo EIA despus de volver a probar
en un mes. Despus de seis meses o ms, con toda verdad VIH-1 las personas infectadas
pueden ser positivos. Sin embargo, un WB indeterminada puede persistir durante aos en
algunas personas. [397398] pruebas adicionales para resolver los resultados indeterminados
pueden incluir la deteccin en el plasma del antgeno p24 del VIH-1 en el 75% de las
infecciones tempranas, las pruebas de cido nucleico (NAT) o el VIH-1 ARN, que pueden
identificar prcticamente todas las infecciones tempranas. [395399 ] Los resultados
indeterminados WB tambin pueden surgir de la reactividad no especfica de la verdadera
sueros negativos para ambos ensayos EIA y WB. Algunas personas tienen patrones
indeterminados estables y no estn infectados por VIH-1. Factores de riesgo especficos
identificados en las mujeres para detectar la presencia de una prueba de WB indeterminado
incluyen paridad y tambin la presencia de autoanticuerpos, mientras que en los hombres los
riesgos incluyen una inyeccin de refuerzo contra el ttanos en los ltimos dos aos o contacto
sexual con una prostituta. [397] Correlacin de los resultados de la prueba con el estado clnico
es necesario. [400,401] inmunoensayos enzimticos de cuarta generacin, e inmunoensayos
especficos puede llevarse a cabo para el VIH-2 para confirmar pruebas EIA positivos. A largo
plazo de seguimiento de las personas que donan sangre y que no tienen factores de riesgo
para la infeccin por VIH revela que no hay evidencia de infeccin por el VIH. [398] WB prueba
puede ayudar en la identificacin de las personas infectadas en el perodo posterior a la
seroconversin temprana. El BM tiene una muy alta especificidad para identificar a las
personas dentro de los 30 das de la seroconversin con el criterio de tener 3 o menos bandas,
y para las personas dentro de los 90 das de la seroconversin con el criterio de tener 6 o
menos bandas. [402] VIH-1 AVIDEZ ENSAYO .-- A pesar de las pruebas estndar EIA y WB es
til para detectar cualquier persona VIH-positiva, puede ser til para diferenciar las infecciones
recientes y remotas para fines epidemiolgicos. La avidez de anticuerpos medidas ensayo de
avidez, o la fuerza de unin a antgenos diana. A medida que los ingresos humorales de la
respuesta inmune, la produccin de anticuerpos de baja avidez evoluciona a gran
avidez. Dichos ensayos de avidez se han desarrollado para el VIH-1. [403] VIH-1 REVERSE
ensayo de la transcriptasa .-- Una alternativa a la medicin de la carga viral del VIH-1 RNA es
la medicin de la transcriptasa inversa viral (RT). El equipo y la tecnologa para este ensayo RT

alternativa son ms simples y menos costosos que los de las pruebas estndar de la carga
viral. El ensayo de RT compara comparable con las pruebas de carga viral, pero no genotipado.
[404] Inmunoensayo lineal .-- El inmunoensayo de lnea (LIA) metodologa es similar a la de la
transferencia de Western, pero incorpora antgenos del VIH-1 en tiras de nitrocelulosa de
manera que cada reaccin se visualiza por separado, haciendo la interpretacin ms simple
debido a la ausencia de bandas adicionales y protenas contaminantes . Los antgenos en la
tira LIA son antgenos recombinantes o pptidos sintticos, en lugar de lisados virales de
linfocitos derivados. Para la interpretacin de un inmunoensayo lineal como una confirmacin
de la verdadera infeccin por VIH-1, el CDC requieren al menos dos de las tres bandas deben
estar presentes: p24, gp41, gp160 o / 120. Las directrices de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) requieren la presencia de dos bandas, gp41 y gp160 / 120, para la confirmacin
de la infeccin por VIH-1. El LIA se puede utilizar para confirmar la infeccin por VIH-2
mediante la adicin de un antgeno especfico del VIH-2, tales como p36. [361]
74 Pgina 74 VIH-1 IgA ENSAYO .-- El ensayo de anticuerpos contra el VIH-1 IgA en suero ha
sido desarrollado para la deteccin de la infeccin perinatal del VIH-1, porque anticuerpo IgA
materna no atraviesa la placenta. Un mtodo disponible comercialmente emplea eliminacin de
anticuerpo IgG en la muestra seguido de una tcnica de inmunotransferencia sencilla con la
interpretacin visual. La sensibilidad y especificidad de esta prueba en los lactantes mayores
de 6 meses de edad se aproxima a la del mtodo de EIA en los adultos, mientras que a la edad
de 3 meses aproximadamente la mitad son detectables, pero slo una minora de las
infecciones por VIH-1 son diagnosticables mediante el ensayo de IgA VIH bajo 1 mes de edad.
[378405] ANLISIS inmunounin .-- mtodos serolgicos rpidos para el diagnstico rentable
de VIH-1 y VIH-2 se han desarrollado para su uso en lugares donde el alto costo o tiempo de
respuesta ms largo del ensayo EIA con menor nmero de muestras hace que la aplicacin de
las pruebas de VIH de rutina ms difcil. Tanto el inmunounin enzima (dot-blot) y ensayos de
aglutinacin de partculas no requieren instrumentacin o tcnicos capacitados y proporcionan
un tiempo de respuesta rpida (horas). Las pruebas utilizan pptidos recombinantes
expresados, derivados de la envolvente de la protena del VIH. La sensibilidad y especificidad
de estos ensayos son comparables a EIA y Western blot cuando la prueba se realiza
correctamente. Es posible que haya un menor nmero de resultados indeterminados que con la
prueba de Western blot convencional. [357406] Esta forma de las pruebas rpidas se ha
aplicado a la ciencia forense, proporcionando un medio rpido para el diagnstico postmortem
de la infeccin por VIH. [407] Inmunohistoqumica Inmunohistoqumica .-- mtodos de tincin
para el diagnstico del VIH-1 en los tejidos hacen uso de un anticuerpo monoclonal contra el
antgeno de VIH-1. Esto se usa para detectar clulas que contiene VIH-1 provirus en 10% (v /
v) neutros, tejidos embebidos en parafina fijados con formalina tamponada. El mtodo es
similar a otros mtodos de tincin inmunohistoqumica y puede ser empleado por muchos
laboratorios que ya utilizan esta tcnica. Sin embargo, no es tan sensible como mtodos que
emplean sondas de ADN. Reactivos inmunohistoqumicos con anticuerpos para la p24 pueden
identificar la infeccin por VIH con clulas dendrticas foliculares en los tejidos linfoides. Clulas
adicionales que pueden ser positivos con el antgeno p24 incluyen los linfocitos, los linfocitos
intrafoliculares zona del manto pequeos, pequeos y grandes linfocitos paracorticales,
macrfagos y clulas gigantes multinucleadas. Clulas mononucleares de sangre perifrica y
clulas
gigantes
multinucleadas
tambin
pueden
ser
positivos. Identificacin
inmunohistoqumica puede ser limitada, ya que requiere la interpretacin visual, a menudo
difcil debido a la tincin de fondo, ya que las clulas de tincin para el VIH-1 pueden ser pocos
en nmero. [408] Hibridacin in situ La hibridacin in situ .-- (ISH) hace uso de tcnicas de
hibridacin molecular para crear una sonda de ADN para detectar el ADN proviral diana de VIH1 en tejidos frescos, paraformaldehdo o tejidos alcohol fijo, o 10% (v / v) neutral parafina de
tejidos fijados con formol tamponado. Las sondas se marcan o bien con istopos, en cuyo caso
se requiere autorradiografa, o con biotina, que requiere mtodos histoqumicos, para la
deteccin. Este etiquetado permite que el tipo de clula especfico al que la sonda ha hibridado
a ser identificados por microscopa de luz, que es til cuando se desea la localizacin exacta
del VIH-1 dentro de los tejidos. [409] VIH-1 CULTURE .-- VIH-1 de cultivo viral para el

diagnstico requiere cultivo de VIH-1 in vitro. Esto se puede lograr por las clulas
mononucleares de sangre perifrica de co-cultivo (de PBMC)
75 Pgina 75 del paciente con normalidad no infectada PBMC. Los sobrenadantes de cultivo se
ensayan para determinar la produccin de VIH dos veces por semana, por lo general mediante
el ensayo de antgeno p24, durante varias semanas. Como alternativa, el plasma se puede
cultivar para detectar viremia libre de clulas. Una tcnica de co-cultivo de sangre entera se
puede tambin utilizar que requiere volmenes de muestra ms pequeos. [410] VIH-1 de
cultivo puede detectar aproximadamente la mitad de las infecciones perinatales por VIH-1 en el
nacimiento y cerca de tres cuartas partes de hasta 3 meses de edad, con una especificidad del
100%. Casi todos los bebs y nios ms all de los 3 meses de edad tienen niveles detectables
de virus. [378380] Las desventajas de la cultura del VIH incluyen el costo, el tiempo prolongado
para que los resultados se informaron (hasta un mes), experiencia de laboratorio considerable
en el desempeo de la cultura, un considerable riesgo biolgico a las la realizacin de este
ensayo con la necesidad de tomar precauciones estrictas para evitar la exposicin accidental
de los trabajadores de laboratorio, y la posibilidad de no detectar infecciones
tempranas. Ensayo de la transcriptasa inversa viral y el uso de la microscopa electrnica son
herramientas adicionales utiliza para evaluar el crecimiento o efectos citopticos del VIH-1 en
cultivo celular. [377378] INMUNOLGICA SURROGATE BIOMARCADORES .-- de clulas T
subconjuntos de linfocitos puede ser til en el seguimiento del curso de la infeccin por
VIH. VIH-1 infeccin produce alteraciones cuantitativas en las poblaciones de clulas del
sistema inmune. Los (inductor) linfocitos cooperadores designadas como clulas CD4 (clulas
T4) disminuyen con el tiempo, ya que son los principales objetivos de VIH. Los linfocitos que
tienen una funcin supresora (citotxicos), designadas como clulas CD8 (clulas T8), no se
reducen y pueden incrementarse inicialmente. Las anomalas en los nmeros de CD4 y CD8
subconjuntos de clulas T y la relacin de ayudante / supresor (CD4 / CD8) se utilizaron muy
temprano por la pandemia del SIDA para ayudar a definir las personas afectadas por el SIDA
antes de una prueba de deteccin del VIH-1 estaba disponible. Un bajo nmero de linfocitos
CD4, solos o en combinacin con una disminucin de CD4: CD8 y recuento total de linfocitos
puede ser til como un predictor del VIH-1 seropositividad y la progresin de la enfermedad. El
recuento de linfocitos CD4 se mide tpicamente mediante citometra de flujo. Se utilizan los
anticuerpos monoclonales a las diversas subpoblaciones de linfocitos (CD3, CD4, CD8, CD45,
etc.) con marcador de fluorocromo. Directrices para la realizacin de este ensayo se han
publicado por los Centros para el Control de Enfermedades. [411] En las personas con
infeccin por VIH 6 aos de edad o ms, una relacin CD4: CD8 inferior a 1,0, un recuento total
de linfocitos CD4 inferior a 500 / l, y un recuento total de linfocitos inferior a 1.500 / l indican un
mal pronstico ( vase la seccin sobre la definicin de la infeccin peditrica por VIH y el SIDA
que sigue para los parmetros inmunolgicos en personas <6 aos de edad). [222225] el% de
CD4 y el recuento de CD4 tanto se correlacionan con la progresin de la enfermedad, y las
discrepancias globales entre ellas son pequeas. [412 ] Los niveles elevados de la molcula de
activacin CD30 soluble a partir de linfocitos T es otro factor que se asocia con la progresin a
SIDA independiente de otros factores. [72] El recuento de linfocitos CD4 puede demostrar la
variabilidad, incluso en el mismo paciente. No puede haber variaciones diurnas en el recuento
de linfocitos CD4 que sugieren la obtencin de muestras de sangre por la maana. [413] Los
factores adicionales de pruebas de laboratorio juegan un papel en la medicin de los linfocitos
CD4 y incluyen variaciones en el recuento total de glbulos blancos, el porcentaje de linfocitos,
y el porcentaje de CD4. Los factores fisiolgicos pueden incluir ejercicio, as como el consumo
de tabaco, alcohol y cafena. [414] El suero de beta-2-microglobulina (B2-M) es un polipptido
que forma la cadena ligera de antgenos del complejo de histocompatibilidad de clase I se
encuentran en la mayora de las clulas nucleadas, puede medirse por inmunoensayos tales
como EIA. El aumento de los niveles de B2-M, que por lo general aumenta por encima del
fondo
76 pgina 76 en el suero dentro de los 6 meses de la seroconversin, se puede utilizar como
un marcador de la progresin de la enfermedad en la infeccin por VIH. Los niveles elevados
de B2-M en el lquido cefalorraqudeo puede ser til como un marcador para las enfermedades

neurolgicas relacionadas con el VIH como la demencia por VIH. Los niveles elevados de B2-M
tambin predicen la progresin a SIDA en el perodo perinatal casos de infeccin por VIH
adquiridas. Terapia con zidovudina parece disminuir los niveles de B2-M en el suero durante 2
a 3 meses despus del inicio de la terapia, pero los niveles aumentan a los niveles previos a los
6 meses. [225] Un biomarcador inflamatorio de la infeccin aguda por VIH es la protena de
fase aguda amiloide srico A (A-SAA), que aparece poco despus de la infeccin; un nivel alto
puede reflejar hiperinfeccin. El interfern-gamma tambin aumenta con la infeccin aguda. El
marcador CD14 se asocia con la progresin de la aterosclerosis subclnica y deterioro
neurocognitivo. Biomarcadores inflamatorios que pueden acompaar el VIH y la respuesta al
tratamiento pueden incluir alta sensibilidad la protena C reactiva (PCR-as), dmero D, y la
interleucina-6 (IL-6). Tanto la PCR-as e IL-6 parecen aumentar con la progresin de la infeccin
por VIH. IL-6 aumenta con sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (IRIS). Un nivel
elevado de fibringeno se asocia con aumento en el recuento de CD4, carga viral ms alta y un
mayor riesgo de muerte. El dmero D disminuye en respuesta a la terapia antirretroviral.
[415,416] La neopterina es un producto de los macrfagos y los linfocitos B estimulados con
interfern gamma. Aumenta en una variedad de condiciones inflamatorias. La neopterina se
puede medir en el suero, orina y lquido cefalorraqudeo por radioinmunoensayo y por
cromatografa. El aumento de los niveles sricos de neopterina se correlaciona con la
progresin de la infeccin por VIH a SIDA. Dentro de 1 a 2 meses despus de iniciar la terapia
con zidovudina, los niveles de neopterina inicialmente caen, a continuacin, aumentar
ligeramente y se mantendr por debajo de los niveles previos al tratamiento durante
aproximadamente un ao. [225] Estrategias para la prueba del VIH .-- El enfoque principal para
la deteccin de la infeccin por el VIH sigue siendo el uso de pruebas serolgicas para la EIA
de anticuerpos del VIH. Inmunoensayos enzimticos para anticuerpos contra el VIH deben ser
repetidamente reactivas y confirmada antes de reportar como positivo. Las estrategias que
emplean dos o ms metodologas separadas se pueden utilizar para proporcionar una alta
sensibilidad y especificidad, evitando al mismo tiempo el uso de WB que es tcnicamente difcil
y puede dar resultados indeterminados. [417] Los resultados falsos negativos son
extremadamente infrecuentes, y con la repeticin de la prueba despus de 3 meses para evitar
la "ventana" de una posible Seronegatividad despus de la infeccin inicial del VIH,
virtualmente eliminado. Infecciones perinatales pueden ser confirmados por el ensayo de
antgeno p24, el ensayo de IgA VIH, el VIH-1 ensayo de ARN, y por cultivo viral de VIH. Ensayo
de HIV-1-ARN es ms a menudo la opcin prctica. Progresin de la enfermedad y la
respuesta a los tratamientos antirretrovirales pueden ser controlados con la medicin de la
viremia plasmtica por PCR o siguiendo el recuento de linfocitos CD4.
77 Pgina 77 Los criterios diagnsticos de SIDA en nios, adolescentes y adultos los Centros
para el Control de Enfermedades (CDC) han promulgado criterios para el diagnstico, la
presentacin de informes, y la estadificacin clnica de SIDA en los Estados Unidos basada en
el conocimiento sobre el VIH, las pruebas de laboratorio disponibles, y clnica por supuesto.
[418.419.420.421.422] La definicin de caso de vigilancia revisada en 2008 de los CDC para la
infeccin por VIH se aplica a cualquier VIH (incluido el VIH-1 y VIH-2), la infeccin e incorpora
los criterios de notificacin de la infeccin por el VIH y el SIDA en una definicin de caso nico
y excluye la confirmacin del VIH la infeccin a travs del diagnstico de las condiciones que
definen el SIDA por s solos. Los criterios son los siguientes: [423] 2008 Vigilancia de definicin
de caso para la infeccin por el VIH en adultos y adolescentes con fines de vigilancia, un caso
de notificacin obligatoria de la infeccin por VIH en adultos y adolescentes con edad> 13 aos
se clasifica por aumento de la gravedad como la fase 1, fase 2, o de la etapa 3 (SIDA) o como
fase desconocida. Criterios de laboratorio resultado positivo de una prueba de deteccin de
anticuerpos del VIH (por ejemplo, inmunoensayo enzimtico reactiva [EIA]) confirmada por el
resultado positivo de una prueba suplementaria de anticuerpos del VIH (por ejemplo, Western
blot o la prueba de inmunofluorescencia indirecta). O Resultado positivo o un informe de una
cantidad detectable (es decir, dentro de los lmites establecidos de la prueba de laboratorio) de
cualquiera de los siguientes virolgica del VIH (es decir, que no son anticuerpos) pruebas: - el
cido nucleico del VIH (ADN o ARN) (prueba de deteccin por ejemplo, la reaccin en cadena
de la polimerasa [PCR]) - VIH prueba del antgeno p24, incluido el test de neutralizacin -

aislamiento del VIH (cultivo viral). Otro criterio (para los casos que no cumplen los criterios de
laboratorio) Infeccin por VIH diagnosticada por un mdico o proveedor de atencin mdica
calificada en base a los criterios de laboratorio y documentado en un expediente mdico. Los
informes orales de los resultados de pruebas de laboratorio antes no son aceptables. Un caso
confirmado Clasificacin caso cumple con los criterios de laboratorio para el diagnstico de la
infeccin por VIH y una de las cuatro etapas de infeccin por el VIH (fase 1, fase 2, fase 3, o
desconocida etapa). Aunque los casos sin informacin sobre el recuento de CD4 + T-linfocitos
o porcentaje y no hay informacin sobre las condiciones que definen el SIDA puede ser
clasificado como fase desconocida, debe hacerse todo lo posible para informar recuentos de
clulas CD4 + T-linfocitos o porcentajes y la presencia de condiciones que definen el SIDA en
el momento del diagnstico. Conteos adicionales de linfocitos T CD4 + o porcentajes y las
condiciones que definen el SIDA identificados pueden ser reportados como se recomienda.
78 Pgina 78 Infeccin por VIH, Etapa 1 No se define el SIDA condicin y, o bien CD4 + Tlinfocitos cuenta de> 500 clulas / l + o linfocitos T CD4 porcentaje de linfocitos totales>
29. Infeccin por VIH, Etapa 2 No definen el SIDA condicin y, o bien CD4 + T-linfocitos cuenta
de 200--499 clulas / l o + T-linfocitos porcentaje de CD4 de los linfocitos totales de 14 a
-28. La infeccin por el VIH, el recuento de la etapa 3 (SIDA) CD4 + T-linfocitos de <200 clulas
/ l + o linfocitos T CD4 porcentaje de linfocitos totales <14 o documentacin de una afeccin
caracterstica del SIDA (vase ms adelante). Documentacin de una afeccin caracterstica
del SIDA reemplaza a un CD4 + T-linfocitos cuenta de> 200 clulas / l, y un porcentaje de
linfocitos T CD4 + de linfocitos totales> 14. Mtodos de diagnstico definitivo de estas
condiciones se muestran a continuacin desde el sistema de clasificacin de 1993 revisada VIH
y la definicin de caso de SIDA ampliado y de las enfermedades de declaracin obligatoria de
EE.UU. Nacional del Sistema de Vigilancia. La infeccin por el VIH, Etapa Desconocido No hay
informacin disponible sobre el recuento de CD4 + T-linfocitos o porcentaje y no hay
informacin disponible sobre las condiciones que definen el SIDA. (Se debe hacer todo lo
posible para informar recuentos o porcentajes de linfocitos T CD4 + y la presencia de
condiciones que definen el SIDA en el momento del diagnstico.) Un diagnstico de la infeccin
aguda por VIH indica la evidencia documentada de ARN del VIH detectable o ADN o del
antgeno p24 en plasma o suero en presencia de un resultado negativo o indeterminado
documentado de una prueba de anticuerpos del VIH. Estas pruebas de laboratorio deben
llevarse a cabo en la misma muestra o en muestras obtenidas en el mismo da. La infeccin
aguda por VIH ocurre aproximadamente durante el tiempo de adquisicin viral hasta la
seroconversin (es decir, el desarrollo de niveles medibles de anticuerpos especficos del
VIH). Durante este perodo, las respuestas temprana inmune al virus producen caractersticas
distintivas; 40% a 80% de los pacientes desarrollan sntomas clnicos de una enfermedad viral
especfica (por ejemplo, fiebre, fatiga o erupcin cutnea) que suele durar 1--2 semanas. 2008
Vigilancia de la definicin de casos de infeccin por VIH entre los nios de <18 Meses La
definicin de 2008 toma en cuenta las nuevas tecnologas de anlisis disponibles. Dado que las
pruebas de laboratorio de diagnstico de la infeccin por VIH entre los nios y nias <18 meses
pueden ser poco fiables, los nios en este grupo de edad con la exposicin perinatal del VIH
cuya enfermedad cumple con la definicin de caso de SIDA sobre la base de criterios clnicos
se consideran presuntamente infectados por el VIH cuando la madre tiene en laboratorio se
confirma la infeccin por VIH. La exclusin definitiva o presuntivo de la infeccin por VIH con
fines de vigilancia no significa que
79 Pgina 79 infeccin clnica del VIH se puede descartar. A los efectos de calcular el tiempo
exacto de pruebas (por ejemplo, cuando se obtuvo una muestra para anlisis de laboratorio),
basado en la definicin de casos de vigilancia, a 1 mes corresponde a 30 das. Criterios para la
infeccin del VIH definitivo o presunto Un nio en edad <18 meses se clasifica con fines de
vigilancia como definitiva o presuntamente infectadas por el VIH si nacen de una madre
infectada con el VIH y si el criterio de laboratorio o al menos uno de los otros criterios se
cumple. Criterio de laboratorio para la infeccin por VIH definitivo Un nio en edad <18 meses
se clasifica con fines de vigilancia como definitivamente VIH infectados si nace de una madre
infectada con el VIH y se cumple el siguiente criterio de laboratorio. Los resultados positivos, en

dos muestras independientes (no incluyendo la sangre del cordn umbilical) de una o ms de
las siguientes pruebas virolgicas del VIH (que no son anticuerpos): - cido nucleico del VIH
(ADN o ARN) de deteccin - prueba del antgeno p24, incluido el test de neutralizacin, para un
nio de> 1 mes - aislamiento del VIH (cultivo viral) Criterio de laboratorio para la infeccin por
VIH presuntiva un nio en edad <18 meses se clasifican a efectos de vigilancia como
presuntamente infectados por el VIH si: 1) que nace de una madre infectada con el VIH, 2) la
criterio para definitivamente infectados por el VIH no se cumple, y 3) se cumple el siguiente
criterio de laboratorio. Resultados positivos en un espcimen (no incluyendo la sangre del
cordn umbilical) de las pruebas virolgicas del VIH enumerados (prueba de deteccin de
cidos nucleicos del VIH; prueba del antgeno p24, incluido el test de neutralizacin, para un
nio de> 1 mes, o el aislamiento del VIH [cultivo viral] de manera definitiva infectados por el
VIH) y no hay resultados negativos posteriores de VIH virolgica o pruebas de anticuerpos del
VIH. Otros criterios (para los casos que no cumplen los criterios de laboratorio para la definitiva
o presunta infeccin por VIH) infeccin por VIH diagnosticada por un mdico o proveedor de
atencin mdica calificada en base a los criterios de laboratorio y documentado en un
expediente mdico. Los informes orales de los resultados de pruebas de laboratorio antes no
son aceptables. O cuando los resultados de las pruebas relativas al estatuto de la infeccin por
VIH no estn disponibles, la documentacin de una condicin que cumple con los criterios
establecidos en la definicin de caso de vigilancia peditrica 1987 para el SIDA.
80 Pgina 80 Criterios para no infectadas con el VIH, definitivo o presunto Un nio en edad <18
meses nacidos de una madre infectada con VIH se clasifica con fines de vigilancia, ya sea de
forma definitiva o presuntamente infectados con el VIH si: 1) los criterios de infeccin definitivo
o presumible VIH son no se cumplen y 2) al menos uno de los criterios de laboratorio u otros
criterios se cumplen. Criterios de laboratorio para no infectadas con el VIH, definitivo Un nio
en edad <18 meses nacidos de una madre infectada con VIH se clasifica con fines de vigilancia
que definitivamente no infectadas con el VIH si 1) no se cumplen los criterios de infeccin
definitivo o presumible VIH y 2) al menos uno de los criterios de laboratorio u otros criterios se
cumplen. Al menos dos de ADN o ARN virolgicos pruebas de VIH negativos a partir de
muestras independientes, los cuales fueron obtenidos a la edad de> 1 mes y una de las que se
obtuvo en la edad> 4 meses. O por lo menos dos pruebas negativas de anticuerpos del VIH a
partir de muestras independientes obtenidos en la edad> 6 meses. Y ningn otro laboratorio o
pruebas clnicas de la infeccin por VIH (es decir, no hay resultados positivos de las pruebas
virolgicas [si se realizaron pruebas] y ninguna condicin que define el SIDA actual o
anterior). Criterios de laboratorio para no infectadas con el VIH, presunto Un nio en edad <18
meses nacidos de una madre infectada con VIH se clasifica con fines de vigilancia como
presuntamente infectados con el VIH si no se cumplen 1) los criterios para definitivamente no
est infectada con el VIH y 2) al menos una del laboratorio se cumplen los criterios. Dos de
ARN o ADN virolgicos pruebas negativas, a partir de muestras independientes, los cuales
fueron obtenidos en la edad> 2 semanas y una de las que se obtuvo en la edad> 4 semanas. O
uno ARN negativo o una prueba virolgica ADN de una muestra obtenida en la edad> 8
semanas. O Una prueba de anticuerpos VIH negativo de una muestra obtenida en la edad> 6
meses. O
81 Pgina 81 Una prueba positiva virolgica VIH seguido por al menos dos pruebas negativas
de muestras separadas, una de las cuales es una prueba virolgica de una muestra obtenida
en la edad> 8 semanas o una prueba de anticuerpos del VIH de una muestra obtenida en la
edad> 6 meses. Y ningn otro laboratorio o pruebas clnicas de la infeccin por VIH (es decir,
no hay resultados positivos posteriores de las pruebas virolgicas si se realizaron pruebas, y
sin afeccin caracterstica del SIDA para la cual no existe ninguna otra condicin subyacente
indicativo de inmunosupresin). Otros criterios (para los casos que no cumplen los criterios de
laboratorio para los no infectados por el VIH, definitivo o presunto) Determinacin de no
infectado con el VIH por un mdico o proveedor de atencin mdica calificada en base a los
criterios de laboratorio y que ha tomado nota de los resultados de las pruebas de diagnstico
del VIH en el historial mdico. Los informes orales de los resultados de pruebas de laboratorio
antes no son aceptables. Y no hay otra evidencia de laboratorio o clnica de la infeccin por VIH

(es decir, no hay resultados positivos de las pruebas virolgicas [si se realizaron pruebas] y sin
afeccin caracterstica del SIDA para la cual no existe ninguna otra condicin subyacente
indicativo de la inmunosupresin. Criterios para la infeccin indeterminada VIH Un nio en edad
<18 meses nacidos de una madre infectada con VIH se clasifica como teniendo la exposicin
perinatal con un estado indeterminado infeccin por el VIH si no se cumplen los criterios para la
infeccin por el VIH y no infectadas con el VIH. La exclusin de la infeccin por VIH (definitiva o
presunta) con fines de vigilancia no significa que la infeccin clnica del VIH se puede descartar.
Estas categoras se utilizan a efectos de clasificacin vigilancia y no deben ser utilizados para
guiar la prctica clnica. Un nio con exposicin perinatal del VIH debe continuar siendo
monitoreado clnicamente segn las directrices de tratamiento y atencin aceptados a nivel
nacional 1) hacer un seguimiento de las complicaciones potenciales de la exposicin a
medicamentos antirretrovirales durante el perodo perinatal y 2) confirmar la ausencia de
infeccin por el VIH con evaluaciones clnicas y de laboratorio de la repeticin. 2008
definiciones de vigilancia de casos de infeccin por VIH y el SIDA entre los nios de 18 meses
a <13 aos 2008 Los criterios analticos de infeccin por VIH entre las personas de notificacin
obligatoria de 18 meses a 13 aos <excluyen la confirmacin de la infeccin por el VIH a travs
del diagnstico de las condiciones AIDSdefining solos. Ahora se requiere evidencia confirmada
por laboratorio de infeccin por VIH en todos los casos notificados de infeccin por VIH entre
los nios de 18 meses a <13 aos.
82 Pgina 82 Criterios para la infeccin por VIH Los nios de 18 meses a <13 aos se
clasifican como infectados por el VIH con fines de vigilancia si se cumple al menos uno de los
criterios de laboratorio u otro criterio. Criterios de laboratorio Resultado positivo de una prueba
de deteccin de anticuerpos del VIH (por ejemplo, reactivos EIA), confirmado por un resultado
positivo de una prueba suplementaria para los anticuerpos del VIH (por ejemplo, transferencia
Western o ensayo de inmunofluorescencia indirecta). O resultado positivo o una cantidad
detectable por cualquiera de los siguientes virolgica (que no son anticuerpos) VIH pruebas: el cido nucleico del VIH (ADN o ARN) de deteccin (por ejemplo, PCR) - prueba del antgeno
p24, incluido el test de neutralizacin, - aislamiento del VIH ( cultivo viral) otro criterio (para los
casos que no cumplen los criterios de laboratorio) infeccin por VIH diagnosticada por un
mdico o proveedor de atencin mdica calificada en base a los criterios de laboratorio y
documentado en un expediente mdico. Los informes orales de los resultados de pruebas de
laboratorio antes no son aceptables. Criterios para el SIDA Los nios de 18 meses a <13 aos
se clasifican a efectos de vigilancia que tener SIDA si se cumplen los criterios para la infeccin
por VIH y por lo menos una de las condiciones que definen el SIDA ha sido documentada
(vase ms adelante). La definicin de caso de SIDA 2008 para conserva las 24 condiciones
clnicas en el caso de vigilancia definicin de SIDA publicado en 1987 y revisado en 1994 para
nios de <13 aos (vase ms adelante). Debido a que la definicin 2008 requiere que todos
los diagnsticos de SIDA han laboratoryconfirmed evidencia de infeccin por VIH, la presencia
de cualquier condicin que define el SIDA se enumeran a continuacin indica un diagnstico de
vigilancia del SIDA. Categoras clnicos para la estadificacin de la infeccin por VIH en la
definicin revisada 1993 [421] Categora A: Condiciones que figuran en las categoras B y C no
tienen que haber ocurrido. Una persona se clasifica en la categora A con una o ms de las
siguientes condiciones especificadas a continuacin con la infeccin por VIH documentada: *
La infeccin asintomtica por VIH; * Linfadenopata generalizada persistente; * Aguda (primaria)
la infeccin por VIH con enfermedad de acompaamiento o una historia de infeccin aguda por
VIH.
83 Pgina 83 CATEGORA B: A efectos de clasificacin, las condiciones de la categora B
tienen prioridad sobre los de la categora A. Las personas que estn incluidos en la categora B
con condiciones sintomticas no incluidas entre las condiciones enumeradas en la categora
clnica C y que se renen al menos uno de los siguientes criterios: (a) las condiciones se
atribuyen a la infeccin por VIH o son indicativos de un defecto en la inmunidad cellmediated; o
(b) las condiciones son consideradas por los mdicos para tener un curso clnico o requiera la
gestin que se complica por la infeccin por el VIH. Muchas enfermedades de la categora B no
son potencialmente mortales. Ejemplos de condiciones en clnica Categora B incluyen, pero no

se limitan a: * anorrectal displasia epitelial escamosa o carcinoma; * La angiomatosis bacilar; *

La candidiasis, orofarngea (candidiasis oral); * La candidiasis vulvovaginal; persistente,
frecuente, o con mala respuesta a la terapia; * Los sntomas constitucionales, como fiebre (38,5
0 C) o diarrea durante> 1 mes, * Hairy leucoplasia, oral; * La varicela (herpes) virus zoster
(culebrilla), con la participacin de al menos dos episodios distintos o ms de un dermatoma; *
Prpura trombocitopnica idioptica; * La listeriosis; * La nefropata, relacionada con el VIH; *
La onicomicosis; * La enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se complica con absceso
tubo-ovrico; * Neuropata perifrica Categora C: A efectos de clasificacin, una vez que se ha
producido una condicin de la categora C, la persona que se clasifica permanecer en la
categora C. Muchas enfermedades de la categora C son potencialmente mortales. Las
condiciones clnicas para la inclusin de una persona en la categora C son: * Candidiasis de
los bronquios, trquea o los pulmones; * Candidiasis, esofgica; * El cncer cervical, invasor; *
La coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar; * La criptococosis, extrapulmonar; * La
criptosporidiosis, intestinal crnica (> 1 mes de duracin); * Enfermedad por citomegalovirus
(aparte de hgado, el bazo o los ganglios linfticos); * Retinitis por citomegalovirus (con prdida
de la visin); * Encefalopata, relacionada con el VIH; * Herpes simplex: lcera crnica (s) (> 1
mes de duracin); o bronquitis, neumonitis o esofagitis; * La histoplasmosis diseminada o
extrapulmonar; * Isosporiasis, intestinal crnica (> 1 mes de duracin) * sarcoma de Kaposi; *
Linfoma de Burkitt (o trmino equivalente); * Linfoma, inmunoblstico (o trmino equivalente); *
Linfoma primario, del cerebro;
84 Pgina 84 * complejo Mycobacterium avium o M. kansasii, diseminada o extrapulmonar; *
Mycobacterium tuberculosis, cualquier sitio (pulmonar o * infeccin extrapulmonar Peniciliosis
Marneffei, diseminada * Pneumocystis carinii (carinii); * Neumona, recurrente; * La
leucoencefalopata multifocal progresiva; * septicemia por Salmonella, recurrente; *
Toxoplasmosis del cerebro; * sndrome de desgaste debido a las VIH las subdivisiones de las
categoras anteriores se realizan de acuerdo con el recuento de CD4 de la siguiente manera:
las categoras A1, B1, C1: Categoras A2, B2, C2: Categoras A3, B3, C3: CD4 de 500 clulas /
l de CD4 entre 200 y 499 clulas / l CD4 <200 clulas / l, o <14% de clulas CD4 diagnstico
de SIDA: todas las personas dentro de la categora C, as como todas las personas en
subconjunto 3 con un recuento de linfocitos CD4 <200 / l (o <14% de clulas CD4) cumplir con
los criterios de vigilancia para una definicin de SIDA. La clasificacin clnica de la infeccin por
VIH (OMS criterios) La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado criterios para
la estadificacin clnica de los adolescentes y los adultos> 15 aos de edad con infeccin por
VIH establecida, pero sin pruebas adicionales de laboratorio para los linfocitos CD4 recuentos,
el VIH-1 RNA, u otras medidas de laboratorio sobre el estado inmunolgico en curso. Al menos
una condicin clnica debe estar presente para la asignacin a 1 de 4 etapas clnicas. Una vez
asignado a una etapa en particular, las personas permanecen en esa etapa, incluso si se logra
la recuperacin de la condicin que dio lugar a la asignacin. El estadio clnico ayuda a
determinar las estrategias de tratamiento antirretroviral (TAR). [424] La infeccin primaria por
VIH asintomtica sndrome retroviral agudo Estadio clnico 1 (ART si CD4 de 350 / l):
linfadenopata generalizada persistente asintomtica (linfadenopata de al menos dos sitios, sin
incluir inguinal, por ms de 6 meses)
85 Pgina 85 de estadificacin clnica 2 (ART si CD4 de 350 / l): prdida de peso inexplicable
moderada (<10% de los presuntos o el peso corporal medido) Las infecciones recurrentes de
las vas respiratorias (sinusitis, bronquitis, otitis media, faringitis) Herpes zoster Queilitis angular
orales ulceraciones papulares erupciones pruriginosas dermatitis seborreica infecciones de
hongos en las uas de los dedos (onicomicosis) clnica Etapa 3 (oferta tcnica): prdida de
peso severa (> 10% del peso corporal supuesto o medido) diarrea crnica inexplicada de ms
de un mes fiebre persistente inexplicable (intermitente o constante durante ms de un mes), la
candidiasis oral Oral leucoplasia vellosa la tuberculosis pulmonar (TB) diagnosticados en los
ltimos dos aos las infecciones bacterianas presuntivas graves (por ejemplo, neumona,
empiema, piomiositis, infeccin sea o articular, meningitis, bacteriemia) necrosante aguda
ulcerativa estomatitis, gingivitis o periodontitis anemia inexplicable (<8 g / dl), y o neutropenia
(<500 / l) y trombocitopenia (<50.000 / l) durante ms de un mes Etapa clnica 4 (todas las

enfermedades que definen el SIDA, Oferta ART): perder el VIH sndrome de la neumona por
Pneumocystis recurrente severa infeccin carinii neumona bacteriana del herpes simple
crnica (orolabial, genital o anorrectal de duracin> 1 el mes s o visceral de cualquier) La
candidiasis esofgica (o candidiasis de la trquea, bronquios o pulmones) tuberculosis
extrapulmonar la enfermedad sarcoma de Kaposi citomegalovirus (retinitis o infeccin de otros
rganos, con exclusin de hgado, el bazo y los ganglios linfticos) sistema nervioso central
toxoplasmosis VIH encefalopata extrapulmonar criptococosis incluyendo la meningitis infeccin
diseminada por micobacterias leucoencefalopata multifocal progresiva criptosporidiosis crnica
isosporosis crnica micosis diseminada (histoplasmosis, coccidioidomicosis) septicemia
recurrente no tuberculosas (incluyendo Salmonella no tifoidea)
86 Pgina 86 Linfoma (clula cerebral o B no Hodgkin) carcinoma de cuello uterino invasivo
atpica diseminada nefropata asociada al VIH leishmaniasis sintomtica o miocardiopata
asociada al VIH Para la infeccin peditrica por VIH (<15 aos de edad), los criterios para el
uso de la terapia antirretroviral (TAR ) por los resultados de ensayo y de laboratorio clnico son
los siguientes: Los bebs y los nios <2 aos de edad: Comenzar TAR inmediatamente
despus del diagnstico Los nios de 2 aos y <5 aos de edad: el 25% de CD4 o recuento de
CD4 de 750 clulas / l nios de 5 aos de edad: recuento de CD4 de 350 clulas / l
87 Pgina 87 Mtodos de diagnstico definitivo para ENFERMEDADES indicativa de SIDA Las
condiciones mencionadas anteriormente en la categora C pueden ser diagnosticados mediante
una variedad de mtodos, dependiendo de la naturaleza de la enfermedad y los mtodos de
diagnstico disponibles. Estas condiciones y los mtodos definitivos se delinean a continuacin
y en la Tabla 4. Las siguientes enfermedades son diagnosticadas definitivamente por
microscopa (histologa o citologa): criptosporidiosis, isosporosis, sarcoma de Kaposi, el
linfoma, la neumona linfoide (linfoctica neumonitis intersticial) o hiperplasia,
Pneumocystisjiroveci ( carinii), leucoencefalopata multifocal progresiva, la toxoplasmosis, el
cncer de cuello uterino. La candidiasis es definitivamente diagnostica mediante: la inspeccin
macroscpica mediante endoscopia o la autopsia, o por microscopa (histologa o citologa) en
una muestra obtenida directamente de los tejidos afectados (incluidos los raspados de la
superficie de la mucosa), y no de una cultura. Las siguientes enfermedades se diagnostican
definitivamente por microscopa (histologa o citologa), la cultura, o la deteccin de antgeno en
una muestra obtenida directamente de los tejidos afectados o un fluido de esas reas:
coccidioidomicosis, criptococosis, citomegalovirus, virus del herpes simple, histoplasmosis. Las
siguientes enfermedades son diagnosticadas definitivamente por la cultura: la tuberculosis,
otras micobacteriosis, salmonelosis y otras infecciones bacterianas. Encefalopata por VIH
(demencia del SIDA) se diagnostica por los hallazgos clnicos de una disfuncin cognitiva y / o
motor incapacitante que interfieren con la ocupacin o las actividades de la vida diaria, o la
prdida de los hitos del desarrollo de comportamiento que afectan a un nio, que progresan
durante semanas o meses, en ausencia de una enfermedad concurrente o condicin distinta de
la infeccin por el VIH que podran explicar los resultados. Mtodos para descartar este tipo de
enfermedades concurrentes y las condiciones deben incluir el examen del lquido
cefalorraqudeo, y, o bien las imgenes del cerebro (tomografa computarizada o resonancia
magntica) o autopsia. El sndrome de desgaste por VIH ( "enfermedad de la delgadez") se
diagnostica por los hallazgos de profunda prdida involuntaria de peso superior al 10% del
peso corporal inicial ms ya sea diarrea crnica (2 o ms deposiciones blandas por da durante
30 das o ms) o debilidad crnica y fiebre documentada (por 30 o ms das, intermitente o
constante) en ausencia de una enfermedad o condicin distinta de la infeccin por el VIH que
podran explicar los resultados (como el cncer, la tuberculosis, la criptosporidiosis, u otro
enteritis especfica) concurrente. La neumona recurrente se diagnostica definitivamente por el
hallazgo de recurrencia (ms de un episodio de neumona en un perodo de 1 ao), inicio
agudo (nueva evidencia radiogrfica no est presente antes) de la neumona diagnosticada por
tanto a) cultura (otro mtodo de diagnstico o de organismo especfico ) obtenido a partir de un
espcimen clnico fiable de un patgeno que causa tpicamente neumona (aparte de
Pneumocystis jiroveci (carinii) o Mycobacterium tuberculosis), y b) evidencia radiolgica de la

neumona; sern considerados para ser diagnstico presuntivo casos que no tienen
confirmacin de laboratorio de un organismo causante de uno de los episodios de neumona.
88 Pgina 88 INFECCIN peditrico del VIH SIDA y las infecciones de VIH peditrica La
mayora son el resultado de la transmisin perinatal. Hay dos patrones principales de VIH
peditrico: [46] enfermedad infantil aguda: una rpida progresin a SIDA con la muerte a los 2
aos de la infeccin oportunista si no se trata con terapia antirretroviral. La infeccin crnica:
inicio de la enfermedad que define el SIDA una dcada o ms tarde. Los nios pueden tener
retraso del desarrollo neurolgico, junto con la atrofia cerebral y microcefalia debido a la
infeccin por VIH en curso daa el cerebro en desarrollo. Los resultados pueden incluir dao
del tracto corticoespinal y un estado vegetativo persistente. El diagnstico de la infeccin por
VIH y del SIDA en nios menores de 13 aos de edad vara ligeramente de la de un adulto. De
manera significativa, los nios menores de 18 meses pueden todava conservan la adquisicin
pasiva de anticuerpos del VIH de la madre, mientras que los mayores de 18 meses, rara vez
tienen anticuerpos maternos residuales, las pruebas inmunolgicas de manera estndar por s
solo para la infeccin por VIH (EIA y confirmatoria de Western blot) no se pueden utilizar para
definir el VIH infeccin en esta configuracin. Tanto reaccin de la cultura y la polimerasa viral
cadena de VIH (PCR) para el ARN del VIH o de material de ADN, sin embargo, se pueden
utilizar para detectar la infeccin por el VIH en los bebs nacidos de madres infectadas por el
VIH con casi el 100% de sensibilidad por 3 a 6 meses de edad. [ 420] Si el estado de VIH-1 de
madre es desconocida, y luego rpida del VIH-1 prueba de anticuerpos de un recin nacido
puede identificar la posible exposicin de modo que la profilaxis con antirretrovirales pueden
iniciarse en las primeras 12 horas de vida cuando los resultados de las pruebas serolgicas son
positivos. Esos recin nacidos identificados con anticuerpos contra el VIH-1 materno pueden
someterse a pruebas de VIH-1 de ADN o ARN ensayos dentro de los primeros 14 das de vida,
en 1 a 2 meses de edad, ya los 3 a 6 meses de edad. Si cualquiera de estos resultados de la
prueba son positivos, se recomienda repetir la prueba para confirmar el diagnstico de la
infeccin por VIH-1. Un diagnstico de la infeccin por VIH-1 puede hacerse con base en 2
VIH-1 de ADN o ARN de ensayo resultados positivos. [425] En los nios que no estn
amamantando menores de 18 meses, sin resultados positivos antes de la prueba del VIH-1
virolgicos, la exclusin presuntivo de la infeccin por VIH-1 se puede basar en los resultados
de pruebas virolgicas negativas 2 (1 obtenerse a las 2 semanas y 1 conseguida a las 4
semanas de edad ); 1 resultado de la prueba virolgica negativa obtenida a las 8 semanas de
edad; o 1 negativo del VIH-1 resultado de la prueba de anticuerpos obtenida a los 6 meses de
edad. Por otra parte, la exclusin presuntivo de la infeccin por VIH-1 puede estar basado en 1
positivo VIH-1 prueba virolgica con al menos 2 resultados posteriores de prueba virolgica
negativa (al menos 1 de los cuales se lleva a cabo a las 8 semanas de edad) o prueba de
anticuerpos contra el VIH-1 negativo resultados (al menos 1 de los cuales se lleva a cabo a los
6 meses de edad). La exclusin definitiva de la infeccin por VIH-1 se basa en 2 resultados de
las pruebas virolgicas negativas, 1 obtenerse en 1 mes de edad y 1 obtenida a los 4 meses de
edad, o 2 VIH-1 prueba de anticuerpos resultados negativos a partir de muestras
independientes obtenidos a los 6 meses de edad . Por tanto la exclusin presuntivo y definitivo
de la infeccin, el nio no debe tener ningn otro laboratorio (por ejemplo, no hay resultados de
las pruebas virolgicas positivas) o evidencia clnica (por ejemplo, no hay condiciones que
definen el SIDA) de la infeccin por VIH-1. Confirmacin de la ausencia de infeccin por VIH-1
se puede hacer con un VIH-1 resultado del ensayo de anticuerpo negativo a los 12 a 18 meses
de edad. Para los lactantes, un algoritmo de prueba similar se sigui, con la sincronizacin de
las pruebas a partir de la fecha de cese completo de la lactancia materna en lugar de la fecha
de nacimiento.
89 Pgina 89 Los criterios para el diagnstico del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
en nios fue redefinido por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) en 1994 (el
establecimiento de nuevos criterios ms all de la definicin 1,987 casos de vigilancia del SIDA
[419]) y sustituida por el 1997 definicin. [422] La clasificacin en categoras mutuamente
excluyentes se realiza a travs de la evaluacin: el estado a) infeccin, b) el estado clnico, y c)
el estado inmunolgico. Un nio infectado por el VIH no puede ser reclasificado de una ms

severa a una categora menos grave. Las categoras clnicas de los nios con infeccin por el
VIH son hechas por la definicin CDC 1994 de la siguiente manera: [420] Categora N: No es
sintomtico. Los nios que no tienen signos o sntomas que se consideran el resultado de la
infeccin por el VIH o que tienen slo una de las condiciones enumeradas en la Categora A.
Categora A: Ligeramente sintomtica. Los nios con dos o ms de las condiciones que se
enumeran a continuacin, pero ninguna de las condiciones enumeradas en la categora B y C. *
La linfadenopata (0,5 cm a ms de dos sitios; bilateral = un sitio) * * Hepatomegalia
Esplenomegalia * Dermatitis * * La parotiditis recurrente o persistente infeccin del tracto
respiratorio superior, sinusitis, otitis o medios Categora B: Moderadamente sintomtica. Los
nios que tienen condiciones sintomticas diferentes a los mencionados para la Categora A o
C que se atribuyen a la infeccin por el VIH. Ejemplos de condiciones en clnica Categora B
incluyen, pero no se limitan a: * Anemia (<8 g / dl), neutropenia (<1000 / mm 3), o
trombocitopenia (<100.000 / mm 3) la persistencia de 30 das * meningitis bacteriana,
neumona o sepsis (solo episodio) * la candidiasis, orofarngea (muguet), persistiendo (> 2
meses) en nios> 6 meses de edad * infeccin miocardiopata * citomegalovirus, con inicio
antes de un mes de edad * Diarrea, recurrente o crnica * hepatitis * El virus del herpes simple
(VHS) estomatitis, recurrente (ms de 2 episodios en 1 ao) * La varicela (herpes) virus zoster
(culebrilla) que participen al menos dos episodios distintos de ms de un dermatoma *
Leiomiosarcoma * linfoide neumonitis intersticial (LIP) o pulmonar complejo hiperplasia linfoide *
* nefropata nocardiosis * fiebre persistente (que dura 1 mes) * toxoplasmosis con inicio antes
de 1 mes de edad * varicela, diseminada (complicado varicela)
90 Pgina 90 Categora C: Muy sintomtico. Los nios que tienen alguna condicin que
aparece en la definicin de casos de vigilancia de 1987 para el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida con la excepcin de los labios. Condiciones inscritas en la categora clnica C para los
nios infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) incluyen: * Infecciones
bacterianas graves, recurrentes mltiple o (es decir, cualquier combinacin de al menos dos
infecciones confirmadas por cultivo dentro de un perodo de 2 aos), de la siguiente tipos: la
septicemia, neumona, meningitis, infeccin sea o articular, o un absceso de un rgano interno
o cavidad del cuerpo (con exclusin de la otitis media, la piel superficial o abscesos de las
mucosas e infecciones permanentes relacionadas con el catter) * Candidiasis, esofgica o
pulmonar (bronquios, trquea , pulmones) * coccidioidomicosis, diseminada (en un sitio distinto
de o adems de los pulmones o los ganglios linfticos cervicales o hiliares) * Criptococosis
extrapulmonar * criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente> 1 mes de la
enfermedad * el citomegalovirus con aparicin de los sntomas en la edad> 1 mes (en un sitio
que no sea el hgado, el bazo o ganglios linfticos) * encefalopata (por criterios, vase la
seccin de Patologa Sistema Nervioso central en el SIDA) * Herpes simplex infeccin por el
virus que causa una lcera mucocutnea que persiste durante> 1 mes; o bronquitis, neumonitis
o esofagitis de cualquier duracin que afecta a un nio> 1 mes de edad * Histoplasmosis,
diseminada (en un sitio distinto de o adems de los pulmones o los ganglios linfticos
cervicales o hiliares) * Kaposi sarcoma * linfoma, primaria, en el cerebro * linfoma, linfoma de
clulas pequeas no hendidas (Burkitt), o inmunoblstico o grande de clulas B o fenotipo
inmunolgico desconocido * Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar *
Mycobacterium, otras especies o especies no identificadas, diseminada (en un sitio distinto de
o adems a los pulmones, la piel o los ganglios linfticos cervicales o hiliares) * Mycobacterium
avium o Mycobacterium kansasii, diseminada (en un sitio distinto de o adems de los
pulmones, la piel o los ganglios linfticos cervicales o hiliares) * Pneumocystis carinii (carinii) *
leucoencefalopata multifocal progresiva * Salmonella (no tifoidea) la septicemia, recurrente *
toxoplasmosis del cerebro con inicio en> 1 mes de sndrome de desgaste edad * en ausencia
de enfermedad concurrente distinta de la infeccin por el VIH que podra explicar las siguientes
conclusiones: a) la prdida de peso persistente > 10% del valor basal o: b) cruce descendente
de al menos dos de las siguientes lneas de percentiles en el grfico de la edad weightfor (por
ejemplo, 95, 75, 50, 25, 5) en un nio de 1 ao de edad
91 Pgina 91 o: c) <percentil 5 en la tabla de peso para la talla en dos mediciones
consecutivas, 30 das de diferencia, ms una) diarrea crnica (es decir, al menos dos

deposiciones blandas por da durante 30 das) o b) la fiebre documentada ( durante 30 das,

intermitente o constante) las categoras inmunolgicas para la clasificacin clnica de la
infeccin por el VIH en nios se basa en el recuento de linfocitos CD4 especficos de la edad y
el porcentaje de linfocitos totales de la siguiente manera: la categora inmunolgica 1:
inmunolgicas de categora 2: categora inmunolgica 3: No se evidencia de evidencia de
supresin de la supresin moderada severa supresin inmunolgica Edad de categora infantil
<12 meses 1-5 aos 6-12 aos CD4 / l% CD4 / l% CD4 / l% 1: 1500 (25) 1000 (25) 500 (25 ) 2:
750-1499 (15-24) 500-999 (15-24) 200-499 (15-24) 3 : <750 (<15) <500 (<15) <200 (<15) Por lo
tanto, la 1994 sistema de clasificacin de los CDC para la infeccin por VIH se puede resumir
como sigue: N = No hay signos o sntomas a = signos o sntomas B = signos o sntomas
moderados C = signos o sntomas graves categoras clnicas inmunolgicas Categoras leves
NABC 1. No hay evidencia de la supresin A1 N1 B1 C1 2. Evidencia de supresin moderada
N2 A2 B2 C2 3. supresin severa N3 A3 B3 C3
92 Pgina 92 CRITERIOS PARA Persistente linfadenopata generalizada se dan los criterios
originales para la inclusin de los pacientes en la condicin de linfadenopata generalizada
persistente (PGL) a continuacin: * linfadenopata generalizada persistente que participan dos o
ms adicionales sitios inguinales una duracin de 3 meses o ms * Ausencia de un
intercurrente enfermedad o enfermedad que ocasiona la linfadenopata * patrn reactivo en
criterios de biopsia de tejido para el complejo relacionado con el SIDA complejo relacionado
con el SIDA (ARC) era una categora de la infeccin por VIH usan al comienzo de la pandemia
del SIDA antes de un criterio de estadificacin ms especficos se formularon. El trmino ARC
ya no se utiliza ampliamente. La definicin se da aqu por motivos histricos y para permitir
correlacin con estudios anteriores. Complejo relacionado con el SIDA se define como un
sndrome en el cual una persona tiene evidencia de laboratorio de infeccin por VIH junto con
PGL, sin otras causas de la inmunodeficiencia, y tiene al menos dos de la clnica y dos de los
hallazgos de laboratorio se indican a continuacin. Trastornos clnicos adicionales que se
encuentran comnmente en pacientes con ARC incluyen infecciones cutneas y orales por
hongos, diarrea crnica, prpura trombocitopnica idioptica, el sndrome nefrtico, y en la
insuficiencia nios a prosperar con infecciones crnicas y persistentes. A menudo, ms pruebas
del sistema inmune es necesaria antes de que otras causas de estos trastornos se pueden
descartar. Los hallazgos clnicos pueden incluir: * intermitente o fiebre continua (superior a 38,5
C) no asociados con la infeccin * Prdida de peso inexplicable de> 10% del peso corporal *
intermitente o diarrea continua (ms de 3 deposiciones por da) y sin un patgeno que puede
ser identificada * inexplicable productores fatiga excesiva disminucin de la capacidad fsica o
mental * intermitente o sudores nocturnos continuos sin una infeccin. Los hallazgos de
laboratorio pueden incluir: * La neutropenia, linfopenia, trombocitopenia o anemia * Las clulas
T auxiliares absolutos Disminucin * Disminucin-T helper relacin / supresor * Disminucin
blastognesis * Aumento de la inmunoglobulina de suero * anergia de las pruebas cutneas.
93 Pgina 93 Otras causas de los procesos de la enfermedad inmunosupresin puede ocurrir
en una poblacin de riesgo para la infeccin por el VIH que no son causadas por el VIH, ni son
factores de potenciacin, pero que pueden conducir a la inmunosupresin. Estas condiciones
pueden dar cuenta de los estados de inmunodeficiencia adquirida. Malignidades
linforreticulares pueden ocurrir en los grupos de edad en los que la infeccin por el VIH es
prevalente, pero tales enfermedades no se han relacionado con el SIDA, por definicin, a
excepcin de los linfomas de alto grado en los cuales las personas dentro de una infeccin por
VIH se puede demostrar. Entre ellas se encuentran los linfomas no Hodgkin, leucemias y
linfomas de Hodgkin. Las personas que se someten a quimioterapia contra el cncer tambin
pueden tener una disfuncin del sistema inmunolgico y los hallazgos clnicos similares a los
pacientes con SIDA. Los pacientes sometidos a trasplante de rganos y las personas con
enfermedades vasculares del colgeno tambin pueden ser tratados con un tratamiento
inmunosupresor, colocndolos en riesgo de infecciones oportunistas. La terapia con
corticosteroides a largo plazo puede producir linfopenia y la disfuncin inmune. La debilitacin
extrema desnutricin, abuso de drogas acompaa, y la demencia tambin puede reducir la
funcin inmunolgica, aunque las infecciones en estas personas son por lo general

bacteriana. Estados de inmunodeficiencia primaria deben ser consideradas en el diagnstico

diferencial de SIDA, especialmente en lactantes y nios. Tales condiciones pueden incluir la
inmunodeficiencia severa combinada (SCID), sndrome de DiGeorge parcial o completa,
sndrome de Wiskott-Aldrich, la ataxia-telangiectasia, enfermedad granulomatosa crnica, y
agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia con IgM elevada. Inmunodeficiencia variable
comn (CVID) puede ocurrir en una variedad de edades, incluyendo adultos jvenes y de
mediana edad. Pruebas de laboratorio adecuadas, incluidas las pruebas de VIH cuando est
indicado, debe ser empleado para distinguir estados de inmunodeficiencia. Una historia clnica
y el examen fsico del SIDA en este proceso. Estados de inmunodeficiencia pueden ser de
origen multifactorial. Como siempre, para usar la definicin de los CDC para el diagnstico de
SIDA, es necesario determinar el estado del VIH con certeza. Sin evidencia de infeccin por
VIH, la bsqueda de otras causas de inmunosupresin se debe hacer siempre,
independientemente de la edad del paciente. Ambos heredaron, as como se pueden producir
estados de inmunodeficiencia adquirida.
94 Pgina 94 CAPTULO 3 - infecciones oportunistas en el SIDA Los diversos agentes
infecciosos que se definen por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) como
diagnstico de SIDA cuando estn presentes en las personas infectadas con el VIH pueden
producir una serie de condiciones clnicas y patolgicas. Puede ser regional, racial, edad, o
variaciones asociadas al gnero en la incidencia de infecciones oportunistas observados con el
SIDA. Tabla 5 muestra la distribucin de rganos o de rganos del sistema de las
enfermedades definitorias de SIDA en una gran serie de autopsias del hospital pblico
metropolitano. La Tabla 6 indica el grado de diseminacin de estas enfermedades. La Tabla 7
resume las diversas modalidades de tratamiento. [426] Pneumocystisjiroveci infecciones
previas a la pandemia del SIDA, por Pneumocystis jiroveci, antes llamado P carinii, era
conocido principalmente como un patgeno oportunista de personas gravemente debilitados o
inmunodeprimidos, incluyendo los pacientes que reciben quimioterapia, los receptores de
trasplante renal, pacientes con inmunodeficiencias congnitas, y los lactantes nutricionalmente
privados . Aunque todava infectar a estos grupos, P jiroveci hoy se ve ms a menudo en
asociacin con el SIDA. Infeccin crnica por P. carinii se adquiere a travs del tracto
respiratorio y se manifiesta principalmente como una neumona grave, llamada neumona por
Pneumocystis carinii (PJP). P jiroveci se clasific originalmente como un protozoo, pero ahora
agrupa con hongos basados en el anlisis gentico. Se transmite a travs de una va area de
persona a persona. La colonizacin asintomtica puede ocurrir en huspedes
inmunocompetentes. [427] Este organismo est ampliamente distribuido, con variantes en
muchos huspedes mamferos, pero la neumona histricamente ha complicado el curso del
SIDA con ms frecuencia en Amrica del Norte y Europa que en frica y Asia. Sin embargo, el
nmero de casos de PJP en las naciones desarrolladas estn cayendo debido a la profilaxis y
el tratamiento antirretroviral, mientras que los casos en los pases en desarrollo estn
aumentando, sobre todo en relacin con la infeccin concomitante por Mycobacterium
tuberculosis. Cuando se administran por Pneumocystis est disponible junto con la terapia
antirretroviral, a continuacin, el nmero de casos de neumona por Pneumocystis es
baja. Personas cuando estn infectadas con el VIH no logran recibido este tipo de terapias, o
se perdieron durante el seguimiento, entonces es ms probable que van a morir a causa de la
neumona por Pneumocystis, ya que la tasa de mortalidad para las personas hospitalizadas con
esta enfermedad no ha disminuido apreciablemente. [428429] serolgica la evidencia sugiere
que la mayora de los seres humanos se han convertido expuesto a P jiroveci los 2 aos sin
embargo, no hay sndromes clnicos definidos para la infeccin por P. carinii en personas
inmunocompetentes. La tipificacin molecular ha identificado ms de 50 diferentes variantes de
jiroveci P (carinii). La mayor parte de las variaciones se producen en el espaciador interno
transcrito (ITS) las regiones 1 y 2 del opern de rRNA nuclear. El anlisis de estos genotipos
revela que los pacientes pueden volver a infectarse con nuevos genotipos, o que un genotipo
diferente del organismo se pueden detectar durante un solo episodio de neumona. Sin
embargo, la gravedad clnica de la infeccin no se ve afectada por el genotipo. [430] Las
personas inmunodeprimidas que desarrollan PJP probablemente tienen la reinfeccin en lugar
de reactivacin de una infeccin previa. [431] P jiroveci es un organismo unicelular con un ciclo

de vida similar a la de protozoos tales como Toxoplasma gondii. Ultraestructuralmente,

organismos jiroveci P carecen de un sistema orgnulo complejo, pero contiene cuerpos
intraqusticos, lo cual es tpico de los protozoos. Sin embargo, ambos argyrophilia de las
paredes del quiste de P jiroveci, as como estudios de secuencias de ARN ribosomal indican
que el P jiroveci es un organismo fngico ms estrechamente relacionados con
Saccharomyces. Hay que an no es un mtodo de cultivo de rutina
95 Pgina 95 disponibles para este organismo fuera de los laboratorios de investigacin. Las
pruebas serolgicas no es a menudo til, para la mayora de la gente tiene algunos anticuerpos
detectables. El diagnstico se realiza rutinariamente histopatolgicamente o a travs del
anlisis molecular mediante la obtencin de tejido o muestras citolgicas del pulmn. [432,433]
quiste se forma madura de P jiroveci contienen hasta ocho esporozoitos. Cuando los quistes se
rompen, los esporozoitos liberados maduran en trofozotos y repetir el ciclo. En las secciones
de tejido, los quistes son identificados por las manchas de la pared celular, tales como la plata
de Gomori metenamina (GMS), cresil violeta o azul de toluidina. Gomori tincin de plata
metenamina ofrece la mejor contraste para la deteccin de una seccin de tejido o frotis
citolgico porque los organismos P jiroveci de tamao de los glbulos rojos tienen un color
marrn-negro oscuro. Los quistes de 5 a 7 micras por lo general ocurren en grupos
cohesivos. Son redondas con forma elptica con bordes afilados, pero a veces ligeramente
dobladas se asemejan a las bolas de ping-pong trituradas. Plegables o ruptura produce en
media luna (en forma de parntesis) o formas en forma de copa. Los pliegues ligeramente
teidas de las membranas de las clulas P jiroveci pueden aparecer como un punto central
oscura. Ncleos de las clulas endoteliales, en contraste, tienen un granular de aspecto
punteado. Los glbulos rojos pueden ser cncava, doblado, o en media luna, pero son ms
pequeas, no suelen aparecer agrupadas en los alvolos, y no tienen ningn punto
central. Manchas precipitados producen artefactos que son de tamao variable, tienen bordes
angulares y estn distribuidos al azar a lo largo de la corredera sin tener en cuenta las
estructuras de tejido. [432] Los organismos jiroveci P se encuentran tpicamente dentro de una
espumosa granulares exudado de color rosa dentro de los alvolos. Este exudado espumoso
se observa por microscopa electrnica de estar compuesto de quistes y trofozotos con poco o
nada de fibrina. Los organismos parecen estar unidos por extensiones membranotubular
delgados que crecen de sus superficies. Los contornos irregulares de los organismos conducen
a la formacin de huecos que contribuyen a la caracterstica de apariencia microscpica de luz
del exudado espumoso. P jiroveci quistes tienen una caracterstica de plegado o el aspecto de
semiluna. [432] La mancha GMS se utiliza con mayor frecuencia para el diagnstico
microscpico de luz de Pneumocystisjiroveci (carinii). Hay una variedad de mtodos publicados
para la realizacin de esta mancha, y algunos de ellos emplean un horno de microondas o pretratamiento con oxidantes para reducir el tiempo necesario para la finalizacin a menos de 20
minutos y mejorar el reconocimiento de los organismos. [434435] Independientemente de el
mtodo que se elija, es crucial que esta mancha se realiz la mayor coherencia posible para
evitar ambos diagnsticos positivos falsos y negativos falsos. Los falsos negativos tinciones de
plata metenamina resultado de debajo de las preparaciones teidas en el que los quistes P
jiroveci son demasiado dbiles para ser reconocido. El exceso de tincin resultados en los
resultados falsos negativos si hay tanto precipitado tincin negro en la diapositiva que oculta los
organismos. Preparaciones de falsos positivos provienen de ms de tincin para que los
glbulos rojos, ncleos de clulas endoteliales, o la mancha precipitado que aparecen del
mismo tamao y forma general como organismos Pneumocystis son mal interpretados.
[436] Varios mtodos estn disponibles, adems de GMS tincin para la identificacin de P
jiroveci en los frotis. Giemsa o Diff-Quik tincin identifica los cuerpos pequeos y delicados
intraqusticos, o esporozoitos (hasta 8), con aceite de inmersin (1000X) dispuestos en una
esfera de reloj a la distribucin al azar dentro del quiste y que aparecen como de 1 a 2 micras
puntos azules oscuras. Giemsa o Diff-Quik manchas no pueden demostrar la pared celular del
organismo, por lo que el contraste es pobre, lo que limita esta tcnica principalmente al material
citolgico obtenido a partir de muestras de lavado broncoalveolar o de esputo. Este mtodo es
preferido por algunos patlogos debido a que la apariencia es muy caracterstica, dando una
alta especificidad, y el mtodo es sencillo y rpido. [437]

96 Pgina 96 El calco flor mancha blanca tambin puede ser utilizado para detectar quistes de
P. carinii en muestras pulmonares. [439] Con calcoflor blanco, una mancha chemofluorescent,
quistes de P. carinii aparecern bajo microscopa de fluorescencia con tincin perifrica luz a lo
largo de una estructura similar a doubleparenthesis cerca del centro de los quistes. [438] La
sensibilidad de esta mancha es tan buena como GMS para la deteccin de quistes P jiroveci.
[438] Tanto el anticuerpo de fluorescencia directa (DFA) y tinciones inmunohistoqumicas, as
como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), estn disponibles para el diagnstico de
la neumona. Los anticuerpos fluorescentes (DFA) manchas directos disponibles para el
diagnstico de la neumona en muestras citolgicas se obtienen generalmente de induccin de
esputo o lavado broncoalveolar. La sensibilidad con la tcnica de DFA es buena, pero la
especificidad requiere habilidad en la interpretacin. [439] PCR se puede realizar en una
variedad de muestras de las vas respiratorias inferiores y superiores, incluyendo el lavado
broncoalveolar, esputo, y aspirados nasofarngeos. En los nios, aspirados nasofarngeos
pueden ser ms fciles de obtener que las muestras de las vas respiratorias inferiores. La
sensibilidad de la PCR para P jiroveci tiene es casi 100% junto con una alta especificidad.
[440] El uso de PCR en muestras obtenidas sin la necesidad de broncoscopia puede ser una
manera rentable de proporcionar un diagnstico de PJP. [441] Microscopa de fluorescencia
puede ayudar en la deteccin de organismos Papanicolaou teidas que demostrarn una
autofluorescencia de color amarillo brillante (desde el componente de eosina de la mancha) de
la pared celular jiroveci P. Los procedimientos de inmunofluorescencia no son tcnicamente
difciles y permiten el diagnstico en menos de 1 hora. [442] Todos estos mtodos pueden ser
altamente sensible y especfica cuando se realiza de forma rutinaria. La tincin
inmunohistoqumica es ligeramente ms sensible que las manchas de la SGM en los tejidos y
fluidos. [443] El DFA es ms sensible que el mtodo blanco calcoflor en preparaciones
citolgicas. [439] El Diff-Quik y DFA son los ms rentables. [444] Los marcadores sricos se
han buscado para el diagnstico de PJP. Beta-D-glucano (BDG) es el principal componente de
la pared celular de los hongos y tiene una sensibilidad de diagnstico cerca de 100% y una
especificidad del 88% para PJP en la infeccin por VIH. BDG tambin se ha utilizado como un
marcador serolgico para el diagnstico de candidiasis y aspergilosis. KL-6 antgeno es un alto
peso molecular de mucina-como antgeno glicoprotena que se expresa fuertemente en los
neumocitos tipo 2 alveolares y clulas epiteliales bronquiales. KL-6 elevacin tiene una
sensibilidad de 88% y especificidad del 63% para PJP con el VIH. Ambas pruebas no realizan,
as como para la deteccin PJP cuando los pacientes no tienen la infeccin por VIH. [445] Las
apariciones clnicos, brutos, y microscpicas de neumona P jiroveci (PJP) se describen
detalladamente en la seccin sobre la patologa del tracto respiratorio. Divulgacin de la
neumona por fuera de los pulmones es infrecuente (menos de 5% de los casos). El uso de
isetionato de pentamidina en aerosol, sin terapia sistmica, como una profilaxis contra la
neumona por Pneumocystis se ha sugerido como un posible factor etiolgico para este
fenmeno. Slo los ganglios linfticos hiliares, o de otro rgano nico, pueden estar
involucrados, mientras que en raras ocasiones se ven afectados varios rganos (Tabla 5).
[446] El aspecto microscpico de extrapulmonar Pneumocystis es a menudo similar a la de los
alvolos, con una espumosa a granular exudado de color rosa en mancha con hematoxilinaeosina. Sin embargo, en los casos ampliamente difundidos, P jiroveci puede producir
numerosos pequeos 0,1 a 0,3 cm de granulomas que dan superficies de corte de los rganos
parenquimatosos el aspecto macroscpico del papel de lija spero calcificados. Estas
calcificaciones pueden demostrar un aspecto punteado en la radiografa, como en el estilo
puntillista de la pintura. En el bazo, nonenhancing mltiple, masas de baja densidad con
necrosis, hemorragia o perifrica a punctata calcificacin puede ser visto con computarizada
97 Pgina 97 exploraciones tomogrficas. El ultrasonido puede revelar pequeos focos
ecognicas en el parnquima heptico. Microscpicamente, espumosa de exudado de color
rosa granular puede estar presente con extensa deposicin de calcio. P jiroveci puede coexistir
con otros agentes infecciosos, especialmente micobacterias, en sitios diseminados. Una tincin
de Gomori plata metenamina revela los organismos, incluso en zonas densamente calcificadas,
pero la tincin con inmunoperoxidasa con anticuerpos monoclonales para P jiroveci puede ser
til cuando los quistes no son fcilmente identificados. [446,447] La supervivencia en personas

con SIDA se ha incrementado notablemente a travs de la profilaxis para PJP , principalmente

a travs del uso de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), dapsona o pentamidina en
aerosol. Antineumocistis medicamento se recomienda para pacientes con SIDA con recuentos
de linfocitos CD4 <200 / l. Los pacientes que reciben terapia antirretroviral y que tienen un
recuento de CD4 que se mantiene por encima de 200 / l durante ms de 3 meses puede
interrumpir con seguridad PJP profilaxis. [334] La pirimetamina-sulfadoxina tambin se ha
utilizado para la profilaxis PJP. Las reacciones adversas a medicamentos (erupcin cutnea,
fiebre, leucopenia, hepatitis) se producen en la mitad de los pacientes que toman TMP-SMX, y
pueden requerir una terapia alternativa, pero los otros agentes tambin estn asociados con
reacciones adversas. [223] Los pacientes con acceso a la atencin mdica de rutina pueden
tener varios episodios de PJP diagnosticados y tratados con xito durante meses o aos. Sin
embargo, los pacientes con SIDA an pueden sucumbir a PJP en su curso terminal. [448] Hay
pruebas de que algunas cepas de P. jiroveci estn desarrollando resistencia a las
sulfamidas. Esto es mediado a travs de mutaciones en el gen de la sintasa dihidropteroato
(DHPS). La resistencia se demuestra con mayor frecuencia en personas que han estado
recibiendo profilaxis PJP. A principios del siglo 21, sin embargo, los regmenes de
medicamentos siguen siendo eficaces. [431]
98 Pgina 98 CYTOMEGALOVIRUS infecciones por citomegalovirus (CMV) es una infeccin
muy frecuente que complica el SIDA. La seroprevalencia de CMV es muy alta en pacientes
infectados con el VIH. La transmisin venrea parece ser la va ms comn de infeccin en
adultos, aunque CMV tambin se puede propagar a travs de las secreciones genitales, las
secciones de la orofaringe, orina, leche materna y la sangre. Las personas asintomticas con
infeccin primaria o reactivacin de la infeccin latente pueden diseminar el virus. La mayora
de los pacientes con SIDA que desarrollan signos y sntomas de la infeccin por CMV clnicos
probablemente tienen reactivacin de una infeccin previa en lugar de la infeccin primaria.
[449] El CMV es el agente oportunista ms ampliamente distribuida visto con el SIDA y, a
diferencia de Pneumocystisjiroveci (carinii), lo que implica casi siempre solo en el pulmn, el
CMV puede y s involucra muchos rganos. Los sitios ms clnicamente significativos de
participacin son los pulmones, el tracto gastrointestinal, el cerebro y los ojos. En una gran
serie de autopsias, CMV produjo ms frecuentemente en el tracto adrenal y respiratorio,
seguido por el tracto gastrointestinal, sistema nervioso central, y de los ojos, con poca
frecuencia en el bazo y el tracto genitourinario, y rara vez en los ganglios linfticos, piel, hgado,
mdula sea, o corazn (Tabla 5). [449] El diagnstico de la retinopata CMV, una de las
complicaciones clnicamente ms debilitantes de la infeccin por CMV, se hace en el examen
del fondo de ojo debido a la imposibilidad de obtener un tejido de este sitio. Muchos pacientes
con CMV retinopata desarrollan ceguera parcial o completa. Manifestaciones clnicas
adicionales de la infeccin por CMV pueden incluir el estado mental, neumonitis alterado con
tos no productiva, colitis o esofagitis con o sin hemorragia gastrointestinal, insuficiencia
suprarrenal, hepatitis o radiculitis. Citomegalovirus se puede detectar a travs de la cultura de
sangre, fluidos o tejidos que contienen el virus, pero los mtodos de cultivo son caro y consume
tiempo, y la presencia de CMV no siempre se correlaciona con la infeccin que causa la
enfermedad. Los ttulos serolgicos no son muy tiles para detectar la infeccin por CMV, ya
que al menos el 30% de las personas sin inmunosupresin tambin tienen anticuerpos contra el
CMV, y la seroprevalencia es muy alta entre las personas inmunodeprimidas. Cambio de los
ttulos de anticuerpos pueden ayudar en la deteccin de la respuesta a la terapia en algunos
pacientes con CMV. [449] El examen de las biopsias de tejido obtenidas de endoscopia
pulmonar o gastrointestinal mediante microscopa de luz rutina es a menudo el medio ms
simple para el diagnstico de CMV, pero la sensibilidad se reduce un error de muestreo, por
inclusiones de diagnstico pueden ser ampliamente dispersos o poco frecuente. Tincin de
inmunofluorescencia de tejidos puede ayudar a la deteccin de diagnstico en algunos
casos. Las tcnicas para la deteccin de ADN cytomegaloviral mediante hibridacin in situ o
reaccin en cadena de la polimerasa son ms sensibles que la microscopa de luz. La
presencia de CMV en muestras de lavado broncoalveolar o esputo no necesariamente indica
una infeccin clnicamente importante. En la autopsia, el diagnstico se hace a menudo ms
histolgicamente mediante la bsqueda de caractersticas inclusiones de CMV en la glndula

adrenal o de pulmn (Tabla 5). [450] El citomegalovirus es un virus de ADN del grupo de
herpesvirus. Se produce una ampliacin de la clula infectada, y microscpicamente con tincin
de hematoxilina-eosina, un gran violceo 5-15 micrones de tamao a oscuro inclusin
intranucleares rojo rodeado por un halo claro delgado puede ser visto. El ncleo de la clula
infectada por lo general se coloca excntricamente. Ms de un cuerpo de inclusin puede estar
presente. Adems, el citoplasma de las clulas infectadas puede contener cuerpos basfilos
grueso oscuras 2 a 3 micras de tamao que representan la replicacin de los viriones en el
citoplasma. El borde de la celda no es prominente. En las secciones de tejido las clulas
cytomegalic son grandes y distintiva (30
99 Pgina 99 a 100 micras) con el redondeado de formas oblongas. El plano de
seccionamiento no siempre puede revelar la inclusin intranucleares por completo, por lo que el
hallazgo de clulas grandes solo debe conllevar a la bsqueda cuidadosa de inclusiones de
diagnstico en otras partes. Endotelio vascular, las superficies epiteliales, mdula adrenal, y la
primera cortical ependimarias o menngeas superficies del cerebro son particularmente buenos
lugares para buscar inclusiones. Las respuestas de los tejidos a CMV son muy variadas. A
menudo, cuando hay inclusiones poco frecuentes y / o muy dispersos, hay poca reaccin
inflamatoria que acompaa a las inclusiones apreciable. En estos casos, la presencia de CMV
no puede estar asociada con la enfermedad clnica. En otros casos, las clulas cytomegalic
estn acompaados por la presencia de pequeas reas focales de inflamacin, hemorragia o
necrosis. En algunos casos, hay un gran nmero de inclusiones y los tejidos circundantes estn
marcadamente inflamados, hemorrgico o necrtico. La inflamacin puede variar de grupos de
linfocitos pequeos para infiltrados mezcladas con linfocitos y neutrfilos para difundir
infiltrados neutrfilos. Una respuesta granulomatosa no se ve y calcificacin no se produce.
[450] En las personas que inician tratamiento antirretroviral (TAR) no puede ser un sndrome de
recuperacin inmunitaria (IRD) marcada por la inflamacin ms florida, incluyendo una uvetis
recuperacin inmunolgica a la infeccin por CMV. [310] Clulas infectadas por citomegalovirus
deben distinguirse de los macrfagos y las clulas ganglionares, que tambin pueden ser
grandes, tienen nucleolos prominentes, y tienen punteado basfilo del citoplasma. Nucleolos de
tales clulas son ms pequeas y punteado basfilo es ms fina que en las clulas
cytomegalic. Pseudoquistes Toxoplasma gondii tienen bradizotos que se asemejan a las
inclusiones basfilas de CMV, pero la pared pseudoquiste es ms gruesa que la membrana
celular CMV y las inclusiones basfilas de CMV son ms gruesas y ms variable que
bradizotos. Tanto in situ mtodos de hibridacin y de inmunoperoxidasa son tiles para la
deteccin de citomegalovirus, particularmente cuando inclusiones intranucleares clsicos no
estn presentes. [451] La infeccin por citomegalovirus es la causa inmediata de muerte en
slo el 10% de los casos de SIDA en general y en el 20% de los casos en los que la infeccin
por CMV est presente en la autopsia. Por lo general, el CMV es una infeccin indolente. Las
muertes por infeccin por CMV son el resultado de la afectacin pulmonar en dos tercios de los
casos, la afectacin del sistema nervioso central en un cuarto, y gastrointestinales afectacin
de la va en una octava. A pesar del alto nmero de casos con afectacin suprarrenal, la muerte
por insuficiencia adrenal es raro. [450] El ganciclovir (9- [1,3-dihidroxi-2-propoximetil] guanina,
abreviado DHPG), el primer frmaco de eleccin, y Foscavir (foscarnet, fosfonoformiato
trisdico) se han utilizado para tratar a pacientes con CMV, particularmente aquellos con
retinitis. Otro agente es el cidofovir, un nuclesido anlogo de la citosina con una potente
actividad contra los virus del herpes. El ganciclovir, foscarnet, o valganciclovir puede
proporcionar alivio sintomtico en pacientes con SIDA con CMV y la infeccin es a menudo
ms lento o destruccin de los tejidos disminuye y se incrementa la supervivencia. La profilaxis
con ganciclovir o cidofovir puede ser utilizado en pacientes seleccionados. En los pacientes
tratados que luego mueren, la infeccin por CMV residual se puede encontrar generalmente en
la autopsia de uno o ms sitios de rganos. [223450223452]
100 Pgina 100 de micobacterias INFECCIONES el complejo Mycobacterium avium .-complejo Mycobacterium avium (MAC), tambin conocida como Mycobacterium aviumintracellulare (MAI), se considera un no patgeno en personas que no estn
inmunocomprometidos. Este complejo puede ser an ms sub clasificado, pero los hallazgos

clnicos y patolgicos son similares en el SIDA, para que siga siendo til hacer referencia a
estos organismos en conjunto como MAC. Los pacientes probablemente se colonizan con MAC
a travs del tracto gastrointestinal o respiratoria. Los organismos del MAC pueden penetrar la
mucosa gastrointestinal y son tomado en macrfagos submucosos. Estos macrfagos son
transportados a los ganglios linfticos abdominales y de all a la corriente sangunea. Los casos
de MAC en personas inmunocomprometidas probablemente representan una nueva infeccin
en lugar de reactivacin de una infeccin previa. [453] El riesgo de enfermedad diseminada con
MAC se incrementa con el recuento de linfocitos CD4 por debajo de 100 / l. Las infecciones por
MAC son comunes en personas con SIDA. La distribucin en los rganos de MAC est muy
extendida, con los ganglios linfticos, el bazo y el hgado rganos ms frecuentes
implicados. La implicacin del tracto gastrointestinal, mdula sea, tracto respiratorio,
suprarrenal o tracto genitourinario es menos frecuente. Complejo Mycobacterium avium es
poco frecuente en el sistema nervioso central, la piel y el corazn (Tabla 5). [454,455] Las
manifestaciones clnicas son principalmente el resultado de la elaboracin de citoquinas. Las
caractersticas tpicas de la infeccin por MAC incluyen fiebre persistente, sudores nocturnos, y
la anemia en aproximadamente el 80% de los pacientes, la diarrea en aproximadamente la
mitad, y la prdida de peso, linfadenopata, dolor abdominal y nuseas / vmitos en
aproximadamente un tercio de los pacientes. Complejo Mycobacterium avium es poco probable
que sea una infeccin aguda potencialmente mortal, a menudo no se sospecha de pre mortem,
y la mayora de los pacientes tienen un curso prolongado o morir a causa de otra enfermedad
en primer lugar. Aunque el nmero de pacientes de SIDA con MAC est aumentando a una
mayor supervivencia, el nmero de muertes por MAC ha disminuido significativamente con el
uso de nuevas terapias antimicrobianas. [448] Hemocultivo es el mejor medio de laboratorio de
diagnstico de MAC, sobre todo cuando se sospecha una infeccin diseminada por MAC.
[456] La mdula sea o los ganglios linfticos tejidos pueden ser cultivadas. Los mejores sitios
de biopsia de tejido para el diagnstico histolgico de MAC son los ganglios linfticos y el
hgado. La afectacin de rganos difusa de MAC ayuda a minimizar el error de muestreo con
biopsia [454455] complejo Mycobacterium avium no suele producir granulomas tpicos
macroscpicas visibles, con una excepcin -. El bazo. Un patrn miliar clsico de granulomas
est presente en el bazo en aproximadamente la mitad de los casos de SIDA con MAC. Otro
hallazgo patolgico bruto distintiva con MAC es un bronceado de color amarillo a la superficie
de corte de color amarillo limn de los ganglios linfticos afectados en una cuarta parte de los
casos. Participacin MAC de la mucosa gastrointestinal puede producir reas de la placa-como
difusos o ligeramente elevadas de decoloracin amarillenta. Organomegalia visceral,
especialmente del hgado y el bazo, puede ser el resultado de la infeccin por MAC a pesar de
que a menudo no existen lesiones macroscpicas visibles. [455] Microscpicamente, MAC ms
a menudo demuestra una proliferacin de pequeos nidos a extensas lminas de gran ronda a
los macrfagos elpticas estriadas de color azul claro (histiocitos) en la tincin de hematoxilinaeosina. Estos macrfagos pueden ser de hasta 50 micras de tamao. La pequea, redonda a
ovalada ncleos de estas clulas son a menudo oscurecida por la enorme cantidad de
micobacterias. Los bordes de las clulas tambin pueden ser indistinta debido a muchas
micobacterias dispersas en y alrededor de las clulas. El citoplasma de estas clulas est lleno
de micobacterias que no slo se pueden identificar por las manchas resistentes a cidos, sino
tambin por la plata metenamina, PAS, Giemsa, o Brown-Hopps gramo de tejido mancha. los
101 Pgina 101 un gran nmero de micobacterias muy juntos producen la apariencia estriada
con tincin de hematoxilina-eosina. [454] Los macrfagos grandes por lo general no van
acompaadas de una reaccin granulomatosa celular tpico. Puede haber ocasionales linfocitos
y clulas epitelioides, pero las clulas gigantes de Langhans, fibrosis, calcificacin y necrosis
caseosa son bastante infrecuentes. En raras ocasiones, los macrfagos pueden asumir una
forma de huso y formar una lesin de masa, por lo general en los ganglios linfticos, conocidos
como "pseudotumor" micobacterias. [457] En muchos rganos, los mal formados MAC
"granulomas" consisten solamente de los grupos individuales o pequeos de los macrfagos
que no se pueden ver groseramente y no se pueden notar hasta que se realicen las tinciones
especiales. Necrosis significativa de los tejidos circundantes es poco comn. [453] Bacilos
acidorresistentes (AFB) tincin, junto con la cultura sigue siendo el procedimiento estndar para
la deteccin de MAC. Las manchas AFB comnmente empleadas incluyen los mtodos

carbolfucsina de Ziehl-Neelsen y Kinyoun. En la tincin rpida de cido, organismos del MAC

no son completamente distintivo de otras micobacterias, aunque tienden a ser ms corto que M
tuberculosis y tienden a ser numerosas. La cultura es necesaria para la identificacin
definitiva. El diagnstico en la autopsia es ayudado por varios sitios de muestreo de ganglios
linfticos y por la cultura del linfticos agrandados. [454] Aunque MAC es a menudo
generalizada en todo el cuerpo, algunos pacientes de SIDA infectados por el MAC mueren a
causa de esta enfermedad. [448] La insuficiencia de rganos de MAC que conduce a la causa
inmediata de muerte ms probablemente el resultado de la afectacin pulmonar. La profilaxis
para MAC, tanto en adultos y nios con azitromicina o claritromicina puede ser considerada
cuando el recuento de linfocitos CD4 es <50 / l, aunque las personas con tuberculosis activa
deben ser excluidos debido al desarrollo de la resistencia a la rifampicina del tratamiento con
rifabutina. [223] En las personas que reciben terapia antirretroviral enfermedad (ART)
inmunolgico restauracin (IRD) con caractersticas atpicas de la infeccin por MAC pueden
ocurrir. IRD con hipersensibilidad de tipo retardado vigorosa, en lugar de la anergia, se traduce
en ms localizada, en lugar de diseminada, enfermedad. Las lesiones pueden incluir
linfadenitis, infiltrados pulmonares o masas, piomiositis, y la inflamacin abscessing
subcutnea. Granulomatosa a las respuestas inflamatorias supurativas estn presentes. Las
lesiones pueden producir dolor. [310] La terapia con medicamentos para la infeccin por MAC
puede incluir claritromicina, azitromicina o rifabutina y es ms eficaz cuando se combina con un
segundo agente, tal como etambutol, pero una respuesta clnica puede tomar de dos a ocho
semanas (Tabla 7). La terapia de asociacin con agentes adicionales, tales como
ciprofloxacina, clofazimina, amikacina, y rifampicina tener cierta eficacia en los casos con
sntomas ms severos. Los pacientes de SIDA infectados con MAC requieren tratamiento de
por vida. Resolucin de micobacteriemia ocurre ms frecuentemente y ms rpidamente con
un rgimen threedrug de rifabutina, etambutol y claritromicina. Rifabutina tambin es til para la
profilaxis en pacientes con recuentos de linfocitos CD4 <100 / l. Muchos pacientes todava
pueden sobrevivir durante meses con enfermedad diseminada. [223454455458]
TUBERCULOSIS Mycobacterium (MTB). MTB ocurre comnmente en muchas personas sin
SIDA, pero el riesgo de MTB es sustancialmente mayor en las personas infectadas con el
VIH. Un tercio de las personas infectadas por el VIH tambin estn infectados con el MTB. El
riesgo relativo para la tuberculosis en personas con infeccin por VIH es ms de 20 a 37 veces
mayor que la de la poblacin general y los pacientes doblemente infectados con el VIH y el
progreso de MTB latente de tuberculosis activa en una mayor tasa. [459,460] criterios de
definicin para el SIDA requieren de laboratorio evidencia de infeccin por el VIH para la
inclusin de MTB como una enfermedad de diagnstico de SIDA. [421] MTB es una de las
causas ms comunes de muerte en los pacientes con SIDA en frica. [428]
102 Pgina 102 La incidencia de la tuberculosis entre las personas infectadas con el VIH en los
EE.UU. se incrementa cuando el recuento de linfocitos CD4 es inferior a 200 / l. Las personas
ya la tuberculina (PPD) positivos en un primer momento las pruebas durante el curso de la
infeccin por el VIH son mucho menos propensos a contraer tuberculosis que las personas
infectadas por el VIH que se convierten en un PPD positivo. La infeccin por VIH es el mayor
factor de riesgo conocido para la progresin de tuberculosis latente para la tuberculosis
activa. En los EE.UU., despus de la exposicin de la tuberculosis y la infeccin, las personas
que no reciben tratamiento adecuado progreso de la tuberculosis activa durante 5 aos a una
tasa 10 veces mayor que la de las personas no infectadas por el VIH con infeccin por
VIH. Personas infectadas por el VIH que tienen la negatividad a la parotiditis antgeno mediante
pruebas cutneas tambin tienen un mayor riesgo de tuberculosis. [461] A nivel mundial, la
prevalencia de la tuberculosis con el VIH es paralela a la prevalencia del VIH y la falta de
recursos sanitarios. En 2008, hubo 9,4 millones de nuevos casos de TB y 1,78 millones de
muertes por tuberculosis en todo el mundo; de estos, 1,4 millones de casos (15%) ocurrieron
en personas infectadas con el VIH, lo que resulta en 0,5 millones de muertes (28% del total de
muertes por tuberculosis). frica y el sur de frica, en particular, y el sudeste de Asia,
particularmente en la India, tienen la prevalencia ms alta. [462] La incidencia de MTB, as
como el nmero de muertes por MTB comenzaron a aumentar en los Estados Unidos en la
dcada de mediados de los aos 1980, en parte debido a la pandemia del SIDA, pero se
estabilizaron y disminuyeron en la dcada de 1990. [459460] Acompaando este aumento de
MTB fue la aparicin en la dcada de 1990 de las cepas de MTB que exhiben resistencia a
mltiples frmacos (MDR). Aparicin de la tuberculosis multirresistente (MDR-TB) puede ser
una funcin de un control inadecuado de vigilancia deficiente, retraso en el diagnstico,

inadecuado consumo de drogas por los pacientes, o inadecuado de medicamentos de

prescripcin por los mdicos. [463] Hay una continua pequeo pero significativo aumento del
riesgo de MDR-TB en infectados por el VIH personas, particularmente aquellos con infeccin
primaria de MTB. Las personas con infeccin por el VIH tienden a tener ms rpida progresin
de la enfermedad con la MDR-TB. [464] En el siglo 21, se ha producido un aumento en la
resistencia de MTB, denominado TB extremadamente resistente (XDR-TB). La medida de esta
resistencia abarca tanto rifampicina e isoniacida, as como cualquier fluoroquinolona y
cualquiera de los agentes inyectables incluyendo amikacina, kanamicina, o capreomicina.
[465] La presentacin clnica es similar a cepas no resistentes, aunque el aspecto radiogrfico
de trax es ms a menudo un infiltrado alveolar y la cavitacin es ms frecuente que con MTB
no resistentes. Estas cepas resistentes tambin son susceptibles de dar lugar a lesiones
patolgicas con mala formacin de granulomas, necrosis extensa, inflamacin neutroflica, y
numerosos bacilos cido-alcohol resistentes. [466] Hay una tasa de mortalidad ms alta en
personas con infeccin por VIH. La familia genotipo Beijing de organismos de M. tuberculosis
se asocia con la mayor resistencia a los medicamentos. [467] La infeccin activa MTB en
pacientes con SIDA probablemente se debe a la reactivacin de la infeccin previa en lugar de
la infeccin primaria. La incidencia de la infeccin clnicamente aparente MTB es ms alta en
las personas infectadas por el VIH en los primeros meses despus del inicio de la terapia
antirretroviral, probablemente a partir de la restauracin inmune que desenmascara una
respuesta inflamatoria subclnica. A pesar de la inmunosupresin, la afeccin pulmonar de MTB
en el SIDA sigue siendo mucho ms comn de lo que se extendi extrapulmonar. No todos los
pacientes con SIDA tienen reactivacin de la infeccin antes de MTB, porque fibrtica aislado o
granulomas calcificados sin evidencia de enfermedad granulomatosa activo se pueden
encontrar en algunos casos de SIDA en la autopsia. [468] Las personas con VIH pueden tener
una infeccin latente de MTB, y la tasa de progresin de la enfermedad de tuberculosis activa
se estima en 5 a 8% por ao, en comparacin con un riesgo de por vida de 10% en la
poblacin general. El VIH tambin se asocia con mayores tasas de MTB extrapulmonares y
diseminadas. [462]
103 Pgina 103 El riesgo de desarrollar una infeccin MTB activo es mayor en los primeros 90
das despus del inicio de la terapia antirretroviral. La incidencia de MTB es ms alto para las
personas con una mayor inmunosupresin al iniciar la terapia antirretroviral, en particular con el
recuento de linfocitos CD4 por debajo de 50 / l. Otros factores de riesgo incluyen la anemia y el
estado nutricional deficiente. [467] Infeccin MTB puede ser ms probable que ocurra en
asociacin con la infeccin por VIH a travs de alteraciones en la funcin de los macrfagos
alveolares. Los macrfagos en personas asintomticas infectadas por el VIH muestran un
aumento de la fagocitosis de las micobacterias junto con disminucin de la liberacin de
citocinas y quimiocinas, y deterioro en la maduracin del fagosoma. Tambin hay disminucin
de la apoptosis de los macrfagos alveolares en respuesta a micobacterias, la reduccin de la
liquidacin de los organismos. Los niveles pulmonares de IL-10 se puede aumentar, lo que
conduce a la regulacin positiva de la BCl3 inhibidor de la apoptosis. Cuando el VIH infecta a
los macrfagos, se inhibe la autofagia, junto con la destruccin intracelular de las
micobacterias. [462] A diferencia de MAC, sin embargo, los macrfagos estriados no son una
caracterstica comn con MTB resistente a mltiples frmacos. Los pacientes con MTB
resistente a mltiples frmacos tienen difusin extrapulmonar en un tercio de los casos, y su
supervivencia desde el momento del diagnstico es de dos meses o menos. A pesar del
tratamiento con mltiples agentes, la mayora de los pacientes seguirn teniendo intermitente o
persistente cultivos de esputo positivos, lo que indica que tales MTB resistentes representan un
riesgo considerable para los pacientes y para otros trabajadores de la salud. [147] Prueba de
deteccin anual de la piel con 5 UT de derivado proteico purificado (PPD) se recomienda en
personas previamente PPD-negativos. Slo el 10% de las personas con un recuento de
linfocitos CD4> 500 / l son propensos a exhibir anergia, aunque un resultado positivo en las
personas infectadas por el VIH debe ser definido como cualquier rea de induracin> 0,5 cm
(o> 0,2 cm para los usuarios de drogas inyectables) . Anergia puede detectarse mediante
pruebas compaera con Candida, paperas o pruebas cutneas de toxoide tetnico. Los
pacientes con sospecha de tuberculosis deben ser evaluados adicionalmente con una
radiografa de trax y se han recogido al menos tres muestras de esputo para detectar bacilos
cido-alcohol resistentes. [223] Pruebas de sangre entera rpidos han sido desarrollados que
emplean un ELISA o ensayo de punto de inmunoabsorcin ligado a enzimas para medir el
interfern-gamma (IFN-gamma) la liberacin de linfocitos T sensibilizados en respuesta a

antgenos de micobacterias encontrados previamente. Estas pruebas han demostrado

reactividad cruzada con Mycobacterium marinum y Mycobacterium kansasii, pero no a
Mycobacterium avium complejo o para el bacilo de Calmette-Gurin (BCG). La sensibilidad
para la tuberculosis activa en la que se ha informado que el 91% personas infectadas por el
VIH. [469] Ensayos de liberacin de IFN-gamma no ayudan a distinguir latente de TB activa.
[462] Infecciones micobacterianas tambin se pueden detectar con los tejidos o de material
citolgico obtenidos a travs de lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial, y la aspiracin
con aguja fina. Bacilos acidorresistentes (AFB) tincin, junto con la cultura sigue siendo el
procedimiento estndar para la deteccin de MTB. Las manchas AFB comnmente empleadas
incluyen los mtodos carbolfucsina de Ziehl-Neelsen y Kinyoun. Los resultados falsos positivos
pueden ocurrir cuando la mancha carbolfucsina precipita en segmentos cortos de los desechos
celulares. Interpretar como bacilos cido-alcohol resistentes slo aquellas estructuras que se
tien uniformemente y de manera uniforme en toda su longitud. Existe cierta variabilidad
morfolgica entre diferentes especies de micobacterias. Los resultados falsos negativos
pueden ser evitados mediante la bsqueda en la diapositiva cuidadosamente durante muchos
minutos. El uso de un control positivo que no tiene numerosos organismos ayudar a evitar con
tcnicas de coloracin y dar una indicacin de lo difcil que puede ser la bsqueda. Cultivo
lquido es ms sensible y rpido que el cultivo en medios slidos MTB. Cultura requiere un
mayor tiempo de incubacin en comparacin con la de los pacientes no infectados por el VIH,
en consonancia con una menor carga bacilar de muestras de esputo. Deteccin de la orina de
la pared celular micobacteriana
104 Pgina 104 lipoarabinomannan componente puede mejorar la deteccin en pacientes
infectados por el VIH con baciloscopia negativa con inmunosupresin avanzada. [462] La
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para ADN micobacteriano se puede realizar en
casos seleccionados. Si se sospecha tuberculosis diseminada, a continuacin, citolgico o
material histolgico obtenido de sitios extrapulmonares tambin debe ser cultivadas para MTB.
[223460] rpido, pero es caro, ensayos para la deteccin de MTB estn disponibles que se
basan en la deteccin de ADN o ARN ribosomal de MTB organismos. Estas pruebas rpidas
proporcionan resultados en menos de un da, pero no reemplazan la tincin cido rpido, que
puede proporcionar un ndice de contagio, o cultivo de micobacterias, que indica sensibilidad a
los medicamentos. [459] cido-alcohol resistentes baciloscopia positiva es menos frecuente en
pacientes infectados con el VIH y MTB. En las personas infectadas con el VIH, un tercio de
esputo no mejora el rendimiento diagnstico para MTB. Caldo a base de la cultura de las tres
muestras de esputo diagnsticos casos MTB ms pulmonares. Cultura basada en el caldo de
esputo identifica sustancialmente ms casos que la microscopa o cultivo de medios
slidos. Una sola esputo cultivaron en caldo rendimientos tantos resultados positivos como tres
muestras de esputo cultivadas en medios slidos. La aspiracin de los ganglios linfticos
proporciona el mayor rendimiento incrementales de cualquier espcimen de prueba no
pulmonar para MTB. [470] Deteccin microscpica de MTB es ayudado por microscopa de
fluorescencia. El uso de una mancha fluorescente auramina para micobacterias requiere un
microscopio con el accesorio de fluorescencia. Los nuevos microscopios de epifluorescencia
son ms fciles de configurar y utilizar. La mayora de las nuevas unidades de fluorescencia
emplean filtros que pasan la luz fluorescente que slo proporciona una visualizacin para el
componente de auramina de la mancha, en contraste con los filtros de banda ancha de las
unidades ms antiguas. La tincin fluorescente es ms sensible que las manchas de cido
rpido por microscopa de luz. Los resultados falsos positivos se pueden evitar mediante una
interpretacin cuidadosa. [462] En las personas que convierten a una prueba cutnea positiva,
se recomienda un curso de 12 meses de isoniazida, rifampicina con el uso de para los
pacientes que no toleran la isoniazida. Personas infectadas por el VIH que estn en contacto
cercano con personas infectadas con tuberculosis comenzar a recibir terapia profilctica, y la
decisin de continuar la terapia se pueden hacer despus de la prueba de la piel y
seguimiento. Para los pacientes con tuberculosis recientemente diagnosticada, se recomienda
un rgimen de cuatro frmacos que consiste en isoniazida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol o estreptomicina, la terapia con una duracin de al menos 9 meses (por lo menos 6
meses despus de los cultivos de esputo son negativos). Para los pacientes expuestos a MTB
resistente a mltiples frmacos, se recomienda el tratamiento durante 12 meses con etambutol
alta dosis con pirazinamida y ciprofloxacina. [223460463] El uso de la vacuna del bacilo de
Calmette-Gurin (BCG) en pacientes con infeccin por el VIH no puede recomendada debido al
riesgo para la enfermedad diseminada. [471] La distribucin en los rganos de MTB en el SIDA

est muy extendido. Extrapulmonar MTB se encuentra en el 70% de los pacientes con un
recuento de linfocitos CD4 inferior a 100 / l, y en el 28% de los que tienen un recuento de
linfocitos CD4 mayor de 300 / l En la autopsia, el tracto respiratorio est implicado con mayor
frecuencia, seguido por el bazo, ganglios linfticos, el hgado y el tracto genitourinario. La
mdula sea, tracto gastrointestinal y adrenal son sitios menos comunes de
participacin. Mycobacterium tuberculosis se identifica con poca frecuencia en el sistema
nervioso central, el corazn y la piel (Tabla 5). [448,460] La presentacin clnica de MTB en el
SIDA puede parecerse a la de los pacientes sin SIDA, y MTB a menudo puede ser la primera
enfermedad definitoria de sida, particularmente en las regiones donde la incidencia de MTB es
elevada en la poblacin general. La tuberculosis se debe sospechar en pacientes con fiebre,
tos, sudores nocturnos y prdida de peso, independientemente de los resultados de pecho
radiografa. En pacientes con funcin inmunolgica residual, con un recuento de CD4> 200 / l,
se asemeja a la reactivacin de MTB
105 Pgina 105 de la tuberculosis, con la cavitacin y el lbulo superior se infiltra en la
radiografa de trax y pruebas de la tuberculina son a menudo positivos. Con inmunosupresin
severa y recuentos de CD4 por debajo de 200 / l, adenopata hiliar, derrames pleurales, la falta
de cavitacin o consolidacin, pero la presencia de un patrn miliar ms tpica de la infeccin
primaria MTB aparecer. [459,472] pruebas de tuberculina en la piel puede ser falso
negativo. Los sntomas pulmonares tambin pueden incluir hemoptisis, dolor torcico y
disnea. La diferenciacin de jiroveci P o infeccin por hongos puede ser difcil, pero ambos
esputo y hemocultivos son tiles para el diagnstico. Extrapulmonar MTB a menudo produce
fiebre, prdida de peso, y linfadenopata, y el rendimiento de la biopsia de ganglios linfticos
aspiracin es alta. [459460] Las caractersticas clnicas que ayuden a distinguir las infecciones
diseminadas MTB desde difundido el complejo Mycobacterium avium infecciones (MAC)
incluyen sudores nocturnos, extra- adenopatas inguinales, bacilos cido en frotis de esputo, la
ampliacin hiliar en la radiografa de trax, lesiones miliares, y derrames
pleurales. Hepatoesplenomegalia, fosfatasa alcalina srica elevada (doble de lo normal), y
leucopenia son ms propensos a sugerir CMA diseminado. [473] Groseramente, MTB produce
reconocible discreta bronceado de blancos, granulomas firmes en rganos ms afectados. A
diferencia de MAC, las lesiones no muestran coloracin amarilla brillante. La mayora de los
granulomas son de 0,1 a 0,5 cm, pero ms grandes granulomas pueden ocurrir y demostrar
caseificacin central. Lesiones cavitarias grandes con SIDA no son comunes. Un clsico patrn
miliar no se ve con frecuencia debido a los granulomas de MTB en el SIDA tienden a ser ms
de tamao variable y ms ampliamente dispersos en la distribucin. Un patrn neumnica
puede en ocasiones ser visto. El aspecto microscpico de MTB con el SIDA puede ser tpica de
la observada en MTB infectar a pacientes sin SIDA. Los granulomas contienen clulas
epitelioides, clulas gigantes de Langhans, linfocitos y fibroblastos con caseificacin central. En
muchos casos, la respuesta inflamatoria es pobre y los granulomas estn mal definidos, en
particular en el SIDA avanzados. Manchas de cido-alcohol resistentes muestran un nmero
variable de micobacterias, pero por lo general hay ms micobacterias que se observan en
pacientes sin SIDA. En algunos casos con pocos o pequeos granulomas, micobacterias no
son numerosos; en otros casos con muchos granulomas caseificantes ms grandes, pueden
ser abundantes. Grandes macrfagos cargados de micobacterias similares a los observados en
MAC son bastante infrecuentes en MTB. [474] Infeccin MTB diseminada es ms probable que
ocurra en personas infectadas por el VIH con infeccin previa por micobacterias, la respuesta
inmune mediada por clulas ineficaces, y bajo recuento de linfocitos CD4, tpicamente <75 /
l. Es posible que haya concurrencia de ambos reactivacin y la reinfeccin. La enfermedad
pulmonar puede no ser prominente y frotis de esputo puede ser negativo para bacilos cido
rpido. Sin embargo, 20 a 25% de los pacientes puede tener micobacteriemia. [475] La tasa de
mortalidad es alta, con un tercio de las personas co-infectadas mueren de MTB. [7] Las
personas en tratamiento activo MTB de iniciar la terapia antirretroviral (TAR) pueden desarrollar
el sndrome inflamatorio de recuperacin inmunitaria (IRIS) con una vigorosa reaccin de
hipersensibilidad de tipo retardado y la inflamacin granulomatosa ms pronunciada de la
infeccin por micobacterias. Puede haber linfadenitis torcica Adems de la enfermedad
pulmonar activa. Enfermedad extratorcica, sin embargo, es poco probable que ocurra con el
IRD. [310] Los factores de riesgo para el IRIS se difunden MTB, bajo recuento de CD4 y el
intervalo ms corto desde el inicio de la terapia de MTB de comenzar la terapia
antirretroviral. IRIS con MTB suelen durar de 2 a 3 meses. [476] Las personas con infeccin por
VIH y MTB son ms propensos a desarrollar reacciones a frmacos antituberculosos adversos

y la resistencia a los frmacos antituberculosos. La muerte de MTB es ms comn que con

MAC tanto de un aumento en el nmero de infecciones y la tasa de mortalidad de la
infeccin. El aumento de la (MDR) cepas resistentes a mltiples frmacos de MTB ha
desempeado un papel en este creciente tasa de mortalidad. [459466476] A nivel mundial,
aproximadamente el 5% de los casos de tuberculosis MDR son y es probable que la mitad de
106 Pgina 106 los que se producen en las personas infectadas por el VIH. La incidencia de la
tuberculosis disminuye con el uso de la terapia antirretroviral. [462] El tratamiento de la
enfermedad por micobacterias en conjuncin con la infeccin por VIH puede requerir una
consideracin especial para el uso de las drogas. Interacciones de la droga entre los
antirretrovirales y antituberculars son comunes debido a la induccin o inhibicin de las
enzimas hepticas del citocromo P450 (CYP450). El CYP3A4 isoforma es el principal
responsable del metabolismo de los inhibidores de la proteasa (PI) y inhibidor de la
transcriptasa inversa no nuclesidos (NNRTI). La rifampicina es un potente inductor de
CYP3A4. [476] En general, para los pacientes no tratados, la terapia de MTB se inicia
primero. Si ambas enfermedades son tratadas de forma simultnea, los regmenes
continuacin recomendados incluyen el uso del efavirenz antirretroviral con 2 inversa anlogos
de nuclesidos inhibidores de la transcriptasa ms 4 MTB frmacos (isoniazida, rifampicina,
etambutol, pirazinamida) o un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir con 2
nuclesidos inhibidores de transcriptasa inversa junto con las drogas MTB (pero rifabutina se
substituye por la rifampicina). Para la infeccin por micobacterias atpicas con el VIH, los
antimicobacterianos empleadas junto con los antirretrovirales son rifabutina, claritromicina y
etambutol. [307] En la autopsia, se encuentran alrededor de un tercio de los pacientes con
SIDA con MTB haber sucumbido a esta infeccin, por lo general de una amplia participacin
pulmonar. [448] Profilaxis de la infeccin MTB puede ser considerada para pacientes con
prueba positiva de la tuberculina (induracin> 5 mm) que nunca han recibido tratamiento para
la tuberculosis, y para los pacientes con exposicin reciente a una persona con tuberculosis
activa. Isoniazida ms piridoxina, o rifampicina ms pirazinamida, administrado durante 9
meses, son los regmenes de eleccin. [223] Mycobacterium fortuitum Mycobacterium
fortuitum .-- ocurre con menos frecuencia que sea MTB o MAC en el SIDA. Este organismo se
encuentra ampliamente en el medio ambiente, pero es un patgeno humano infrecuente. En la
cultura, M fortuitum es un cultivador rpido. En personas inmunocompetentes, las infecciones
del sitio quirrgico, tejidos blandos, piel y pulmn puede ocurrir pero por lo general no son
potencialmente mortales. En las personas inmunocomprometidas, infecciones M fortuitum son
ms diseminada y severa, con mltiples lesiones en la piel y afectacin de rganos de
profundidad. En las personas con infeccin por VIH, M fortuitum se produce tarde en el curso,
con recuentos de CD4 por lo general por debajo de 100 / l. Linfadenitis cervical es el signo
inicial ms comn. Microscpicamente, una mezcla de la inflamacin granulomatosa y
supurativa aguda caracteriza las lesiones. El bacilos cido-alcohol resistentes larga,
filamentosa puede no ser numerosas y puede manchar mal con tinciones especiales estndar,
tales como Ziehl-Neelsen, Kinyoun, o auramina. Pueden ser confundidos con especies de
Nocardia, aunque los organismos fortuitum M tienden a tener ms cortas las ramas, ms
directas que se extienden en ngulo recto desde su origen, en comparacin con Nocardia. Una
respuesta a la terapia con antibiticos con agentes tales como amikacina y ciprofloxacino se
considera generalmente. [477] MYCOBACTERIUM xenopi .-- xenopi Mycobacterium es ms
probable que sea un agente de colonizacin en personas con SIDA en regiones en las que este
organismo es endmica y considerado como un comensal o contaminante del medio ambiente
en el que se puede recuperar de las fuentes de agua. En la mayora de los casos, que no
requiere tratamiento antimicrobiano especfico. [478] Sin embargo, en algunos casos, puede
causar neumona y / o septicemia en personas con SIDA. Infeccin xenopi M puede ir
acompaada de tos, fiebre crnica y el sndrome de desgaste. Las infecciones diseminadas
son raros. M xenopi demuestra una sensibilidad reducida a frmacos antituberculosos, y la
respuesta al tratamiento es variable. [479]
107 Pgina 107 otras micobacterias. Al igual que en la tuberculosis, infecciones nontubercular
requieren una respuesta inmune Th1 para un efectivo control y despacho. Citocinas clave
implicadas en la respuesta inmune incluyen la interleucina-12, interfern-gamma, y factor de
necrosis tumoral alfa. Las micobacterias no tuberculosas ms probabilidades de producir una
infeccin pulmonar incluyen principalmente M y M xenopi malmoense. Las infecciones
diseminadas de mltiples sitios de rganos son ms probable que ocurra con M haemophilum,

M. marinum, M abscessus, M chelonae, M. fortuitum, y M genavense. Infecciones de la piel y

tejidos blandos es probable que ocurra con M. marinum, M. abscessus, M. chelonae, M.
fortuitum, M mucogenicum, y haemophilum M. [480] Las infecciones con Mycobacterium
africanum, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium scrofulaceum, o Mycobacterium gordonae
son ms propensos a clnica y patolgicamente asemejan a la infeccin MTB de infeccin
MAC. [459481] El diagnstico especfico depende de la cultura de los tejidos o fluidos
corporales, pero morfolgicamente organismos M. kansasii tener una de largo, curvado o
doblado, y la apariencia de cuentas (de barra mvil) en cido alcohol resistentes. Complex
(MAC) organismos M avium son cortas, gruesas y de cuentas. Organismos de M. tuberculosis
no son tan gruesas o con cuentas como las de MAC. Organismos Mycobacterium scrofulaceum
son muy cortos y delicados. [482] La infeccin por Mycobacterium haemophilum produce
lesiones diseminadas, con mayor frecuencia como lesiones cutneas o infiltrados pulmonares o
ndulos. Las personas infectadas por el VIH estn en riesgo cuando los recuentos de CD4
estn por debajo de 100 clulas / l. Las lesiones de la piel comienzan como ppulas
eritematosas o ndulos que se convierten en supurativa, con lceras dolorosas que
drenan. Los quistes, placas escamosas, o paniculitis focales se producen con menor
frecuencia. Lesiones haemophilum M ocurren tpicamente en las extremidades que recubre las
articulaciones debido a un mayor crecimiento de los organismos a temperaturas ms bajas,
tpicamente 30 a 32 C. El organismo es muy exigente y en crecimiento en medios de cultivo
lento. El examen microscpico de los tejidos puede mostrar supurativa mixta y la inflamacin
granulomatosa. Otros patrones incluyen granulomas epitelioides, necrosis ulcerativa, dermatitis
liquenoide con granulomas, dermatitis de interfase, y vasculitis necrotizante de vasos
pequeos. Las personas con SIDA pueden tener problemas de las respuestas inflamatorias de
manera que los granulomas y bacilos cido pueden no ser detectables. Los pacientes
infectados pueden responder a la terapia con antibiticos, que puede incluir los macrlidos y las
rifamicinas. [483] Mycobacterium ulcerans es un agente ambiental, no contagiosa que causa
una, lesin cutnea necrotizante indolente conocida como la lcera de Buruli (UB). M. ulcerans
que involucran la piel pueden extenderse al hueso subyacente que produce la ostetis u
osteomielitis reactiva o propagarse a travs de los vasos linfticos o por va hematgena a los
huesos. Esta infeccin es ms comn en nios que viven en el frica occidental. El riesgo de
BU se incrementa con la infeccin por VIH, que tambin hace BU ms agresivo. [484]
108 Pgina 108 CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS INFECCIONES La criptococosis es una de
las principales causas de enfermedad por hongos en las personas infectadas con el
VIH. Existen cuatro serotipos basadas en el polisacrido capsular, glucuronoxylomanan (GXM):
C. neoformans var. grubii, C. gattii neoformans var, y C. neoformans var. neoformans. C. gattii
ha sido clasificada como una especie separada. El organismo C neoformans var. neoformans
es cosmopolita, y los excrementos de pjaros tienden a jugar un papel importante en la
distribucin de los entornos urbanos. En contraste, C neoformans var. gattii tiende a ocurrir en
lugares tropicales y subtropicales y se encuentra en la vegetacin en descomposicin, en
particular de eucaliptos. [485] no neoformans especies de Cryptococcus rara vez son
reportados como causas de la infeccin, pero puede causar enfermedad en huspedes
inmunocomprometidos, y la mayora de los casos se deben a Cryptococcus albidus y
Cryptococcus laurentii. Otros patgenos ocasionales incluyen Cryptococcus curvatus,
humicolus Cryptococcus, y Cryptococcus uniguttulatus. Las manifestaciones clnicas parecen a
las de las infecciones neoformans C. Los sitios ms comunes de infeccin son el torrente
sanguneo y sistema nervioso central, seguido por los sitios pulmonares y de la piel, los ojos y
el tracto gastrointestinal. [486] Una levadura Basidiomycetes que existe en el ambiente en
forma sexual y produce hifas con basidiosporas terminales (cadenas de levadura
unbudded). Cuando las 3 micras basidiosporas se desprenden de que se conviertan en aerosol
y pueden ser inhaladas en los alvolos. Con menos frecuencia, la puerta de entrada es el tracto
gastrointestinal o la piel. Una infeccin es asintomtica en la mayora de las personas, pero en
personas con inmunodeficiencia celular severa, el organismo puede entrar en la circulacin y
sobrevivir in vivo en un estado haploide, asexual, lo que lleva a la enfermedad
diseminada. Cryptococcus puede sobrevivir dentro de humano a causa de una cpsula de
polisacridos que le permite evadir la fagocitosis. Polisacridos capsulares incluyen
galactoxylomannan as como glucuronoxylomanan, y que imparten resistencia a la
fagocitosis. Adems, una enzima oxidasa fenol utiliza catecolaminas como sustrato para
producir melanina, que se acumula en la pared celular y la sntesis de las catecolaminas para
neurotransmisores puede predisponer a la implicacin del sistema nervioso central. [485487]

Acerca de 6 a 10% de infectados por el VIH personas que no estn en la terapia profilctica o
la terapia antirretroviral se ha demostrado que el desarrollo de la meningitis criptoccica en las
naciones desarrolladas. Ms de tres cuartas partes de los casos se producen cuando el
recuento de CD4 es inferior a 50 / l. La mayora de las infecciones son adquiridas a travs del
tracto respiratorio, en el que el principal mecanismo de defensa del husped se
complementmediated la fagocitosis por los macrfagos, con la ayuda de las clulas tanto CD4 y
CD8 para inhibir la proliferacin de organismos criptoccica. Criptococosis puede representar
una infeccin primaria o reactivacin de una infeccin previa. [488] A pesar de la criptococosis
es una complicacin mayor en adultos con infeccin por VIH avanzada, la criptococosis en los
nios son relativamente poco frecuentes, con una frecuencia de menos del 1%.
[489] Implicacin del pulmn en casi todos los casos y el sistema nervioso central en los dos
tercios de los casos por Cryptococcus neoformans en el SIDA es similar a los casos que no
tienen SIDA. En los casos de difusin, C neoformans tiene una amplia distribucin, que
aparece en la disminucin de la frecuencia en: ganglios linfticos, bazo, tracto genitourinario,
hgado, glndulas suprarrenales, y el tejido de la mdula sea. Difusin cutnea puede ser
visto en alrededor del 10% de los casos, aparece como lesiones de la piel de aspecto molusco,
principalmente en el tronco y la cara. Implicacin sea se produce en aproximadamente el 5%
de los casos. Cryptococcus neoformans se identifica con poca frecuencia en el tracto
gastrointestinal (Tabla 5). [485487]
109 Pgina 109 La presentacin clnica ms frecuente de la criptococosis es la meningitis, visto
en dos tercios de las infecciones. El inicio y el curso de la meningitis criptoccica puede ser
rpida y severa, aunque los sntomas pueden ser ms insidioso y desarrollarse a lo largo de
das o semanas. A veces slo dolor de cabeza y alteracin del estado mental estn
presentes. Uno de los mejores medios clnicos de diagnstico es un examen del lquido
cefalorraqudeo (LCR) obtenida a partir de una puncin lumbar con una preparacin de tinta
china que pondr de relieve los ncleos en ciernes. Los recuentos de clulas LCR y las
qumicas pueden ser anormales, y el antgeno criptoccica es positivo en el 90% de los casos
cuando el cultivo de LCR es positivo para C neoformans. [490] En aproximadamente un tercio a
la mitad de las infecciones criptoccica, hay una neumonitis. La afectacin pulmonar se ve por
lo general junto con la difusin, aunque la enfermedad pulmonar aislado puede estar
presente. Fiebre, tos y disnea son manifestaciones no especficas de criptococosis
pulmonar. Infeccin prosttica persistente, que es difcil de detectar, puede servir como un
depsito que es difcil de erradicar. [490] Si un gran nmero de criptococos con las cpsulas
estn presentes, un exudado mucoide groseramente aparente puede ser visto en los
ventrculos cerebrales o en las superficies de las meninges del sistema nervioso central. A
veces, de tamao variable granulomas suaves plidos son totalmente visibles en los pulmones
o en otras partes. En algunos casos, los granulomas han rodea la hemorragia. Los pulmones
pueden mostrar reas parcheadas de consolidacin. En algunos casos, el cambio patolgico
solamente groseramente identificable es organomegalia. Microscpicamente, C neoformans
organismos son plidas en ciernes levaduras que hacen un promedio de 2 a 7 micrones de
tamao, con un destacado cpsula que rodea base estrecha. Con la cpsula, los organismos
son de 5 a 20 micras. Las clulas de levadura aparecen de color azul plido y ovoide, mientras
que la cpsula es redondo y claro con secciones de tejido de rutina con tincin de hematoxilinaeosina o en el material citolgico Papanicolaoustained. reas plidas o claras a bajo aumento
de potencia en los tejidos examinados pueden encontrarse a alta potencia para contener un
gran nmero de cryptococci. La inflamacin que acompaa a escasa contiene unos pocos, los
linfocitos pequeos dispersos o macrfagos con organismos fagocitadas. La cpsula, cuando
est presente, se puede teir en secciones de tejido o frotis citolgicos con la mayora de las
manchas de mucina. Plata de Gomori metenamina (GMS) y las manchas de PAS demuestran
fcilmente los ncleos de los organismos. En muchas infecciones criptoccicas con SIDA, no
slo estn presentes muy mal o cryptococci no encapsulado. La presencia de estas formas mal
encapsulados puede explicar la escasez de hallazgos patolgicos brutos. Este aspecto es
similar al de subcultivos criptococos en medio de crecimiento en el laboratorio. Tales formas de
cpsula deficientes pueden ser difciles de distinguir de Candida y Histoplasma capsulatum. El
pleomorfismo celular de Cryptococcus, tamao de celda ms grande, y la falta de ayuda
seudohifas para distinguirlo de Candida. Las levaduras C neoformans en forma de pelota son
mucho ms grandes que las pequeas clulas redondas de organismos H capsulatum.
[491] Organismos criptoccica tambin se pueden distinguir por la presencia de un pigmento de
melanina-como que se identifica con la mancha Fontana-Masson. La mancha azul Alcian se

ayudar a distinguir la cpsula de C neoformans (si est presente), as como la pared de

Blastomyces dermatitidis. La tincin de PAS pondr de relieve las paredes celulares de cada
uno de estos dos ltimos organismos. [492] Esta produccin de pigmentos es una caracterstica
del crecimiento en agar Nger. El estndar de agar Sabouraud los organismos crecen en 25 a
37 C y se identificaron mediante la prueba de la utilizacin de carbohidratos. [487] Cuando se
inicia la terapia antirretroviral (TAR), el plazo de 2 meses puede haber enfermedad inmune
restauracin (IRD), prdida de anergia, y el desarrollo de ms florida inflamatoria
110 Pgina 110 respuestas de restauracin de hipersensibilidad de tipo retardado. Con la
criptococosis, IRD es ms a menudo se manifiesta por linfadenitis, en particular en el
mediastino. [310] Terapias antifngicas con anfotericina B, flucitosina, y triazoles (fluconazol,
itraconazol), tienen xito en muchos casos. Fluconazol o itraconazol son los frmacos ms
frecuentemente utilizados para la profilaxis secundaria, ya que muchos pacientes con
infecciones tratadas neoformans C tendr una recurrencia y sin terapia de supresin
continuada. Aproximadamente la mitad de los pacientes de SIDA infectados con Cryptococcus
se encontr que han muerto de su enfermedad criptoccica, con mayor frecuencia de
afectacin del SNC. [223448]
111 Pgina 111 HERPES INFECCIONES El virus del herpes humano (HHV) familia
(Herpesviridae) incluye lo siguiente: Especie virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1) virus herpes
simplex tipo 2 (HSV-2) virus de la varicela zoster (VZV) de Epstein-Barr (VEB) El
citomegalovirus (CMV) herpesvirus humano 6 herpesvirus humano 7 sarcoma de Kaposi
asociado a herpesvirus (HVSK) HHV designacin HHV-1 HHV-2 HHV-3 HHV-4 HHV-5 HHV-6
HHV-7 HHV-8 Estos agentes pueden aparecer en el curso de la infeccin por VIH y producir
una variedad de manifestaciones clnicas significativas, ya sea como autolimitada o no la
resolucin de infecciones oportunistas. [493] Citomegalovirus produce la mayor morbilidad y la
mortalidad resultante y se ha discutido anteriormente por separado. Virus de Epstein-Barr juega
un papel en el desarrollo tanto de la leucoplasia vellosa oral y linfomas malignos en el SIDA.
[494] HHV-6 se ha encontrado para replicarse en una variedad de tipos de clulas, incluyendo
los linfocitos CD4 +, y se ha implicado como una causa de la rosola. HHV-6 puede actuar
como un cofactor en la aceleracin de la infeccin por VIH a SIDA en pacientes que estn
infectadas con ambos virus. Sin embargo, la evidencia de cualquier papel patognico del HHV6 en la mejora de la progresin a SIDA ha sido indefinido. La asociacin de no ha sido
reconocido HHV-7 con la enfermedad humana. [495] Herpes simplex tipos 1 y 2 son
sexualmente agentes transmisibles de importancia en pacientes con y sin infeccin por el
VIH. Infecciones por el virus del herpes simple mucocutneo recurrente de duracin superior a
un mes s satisfacen los criterios de definicin para el diagnstico de SIDA en pacientes
demostrado tener la infeccin por VIH. [421] Clnicamente, las lesiones herpticas recurrentes
de los pacientes con SIDA son ms una molestia crnica de una condicin que amenaza la
vida. Ulcerada o lesiones excoriated pueden convertirse posteriormente en segundo lugar
infectado. Sin embargo, la coinfeccin con el virus HSV-2 se ha asociado con un aumento en la
carga viral del VIH y la progresin de la enfermedad ms rpida. [496] Ambos tipos de HSV 1
(HSV-1) y 2 (HSV-2) infectan principalmente piel y membranas mucosas para producir la
inflamacin, a menudo vesicular, progresando a ulceraciones fuertemente demarcadas. Herpes
simplex tipo 1 implica predominantemente la cavidad oral, mientras que el VHS-2 ms a
menudo implica la regin genital. Sin embargo, ninguna de las regiones del cuerpo puede estar
infectado por cualquiera de subtipo para producir clnicamente y la enfermedad
histolgicamente indistinguibles. [497] Infecciones de virus de la varicela zoster (VVZ) por lo
general comienzan como la varicela infantil, y el virus se vuelve latente en los ganglios de la
raz dorsal. VZV puede reactivarse aos despus en adultos inmunocomprometidos, incluyendo
los que tienen SIDA. Sin embargo, los nios con infeccin por el VIH tambin estn en riesgo
de infeccin por VZV. La presentacin clsica en la reactivacin es la culebrilla con vesculas
dolorosas en la piel que aparecen en un dermatoma, ms comnmente torcica, lumbar o
cervical. Las vesculas pueden convertirse en ampollas dentro de 2 semanas a un mes. VZV no
es una enfermedad diseminada que implica mltiples sistemas de rganos y no causa la
muerte, pero es una molestia debilitante para las personas que la padecen. La difusin de la
piel puede ocurrir en la forma de

112 Pgina 112 dermatomales mltiples distribuciones. Las personas que tienen implicacin de
VZV de la divisin oftlmica del nervio trigmino tambin pueden tener afectacin ocular en
forma de necrosis aguda de la retina, necrosis retiniana externa progresiva, o necrosis retiniana
progresiva herptica. Acerca de 8-15% de los pacientes, en particular personas de edad
avanzada, se puede desarrollar la neuralgia post-herptica. El compromiso del sistema
nervioso central por VZV puede conducir a la encefalitis, ventriculitis, periventriculitis,
vasculopata, y mielitis. [498] Todos los herpesvirus presentan latencia despus de la infeccin
inicial. Cualquiera de la infeccin por HSV o VZV se produce inicialmente a travs de las
superficies mucosas o a travs de la piel erosionada a travs del contacto con una persona que
est excretando virus a travs de activo, por lo general ulcerosa, las lesiones. La replicacin
viral comienza dentro del epitelio y subyacentes dermis o dentro de submucosa. A partir de
estos sitios iniciales, HSV o VZV se extiende a las terminaciones nerviosas y es transportado
dentro de la axn de las neuronas de los ganglios, de los cuales propagacin se realiza
entonces mediante los nervios sensoriales perifricos de nuevo a otros, por lo general los sitios
adyacentes, la piel y las mucosas. [497] Por lo tanto, las lesiones vesiculares HSV o VZV
pueden aparecer ms tarde o se repita lejos del sitio inicial de participacin. Despus de una
respuesta del husped inicial en la que ambos mecanismos humorales mediada por clulas y
toman parte, la infeccin por lo general se hace latente, con HSV o VZV presente, pero que no
se replica activamente dentro de los ganglios. No est claro hasta qu punto la reactivacin de
HSV, VZV o como VZV, se produce pero la falta de inmunidad mediada por clulas en
pacientes inmunocomprometidos pueden estar implicados. [497] El paciente tpico con HSV o
VZV tiene una erupcin cutnea vesicular que agrupados rupturas, costras, y se cura en siete a
diez das. La infeccin puede estar asociada con una historia de dolor severo, a menudo
persiste durante meses despus de la determinacin lesiones de la piel. La cicatrizacin
tambin se produce. Reactivacin de VSV como herpes a menudo puede ocurrir como una
manifestacin temprana de deterioro inmune a la infeccin por VIH como el recuento de clulas
CD4 disminuye por debajo de 500 / l, aunque el desarrollo de VZV no parece estar asociado
con la duracin de la infeccin por VIH. VZV es menos probable que ocurra con la terapia
antirretroviral, pero todava se puede producir en un cuarto de las personas infectadas por el
VIH durante su curso. [499] La incidencia de VZV puede aumentar como consecuencia de la
enfermedad de recuperacin inmunitaria (IRD) en los meses siguientes al inicio de la terapia
antirretroviral exitosa (ART). [310] En las personas con infeccin por VIH, al igual que con los
individuos inmunocompetentes, lesiones recurrentes de HSV predominantemente implican piel
y membranas mucosas, mientras que las lesiones de VZV estn tpicamente limitadas a la
piel. Afectacin de rganos internos ha sido reportado con menor frecuencia, y difundidos
infecciones son poco comunes, pero la evolucin clnica de recurrencia es similar a la
observada
en
otros
pacientes
inmunocomprometidos
o
incluso
personas
inmunocompetentes. El tracto gastrointestinal superior que incluye lengua, orofaringe, esfago
y de vez en cuando pueden tener lesiones herpticas, y el sistema nervioso central est
involucrado con menos frecuencia (Tabla 5). Lesiones mucocutneas herpticas de pacientes
inmunocomprometidos, incluyendo aquellos con SIDA, se han notificado a ser ms extensa,
ms grave y de mayor duracin, con ms ulceracin, necrosis, y el dolor que en pacientes
inmunocompetentes. [493497500] infeccin VIH-1 puede predisponer a la infeccin por HSV y
la reactivacin. La infeccin por HSV con la reactivacin puede interrumpir la barrera de la
mucosa genital, puede reclutar clulas inflamatorias, y se puede elaborar protenas que
transactivar la replicacin del VIH. El tratamiento para suprimir HSV genital reduce el VIH-1 y la
excrecin sistmica. [501] Adems de los hallazgos tpicos de VZV, el paciente con infeccin
por el VIH puede tener VZV crnica, sobre todo cuando los recuentos de linfocitos CD4 son
bajos. El aspecto clnico de la crnica, lesiones verrugosas VZV es el de la viruela o de tipo
hiperqueratsicas de verruga y bien delimitadas lesiones nicas o mltiples, que varan de 4
mm a 10 cm de dimetro en cualquier punto de la piel.
113 Pgina 113 Las lesiones suelen persistir de semanas a meses, incluyendo la extensin o la
regresin sin curacin. La cicatrizacin puede ocurrir dentro de 2 a 3 semanas despus de la
terapia, a menudo con cicatrices residuales. VZV crnica puede seguir a la infeccin inicial de
varicela, a menudo en nios, o se puede desarrollar directamente de la culebrilla, o puede
surgir sin lesiones aparentes clsicos de la diseminacin hematgena directa del virus
reactivado en los ganglios de la raz dorsal. El tratamiento con aciclovir puede ser eficaz en un
primer momento, pero la timidina quinasa resistencia al frmaco dependiente puede
desarrollar. A continuacin, se puede emplear un inhibidor de la polimerasa de ADN, tal como

foscarnet. Cidofovir se ha utilizado cuando se produce resistencia. [502] Los hallazgos

patolgicos con VZV crnica incluyen hiperqueratosis y paraqueratosis de las lesiones
verrugosas con papilomatosa a la hiperplasia epidrmica seudoepiteliomatosa. Inclusiones de
tipo A Cowdry y necrosis de queratinocitos pueden estar presentes, as como los queratinocitos
hinchados sin citolisis. Aunque puede haber un infiltrado inflamatorio de linfocitos drmicas
subyacentes y / o neutrfilos, por lo general es mnima o inexistente. [502] Aunque citolgico o
histolgico diagnostico es simple y rentable, el cultivo viral sigue siendo el mtodo clnico ms
sensible para el diagnstico de HSV o VZV; mtodos para la deteccin de antgenos son
menos sensibles. La sensibilidad del cultivo es mayor cuando aparecen por primera vez las
lesiones vesiculares herpticas y antes de que se ulceran. Lesiones ulcerosas ms tarde
pueden tener ningn virus detectable. Las pruebas serolgicas es principalmente de valor para
la deteccin de infeccin pasada, pero no la infeccin aguda, para los pacientes
inmunocomprometidos es poco probable que montar una subida significativa (cuatro veces o
ms) en el ttulo de anti-HSV entre muestras aguda y de convalecencia.
[497] Microscpicamente, las lesiones de HSV y VZV, tanto en biopsias de tejido y de las
preparaciones citolgicas (Tzanck o frotis de Papanicolaou) demuestran clulas caractersticas
acantolticos epiteliales o discohesive parnquima, a menudo multinucleadas o en grupos, con
malva al rosa a steelgray intranucleares de vidrio esmerilado (Cowdry tipo A) inclusiones y
marginacin de la cromatina nuclear. El citoplasma de las clulas infectadas no es prominente
y, a diferencia de CMV, no contiene cuerpos de inclusin de cualquier tipo. Con ulceracin,
tales clulas pueden ser poco frecuentes o autolyzed. Las clulas epiteliales de los anejos de la
piel (conductos de sudor y folculos pilosos con aparatos sebcea) tambin pueden estar
implicados. [503] Por trmino medio, las clulas infectadas con los grupos de herpes simplex y
el virus de la varicela zoster no alcanzar el tamao de aquellos con citomegalovirus, pero las
clulas ms grandes con herpes simple o zoster de la varicela y las clulas ms pequeas con
citomegalovirus pueden ser de tamao similar. Las inclusiones intranucleares de
citomegalovirus tienden a ser ms oscura y ms grande. Tambin, en el epitelio escamoso con
lesiones herpticas, degeneracin globo es comn, y CMV es poco probable que se asocia con
la formacin de vesculas en los tejidos de la mucosa. Para VZV, caractersticas tpicas
citolgicas ocurren con mayor frecuencia en las clulas entre las papilas drmicas y sus
anexos. Las clulas infectadas con HSV o VZV no suelen alcanzar el tamao de las clulas
infectadas con CMV, y las inclusiones intranucleares de CMV tienden a ser ms oscuro y ms
grandes, y las inclusiones intracitoplasmticas pueden acompaar a CMV. La tincin de
inmunoperoxidasa con el anticuerpo primario contra HSV-1, HSV-2, VZV y ayudar a excluir
otras etiologas virales tales como CMV, EBV, y HPV. El aciclovir ha sido encontrado para ser
una terapia eficaz para el tratamiento de infecciones herpticas ms mucocutneas y viscerales
y puede ser til profilcticamente en personas con recidivas frecuentes. [223497] Sin embargo,
tanto las infecciones por HSV y VZV que son resistentes al aciclovir se encuentran en nmero
creciente en pacientes inmunocomprometidos . [504] La naturaleza cclica de las infecciones
herpticas significa que pueden a veces una regresin sin terapia, oa pesar de ella. [493] La
muerte de cualquiera de los virus de herpes simple o varicela-zoster es bastante raro, y suele
ser resultado de la afectacin del sistema nervioso central. [448]
114 Pgina 114 herpes humano 6 (HHV-6) es altamente seroprevalent, con una distribucin en
todo el mundo. La mayora de personas estn infectadas por la edad de dos aos; el modo
probable de transmisin es a travs de la saliva. En los bebs, puede provocar la rosola, y un
sndrome similar a la mononucleosis. Este virus es trpico predominantemente a los linfocitos
CD4. HHV-6 infeccin puede coexistir con la infeccin por VIH, y puede ser involucrado con la
progresin a SIDA, ya que el HHV-6 upregulates la expresin de CD4 y pueden, por lo tanto,
aumentar la replicacin del VIH a agotar los linfocitos CD4. Activa la infeccin por HHV-6 puede
estar presente antes de que se alcance la etapa de SIDA clnico. [495505] herpesvirus humano
7 (HHV-7) es un agente lymphocytotropic de clulas CD4 que normalmente infecta a la mayora
de las personas durante la infancia y puede causar erupciones en la piel, tales como la pitiriasis
rosea. Tanto HHV-7 y el VIH utilizan receptores CD4 y pueden interferir entre s. La
inmunosupresin que acompaa a la infeccin por VIH puede conducir a la reactivacin de la
latencia y aumento de la replicacin de HHV-7 en los ganglios linfticos. [506507] herpesvirus
humano 8 (HHV-8) tambin se conoce como Kaposi virus herpes asociado al sarcoma (VHSK)
se asocia con una variedad de lesiones neoplsicas y proliferativas observadas con SIDA. Este
es un herpesvirus gamma 2. Los herpesvirus gamma establecer infecciones virales
persistentes, y evadir la eliminacin viral mediante la supresin activa la apoptosis celular y por

escapar de la deteccin inmunolgica. Por su persistencia, estas infecciones virales impulsar la

transformacin de la clula husped y la neoplasia, lo ms a menudo en el contexto de la
inmunodeficiencia. HVSK es endmica en las poblaciones del frica subsahariana, con una
seroprevalencia de ms del 50% en los adultos. La seroprevalencia es de 6 a 20% en Europa,
del 1 al 7% en los EE.UU., y de 1 a 4% en el Sudeste de Asia y el Caribe. La transmisin de
HVSK en regiones endmicas por lo general ocurre durante la infancia, de padres a hijos o
entre los nios. En las regiones no endmicas a menudo es un agente de transmisin
sexual. La seroprevalencia es alta en los hombres que tienen relaciones sexuales con
hombres. Un factor de riesgo adicional para la transmisin del HHV-8 es la inyeccin de drogas,
pero la transmisin del HHV-8 por compartir agujas es menos eficiente que para el VIH. HHV-8
est presente en todos los casos de sarcoma de Kaposi asociado con el SIDA, y es
invariablemente presente en el linfoma de efusin primaria de las cavidades del cuerpo. Se ha
detectado en la enfermedad de Castleman multicntrica y en los linfomas plasmablstico.
[508509510]
115 Pgina 115 CANDIDA infecciones por cndida como un organismo comensal es tan
omnipresente en las personas, tanto sanos como enfermos que a menudo es difcil determinar
cun importante es realmente cuando se identifica en las muestras de pacientes. Candida
organismos que se encuentran en la piel o dentro de la cavidad oral no siempre se presume
que son patgenos en estos sitios. Del mismo modo, en el SIDA, la bsqueda de Candida no
siempre significa que una condicin patolgica est presente. En las personas infectadas por el
VIH, la unin de gp160 viral y protenas de la envoltura gp41 aumenta la virulencia de Candida.
[511] Pacientes con SIDA a menudo reciben un diagnstico clnico de "candidiasis oral" o
"candidosis bucal" o "candidiasis oral" como resultado de la bsqueda de parches de color
blanco crema o placas en las superficies de la mucosa oral. Tal participacin membrana
mucosa se ve en la mayora de las personas infectadas por el VIH en algn momento de su
curso. Es [490511] La candidiasis orofarngea ms probable que ocurra cuando el recuento de
linfocitos CD4 es <200 / l, pero puede ocurrir cuando el recuento es> 500 / l. [512] La mayora
de las infecciones por Candida se deben a Candida albicans, pero las infecciones no albicans
estn aumentando. La segunda especie ms comunes aislados de Candida glabrata, seguido
de Candida tropicalis y Candida parapsilosis. Mucho menos comunes incluyen especies de
Candida guilliermondii, pelliculosa Candida, Candida kefyr, Candida rugosa, y Candida famata.
[486] El agotamiento progresivo y la desregulacin de las clulas de la mucosa de Langerhans
de la infeccin por VIH reduce el procesamiento normal de antgenos de Candida, y esto, junto
con la prdida progresiva de los linfocitos CD4, reduce la inmunidad adaptativa a Candida. El
agotamiento de clulas CD4 y un cambio en la expresin de TH 1 a TH 2 citoquinas pueden
reducir la actividad anti-Candida de clulas fagocticas incluyendo macrfagos y neutrfilos. La
expresin de MHC de clase I antgenos en las clulas de Langerhans se puede conservar
parcialmente para permitir la contratacin de una respuesta protectora compensatoria de las
clulas T CD8 +. Defensas inmunitarias innatas, incluyendo queratinocitos intactas, clulas T
intraepiteliales, neutrfilos y calprotectina, se mantienen de manera que la difusin de Candida
es poco comn, pero pueden aparecer con la supresin de la mdula sea. [513] No hay
hallazgos clnicos especficos con candidiasis diseminada, y esta manifestacin es poco
probable que se les diagnostique pre mortem. [421] Las especies ms comunes aislados en los
cultivos microbiolgicos incluyen Candida albicans, Candida tropicalis y Candida
parapsilosis. Candida (anteriormente Torulopsis) glabrata puede parecer clnicamente e
histolgicamente similar a Candida, a pesar de que son a menudo de muy pequeo tamao de
1 a 2 micras. Excepto para fines epidemiolgicos o resistencia antimictica, la mayora de estas
especies de hongos con clulas se agrupan en ciernes clnicamente o histolgicamente como
"Cndida" o "levadura". Los pacientes son colonizados por lo general con una sola cepa, y las
recurrencias son por lo general debido a la misma cepa. [511] El diagnstico de Candida
fungemia puede ser ayudado por la deteccin de -D-glucano (BG), un componente de la
pared celular nica de muchos hongos, incluyendo Aspergillus, Fusarium, Trichosporon,
Saccharomyces, y Acremonium, pero no Cryptococcus o Zygomycetes. [486] Con el fin de
cumplir con los criterios de definicin para el diagnstico de SIDA, Candida se debe encontrar
para satisfacer requisitos especficos:. Debe haber esofgico invasivo o el tracto respiratorio
(trquea, bronquios o los pulmones) candidiasis [421] Simplemente encontrar levaduras en
ciernes sobre una superficie mucosa sin ninguna reaccin tisular no es suficiente para el
diagnstico del SIDA. Candida se ve en el tracto gastrointestinal superior, fundamentalmente el
esfago, en muchos casos en los que est presente. El pulmn con frecuencia est involucrado

en la autopsia. En unos pocos casos, Candida, podr difundirse ms all de los tractos
respiratorios o gastrointestinales. Otros rganos estn involucrados con poca frecuencia, y en
la mdula sea, Candida rara vez se identifican en el SIDA (Tabla 5). Las terapias con
medicamentos que conducen a la supresin de la mdula sea,
116 Pgina 116 la terapia con corticosteroides u otros agentes inmunosupresores pueden
aumentar la difusin de Candida. Existen hallazgos macroscpicos caractersticos en las
superficies mucosas como se ve en la cavidad oral, faringe, trquea, bronquios, esfago, o
vagina. Estos resultados incluyen cuatro apariciones: candidiasis pseudomembranosa,
candidiasis eritematosa, queilitis angular, y la candidiasis hiperplsica. La forma ms comn
tiene pseudomembranosa blanco placas mucosas, elevados que a menudo tienen un queso
cottage como aspecto. Otros resultados brutos incluyen la forma eritematosa (atrfica), con
manchas rojas planas, la forma hiperplsica con placas blancas parcialmente extrables, y
queilitis angular con eritema y fisuras en las comisuras de la boca. Otras formas superficiales
de participacin Candida pueden ser vistos como paroniquia o la onicomicosis. [490511] Si se
produce la difusin a los rganos viscerales, Candida es ms probable que produzca un patrn
similar al microabscesos bacterianas, con un pequeo puntito a 0,3 cm de dimetro focos
amarillo suave, a veces rodeadas por una pequea zona hemorrgica. Organomegalia es poco
frecuente con este tipo de lesiones. Microscpicamente, microabscesos Candida contienen
ms leucocitos polimorfonucleares que los linfocitos o macrfagos. Si el grado de
inmunosupresin est marcada, puede haber poca reaccin inflamatoria, y la seudohifas
crecer al azar a travs de los tejidos. De hecho, una de las hifas tpico o patrn de crecimiento
pseudohyphal exhibe extensin a travs de superficies mesotheliallined o en las paredes de los
vasos sanguneos. La invasin vascular puede dar lugar a hemorragia, trombosis o
infarto. Candida son identificados histolgicamente por su tamao de 3 a 5 micras, en ciernes,
y seudohifas. El seudohifas se puede distinguir de Aspergillus hifas por la falta de ramificacin,
el tamao ms pequeo, y la frecuente ausencia de tabiques verdaderos en el primero. A
veces, las especies de Candida tambin pueden tener hifas septadas que puede ser largo, pero
a menudo de calibre irregular, con partes bulbosas o pellizcado a lo largo de su longitud. En
ciernes clulas de Candida son ms grandes que Histoplasma capsulatum y carecen de una
"cpsula", definido con ncleo interno. Candida es ms pequeo que Cryptococcus neoformans
y generalmente no como pleomrfico. Una mancha de mucina ser negativo con Candida, ya
que no hay cpsula que rodea como en C neoformans. Metenamina de plata y PAS manchas
son ms tiles para identificar Candida. A pesar de que Candida se produce en
aproximadamente 40 a 90% de los pacientes con SIDA, la muerte de la infeccin por Candida
se produce en menos de 5% de los casos, incluso cuando est presente, lo ms a menudo
cuando la enfermedad se difunde ampliamente, y por lo general de afectacin pulmonar. En un
pequeo nmero de casos de SIDA, Candida puede producir una septicemia mortal. Aunque la
candidiasis diseminada y candidemia son raros en adultos con infeccin por VIH, los nios son
ms propensos a desarrollar estas complicaciones durante la hospitalizacin prolongada. La
candidemia es ms propenso a desarrollar como una complicacin adquirida en la comunidad
en nios que reciben nutricin parenteral total y la terapia intravenosa a travs de vas venosas
centrales permanentes. La presencia prolongada de un catter venoso central es el factor de
riesgo ms importante para fungemia. El diagnstico de fungemia puede ser ayudado por el
uso de ensayos basados en PCR. [489] La profilaxis primaria para la candidiasis, que a
menudo implican orofaringe, esfago, o la vagina, no suele estar indicado, a menos que las
recidivas son graves o frecuentes, ya que la mayora de estas infecciones responden bien a los
antifngicos tpicos u orales administradas, con fluconazol, ketoconazol o clotrimazol. El
fluconazol es ms eficaz para curar la candidiasis oral. La resistencia a la terapia con
fluconazol es ms frecuente cuando el recuento de linfocitos CD4 es bajo. Aunque los
inhibidores de la proteasa tienen actividad terica contra la aspartil secretada
117 Pgina 117 proteinasas (SAP) de Candida, el efecto anti-cndida de inhibidores de la
proteasa in vivo no se ha observado de manera uniforme. [511] En algunos pacientes, la
recurrencia de las infecciones por hongos son la profilaxis secundaria comn y con tabletas de
clotrimazol o nistatina tpica se utiliza para la candidiasis oral. La terapia sistmica se
recomienda fluconazol para la candidiasis esofgica recurrente, la terapia con ketoconazol
tambin disponible; En raras ocasiones, se requiere terapia de anfotericina B (Tabla 7).
[223426]

118 Pgina 118 Toxoplasma gondii infecciones de toxoplasmosis es una infeccin poco
frecuente que, antes de la pandemia del SIDA, fue poco frecuente en adultos. Es ms comn
en climas clidos y hmedos, y esta distribucin puede influir en su aparicin en el SIDA. La
toxoplasmosis puede producirse durante el perodo perinatal como una infeccin congnita en
ausencia de infeccin por VIH. [514] La ingestin de carne cocida mal (generalmente de cerdo)
es una forma principio de transmisin en los adultos, aunque la ingestin de alimentos o agua
contaminados con ooquistes de T. gondii es tambin una ruta importante de la infeccin. [515] T
gondii puede invadir virtualmente todos los tejidos del cuerpo, pero en pacientes con SIDA, la
distribucin del sistema de rganos de la infeccin gondii T en general no est muy
extendida. El sistema nervioso central est implicado en la mayora de los
casos. Toxoplasmosis extracerebral es ms probable que ocurra ms tarde en el curso del
SIDA con un mayor grado de inmunosupresin cuando el recuento de linfocitos CD4 es
bajo. Extracerebrales sitios para T. gondii en el SIDA son ms a menudo los ojos y los
pulmones, con el corazn y el tracto gastrointestinal involucrados con mucha menos
frecuencia. Otros rganos comprometidos con poca frecuencia, con los tejidos
reticuloendoteliales ocasionalmente afectadas (Tabla 5). [516] El aspecto clnico de la
toxoplasmosis es tpicamente la de alteracin del estado mental de la afectacin del sistema
nervioso central. Las manifestaciones ms comunes incluyen fiebre, linfadenopata,
esplenomegalia, hepatomegalia y sntomas mucocutneas. Los sntomas pulmonares en la
mitad de los casos incluyen tos, disnea, dolor torcico y hemoptisis. Afectacin del SNC en el 5
al 10% de los casos puede manifestarse como dolores de cabeza y dficits neurolgicos
focales. Los hallazgos de laboratorio pueden incluir pancitopenia, fosfatasa alcalina elevada,
aumento de lactato deshidrogenasa, e hipoalbuminemia. El diagnstico puede ser sugerido por
los ttulos serolgicos elevados, pero muchas personas tienen anticuerpos frente a T. gondii a
causa de la infeccin subclnica. Los ttulos serolgicos no dan ninguna indicacin de
difusin. La presentacin de la toxoplasmosis cerebral puede parecer muy similar a la de
linfoma no Hodgkin, y la biopsia cerebral estereotxica puede ser til para el
diagnstico. Toxoplasmosis extracerebral a veces puede ser diagnosticada por lavado
broncoalveolar o biopsia endoscpica. [516518] El aspecto macroscpico de la toxoplasmosis
no es distintivo. En el cerebro, el diagnstico es sugerido por la bsqueda de mltiples
pequeas reas de necrosis o cambios qusticos, mientras que en el corazn, un parnquima
irregular miocarditis con el tan de infiltrados irregulares blancas puede ocurrir en casos
graves. En otros rganos, no hay caractersticas especficas y las lesiones macroscpicas
visibles, pueden no ser evidentes. En el material de biopsia, el diagnstico se realiza mejor
mediante la bsqueda de los quistes caractersticos llenos de los organismos - bradizotos
dobladas en esta ubicacin. Los quistes pueden ser quistes "verdaderos" formados slo por el
T. gondii, o pueden ser "seudoquistes" que se forman dentro de una clula existente y utilizan la
pared celular como una pared del quiste. Los quistes promedio de 50 micras de tamao. Gratis
organismos T gondii, llamados taquizoitos, son de 2 a 3 micras de ancho y son a menudo
difciles de distinguir, con tincin de hematoxilina-eosina, de fondo los restos celulares. [432] El
ciclo sexual de T. gondii se produce en el husped definitivo, el gato, donde ooquistes se
forman en el intestino y se excretan en el medio ambiente a ser ingeridos por otros animales o
seres humanos. [515] Enquistadas T. gondii por lo general no producen o reaccin inflamatoria
mnima, pero los ttulos serolgicos puede aumentar. Sin embargo, la rotura de los quistes con
liberacin de T. gondii como taquizoitos libres s produce una respuesta del husped. Los
taquizoitos son demasiado pequeos para ser morfolgicamente distintivo por tincin con
hematoxilina-eosina en la mayora de las secciones de tejido. La tincin inmunohistoqumica
puede ayudar en la bsqueda de no slo los quistes, pero tambin en la identificacin de
taquizoitos libres. [514]
119 Pgina 119 La inflamacin que acompaa a los quistes y taquizoitos libres est
generalmente mezclado, con los neutrfilos, linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas en
proporciones variables. Estos infiltrados de clulas inflamatorias mixtas se producen en un
patrn irregular dentro de los rganos implicados. A pesar de que la inflamacin puede ser
extensa, la bsqueda de quistes es todava difcil, aunque cuanto mayor es el grado de
inflamacin, mayor es la probabilidad de encontrar quistes. Las reas ms grandes de la
inflamacin suelen ir acompaados de alguna necrosis celular. [514] A veces, los quistes
pueden ser difciles de distinguir de las clulas que tienen inclusiones citomeglicas basfilos
intracitoplasmticas en la que el plano de seccionamiento se ha perdido el
ncleo. Citomegalovirus cuerpos basfilos tienden a ser ms pleomrfico que bradizotos, y las

paredes del quiste de T. gondii son ms gruesos que los bordes de celda cytomegalic. Los
macrfagos que contienen Histoplasma capsulatum tienden a ser ms irregular en contorno
con un menor nmero de levaduras que los pseudoquistes redondeadas de toxoplasmosis con
muchos bradizotos pequeas. Los pacientes con infeccin por VIH que carecen de anticuerpos
contra Toxoplasma puede evitar la infeccin por no comer carne cruda o poco cocinada, por
lavarse las manos despus del contacto con la carne cruda o el suelo, mediante el lavado de
frutas y verduras crudas antes de comerlas, y reduciendo o evitando el contacto con la arena
para gatos cajas. En las etapas avanzadas de SIDA cuando el recuento de linfocitos CD4 es
<100 / l y cuando hay evidencia serolgica de infeccin por Toxoplasma, los pacientes pueden
recibir profilaxis. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) utilizado para la profilaxis contra la
neumona por Pneumocystis carinii (PJP) tambin es eficaz para la prevencin de la
toxoplasmosis y se debe considerar para los pacientes con anticuerpos anti-toxoplasma que
tienen un recuento de CD4 <100 / microlier. El rgimen profilctico alternativa consiste en
pirimetamina y sulfadiazina ms leucovorina. [223] Pirimetamina-sulfadiazina con la terapia con
cido folnico para la toxoplasmosis cerebral es a menudo con xito para el tratamiento de
infecciones diagnosticadas. Una respuesta al tratamiento se produce en alrededor de dos
tercios de los casos. [516] La muerte por toxoplasmosis se produce en un poco menos de la
mitad de los pacientes de SIDA infectados con T. gondii en la autopsia. De estos, la
participacin del sistema nervioso central es responsable de la muerte en casi todos los
casos. Toxoplasma miocarditis causando la desaparicin paciente se presenta
espordicamente. [426515]
120 Pgina 120 Histoplasma capsulatum infecciones ms casos de histoplasmosis son
causadas por Histoplasma capsulatum var. capsulatum y son vistos tradicionalmente en las
zonas en las que este hongo en particular es altamente endmica - principalmente los valles de
Mississippi y Ohio River de los Estados Unidos. Las infecciones tambin pueden ocurrir en un
rea geogrfica ms amplia que abarca el valle del ro San Lorenzo, al norte, Florida, Amrica
Central y del Sur, el Sudeste de Asia, India y frica. En las regiones occidental y central de
frica subsahariana y Madagascar, H. capsulatum var. capsulatum coexiste con otra especie,
H. capsulatum var. duboisii, que tambin puede causar histoplasmosis (la llamada
histoplasmosis africana). Hasta un 80-90% de las personas que viven en zonas endmicas
puede tener positividad de la prueba de la piel. Infecciones reportadas en zonas no endmicas
son probablemente el resultado de la reactivacin de infecciones adquiridas anteriormente en
reas endmicas. Las personas infectadas por el VIH que han vivido o viajado a reas
endmicas pueden tener reactivacin de la infeccin por H. capsulatum latente prolongado con
el cuadro clnico de SIDA. [517518] H capsulatum se encuentra en una forma micelar en los
suelos, en particular los enriquecido por excrementos de aves o murcilagos. Las personas
infectadas con el VIH deben evitar los sitios de percha de aves (en particular los gallineros) y
cuevas en las regiones donde H capsulatum es endmica. La inhalacin de fragmentos de
micelio en esporulacin (microconidias) en pulmn es seguida por fagocitosis en macrfagos y
rpida conversin intracelular de la forma de levadura. Estos organismos pueden evadir el
usual TH 1 respuesta inmune mediante la expresin de -1,3-glucano en sus paredes celulares
exteriores. Histoplasmosis tiende a ser una infeccin ampliamente diseminada cuando se ve
comprometido el sistema inmunolgico, con predominio de respuesta TH 2, y puede involucrar
a varios rganos, en particular los tejidos reticuloendoteliales, como histoplasmosis diseminada
progresiva (Tabla 5). [490518] afectacin de rganos generalizada se observa en el 95 % de los
casos en pacientes con SIDA infectados con H capsulatum, y da lugar a manifestaciones
proteicas. Fiebre, sepsis, hepatoesplenomegalia, linfadenopata, prdida de peso, lesiones en
la piel y problemas respiratorios que incluyen dificultad para respirar y la tos son comunes. La
piel y las mucosas manifestaciones tales como lesiones maculopapulares y ulceraciones
pueden ocurrir hasta en el 80% de los pacientes con histoplasmosis diseminada. Hasta un 10%
de los casos de diseminacin tienen afectacin del SNC con meningitis y / o encefalitis. La
insuficiencia adrenal puede afectar el 7% de los pacientes con enfermedad diseminada. Las
elevaciones en la lactato deshidrogenasa son comunes, as como citopenias. Hallazgos clnicos
frecuentes adicionales incluyen un patrn intersticial en la radiografa de trax, pancitopenia, y
el recuento de CD4 <100 / l. [487,519] Hay varios mtodos para el diagnstico. Las pruebas
cutneas con histoplasmina no es predictivo de histoplasmosis, a causa de positividad
generalizada en las zonas endmicas, junto con anergia en la mayora de los pacientes con
infeccin por VIH. El uso de mtodos serolgicos incluyendo PCR y fijacin de complemento
para el antgeno de Histoplasma puede ser til en la identificacin de las personas con

histoplasmosis, pero falsos positivos puede ocurrir con la infeccin de otros agentes de hongos,
en particular de Blastomyces dermatitidis. No puede ser un ensayo de galactomanano de
Aspergillus de falsos positivos. Antgeno polisacrido capsulatum H se puede detectar en la
orina y el suero. [518487] Independientemente del estado inmune, las personas infectadas o
reinfectados con H capsulatum se seroconversin dentro de las 4 semanas, con seroreversion
dentro de los 5 aos. Un recuento de linfocitos CD4 <300 / l tambin indica un mayor riesgo de
infeccin. Los cultivos de mdula sea y sangre son positivos en 70 a 90% de los casos, pero
H capsulatum pueden ser de crecimiento lento, que requiere de 1 a 6 semanas para los
resultados del cultivo positivos. Las pruebas serolgicas demostrar anticuerpos en 50 a 70%
de
121 Pgina 121 casos. Antgeno puede ser detectada en la orina, suero, lquido de lavado
broncoalveolar, y en el lquido cefalorraqudeo en la mayora de los casos. [490,520,521] Las
infecciones con H capsulatum en el SIDA tpicamente implican mltiples rganos en un patrn
difuso. No hay hallazgos macroscpicos especficos. A veces, la histoplasmosis producir
granulomas visibles que son de tamao variable, discreta, blanco y tostado, firme, e
indistinguibles de las de otros hongos dimrficos o Mycobacterium tuberculosis. Los
organismos son pequeos de 2 a 4 micras de levaduras que pueden aparecer en ciernes. Las
levaduras se encuentran generalmente dentro del citoplasma de los macrfagos que tienden a
tener contornos irregulares con las membranas celulares indistintos en la tincin con
hematoxilina-eosina. Estos macrfagos pueden agruparse para formar granulomas pequeos
que rara vez tienen una respuesta inflamatoria pronunciada o distintivo que lo acompaa. Las
levaduras de H. capsulatum son difciles de ver con la rutina de tincin de hematoxilina-eosina,
que slo aparecen como pequeos puntos dbiles azulados o crculos. Las tinciones
especiales deben ser utilizados para identificar la presencia de H capsulatum en biopsias de
tejido o de material citolgico. Metenamina tincin de plata ofrece el mejor contraste y es el
ms fcil de detectar, pero las levaduras se puede confundir con las clulas ligeramente ms
grandes en ciernes de Candida cuando seudohifas carecen de este ltimo. En las regiones con
infecciones de Leishmania prevalentes, puede haber dificultad para distinguir H capsulatum por
tincin con hematoxilina-eosina solo. Giemsa tincin es til en muestras de mdula sea y en el
material obtenido a partir de las vas respiratorias. [487] Una mancha PAS ayuda a definir la
membrana celular delgada o "cpsula" de H. capsulatum y los contenidos de las celdas en
forma de puntos centrales que se forman con la contraccin artefactual durante la fijacin. Las
agrupaciones de tales organismos son bastante caracterstico de H. capsulatum. Sin embargo,
inclusiones de inmunoglobulina (cuerpos de Russell) dentro de las clulas plasmticas (clulas
de Mott) deben distinguirse de las levaduras en la tincin de PAS por la homogeneidad de
coloracin, mayor pleomorfismo, y la falta de una cpsula en el primero. La tincin
inmunohistoqumica para H capsulatum ayudar en el diagnstico de casos difciles. Cultivo
microbiolgico proporcionar una definitiva - si bien con retraso -. Respuesta [519] Profilaxis
para capsulatum H usando agentes antifngicos no se ha demostrado que previene la
histoplasmosis. El tratamiento resulta en una supervivencia prolongada puede incluir la
induccin con anfotericina B seguido de mantenimiento a largo plazo de itraconazol o
fluconazol. Histoplasmosis responde bien al tratamiento, pero las recadas en ausencia de
terapia antifngica supresor crnico. Cuando se produce la muerte de una histoplasmosis, la
afectacin de rganos es con frecuencia tan extendida que es difcil determinar un fallo de
rganos especficos como causa de la muerte. [223519520] infeccin por H. duboisii tiene
algunas similitudes con la causada por H. capsulatum. La puerta de entrada es probablemente
el tracto respiratorio, y la inoculacin directa es menos probable. Existe H duboisii en los
suelos. Puede causar infeccin diseminada que implique algn rgano, pero clsicamente se
asocia con lesiones nodulares de piel y lesiones ulcerosas y seas osteolticas, que afectan
especialmente el crneo, las costillas y vrtebras. El examen microscpico muestra la
formacin de granulomas con necrosis y supuracin. Las levaduras de H duboisii son grandes,
7 15 micras en tamao, y aparecen globosos a ovoides, de paredes gruesas, y por lo general
en forma de limn con una incipiente estrecha. Ellos se ven a menudo en el citoplasma de
clulas gigantes. Hay serolgica reactividad cruzada entre H capsulatum y H duboisii. El
tratamiento para H duboisii es similar a la de H capsulatum. [517]
122 Pgina 122 COCCIDIOIDES IMMITIS INFECCIONES La coccidioidomicosis se incluye en
los criterios de definicin para el SIDA, ya que puede aparecer en personas infectadas por el
VIH que han vivido en zonas endmicas -. Llanuras ridas del suroeste de los Estados Unidos,

Mxico y Amrica Central y del Sur [421 ] C immitis existe en una forma micelar (artrosporas
alternas de septos) en los suelos y se libera en el aire como artroconidias que se inhalan.
[490] Los organismos se recogen en macrfagos y pueden ser lisadas con una respuesta
inmune TH 1. Una vez establecida la infeccin, C immitis crece como una forma de levadura en
los tejidos, con grandes esfrulas que contienen endosporas. En las zonas endmicas para C
immitis, infectados por el VIH las personas pueden prevenir la infeccin evitando la exposicin
a ambientes polvorientos o reas donde el suelo se labra. [223] La coccidioidomicosis en el
SIDA probablemente representa una reactivacin de una infeccin previa en lugar de una
infeccin reciente. [487522] coccidioidomicosis en asociacin con el SIDA tiende a ser una
infeccin diseminada ampliamente la participacin de numerosos rganos (Tabla 5). El pulmn
sirve como puerta de entrada para Coccidioides immitis. Hay varios patrones clnicos de
participacin, incluyendo la enfermedad focal pulmonar, enfermedad pulmonar difusa,
enfermedad cutnea, meningitis, y amplia difusin. Granulomas macroscpicos visibles
similares a otros hongos dimrficos y para Mycobacterium tuberculosis pueden estar presentes
en el pulmn, pero a menudo no se ven en otros rganos. Las pruebas serolgicas para
anticuerpos contra C. immitis son positivos en alrededor de dos tercios de los casos. [490522]
El uso generalizado de la terapia antirretroviral disminuye la incidencia y la gravedad de la
coccidioidomicosis. [523] Los sntomas ms frecuentes son fiebre con escalofros, prdida de
peso y sudores nocturnos. La presentacin clnica es ms a menudo como la enfermedad
pulmonar en 80%, seguido de meningitis en el 15% de los casos. Un cuarto de los pacientes
presentan adenopatas. La piel puede estar involucrado con placas y ulceraciones. Una
radiografa de trax demostrar una reticulonodular difusa infiltrarse en ms de la mitad de los
casos, pero los resultados negativos pueden ocurrir en el 16% de los casos. [522] El
diagnstico puede realizarse por varios mtodos. Las pruebas cutneas con esferulina o
coccidioidina puede no ser fiable debido a la anergia en personas infectadas por el VIH. Las
pruebas serolgicas con la PCR puede ser positivo en un mximo de tres cuartas partes de los
casos; la mayor parte de las pruebas serolgicas negativas falsas se encuentran cuando la
enfermedad pulmonar difusa est presente. Los cultivos de sangre sern positivos en
aproximadamente el 12% de los casos. Los cultivos de lquido cefalorraqudeo son positivos en
la mitad de los casos de meningitis C immitis. [487490] diagnstico microscpico se hace
mediante la bsqueda de grandes 10 a 80 micras de espesor, con paredes esfrulas
doblemente que refractan la luz y que contiene endosporas en biopsias de tejido. Las esfrulas
tambin pueden ser identificados en el esputo y lquido de lavado broncoalveolar. Esfrulas con
rupturas pueden ser colapsados parcialmente con la pequea de 2 a 5 micras endosporas
cerca. Una vez que las endosporas son liberados, comienzan a crecer en esfrulas con
endosporas, completando el ciclo de vida. Por lo tanto, las esfrulas de tamao variable son a
menudo presente y slo los ms grandes tendrn endosporas bien definidos. Tanto plata de
Gomori metenamina (GMS) y cido peridico de Schiff (PAS) manchas son tiles en la
identificacin de los organismos. Una reaccin inflamatoria que acompaa esfrulas C immitis
tiende a ser bastante escasa, que consiste en linfocitos dispersos solamente, neutrfilos, y
macrfagos producen una reaccin granulomatosa pobres. [487] El tratamiento con anfotericina
B puede ser til para las infecciones agudas y / o crnicas. Se pueden emplear profilaxis
secundaria con itraconazol, fluconazol o ketoconazol. Respuesta a gamma interfern ha sido
reportado. La muerte ocurre por coccidioidomicosis en dos tercios de los pacientes que tienen
infeccin immitis C en la autopsia. La tasa de mortalidad es mayor cuando
123 Pgina 123 enfermedad pulmonar difusa est presente y / o el recuento de linfocitos CD4
es <50 / l. Un diagnstico diferencial etiolgico importante en la coccidioidomicosis diseminada
debe ser hecha: una forma diseminada de esta infeccin tambin puede ocurrir en los
abusadores de esteroides anablicos o usuarios de corticosteroides, que tambin pueden ser
varones jvenes. Por lo tanto, las pruebas para confirmar o excluir la condicin de VIH es
esencial. [426487522]
124 Pgina 124 GASTROINTESTINAL infecciones por protozoos Estas infecciones se
producen a partir de organismos tales como Entamoeba histolytica, Entamoeba coli, Giardia
lamblia, Cryptosporidium sp, microsporidium sp, y Isospora belli. Slo Cryptosporidium e
Isospora son parte de los criterios de definicin de SIDA, aunque uno o ms de estos agentes
se pueden identificar en el tracto GI por examen de las heces en algn momento en el curso
del SIDA. [421] Cryptosporidium es mucho ms frecuente de lo identific microsporidium o
Isospora, al menos en los pases desarrollados, mientras que los otros son ms espordica en

ocurrencia. En los EE.UU. menos de 5% de las personas infectadas por el VIH desarrollar
criptosporidiosis, con un mayor riesgo de infeccin cuando el recuento de linfocitos CD4 es
menos de 100 / l. [524] Aparicin de estos protozoos puede explicar por diarreas clnicamente
significativas, aunque los pacientes con diagnstico de tales organismos pueden ser
asintomticos. Estas infecciones por protozoos son ms comunes en lugares donde la terapia
antirretroviral no es tan ampliamente disponible. La tincin [432525526] cida es til para la
identificacin de Cryptosporidium y microsporidium en muestras de heces. [527] La
criptosporidiosis en huspedes inmunocomprometidos puede ser la causa de la diarrea que es
refractaria a la terapia. Las especies que con ms frecuencia infectan a los seres humanos
incluyen Cryptosporidium parvum, C. hominis, y C andersoni, aunque el primero es ms
frecuentemente identificado en huspedes inmunocomprometidos. No hay caractersticas
patolgicas especficas brutas de criptosporidiosis, y la infeccin es por lo general acompaado
por inflamacin, hemorragia o ulceracin. El diagnstico se hace generalmente a partir del
examen de muestras de heces, ya sea por microscopa o ayudada por anlisis de
PCR. Despus de la ingestin de ooquistes infecciosos, existe la multiplicacin asexual de los
organismos en las clulas epiteliales intestinales de acogida dentro de una vacuola de forma
que los organismos son intracelulares, pero adicional citoplasmtica se encuentra en el borde
en cepillo. Gametogeny sigue a continuacin, lo que lleva a la produccin de ooquistes que son
o infecciosa de paredes delgadas y de auto o de paredes gruesas y se pasan en las heces se
vuelvan infecciosos para los dems. Ms ooquistes de pared delgada estn presentes en
huspedes inmunocomprometidos, lo que lleva a la persistencia con una mayor gravedad de la
enfermedad. El perodo de incubacin es de 2 a 14 das [432526526] El Cryptosporidium
parece histolgicamente como bastante pequeo 2 micras uniforme de formas
redondeadas.; desarrollan fuera de las clulas humanas, pero dentro de una vacuola derivada
de la clula husped. Por lo tanto, en las secciones de tejidos teidos con hematoxilina-eosina,
estos organismos son pequeos puntos de color azul plido que se encuentran alineados a lo
largo del borde en cepillo de la mucosa del intestino. Se pueden resaltar con la tincin de cido
rpido. Desafortunadamente, tambin pueden parecerse a los fragmentos de tejido o ncleos
cariorrcticos en biopsias de tejido, por lo que se debe tener cuidado en el diagnstico. Son
reconocibles como ooquistes 4-6 micras que son ms distintiva de fondo en las muestras de
heces con una mancha de cido-alcohol resistentes. Cryptosporidium se recuperan ms
fcilmente a partir de las heces diarreicas que de heces formadas. [432] Cryptosporidium
puede rara vez se puede encontrar fuera del tracto gastrointestinal en el rbol biliar o del tracto
respiratorio. [448] Una tincin inmunohistoqumica puede ayudar en la deteccin de los
mismos. [528] Dado que la principal va de infeccin por Cryptosporidium es a travs de la
contaminacin fecal-oral y por el agua contaminada, las personas infectadas por el VIH deben
evitar el consumo de agua no tratada, evitar el contacto con las heces de humanos o animales,
y lavarse las manos despus del contacto con los animales domsticos, los suelos, y fecal
material. [223] La muerte de la criptosporidiosis puede ocurrir en raras ocasiones en pacientes
con SIDA a causa de diarrea intratable con prdida de lquidos y desequilibrio electroltico. El
estado caquctico y la infeccin concomitante con otros agentes oportunistas en muchos
pacientes con SIDA potencia los efectos de la diarrea grave. El tratamiento con espiramicina o
eflornitina ha demostrado un xito muy limitado. [426]
125 Pgina 125 infecciones por Isospora belli se producen con menos frecuencia que las
infecciones criptosporidianas en el SIDA, pero producen un aspecto clnico indistinguibles. Las
personas inmunocompetentes tienen sntomas leves que duran slo unos das o semanas,
pero los pacientes con SIDA tienen una diarrea intermitente crnica que dura meses. Despus
de la ingestin, los ooquistes infecciosos liberan esporozoitos que invaden el epitelio intestinal
donde se desarrollan en trofozoitos, los esquizontes a continuacin. Los esquizontes pueden
luego suelte merozotos, los cuales invaden otras clulas epiteliales y se convierten en
cualquiera de los esquizontes o gametocitos, que forman cigotos y se transforman en ooquistes
infecciosos pasaron con las heces. Por microscopa de luz, la mucosa intestinal (y menos
frecuentemente el colon en las infecciones graves) muestra el acortamiento y aplanamiento de
las vellosidades, junto con la inflamacin aguda y crnica. Organismos Isospora se desarrollan
dentro de las vacuolas de 3-15 micras de tamao en seccin histolgica en las clulas
epiteliales intestinales, y, a veces merozoitos son visibles. Los ooquistes infectivos de Isospora
promedio de 20-30 micras y se pueden ver fcilmente en las muestras de heces concentradas
con tincin cido-alcohol resistentes. . La identificacin puede ser ayudada por anlisis de PCR
[432526526] microsporidiosis es producida por parsitos protozoarios intracelulares que forman

esporas identificados en dos gneros: Enterocytozoon y Encephalitozoon (Septata). En el

gnero Enterocytozoon varias especies se han identificado en las personas con SIDA: E
bieneusi, E cuniculi, y Hellum E. Encephalitozoon (Septata) intestinalis tambin se ha
identificado. Las caractersticas clnicas de la infeccin gastrointestinal con microsporidiosis
imitan la criptosporidiosis. Microsporidios tambin se puede encontrar afuera del intestino en el
tracto biliar, el tracto urinario, y de los ojos, mientras que los lugares ms comunes para la
participacin incluyen los senos nasales, tracto respiratorio y el sistema nervioso central.
[525529530] infeccin Microsporidial en el hombre se produce cuando las esporas ingeridas
invaden intestinal clulas epiteliales. Las esporas proliferan por fisin para producir meronts. De
meronts, sporonts desarrollan y se dividen en esporoblastos que luego se someten a la
metamorfosis de esporas que se pasan en las heces. [432526] El diagnstico se realiza
mediante biopsia del intestino delgado con la caracterstica de transmisin de electrones
aspecto microscpico de las clulas epiteliales de las vellosidades de los cmulos de
intracitoplasmtica supranuclear 4 a 5 micras meronts tamao y sporonts o de 1 a 2 micras
esporas rpidas cido. [531] Microsporidiosis tambin se puede diagnosticar por microscopa
ptica en secciones de tejido con tincin de Giemsa, tricrmico modificado, o tincin de
fluorescencia de los frotis directos de heces no concentrado o muestras de aspirados
duodenales fijadas con formalina. [526525] Una modificado tricrmico puede ser til para el
diagnstico de microsporidios en frotis directos de heces y duodenales son aspirados que no
concentrado y han sido fijados con formalina. [530] Adems, los mtodos de fluorescencia
pueden utilizarse para la deteccin de microsporidios (especies Enterocytozoon y Septata). El
Fungifluor, Calcofluor blanco, y Fungiqual A manchas fluorocromo se pueden aplicar a las
heces especmenes, fluidos entricos, y biopsias de tejido. Las esporas de estos organismos
se detectan mejor ya sea en no fijado o de especmenes fijados con formalina. Estos mtodos
pueden ser aplicados a los tejidos embebidos en parafina. [532] El uso de PCR tambin puede
ayudar en la identificacin de organismos microsporidial. [525] Cyclospora cayetanensis es otro
organismo que puede causar una diarrea que dura semanas o meses que conducen a la fatiga
y prdida de peso similar clnicamente a cryptosporidial diarrea. Ciclosporiasis es una causa de
la diarrea del viajero, tanto inmunocompetentes como inmunodeprimidos. La diarrea puede no
ser ms severa en personas con infeccin por VIH, pero tiene una alta tasa de recurrencia.
[533] El agente causal es un pequeo protozoos coccidios, descrito originalmente como un alga
azul-verde o cianobacteria, que se puede detectar en las heces mediante tincin con cido
rpido. Los cidos organismos manchadas rpida demuestran autofluorescencia de color
naranja con el azul (450 nm a la 490) microscopa de luz fluorescente. Los organismos se
asemejan a un gran Cryptosporidium; ellos
126 Pgina 126 son de 8 a 10 micras de tamao, con una pared del quiste doble y una mrula
central. Pequeo biopsia intestinal revela leve a moderada inflamacin aguda y crnica de
lmina propia con clulas plasmticas prominentes a lo largo con vacuolizacin focal del borde
en cepillo y de leve a moderada atrofia de las vellosidades parcial y hiperplasia de las criptas.
[432,526,530] Giardia lamblia es una infeccin protozoaria intestinal comn en muchos partes
del mundo. Se observa ocasionalmente en personas con SIDA y puede producir hinchazn,
diarrea y mala absorcin. Los organismos se encuentran fuertemente adherente a la mucosa
duodenal y aparecer como 10 micras redonda a ovalada, trofozotos plido tincin o como
quistes que son ligeramente ms grandes y oscuras tincin con axonemes largas y cuerpos
mediana de curvas. Estos organismos pueden ser difciles de recuperar en las heces y
requieren aspirado duodenal y la biopsia para el diagnstico. [432,526] protozoos agentes
infecciosos adicionales incluyen Sarcocystis spp, Blastocystis hominis, Entamoeba y spp. La
amebiasis se ha reportado con mayor frecuencia en personas infectadas con VIH que viven en
regiones endmicas. En los EE.UU., la incidencia sigue siendo baja. La seroprevalencia parece
ser mayor en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. [526534535]
127 Pgina 127 INFECCIONES DE BACTERIAS observados con las infecciones bacterianas
SIDA pueden ser frecuentes y clnicamente significativa en las personas con infeccin por el
VIH debido a los defectos en tanto humoral, as como la inmunidad celular tarde en el curso del
SIDA. Infecciones bacterianas recurrentes en nios y neumona recurrente en adultos pueden
ser utilizados para definir el SIDA segn los criterios de los CDC. [418419420421] El curso de
debilitacin crnica del SIDA, junto con los mltiples tratamientos farmacolgicos, incluyendo el
uso de catteres permanentes, y la posibilidad de sobreinfeccin de las lesiones existentes
todo aumentar la susceptibilidad a la infeccin bacteriana. De hecho, durante el curso de la

infeccin con el VIH, las infecciones bacterianas pueden ser ms comunes de las infecciones
parasitarias, virales o fngicas. Bronconeumona bacteriana es slo superada por
Pneumocystis jiroveci (carinii) en la frecuencia como causa de muerte por infecciones
pulmonares en personas con SIDA. [448] La neutropenia que puede ocurrir con el SIDA, ya sea
como consecuencia de la infeccin por VIH o como una complicacin de la terapia con
medicamentos, aumenta significativamente el riesgo de infecciones bacterianas cuando el
recuento absoluto de neutrfilos disminuye por debajo de 750 / l, y en particular cuando el
recuento es inferior a 500 / l. [536] Los factores de riesgo para las neumonas bacterianas
incluyen el tabaquismo, el uso de drogas inyectables, la edad avanzada, detectables de ARN
del VIH-1, y la neumona recurrente antes. Las especies bacterianas ms a menudo
responsables de infecciones pulmonares son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, y
bacilos gram negativos. Las neumonas adquiridas en la comunidad pueden ser causadas por
Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa, as como Streptococcus pneumoniae. La
vacunacin profilctica para S pneumoniae y H. influenzae puede reducir la incidencia de estas
infecciones. La respuesta del husped a la infeccin con estos agentes es principalmente
neutroflica, pero se embota tarde en el curso del SIDA por la falla generalizada del sistema
inmune. El diagnstico se realiza mediante tincin de Gram y cultivo de tejidos y fluidos
corporales. [537538] organismos bacterianos en personas con SIDA con mayor frecuencia
producen enfermedades respiratorias, particularmente bronconeumona que puede ser
peligrosa para la vida, pero este tipo de infecciones pueden diseminarse as, y la recurrencia es
comn. Las bronconeumonas observados con SIDA pueden ser extensos y bilateral. La
mortalidad es mayor que en los pacientes infectados por el VIH no. Pacientes crticamente
enfermos de VIH / SIDA con sepsis han aumentado considerablemente el riesgo de mortalidad.
[539] Septicemias bacterianas son la causa inmediata de muerte en aproximadamente el 5% de
los pacientes con SIDA. [448] Catteres permanentes pueden predisponer a la infeccin, en
particular con los organismos Staphylococcus. [537,538] Las infecciones nosocomiales son
ms comunes en los pacientes con SIDA de la inmunosupresin, el tratamiento antibitico
previo, y una mayor exposicin a los productos invasivos como catteres permanentes. La
incidencia de infeccin nosocomial observada con el SIDA oscila entre 7.9 a un 15 por 100 de
admisin, con infecciones del torrente sanguneo el ms frecuente, debido principalmente a
catteres intravasculares, seguido por infecciones de las vas urinarias y respiratorias.
[540] Dos agentes bacterianos que se encuentran en los suelos que pueden infectar a los
pacientes con infeccin por el VIH son Listeria y Rhodococcus. Listeria monocytogenes, que
aparece como un bacilo corto gram-positiva, se produce de vez en cuando en los pacientes
infectados por el VIH, por lo general como meningitis, septicemia, o infeccin
gastrointestinal. La listeriosis puede no ser frecuentes porque Listeria es inhibida in vivo por el
factor de necrosis tumoral (TNF), y los pacientes con SIDA tpicamente han aumentado los
niveles de TNF. Sin embargo, la incidencia de listeriosis en personas con infeccin por VIH y
con SIDA es de aproximadamente 10 y 100 veces, respectivamente, la de la poblacin como un
todo. Rhodococcus equi es un agente cocobacilar grampositivos pleomrfico dbilmente cidoalcohol resistentes. La persistencia de Rhodococcus en
128 Pgina 128 macrfagos hace que su erradicacin en pacientes con una pobre respuesta
inmune celular difcil y conduce a infecciones crnicas recurrentes, tpicamente neumonas y
septicemias. [538541542] Esta persistencia se pueden manifestar tambin Malacoplaquia, o la
aparicin de macrfagos que contienen calcosferitas objetivo, llamado cuerpos de MichaelisGutman. [543] La vacunacin contra el neumococo en adultos y Haemophilus Influenzae tipo b
en nios y adultos es una estrategia de prevencin til contra estas infecciones bacterianas en
adultos con infeccin por VIH. [544] Trimetoprim-sulfametoxazol utilizado para
Pneumocystisjiroveci (carinii) la profilaxis de neumona se ha demostrado que reduce tambin
el riesgo de infecciones bacterianas. En los nios, el uso de la IgG intravenosa puede ayudar a
prevenir
las
infecciones
bacterianas
recurrentes.
[223] Infecciones
bacterianas
gastrointestinales pueden incluir Salmonella, Campylobacter, y enteropatgenas de E. coli que
implica el intestino delgado o Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, Vibrio
parahaemolyticus, Yersinia, y hidrofilia Aeromonas que implica el colon. Infecciones intestinales
pequeas estn generalmente asociados con grandes volmenes de heces acuosas, mala
absorcin, y sndrome de desgaste, pero sin fiebre, sangre oculta, o leucocitosis
fecal. Infecciones del colon se caracterizan por volumen heces frecuentes, pero los pequeos
que pueden contener sangre, tienen abundantes leucocitos, y estar asociados con los

movimientos intestinales dolorosos. El diagnstico se realiza por medio de un cultivo

microbiolgico de las heces o sangre. [545]
129 Pgina 129 otras infecciones Infecciones por Bartonella .-- La angiomatosis bacilar
(angiomatosis epitelioide), peliosis del hgado y el bazo, lesiones osteolticas, y fiebre
persistente con bacteriemia en infectados por el VIH personas son causadas por
microorganismos difciles de cultivar, facultativas Gram negativos intracelulares conocidos
como Bartonella henselae ( anteriormente Rochalimaea henselae) o como Bartonella
quintana. El reservorio natural de B henselae es el gato. Recipientes para los B quintana
incluyen piojos y pulgas. [546] Organismos Bartonella evadir el sistema inmune innato porque
sus molculas de la superficie no son reconocidos por los receptores Toll-like 4 en las clulas
dendrticas y los macrfagos. Una vez fagocitado, los organismos pueden evitar la fusin
lisosomal y la acidificacin. Cuando los organismos persisten dentro de la matriz extracelular
periendoteliales no se sostiene, localizada dentro de la replicacin bacteriana de colgeno que
facilita un estado antiapopttica en las clulas endoteliales mediante la secrecin de protenas
efectoras que se unen al receptor de la membrana endotelial. Los siguientes resultados de la
seal de transduccin de transmembrana en altos niveles de cAMP citoplsmicos que regulan
al alza campamento genes de respuesta e inducen un estado antiapopttica en las clulas
endoteliales, lo que resulta en su proliferacin, impulsando la aparicin de lesiones vasculares.
[546] Las lesiones aparecen como lesiones vasculares cutneas nodulares pero tambin se
pueden encontrar como proliferaciones vasculares en una variedad de rganos, incluyendo el
tracto gastrointestinal en los que pueden causar hematemesis. Este agente parece ser
Rickettsia similar, y puede ser identificado en las secciones de tejido con la tincin de WarthinStarry, por mtodos inmunocitoqumicos, o por cultivo con la confirmacin a travs de la
reaccin en cadena de la polimerasa. Serologa Bartonella tiene una sensibilidad del 50 al 95%
pero tiene reactividad cruzada con Bartonella, Coxiella, y Chlamydia. Los cultivos de tejidos no
siempre son positivos y tardan mucho tiempo dada la naturaleza exigente de la bacteria. La
PCR es una prueba de diagnstico rpido, sensible y especfico. [546547548] linfogranuloma
venreo (LGV) .-- Una enfermedad de transmisin sexual ms frecuente en regiones tropicales
y subtropicales, LGV con la infeccin por VIH es causada por serovar L2 de Chlamydia
trachomatis. Esta infeccin se desarrolla en tres etapas. Hay una etapa primaria con una lcera
genital transitoria y, a menudo insignificante. La etapa secundaria se caracteriza por la adenitis
inguinal y la formacin bubo. Proctitis con descarga purulenta ano-rectal, dolor y sangrado se
produce tambin, con hallazgos patolgicos microscpicos de ulceracin de la mucosa,
infiltrado linfocitario pesados en la formacin de la lmina propia, criptitis, abscesos de las
criptas y granuloma. La tercera etapa produce inflamacin crnica granulomatosa, linfedema, la
elefantiasis, y estenosis rectal a menudo irreversibles. Es ms probable que ocurra en el
contexto de la infeccin por VIH entre los hombres que tienen relaciones sexuales con
hombres. La mayora de los casos responden a la terapia con doxiciclina. [549] Leishmania
INFECCIONES .-- La leishmaniasis est presente en cerca de 12 millones de personas en todo
el mundo, con al menos 1,5 millones de nuevos casos cutneos y 0,5 millones de casos cada
ao viscerales. La mayor parte de los casos reportados de leishmaniasis en personas con
infeccin por el VIH son la leishmaniasis visceral, tambin conocida como kala azar, de zonas
endmicas de Leishmania donovani para, pero estas infecciones tambin pueden ser vistos
fuera de las reas endmicas debido al incremento de los viajes. Un nmero creciente de
casos se han observado en el sudoeste de Europa. El recuento de CD4 es <200 / l en ms del
90% de los casos. SIDA parece aumentar el riesgo de leishmaniasis por 100 a 1000 veces. El
principal factor de riesgo para la infeccin por VIH en pacientes coinfectados es la inyeccin de
drogas en ms del 70% de los casos. La molcula de superficie principal de L donovani es
lipofosfoglicano que induce la transcripcin del VIH en las clulas CD4; por lo tanto, la
leishmaniasis puede promover la infeccin del VIH. [550]
130 Pgina 130 L donovani es un parsito protozoario transmitido a travs de picadura de la
mosca de arena. La picadura introduce promastigotes en la piel, donde son engullidas por los
macrfagos. Los organismos se convierten en amastigotes y, despus de proliferacin, las
clulas mononucleares de sangre perifrica pueden infectarse y propagar la infeccin a travs
de los tejidos del sistema de fagocitos mononucleares y otras partes. Enfermedad manifiesta es
probable que ocurra cuando una respuesta inmune TH 2 se produce en lugar de la ms eficaz
respuesta TH 1. Adems de la respuesta inmune, el estado nutricional y la virulencia organismo
contribuyen a la gravedad de la enfermedad. Las manifestaciones clnicas incluyen fiebre y

hepatoesplenomegalia. Adems de pancitopenia, los datos de laboratorio pueden incluir la

protena C-reactiva, hipergammaglobulinemia, y los anticuerpos antinucleares elevada. [551] El
sistema de fagocitos mononucleares, incluyendo el hgado, el bazo, los ganglios linfticos y la
mdula sea, son los productos involucrados, pero el tracto gastrointestinal y el tracto
respiratorio tambin puede verse afectado en huspedes inmunocomprometidos, y sitios
inusuales de participacin tales como el corazn, la piel y adrenal puede ocurrir, en particular
cuando el recuento de CD4 es menos de 50 / l. En el intestino delgado, las biopsias
demostrarn la infiltracin de la mucosa por los macrfagos que conducen a la manteca y la
ampliacin de las vellosidades. Las biopsias de hgado se revelan los amastigotes en clulas
de Kupffer, macrfagos, o vasos acompaados por un infiltrado de clulas inflamatorias crnico
portal. Biopsias de mdula sea muestran los organismos dentro de los macrfagos o en los
vasos. Las biopsias de piel muestran los amastigotes en los macrfagos drmicos, tejido
conectivo, o vasos. [552] La leishmaniasis visceral en Brasil, con la infeccin por L chagasi, se
produce a una velocidad de 10 a 100 veces mayor en las personas infectadas por el VIH. Los
hallazgos ms comunes incluyen esplenomegalia, prdida de peso, tos, fiebre, astenia y
diarrea. La carga viral era por lo general> 50.000 copias / ml. La mayora de los pacientes se
recuperaron con la terapia. [553] Leishmaniasis en personas con infeccin por el VIH en las
zonas endmicas fuera del sur de Europa, incluyendo casos causados por L. tropica y L
braziliensis, es probable que ms prevalente. Hasta un 30% de los pacientes con leishmaniasis
visceral en algunas partes de Etiopa tambin puede ser infectada por el VIH. India y Brasil
tambin han experimentado un aumento de la prevalencia de la leishmaniasis con el VIH.
[554] Tambin se pueden presentar cutnea y mucocutnea. Las formas de esta enfermedad
incluyen la leishmaniasis cutnea localizada (LCL), leishmaniasis cutnea difusa (LCD), la
leishmaniasis diseminada, la leishmaniasis cutnea recidiva (LR), y en mucosas leishmaniasis
(ML). La enfermedad cutnea caracterizada por numerosas lesiones nodulares llenos de
parsitos es tpico para los pacientes con anergia. Organismos asociados incluyen L donovani /
infantum, L. major y L. tropica. [551555] El diagnstico de la infeccin donovani L se ha hecho
principalmente a travs de la biopsia de mdula sea con la cultura o por la identificacin de
amastigotes en frotis tpicos. Histolgicamente, los amastigotes aparecen como redondos u
ovalados de 2 a 5 micras estructuras basfilas en el citoplasma de los macrfagos con tincin
con HE. Los organismos son positivos con la tincin de Giemsa. En algunos casos, los
organismos pueden aparecer extracelularmente en los tejidos conectivos o en lmenes
vasculares. Los macrfagos pueden demostrar los organismos con un aspecto de doble punto,
debido a la tincin de ambos ncleo y cinetoplasto amastigote con hematoxilina-eosina y
Giemsa. La inflamacin que acompaa normalmente es mnima. Por microscopa electrnica,
los amastigotes se caracterizan por la presencia dentro de una membrana celular de un
cinetoplasto, gran vacuola, los microtbulos, raz flagelar, y el ncleo excntrico con la
cromatina aglutinada. [556] Mtodos de diagnstico adicionales incluyen la serologa, que es
ms probable que sea positivo en formas diseminadas de leishmaniasis. Suero de
inmunoensayo enzimtico, pruebas de aglutinacin directa, y el antgeno amastigote pruebas
tienen una alta sensibilidad y especificidad. PCR tambin est disponible para el diagnstico y
tiene una alta sensibilidad y especificidad. La prueba cutnea de leishmania no distingue
131 Pgina 131 la infeccin reciente o lejano, y es el ms empleado en los estudios
epidemiolgicos. Cultivo microbiolgico tiene 100% de especificidad, pero slo la mitad a dos
tercios de las muestras puede ser positivo. [555557] En algunos casos, la leishmaniasis es la
primera enfermedad infecciosa grave que complica la infeccin por VIH. Los ttulos serolgicos
indicativos de infeccin L donovani estn presentes en menos de la mitad de los casos. Terapia
de antimonio puede mostrar una respuesta inicial seguido de un curso crnico con recadas,
pero se observ una respuesta completa en una minora de casos. La presencia de infecciones
oportunistas adicionales durante las infecciones de Leishmania activos complica el
diagnstico. En la mayora de los casos, la etapa de SIDA es tarde y el mal pronstico. El
tratamiento tpicamente se anfotericina B. [551] BRUCELOSIS .-- El contacto con animales o
productos de origen animal como la leche sin pasteurizar puede transmitir Brucella, que son no
mviles bacterias gram negativas cocobacilar pequeos. Brucella infecta principalmente tejidos
del sistema de fagocitos mononucleares. La mayora de las personas infectadas son
seropositivos, pero asintomticos. Enfermedad sintomtica puede llegar a ser ms agresivos en
personas inmunocomprometidas. Afectacin de la mdula sea puede conducir a citopenias,
principalmente la anemia y leucopenia. Las personas con infeccin por VIH en reas
endmicas para la brucelosis tienen ms probabilidades de ser seropositivos. A pesar de que

no tienen ms probabilidades de ser anmicos personas que viven con el VIH seronegativos
para la brucelosis, que son ms propensos a tener leucopenia. [558] La evidencia serolgica de
infeccin por Brucella junto con el VIH es ms probable que ocurra en zonas endmicas para la
brucelosis, pero la infeccin sintomtica (0,1%) sigue siendo poco frecuente. [559] La
enfermedad de Chagas .-- En lugares endmicos de Mxico a Amrica del Sur, la enfermedad
de Chagas es causada por el parsito protozoario Trypanosoma cruzi propagacin a travs del
fallo reduviid. Los pacientes con SIDA pueden tambin estar en riesgo de infeccin por T. cruzi
o reactivacin de infecciones por T. cruzi remotas. La afectacin neurolgica se produce en el
70 al 85% de los casos como un ocupante de espacio lesin, encefalitis, o
meningoencefalitis. La segunda manifestacin ms frecuente es la participacin cardiovascular
en 10 55% de los casos y se caracteriza por la miocarditis, que puede ser clnicamente
silente. Los estudios de neuroimagen pueden mostrar el espacio que ocupan las lesiones
similares a las descritas para Toxoplasma encefalitis, que es ms probable que cause lesiones
corticales de los ganglios basales o, mientras que la encefalitis chagsica ms a menudo
conduce a la materia blanca o lesiones subcorticales. [560] Los estudios serolgicos pueden
indicar infecciones recientes o remotos de parsitos, pero no pueden confirmar reactivacin de
la enfermedad y pueden ser negativos. Frotis gruesos se pueden hacer de concentracin de
CSF para proporcionar una visualizacin directa de la etapa de tripomastigote flagelado y
alargada del parsito. Identificacin de los tripomastigotes en el LCR es criterio suficiente para
un diagnstico definitivo de la encefalitis chagsica. El diagnstico se puede confirmar
mediante puncin lumbar o biopsia intracraneal. El examen microscpico muestra multifocal,
extensa, encefalitis necrtica hemorrgica, con prominente Angiitis obliterante. Las formas
amastigotes de T cruzi pueden estar presentes dentro de las clulas gliales, macrfagos, y
clulas endoteliales. La participacin de miocardio con miocarditis aguda y / o crnica tambin
puede estar presente. El tratamiento puede incluir el uso de benznidazol o nifurtimox. [560561]
paracoccidioidomicosis .-- El hongo dimrfico Paracoccidioides brasiliensis es endmica de
Amrica del Sur, donde se encuentra en forma de micelio en el suelo. Se adquiere como una
infeccin por inhalacin de conidios del micelio. En los tejidos hay inflamacin granulomatosa
en el que las clulas de levadura tienen una membrana doble y gemacin mltiple formando
una
132 Pgina 132 "volante" forma. El estrgeno en las mujeres la pubertad pasado tiene un
efecto protector en la prevencin de la transformacin a la forma de levadura invasiva de este
hongo. Las personas infectadas pueden convertirse en portadores asintomticos. La forma
aguda o subaguda es ms comn entre los nios y adultos jvenes, y que se manifiesta por la
linfadenopata generalizada y la diseminacin hematgena con hepatoesplenomegalia, piel,
intestino, y las lesiones seas. Adultos de ms de 30 aos de edad tienen tpicamente la forma
crnica, que se manifiesta como lesiones pulmonares, a menudo asociados con ulceraciones
en la oral, nasal, o mucosa de la laringe, as como la piel y lesiones viscerales. [562,563] Las
personas infectadas con VIH son ms propensos a tener la reactivacin de una infeccin con P
brasiliensis, en lugar de una nueva infeccin. Tales personas son menos propensas a tener una
historia de vida en las zonas rurales o trabajan en la agricultura que las personas infectadas por
el VIH no. El recuento de linfocitos CD4 es tpicamente por debajo de 200 / l. La incidencia de
co-infeccin con el VIH y P brasiliensis se estima en 1,4%. Tales co-infecciones son ms
propensos a predecir la progresin rpida de la enfermedad. [562] Personas infectadas por el
VIH son propensos a desarrollar una forma de la enfermedad que tiene elementos de ambos
paracoccidioidomicosis aguda y crnica. En particular, son ms propensos que las personas
VIH negativas para desarrollar lesiones cutneas, lesiones papulares particularmente ulceradas
que pueden tener un centro necrtico. Los ganglios linfticos estn implicados con mayor
frecuencia, seguido de las vas respiratorias, con infiltrados intersticiales pulmonares. Lesiones
orales ulceradas pueden estar presentes tambin. Seronegatividad para el hongo se produce
en aproximadamente la mitad de los casos, haciendo la identificacin de la levadura en
biopsias de tejido y muestras de esputo el mejor mtodo de diagnstico. Afectacin de los
tejidos se caracteriza por granulomas mal formados con necrosis prominente y numerosas
levaduras. Las pruebas serolgicas puede ayudar en el diagnstico. [562564] La anfotericina B
parece ser el tratamiento farmacolgico ms eficaz para las infecciones con caractersticas
agudas, mientras que el itraconazol puede tener utilidad en formas ms crnicas de esta
enfermedad. La prevalencia de P brasiliensis en personas infectadas por el VIH puede ser
menor de lo esperado debido a que el uso de trimetoprim-sulfametoxazol como profilaxis contra
la neumona por Pneumocystis es tambin eficaz contra la paracoccidioidomicosis.

[564] Estrongiloidiasis .-- El parsito Strongyloides stercoralis tiene una distribucin mundial y
se transmite cuando las larvas infectantes en el suelo contaminado penetran en la piel, pero la
transmisin fecal-oral y sexual tambin son posibles. En huspedes inmunodeprimidos, es
posible que un ciclo de autoinfeccin incontrolada que se produzca en el que rabditiformes
larvas en el intestino de muda en larvas filariformes que invaden la pared intestinal y difundir,
producir un sndrome de hiperinfeccin llamada estrongiloidiasis diseminada que tiene una alta
morbilidad y mortalidad. Los sitios ms frecuentes de participacin son el tracto gastrointestinal,
tracto respiratorio, la piel y el sistema nervioso central. La enteropata que puede ocurrir con la
infeccin por VIH puede predisponer a la estrongiloidiasis. Los hallazgos clnicos incluyen
fiebre, caquexia, diarrea, melena, dolor abdominal, tos y disnea. Una complicacin es la sepsis
con organismos entricos. Compromiso de los ganglios linfticos mesentricos puede producir
pseudo-obstruccin intestinal. Las radiografas de trax revelan a menudo infiltrados
intersticiales bilaterales. El diagnstico se realiza mejor mediante la identificacin de las larvas
en el examen de las heces, o mediante la bsqueda de larvas en muestras de esputo o lavado
broncoalveolar. Las pruebas serolgicas mediante inmunoensayo enzimtico tambin se puede
realizar, y puede ser til en pacientes con eosinofilia inexplicada, aunque eosinofilia es a
menudo ausente en pacientes con SIDA. Un curso prolongado de tiabendazol puede ser una
terapia til, pero los fracasos del tratamiento son comunes. Hiperinfeccin puede responder al
tratamiento con ivermectina. [565566567]
133 Pgina 133 ESQUISTOSOMIASIS .-- Los parsitos del gnero Schistosoma,
particularmente S. mansoni y S. japonicum, pueden co-infectar a las personas con VIH. La
esquistosomiasis puede exacerbar la infeccin por VIH mediante la activacin de una respuesta
inmune Th2. Los parsitos que pasan por el intestino pueden reactivar la replicacin viral en las
clulas cebadas con infeccin latente a travs de mltiples receptores Toll-like (TLR) vas de
sealizacin. S. haematobium que afecta al tracto urinario puede extenderse al tracto genital
donde la esquistosomiasis genital femenina conduce a la ulceracin de la vulva, la vagina y el
cuello uterino que aumentan el riesgo de transmisin sexual del VIH. [568,569] Infecciones por
micoplasmas y el SIDA .-- in vitro, se han observado varias especies de Mycoplasma de actuar
sinrgicamente con el VIH para aumentar la lisis de una sola clula de las clulas infectadas
por el VIH. No est claro qu papel juegan las infecciones por Mycoplasma in vivo para
producir efectos patgenos. Las infecciones por micoplasma urogenitales pueden contribuir a la
alteracin de la mucosa que facilita la transmisin sexual del VIH. Ambos fermentans M y M
pirium se han encontrado en la sangre perifrica de personas infectadas por el VIH. Ambos
fermentans M y M penetrans se han encontrado en la orina de pacientes con SIDA, y
fermentans M se ha encontrado en asociacin con la nefropata por VIH. La cepa de
fermentans M asociados con la infeccin del VIH a veces se ha denominado la cepa
incognitus. Adems, fermentans M ha sido detectado en tejidos del sistema fagoctico
mononuclear (timo, hgado, bazo, los ganglios linfticos) y en el cerebro. Algunos casos de
insuficiencia respiratoria se han relacionado con fermentans M. Infeccin por Mycoplasma
genitalium se ha encontrado en hasta 10% de las mujeres infectadas por el VIH, a menudo en
asociacin con Neisseria gonorrheae y co-infeccin por Chlamydia trachomatis. La deteccin
de micoplasmas se hace principalmente con sondas moleculares en el ADN. [570,571]
Zigomicosis (MUCORMICOSIS) Y SIDA .-- Las infecciones con el Zygomycetes, los pacientes
observan con mayor frecuencia con la diabetes mellitus, son poco frecuentes en asociacin con
el SIDA, a pesar de que puede ser la inicial infeccin oportunista. Esta infeccin se adquiere
generalmente por inhalacin de esporas, aunque la inoculacin directa a travs de la inyeccin
de drogas es posible, sobre todo en los casos de difusin. Sitios de compromiso son
tpicamente la piel, el tracto respiratorio, y la cavidad intracraneal. Una de las formas ms
comunes de participacin es rinocerebral. La mayor parte de los casos reportados han ocurrido
en pacientes con SIDA cuyo factor de riesgo es el uso de drogas inyectables. El factor
predisponente para zigomicosis de cetoacidosis observado en pacientes con diabetes mellitus
est ausente con el SIDA, pero el factor de predisposicin de la neutropenia visto en otros
pacientes inmunocomprometidos puede estar presente con el SIDA. El recuento de CD4 es
generalmente baja. El curso clnico puede variar de progresin fulminante aguda durante das a
una infeccin insidiosa que persiste durante aos. [572] El diagnstico se realiza mejor
mediante biopsia para identificar la amplia corto de ramificacin hifas,, no septadas que tien
mal con tinciones especiales tales como el cido peridico de Schiff (PAS) y la plata de Gomori
metenamina (GMS). Las hifas promedio de 5 a 20 micras de anchura, y su muy bajo contenido
de protena celular da una apariencia hifas vaco o hueco en la rutina de hematoxilina y

eosina. Las hifas tienen septos raras y pocas ramificaciones en ngulos no agudos al azar. La
cultura puede ser realizada, pero el rendimiento no es muy grande, y la especiacin no influye
en la terapia. El tratamiento incluye el desbridamiento quirrgico de las reas involucradas en el
acceso y la administracin de anfotericina B. [572] Peniciliosis .-- Las infecciones con
Penicillium Marneffei se observan en personas infectadas por el VIH que viven en el sudeste de
Asia, el sur de China, Filipinas e Indonesia.
134 Pgina 134 personas ms infectadas tendrn un recuento de linfocitos CD4 inferior a 100 /
l. La exposicin a los suelos, sobre todo en la poca de lluvias, que parece ser un factor de
riesgo. Las infecciones suelen ser difundidos. Los hallazgos clnicos pueden incluir fiebre
intermitente con o sin escalofros, lesiones en la piel, malestar, tos productiva crnica,
infiltrados pulmonares, anemia, linfadenopata hepatoesplenomegalia, generalizada, diarrea y
prdida de peso. Alrededor de dos tercios de los pacientes tendrn lesiones en la piel que
pueden ser el primer signo de infeccin. Las lesiones son ms frecuentes en la cara, parte
superior del tronco y las extremidades. Las lesiones pueden ocurrir como ppulas, una
erupcin papular generalizada, ppulas necrticas o ndulos. Ppulas con umbilicacin central
necrtica pueden parecerse a las lesiones del molusco contagioso. Las lesiones de la piel
pueden parecerse a los de micobacteriana diseminada o fngicas. [489573574] El diagnstico
puede realizarse a travs de la cultura de la sangre. Alrededor de la mitad de los pacientes
tendr una septicemia. Cultura de los tejidos de los sitios afectados puede llevar a cabo, con el
mejor rendimiento a partir de la mdula sea, raspado de la piel, o una biopsia de los ganglios
linfticos. En la autopsia, los sitios ms comunes de compromiso son los ganglios linfticos, el
hgado, los pulmones, los riones y la mdula sea. [573574575] Marneffei P se encuentra en
la forma de micelio en el medio ambiente, sino que crece como una pequea esfrica a ovalada
de 3 a 8 micrones forma de levadura en los tejidos y parece muy similar a, pero ligeramente
ms grande que, H capsulatum, y ligeramente ms pequeo que P jiroveci en tamao con la
plata de Gomori metenamina (GMS) y manchas (PAS) cido peridico de Schiff. Los
organismos son a menudo abundantes tanto intracelularmente y extracelularmente. La forma
de levadura del organismo se puede encontrar tanto intracelularmente dentro de los
macrfagos, y tambin en el medio ambiente extracelular. Sin embargo, el pequeo tamao de
los organismos puede causar confusin con los restos celulares. Las clulas de levadura se
asemejan a las esporas de H capsulatum pero el tabique transversal central distintivo es nica
para P marneffei. Adems, H capsulatum sufre divisin por gemacin mientras que P marneffei
utiliza un proceso de "fisin" para generar un tabique y producir clulas hijas. Taquizotos de
Toxoplasma no florecen o producen septos. [576] Microscpicamente en huspedes
inmunocompetentes, hay tpicamente una reaccin granulomatosa o un absceso localizado. Sin
embargo, en huspedes inmunocomprometidos la reaccin del tejido incluye la necrosis y sin
formacin de granulomas, y la clula predominante presente es un macrfago congestionan
con las levaduras. El tratamiento puede consistir en itraconazol, ketoconazol, flucitosina, o
anfotericina B. La mayora de los pacientes responden al tratamiento inicial, pero la tasa de
recada se acerca al 50%. [490573575] esporotricosis .-- La infeccin con el hongo dimrfico
Sporothrix schenckii, que tiene una distribucin mundial, es ms comnmente cutneas de la
inoculacin traumtica, con lesiones que aparecen con mayor frecuencia en la cara, tronco y
extremidades. La exposicin a los gatos, con mordiendo y araando, es un factor de riesgo. La
forma linfocutnea de la enfermedad representa ms del 75% de todos los casos y se
caracteriza por la aparicin de un 2 a 4 cm ppula indurada que se desarrolla alrededor de 7 a
30 das despus de la inoculacin del hongo en la piel. Induracin progresiva conduce a la
formacin de las formaciones de ndulos con ulceracin y formacin de costras
posterior. Ndulos adicionales aparecen en el drenaje linftico desde el sitio de la
inoculacin. Las lesiones pueden ablandar y producir fstulas cutnea. En el examen
microscpico, las lesiones muestran inflamacin granulomatosa con hiperplasia epitelial y un
infiltrado de clulas redondas de los macrfagos y clulas plasmticas. Corpsculos de
asteroides con las levaduras estn rodeadas de material proteico eosinoflica. Gomori tincin
de plata metenamina puede demostrar las levaduras, que pueden ser multiplican presente en
los macrfagos, un modelo que imita la histoplasmosis. [577,578,579]
135 Pgina 135 La inhalacin de esporas puede conducir a la enfermedad pulmonar de la que
se puede producir difusin. La difusin es poco comn, excepto en el ajuste de la
inmunosupresin. Las personas con SIDA pueden tener una amplia difusin con las formas
ms graves de la esporotricosis que incluyen linfocutnea, pulmonar, menngea, y la afectacin

osteoarticular que es difcil de erradicar, incluso con tratamiento antimictico de por vida con
anfotericina B. En los pacientes VIH-positivos, o diseminada ocurre esporotricosis menngea
cuando el recuento de linfocitos CD4 es <200 / l. [577578] en los tejidos y en medio de cultivo
agar sangre a 37C, los organismos forma de concha o levaduras unicelulares cigarshaped. El
diagnstico definitivo se realiza mediante el cultivo de hongos. La fase de micelio se produce
en el medio ambiente y en los cultivos microbiolgicos a 28 C. En la cultura no son de rpido
crecimiento colonias de color gris con hifas areas corto. El examen microscpico muestra fina,
ramificado, hialinas, septadas micelios con formacin de esporas asexuales (conidios) que se
encuentran a ambos lados de las hifas de formacin de rosetas en el extremo de esporforos
no ramificados. El dimorfismo se puede demostrar mediante la conversin de los organismos a
la forma similar a la levadura de infusin de cerebro y corazn (BHI) agar. [578579] levaduras
patgenas INSOLITO .-- Los pacientes adultos con infeccin por VIH pueden presentarse con
una variedad de infecciones por hongos poco comunes, incluyendo Saccharomyces
cerevisiae , Hansenula anomala, y Malassezia furfur. M. furfur puede producir la pitiriasis
versicolor, foliculitis infecciosa, y fungemia asociada al catter. Un fungemia se desarrolla ms
frecuentemente en nios que reciben nutricin parenteral total a travs de catteres venosos
centrales permanentes. [489] Trichosporon spp., Ms a menudo T beigelii y T asahii, puede
causar una infeccin invasiva en personas con SIDA. Las infecciones pueden comenzar en la
piel de la cabeza y el cuello. Pueden empezar en el tracto gastrointestinal o en los sitios de
catteres vasculares y pueden causar infecciones diseminadas fatales en pacientes
inmunocomprometidos, con hallazgos de la septicemia, insuficiencia renal, infiltrados
pulmonares, lesiones cutneas mltiples, y coriorretinitis. Los organismos aparecen como
pequeas levaduras en los tejidos con tincin de Gomori plata metenamina. T beigelii es
tpicamente resistentes a la anfotericina B, pero no a fluconazol. Una tasa de mortalidad del
33% ha sido reportado a pesar del tratamiento. [580] Rhodotorula organismos son levaduras no
candidisicas que se pueden encontrar en el suelo, el agua dulce, jugo de fruta y leche, o en
cortinas de bao y cepillos de dientes. Rhodotorula es una levadura Basidiomycetes con
amarilla a los pigmentos rojos, glbulos ciernes multilaterales, seudohifas rudimentaria, y una
cpsula dbil ocasional. En cultivo, las colonias individuales son por lo general de color rosa o
de coral en color, tipo levadura, liso, y, a veces mucoide en apariencia. Estos microorganismos
pueden causar fungemia en huspedes inmunocomprometidos. La mayora de los casos de
Rhodotorula fungemia estn asociadas con catteres, endocarditis y meningitis. Rhodotorula
mucilaginosa (tambin conocido como Rhodotorula rubra) es la causa ms comn de
Rhodotorula fungemia especies, seguido de Rhodotorula glutinis y Rhodotorula minuta. La
mortalidad global de Rhodotorula fungemia es del 15%. La anfotericina se utiliza para el
tratamiento de infecciones Rhodotorula. [486] Infecciones ACANTHAMEBIASIS .-- diseminada
con amebas de vida libre que se encuentran en el agua rara vez se han visto en asociacin con
el SIDA. Amebas de las formas de Acanthamoeba y Leptomyxida han sido identificados. Por lo
general, en personas no presentan inmunodepresin, tales organismos pueden producir
encefalitis granulomatosa lentamente progresiva que casi siempre es mortal. Sin embargo, slo
alrededor de la mitad de estas infecciones se observan en pacientes con SIDA han tenido
manifestaciones neurolgicas. En cambio, el hallazgo ms sorprendente es la participacin de
la piel con pstulas, ppulas y placas endurecidas, celulitis, lceras y, con mayor frecuencia en
las extremidades y con menor frecuencia en el
136 Pgina 136 cara (nariz) o el torso. La afectacin de la nariz y los senos nasales en muchos
casos sugiere que estos sitios pueden ser puertas de entrada. Histolgicamente,
granulomatosa, supurativa, o inflamacin vasculitis-como pueden estar presentes, pero la
similitud de ameba a los macrfagos que hace difcil el diagnstico. Los organismos muestran
citoplasma vacuolado, un ncleo excntrico y cariosoma. Otros rganos pueden estar
involucrados, aunque con menos frecuencia. Afectacin de la piel en pacientes con SIDA puede
ser la nica manifestacin de acanthamebiasis, o puede preceder a la afeccin de rganos
adicionales por semanas o meses. [581] MALARIA .-- La malaria es endmica en regiones,
incluyendo partes de frica y Asia, donde la prevalencia de la infeccin por VIH es del 1% o
ms de la poblacin. Hay entre 300 y 600 millones de infecciones de malaria por ao en la
tierra, con 1 a 2 millones de muertes, por lo que la infeccin por Plasmodium la infeccin
parasitaria ms letal. La infeccin por VIH puede aumentar el riesgo y la severidad de la
infeccin por malaria. Organismos de Plasmodium pueden causar CD4 activacin de clulas T
y la liberacin de citoquinas que puede estimular la replicacin del VIH. Los niveles de ARN
VIH-1 son ms altos en la sangre de las personas infectadas por el VIH con infeccin por

malaria concomitante. [582,583] La presencia de infeccin por el VIH parece aumentar la

incidencia de parasitemia con la infeccin por Plasmodium falciparum, que puede conducir a la
malaria clnica ms evidente y la malaria grave. Inmunosupresin avanzada puede aumentar el
riesgo de fracaso del tratamiento de la malaria. La infeccin por malaria es ms frecuente y
suele ser ms graves en las mujeres embarazadas VIH-positivas. La malaria placentaria puede
aumentar el riesgo de prdida del embarazo, parto prematuro y retraso del
crecimiento. Macrfagos placentarios regular al alza la expresin de CCR5, cuando la malaria
est presente. Pacientes infectados por el VIH tienen mayores tasas de fracasos en el
tratamiento de la malaria. [582583] PARVOVIROSIS 4 .-- El parvovirus 4 (PARV4) es un virus
de ADN Parvovridos probable que se transmite por va parenteral. Se encuentra con mayor
frecuencia en asociacin con el uso de drogas inyectables. Hay a menudo co-infeccin con el
virus de la hepatitis C. No hay hallazgos patolgicos especficos asociados con PARV4, pero
pueden modificar las coinfecciones. [584] Enfermedad zoontica .-- Hay una serie de
infecciones que se producen en los pacientes con VIH que potencialmente pueden transmitirse
de fuentes animales. Los agentes incluyen Cryptosporidium, microsporidium, Campylobacter
jejuni, Giardia lamblia, especies de Salmonella (no typhi), Rhodococcus equi, Bartonella
henselae, y Listeria monocytogenes. De stos, slo Bartonella parece ser adquirida en
pacientes con infeccin por el VIH, principalmente de una fuente animal (gato). An as, el
riesgo de transmisin zoontica de cualquier infeccin a una persona infectada con el VIH es
pequeo. Los beneficios de la compaa animal son mayores que los riesgos para los
pacientes y la prohibicin de la tenencia de mascotas por parte de personas infectadas por el
VIH no se justifica. [585]
137 Pgina 137 CAPTULO 4 - Neoplasias asociadas con el SIDA Sarcoma de Kaposi Varias
formas de sarcoma de Kaposi (KS) existe: clsico, endmico, inmunosupresin o trasplante
asociada, y la epidemia. La forma clsica de KS aparece ms a menudo en personas de
ascendencia europea o del Mediterrneo Oriental, tiene un macho: hembra relacin de 15: 1, y
tiene una edad media de 64 aos. SK clsico aparece normalmente en la piel de las manos y
los pies y avanza hasta los brazos y las piernas. El linfedema se presenta en algunos
casos. Implicacin visceral o mucosa aparece en 10% de los casos. La forma endmica de KS
se ve en el frica subsahariana y normalmente aparece en la piel de las extremidades en los
adultos. Una forma agresiva de linfadenoptica KS se puede ver en los nios. El
inmunosupresor o trasplante asociada forma de KS es ms probable que se observa en
personas con ascendencia de las reas en las que se produce el SK clsico. Aparece en
promedio, 2,5 aos despus del trasplante. La razn hombre: mujer es de 2 a 4: 1. En la mitad
de los casos existe la mucosa, ganglionar o afectacin visceral. La forma epidmica de KS est
asociada con la infeccin por VIH. [586] El sarcoma de Kaposi (SK) fue poco frecuente antes
de la pandemia del SIDA, pero se convirti en una de las enfermedades de diagnstico ms
comunes que se observan con el SIDA (Tabla 5). La incidencia de KS es de aproximadamente
1 en 100.000 en la poblacin general. Antes de la terapia antirretroviral, la incidencia de KS con
SIDA fue aproximadamente de 1 en 20, y hasta 1 de cada 3 para los hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres. [587] El sarcoma de Kaposi se presenta con mayor
frecuencia en los hombres homosexuales y bisexuales. El sarcoma de Kaposi se ve con poca
frecuencia en nios y en personas cuyo riesgo para el SIDA es la exposicin parenteral a
VIH. El sarcoma de Kaposi sigue siendo menos frecuente en las mujeres que en los hombres.
[510] La incidencia de KS parece haber disminuido en un 10% por ao en los EE.UU. en la
dcada de los 1990 s. El uso creciente de los regmenes de terapia antirretroviral parece haber
tenido el mayor impacto. En los lugares donde la terapia antirretroviral es ampliamente
disponible, la reduccin de la incidencia de KS ha de entre 33 al 95%. [510] Un herpesvirus
gamma humano llamado virus del herpes humano 8, (HHV-8) se ha identificado en la piel y
lesiones viscerales en el 90% de todas las formas de SK, incluyendo las formas clsicas,
iatrognicas, endmicas, y asociado al SIDA. Por lo tanto, se le ha llamado virus de sarcoma
de Kaposi asociado a herpes (HVSK). VHSK parece estar restringida a la infeccin de las
clulas mononucleares de sangre del cordn umbilical, clulas de adultos CD19 positivo B,
macrfagos, y clulas endoteliales. [588] Infeccin por HVSK tiene una fase latente y
ltico. HVSK primera adhiere a los receptores en las clulas endoteliales circulantes. Las
partculas virales se liberan en el citoplasma de las clulas endoteliales, donde son
transportados al ncleo celular. Permanece all como una circular copias de ADN episomal que
se pueden segregar durante la mitosis similar a la sede de cromosomas de la clula. HVSK
puede permanecer latente, que expresan algunos genes, y sin liberacin de los viriones. El

deterioro de la respuesta antiviral de acogida puede desencadenar una fase ltica con la
liberacin de los viriones para infectar varias casillas de destino. HVSK tambin regula a la baja
TH 1 respuestas inmunes mientras hyperactivating TH 2 respuestas. La respuesta inflamatoria
TH 2 libera citoquinas que promueven el crecimiento de clulas fusiformes. Las clulas
inflamatorias liberan VEGF e IL-6 que promueven la angiognesis. [589] HVSK tambin se ha
detectado en las lesiones de SK de varones homosexuales VIH negativos. Es
filogenticamente similares a los virus del herpes humano 6 y 7. [590] HVSK puede ser
identificado en las etapas progresivas de KS as, pero tambin puede encontrarse en alrededor
de un tercio de los tejidos de los pacientes de SIDA sin SK, lo que sugiere que se difundan y
juega un papel permisivo en
138 Pgina 138 desarrollo del SK. Este agente puede rara vez se encuentra en los tejidos de
los pacientes con SIDA que an no tienen un diagnstico de sarcoma de Kaposi. [591] Por lo
tanto, KS es un trastorno angioproliferativa resultante de la desregulacin inmune. Se cree que
las lesiones tempranas de KS para ser reactivo y, en teora, reversible. La mayora de las
lesiones de SK son policlonales. Sin embargo, la continua activacin del sistema inmune a la
infeccin por HVSK impulsa el proceso de proliferacin celular a neoplasias verdaderas, con la
evolucin de la proliferacin policlonal a anticuerpos monoclonales neoplasia. Alteraciones
oncognicas celulares, incluyendo las mutaciones en p53, KRAS, o Bcl-2 sobreexpresin o
amplificacin de genes, se producen slo en la fase tarda de la enfermedad avanzada.
[587] La protena Tat del VIH tambin parece desempear un papel estimulando el crecimiento
y la angiognesis. [592] En las zonas no endmicas del agente HHV-8 (HVSK) es visto como
una enfermedad de transmisin sexual que puede ocurrir independientemente de la infeccin
por el VIH, y es responsable de la mayor incidencia del sarcoma de Kaposi en hombres
homosexuales. La prevalencia de HHV-8 puede contener ms de 30% entre los hombres
homosexuales y se correlaciona con el nmero de parejas sexuales. En frica, HVSK Tambin
se propaga como una infeccin congnita y en la infancia. La infeccin primaria con HVSK es
asintomtica. [586] VHSK se puede identificar en clulas mononucleares de sangre perifrica
con una mayor frecuencia en personas con KS que sin KS. Se puede detectar en la saliva y
semen. Este agente puede ser detectado a pesar del tratamiento con frmacos antiherpesvirus. Sin embargo, la incidencia de KS disminuye con la terapia antirretroviral. [593] Ni
el citomegalovirus (CMV), ni herpesvirus-6 humana (HHV-6) parece estar asociada con el
desarrollo de KS. [594] El aumento de la prevalencia del sarcoma de Kaposi en hombres, tpico
de aquellos cuyo factor de riesgo para la infeccin por VIH es la relacin sexual con otros
hombres, sobre las mujeres se explica por la menor prevalencia de HHV-8 seropositividad en
las mujeres infectadas por el VIH. [595] Aunque la piel est implicado en ms de tres cuartas
partes de los casos y es a menudo el lugar de la presentacin clnica inicial, la piel por lo
general no es el nico sitio de compromiso. KS viscerales (que implican uno o ms sitios de los
rganos internos) tambin est presente en tres cuartas partes de los casos, pero no pueden
ser diagnosticados antes de la autopsia. Afectacin visceral con frecuencia incluye el pulmn,
ganglios linfticos, y el tracto gastrointestinal. En un menor nmero de casos, KS aparece en el
hgado o el sistema genitourinario. El sarcoma de Kaposi es infrecuente en adrenal, corazn y
bazo; KS es rara en otra parte (Tabla 5). Aunque multifocal, KS parece ser monoclonal de
origen, tpico de una verdadera neoplasia. [596] Broncoscopia y biopsia endoscpica
gastrointestinal pueden producir un diagnstico de KS, pero estos mtodos son obstaculizados
por error de muestreo de la naturaleza focal de las lesiones de KS. Aunque es comn que KS
se convierta en una amplia difusin, algunos pacientes pueden tener un solo sitio o el enfoque
de la participacin, no necesariamente de la piel. La historia natural de KS, sin embargo, es la
progresin en el tiempo para involucrar a mltiples sitios en mltiples rganos. Una descripcin
completa de las apariencias macroscpicas y microscpicas de KS se da en la seccin de
patologa del sistema de rganos en la piel. En resumen, las lesiones de SK son groseramente
roja a redpurple. Las lesiones van desde un parche plano a ligeramente elevado placas de
ndulos. Lesiones mayores de 0,5 cm suelen ser nodular. Microscpicamente, KS se
caracteriza por grandes husillo atpica a fusiforme clulas que revisten espacios vasculares en
forma de hendidura. Extravasacin de glbulos rojos, la pigmentacin hemosiderina, e hialina
glbulos suelen acompaar a la proliferacin de clulas fusiformes. Las lesiones tienen
mrgenes irregulares, que se infiltran. A veces los espacios vasculares dilatados y, a veces
capas de clulas fusiformes KS tener vascularizacin inaparente. El sarcoma de Kaposi tiene
una propensin a infiltrarse en las estructuras vasculares en torno a grandes, cerca epiteliales o
superficies mesoteliales, o cerca de las cpsulas de rganos. [586] , Lesiones tempranas o KS

KS pequeas que est ulcerada o inflamada puede ser difcil de diagnosticar. El tejido de
granulacin puede tener una apariencia muy similar. Los hemangiomas groseramente puede - y
139 Pgina 139 veces microscpicamente - asemejarse KS. En la incertidumbre del
diagnstico, es mejor ser conservador. Si las lesiones son en realidad KS, van a progresar con
el tiempo. Una variedad de regmenes de quimioterapia se han empleado contra KS. Es una
enfermedad sistmica que puede ser parcialmente controlada, pero no curada. La reseccin
local de lesiones limitadas puede llevarse a cabo por razones cosmticas. Las lesiones
nodulares pueden responder a la inyeccin de vincristina. Radioterapia a las lesiones cutneas
se puede emplear para controlar las lesiones que causan dolor, hemorragia y edema, con tasa
de respuesta ms de 90% y la tasa de remisin ms del 70%. La quimioterapia sistmica se ha
usado para controlar KS que avanza a pesar de la terapia antirretroviral y causa implicacin
visceral en peligro la vida. Las tasas de respuesta parciales de 30 a 70% se han observado
para los agentes individuales, tales como vincristina. La terapia de primera lnea para inducir la
remisin puede incluir doxorrubicina liposomal pegilada o liposoma citrato de
daunorrubicina. Los pacientes que no terapia de primera lnea pueden ser tratados con
paclitaxel. Valganciclovir puede ser til en la reduccin de la carga viral VHSK y puede ayudar a
prevenir KS. [510] El uso de la terapia antirretroviral (TAR) puede ralentizar la progresin de
KS. [589] Lesiones de SK tratadas pueden mostrar ausencia de clulas fusiformes atpicas con
solamente un foco de tejido conjuntivo colgeno restante. Ms a menudo, el tratamiento
conduce a la regresin parcial solamente, con disminucin de la cantidad de clulas fusiformes
o epitelioides atpicos, junto con fibrosis, infiltrados de clulas redondas, hemosiderina, y
espacios vasculares irregulares. El diagnstico de estas lesiones es difcil y se sugiere a baja
potencia por la presencia de un ndulo localizada o infiltrarse. [597] La presencia de KS parece
acelerar el curso clnico de la infeccin por VIH. Las infecciones oportunistas se desarrollan
antes y con ms frecuencia en pacientes con sarcoma de Kaposi, con una supervivencia
significativamente ms corta. Sin embargo, la muerte directamente relacionada con las lesiones
de KS se produce en una minora de personas con SIDA que lleva un diagnstico de KS, por lo
general como resultado de la afectacin pulmonar masiva (Tabla 5). [598448] KS exhibe una
presentacin menos agresivo en los pacientes que ya estn recibiendo antirretrovirales
tratamiento (TAR) en comparacin con los pacientes que no estn recibiendo TAR en el
momento KS se diagnostica. La historia natural y los resultados no parecen estar influidos por
el inicio de la terapia antirretroviral antes de que el desarrollo del SK. [599]
140 Pgina 140 linfomas malignos como en otras enfermedades de inmunodeficiencia, el
riesgo de linfoma maligno se incrementa con el SIDA. La incidencia del linfoma no Hodgkin
(LNH) con el SIDA es 72,8 veces (riesgo relativo> 100), mientras que el riesgo para el linfoma
de Hodgkin (LH) es de 11,5 veces (riesgo relativo 8). Parece que hay un riesgo 5 veces para el
mieloma mltiple con SIDA. [600] La participacin del sistema de rganos de los linfomas
malignos asociados con el SIDA se produce en dos patrones principales: (1) los linfomas
sistmicos que comprenden un grupo heterogneo de tipos celulares y afectacin de rganos y
(2) los linfomas del sistema nervioso central. En el primer grupo, ms de un rgano puede estar
involucrado en un momento, y el compromiso extranodal es comn (Tabla 5). La variedad tpica
de neoplasia linfoide visto con SIDA es un intermedio para el LNH de clulas B origen de alto
grado. [421601] Los linfomas no Hodgkin .-- Las personas infectadas con VIH desarrollan
linfoma no Hodgkin (LNH) con mayor frecuencia que la poblacin general . La presencia del
receptor de quimiocinas CCR5 delta32 variante parece reducir significativamente el riesgo en
personas con infeccin por VIH-1, mientras que la presencia de la variante del receptor de
quimioquinas SDF1-3'A duplic el riesgo cuando heterocigotos y dio lugar a un aumento de
cuatro veces en el LNH en los homocigotos. [602] El uso de la terapia antirretroviral (TAR) se
traduce en una reduccin de la incidencia del LNH en personas infectadas por el VIH. [603] Se
cree que los linfomas relacionados con el SIDA a surgir cuando una variedad de factores que
predisponen a promover la proliferacin de clulas B policlonales. Estos factores incluyen: la
inmunovigilancia disminuy con la disminucin de los recuentos de linfocitos CD4, la
destruccin de las clulas dendrticas foliculares que conducen a la interferencia con la
apoptosis y de clulas B que permite la proliferacin clonal, la estimulacin de antgenos
crnica marcada por hipergammaglobulinemia policlonal, y la desregulacin de citoquinas. Esta
proliferacin de clulas B se caracteriza mejor clnicamente como linfadenopata generalizada
persistente (PGL). Con el tiempo, surgen de clulas B expansiones oligoclonales dentro de este
patrn de PGL. A la proliferacin monoclonal finalmente surge de un solo clon que se ha

acumulado suficientes anomalas genticas. [601604] Las infecciones vricas con el virus de
Epstein-Barr (EBV) y / o Kaposi herpesvirus asociado al sarcoma (VHSK) comnmente
contribuir a la patognesis de la mayora de los linfomas asociada al VIH . Durante la infeccin
latente, EBV y HVSK expresan protenas y ARN no codificantes que alteran el ciclo celular,
promover la proliferacin celular, e inhiben la apoptosis. Dicha ayuda efectos en la
supervivencia del virus en las clulas husped, y en personas con un sistema inmunolgico
intacto, los efectos virales proliferativas se reducen, pero con la proliferacin celular inducida
por el virus de la inmunodeficiencia promueve el desarrollo de tumores malignos, incluyendo
grandes linfomas difusos de clulas B y la mayora linfomas de Burkitt , linfomas primarios de
efusin, slidos linfomas de efusin primaria extracavitary, linfomas plasmablstico del tipo de
cavidad oral, y la mayora de los linfomas de Hodgkin estn asociados con la infeccin por
VEB. Todos los linfomas de efusin primaria y slidos linfomas de efusin primaria extracavitary
ocurren con HVSK. Todos los grandes linfomas de clulas B asociadas con la enfermedad de
Castleman multicntrica se producen con HVSK. [605606] Las caractersticas clnicas de los
linfomas no Hodgkin varan un poco. Alrededor del 80% de los LNH s en el SIDA surgen de
forma sistmica, ya sea nodal o extranodally, mientras que el 20% se plantea en el sistema
nervioso central. Pacientes con SIDA con linfomas sistmicos son propensos a haber tenido
infecciones oportunistas previas y ser severamente inmunodeprimidos con recuentos de
linfocitos CD4 bajos en
141 Pgina 141 el momento de la presentacin. Para las personas con linfomas del SNC,
sntomas que se presentan son a menudo nonlocalizing e incluyen confusin, letargo y prdida
de memoria. Los hallazgos ms frecuentes incluyen hemiparesia, afasia, convulsiones, parlisis
de los nervios craneales y dolor de cabeza. Los hallazgos radiolgicos, ya sea con imgenes
de resonancia magntica (MRI) o tomografa computarizada (CT) incluyen lesiones de anillo
mejorar discretas individuales o mltiples muy similares a los observados con
toxoplasmosis. Por el contrario, los pacientes con linfomas sistmicos generalmente no son tan
inmunosuprimidos, pero por lo general tiene una enfermedad extraganglionar generalizada.
[601604] Macroscpicamente, los linfomas no Hodgkin con SIDA puede aparecer como
pequeas lesiones nodulares, infiltrados focales, o masas tumorales ms grandes. Lesiones
multicntricas pueden aparecer en el mismo rgano. Linfomatosos lesiones ms pequeas
aparecen de color blanco a bronceado con bordes irregulares, mientras que las masas ms
grandes con mrgenes definibles se acompaan de necrosis y hemorragia conduce a la
aparicin de un abigarrado (rojo a marrn-negro a blanco) superficie cortada se asemeja a una
fresa o chocolate helado. Microscpicamente, los linfomas no Hodgkin sistmicos con SIDA se
dividen en dos grandes categoras, tanto de origen de clulas B. Alrededor del 30% son de alto
grado de clulas B (pequeas no hendidas) Burkittlike linfomas (en la clasificacin REAL),
llamado grado intermedio y clasificado como de clulas pequeas no hendidas (SNCLL)
linfomas (Burkitt o linfomas de Burkitt-like) en la formulacin de trabajo clasificacin, y se llama
linfoma de Burkitt con o sin diferenciacin plasmablstico (en la clasificacin de Kiel). Ellos
tambin pueden ser llamados relacionada con el SIDA linfomas de Burkitt. La segunda
categora amplia de linfoma no Hodgkin incluye prcticamente todos los linfomas primarios del
SNC ver con el SIDA y aproximadamente el 70% de los linfomas sistmicos en el SIDA. Esta
categora est compuesta por clulas de gran tamao que se describen mejor como el linfoma
de clulas B grandes difuso (en la clasificacin REAL), que pueden ser o bien clulas grandes
linfomas inmunoblsticos en el trabajo de clasificacin formulacin (inmunoblstico con o sin
diferenciacin plasmactica en la clasificacin de Kiel) o grandes no hendidas linfomas de
Clula en el trabajo de clasificacin formulacin (difusa centroblstico en la clasificacin de
Kiel). [601607] La naturaleza de alto grado de la mayora de los linfomas asociados SIDA ayuda
en el diagnstico, que puede ser difcil a causa de los procedimientos de biopsia empleados
rutinariamente que pueden producir una pequea cantidad de tejido. Si el tejido se obtiene
mediante biopsia estereotxica cerebro, biopsia pulmonar broncoscpica, o biopsia
endoscpica gastrointestinal, pequeas muestras de tejido se obtienen habitualmente. La
tincin inmunohistoqumica puede ayudar en la definicin de una poblacin celular monoclonal
de acuerdo con una proliferacin neoplsica. La tincin con antgeno leucocitario comn (CLA)
puede ser til en la identificacin de la naturaleza de los infiltrados linfomatosas cuando
necrosis es extensa. Los linfomas no Hodgkin malignas conducen a la muerte de los pacientes
adultos con SIDA en ms de la mitad de los casos en que esta neoplasia est presente en la
autopsia. Afectacin de los rganos que conduce a la muerte se divide casi en partes iguales
entre el sistema nervioso central, tracto gastrointestinal y el sistema respiratorio. Protocolos de

quimioterapia por lo general no alteran significativamente el curso de linfomas malignos en

pacientes con SIDA. Puede haber una respuesta inicial a corto, pero prcticamente todos los
linfomas recada, con un tiempo medio desde el diagnstico hasta la muerte de menos de un
ao. [448607] El linfoma de Burkitt (BL) .-- El BLS consisten en clulas que tienen ncleos
redonda con uno o nuclolos ms prominente y escaso citoplasma. Las clulas comprenden
hojas difusas que forman una masa discreta o irregularmente cruzan y se infiltran en los tejidos
normales sin necrosis significativa. Dentro de las capas de clulas linfomatosas, macrfagos
uniformemente distribuidas que contienen restos fagocitado estn presentes, y se observan
mitosis ocasionales. Plasmablstico caractersticas que incluyen ncleos excntricos y zona de
Golgi bien definido pueden ocurrir. Las caractersticas citolgicas de BL
142 Pgina 142 incluyen linfocitos montonas, de tamao intermedio que se encuentran
solos. Sus ncleos son similares o inferiores a las de los macrfagos, redondeada u ovalada
con bordes bien definidos nucleares, con cromatina gruesa y 2 5 pequeos pero visibles
nucleolos por ncleo. Las clulas BL contienen escasa cantidad de azul, citoplasma vacuolado
a moderada. Las vacuolas citoplasmticas contienen un lpido neutro se ve mejor con
Romanowsky. Macrfagos tingibles cuerpo, figuras de mitosis y apoptosis se ven a
menudo. Aspirados de BL son generalmente celular. [609,607] Los BLS relacionadas con el
SIDA pueden ocurrir cuando el recuento de linfocitos CD4 es bajo pero sostenido e incluso
puede ser la manifestacin inicial de SIDA. Casi todos tienen una t (8; 14) con lo que el locus
MYC en la aproximacin con la cadena pesada de inmunoglobulina (CIB) locus. La prdida de
genes supresores de tumores TP53 se produce en el 60% de ellos, mientras que alrededor del
30% de estos linfomas demostrar virus Epstein-Barr (EBV). Aunque ninguno demostrar BCL-6
reordenamientos del gen, pequeas mutaciones en el gen de bcl-6 se pueden encontrar en
60% de los casos. Estos linfomas de grado intermedio tienden a ocurrir a una edad ms
temprana que los DLBCLs. [600606] B grandes difuso Linfoma de clulas (DLBCL) .-- Los
DLBCLs en el SIDA son principalmente del tipo inmunoblstico, que consiste en clulas que
tienen de moderadas a grandes cantidades de citoplasma con o sin rasgos plasmactica de
ncleo excntrico y citoplasma basfilo, redondo grande a los ncleos ovales y nuclolos
prominentes individuales. Estos tipos de clulas grandes tienen menos citoplasma junto con
uno o ms nucleolos perifricos dentro de un ncleo con cromatina finamente dispersa. La
necrosis es a menudo una caracterstica prominente, y la mitosis son frecuentes. La mayora
son EBV positivo. [601,606,607] Los DLBCLs relacionadas con el SIDA por lo general se
producen ms tarde en el curso del SIDA, y el riesgo aumenta notablemente a medida que el
sistema inmunolgico falla y el recuento de CD4 es bajo y decreciente. La infeccin con EBV se
puede demostrar en 70 a 80% de los casos. Muchos tienen alteraciones moleculares del bcl-6
proto-oncogn, incluyendo mutaciones de las secuencias reguladoras 5. Reordenamientos del
proto-oncogn c-myc se pueden observar en aproximadamente el 20% de DLBCLs
relacionadas con el SIDA, cuando las mutaciones de p53 son raramente vistos. [601604] El
20% de los LNH s del visto en el sistema nervioso central son de la variedad LBDCG . Por lo
general se producen tarde en el curso del SIDA cuando el recuento de CD4 es bajo y
decreciente. Prcticamente todos ellos surgen en el contexto de la infeccin por VEB y que son
esencialmente una expansin de linfocitos B EBVinfected. Las mutaciones en 6 Bcl-regiones
reguladoras tambin pueden estar presentes. [601604] HODGKIN LINFOMA .-- linfoma de
Hodgkin (HL) se puede ver con mayor frecuencia en personas infectadas con VIH, pero HL no
es parte de criterios de definicin para el diagnstico del SIDA. Existe un riesgo 10 veces para
HL con el VIH. La mayora son varones, con una edad media de 34 aos. HL tiende a tener un
curso ms agresivo en los pacientes infectados con el VIH. Usuarios de drogas inyectables
constituyen el grupo de riesgo ms frecuentemente afectado. Linfoma de Hodgkin con la
infeccin por VIH es ms probable que sea la etapa III o IV en la presentacin (74-92%), para
tener un subtipo celularidad mixta, para tener implicacin de la mdula sea, que se han
extendido no contiguo de tumor, para tener numerosas clulas de Reed-Sternberg , y en
mostrar una asociacin con la infeccin por el virus de Epstein-Barr (EBV). A menudo hay una
proliferacin de las clulas del estroma fibrohistiocytoid prominente en los ganglios linfticos
afectados. Los pacientes con LH asociado con el VIH tienen ms probabilidades (70 a 96%) de
tener sntomas "B" que incluyen fiebre, sudores nocturnos, y / o prdida de peso> 10% del
peso corporal normal. HL en personas infectadas por el VIH es ms probable que ir
acompaada de anemia, leucopenia, o trombocitopenia. Participacin extranodal, incluyendo la
mdula sea, el hgado y el bazo, es ms probable que ocurra. [608]

143 Pgina 143 Las caractersticas citolgicas de LH clsico incluyen la presencia de una
minora de clulas de Reed-Sternberg y sus variantes, que son las verdaderas clulas
neoplsicas. La mayora de la lesin consiste en un fondo inflamatoria del nmero de pequeos
linfocitos, clulas plasmticas, neutrfilos, eosinfilos y macrfagos variable. En los casos
asociados a EBV, los macrfagos pueden exhibir caractersticas prominentes epitelioides y
pueden formar granulomas, necrosis, pero es raro. La clula clsico Reed-Sternberg es
binucleadas (imgenes especulares) y los ncleos grandes tienen plida, cromatina finamente
granular, prominente macronuclolos rojo y una cantidad moderada de citoplasma. Variantes
mononucleares de clulas de Reed-Sternberg tienen un ncleo grande, irregular o polylobated
con una muy destacada macronucleolus rojo, solo. El linfoctica y histioctico (L & H) variantes,
llamadas clulas de palomitas de maz, tiene vesicular, polilobulados ncleos y nucleolos
distinta, pequeo, generalmente perifrica sin halos perinucleolar. Los aspirados puede ser hipo
o hipercelular basado en la cantidad de la esclerosis asociada. [609] HL en personas infectadas
por el VIH es ms probable que presente ms temprano en el curso de la infeccin, cuando el
recuento de linfocitos CD4 es mayor, que en las personas con linfomas no Hodgkin. La
linfadenopata generalizada es probable que est presente, y el cuadro clnico puede ser similar
a la linfadenopata generalizada persistente (PGL). Sin embargo, linfadenopata mediastnica
es menos frecuente en pacientes infectados por VIH con HL. La respuesta al tratamiento y la
supervivencia con LH es menor cuando la infeccin por el VIH est presente. Los predictores
de supervivencia ms larga con HL en personas infectadas por el VIH son la ausencia de un
diagnstico previo de sida (20 frente a 7 meses) y un recuento de CD4> 250 / l (38 versus 11
meses). El uso de la terapia antirretroviral (TAR) puede mejorar el control de la infeccin y
permitir la quimioterapia ms agresiva. Base en una cavidad [608610] cuerpo primario
LINFOMAS .-- Un pequeo nmero de AIDSassociated NHL s slo puede aparecer como
clulas malignas dentro de las cavidades corporales sin derrames evidencia de una masa
lesin, organomegalia, o linfadenopata. Estos linfomas primarios del cuerpo cavitybased
(BCBLs), tambin conocido como linfoma de derrame primario (PEL), se han producido en los
derrames pleurales, derrame pericrdico o ascitis. El pronstico es malo. Se asocian con el
mismo agente herpesvirus-como, conocido como herpesvirus asociado al sarcoma de Kaposi
(VHSK) como lesiones de sarcoma de Kaposi. Alrededor del 90% de los PEL contiene tanto
EBV y HVSK. Sin embargo, no hay asociado reordenamiento del gen c-myc, similar a las de
alto grado de linfomas no Hodgkin visto en otro lugar. [606] Los linfomas basados cavidad del
cuerpo principal son de una variedad de clulas grandes, a menudo con algunas de las
caractersticas de la diferenciacin de clulas plasmticas. Las clulas grandes tienen ncleos
redondos irregulares, nucleolos prominentes, y cantidades variables de citoplasma basfilo
profundamente con clulas vacuoladas ocasionales. Las clulas pueden aparecer
inmunoblstico plasmablstico a anaplsico. Las clulas anaplsicos pueden parecerse a las
clulas de Reed-Sternberg se encuentran en el linfoma de Hodgkin. PEL clulas parecen
menos pleomrfico en las secciones histolgicas que en preparaciones de Cytospin. La tasa de
proliferacin es alta como se indica por la presencia de numerosas figuras mitticas. Puede
haber un patrn estrellado-cielo. Inmunohistoqumicos de clulas PEL incluyen un fenotipo de
linfocitos nulo: CD45 se expresa, pero no Bcl-6 o los marcadores de linfocitos B o T
tpicos. Marcadores de activacin de linfocitos CD30, CD38, CD71, antgeno de membrana
epitelial y la diferenciacin de clulas plasmticas (CD138) estn a menudo presentes. El
diagnstico definitivo requiere la demostracin del HHV-8 en las clulas neoplsicas. El
pronstico para los PEL es pobre. [611612] Algunos linfomas de clulas B no Hodgkin de alto
grado que son HHV-8 positivo se produce como masas slidas, y sus caractersticas
morfolgicas y del inmunofenotipo y el pronstico son similares a PEL. Ellos pueden
denominarse PEL extracavitary. [613]
144 Pgina 144 lesiones MALT .-- lesiones asociadas-Mucosa tejido linfoide (MALT) son
proliferaciones linfoides que normalmente se producen en sitios extraganglionares tal como el
tracto gastrointestinal, bronquios, y las glndulas salivales. Tales lesiones MALT se han descrito
en asociacin con adultos y peditricos de SIDA. El espectro de las lesiones ha incluido
sialoadenitis mioepitelial (MESA) con linfoma MALT de bajo grado, linfoma MALT de bajo grado,
el linfoma difuso de clulas grandes, y la hiperplasia linfoide pulmonar atpica y compleja
neumonitis intersticial linfoide. Estas lesiones parecen seguir un curso indolente en los nios. A
diferencia de las lesiones observadas en otros MALT adultos inmunocomprometidos que remitir
cuando se reduce la supresin inmune, como en los receptores de trasplante, las de los adultos
con SIDA tienen un curso agresivo con un mal pronstico. [614615] anaplsico de clulas

grandes LINFOMAS .-- Varios perifrica de clulas T linfoma (PTCL) subtipos se han descrito
en asociacin con la infeccin por el VIH, lo ms a menudo PTCL-no se especifique lo
contrario, y el linfoma anaplsico de clulas grandes (LACG). Tales ALCLs asociadas con el
VIH tienden a ocurrir en los hombres jvenes, surgen en sitios extraganglionares, y tienen un
curso agresivo, sobre todo con la falta de expresin de la quinasa del linfoma anaplsico (ALK)
y con un bajo recuento de clulas CD4. Los sitios de tejido ms comunes de participacin son
pulmn, tejido blando, hgado, bazo, piel y mdula sea. Marcadores inmunohistoqumicos
positivos en clulas de LACG CD30 incluyen en todos los casos y el siguiente en 60% o ms
de los casos: CD2, CD3, CD4, CD5, CD43, CD45, CD45RO y. Todos los casos tienen
reordenamiento del gen TCR. Aunque a menudo hay una buena respuesta inicial a la
quimioterapia, el pronstico es malo, con una supervivencia media de 5 meses. [616] Linfomas
cutneos .-- linfomas no Hodgkin cutnea puede verse en pacientes con SIDA. A pesar de la
micosis fungoide es el linfoma cutneo primario ms comn en personas inmunocompetentes,
estas lesiones son raramente vistos en asociacin con el SIDA. Hay dos tipos de linfoma
cutneo se ven con el SIDA: linfomas de clulas T CD30 + y los linfomas de clulas B de alto
grado. Los linfomas cutneos de clulas T con SIDA son similares a los de las personas
infectadas por el VIH y no con frecuencia presente en forma de ndulos localizados que
demuestran la regresin espontnea de vez en cuando. Al microscopio, son linfomas de clulas
grandes anaplsico que marcan con Ki-1 (CD30); que pueden aparecer en los tejidos blandos y
los sitios viscerales tambin. Las clulas B grandes linfomas cutneos difusos con SIDA
pueden permanecer localizada durante meses sin diseminacin cutnea adicional, pero no
regresan. Pacientes con SIDA presentan ya sea en T o de clulas B linfomas cutneos en una
etapa avanzada y por lo general mueren de infecciones oportunistas. [617618] plasmablstico
Linfoma (PBL) .-- Este tipo distintivo de linfoma no Hodgkin se encuentra tpicamente en
personas infectadas por el VIH en los sitios incluyendo la cavidad oral, el hgado / bazo, los
ganglios linfticos, tracto gastrointestinal, la nariz o los senos paranasales, la piel, el conducto
anal, los pulmones, los huesos y la mdula sea, las gnadas, SNC, y el mediastino. La mitad
de los casos se encuentran en la cavidad oral y las lesiones suelen incluir la mucosa o la enca
y puede extenderse a las estructuras subyacentes. ABP es una lesin agresiva, difuso de
clulas B deriva que a menudo conduce a la muerte dentro de un ao del diagnstico a pesar
del tratamiento agresivo. [619,620] La tincin inmunohistoqumica muestra la expresin mnima
o ausente del antgeno leucocitario comn y CD20, el antgeno de clulas B, mientras que hay
positividad difusa y fuerte con el CD38 marcadores de clulas de plasma y CD138, as como
monotpico inmunoglobulina citoplsmica. Virus de Epstein-Barr menudo puede ser identificado
en las clulas tumorales. MYC reordenamientos del gen pueden ser
145 Pgina 145 que se encuentra en casi la mitad de los casos, y se asocian con un peor
resultado. La mayora de los casos se presentan como estadio I o estadio IV lesiones. La
respuesta completa a la quimioterapia se observa en ms de la mitad de los
casos. Citolgicamente hay grandes clulas monomrficas se asemejan plasmablastos o
inmunoblastos con bastante abundante citoplasma basfilo, ncleos situados excntricamente
con nuclolos individuales o mltiples, y una Hof perinuclear. Las lesiones son por lo general
con la apoptosis celular, cuerpo tingible macrfagos, y el aumento de mitosis. Macrfagos del
cuerpo tingibles imparten un aspecto estrellado-cielo. Los linfocitos malignos son generalmente
ms grandes y ms pleomrfico que las clulas plasmticas de mieloma. [606609] DIFFUSE
infiltrante LINFOCITOSIS SNDROME .-- Aunque no es un linfoma, un 3% de los pacientes con
VIH han infiltrado linfocitario de rganos viscerales que pueden confundirse con el linfoma. Esta
condicin, llamada sndrome de linfocitosis infiltrativa difusa (SLID) se observa con mayor
frecuencia en los negros y en personas con factores de riesgo de la homosexualidad. SLID se
caracteriza por una linfocitosis CD8 persistente y la infiltracin de linfocitos CD8
multivisceral. El sitio ms comn de participacin es la glndula partida, que conduce a la
hinchazn facial bilateral y xerostoma. Menos comnmente involucrados son el de pulmn, el
msculo y el hgado. Algunos pacientes tambin pueden manifestarse ya sea una neuropata
perifrica o polimiositis. La prevalencia de SLID parece estar disminuyendo con el uso de la
terapia
antirretroviral
(TAR).
[621,622.623]
MIELOMA
MLTIPLE
.-Aunque
hipergammaglobulinemia es un hallazgo frecuente en las personas con SIDA, gammapata
monoclonal no lo es. Ambos paraproteinemias transitorios y persistentes se han observado en
pacientes infectados por VIH. Los paraprotenas tienen actividad anti-VIH de alto ttulo. Los
mismos mecanismos moleculares que dan lugar a los linfomas no Hodgkin de linaje de clulas
B tambin pueden dar lugar a mielomas, aunque la funcin de las clulas T se reduce con la

infeccin por VIH puede disminuir el estmulo a la diferenciacin de clulas plasmticas.

[624] Existe un riesgo 5 veces para el mieloma con SIDA (riesgo relativo de 5). [600]
146 Pgina 146 Otros tumores en los adultos, los nicos tumores que son parte de los criterios
de definicin de SIDA son el sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin y carcinomas de clulas
escamosas del cuello uterino. [421] En general, la incidencia de otras neoplasias malignas con
SIDA es 2,7 veces mayor que la de la poblacin general. [587] Las personas que estn
infectadas por el VIH tienen una edad ms temprana al momento del diagnstico (47 aos) de
los tumores malignos que no son definitorias del SIDA, en comparacin con las personas no
infectadas por el VIH con los mismos neoplasias (60 aos), y la inmunosupresin con la
prdida de la regulacin inmune puede jugar un papel en este fenmeno. [625] En la era de la
terapia antirretroviral (TAR) con una supervivencia cada vez ms prolongada de las personas
infectadas con el VIH, tumores malignos representan en la actualidad ms de la cuarta parte de
todas las muertes. [626] Un estudio epidemiolgico de ms de 50.000 personas infectadas por
el VIH sigui 1992-2003 indica la incidencia de los siguientes tipos de cncer fue
significativamente mayor (usando las razones de tasas estandarizadas, o SRR) que la
poblacin general: anal 42.9, vaginal 21,0, linfoma de Hodgkin 14,7, hgado 7,7, pulmn 3,3,
melanoma 2,6, 2,6 orofarngea, leucemia 2,5, 2,3 colorrectal y renal 1,8. La incidencia del
cncer de prstata fue significativamente menor entre las personas infectadas por el VIH que la
poblacin general (SRR, 0,6). Slo la incidencia relativa de cncer anal aumentado con el
tiempo. [627] Tumores del msculo liso, conocidos como tumores myoid asociados con el SIDA
(AIDS-MTS), se pueden observar en nios y adultos. Ellos se ven con mayor frecuencia en
nios con infeccin por el VIH, donde son un tipo frecuente de neoplasia. Los lugares ms
comunes para los tumores del msculo liso de la niez incluyen el sistema nervioso central, los
tejidos blandos, el hgado, los pulmones y suprarrenal. En los adultos, los lugares ms
comunes para los tumores del msculo liso asociadas con el EBV son el cerebro, el hgado, la
mdula espinal y las glndulas suprarrenales, con la multifocalidad y la progresin lenta de la
enfermedad de las caractersticas tpicas. Otras ubicaciones en adultos incluyen la regin de
cabeza y cuello, as como tejidos blandos de la pierna y la espalda. [628629] En los nios, los
leiomiosarcomas son parte de los criterios de definicin para el SIDA. [420] El riesgo relativo de
leiomiosarcoma en nios con SIDA es de 10.000. [600] SIDA-MT son de forma variable
agresiva pero no a menudo directamente una de las causas de la muerte. Muchas de estas
lesiones se asocian con infeccin por el virus de Epstein-Barr (EBV), como se demuestra por la
aparicin de RNA EBV-codificado (EBER) dentro de las clulas neoplsicas. Tipos histolgicos
asociados con la positividad al VEB incluyen leiomioma, tumor de msculo liso de potencial
maligno incierto (STUMP), leiomiosarcomas, y myopericytoma (MPCT). Los tipos EBV
negativos incluyen leiomiosarcoma, angioleiomioma, leiomioma, y el mun. Malignidad en los
MT-SIDA se caracteriza por hipercelularidad, pleomorfismo aumento de mitosis y
necrosis. Leiomiosarcomas que son VEB positivo muestran una arquitectura fascicular,
mientras que los leiomiosarcomas EBV negativos muestran marcado pleomorfismo. Todos
SIDA-MT son desmina, actina muscular especfica, actina de msculo liso, y h-caldesmn
positivas por tincin inmunohistoqumica, aunque MPCTs EBV positivos y algunos
leiomiosarcomas EBV positivo tienen agregados de ronda desminnegative y clulas ovales.
[629630] epiteliales escamosas lesiones incluyendo displasias y carcinomas pueden ser
observados en personas con infeccin por VIH. El riesgo relativo de cncer de cuello uterino es
3 y para el cncer anal 30 con el SIDA. [600] Uno de cada cinco mujeres infectadas por el VIH
coinfectados por el VPH, sin evidencia de lesiones cervicales, puede desarrollar una lesin
intraepitelial escamosa de un plazo de tres aos, lo que pone de relieve la importancia de Pap
en esta poblacin. Displasias de cuello uterino en mujeres con infeccin por el VIH son ms
comunes que en las mujeres no infectadas con el VIH. [631]
147 Pgina 147 especialmente entre los varones que tienen relaciones sexuales anales, hay un
aumento de la incidencia de las displasias epiteliales anorrectales y carcinomas escamosos
anorrectales. El riesgo de presentar carcinoma anal con la infeccin por VIH 14,9 a la general el
60,9 y el 80,3 en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. El cncer de pene
es ms frecuente en el SIDA, pero la asociacin no es fuerte. [587] Virus del papiloma humano
(VPH) juega un papel importante en el desarrollo de estas lesiones en los machos y las
hembras. Carcinomas epiteliales escamosas en el SIDA son ms propensos a ser multifocales
y extenso y ms difcil de tratar. [632633] El riesgo de desarrollo de cncer de piel parece ser el
aumento en los individuos infectados por el VIH. Las personas con SIDA tienden a tener un

mayor riesgo para el desarrollo de los cnceres de piel no melanoma y el carcinoma de clulas
escamosas de clulas basales de la poblacin en general, con un riesgo relativo de 2,1 a 3,5
en comparacin con personas no infectadas por VIH. Estos cnceres pueden ser ms
agresivos. El grado de inmunosupresin no parece jugar un papel en la aparicin de estas
neoplasias. El riesgo relativo para el carcinoma de clulas de Merkel es 13 con la infeccin por
VIH. Nevos displsicos y melanoma han sido reportados en pacientes infectados por el VIH sin
historia familiar previa de lesiones melanocticas. La mediana de edad parece ser menor, y hay
una mayor tendencia a que las lesiones ms gruesas con metstasis temprana, en
comparacin con personas no infectadas por el VIH, en particular cuando el recuento de
linfocitos CD4 es menor. [632,633] Los cnceres de pulmn se ve con mayor frecuencia en
asociacin con la infeccin por VIH, que representan el 5% de todas las muertes y el 15% de
las muertes relacionadas con el cncer. El riesgo relativo es 1.4 a 2.6 en comparacin con las
personas VIH-negativas. Personas infectadas por el VIH reciben los cnceres de pulmn en
una mediana de edad ms joven, y son ms propensos a tener un adenocarcinoma, y en
general no pequeas carcinomas de clulas representan el 67 al 86% de los casos, mientras
que las pequeas clulas de carcinomas anaplsicos en esta poblacin son mucho menos
comn que en la poblacin general. El factor de riesgo ms importante es el tabaquismo, pero
no aparece el riesgo de cncer de pulmn que se asocia con una reduccin en el recuento de
linfocitos CD4 o la terapia antirretroviral. Ms del 80% de los pacientes infectados por VIH con
cncer de pulmn en estadio avanzado con presentes III o IV lesiones que son inoperables.
[633,634] infecciones pulmonares crnicas y recurrentes, incluyendo aquellos con
Mycobacterium y la neumona, pueden contribuir a la carcinognesis pulmonar. [635] El
carcinoma orofarngeo en personas con infeccin por VIH tiene un riesgo relativo de 1.9 hasta
4.1 en comparacin con las personas no infectadas. Los riesgos incluyen la infeccin por virus
del papiloma humano (VPH), el tabaco, el alcohol y los hombres con parejas sexuales
masculinas. Los cnceres relacionados con el VPH tienden a ser menos agresivos que los
asociados con el tabaquismo. [633] Adenocarcinoma de colon en personas infectadas por el
VIH tiende a ser ms agresivo. La edad media al diagnstico es de 43 aos (rango 25-67). La
mayora de estos cnceres en los hombres se levant y con mayor implicacin del colon
derecho. La mitad eran TNM etapa 4. La mitad de las personas afectadas muri dentro de 1-26
meses. [636] El riesgo de carcinomas gstricos y esofgicos se incrementa con la infeccin por
el VIH. La razn de incidencia estandarizada es de 1.69 para el esfago y 1,44 para los
carcinomas gstricos. Tanto las clulas de adenocarcinoma y tipos escamosas de cncer de
esfago aparecieron con mayor frecuencia; carcinomas gstricos eran de ambos tipos difusos e
intestinales. [637] Como era de esperar, hay un riesgo relativo 2.6 a 5.6 para el carcinoma
hepatocelular en infectados por el VIH personas, ya que tanto la hepatitis B y hepatitis C
infecciones de virus son ms frecuentes en estas personas. La vacunacin contra la hepatitis
B, y el tratamiento de la hepatitis crnica, puede reducir el riesgo. [633] La preponderancia
relativa de varones jvenes infectados con el VIH aumenta la probabilidad de aparicin de
neoplasias testiculares, ya que esta es la neoplasia maligna ms comn en slidos
148 Pgina 148 varones jvenes. Hay un riesgo relativo de 2 en los hombres infectados por el
VIH en comparacin con los controles de la misma. [587] La mayora de los casos de cncer
testicular se producen antes de que se haya alcanzado la etapa de SIDA clnico. La etapa de
diagnstico es similar a los sujetos no infectados por el VIH, y la respuesta a la terapia es
tambin similar. [633,638]. Neoplasias no SIDA, asociados a la infeccin por el VIH es probable
que sea una coincidencia, y mayor supervivencia de los pacientes infectados por el VIH
aumenta la probabilidad de aparicin de neoplasias. Neoplasmas benignos no se observan con
mayor frecuencia en pacientes con SIDA. La incidencia global de neoplasias no definitorias de
sida (aquellos que no forman parte de los criterios para el SIDA) no parece ser alto, con una
incidencia del 2% en un estudio de ms de 11.000 pacientes seguidos desde 1996. Alrededor
de la mitad estn relacionados con infecciones. No se observ un efecto significativo de la
viremia. La exposicin acumulativa a los recuentos de clulas CD4 + <200 clulas / l durante el
tratamiento antirretroviral se asoci con un mayor riesgo de neoplasias no definitorias de sida
relacionadas con la infeccin. [639]
149 Pgina 149 CAPTULO 5 - ORGANO patologa del sistema en el SIDA Tracto Respiratorio
patologa en pacientes con SIDA con infeccin por VIH presentan con frecuencia con una
amplia gama de complicaciones pulmonares de infecciones oportunistas y neoplasias que
pueden estar asociados con una alta tasa de mortalidad. Las enfermedades del tracto

respiratorio de muchas muertes a causa del SIDA. [448] La respuesta a la terapia en el SIDA
puede ser ms lento y complicado por un mayor nmero de reacciones adversas a los agentes
teraputicos que con otros estados inmunocomprometidos. El hbito de fumar aumenta el
riesgo de colonizacin por agentes infecciosos, y el humo reduce la funcin de los macrfagos
alveolares, lo que lleva a un mayor nmero de infecciones o infecciones ms graves. [640] El
hbito de fumar se ha demostrado que es un factor de riesgo independiente para la mortalidad
no relacionada con el SIDA en personas infectadas con el VIH. El hbito de fumar tambin se
ha informado a reducir la calidad de vida en esta poblacin tambin. [641] Las caractersticas
clnicas de muchas enfermedades pulmonares en el SIDA son similares, lo que exige
serolgica, la cultura, el tejido o el diagnstico citolgico. Tabla 5 indica la distribucin de las
enfermedades de SIDA de diagnstico en el tracto respiratorio visto en la autopsia. Tabla 8
detalla los patrones tpicos de participacin. Pneumocystisjiroveci (carinii) (PJP) .-- PJP es una
de las infecciones oportunistas ms frecuentes y graves en pacientes con SIDA. [433] Muchos
pacientes de SIDA tendrn al menos un episodio de PJP en algn momento durante su curso
clnico, con una mortalidad de un solo episodio que van desde 10 a 30%. Sin embargo, el uso
de antineumocistis terapia y profilaxis, ya sea con trimetoprim-sulfametoxazol, dapsona o
pentamidina en aerosol, puede disminuir en gran medida la incidencia de PJP y aumentar la
supervivencia. [223] El mayor uso de estas terapias ha aumentado la supervivencia de los
pacientes con SIDA en los lugares donde se ha aplicado, tanto en el corto plazo despus de un
combate de la PJP y en los dos primeros aos tras el diagnstico de SIDA. [642] Fumar
aumenta el riesgo de PJP. [643] Las caractersticas clnicas que sugieren un alto riesgo de PJP
incluyen candidiasis oral o fiebre de origen desconocido. Las caractersticas clnicas con PJP
que predicen un mal pronstico incluyen larga duracin de los sntomas (semanas), episodios
previos de PJP, antes de la terapia con antibiticos distintos de trimetoprim-sulfametoxazol, la
edad avanzada, y la presencia de citomegalovirus. [644,645] Las caractersticas clnicas de
PJP tpicamente incluyen el clsico trada de fiebre, tos no productiva y disnea, cada uno de los
cuales puede estar presente en 3/4 a 2/3 de los casos, pero juntos en menos de la mitad de los
casos. Estos hallazgos pueden ser sutiles y pueden persistir durante semanas. El Pa0 2 es <80
mm Hg en ms de 80% de los casos, y desaturacin con el ejercicio es comn. Los hallazgos
en los nios con severa PJP incluyen cianosis, aleteo nasal y retracciones intercostales. Un tipo
de dolor torcico pleurtico tambin puede estar presente. Un derrame pleural puede
acompaar PJP. El neumotrax espontneo es una complicacin poco frecuente que puede ser
recurrente y muy difcil de tratar. La hemoptisis es poco probable que ocurra. Esputo purulento
sugiere una infeccin bacteriana. Cuando los hallazgos PJP estn presentes cuando el
recuento de linfocitos CD4 es alto, sndrome inflamatorio de reconstitucin continuacin inmune
(IRIS) asociado con el inicio de la terapia antirretroviral debe ser considerado. [428646] En
general, la duracin de los sntomas PJP en un paciente con sida es ms largo que que para
los pacientes sin SIDA. La elevacin de la lactato srico deshidrogenasa (LDH) es altamente
sensible para el diagnstico de PJP, pero no especficos ya que otras enfermedades
pulmonares tales como tuberculosis
150 Pgina 150 y neumona bacteriana tambin puede tener una LDH elevada, as como
trastornos extrapulmonares. Un nivel de beta-D-glucano elevada en el suero sugiere el
diagnstico de PJP. [640647] Pneumocystis jiroveci produce tpicamente una neumona que
est muy extendida en los pulmones. P carinii neumona es una enfermedad crnica que en un
principio puede tener resultados sutiles y luego progresar durante varias semanas a una
neumona florido. El examen fsico inicial puede ser normal, pero crepitantes inspiratorios son
generalmente la primera manifestacin. A pesar de que a menudo responde bien al tratamiento
con frmacos, tambin puede haber progresin rpida que conduce a sndrome de dificultad
respiratoria del adulto (SDRA). P carinii neumona puede ser un diagnstico clnico presuntivo
para definir el SIDA usando las siguientes directrices sugeridas: [421647] Una historia de
disnea de esfuerzo o tos no productiva con inicio en los tres meses anteriores; En el trax
radiografa evidencia de infiltrados intersticiales bilaterales difusos o pruebas gammagrafa con
galio de la enfermedad pulmonar difusa bilateral; Y el anlisis de gases en sangre arterial que
muestra una PO2 arterial de menos de 70 mm Hg o una capacidad de difusin bajo respiratoria
(menos del 80% de los valores previstos o un aumento en el gradiente de tensin de oxgeno
alveolar-arterial; y no hay evidencia de una neumona bacteriana El pecho la radiografa puede
ser normal hasta en el 10% de los casos. Los hallazgos tpicos incluyendo bilateral, simtrica,
reticular (intersticial), o opacidades granulares que se extienden desde las regiones perihiliares.
Aunque pueden ocurrir poco comn, un neumotrax o neumotrax bilateral. el cofre de imagen

de TC de alta resolucin muestra a menudo las reas de parches de vidrio deslustrado en el

90% de los casos. Hay distribucin central de la opacidad en vidrio esmerilado con
preservacin relativa perifrica en el 41% de los pacientes, un patrn de mosaico en el 29%, y
una distribucin difusa en el 24%. Estas opacidades representan la acumulacin de la fibrina
intraalveolar, escombros y organismos. Aunque estas opacidades no son especficos para el
PJP, su ausencia tiene un alto valor predictivo negativo. a medida que los infiltrados
inflamatorios comienzan a organizarse, no puede haber focos de consolidacin y
engrosamiento septal. De tamao variable quistes mltiples y bilaterales se pueden encontrar
en hasta un tercio de los casos y pueden permanecer hasta 3 aos siguientes la resolucin de
la infeccin. Los quistes se pueden asociar con una mayor frecuencia de neumotrax
espontneo, aunque neumotrax espontneo puede ocurrir en ausencia de quistes pulmonares
definibles. El neumotrax requiere la colocacin del tubo torcico. Los quistes pueden resolver
despus del tratamiento y la limpieza de la infeccin. [647,648,649] hallazgos atpicos en la
radiografa de trax en hasta un 10% de los casos pueden incluir focal aislada o consolidacin
densa asimtrico y adenopata. Hallazgos poco comunes incluyen los derrames
pleurales. Inflamacin granulomatosa puede ocurrir en el 5% de los pacientes, por lo general
temprano en el curso de la infeccin por el VIH, mientras que la inmunodeficiencia es ms
limitado, y puede aparecer como un ndulo solitario o masa que imita el carcinoma de pulmn o
como mltiples ndulos que van desde unos pocos milmetros hasta ms de 1 cm . Ndulos y
rbol en brote opacidades son poco frecuentes y suelen indicar la presencia de bronquiolitis
infecciosa de otros organismos pequeos. [648649] Cuando la neumona por Pneumocystis se
vuelve crnica, lneas septales con o sin lneas intralobulillares superpuestas en vidrio
deslustrado (empedrado) y consolidacin puede desarrollarse. Puede haber fibrosis intersticial
residual. [649] El uso de la pentamidina en aerosol para la profilaxis contra PJP puede conducir
a la aparicin de la enfermedad localizada en el lbulo superior, porque este frmaco se
deposita preferentemente en media y baja
151 Pgina 151 lbulos. [644] En los nios, PJP puede manifestarse radiolgicamente como un
aumento de progresin rpida de la opacidad del espacio areo con broncograma areo.
[650] Las terapias pueden incluir trimetoprim-sulfametoxazol (oral o parenteral), isetionato de
pentamidina (parenteral o en forma de aerosol), prednisona, trimetoprim-dapsona, dapsona,
trimetrexato, pirimetamina-sulfadoxina, o clindamicina-primaquina. La prednisona se puede
aadir como un agente coadyuvante para disminuir la hipoxemia. Trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX), si se tolera, es la primera opcin, ya sea para la profilaxis o terapia, tanto en
adultos y nios. Si TMP-SMZ no se puede tolerar, entonces la terapia alternativa para la
profilaxis puede consistir de dapsona con o sin pirimetamina y leucovorina, suspensin
atovacuona, y pentamidina en aerosol. Los regmenes que contienen dapsona y pirimetamina
son tambin una profilaxis eficaz contra la toxoplasmosis. El tratamiento profilctico para
prevenir la PJP Tambin se recomienda durante el embarazo. PJP profilaxis se recomienda
para la vida, a pesar de la interrupcin se puede considerar en adolescentes y adultos que
estn recibiendo terapia antirretroviral y tienen un recuento de clulas CD4 superior a 200
clulas / l. [223647 resistencia al SXT y dapsona pueden ser resultado de mutaciones en el
dihidrofolato reductasa (DHFR) y los genes de la sintasa dihidropteroatosintasa (DHPS), los
objetivos enzimticos de trimetoprima y sulfa (sulfametoxazol y dapsona) medicamentos. Sin
embargo, no hay evidencia fuerte de que las opciones teraputicas deben ser modificados a
causa de mutaciones potenciales. [427647] alergia o toxicidad de drogas se puede desarrollar
en ms de la mitad de los pacientes tratados y estas reacciones tambin pueden interferir con
la terapia zidovudina concomitante. Las reacciones adversas con trimetoprim-sulfametoxazol se
producen en la mitad de los pacientes e incluyen fiebre, erupciones en la piel (raramente
sndrome de Stevens-Johnson), nuseas, vmitos, nefritis, leucopenia, hepatitis con enzimas
hepticas elevadas, y la supresin de la mdula sea. Las reacciones adversas con
pentamidina pueden incluir nuseas, vmitos, erupcin, hipotensin, alteraciones de glucosa en
suero, la pancreatitis, la hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, y leucopenia. La pentamidina en
aerosol, que se deposita preferentemente en lbulos medio e inferior, se acompaa a menudo
por la broncoconstriccin que debe ser aliviado con el uso concomitante de un agente betaadrenrgico inhalado. La dapsona puede causar erupciones cutneas, nuseas, y la
hemlisis. Sin tratamiento, o con una mala respuesta a la terapia, el curso del hospital terminal
con PJP puede ser tan corto como unos pocos das. [223651] Pneumocystis es ms probable
que tenga una afectacin difusa de pulmn que otros agentes infecciosos oportunistas o
neoplasias con SIDA. Neumona por lo general implica espacios alveolares, dando la

apariencia bruta de consolidacin neumnica. P carinii neumona tiende a ser ms confluentes

a travs de los pulmones que las neumonas bacterianas. Superficies cortadas de pulmn con
principios PJP muestran un destacado "el salmn escalfado" o apariencia de color rosa plido
cuando est en estado fresco, y el pulmn consolidado notablemente es firme a friable con un
patrn lobular definible. Hay pueda estar disperso zonas de hemorragia o la congestin. El
peso de cada pulmn puede ser superior a 1 kg. [644] El diagnstico de laboratorio se lleva a
cabo mediante tincin de los organismos en los fluidos y tejidos recuperados del paciente.
[652] Un aspecto macroscpico poco comn de PJP es una infeccin por Mycobacterium
tuberculosis "granulomatoso" patrn que se asemeja. Este patrn es ms probable que est
presente cuando una radiografa de trax muestra ndulos parenquimatosos, pero tambin
puede ocurrir infiltrados difusos o un ndulo solitario. Los granulomas intervalo de 0,1 a 2,5 cm,
con un promedio de 0,5 cm de tamao. Microscpicamente todos ellos contienen macrfagos
epitelioides y linfocitos, pero un poco ms de la mitad tiene clulas gigantes. Foamy eosinoflica
exudado tpico para PJP puede estar presente dentro de un granuloma en un cuarto de los
casos, pero asociado exudados espumosas intra-alveolar en slo el 5% de los casos. No
necrotizante
152 Pgina 152 granulomas se encuentran en el 20% de los casos. [653] Un patrn
"pneumocystoma" con uno o ms indefinicin de color rosa plido a bronceado masas tambin
se ve poco comn. [654655] Otro patrn es la aparicin de mltiples espacios qusticos de
pared delgada bi-apicales con un patrn de vidrio esmerilado sutil que rodea a los quistes.
[ 656] A medida que avanza PJP, la textura de pulmn se vuelve correoso y las superficies de
corte son a menudo viscoso, tpico de dao alveolar difuso (clnicamente definida como
sndrome de distrs respiratorio del adulto o de los pulmones "choque"). Las infecciones graves
poca respuesta a la terapia pueden llegar a producir dao alveolar difuso que puede organizar
a los pulmones "nido de abeja" con el tipo II hiperplasia de las clulas y la fibrosis
intersticial. Linfoctica o de clulas plasmticas infiltrados intersticiales pueden ser prominente,
aunque esto es ms comn con PJP en nios que en adultos. Un patrn de bronquiolitis
obliterante puede ser aparente. Cuanto mayor es el grado de organizacin, los menos y ms
pequeos que los exudados alveolares se convierten, y la ms difcil de los organismos son
identificar dentro del tejido histolgicamente. La terapia concomitante de PJP con la intubacin
y ventilacin utilizando las tensiones altas de oxgeno puede conducir a la toxicidad del oxgeno
que tambin promueve el dao alveolar difuso. [644] La respuesta inflamatoria frente a P.
jiroveci es mediado principalmente por los macrfagos, y deterioro de la funcin de los
macrfagos en huspedes inmunocomprometidos conduce al riesgo de establecimiento de la
infeccin. La disminucin del recuento de linfocitos CD4 contribuye al desarrollo de PJP, porque
el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1 liberada por los macrfagos ayuda en la
activacin de las clulas CD4 y clulas CD4 activados liberan interfern-gamma que estimula la
funcin de los macrfagos para eliminar los microorganismos. [427] En las muestras de biopsia
transbronquial hematoxilina-eosina-manchado, PJP se sugiere por la presencia de un exudado
intraalveolar caracterstica que consiste en refrctiles, espumosa a granular a nido de abeja
material eosinfilo compuesto principalmente de los organismos Pneumocystis (ambos
trofozotos y quistes) se mantienen unidos por entrelazado extensiones membranotubular
delgados. El exudado contiene poca fibrina, y elementos celulares mezclados escasos o
escombros puede consistir en linfocitos, macrfagos, pneumonocytes. [432] Las infecciones
tempranas pueden carecer del exudado espumoso, aunque los quistes y trofozotos P jiroveci
se pueden demostrar en septos alveolares. Un componente inflamatorio no es una
caracterstica llamativa en la mayora de los casos, aunque en algunos casos los macrfagos,
leucocitos polimorfonucleares, o linfocitos puede ser visto. El diagnstico se realiza mediante la
bsqueda de los quistes de 5 a 7 micrones con tinciones especiales en las muestras de biopsia
o citologa. [644] La mayora de los casos son PJP "tpico" en ese espumosa de color rosa para
granular exudado alveolar est presente y intersticial o cambios inflamatorios son mnimos al
ausente. Este exudado se encuentra en la mayora de los alvolos en todo el pulmn, aunque
puede ser ms pronunciado en algunos. Un patrn irregular de la participacin alveolar se
observa en unos pocos casos. Sin embargo, una o ms caractersticas "atpicos" se pueden
encontrar en ms de la mitad de los casos PJP y pueden incluir: una neumonitis intersticial de
clulas plasmticas con clulas redondas - incluyendo muchas clulas plasmticas; un patrn
granulomatosa necrotizante de la inflamacin con clulas gigantes, macrfagos epitelioides y
caseation; microcalcificaciones prominentes; ausencia de exudado espumoso; fibrosis
intersticial o intraluminal; bronquiolitis obliterante; o descamacin de tipo pneumonocytes II. A

"pneumocystoma" puede desarrollar y consistir en una lesin de masa localizada que contiene
hojas de espumosa a granular exudado de color rosa sin un marco alveolar intervenir.
[645651654655] cavitacin pulmonar puede ocurrir en asociacin con PJP en menos de 5% de
los casos, ya sea solo o dentro de un rea de consolidacin pulmonar, masa o ndulo. Los
pacientes con cavitacin pueden presentar hemoptisis. La cavitacin puede ser promovido por
la invasin vascular por P jiroveci y posterior vasculitis y necrosis o por la invasin del tabique
alveolar y necrosis. [644657]
153 Pgina 153 neumomediastino es una complicacin poco frecuente de PJP, y rara vez visto
otros agentes infecciosos con el SIDA. Se puede producir neumotrax posteriores. El
tratamiento consiste en agentes antimicrobianos. [658] Diseminacin extrapulmonar de P
jiroveci se produce en menos del 5% de los casos de SIDA en el que se diagnostica infeccin
por P. carinii. El sitio ms comn es ganglios linfticos hiliares, seguido por el bazo y el hgado.
[448] El aspecto microscpico es a menudo similar a la de los alvolos, pero en casos
ampliamente difundidos, P jiroveci puede producir numerosos pequeos 0,1 a 0,3 cm
granulomas que dan superficies de corte de los rganos parenquimatosos la apariencia bruta
de papel de lija spero calcificados. Una mancha GMS revela los organismos, incluso en zonas
densamente calcificados. La tincin inmunohistoqumica para P jiroveci en sitios pulmonares es
muy til. [446] En los raros casos de PJP acompaados de derrame pleural, generalmente en
asociacin con la terapia de pentamidina en aerosol, pleural examen citolgico fluido con GMS
mancha ayuda a revelar los organismos. [659] CYTOMEGALOVIRUS .-- El citomegalovirus
(CMV) la participacin de pulmn vara de un hallazgo microscpico insignificante e incidental y
sin grandes cambios macroscpicos o microscpicos, a una neumonitis florido con numerosos
cuerpos de inclusin. Citomegalovirus no siempre se diagnostica pre mortem ya sea por un
perodo de incubacin de latencia est presente sin cambios morfolgicos caractersticos, la
infeccin se desarrolla diagonalmente, o hay error de muestreo con biopsia de tejido o mtodos
citolgicos causadas por la distribucin irregular de las clulas con inclusiones de CMV
caractersticos. [ 660] El hallazgo de CMV en muestras de lavado broncoalveolar o esputo o por
cultivo puede no indica necesariamente que una neumonitis est presente.
[449] Citomegalovirus con frecuencia se puede detectar en el lquido del lavado broncoalveolar
de pacientes infectados por el VIH y no necesariamente se correlaciona con los sntomas
pulmonares ni predecir los resultados. [661] Inclusiones citomegalovirus en muestras de biopsia
de tejido, junto con la ausencia de otros patgenos, pueden representar neumonitis que puede
ser tratada con ganciclovir. Aunque CMV es la infeccin viral ms comn de cncer de pulmn
en el SIDA, que se produce con frecuencia en combinacin con otras infecciones oportunistas,
por lo CMV rara vez es la nica causa de una neumonitis sintomtica. En los casos de
neumonitis por CMV, los hallazgos clnicos ms frecuentes son fiebre, disnea y tos no
productiva. Pruebas extrapulmonar concomitante para CMV acompaa a la mitad de los
casos. Hipoxemia sugiere un mal pronstico, y la mortalidad general es de aproximadamente
40%. El tratamiento con ganciclovir puede ser til en el contexto de una neumona intersticial
difusa con hipoxemia y evidencia histolgica de CMV en ausencia de otros patgenos.
[449,662] Las caractersticas radiogrficas de la neumona por CMV se superponen los de otras
infecciones oportunistas con el SIDA tales como PJP. Estas caractersticas pueden estar
presentes en dos tercios de los casos. No se puede moler opacidades de cristal, que van desde
los ndulos miliares a 3 cm, infiltrados perihiliares e inferior campo pulmonar intersticial,
enfermedad de las pequeas vas areas, y los derrames pleurales. [648] No hay cambios
patolgicos macroscpicos especficas atribuibles al CMV. Los hallazgos pueden parecerse a
PJP, aunque la enfermedad extrapulmonar sugiere ms fuertemente por CMV. La distribucin
de CMV en el pulmn puede ser alveolar, intersticial, o traqueobronquial. Cuerpos de inclusin
caractersticos son ms ven a menudo dentro de las clulas epiteliales del pulmn. De vez en
cuando, las inclusiones son vistos en el endotelio vascular, con ms frecuencia en el rbol
traqueobronquial. Los patrones de participacin incluyen neumonitis intersticial focal y
traqueobronquitis necrosante aguda, aunque la vasculitis tambin pueden ser vistos. Los casos
ms floridas de neumonitis por CMV se pueden presentar con reas de parches para la
consolidacin confluentes de color rojo o marrn. Esto puede progresar a dao alveolar
difuso. reas de hemorragia pueden estar presentes. [662]
154 Pgina 154 presencia microscpica de clulas cytomegalic con inclusiones intranucleares
es necesaria para el diagnstico microscpico de luz con tincin de hematoxilinaeosina. Inclusiones pueden ser escasos para numerosos. Cytomegalic clulas pueden alinear

los espacios alveolares, aparecer dentro de los lmenes de los espacios de aire, o se refieren
a endotelio. Cuando la infeccin por CMV es florido, dos o ms inclusiones pueden ser vistos
dentro de una clula cytomegalic. Desde inclusiones pueden ser difciles de encontrar en la
biopsia de tejido o material citolgico, tincin de anticuerpos de fluorescencia directa, la cultura,
y el uso de tcnicas de inmunohistoqumica o hibridacin in situ puede ser tcnicas auxiliares
muy tiles. Acompaando a la inflamacin no siempre puede estar presente, pero en casos
floridas se compone de muchos leucocitos y / o linfocitos polimorfonucleares. Infiltrados
inflamatorios son principalmente dentro de intersticio, pero puede ser alveolar en los casos
floridas. Una bsqueda debe ser hecha por agentes infecciosos oportunistas adicionales,
particularmente P jiroveci (carinii). [662] CRIPTOCOCCICA NEUMONITIS .-- La infeccin con
Cryptococcus neoformans probablemente se produce despus de la inhalacin de un aerosol
que contiene la levadura no encapsulado, pero no hay factor ambiental conocido que aumenta
constantemente el riesgo de infeccin. C neoformans se pueden encontrar en todo el
mundo. Colonizacin del rbol traqueobronquial, seguido de la infeccin pulmonar, ya sea en
silencio o sintomtica, probablemente precede diseminacin a otros rganos. No hay signos
clnicos especficos o sntomas de la neumona criptoccica; los pacientes pueden tener fiebre,
sudores nocturnos, fatiga y dolor de cabeza durante das o meses. Alrededor de un tercio de
los pacientes con criptococosis tener sntomas respiratorios como tos y disnea. Diagnstico de
la infeccin diseminada criptoccica inicialmente se puede hacer mediante la prueba de
antgeno criptoccica sensible y especfico que se puede ejecutar en el suero, lquido
cefalorraqudeo o lquido pleural. Sin embargo, esta prueba antgeno puede ser negativa con
enfermedad pulmonar aislada. [640,656] Los hallazgos radiolgicos de neumona criptoccica
incluyen opacidades irregulares del espacio areo o en serie como en parches, as como lobar
o segmentaria consolidacin, sin predileccin lobular. Ndulos o masas son comunes,
incluyendo diminutos ndulos subpleurales intersticiales o perifricos con engrosamiento
intersticial adyacente o engrosamiento pleural. Enfermedad intersticial generalizada y derrames
no son comunes. Linfadenopata es vista en ms de un tercio de los pacientes, por lo general
no se pronuncia (<1,5 cm), y siempre presente con otros hallazgos. Una combinacin de los
resultados es ms frecuente que la misma anomala. [663] La afectacin pulmonar por C
neoformans es la segunda a la implicacin del sistema nervioso central en la frecuencia en el
SIDA (Tabla 5). Criptococosis tiende a ser una enfermedad diseminada, aunque la muerte con
C neoformans a menudo resulta de afectacin pulmonar. Los patrones brutas de C neoformans
participacin en el parnquima pulmonar incluyen un patrn bronchopneumonialike con
cualquiera de consolidacin difusa o irregular, infiltrados intersticiales, o una mezcla de estos
dos patrones. Ndulos solitarios o mltiples, que son granulomas, pueden parecer similares a
los observados con la infeccin por micobacterias u otros hongos, y por lo general tienen una
apariencia suave, mucoide. Cuando se observan masas o ndulos bien definidos, que a
menudo son gelatinosa debido a numerosos organismos con infiltrados inflamatorios mnimos
estn presentes. [489490] Microscpicamente, los 4 a 7 micras plido cryptococci se
encuentran llenando los alvolos o infiltrante los septos alveolares. A menudo, mal encapsulado
o no encapsulado cryptococci estn presentes que son solamente 2 a 5 micras de tamao que
pueden ser difciles de distinguir de Candida y Histoplasma capsulatum. [485] Los granulomas,
si est presente, tienden a ser pequeas y mal formado. El intersticio o alvolos pueden
mostrar slo una mnima respuesta inflamatoria que consiste principalmente en macrfagos
dispersos con algunos linfocitos o neutrfilos. El patrn ms comn de
155 Pgina 155 implicacin consiste en pequeas lesiones focales. Un patrn neumnica de
numerosos cryptococci en los espacios alveolares, junto con un infiltrado inflamatorio mixto se
ve con menos frecuencia. [490] Tanto pleomorfismo celular de neoformans C y su falta de
ayuda hifas para distinguir este organismo de Candida. Gomori plata metenamina (GMS) y PAS
manchas demuestran fcilmente los organismos. Criptococos tambin se puede distinguir de
otros hongos de la presencia en C neoformans de un pigmento de melanina-como visto con la
tincin Fontana-Masson. [491] Infeccin capsulatum HISTOPLASMOSIS .-- Histoplasma con
SIDA a menudo produce una infeccin diseminada, y la afectacin pulmonar es
frecuente. Clnicamente la aparicin de la enfermedad es insidioso, con la prdida de peso y
fiebre los sntomas ms comunes. Una radiografa de trax muestra infiltrados intersticiales
difusas en aproximadamente la mitad de todos los pacientes, y en estos pacientes, la tos y la
disnea a menudo estn presentes tambin, pero slo una sexta parte de los pacientes de SIDA
con histoplasmosis presentan con problemas respiratorios. La prueba del antgeno polisacrido
Histoplasma (HPA) se puede realizar en suero, orina, lquido cefalorraqudeo, o lquido de

lavado broncoalveolar para el diagnstico inicial de histoplasmosis diseminada. Aunque el

anlisis de orina y suero HPA es sensible en la histoplasmosis diseminada, a menudo es
negativo en la enfermedad pulmonar aislado. El cultivo de sangre o biopsia de tejido con la
cultura son los principales medios para la confirmacin del diagnstico. [519,640] La respuesta
inicial a la infeccin es neutroflica, pero pronto se traslada a los fagocitos
mononucleares. Groseramente visibles pequea bronceado de granulomas blancos pueden
estar presentes en el tejido pulmonar, pero a menudo no lo son. Los organismos se componen
de pequeo, oval 2-4 micras en ciernes levaduras que se identifican ms a menudo dentro de
los macrfagos en el intersticio, sino que tambin pueden estar libres en los espacios
alveolares. Organismos intracelulares se pueden ver en las secciones de rutina hematoxilinaeosina-manchado debido a una pequea zona clara artefactual que les rodea, aunque son
mejor visto por cualquiera de plata de Gomori metenamina (GMS) o manchas (PAS) cido
peridico de Schiff. En granulomas fibrticos o calcificados mayores, H. capsulatum puede ser
visible slo con tincin de plata metenamina. La confirmacin histolgica de infeccin por H.
capsulatum veces puede ser difcil, ya que las levaduras son pequeas y, a veces pueden
parecerse a los de Candida, Pneumocystisjiroveci (carinii), Leishmania, o mal encapsulados
Cryptococcus neoformans organismos. La tincin inmunohistoqumica de secciones de tejido y
los frotis con el anticuerpo anti-histoplasma puede ser utilizado para diagnosticar
especficamente histoplasmosis pulmonar. Cultivo microbiolgico puede ayudar a confirmar el
diagnstico de neumonitis por Histoplasma. Micobacteriosis .-- micobacterias infecciones
pulmonares en el SIDA son los ms comnmente causada por el Mycobacterium tuberculosis,
seguido por el complejo Mycobacterium avium (MAC). Otras micobacterias, incluyendo
Mycobacterium kansasii y Mycobacterium fortuitum, se observan con frecuencia. Un
diagnstico presuntivo de tuberculosis pulmonar para satisfacer los criterios de definicin de se
puede hacer SIDA de la siguiente manera: [421] Cuando la confirmacin bacteriolgica no est
disponible, otros informes pueden verificar los casos de tuberculosis pulmonar si los criterios de
la Divisin de Eliminacin de la Tuberculosis, Centro Nacional para la Prevencin servicios,
CDC, se utilizan. Un caso clnico se define cuando se cumplen los siguientes criterios: * Una
prueba cutnea de la tuberculina positiva
156 Pgina 156 * Otros signos y sntomas compatibles con la tuberculosis, tales como una,
inestable (empeoramiento o mejora) radiografa de trax anormal, o evidencia clnica de
enfermedad actual * El tratamiento con dos o ms antituberculosos medicamentos * Criterios
de laboratorio criterios diagnsticos completadas para el diagnstico son: * Aislamiento de M.
tuberculosis en una muestra clnica, o * demostracin de M. tuberculosis a partir de una
muestra clnica mediante sonda de ADN o patrn de cidos miclicos en la cromatografa
lquida de alta presin, o * la demostracin de bacilos cido-alcohol resistentes en una muestra
clnica cuando una cultura tiene no se han o no se puede obtener el diagnstico de laboratorio
de tuberculosis pulmonar en personas infectadas por el VIH puede ser ms fcilmente con
suero obtenido de ensayo de liberacin de interfern gamma (IGRA). Las muestras de esputo
se pueden obtener para la deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes bajo microscopa de
fluorescencia con la tincin de auramina. La especificidad es alta, pero la sensibilidad no
es. Los hallazgos radiolgicos pueden ayudar en el diagnstico. [476] Otras muestras pueden
incluir el lavado broncoalveolar, cepillado bronquial y biopsias. La mancha auramina tambin
puede aplicarse a las secciones de tejido y visto con microscopa de fluorescencia y es ms
sensible que el cido rpido mancha estndar Ziehl-Neelsen vieron por microscopa de
luz. Citologa por aspiracin con aguja puede ser empleado y puede detectar MTB en la mitad
de los casos. [664] Radiogrficamente, las conclusiones de la tuberculosis en pacientes con
SIDA con recuentos de linfocitos CD4 por encima de 200 / l son a menudo similares a las de los
pacientes no inmunodeprimidos, con un patrn de reactivacin que incluye la participacin
predominantemente pulmonar con densidades nodulares y cavitacin de ndulos de mayor
tamao, pero a menudo en la parte baja lbulos, junto con adenopatas y derrames. En los
pacientes con recuentos de linfocitos CD4 inferior a 200 / l no es probable que sea un patrn de
tuberculosis primaria con focal unilateral, a menudo lbulo inferior, la consolidacin, junto con
adenopatas, pero sin cavitacin. Sin embargo, la radiografa de trax puede ser normal en
hasta el 15% de los casos. Cuanto menor sea el recuento de CD4, mayor ser la probabilidad
de un patrn miliar puede estar presente. Un patrn reticulonodular asimtrica en la radiografa
de trax se correlaciona con la imagen de TC de alta resolucin que muestra adenopata y un
patrn de rbol en brote similar a la bronquiolitis bacteriana. Cuando la terapia antituberculosa
se inicia junto con la terapia antirretroviral, a menudo hay un empeoramiento de los resultados

en el primer mes de aumento de la respuesta inflamatoria con la funcin inmune mejorada

host. Sin embargo, como el estado inmunolgico disminuye, los hallazgos radiolgicos pueden
tambin empeorar. [648] Mycobacterium tuberculosis producir normalmente groseramente
reconocible bronceado con la firma de granulomas blancas, a menudo con caseificacin. A
veces, los granulomas implican la pleura y se asocian con un exudado hemorrgico o
derrame. Microscpicamente, las caractersticas clsicas de caseation con clulas gigantes de
Langhans, fibrosis y la infiltracin linfoctica estn presentes pero no muy pronunciados. En las
manchas de cido rpido, micobacterias se dispersan individualmente o en pequeos grupos y
pueden ser numerosos y fcil de demostrar. [459460] micobacterias no tuberculosas puede
producir resultados variables. MAC es ms probabilidades de tener la enfermedad
extrapulmonar significativa y produce resultados radiogrficos de trax pronunciados en
alrededor del 5% de los casos. Si los resultados estn presentes con proyeccin de imagen,
que es ms probable que se parecen a los de MTB con reas de consolidacin del espacio
areo y difusa con infiltrados irregulares predominantemente
157 Pgina 157 implicacin del lbulo superior, junto con adenopatas mediastnicas. En la
restauracin inmune despus de la terapia antirretroviral, linfadenopata mediastnica puede
llegar a ser prominente. [647,648] granulomas macroscpicos visibles son poco comunes con
MAC. Los
organismos
se
encuentran
a
menudo
en
una
distribucin
intersticial. Microscpicamente, granulomas estn mal definidos y principalmente consisten de
una sola macrfago o pequeos grupos de macrfagos. Pueden ocurrir tanto necrotizante y
inflamacin granulomatosa no necrotizante. Los macrfagos tienen citoplasma con una
apariencia de color azul plido estriado con tincin de hematoxilina-eosina. Manchas
acidorresistentes demuestran abundantes micobacterias dentro de estos macrfagos.
[454] Otro patrn de afectacin pulmonar es bronquiectasias. La inflamacin puede destruir los
bronquios. El cambio de cavidad puede estar presente. Tambin se pueden presentar patrones
miliares y neumnica. [665] Mycobacterium fortuitum produce patrones macroscpicos y
microscpicos de afectacin pulmonar similares a M. tuberculosis. Infecciones Mycobacterium
xenopi no son comunes pero pueden producir enfermedad pulmonar significativa tarde en el
curso de la infeccin por VIH. [479] Las infecciones por M. kansasii tienden a ocurrir tarde en el
curso del SIDA, y los hallazgos radiolgicos incluyen infiltrados intersticiales y / o lobulares, con
cavitacin presente en aproximadamente el 20% de los casos. La mayora de los pacientes se
presentan con fiebre, tos, escalofros, dolor de pecho, prdida de peso y disnea. Enfermedad
pulmonar ocurre en ms del 90% de los casos, mientras que la enfermedad diseminada se ve
en un quinto de los casos. Afectacin ganglionar torcica es comn. Groseramente hay forma
variable granulomas tamao que consisten en una amplia zona central de la necrosis no
caseosos. Microscpicamente los granulomas tienen una amplia restos nucleares y los
neutrfilos con un borde de clulas epitelioides mezclados con grandes histiocitos con
citoplasma espumoso o de la fibrosis, pero no las clulas gigantes multinucleadas. Bacilos
cido-alcohol resistentes (BAAR) son numerosos, tanto dentro de las regiones necrticas y
dentro de las clulas epitelioides. Los cruzados, organismos en forma de bastoncillos largos,
moldeado se ven fcilmente con tincin de Ziehl-Neelsen, pero se tien ms intensamente y en
mayor nmero con la tincin de Fite. La mayora de los pacientes responden a la terapia.
Immitis infeccin [482666] coccidioidomicosis .-- Coccidioides de los pulmones es debido a la
inhalacin de artrosporas infecciosos con el desarrollo posterior de la proliferacin de esfrulas
de paredes gruesas que contienen endosporas. En el SIDA, la coccidioidomicosis es una causa
poco frecuente de la enfermedad pulmonar, incluso en zonas endmicas del suroeste de los
Estados Unidos. La infeccin pulmonar en estos pacientes probablemente el resultado de la
reactivacin de una anterior, la infeccin latente en lugar de una infeccin de novo
oportunista. Las caractersticas clnicas son inespecficos e incluyen fiebre y prdida de
peso. Una radiografa de trax anormal con infiltrados difusos, ndulos nicos o mltiples,
cavitacin, o linfadenopata hiliar puede verse en aproximadamente tres cuartas partes de los
casos. El diagnstico requiere el examen histolgico con la cultura del lavado broncoalveolar o
biopsia de pulmn. [663] Macroscpicamente, se pueden observar pequeos granulomas o
consolidacin neumnica irregular. Microscpicamente, los organismos se encuentran en las
reas focales de intersticio. Grandes, de pared gruesa, esfrulas de tamao variable que miden
de 50 a 100 micras contienen numerosas endosporas que refractan la luz de 2 a 5 micras de
tamao. La respuesta inflamatoria es pobre. De vez en cuando, las personas que toman
esteroides anablicos o corticosteroides pueden desarrollar coccidioidomicosis diseminada casi
idntica a la observada en el SIDA. [522] TOXOPLASMOSIS .-- En el SIDA, la toxoplasmosis

se asocia generalmente con infeccin diseminada y la implicacin pulmonar secundaria. La

manifestacin clnica ms comn es la tos, ya sea productivo o no productivo. Una radiografa
de trax anormal que se caracteriza por infiltrados intersticiales bilaterales puede aparecer slo
en la mitad de los casos. El diagnstico puede realizarse por lavado broncoalveolar en la
mayora de los casos. [516]
158 Pgina 158 de vista histolgico, puede haber necrosis focal con la formacin de
granulomas vaga y / o celular inflamatorio mixto intersticial difusa se infiltra con hiperplasia de
las clulas de revestimiento alveolar. El diagnstico depende de la bsqueda de Toxoplasma
gondii pseudoquistes llenos de bradizotos, pero estos son poco frecuentes - incluso en
infecciones graves. Taquizoitos libres son pequeos y difciles de distinguir de los fragmentos
de desechos o de clulas con tincin de hematoxilina-eosina. Pseudoquistes T. gondii deben
distinguirse de las clulas que carecen de un ncleo citomegalovirus visible pero que contienen
viriones intracitoplasmtica. Citomegalovirus tiende a tener una pared ms delgada, y los
cuerpos basfilos frente al citoplasma de CMV son ms gruesas que bradizotos.
[514] ASPERGILOSIS .-- Aspergilosis pulmonar no se produce comnmente con el SIDA, pero
puede aparecer posteriormente en el curso cuando el recuento de linfocitos CD4 es <100 /
l. Aspergilosis menudo puede ocurrir en asociacin con otras infecciones como citomegalovirus
y jiroveci P (en ms de la mitad de los casos), bacterianas, fngicas o neumonas. Ms del 80%
de los casos se acompaa de la neutropenia (que puede complicar la terapia antirretroviral). En
el 15% de los casos existe una historia de la terapia con corticosteroides o tratamiento con
antibiticos de amplio espectro. [667668] fumar marihuana tambin puede ser un riesgo porque
la marihuana es un excelente medio de cultivo fngico. Los principales hallazgos clnicos con
aspergilosis pulmonar en el sida son fiebre, tos, disnea y en ms de la mitad de los
casos. Otros hallazgos pueden incluir dolor torcico pleurtico, malestar y prdida de peso. Los
dos patrones clnicos de la aspergilosis pulmonar en el sida son: (1) la aspergilosis invasiva
aguda con tos prolongada y fiebre, y (2) la obstruccin bronquial aspergilosis con disnea, tos (a
veces productiva de moldes bronquiales que contienen las hifas fngicas), y en el pecho
dolor. La difusin de la infeccin se produce en algunos casos, con el sistema nervioso central,
los riones y el corazn ms propensos a ser afectados. El lavado broncoalveolar puede dar un
diagnstico en el 67% de los casos, aunque la bsqueda de Aspergillus en muestras de BAL no
siempre indica una infeccin real, pero la colonizacin del tracto respiratorio superior en
lugar. Una biopsia transbronquial es diagnstico en el 27% de los casos. [667,668] Un ensayo
de galactomanano en suero puede ser til en el diagnstico de la aspergilosis invasiva, pero
hay reactividad cruzada con otros hongos. [669] Radiogrficamente, puede haber infiltrados
unilaterales o bilaterales con invasin vascular y la enfermedad del lbulo de paredes
gruesas, .cavitary, superior, que puede complicarse con hemoptisis. En la tomografa
computarizada, ndulos parenquimatosos y la zona perifrica de halo de atenuacin en vidrio
deslustrado y cavitacin variable a partir de infarto focal puede ser visto. Una variante poco
frecuente conocida como obstruccin de la aspergilosis bronquial puede producir difuso
bilateral inferior del lbulo de consolidacin en la radiografa de trax por atelectasia postobstructiva. Impactacin de las vas respiratorias produce un dedo-en-guante patrn.
[648] Histolgicamente, las hifas de Aspergillus se identifican mejor en muestras de lavado
broncoalveolar, pero tambin se puede identificar fcilmente en los tejidos biopsiados. Los
pulmones pueden mostrar groseramente focales o afectacin difusa, con reas geogrficas de
naranja firme a la necrosis de color amarillo-marrn, hemorragia y edema. Aspergillus se
demuestra fcilmente en plata de Gomori metenamina (GMS) y manchas de cido peridico de
Schiff (PAS) por la aparicin de 3 a 5 micrmetros de dimetro de ramificacin en forma de Y
hifas septadas de calibre casi uniforme que comnmente invaden paredes bronquiales y vasos
sanguneos. La invasin vascular puede producir trombosis e infarto. Una respuesta
granulomatosa mal formada en la periferia de las lesiones es poco comn. Aspergillus hifas de
los hongos se puede distinguir fcilmente a partir de Candida por la ausencia de clulas en
ciernes y seudohifas en el segundo. Aspergillus se puede distinguir de Zygomycetes tales como
Mucor por el dimetro ms pequeo de las hifas y la presencia de la tabicacin en el
primero. Las hifas de Mucor son no septadas, corto, ancho, y tienen formas irregulares,
mientras
159 Pgina 159 seudohifas de Candida son ms pequeas que la ramificacin, hifas en forma
de dedo de Aspergillus. Las diversas especies de Aspergillus pueden ser distinguidos por la
cultura, pero todos ellos tienen apariencias morfolgicas similares en secciones de tejido, as

como cursos clnicos similares. La anfotericina B y / o itraconazol son tratamientos eficaces de

forma variable. [663668] nocardiosis .-- Nocardia, un gnero de actinomicetos aerbicos, puede
producir tanto en la enfermedad localizada y diseminada, por lo general tarde en el curso del
SIDA. El pulmn es el sitio ms comn de infeccin por N. asteroides y es la especie ms
frecuente aislados. Presentaciones clnicas adicionales incluyen la sinusitis subaguda, absceso
abdominal crnica localizada, y nocardiosis diseminada aguda. No hay hallazgos clnicos
especficos, aunque fiebre, tos productiva y la prdida de peso son los hallazgos ms
frecuentes. En la radiografa de trax, un patrn alveolar de infiltrados pulmonares es la
caracterstica ms comn, con reticulonodulillares ven en un menor nmero de pacientes. Los
ndulos pueden ser espiculados y cavitadas en la TC de trax, con una reaccin pleural
asociado. Caractersticas patolgicas brutos pueden incluir la consolidacin neumnica,
formacin de abscesos, cavitacin y derrames pleurales. Microscpicamente, Nocardia produce
una respuesta inflamatoria aguda en la que se pueden identificar los organismos filamentosos
gram-positivas. La enfermedad puede permanecer localizada o diseminarse a involucrar a los
sitios tales como tejidos subcutneos, sistema nervioso central y los riones, con una alta tasa
de mortalidad resultante. El diagnstico precoz de la cultura y el tratamiento con sulfonamidas o
minociclina conduce a una mejor respuesta y los resultados. [670,671] BLASTOMICOSIS .-Blastomyces dermatitidis es un agente infeccioso oportunista poco frecuente, incluso en zonas
endmicas del medio oeste y el sur-centro de Estados Unidos y el sur de Canad. La infeccin
se produce por inhalacin de conidios infeccioso derivado de la forma del micelio del organismo
que crece en suelos con alto contenido de materia orgnica en climas hmedos, a menudo en
otoo e invierno. En el entorno en el que crece en una forma micelial a 25 C, y como la
levadura en los tejidos en 37 C. Blastomicosis se observa con mayor frecuencia cuando el
recuento de linfocitos CD4 es menos de 200 / l. La infeccin por lo general implica el
pulmn. Blastomicosis con la infeccin por VIH puede manifestarse como pulmonar,
diseminada, y la enfermedad cutnea. Puede causar enfermedad localizada pulmonar, pero la
infeccin diseminada se produce la misma frecuencia y ms a menudo implica el sistema
nervioso central, aunque una amplia variedad de sitios de tejido puede ser afectada. La
afectacin cutnea con lceras profundas es menos frecuente en asociacin con la infeccin
por el VIH que en huspedes no inmunocomprometidos. Las lesiones orales son raras, pero
pueden ocurrir en la enfermedad diseminada como ulceraciones simples o mltiples, as como
las proyecciones ssiles, y las lesiones verrugosas o granulomatosas. La reaccin inflamatoria
puede ser tanto o neutroflica linfoctica, y con microabscesos y granulomas no caseificantes.
[490,579] Los pacientes generalmente han desarrollado una enfermedad definitoria de SIDA, y
la blastomicosis ocurre como un evento tardo o terminal. Sntomas que se presentan tpicos
incluyen fiebre, tos, dolor torcico pleurtico, disnea y prdida de peso. Las radiografas son a
menudo anormal con infiltrados lobulares, ndulos, patrn miliar, o se difunden los cambios
intersticiales. El diagnstico puede hacerse mediante la bsqueda de paredes gruesas, de
doble contorneada 8 a 20 micras de tamao levaduras con los brotes de amplia base
individuales en muestras citolgicas o biopsias de tejido y por la cultura de confirmacin. Las
pruebas serolgicas incluye la enzima de ensayo inmunolgico utilizando suero o en la orina,
con una buena sensibilidad en el contexto de una enfermedad grave o generalizada, aunque
las reacciones cruzadas con otras infecciones fngicas endmicas pueden ocurrir. Los cultivos
de material de lavado broncopulmonar, la piel, el lquido cefalorraqudeo y sangre son positivos
en el 90% de los casos. La terapia inicial con anfotericina B puede ser curativo o puede
prolongar la supervivencia, con
160 Pgina 160 ketoconazol o itraconazol administrado por el resto de la vida, pero la mitad de
los pacientes de SIDA infectados mueren. [490,579,672] infecciones CANDIDIASIS .-- Candida
en el tracto respiratorio con el SIDA implican principalmente la trquea y los bronquios. [663] La
infeccin puede ser o mucocutnea o invasivo. Slo la forma invasiva est incluido en los
criterios de definicin para el diagnstico del SIDA. [421] En muestras de lavado broncoalveolar
y esputo, la recuperacin de Candida en la ausencia de la invasin de tejidos es frecuente y
apoya el diagnstico de la infeccin mucocutnea, pero la contaminacin orofarngea debe ser
excluida. Muchas levaduras en ciernes con seudohifas menudo se pueden encontrar en
crecimiento en las membranas mucosas de la cavidad oral, faringe, laringe, y el rbol
traqueobronquial, pero en secciones histolgicas de estos sitios, el organismo es tambin a
menudo se identifican en las superficies de la mucosa sin invasin en los tejidos ms
profundos. Con la invasin, no puede haber ulceracin aguda con submucosa subyacente
inflamacin crnica. El aspecto clnico de la candidiasis oral en pacientes con disminucin de

los recuentos de linfocitos CD4 puede anunciar la progresin de la infeccin por VIH a SIDA.
[663] Infecciones por Candida parnquima pulmonar invasiva ocurren con poca frecuencia en
los pacientes con enfermedades terminales, con el diagnstico a veces reconocido solamente
en la autopsia. Tanto C albicans y nonalbicans se puede producir infecciones. [673] Los
pulmones pueden mostrar extremadamente pequeos microabscesos a focos de consolidacin,
a veces con hemorragia y necrosis. La formacin de granulomas no es
comn. Microscpicamente, 3 a 4 micras levaduras en ciernes se ven junto con seudohifas que
invaden las paredes bronquiales, los vasos sanguneos, y el parnquima pulmonar. Estas
levaduras producen tpicamente microabscesos necrticos con prominentes infiltrados
neutrfilos. El seudohifas puede producir agregados que deben ser diferenciadas de las formas
de micelio de las especies de Aspergillus que han ramificadas, septadas hifas. Aspergillus hifas
son septadas y por lo general ms amplia que la Candida seudohifas. NEUMONITIS
BACTERIAS .-- Las neumonas bacterianas en el SIDA puede conducir a morbilidad y
mortalidad significativas y estn en segundo lugar solamente a Pneumocystisjiroveci (carinii)
como una causa inmediata de muerte. [448] En general, los organismos bacterianos
representan ms infecciones pulmonares que otros agentes infecciosos en personas con
SIDA. Los defectos en las clulas B, as como la inmunidad mediada por clulas T en con
resultado la infeccin por VIH en la neumona causada por cualquiera de un gran grupo de
organismos bacterianos, tanto gram positivas y Gram negativas. Las neumonas bacterianas
son ms frecuentes en las personas infectadas por el VIH que en las personas
seronegativas. El riesgo para los infectados por el VIH personas es ms alto cuando el
recuento de linfocitos CD4 es <200 / l y cargas virales son ms altos. Entre los grupos de
riesgo, los usuarios de drogas inyectables son ms propensos a desarrollar neumonas
bacterianas. [674] Fumar aumenta el riesgo de adquirir neumona comunitaria en personas con
infeccin por VIH. [643] Bronconeumona aguda puede ser sugerido por lavado broncoalveolar
o biopsia transbronquial en el que el exudado neutroflico est presente y tincin de Gram
revela bacterias. Los signos y sntomas clnicos pueden ser sutiles, y una neutrofilia sangunea
perifrica pueden no estar presentes o prominentes. Tejidos o fluidos deben ser enviadas para
cultivo microbiolgico de rutina. Cuando se realizan los cultivos microbiolgicos, el agente
etiolgico ms comn de neumona bacteriana es Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, seguido de, y Staphylococcus aureus. Organismos gram-negativos estn implicados
con menor frecuencia y pueden incluir Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella
pneumoniae. Bronconeumonas bacterianas tambin pueden estar presentes a lo largo de
161 Pgina 161 con otras infecciones oportunistas. Los pacientes son ms probabilidades de
ser mujer, joven, y presentar sntomas respiratorios que los pacientes que no estn infectadas
con el VIH [537675] La neumona recurrente como criterio para el SIDA puede diagnosticarse
presuntivamente como sigue:. [421] recurrente (ms de un episodio en un perodo de 1 ao),
(nuevos sntomas agudos, signos o no la neumona evidencia radiogrfica presente
anteriormente) diagnosticados por motivos clnicos o radiolgicos por el mdico del
paciente. Groseramente y radiogrficamente neumonas bacterianas en pacientes con SIDA se
asemejan a las observadas en otros pacientes. Focal o reas multifocales de consolidacin
aparecen en la radiografa de trax, ya sea en un lobar o un patrn segmentario, que ayuda en
la neumona bacteriana distintiva de PJP. Las infecciones por H. influenzae a veces pueden
parecerse a PJP. La cavitacin puede ser una caracterstica de la infeccin por P. aeruginosa, S
aureus, y R equi. Las complicaciones de la DPPN, empiema, absceso y la formacin son
frecuentes. Sepsis, en particular con mbolos spticos y con organismos gram-negativos,
puede conducir a la cavitacin. El patrn ms comn, particularmente en pacientes
hospitalizados y en fase terminal, es el de la bronconeumona con infiltrados bilaterales en
parches. Acompaando a las reas de consolidacin irregular se puede ver los cambios en las
vas areas pequeas, con micronodularity centrilobulillar y estructuras ramificadas o un patrn
de rbol en brote de impactacin mucosa dentro de los bronquiolos. Se observan mejor las
tomografas computarizadas, enfermedad de las pequeas vas areas puede constar de
dilatacin y engrosamiento de las paredes bronquiales o bronquiolitis marcados por pequeas
densidades. [648675] Microscpicamente, exudados neutrfilos alveolares con el
acompaamiento de la congestin y edema del parnquima se ven en cantidades
variables. Estos bronconeumonas pueden ser bilateral y extensa. Neumonas estafiloccicas
pueden abscessing y / o hemorrgico. La neumona neumoccica puede presentarse con un
patrn lobular que produce una enfermedad clnicamente indistinguible de la de los pacientes
VIH negativos, incluyendo complicaciones de un absceso, empiema y derrames pleurales.

[676] Las pruebas de laboratorio puede incluir esputo tincin de Gram y cultivo de organismos
bacterianos. Organismos neumoccicas pueden ser detectados por PCR para el ADN en los
fluidos y por anlisis inmunocromatogrfico para el antgeno de C-polisacrido en la orina.
[675] Dado que las personas con VIH estn en mayor riesgo de contraer infecciones
pulmonares influenzae Streptococcus pneumoniae y Haemophilus, se recomienda que la
vacunacin contra el neumococo se da en pacientes recin diagnosticados con la infeccin por
VIH. [640] En los nios, y posiblemente los adultos, la vacuna para Haemophilus Influenzae tipo
B puede ayudar a reducir las infecciones por Haemophilus, aunque la variedad de serotipos
puede mitigar un tanto contra la eficacia de H. influenzae tipo b vacunacin. [223, 537] Las
infecciones recurrentes con estos y otros agentes bacterianos , principalmente especies de
Pseudomonas y Staphylococcus, aumentan el riesgo de la bronquitis crnica. En pacientes con
aumento de la supervivencia, la bronquitis crnica puede conducir a bronquiectasias. Estas
complicaciones habitualmente se manifiestan en pacientes con recuentos de linfocitos CD4 por
debajo de 200 / l. [677] Otras especies de estreptococos y organismos bacterianos entricos
tales como E. coli y Enterobacteriaceae son vistos con SIDA. Microorganismos menos
frecuentes reportados en asociacin con el SIDA incluyen Legionella y Moraxella. [537538]
infeccin por Legionella pneumophila puede ocurrir con la infeccin por el VIH, pero no con
frecuencia. El tabaquismo es un factor de riesgo significativo. Las caractersticas clnicas de la
infeccin incluyen fiebre, mialgia,
162 Pgina 162 dolor de cabeza, dolor torcico pleurtico y tos no productiva. El diagnstico
mediante el anlisis de esputo se ve obstaculizada por la falta de produccin de esputo en
muchos pacientes infectados. Este organismo ms a menudo produce una neumona aguda
consolidacin. Si se obtiene citolgico o biopsia de material, Dieterle o tincin de
inmunofluorescencia de las muestras de esputo o broncoscopia pueden ser tiles para el
diagnstico. Los ttulos de la orina serolgicas para el antgeno L. pneumophila son el 90% de
sensibilidad y especificidad del 99% para el diagnstico. [678] Rhodococcus equi ha sido
reconocido como un patgeno en personas con infeccin por el VIH, y se puede perder, ya que
a veces se tie dbilmente cido rpido o se asemeja a difteroides contaminantes en la tincin
de Gram. Es una bacteria intracelular facultativo que prolifera dentro de los macrfagos.
[679] Pacientes infectados por el VIH con R equi tienen una media de linfocitos CD4 de 50 /
l. Los sntomas ms comunes son fiebre y tos. Los hallazgos patolgicos incluyen la neumona
en el 82%, lesiones cavitarias en 69%, absceso pulmonar en el 9%, derrame pleural en un
6,5% y un 2,3% en el empiema. Lesiones extrapulmonares pueden encontrarse en el 20% de
los casos, incluyendo absceso cerebral, infeccin de tejidos blandos, la septicemia, linfadenitis,
y pericarditis. Los hallazgos radiolgicos ms a menudo incluyen una neumona localizada con
la consolidacin y la cavitacin. La persistencia de R equi en macrfagos tambin puede
conducir a la aparicin de Malacoplaquia pulmonar. La malacoplaquia es una forma de
inflamacin granulomatosa marcado por la aparicin de los cuerpos de Michaelis Gutman, que
son calcosferitas objetivo similar, en el citoplasma de los macrfagos. [538,543,680] mbolos
spticos que afectan a los pulmones son causadas por organismos bacterianos. El aspecto
radiolgico incluye una distribucin perifrica subpleural o de 1 a 2 cm ndulos. La cavitacin
dentro de ndulos o opacidades en forma de cua de miocardio puede ocurrir.
[675] NEUMONITIS VIRAL .-- Aparte de citomegalovirus, otras infecciones virales de pulmn se
diagnostica con menos frecuencia, aunque la verdadera incidencia es desconocida. Los virus
pueden ser recuperados de lquido de lavado broncoalveolar. Neumonitis viral puede ser difcil
de distinguir de la neumonitis intersticial no especfica o neumonitis intersticial linfoide y sin
cultivos virales especficos o serologas. Las infecciones bacterianas suelen complicar
neumonitis viral y puede ser indistinguible clnicamente, aunque un patgeno viral puede ser el
nico agente infeccioso presente en algunos casos. Las neumonas virales ms
frecuentemente se deben a herpes simplex, rinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus y en
adultos, el virus sincitial respiratorio ms frecuente en nios. Especies de Mycoplasma, aunque
no los virus, pueden producir un cuadro clnico similar a la infeccin, y tambin puede ser
recuperado con lavado broncoalveolar. [681] Se recomienda la vacunacin contra la gripe para
todas las personas infectadas por el VIH. Infeccin [223,682] metapneumovirus humano
(hMPV) en personas infectadas por el VIH es similar a la observada en personas
inmunocompetentes. El recuento de linfocitos CD4 es tpicamente por encima de 200 / l. Un
periodo febril de menos de una semana precede presentacin con frecuencia respiratoria
elevada. La TC puede mostrar imgenes en vidrio deslustrado, la consolidacin de vidrio
esmerilado, engrosamiento de la pared bronquial, y el rbol de cambios brote. Linfadenopata

hiliar puede estar presente. Los pacientes normalmente se recuperan. [683] Virus del herpes
humano 6 (HHV-6) infecta al menos el 90% de todas las personas por dos aos de edad y
puede reactivarse en huspedes inmunocomprometidos para producir una neumonitis
severa. Dicha reactivacin de la infeccin latente en las personas con SIDA puede ser la causa
de una neumona fatal. HHV-6 se puede encontrar en otros tejidos, as, y tejidos linfoides son el
reservorio para la infeccin por HHV-6. HHV-6 se puede demostrar en los tejidos por tincin
inmunohistoqumica. [684]
163 Pgina 163 sarcoma de Kaposi (KS) .-- El diagnstico clnico de KS pulmonares puede ser
difcil porque SK es difcil de distinguir de las infecciones oportunistas. El diagnstico se hace
ms probable cuando una biopsia de piel anterior ha demostrado KS. Sin embargo, hasta 1 de
cada 5 personas con sarcoma de Kaposi pulmonar no pueden tener afectacin de la piel. La
mayora de los pacientes con sarcoma de Kaposi pulmonar se presentan con fiebre, tos no
productiva y disnea. Hemoptisis y dolor torcico son resultados comunes adicionales. Ronquera
y estridor pueden sugerir la participacin de la va area superior de la laringe y la trquea.
[685] Los hallazgos radiolgicos no son especficos y pueden incluir perihiliar bilateral e inferior
del lbulo reticulonodular, intersticial o infiltrados alveolares en ms de la mitad de los casos. La
presencia en la radiografa de trax de densidades anormales hiliares con perivascular o
ampliacin peribronquial en el parnquima pulmonar adyacente es sugestiva de KS. Adems,
un patrn broncocntrica de engrosamiento de la pared bronquial, ndulos, lneas B de Kerley,
y derrame pleural puede ser visto hallazgos adicionales en asociacin con KS
pulmonares. Exploraciones de TC de trax pueden demostrar ndulos en forma de llama con
un halo de atenuacin en vidrio deslustrado, engrosamiento de la pared bronquial y lesiones
espiculadas con mal infiltrados nodulares marginadas que irradian desde el hilio y de las
estructuras
broncovasculares
en
septos
interlobulares
y
lesiones
endobronquiales. Engrosamiento de los septos interlobulares puede ocurrir con la invasin
tumoral y la obstruccin linftica. Linfadenopata hiliar tiende a ser visto como un hallazgo
tardo. Las gammagrafas con galio pueden ayudar a distinguir entre infecciones KS [648,685]
Un diagnstico de sarcoma de Kaposi es sugerido por el hallazgo de una fibrobroncoscopia de
levantado, rojo cereza al violceo macular a las lesiones endobronquiales papulares un
promedio de varios milmetros de tamao. Este hallazgo es a menudo considerado por los
expertos como broncoscopistas de diagnstico, incluso en la ausencia de apoyo histolgico, y
la naturaleza vascular de KS puede producir sangrado abundante con biopsia. La biopsia
transbronquial es a menudo no diagnstico, debido a la distribucin focal de las lesiones, la
falta de lesiones endobronquiales, lesiones distales, y la ubicacin predominantemente
submucoso con error de muestreo subsiguiente, y debido a la escasa cantidad de tejido
obtenido. La biopsia pleural y la citologa del lquido pleural tienen un rendimiento muy pobre
para el diagnstico de sarcoma de Kaposi. El hallazgo no especfico de aumento de
macrfagos cargados de hemosiderina en el lavado broncoalveolar es sugestiva de KS. La
biopsia pulmonar a cielo abierto tiene un rendimiento diagnstico de slo el 50% y rara vez se
realiza debido a las complicaciones potenciales. [660] Macroscpicamente en la autopsia,
lesiones de SK de pulmn aparecen como firma de color rojo oscuro a las reas nodulares de
color prpura, con mayor frecuencia que rodea vasos grandes bronquios o de sangre para una
distancia de 1 a 5 mm, o como ndulos subpleurales. Hasta el 10% de las lesiones pueden ser
de color blanco o marrn en lugar de rojo o prpura. Con una amplia participacin, las lesiones
pueden llegar a ser casi confluentes. Los ndulos de KS tambin pueden aparecer en las
superficies mucosas bronquiales o traqueales. Microscpicamente, KS en el pulmn muestra
infiltrados de clulas fusiformes atpicas con endotheliallined, hendidura como espacios que
contienen las clulas rojas de la sangre. El patrn de KS es infiltrante en el parnquima
pulmonar, y las lesiones de KS tambin tienden a rodear los vasos sanguneos y los
bronquiolos o formar ndulos subpleurales. Las clulas rojas de la sangre extravasada,
hemosiderina, clulas plasmticas, linfocitos y tambin pueden estar presentes. Cuando se
acompaa de neumona organizada o dao alveolar difuso, KS puede ser difcil de diagnosticar,
y atipia celular ayuda a distinguir las lesiones de KS de los cambios inflamatorios o
reparadoras. Linfomas malignos .-- pulmonar linfoma no Hodgkin (LNH) en los pacientes con
SIDA tendr un aspecto macroscpico y microscpico similar a otros lugares. En la mayora de
los casos, el pulmn es secundariamente participar debido a la amplia difusin. NHL limita al
pulmn en el SIDA es muy poco comn, slo el 6% de los casos de LNH, y el nmero de casos
ha disminuido con

164 Pgina 164 incremento en el uso de la terapia antirretroviral. LNH pulmonares primarios
son diagnosticados cuando hay ausencia de mediastino y / o adenopatas hiliares y la ausencia
de extensin extratorcica. Tos y disnea con taquipnea son los hallazgos clnicos habituales.
[686] Tal primaria NHL s de pulmn son por lo general de un alto grado tipo histolgico de
clulas B con demostrable virus de Epstein-Barr en clulas tumorales. Ellos no suelen ir
acompaados de los derrames pleurales, pero pueden cavitacin. Por lo tanto, en ausencia de
una causa infecciosa, la presencia de mltiples ndulos y / o masas pulmonares perifricas sin
adenopata hiliar o mediastinal y sin derrame pleural sugiere un NHL pulmonar primaria. La
mejor rendimiento diagnstico proviene del uso de la biopsia con aguja percutnea
transtorcica. [686] Linfomas malignos pueden tener una distribucin broncovascular (donde se
encuentran los vasos linfticos), o menos comnmente que pueden presentar como una o ms
lesiones de masa definibles. En raras ocasiones, pueden aparecer slo como derrames
malignos (linfomas cuerpo principal cavidad de base), sin lesin de masa definible.
[611] Radiogrficamente, LNH pulmonares pueden aparecer opacidades nodulares grandes,
solitarias o mltiples, as definidos. Los hallazgos ms comunes incluyen la consolidacin
lobular, ndulos, infiltrados reticulares, y las masas. Adenopata hiliar no es comn, pero un
derrame pleural puede estar presente junto con la afectacin del parnquima. Unilateral o
bilateral moderada a grandes derrames pueden ocurrir. [646648686] intersticial linfoide
NEUMONITIS .-- linfoide neumonitis intersticial (LIP) est asociado con, pero ya no se
considera una enfermedad que define el SIDA en la infancia. [420421] LIP es ni diagnstica de,
ni frecuentemente visto con, el SIDA en el adulto. Se debe diferenciar de otras enfermedades
pulmonares infiltrativas e intersticiales. Diagnstico del tejido del labio se hace generalmente
con una biopsia pulmonar a cielo abierto, ya que las biopsias de broncoscopia son con
frecuencia no diagnstico. La sangre perifrica puede mostrar plasmacitosis y eosinofilia. Un
diagnstico clnico presuntivo de LIP para la definicin del SIDA requiere que los infiltrados
pulmonares intersticiales bilaterales reticulonodulillares deben estar presentes en la radiografa
de trax durante 2 meses sin patgeno identificado, y no hay respuesta al tratamiento con
antibiticos. [687] Neumonitis intersticial linfoide puede presentar disnea progresiva y tos seca,
acompaada de sntomas sistmicos como fiebre, sudores nocturnos y prdida de peso. LIP no
se puede distinguir groseramente. El patrn radiolgico en nios como se ve en las radiografas
simples y con la tomografa computarizada ms a menudo revela un difuso bilateral simtrica
patrn,, reticulonodular o nodular que se asocia ocasionalmente con adenopata hiliar. [650688]
El aspecto radiolgico en los adultos, se ve mejor con alta resolucin La TC, puede parecerse a
la neumona Pneumocystis jiroveci (carinii) e incluyen paquetes engrosadas broncovasculares,
ndulos de tamao variable, ya sea en lugares centrilobulares o subpleurales, quistes que van
de 1 a 30 mm, y vidrio deslustrado bilaterales. [689] El hallazgo patolgico microscpica ms
temprana es la hiperplasia de tejido linfoide bronquial asociada con agregados de linfocitos y
clulas plasmticas en una distribucin broncovascular con inflamacin intersticial mnima. En
lesiones ms avanzadas, todos los campos pulmonares demuestran un infiltrado intersticial
difusa de linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos. Las caractersticas adicionales pueden
incluir agregados linfoides con centros germinales, fibrosis intraluminal, el aumento de los
macrfagos alveolares y tipo II hiperplasia pneumonocyte. Los casos avanzados pueden
mostrar ndulos pulmonares confluentes varios centmetros de tamao. En raras ocasiones, los
granulomas mal formados pueden estar presentes. [644690]
165 Pgina 165 A diferencia de neumonitis intersticial crnica o no especfica, LIP es ms
florido y extensa y tiene una tendencia a infiltrarse en los septos alveolares. LIP, a diferencia de
linfomas malignos, tiene un predominio de linfocitos pequeos, junto con una mezcla de tipos
de clulas inflamatorias. La tincin inmunohistoqumica de infiltrados cuestionables
demostrarn una proliferacin celular policlonal con LIP. [687] Neumonitis intersticial linfoide
rara vez provoca la fibrosis intersticial pulmonar progresiva. [644,690] La progresin a linfoma
es posible, pero no es comn. Muchos casos de LIP estn acompaados por detectable virus
Epstein-Barr (EBV) en el tejido pulmonar. [689] Hay una respuesta variable al tratamiento con
corticosteroides. De un tercio a la mitad de los pacientes con labio mueren dentro de los 5 aos
del diagnstico y aproximadamente 5% a transformar al linfoma. [689] Acompaando LIP
puede ser un patrn de hiperplasia linfoide pulmonar (PLH) que se caracteriza por folculos
linfoides con o sin centros germinales que a menudo rodean bronquiolos. La forma ms florido
de la hiperplasia linfoide pulmonar en que se observa en nios infectados por el VIH y se
conoce como trastorno linfoproliferativo de clulas B policlonales (PBLD). Con PBLD hay
infiltrados nodulares de los linfocitos B policlonales y CD8 + T-linfocitos. Otros rganos tambin

pueden estar implicados por PBLD. [691] INESPECFICA INTERSTICIAL NEUMONITIS (NINE)
.-- Algunas biopsias de broncoscopia en pacientes adultos con SIDA revela la presencia de una
neumonitis intersticial con infiltrado linfocitario, pero no hay organismos identificables. Es un
subaguda de neumonitis intersticial crnica, pero que carecen cuenta con ms de diagnstico
de la fibrosis pulmonar idioptica (FPI), neumona intersticial descamativa, o bronquiolitis
obliterante. NSIP puede representar un micoplasma o neumonitis viral, como la gripe, sin
caractersticas patolgicas de diagnstico. Una bsqueda cuidadosa de inclusiones virales se
debe hacer, adems de la realizacin de las manchas histolgicos para los hongos,
micobacterias, y Pneumocystisjiroveci (carinii). A veces, slo se encuentran clulas
multinucleadas sugestivas de efecto viral. Mltiples estudios serolgicos virales a menudo no
son tiles. Clnicamente, no especficos imita neumonitis intersticial neumona por
Pneumocystis o neumonitis intersticial linfoctica. Por lo tanto, no todos los casos de neumona
en el SIDA tienen una causa definible a pesar de una extensa bsqueda de etiologas. Aunque
los agregados linfoides pueden estar presentes, los infiltrados linfocitarios de la NINE tienden a
ser menos extensas que las de neumonitis intersticial linfoide y restringido a peribronquial,
perivascular, paraseptal y regiones pleurales. Clnicamente, los pacientes con neumonitis
intersticial no especfica a menudo tienen una radiografa de trax normal; La TC de alta
resolucin puede mostrar bibasal atenuacin en vidrio deslustrado. A diferencia de la FPI,
puede haber una respuesta a la terapia con corticosteroides. [690692] VARIOS lesiones
pulmonares en el SIDA .-- El intersticio pulmonar puede mostrar pequeos granulomas de
cuerpo extrao con el material cristalino en forma de aguja que es birrefringentes a la luz
polarizada en pacientes con antecedentes de uso de drogas inyectables. Slo en raras
ocasiones son estos granulomas visibles como 0,1 a 0,3 cm de ndulos plido color
canela. Raramente se acompaan de fibrosis intersticial extensa. [693] Cuando los pacientes
con SIDA reciben tratamiento antirretroviral y se diagnostican y tratan las infecciones
oportunistas de los pulmones, aumenta su supervivencia. Sin embargo, el aumento de la
supervivencia con mltiples, recurrentes y prolongados episodios de infecciones resultados en
una mayor incidencia de bronquiectasias. Bronquiectasias en asociacin con la infeccin por el
VIH se observa con mayor frecuencia despus de las infecciones recurrentes pigenos, la
tuberculosis y la neumonitis intersticial linfoide, tpico cuando el recuento de linfocitos CD4 es
menor a 100 / l. [648694]
166 Pgina 166 La hipertensin arterial pulmonar (HAP), con una presin arterial media> 25
mmHg en reposo y normal la presin de enclavamiento pulmonar de 15 mm Hg o menos, ha
aparecido con mayor frecuencia a una mayor supervivencia en asociacin con la infeccin por
el VIH y el SIDA. La prevalencia se estima ahora en 0,5%. Clnicamente VIH-PAH se asemeja a
los casos de hipertensin pulmonar primaria o idioptica en pacientes infectados con VIH no. A
diferencia de HAP familiar, no est asociado con mutaciones en el receptor de protena
morfogentica sea tipo 2 (BMPR2). Factores de riesgo reportados incluyen el abuso de drogas
por va intravenosa, la hepatitis viral, defecto del tabique auricular, esplenectoma, y la
hipertensin portal. La mayora de los pacientes tienen un recuento de linfocitos CD4 por
encima de 200 / ly una carga viral indetectable en sangre perifrica. Hallazgos del paciente
pueden incluir dificultad respiratoria progresiva, edema en miembros inferiores, tos seca, fatiga,
sncope y dolor en el pecho. La radiografa de trax puede mostrar cardiomegalia y las arterias
pulmonares prominentes. Un electrocardiograma puede mostrar hipertrofia ventricular
derecha. El cateterismo cardaco la presin sistlica arterial pulmonar, presin diastlica y la
resistencia vascular pulmonar se incrementan. El sildenafil se ha utilizado en el tratamiento.
[695696] Los hallazgos histopatolgicos en el VIH-HAP incluyen arteriopata pulmonar con
hipertrofia de la media, engrosamiento de la ntima y / o plexiforme lesiones (89%), con la
enfermedad veno-oclusiva en el 7% y arteriopata pulmonar trombtico en 4 %. Regmenes de
tratamiento pueden incluir el uso de epoprostenol, bosentan, iloprost y sildenafilo. El curso es
un poco ms fulminante que en los pacientes con HAP primaria, con un tercio de los pacientes
que mueren en el plazo de 5 aos. [695696] enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
incluyendo el enfisema pulmonar y bronquitis crnica, se encuentran con un aumento de la
prevalencia del VIH porque las personas infectadas son ms propensos a tener sido fumadores
o de ser fumadores actuales que las personas no infectadas. Sin embargo, la EPOC se
produce en asociacin con la infeccin por VIH independientemente de otros factores de riesgo
tales como el fumar .. La patognesis de la destruccin del parnquima de las vas respiratorias
distales puede comenzar con la activacin de linfocitos citotxicos (CTL), seguido de la lesin
de clulas endoteliales de los capilares, a continuacin, CTLinduced apoptosis. Protenas del

VIH tat y nef potenciar la apoptosis de las clulas endoteliales. Hiperreactividad de la va area
pequea, el desequilibrio de los esfingolpidos y el estrs oxidativo tambin puede contribuir a
la lesin pulmonar permanente. Infeccin por Pneumocystis jiroveci y colonizacin tambin
pueden estar implicados en el desarrollo de la EPOC. El inicio de la terapia antirretroviral puede
conducir al sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune que realza la lesin pulmonar.
[697,698] Los derrames pleurales son relativamente comunes en asociacin con una variedad
de complicaciones pulmonares infecciosas de la infeccin por VIH. La causa infecciosa ms
comn de AIDSassociated derrame pleural es la neumona bacteriana. A veces, la neumona
puede ser lo suficientemente grave como para dar lugar a un empiema. Mycobacterium
tuberculosis es otra causa frecuente de derrame pleural. De los neoplasmas observados con el
SIDA, sarcoma de Kaposi es ms probable que resulte en el hallazgo de derrame pleural, en
particular con los derrames bilaterales. Aunque P jiroveci es frecuente en el SIDA, es menos
probable que resulte en los derrames; sin embargo, es la causa ms probable para el
neumotrax espontneo, lo que complica el curso de 1 a 2% de los pacientes hospitalizados
con infeccin por el VIH. Evidencia radiogrfica de quistes, bulla, o neumatoceles sugiere un
riesgo de neumotrax. Un tercio de estos pacientes puede morir. [699700] Existe un mayor
riesgo para el desarrollo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica en pacientes VIHpositivos (odds ratio 1,47). Por lo tanto, la EPOC aumentar a medida que las personas con
VIH viven ms tiempo. La causa de esta asociacin no est clara. [701] VAS
RESPIRATORIAS SUPERIORES EN SIDA .-- La epiglotis, faringe, laringe y trquea tambin
puede verse afectada por enfermedades del SIDA-diagnstico. Los ms comunes son
invasivas
167 Pgina 167 candidiasis y el sarcoma de Kaposi. El sarcoma de Kaposi tiene una
predileccin por la epiglotis. Los hallazgos clnicos de estridor y ronquera pueden sugerir la
participacin de KS de la va area superior. La biopsia se puede hacer, pero el tejido de
granulacin formado con intubacin de larga duracin o ulceracin de los agentes infecciosos
puede ser difcil de distinguir de KS. A fin de que la presencia de Candida para ser diagnstico
de SIDA, debe ser demonstratably invasiva (ms comnmente en la trquea) y no se encuentra
justo en las secreciones. [685] TCNICAS DE DIAGNSTICO CLNICO .-- procedimientos de
imgenes radiogrficas se emplean a menudo. De imgenes de contraste mejorado CT
proporciona la mejor sensibilidad, incluyendo la sensibilidad diseasespecific, para el diagnstico
de enfermedades relacionadas con el VIH. [702] El galio con gammagrafa puede llevar a cabo
para ayudar al diagnstico pulmonar. Difusa del parnquima captacin bilateral se asocia ms
con el PJP, particularmente si la captacin es intensa y heterognea. Una exploracin con galio
negativa en un paciente con sarcoma de Kaposi y una radiografa de trax anormal sugiere la
enfermedad respiratoria debido al sarcoma de Kaposi. La absorcin de los ganglios linfticos
de galio se asocia tpicamente con la infeccin micobacteriana (MAC o MTB) y el linfoma. El
galio positiva con estudios negativos de talio sugieren enfermedad micobacteriana. [703] El
exudado alveolar de PJP es generalmente adherente a las paredes alveolares de modo que las
muestras de esputo de rutina son insensibles para el diagnstico. El uso de esputo inducido
puede aumentar la sensibilidad al 70% para PJP, pero repetir la prueba no aumentar esta
sensibilidad. [704] El lavado broncoalveolar (BAL) es la tcnica ms til para el diagnstico y
puede detectar PJP en ms de 90% de los casos, en comparacin con un rendimiento biopsia
de tejido de 56%. El rendimiento diagnstico se puede aumentar a 95% con el muestreo lbulo
pulmonar mltiple, en particular de los lbulos superiores. BAL es la tcnica ms til para el
diagnstico de las infecciones pulmonares oportunistas en el SIDA, en especial citomegalovirus
y criptococosis. [664] La fibrobroncoscopia es un excelente mtodo para el diagnstico de las
complicaciones pulmonares y permite el muestreo por biopsia transbronquial (BTB), cepillado
bronquial (BB), y el lavado broncoalveolar (BAL). Con TBB, la obtencin de un mayor nmero
y / o tamao de las muestras proporciona una mayor posibilidad de hacer un diagnstico
especfico mediante la reduccin del error de muestreo. La mayor sensibilidad diagnstica
(cuando la biopsia contiene alvolos) es para Pneumocystisjiroveci (carinii), entre el 60% y el
100% para la mayora de series inform. En general, el rendimiento diagnstico de TBB en el
SIDA es buena. La tasa de complicaciones de TBB es baja. [705] Aspiracin con aguja (FNA)
citologa Fine puede ser til para el diagnstico. En los casos de Mycobacterium tuberculosis,
FNA tiene una sensibilidad de 46% con una especificidad del 100%. El uso de PCR puede
aumentar la sensibilidad a 84%. [664] Broncoscopia con muestras de BAL un gran nmero de
alvolos y la sensibilidad de diagnstico supera a la de esputo inducido o TBB para el
diagnstico de PJP. Por lo tanto, BAL es el procedimiento de eleccin para el diagnstico de

PJP. [706] Rendimiento puede ser mejorada mediante el muestreo de dos reas del pulmn y /
o por la direccin de lavado a la zona de pulmn con el infiltrado ms radiogrfica, en particular
lbulos superiores. El rendimiento diagnstico general de BAL en pacientes con SIDA que se
presentan con sntomas respiratorios es mayor que 50%. El agente ms comn que se
encuentra a un LBA en este entorno es P jiroveci (carinii). Cultura de material BAL para
Mycobacterium tuberculosis (MTB) puede ser til, con un rendimiento de 95%. La deteccin de
antgeno de fluorescencia directa con cultivo para CMV puede hacerse, pero un resultado
positivo no siempre se correlaciona con la presencia de neumona por CMV, y CMV puede ser
identificado por BAL en un medio de personas infectadas por el VIH. Un procedimiento de BAL
es til cuando la biopsia est contraindicada en pacientes con una coagulopata o de
respiradores artificiales. [682705]
168 Pgina 168 Mediante la combinacin de BTB y BAL, la sensibilidad de diagnstico para
PJP y MTB se acerca al 100%, cuando se recogen muestras adecuadas. La alta sensibilidad
de diagnstico de TBB y / o BAL para PJP ha eliminado prcticamente la necesidad de una
biopsia pulmonar a cielo abierto. La sensibilidad del LBA para PJP en pacientes tratados con
pentamidina en aerosol se incrementa cuando BAL incluye lbulos superiores.
[651] Desafortunadamente, TBB o BAL es menos sensible para el diagnstico de otras
complicaciones pulmonares de SIDA. Organismos tales como Aspergillus y Candida pueden
ser frecuentemente identificados en muestras de BAL, pero pueden no ser necesariamente
patgenos en algunos casos. [663682705] El rendimiento del LBA tambin se reduce en
pacientes infectados por el VIH que han recibido tratamientos empricos para las infecciones
sospechosas antes de a la realizacin de una broncoscopia con BAL, y los resultados de BAL
puede dar lugar a un cambio en el tratamiento tras el diagnstico definitivo. [707] Sarcoma de
Kaposi (KS) puede ser difcil de identificar en la broncoscopia porque el grueso de la masa del
tumor est por debajo de la mucosa. El bajo rendimiento junto con el riesgo de sangrado de las
lesiones de SK altamente vasculares a menudo se opone a una biopsia de diagnstico por
broncoscopia. Un linfoma de alto grado puede afectar a los pulmones en el SIDA, pero ser
necesaria una biopsia pulmonar abierta para el diagnstico. Neumonitis intersticial, ya sea
neumonitis intersticial no especfica o neumonitis intersticial linfoide, requiere una biopsia de
pulmn abierto para el diagnstico histolgico, pero estas condiciones son ms a menudo se
diagnostica en las caractersticas clnicas. [705] Rutina hematoxilina-eosina, plata metenamina,
y las manchas de cido rpido deben realizarse en secciones o preparaciones de los
materiales obtenidos histolgicos.
169 Pgina 169 GASTROINTESTINAL patologa en el SIDA El tracto gastrointestinal (GI) es el
segundo sitio sistema de rganos ms comn de infecciones oportunistas o neoplasias
asociadas al SIDA. El tracto GI y su abundante tejido linfoide sirven como un depsito para la
proliferacin continua de VIH. La infeccin crnica por VIH del tracto GI reduce las clulas CD4
de proteccin y TH 17 linfocitos, mientras que el aumento de las citoquinas inflamatorias que
alteran la barrera epitelial del dao a las uniones estrechas celular, as como la translocacin
de bacterias luminales. [50,89] VIH se ha demostrado para infectar gstrico clulas
epiteliales. Cmo entra VIH epitelio gstrico es desconocida. La extensin de esta infeccin
se correlaciona con la carga viral en plasma y el avance de fase de la infeccin por
VIH. Complicacin gstrica por el VIH puede explicar gastropata y un mayor riesgo de
infecciones oportunistas. [708] El sntoma clnico ms frecuente como resultado de la
participacin gastrointestinal es la diarrea, y las etiologas para este sntoma son
numerosos. La diarrea puede aparecer con infeccin aguda por VIH, pero por lo general se
manifiesta en pacientes con SIDA clnico. [525709] En algunos casos esta diarrea puede ser
grave y potencialmente mortal. En los pacientes que reciben terapia antirretroviral (TAR), la
frecuencia de complicacin gastrointestinal con infecciones oportunistas disminuye en gran
medida. [710] En general, los patgenos que afectan al intestino delgado producen signos y
sntomas que incluyen grandes volmenes de heces acuosas (hasta 10 l / da), calambres
abdominales, hinchazn, gases y prdida de peso con el sndrome de desgaste. La mala
absorcin puede conducir a la vitamina y otras deficiencias de nutrientes. Los patgenos
bacterianos que comprometen el colon lo ms a menudo producen deposiciones de volumen
frecuentes, pero los pequeos con defecacin dolorosa. La fiebre es a menudo presentes. Las
heces pueden tener sangre o mucosa con leucocitosis, tpico de la colitis. Cultivo de heces
proporciona un diagnstico definitivo. Septicemias en asociacin con infecciones del tracto
gastrointestinal son poco comunes. [538] Cuando el recuento de linfocitos CD4 es menor a

200 / l, la probabilidad de encontrar una infeccin en asociacin con la enfermedad diarreica se

incrementa, y es baja con recuentos de CD4 por encima de 500 / l. [711] En muchos casos, el
examen de heces para huevos y parsitos, cultivo de heces y los tejidos de los procedimientos
de biopsia endoscpica puede revelar un agente etiolgico de la diarrea. A veces hay una
causa especfica puede ser identificada, y slo inflamacin inespecfica crnica con atrofia y
pequea cripta hiperplasia de las vellosidades intestinales se ve en la biopsia. [709] Una
estrategia rentable para el manejo clnico de la diarrea emplea el uso inicial del cultivo de heces
y la microscopa directa de muestras de heces, con las pruebas de diagnstico adicional para
que no respondieron a un tratamiento sintomtico. La endoscopia digestiva alta (EGD), o una
colonoscopia con biopsia, comprende la segunda fase de esta evaluacin. El uso de EGD en
los casos en sntomas esofgicos son refractarios a la terapia antifngica, o cuando est
presente el sangrado gastrointestinal, es ms probable que genere resultados que influyen en
la gestin posterior paciente. EGD es menos til para la evaluacin del dolor abdominal,
nuseas y vmitos. Biopsias intestinales pequeas, en particular los del yeyuno, son tiles para
el diagnstico histopatolgico, pero pequeas aspirados intestinales son de poco valor.
[525,712] La distribucin de las enfermedades del SIDA-diagnstico en el tracto GI se muestra
en la Tabla 5. Aproximadamente el 7% de las muertes en pacientes con SIDA son el resultado
de enfermedades del tracto gastrointestinal. [448] Las infecciones por hongos .-- La candidiasis
oral en forma de aftas es un hallazgo frecuente en los pacientes con infeccin por VIH que
presagia el desarrollo clnico de SIDA o se produce en asociacin
170 Pgina 170 con el SIDA. [511] El riesgo para el desarrollo de candidiasis oral aumenta con
el consumo. [233] Las personas que tienen un tipo (HT-2) T-helper 2 de respuesta de citoquinas
a la infeccin por el VIH tienen una mayor susceptibilidad a la mucosa candidiasis. [713] La
esofagitis por cndida es una de las manifestaciones tracto gastrointestinal ms comn del
SIDA en adultos y nios, y pacientes con candidiasis oral y esofgica generalmente se
presentan con odinofagia y / o disfagia. Para el uso de la candidiasis como un diagnstico
clnico presuntivo para la definicin de SIDA, debe ser: [421] a. Reciente aparicin del dolor
retroesternal al tragar; Y B. La candidiasis oral se diagnostica por el aspecto macroscpico de
las manchas blancas o placas sobre una base eritematosa o por el aspecto microscpico de
filamentos de micelio de hongos en un espcimen sin cultura raspado de la mucosa oral. La
candidiasis oral puede aparecer en mltiples sitios o en grandes superficies de la mucosa
oral. Existen cuatro variantes clnicas. La candidiasis bucal, candidiasis pseudomembranosa o
(PC), se caracteriza por placas de color amarillo-blanco que se pueden quitar por raspado. La
eliminacin deja una superficie eritematosa y ligeramente hemorrgico. Esta variante ms a
menudo afecta a la lengua. Queilitis angular (AC) es la siguiente forma ms comn y se
caracteriza por fisuras eritematosas en uno o ambos extremos de la boca, y otros organismos
tales como estafilococos o estreptococos pueden contribuir a los resultados. Candidiasis
eritematosa (CE) se caracteriza por parches mucosos maculares eritematosas debido al
aumento de la vascularizacin con o sin atrofia epitelial. El nmero de clulas CD4 en la
respuesta inflamatoria aparece disminuida en ambos PC y CE. La candidiasis hiperplsica (HC)
es la variante menos comn y se caracteriza por placas blancas hiperqueratsicas que no se
pueden eliminar por raspado, y se encuentra con mayor frecuencia en la mucosa bucal. Estas
variantes tienen ningn significado en trminos de pronstico del paciente. [511714] El
diagnstico de la candidiasis oral puede hacerse microscpicamente mediante la bsqueda de
levaduras tpicas en ciernes con seudohifas. Un raspado con frotis teido con hidrxido de
potasio (KOH) puede ayudar en la bsqueda de los organismos. Clulas inflamatorias agudas
estn a menudo presentes. En la biopsia, los organismos pueden invadir
superficialmente. Aunque visibles con la rutina de tincin con H & E, el cido peridico de Schiff
(PAS) ayudas de manchas en la demostracin de los organismos, particularmente cuando est
presente extensa inflamacin y necrosis. Un seudomembranas superpuesta de los neutrfilos,
fibrina y escombros paraqueratsica puede estar presente. El epitelio escamoso menudo
muestra acantosis, aunque en el patrn hiperplsico tambin puede haber hiperqueratosis con
cambios displsicos. [715] Las placas de esfago de Candida son a menudo adherente a la
mucosa subyacentes y pueden sangrar cuando se retiran. Biopsia (o raspado de la mucosa oral
para el examen citolgico) pueden mostrar en ciernes levaduras y seudohifas en la superficie
epitelial. Puede haber invasin superficial de la submucosa. , Las lesiones inflamadas
invasoras pueden tener ulceracin irregular, pero profundamente no producirse lesiones
invasivas con perforacin. Candida no suele ser una causa de diarrea en personas con SIDA.
[511,525] Los hallazgos radiolgicos en asociacin con candidiasis esofgica incluyen defectos

longitudinalmente orientados llenado irregulares que representan las placas mucosas

amontonados lineal discreta o. Esofagografa puede revelar un aspecto de la mucosa
marcadamente irregular, lanudo con la enfermedad del esfago ms avanzado. [447] Aunque
no se indica la profilaxis primaria, las personas con candidiasis oral frecuente pueden
beneficiarse de las tabletas de clotrimazol o nistatina tpica para prevenir la progresin de la
infeccin del esfago. Para continuar el tratamiento de recidivante oral o para la candidiasis
esofgica, fluconazol o
171 Pgina 171 ketoconazol se dan. [223] El tratamiento de la caries dental puede ser til para
ayudar a controlar la candidiasis oral, ya que las lesiones de caries de la dentina proporcionan
una ubicacin para Candida colonizacin. [716] Los hongos Cryptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis pueden producir inflamacin focal. El tracto
gastrointestinal suele intervenir slo cuando hay una amplia difusin. Estos organismos son
ms probable que se encuentre en la submucosa o en la mucosa. Groseramente
caractersticas visibles de la histoplasmosis gastrointestinal incluyen ulceracin de la mucosa,
ndulos, y la hemorragia. Masas que obstruyen no son comunes. La mucosa puede parecer
normal, incluso cuando estn implicados. Los resultados microscpicos incluyen la infiltracin
difusa linfohistiocitario y ulceracin. A menudo, una reaccin inflamatoria mnima est
presente. Bien formados granulomas no son comunes. [717] Las caractersticas radiolgicas de
histoplasmosis del colon incluyen lesiones la inflamacin del colon, manzana ncleos
segmentados que pueden confundirse con los adenocarcinomas primarios y estenosis.
[447] Infeccin criptoccica es ms probabilidades de afectar el colon y esfago. Estmago y el
leon terminal no suelen participar. La histoplasmosis es ms probable que implique la regin
ileocecal, y las complicaciones como sangrado, ulceracin, obstruccin y estenosis son raros.
[718] Infecciones por protozoos .-- infecciones por protozoos gastrointestinales en pacientes
con SIDA son frecuentes. Pueden ser asintomtica, pero el sntoma ms comn es la
diarrea. Se transmiten a travs de una va fecal-oral, tpicamente de alimentos contaminados o
agua que contiene las esporas infecciosas (oocistos), de persona a persona. La infeccin de la
inhalacin de esporas Tambin se ha postulado. En las personas que permanecen
relativamente saludable, la diarrea es generalmente autolimitado, pero en las ltimas etapas del
SIDA, en particular cuando el recuento de CD4 es <100 / l, infecciones por protozoos son ms
frecuentes y los pacientes pueden tener diarrea prolongada, aunque la muerte de las
infecciones por protozoos solos no es comn. [525] La terapia antirretroviral combinada,
incluyendo un inhibidor de la proteasa, se ha demostrado ser eficaz en la mejora de la funcin
inmune para disminuir los efectos de estos agentes patgenos. [719] Caractersticas
endoscpicas que sugieren que la infeccin por protozoos incluyen irregular fusionado
widelyspaced vellosidades acortada,,, que se traducen en una eritematosa, granular, friable
apariencia. [718] Infeccin Cryptosporidium parvum puede producir enteritis con diarrea
significativa en pacientes con SIDA. La criptosporidiosis puede ocurrir tanto en huspedes
inmunocompetentes e inmunodeprimidos, pero en el primero se trata principalmente de una
causa de diarrea autolimitada de 1 a 2 semanas de duracin en los nios. En huspedes
inmunodeprimidos criptosporidiosis puede ser la causa de una diarrea prolongada de por vida
que es refractario a la terapia. La criptosporidiosis es una infeccin crnica en
aproximadamente la mitad de los pacientes afectados de SIDA, si bien es transitoria en
aproximadamente un cuarto, y fulminante en menos de 10%. Se estima que afecta a 10 a 20%
de los pacientes con SIDA y diarrea en los EE.UU., y la mitad de estos pacientes en los pases
en desarrollo. La criptosporidiosis produce una diarrea voluminosa, acuosa con 6 a 25
evacuaciones por da con un volumen mximo de heces de 1 a 17 litros. [526] A menudo va
acompaada de calambres abdominales, fiebre de bajo grado, anorexia, desequilibrio
electroltico, deshidratacin y prdida de peso, a pesar de que rara vez conduce a la muerte.
[448,525] No hay un tratamiento eficaz ha sido desarrollado. Cryptosporidium tambin se
pueden encontrar en las vas biliares, pncreas y pulmn. [526,525,709,720,721] Las
caractersticas radiogrficas de la criptosporidiosis en el intestino delgado incluyen engrosadas
pliegues de la mucosa cuando la inflamacin est presente, o borramiento de los pliegues con
atrofia de las vellosidades. Tambin puede haber embotamiento, fusin, o la prdida de
vellosidades. El aumento de la secrecin de lquido puede dar lugar a la dilucin de bario.
[447] Cryptosporidium no suele producir lesiones macroscpicas visibles, tales como erosiones,
lceras, o masas, aunque puede haber eritema leve y granularidad. Microscpicamente en
pequea

172 Pgina 172 muestras de biopsia intestinal, Cryptosporidium son pequeos de 2 a 4 micras
de tamao organismos redondas que se producen individualmente o en filas a lo largo del
borde en cepillo de la mucosa de las vellosidades de las criptas, a veces acompaada de
inflamacin y abscesos de las criptas agudas. Ellos se diagnostican mejor mediante el examen
de muestras de heces con cido rpido mancha con aceite de inmersin. [432] Giemsa y PAS
manchas tambin pueden demostrar estos organismos. En la microscopa electrnica, los
organismos parecen estar incrustados en una vacuola citoplsmica en la frontera microvillus.
[526715] diagnstico postmortem quedar vinculada por autolisis. El tratamiento de la infeccin
por Cryptosporidium crnica consiste en paronomycin. [525] Isospora belli es ms comn en
regiones tropicales que en climas templados. Se puede producir una diarrea acuosa crnica
que se prolonga durante meses, junto con esteatorrea y dolor abdominal, similar a
Cryptosporidium en pacientes con SIDA, y la difusin extraintestinal se ha documentado para el
colon y los ganglios linfticos regionales. El diagnstico se hace tpicamente mediante la
bsqueda de grandes 20 a 30 micras de ooquistes en las heces ovales, ayudados por tincin
rpida de cido. La eosinofilia puede estar presente, y esto sugiere que la infeccin por
helmintos adicional. La biopsia de intestino delgado puede mostrar organismos Isospora dentro
de la luz intestinal o dentro de vacuolas citoplsmicas en clulas de la mucosa de la mucosa
con una leve inflamacin y atrofia. Los ooquistes pueden aparecer en muestras de
heces; merozoitos
requieren
microscopa
electrnica
para
el
diagnstico.
[432.526.525.718.722] Isospora se puede tratar con trimetoprim-sulfametoxazol.
[525] Infecciones microsporidial (causadas por especies incluyendo Enterocytozoon bieneusi E,
E cuniculi, y Hellum E, y por E. intestinalis (Septata)) tienen una presentacin clnica similar a
Cryptosporidium. Sin embargo, la microsporidiosis se caracteriza por un menor nmero de
deposiciones lquidas por da, una prdida de peso ms gradual, mantenimiento de apetito, y la
falta de fiebre. Infecciones microsporidial pueden ser ms frecuentes que las infecciones
criptosporidianas en SIDA cuando las tcnicas de diagnstico estn disponibles y se pueden
diagnosticar mejor en pequeas muestras de biopsia intestinal utilizando microscopa ptica
con tincin de Giemsa o por microscopa electrnica de transmisin. Examen de las heces
puede ser ms sensible que la biopsia intestinal para el diagnstico. Los organismos son ms
numerosas en el yeyuno, pero tambin han sido reportados como causa de la
colangitis. [526525715] Macroscpicamente, las infecciones por microsporidios no producen
cambios notables, aunque el eritema de la mucosa y la granularidad se pueden observar en la
endoscopia. Por microscopa de luz, puede haber atrofia de las vellosidades parcial con puntas
romas vellosos de destruccin de las clulas de la mucosa. Hiperplasia de las criptas y la
inflamacin de la lmina propia son variables. Los 4 a 5 micras y meronts sporonts se agrupan
en la regin intracitoplasmtica supranuclear de las clulas de la mucosa de las
vellosidades. Los 1 a 2 esporas micras son el cido rpido, y tambin pueden ser vistos por
microscopa de luz en los frotis de heces o duodenales aspirados por el uso de una versin
modificada de tricrmico. [530533715] El tratamiento con albendazol ha sido recomendado
para las infecciones Septata, mientras que no hay tratamiento efectivo existe para las
infecciones Enterocytozoon. [525] La infeccin con el pequeo organismo coccidian Cyclospora
cayetansis produce una apariencia clnicamente similar a la criptosporidiosis. [533] Examen de
las heces proporciona el diagnstico de tincin con cido rpido para los organismos que se
asemejan a un gran cryptosporidium; que son de 8 a 10 micras con una pared del quiste doble
y una mrula central. [526] En biopsia del intestino delgado no puede ser de leve a moderada
inflamacin aguda y crnica de la lmina propia con clulas plasmticas prominentes junto con
vacuolizacin focal del borde en cepillo y de leve a moderada atrofia de las vellosidades parcial
y hiperplasia de las criptas. Ciclosporiasis tiene una alta tasa de recurrencia. El tratamiento con
trimetoprim-sulfametoxazol parece ser eficaz tanto para las infecciones agudas, as como para
la profilaxis. [525,530,533]
173 Pgina 173 infecciones por Giardia lamblia pueden ocurrir con o sin diarrea, arrojando
dudas sobre la patogenicidad de este organismo. Adems de la diarrea puede haber dolor
abdominal, distensin y flatulencia. Las infecciones crnicas pueden causar malabsorcin y
esteatorrea. Por endoscopia, los mucosa del intestino delgado pueden aparecer ligeramente
eritematosa. En la biopsia, la mucosa demuestra a menudo no hay cambios significativos, y los
organismos son principalmente intraluminal, a veces unido al epitelio, y que aparece como 3
por 8 micras anffilo a trofozotos flagelados en forma de pera eosinoflica con dos ncleos
indistintos. Examen de las heces puede demostrar quistes de G lamblia para el diagnstico. El
metronidazol es un tratamiento efectivo. [715,718] Las infecciones con otros protozoos

intestinales, tales como Blastocystis hominis tambin han ocurrido en pacientes con SIDA, pero
no en un grado significativo. Ellos pueden causar diarrea, a menudo suave y similar a la
observada en huspedes inmunocompetentes, pero por lo general son comensales entricos.
[525709723] La infeccin por Entamoeba histolytica que no es comn, pero pueden ocurrir en
las zonas endmicas. Los casos ms graves pueden conducir a la perforacin intestinal y
peritonitis amebiana. Las caractersticas de amebiasis con infeccin por VIH son similares a los
en huspedes inmunocompetentes, con inflamacin aguda necrotizante causar ulceracin de la
mucosa en forma de botella. Las amebas en el necrtico eritrofagocitosis escombros de
exposiciones, as como un lavado aspecto nuclear y fuerte tincin citoplsmica PAS-positivo.
[724] La leishmaniasis visceral, causada por L donovani, puede afectar el tracto
gastrointestinal, y los amastigotes se pueden ver en los macrfagos dispersados en la lmina
propia con hematoxilina-eosina o Giemsa manchas. [556] Infecciones por coccidios son
comunes en animales tales como perros, produciendo la enfermedad conocida como
Sarcocystis, que es predominantemente una infeccin gastrointestinal, aunque diseminacin a
otros rganos internos o al msculo es posible. Enfermedad diarreica de sarcocystis se ha
reportado con el SIDA. Biopsias intestinales pueden demostrar las etapas microgametocito y
macrogametocito de Sarcocystis en la lmina propia, y la fase de esquizonte puede ser visto en
el hgado, por microscopa de luz. Los oocistos esporulados se pueden encontrar en las heces.
[725] Infecciones entricas bacterianas .-- Adems de las infecciones oportunistas habituales,
las infecciones bacterianas pueden ocurrir en asociacin con la infeccin por el VIH. Patgenos
bacterianos entricos pueden producir ms severa, recurrente o persistente enfermedad en
personas infectadas por el VIH, o ser ms propensos a producir enfermedades
extraintestinales. Infecciones bacterianas entricas suelen producir heces que no contienen
sangre oculta o leucocitos. El diagnstico definitivo se realiza mediante el cultivo de heces.
[538,726] Las caractersticas endoscpicas incluyen la necrosis epitelial, abscesos, erosiones,
lceras y hemorragias focales. Hallazgos microscpicos de biopsia pueden incluir la
degeneracin y regeneracin epitelial, necrosis, fisuracin y atipia celular. [718] Las especies
de Salmonella (no typhi) puede ocurrir en personas con riesgo de infeccin por el VIH, pero con
mayor frecuencia despus SIDA clnica aparente. Infecciones gastrointestinales Salmonella
tienen una propensin a provocar septicemia y hasta la recada, sobre todo cuando los
recuentos de linfocitos CD4 son bajos. La infeccin por Salmonella recurrente es un criterio
para el diagnstico de SIDA en adultos y nios, y cuando se sospecha hemocultivo debe
realizarse. [420,421] La fiebre es comn. Recurrencia o falta de respuesta a la terapia con
antibiticos puede ocurrir, aunque la amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacina o
parecen ser opciones teraputicas apropiadas para las infecciones por Salmonella o
Shigella. Los pacientes que toman zidovudina tienen un menor riesgo para el desarrollo de la
salmonelosis. La fiebre tifoidea se ha reportado con poca frecuencia en los hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres, y en asociacin con el SIDA. [538709726]
174 Pgina 174 infecciones por Campylobacter jejuni menudo aparecen despus del desarrollo
del SIDA clnico y son ms frecuentes y graves que en los pacientes sin SIDA. Infecciones por
Campylobacter jejuni se tratan mejor con eritromicina o ciprofloxacino. [709] Enteropatgena E.
coli son vistos con la infeccin por el VIH, lo ms a menudo en asociacin con diarrea
persistente en nios de pases en desarrollo. [538709726] infeccin por Helicobacter pylori
puede aparecer en personas infectadas por el VIH con la gastritis crnica, con una apariencia
histolgica de inflamacin similares, erosiones, o las lceras, pero con una incidencia inferior a
la de las personas no infectadas por el VIH. [727] Pacientes infectados por VIH con H. pylori
tienen un recuento de CD4 media ms alta que las personas infectadas con el VIH que no
tienen H. pylori. La gastritis asociada con H. pylori es ms severa en personas con infeccin
por VIH. [728] De vez en cuando, una proliferacin bacteriana intestinal de bajo grado de
bacterias aerobias en su mayora puede conducir a la mala absorcin y diarrea. [709] La
infeccin por Clostridium difficile (CDI) puede ocurrir en pacientes con SIDA tratados con
antibiticos de amplio espectro tales como trimetoprim-sulfametoxazol, macrlidos,
cefalosporinas, penicilinas, y clindamicina y puede producir un patrn de la colitis
pseudomembranosa. CDI es la presencia de diarrea o leo en asociacin con C. difficile o sus
toxinas. Factores de riesgo de CDI con infeccin por VIH incluyen el recuento de CD4 inferior /
l, la exposicin a un entorno de atencin de la salud en los ltimos 12 semanas, inicio 50,
mientras que en el hospital, y el uso de antibiticos de amplio espectro. Las presentaciones
ms comunes fueron diarrea en ms del 80% y heces con sangre en ms del 23% de los
casos. La recurrencia de CDI fue del 17% y es ms probable que ocurra cuando el recuento de

linfocitos CD4 fue igual o inferior a 350 / l. La incidencia de CDI es probable que disminuya a
pesar de la terapia antirretroviral. [729] CDI puede dar cuenta de 10% a 50% de los episodios
de diarrea en pacientes infectados por VIH hospitalizados, mientras que 6% a 34% son
colonizados y asintomtica. La presentacin de CDI con la infeccin por VIH es similar al CDI
en general, con diarrea, dolor abdominal y fiebre. Las caractersticas adicionales de CDI severa
incluyen fiebre alta, hipotensin e insuficiencia renal, ascitis, megacolon txico, y fosfatasa
alcalina marcadamente elevada. Con inmunosupresin avanzada que puede haber una
enteropata perdedora de protenas. Los hallazgos radiolgicos con colitis severa incluyen la
dilatacin del colon, engrosamiento mural, o la impresin del pulgar. La endoscopia muestra
hallazgos que pueden incluir eritema, colitis severa con evidencia de seudomembranas, y las
lesiones polipoides atpicos. Cultivo o PCR pueden identificar el organismo; el tejido de ensayo
B cultura citotoxina o inmunoensayo enzimtico para TcdA o tcdB pueden detectar la
toxina. Evidencia macroscpica o microscpica de la colitis pseudomembranosa puede verse
en la endoscopia o con colectoma. [730] La epidemiologa de la CDI en la poblacin general
desde 2000 ha cambiado, con una mayor incidencia, a continuacin, surgimiento y luego
disminuir de la cepa epidmica NAP1 / 027, y mayores tasas de fracaso del tratamiento con
metronidazol. Cepas de C. difficile pueden estar asociados con mayores tasas de resistencia a
los antimicrobianos de los aislamientos de las personas sin VIH. CDI recurrencia en los
individuos seropositivos al VIH parece ser similar a las tasas de 35 a 15% en la poblacin
general, incluso con niveles bajos de CD4. [730] Producir diarrea (enteropatgenas) de las
cepas de E. coli son importantes en todo el mundo como causas de la diarrea en los viajeros y
en los recin nacidos, pero tambin pueden causar diarrea en pacientes
inmunocomprometidos. Tales cepas pueden ms a menudo ser identificados mediante un
ensayo especficamente para E. coli enteropatgena. Tambin pueden ser conocidos como
bacterias enteroadherant. Los hallazgos histopatolgicos son los de la colitis "no especfica"
con poca distorsin cripta o criptitis, pero con necrosis focal de clulas epiteliales o
degeneracin, las pausas o espacios en blanco en la superficie del epitelio, agregados o
mechones de clulas epiteliales y restos celulares. La reaccin inflamatoria consiste en un par
de los neutrfilos y un aumento moderado de linfocitos. Las bacterias se ven con mayor
frecuencia a lo largo de la superficie o borde en cepillo del epitelio y rara vez son invasivos. Los
mtodos de identificacin de
175 Pgina 175 estas cepas no estn comnmente disponibles, la terapia antibacteriana de
modo emprico con respuesta puede sugerir E. coli como una causa de la enteropata SIDA.
[731] Infecciones por Shigella tienden a ocurrir temprano con infeccin por el VIH, y la mitad
pueden ir acompaados de una bacteriemia. Para los hombres que tienen relaciones sexuales
con hombres, shigelosis es predominantemente una enfermedad de transmisin sexual, con el
mayor riesgo del contacto oral-anal directa e infeccin por VIH contribuye a un aumento de la
susceptibilidad del husped. [732] Campylobacter jejuni puede producir un proctocolitis, y los
pacientes a menudo no tienen fiebre. Vibrio parahaemolyticus, que puede conducir a la colitis
tras la ingestin de mariscos mal cocinados, debe considerarse en el diagnstico
diferencial. Otras bacterias patgenas a tener en cuenta en los casos de colitis son:. E. coli
enteropatgena, Yersinia, y Aeromonas hydrophila [538726] micobacteriosis .-- Tanto
Mycobacterium avium complejo (MAC) y Mycobacterium tuberculosis (MTB) en el tracto GI son
por lo general encontrado en el intestino delgado, en particular el duodeno, pero tambin se
pueden encontrar en el colon y el estmago (Tabla 5). [454733] Mycobacteria puede cultivarse
a partir de las heces en aproximadamente 10% de los pacientes infectados por VIH con diarrea,
pero la mayora de estas infecciones se deben a MAC en los pases desarrollados de Europa y
Amrica del Norte, mientras que la mayora se deben a MTB en frica. [734] Con la infeccin
por MAC, puede haber dolor abdominal difuso y linfadenitis mesentrica. La mucosa en la
endoscopia puede mostrar mltiples ndulos levantados, pero puede parecer normal. Tambin
puede haber pequeos focos de punta amarilla, ndulos blancas finas, manchas amarillas
difusas, o placas amarillas planteadas. El eritema, edema, friabilidad, y ulceracin son
infrecuentes. Este color amarillo se explica por la apariencia microscpica de numerosos
macrfagos azules estriadas de distensin de las vellosidades de la mucosa intestinal. Mancha
de cido-rpido muestra los macrfagos para ser llenados con numerosos
micobacterias. Incluso la mancha PAS puede revelar los organismos y dar un aspecto que se
asemeja a la enfermedad de Whipple. [718,735] Un hallazgo radiolgico comn es un
engrosamiento difuso de los pliegues yeyunales sin ulceracin. [447] Mycobacterium
tuberculosis en el tracto GI no puede ir acompaado de la enfermedad pulmonar aparente en el

40% de los casos. Cualquier parte del tracto gastrointestinal puede estar involucrado, pero el
rea ileocecal es la ms afectada, y el aspecto endoscpico es el de ulceraciones
transversales, a menudo con estenosis. Otras apariciones brutos incluyen los plipos y
ndulos. Las lesiones ulcerosas en el estmago y el intestino delgado proximal pueden imitar
los carcinomas. Microscpicamente en personas sin inmunosupresin significativa, las lesiones
son a menudo granulomas bien formados con necrosis focal y pocos bacilos cido-alcohol
resistentes; En el recuento de linfocitos CD4 disminuye, los granulomas son ms pobremente
formados y exhiben numerosos neutrfilos y macrfagos con ms numerosos bacilos cidoalcohol resistentes, a veces llenando los macrfagos similar al patrn con MAC. La presencia
de grandes granulomas confluentes> 400 micras con la inflamacin de la submucosa
desproporcionada, caseation prominente, macrfagos en empalizada en la base de las lceras,
y la ausencia de cambios inflamatorios crnicos sugiere tuberculosis, no la enfermedad de
Crohn. La tuberculosis se distingue de Yersinosis que carece de caseificacin y organismos
cido-alcohol resistentes. [724] Lesiones de colon se ven radiogrficamente consistir en
ulceracin segmentaria, estenosis inflamatorias, lesiones hipertrficas o se asemejan a los
plipos. [447] Un diagnstico presuntivo de micobacteriosis por criterios de definicin para un
diagnstico de SIDA puede hacerse de la siguiente manera: [421]
176 Pgina 176 Microscopa de una muestra de heces o fluidos corporales normalmente
estriles o de tejido de un sitio que no sea pulmones, la piel o los ganglios linfticos cervicales
o hiliares que muestra bacilos cido-alcohol resistentes de una especie no identificados por la
cultura. CYTOMEGALOVIRUS .-- El citomegalovirus (CMV) es capaz de infectar a todas las
partes del tracto gastrointestinal, pero las manifestaciones clnicas ms comunes incluyen la
colitis y la esofagitis. Al menos el 20% de los pacientes con SIDA tienen afectacin
gastrointestinal por CMV. Clnicamente, puede haber diarrea, fiebre, dolor abdominal,
hematoquecia, prdida de peso o la anorexia. [449724] Odinofagia sugiere la participacin de
esfago. [525] No hay un patrn tpico de manifiesta por participacin. Las lesiones
macroscpicas pueden no estar presentes, pero pueden ocurrir cualquier cosa de la mucosa
eritema a las pequeas lceras de la mucosa a las placas. Los hallazgos endoscpicos pueden
ser edema, hemorragia subepitelial, ulceracin, o agregados de las lceras discretas de 5 mm
a 2 cm de tamao. [718] La perforacin gastrointestinal es una complicacin poco frecuente de
la infeccin por CMV con el SIDA, pero la causa ms comn porque es la infeccin por
CMV. Los pacientes pueden presentar dolor abdominal intenso, nuseas, vmitos, fiebre y
leucocitosis. Una radiografa abdominal demostrar neumoperitoneo. Los lugares ms
comunes para la perforacin son el colon ascendente y transverso, leon distal, y el apndice.
[525529] CMV puede causar ulceraciones dolorosas anorrectales. [736] Una amplia gama de
hallazgos radiolgicos se produce con la infeccin por CMV gastrointestinal. Puede haber
grandes ulceraciones esofgicas superficiales simples o mltiples. Pequeo engrosamiento de
la pared intestinal con engrosadas, pliegues de la mucosa irregular puede ser visto. Ulceracin
extensa con afectacin de la capa muscular puede conducir a la aparicin de un seudotumor
CMV varan en tamao de un pequeo ndulo en gran masa que puede imitar una lesin
neoplsica del sarcoma de Kaposi o el linfoma no Hodgkin, aunque la inflamacin asociada con
CMV conduce tpicamente a la determinacin de los cambios infiltrantes en el tejido adiposo
mesentrica adyacente por tomografa computarizada. [447] El citomegalovirus puede ser
diagnosticado por biopsia endoscpica en la que se ven las clulas grandes caractersticas con
prominente violeta homogneamente tincin intranuclear cuerpos de inclusin (tipo Cowdry A) con ms frecuencia en las clulas epiteliales de la mucosa y de vez en cuando en las clulas
submucosas endoteliales, clulas del estroma y macrfagos. Las clulas con inclusiones son a
menudo muy dispersos y no son numerosos, e inclusiones de CMV atpicos pueden ser ms
frecuentes. En pacientes gravemente inmunosuprimidos, las inclusiones pueden ser
numerosas. Las clulas cytomegalic pueden ir acompaados de pequeos focos de inflamacin
crnica, necrosis, hemorragia, o vasculitis. [718724] El cultivo del virus se pueden realizar, pero
por lo general no es til porque, en ausencia de evidencia histolgica de infeccin, la deteccin
de CMV es de significado incierto. [138] El uso de la tincin inmunohistoqumica puede ayudar
en la identificacin del CMV en los casos difciles. [737] Entricos VIRAL infecciones (NO-CMV)
.-- virus distintos del citomegalovirus puede dar cuenta de un tercio de los casos de diarrea en
personas infectadas por el VIH, pero la deteccin y el diagnstico es ms difcil que para los
protozoos gastrointestinal. La mayora involucra el intestino delgado. Los virus detectados han
incluido los adenovirus, rotavirus, astrovirus, picobirnaviruses y calicivirus. Los inmunoensayos
enzimticos pueden detectar adenovirus, rotavirus, astrovirus y. Polymerase mtodos de

reaccin en cadena con transcripcin inversa y electroforesis en gel de poliacrilamida se

pueden utilizar para detectar picobirnaviruses, que son virus de ARN. Ayudas de microscopa
electrnica de deteccin de calicivirus. [738]
177 Pgina 177 Los adenovirus, similar a los otros virus entricos se observan en personas
infectadas por el VIH con la prdida de peso, puede dar cuenta de una enfermedad crnica,
acuosa, no sanguinolenta diarrea, no mucoide. Macroscpicamente, las lesiones pueden
aparecer a veces adenovirales planteadas, lesiones eritematosas discretos, varios milmetros
de dimetro. Adenovirus ms a menudo implica el colon, pero otras reas del tracto GI tambin
puede verse afectada. Caractersticas microscpicas de luz incluyen la participacin nica de
clulas epiteliales, y sobre todo la participacin de las clulas caliciformes superficie. La
mucosa puede demostrar trastorno con prdida de orientacin, degeneracin y
vacuolizacin. Las inclusiones solamente se encuentran en el ncleo y aparecen anffilo o
eosinoflica. Las inclusiones suelen involucrar a todo el ncleo y pueden tener una media luna o
forma de hoz, pero rara vez son targetoid. [739] Los nios infectados con el VIH son ms
propensos a tener enterovirus o astrovirus infeccin del tracto gastrointestinal, como se detect
por cultivo de heces, que no infectados hijos, pero no eran ms propensos a tener la infeccin
por rotavirus. Las tasas de diarrea asociada al virus son similares en los dos grupos.
[740] Examen microscpico de electrones ayuda a confirmar las caractersticas microscpicas
de luz de adenovirus con inclusiones intranucleares anfoflicos en clulas de la mucosa (por lo
general clulas caliciformes) rodeados por necrosis de la mucosa focal y la inflamacin
crnica. A diferencia de CMV, adenovirus raramente implica la submucosa. [525,739] Las
infecciones por rotavirus pueden producir una diarrea acuosa y se ve con mayor frecuencia con
el SIDA fuera de los EE.UU. [525] TOXOPLASMOSIS .-- La toxoplasmosis puede rara vez
producen erosiones de la mucosa en el colon, pero es tpicamente no asociado con las lesiones
macroscpicas. Microscpicamente, se caracteriza por infiltrados de clulas inflamatorias
mixtas de mucosa y la submucosa en un patrn irregular, y con poca necrosis celular. A menos
que se encuentran quistes o taquizotos de Toxoplasma gondii, el diagnstico no puede
hacerse con certeza. [514] HERPES SIMPLEX VIRUS .-- lesiones herpticas del tracto GI
implican tpicamente la regin perianal y el esfago. La implicacin del tracto gastrointestinal
inferior puede ser producida por la extensin de las lesiones de la piel perianal a la unin
anorrectal y el recto con los hallazgos clnicos de prurito ano-rectal, dolor ardiente, tenesmo,
estreimiento, y licitar adenopatas inguinales. La diarrea puede complicar ocasionalmente
proctitis. Despus de la infeccin inicial HSV, de 1 a 3 semanas ms tarde, pequeas vesculas
individuales o agrupados rodeadas por eritema aparecen. Estas vesculas pueden unirse para
formar las aftas. [718] La esofagitis herptica es el segundo en frecuencia a la candidiasis
como una causa de odinofagia y disfagia tambin puede ocurrir. La cavidad oral y esfago
tambin pueden estar involucrados con pequeas ulceraciones discretas de
"perforaciones". Ulceraciones anorrectales pueden ser causadas por la infeccin herptica.
[736] Macroscpicamente, los cultivos de vesculas claras pueden evolucionar a la ulceracin
crnica e induracin. Una manifestacin radiolgica comn es la aparicin de mltiples
pequeas lceras discretos en un fondo mucosa normal. [447] Diagnstico microscpico se
hace mediante la bsqueda de vidrio esmerilado, malva de inclusiones intranucleares rosa, en
las clulas que se agrupan o multinucleadas. Que rodea el epitelio escamoso puede mostrar la
degeneracin globo. Aciclovir, foscarnet o si se desarrolla resistencia, pueden ser tiles para la
terapia. [426525529] espiroquetosis .-- intestinal espiroquetosis con los organismos Brachyspira
aalborgi o pilosicoli Brachyspira puede conducir a la diarrea crnica en personas infectadas por
el VIH, con mayor frecuencia en hombres que tienen sexo con hombres y que no han
alcanzado la etapa de SIDA. Los hallazgos ms frecuentes son dolor abdominal, diarrea y
sangrado rectal. La colonoscopia normales a menudo revela una
178 pgina 178 aparece mucosa porque la mayora de los casos no tienen cambios
inflamatorios a pesar de la presencia de espiroquetosis. Las biopsias pueden mostrar un
aumento relativo de linfocitos intraepiteliales, pero sin la colitis aguda o distorsin de la
arquitectura. Las biopsias examinadas al microscopio con tincin de Warthin-Starry tienen ms
probabilidades de detectar las espiroquetas. Hay una fina capa difusa caracterstica de
organismos enredados unidos a la superficie epitelial del colon apical. El tratamiento con
metronidazol o la penicilina es eficaz. [724741742] angiomatosis bacilar .-- El organismos
Bartonella henselae y Bartonella quintana puede producir lesiones del tracto GI se asemejan a
sarcoma de Kaposi. Aparecen endoscpicamente como nodular, lesiones vasculares

friables. En la poliposis esfago puede aparecer. Microscpicamente las lesiones se parecen

tejido de granulacin con escombros y agregados de depsitos granulares bacterianas
extracelulares anfoflicos nucleares dispersos. Con la tincin de Warthin-Starry, los organismos
aparecen como cocobacilos. [724] Neumocistosis .-- Una, obstruyendo seudotumor inflamatorio
del intestino puede ser un proceso complicado de la infeccin por Pneumocystis carinii
diseminada. Puede
que
no
haya
evidencia
de
infeccin
pulmonar
preexistente. Macroscpicamente, las lesiones pueden aparecer como un conjunto de mltiples
masas. Microscpicamente, la presencia de clulas multinucleadas y exudado espumoso sin
infiltrados inflamatorios significativos sugiere neumocistosis. Con la plata metenamina de
Gomori manchar los quistes tienen la caracterstica, doblado, aplastado, en parte no ciernes
aspecto redondeado,. [743] MALIGNO linfomas y LINFOIDE LESIONES .-- El tracto
gastrointestinal es uno de los sitios ms comunes de compromiso de los linfomas no Hodgkin
(LNH) en los pacientes con SIDA. Estos linfomas se presentan con mayor frecuencia en el
estmago, intestino delgado y colon (Tabla 5). A diferencia de sarcoma de Kaposi, linfomas
gastrointestinales pueden ser un sntoma de complicaciones de obstruccin, perforacin o
hemorragia. [715] El alto grado NHL s visto en la regin anorrectal, particularmente cuando el
factor de riesgo para la infeccin por VIH es el sexo con otros machos, estn tpicamente
asociados con el virus de Epstein-Barr (EBV), que promueve la proliferacin clonal de las
clulas linfoides. [744] Por lo general aparecen como manifiestamente zonas irregulares de
nodularidad de la mucosa que en el corte tienen una apariencia blanca y firme que se extiende
hasta la submucosa. Se puede producir ulceracin superficial. Las grandes masas que pueden
obstruir el lumen del intestino delgado o el colon no son comunes. Un patrn de afectacin
abdominal con NHL en el SIDA est marcado omental y / o infiltracin mesentrica, a menudo
con un derrame maligno. En raras ocasiones, el LNH puede aparecer slo como clulas
malignas en un derrame, sin una lesin de masa definible (un linfoma base en una cavidad del
cuerpo principal). Radiogrficamente, funciones gstricas NHL incluyen el engrosamiento
circunferencial o focal de las masas de paredes y murales gstricas con o sin ulceracin. En el
intestino delgado, las caractersticas incluyen engrosamiento de la pared intestinal difusa o
focal y masas excavadas. [447] Microscpicamente, la mayor parte de la mayora de los
infiltrados linfomatosas son submucosa, pero pequeas infiltrados de linfocitos neoplsicos
puede extenderse en la lmina propia o la mucosa, lo que hace posible el diagnstico de
biopsia endoscpica. La aparicin de una poblacin de clulas monomrficas grandes,
ayudados por la identificacin de monoclonalidad por tincin inmunohistoqumica, ayuda a
distinguir los linfomas malignos de infiltrados inflamatorios crnicos. [601,607] Los tipos ms
comunes son difusos de clulas grandes y inmunoblstico, con un menor nmero de pequeas
no hendidas linfomas.
179 Pgina 179 La incidencia de linfomas del tracto GI ha disminuido desde el uso
generalizado de la terapia antirretroviral, pero no tanto como el sarcoma de Kaposi. La mayora
de los pacientes con SIDA con linfomas gastrointestinales respondern a la quimioterapia, pero
la tasa de complicaciones tales como hemorragias, obstruccin y perforacin intestinal es
significativamente mayor que en pacientes inmunocompetentes y pueden ocurrir hasta en la
mitad de los casos. [745] Otras lesiones linfoides comunes del tracto GI incluyen la colitis
crnica no especfica con o sin un agente infeccioso identificable. Estas lesiones se
caracterizan por las colecciones de la mucosa y submucosa difusas o focales de linfocitos
pequeos, con mnima o ninguna necrosis de acompaamiento. Colecciones linfoides ms
pronunciados caracterizado como hiperplasia linfoide nodular pueden estar relacionados con la
linfadenopata generalizada persistente (PGL) en personas en esta etapa de la infeccin por
VIH. Mucosa-tejido linfoide asociado (MALT) lesiones son proliferaciones linfoides que pueden
ocurrir en sitios extraganglionares como el tracto gastrointestinal. [614615] sarcoma de
Kaposi .-- El tracto gastrointestinal es el segundo sitio ms comn para SK despus de la piel, y
la ms comn visceral sitio, para KS en pacientes con SIDA. En la mayora de los casos, el
tracto GI est involucrado adems de la piel y / o los ganglios linfticos. Las lesiones pueden
ocurrir en cualquier parte de la cavidad oral hasta el ano. Macroscpicamente, las lesiones son
criados ndulos de color rojo oscuro con un promedio de 0,5 a 1,5 cm de dimetro. A menudo
estn muy dispersos, pero tambin pueden implicar grandes zonas de la superficie de la
mucosa. Aunque las lesiones son vascular, grandes hemorragias son infrecuentes. Las
lesiones suelen ser asintomticas, pero los problemas ocasionales pueden incluir diarrea,
obstruccin o enteropata perdedora de protenas. La perforacin es una complicacin poco
frecuente. Radiogrficamente, KS con mayor frecuencia produce mltiples masas submucosas,

con o sin ulceracin central que da una lesin objetivo similar, aunque las lesiones tipo placa o
ndulos pequeos tambin pueden ser vistos. El aspecto microscpico es similar a la
observada en otros lugares, pero el diagnstico puede ser a veces difcil debido a:. Un patrn
de distribucin de la submucosa, la similitud microscpica de tejido de granulacin, o la
pequea cantidad de tejido disponible a partir de biopsias endoscpicas [447,715] Los tumores
mioides asociada al SIDA (SIDA-MT) .-- El tracto gastrointestinal es uno de los sitios ms
comunes para los SIDA mts, tumores del msculo liso poco frecuentes que se asocian con la
infeccin por el virus de Epstein-Barr (VEB). Son ms probable que ocurra en los nios, pero
pueden ser vistos en adolescentes y adultos. Producen una lesin masa nodular con
ulceracin. Microscpicamente pueden tener una apariencia benigna se asemeja a un
leiomioma, o pueden tener atipia, o pueden demostrar primitivas clulas de msculo liso y
redondo infiltrados de linfocitos T. [746] CAMBIOS cavidad oral .-- Un cuarto a la mitad de todas
las personas infectadas con el VIH tienen una o ms lesiones orales durante el curso de su
infeccin, y en el 10% de una lesin oral ser la primera manifestacin de la enfermedad. Las
lesiones ms comunes son: candidiasis oral, leucoplasia vellosa, periodontitis, gingivitis,
lceras aftosas, y el sarcoma de Kaposi. La candidiasis oral se ha expuesto anteriormente. Los
sntomas pueden incluir la xerostoma y sndrome de boca ardiente. Ppulas y lceras orales
pueden aparecer en la mucosa bucal con Histoplasma capsulatum y las infecciones de
Penicillium Marneffei. [715747] gingivitis necrosante se observa en pacientes VIH positivos y se
caracteriza por necrosis gingival marginal, sangrado y dolor. Cuando este proceso se extiende
en el aparato de insercin periodontal, es conocida como periodontitis necrotizante. Estas dos
condiciones se conocen colectivamente como las enfermedades periodontales necrotizantes, y
son similares en relacin con el espectro de
180 Pgina 180 bacterias periodontopticas, las manifestaciones clnicas, el curso natural y la
respuesta al tratamiento en comparacin con personas no infectadas con el VIH. Los casos de
gingivitis necrosante aguda generalmente aparecen antes de la aparicin del SIDA clnicos. La
gingivitis crnica puede presentar en forma de banda o puntiforme eritema, aunque la biopsia
slo revela aumento de la vascularizacin y sin inflamacin, y la mayora estn asociados con
la infeccin por Candida. Gingivoestomatitis con infeccin por el virus del herpes simple suele
ser grave con mltiples vesculas que se pueden romper, se unen y dejan lceras dolorosas
irregulares. La periodontitis asociada al VIH puede o no puede tener la necrosis, pero produce
un fuerte dolor en la mandbula. [511748749] lceras aftosas orales, aunque se ve en personas
no inmunodeprimidos, son ms propensos a ser severa y prolongada en pacientes con
infeccin por VIH. lceras orales aftosas pueden aparecer como una complicacin de la terapia
de saquinavir. [283286] La estomatitis aftosa recurrente es ms probable que ocurra con la
disminucin de estado inmunolgico y estar asociada con deficiencias nutricionales. [750] Las
aftas aparecen ms comnmente como lesiones dolorosas en el suelo de la boca, fosa
amigdalina, y la epiglotis, particularmente en pacientes con recuentos de linfocitos CD4 bajos,
que conducen a la prdida de peso de la disminucin de la ingesta oral. Tambin pueden
producirse en el esfago y colon. Histolgicamente, estas lceras demuestran submucoso
infiltracin linfoctica con inflamacin aguda suprayacente, incluyendo eosinfilos. Se necesitan
tinciones especiales para excluir posibles agentes infecciosos. [715] Analgsicos orales para
lesiones menores y la inyeccin intralesional de corticoides para lesiones mayores pueden ser
tiles para aliviar el dolor, la curacin de las lceras, y aumento de peso. [751] La talidomida ha
demostrado eficacia en el tratamiento de las aftas orales. [752] La terapia con medicamentos
con foscarnet, interfern, y DDC tambin puede ser complicado por la ulceracin oral.
[753] Oral sarcoma de Kaposi (SK) puede ser el sitio inicial de participacin KS en el 20% de
los pacientes infectados por el VIH, y con el tiempo pueden estar implicados en el 70% de los
casos. Un aumento de la cantidad de herpesvirus-8 humana en la saliva puede sugerir por qu
cavidad oral es un sitio preferido para KS. Las lesiones pueden empezar lesiones maculares
como pequeas y bien delineados que histolgicamente tienen parches discretos de clulas
fusiformes que contienen espacios vasculares mal definidos y linfocitos dispersos. Estos
pueden progresar a, infiltrante, lesiones nodulares grandes que tienen clulas fusiformes que
recubren los vasos vasculares y hendiduras en forma de extraas. Las primeras lesiones
pueden parecerse a los hemangiomas mientras que las lesiones posteriores pueden imitar la
angiomatosis bacilar y granuloma pigeno. Las lesiones tempranas pueden ser asintomticas,
pero las lesiones ms grandes pueden ulcerarse, convertido en una infeccin secundaria,
causar disfagia, e interferir con el habla o la masticacin. Lesiones gingivales pueden causar la
enfermedad periodontal. El rpido crecimiento de las lesiones de SK puede causar

linfedema. La mayora de las lesiones disminuir con el tratamiento antirretroviral. [754] Oral
sarcoma de Kaposi (SK), con mucha frecuencia el paladar duro, paladar blando, las encas, la
lengua y dorsal. Las lesiones pueden ser nicas o multifocal. Exofticas ms grandes puede ser
complicado por la ulceracin, hemorragia e infeccin. Las lesiones ms grandes tambin
pueden erosionar el hueso alveolar o causar el desplazamiento de los dientes. Terapia
antirretroviral activa puede ayudar a controlar las lesiones. Las lesiones ms grandes pueden
responder a la inyeccin intralesional de vinblastina. Las lesiones tambin son sensibles a la
radiacin. [755] Una variante de una gran clula de linfoma no Hodgkin difuso conocido como
linfoma plasmablstico se ha informado en la cavidad oral. [619] Carcinomas de clulas
escamosas orales en las personas infectadas por el VIH tienden a ocurrir a una edad ms
temprana que en las personas VIH-negativas. Ellos tienden a tener una etapa superior de III o
IV. Ellos tienden a ser poco diferenciado. [756]
181 Pgina 181 leucoplasia vellosa oral, (OHL), tambin conocido como condiloma Planum
oral, produce una lesin blanca que normalmente se encuentran en el borde lateral de la
lengua que se eleva ligeramente, no estn bien definidos y de tamao variable. La superficie de
la mucosa es groseramente corrugado o "peluda". A diferencia del exudado de la candidiasis
oral, la lesin de OHL no puede ser raspada. Virus de Epstein-Barr (EBV) ha sido identificado
en clulas epiteliales con OHL. Microscpicamente, los espectculos epitelio escamoso
marcados nigricans (que produce la aparicin groseramente cabelludo) con paraqueratosis,
koilocitosis, y tipo herptica inclusiones intranucleares. La candidiasis es a menudo presente
que recubre la lesin. Sin embargo, las infecciones por hongos solo, o irritacin mecnica,
pueden producir apariencias macroscpicas y microscpicas similares a OHL. OHL no es
premaligna. La presencia de OHL en una persona infectado por el VIH puede presagiar el
desarrollo del SIDA. [757758] citologa de base lquida puede OHL diagnstico fiable. [759] El
aspecto de alto grado de clulas T linfomas no Hodgkin se ha informado en la cavidad oral de
pacientes con infeccin por VEB y OHL. [760] Aunque OHL es clnicamente evidente en slo el
2% de los pacientes peditricos infectados por el VIH, se puede detectar citolgico en hasta el
17% de estos pacientes. [761] Condilomas orales pueden aparecer en varias formas y se
puede producir en cualquier superficie de la mucosa oral y estn asociados con la infeccin por
el virus del papiloma humano (VPH). La infeccin oral por VPH se produce en
aproximadamente el 1% de las personas con infeccin por VIH. Las lesiones que son planas,
ssiles, y la firma se asocian con genotipos de HPV 1, 2, y 7 similares a las verrugas
cutneas. Las lesiones de pinchos, suaves, o semejantes a una coliflor estn asociados con los
genotipos de VPH 6 y 11 similares a las verrugas genitales. Las lesiones con hiperplasia
epitelial en ppulas pequeas, planas en el labio inferior estn asociados con genotipos de
VPH 13 y 32. Al microscopio, tanto acantosis y koilocitosis estn presentes. El tratamiento de
lesiones ms grandes es difcil, con la escisin quirrgica y la ablacin con lser se aplican con
cierto xito. El tratamiento es difcil debido a la extensin de la enfermedad y la probabilidad de
recurrencia. [715762] gingivoestomatitis herptica puede acompaarse de sntomas sistmicos
similares a la gripe, junto con la inflamacin gingival doloroso y mltiples lceras orales. Por lo
general, esto se manifiesta en forma de herpes labial que se caracteriza por un prdromo de
picazn y ardor seguido por el desarrollo de un cultivo de vesculas que costras y luego se cura
espontneamente en una semana a 10 das. El herpes labial se produce normalmente a lo
largo del borde bermelln de los labios. Con la infeccin por el VIH, las infecciones virales por
herpes pueden ser ms extensos y graves y difciles de tratar. [763] El virus del papiloma
humano (VPH) pueden causar la aparicin de lesiones orales, exofticos papilares. Con la
infeccin por VIH, estas lesiones suelen ser mltiples y difciles de tratar debido a una alta tasa
de recurrencia. La escisin y la cauterizacin o podofilina tpica han sido utilizados como
terapias. [763] Angiomatosis bacilar, que produce lesiones vasculares proliferativas, rara vez
puede implicar la cavidad oral. Las lesiones pueden parecerse a sarcoma de Kaposi
oral. Groseramente, que son ms a menudo de color prpura azulado de mculas, ppulas y
ndulos, pero tambin pueden ser vistos, y no puede haber ulceracin y
exudacin. Histolgicamente, las lesiones de la angiomatosis bacilar pueden tener similitudes
con el granuloma pigeno y hemangioma epitelioide. Un rasgo caracterstico es la proliferacin
vascular con clulas endoteliales epitelioides similar que se proyectan en los lmenes de los
vasos para dar una apariencia similar a la lpida. [764] Noma, o cancrum oris, se pueden ver
en asociacin con la infeccin por VIH. Noma es una infeccin oportunista por bacterias
anaerobias, estafilococos, estreptococos, bacterias coliformes, y organismos de Borrelia. A
menudo comienza como gingivitis necrotizante y progresa rpidamente a la gangrena orofacial

que requiere terapia con antibiticos y la reconstruccin facial. A pesar de que tiene una
distribucin mundial, es ms comn en frica subsahariana, con una incidencia pico de edad
de 1-4 aos.
182 Pgina 182 Noma es ms probable que ocurra en personas que estn
inmunocomprometidas y que viven en reas con la pobreza, la desnutricin y la falta de
saneamiento ambiental. [765] Los pacientes que reciben terapia antirretroviral (TAR) pueden
desarrollar una variedad de queilitis exfoliativa caracterizadas por la exfoliacin, la formacin de
crteres, fisuras, erosiones y / o la formacin de ppulas, vesculas y ampollas asociadas con
eritema y edema. Microscpicamente, las lesiones consisten en ulceraciones con
hiperqueratosis adyacente y vacuolizacin suprabasal acompaado por un denso infiltrado de
linfocitos. [766] Las lesiones que afectan la lengua, que es de fcil acceso para su inspeccin,
son comunes en la infeccin por VIH avanzada. La leucoplasia vellosa y candidiasis estn
presentes en ms de un tercio de los pacientes, y pueden ocurrir de forma
concomitante. Glositis no especfica puede aparecer en un tercio de los pacientes. Las
infecciones diseminadas, incluyendo micobacteriosis, histoplasmosis, criptococosis, y el
citomegalovirus puede afectar a la lengua. [767] La extraccin del diente es el tratamiento
dental llevado a cabo con mayor frecuencia en los pacientes infectados por el VIH. Las
complicaciones postexodoncia ms frecuentes son el retraso en la cicatrizacin de heridas,
alveolitis, y la infeccin de la herida. Estas complicaciones son poco frecuentes y no demasiado
grave. [768] Anorrectal lesiones escamosas intraepiteliales (ASIL). Esta condicin tambin se
conoce como neoplasia intraepitelial anal (AIN). Las personas con infeccin por VIH pueden
desarrollar la LEIA que puede progresar a lesiones de alto grado (HSIL intraepiteliales
escamosas) que se convierten en carcinomas invasivos. El riesgo relativo de lesiones
intraepitelial anal es de 60 en los hombres y 7,8 en mujeres, en comparacin con personas no
infectadas con el VIH. [769] Anorrectal displasia de clulas escamosas, carcinoma, y condiloma
acuminado todos tienen una mayor incidencia en los hombres jvenes que tienen relaciones
sexuales con hombres que en la poblacin general, y esta incidencia es an mayor (36%), en
los que tambin tienen la infeccin por VIH. Existe una fuerte asociacin entre la aparicin de
estas lesiones y una historia de sexo anal receptivo, en particular con mltiples parejas
sexuales, pero el virus del papiloma humano (VPH) puede ser adquirida sin coito anal. La
presencia concomitante de VPH anal es un riesgo para la LEIA, y el riesgo para el desarrollo de
la LEIA aumenta cuando el recuento de linfocitos CD4 es menor, con el tabaquismo, y con el
nmero de parejas sexuales cada vez mayor, a pesar de la LEIA puede ocurrir incluso con
recuentos de CD4 que son menos de 500 / l. lesin intraepitelial escamosa [762770771] de alto
grado (HSIL) puede ocurrir en personas infectadas por el VIH de orientacin heterosexual. En
un estudio de personas con VIH sometidos a cribado citolgico anal, 35% tenan hallazgos
anormales, y de stos, el 71% eran hombres que tienen sexo con hombres (HSH), 23% de
mujeres y el 6% de los hombres heterosexuales. HSIL / cncer se encontr en el 32% de los
HSH, el 26% de las mujeres y el 23% de los hombres heterosexuales. El riesgo fue menor en
las personas cuyo recuento de linfocitos CD4 fue mayor de 500 / l. [772] La prevalencia de VPH
anal y displasia anal en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) excede en gran medida
en el cuello uterino. En contraste con el patrn que se observa en las mujeres, la prevalencia
de VPH anal y displasia anal en HSH no parece disminuir con el aumento de la edad y
probablemente se explica por las diferencias en el comportamiento sexual, con los hombres
que tienen ms parejas sexuales que las mujeres heterosexuales. Sin embargo, la progresin
de la displasia anal para el carcinoma se produce con menor frecuencia en hombres con VIH
que en las lesiones de cuello uterino en las mujeres. [773] Existe una alta prevalencia de los
tipos de VPH de alto riesgo en el ano (78%), el pene (36%), y la boca (30%) en los hombres
infectados por el VIH, incluyendo tanto a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres,
as como los hombres heterosexuales . [774] Los subtipos ms comunes son HPV 16 (38%), 18
(19%), 45 (22%), y 52 (19%). El VPH subtipos 16, 18, 31, 52, 59, y 68 tienen ms
probabilidades de estar asociado con alto grado de LEIA. [775] El uso de la terapia
antirretroviral (TAR) aumenta la supervivencia en VIH
183 Pgina 183 personas infectadas y parece aumentar el riesgo de cncer anal, ya que HSIL
no parece disminuir con el tratamiento antirretroviral. [772] La progresin de la LEIA a HSIL
puede ocurrir en el 17% de los hombres infectados por el VIH, y esto puede ocurrir en menos
de un ao. Los riesgos de progresin incluyen la coinfeccin con mltiples tipos de VPH, en
concreto el VPH 16 y un recuento de CD4 <200 / l. La mayora de las personas con la LEIA no

tienen la regresin de las lesiones durante el tratamiento antirretroviral (TAR). Por lo tanto, una
mayor supervivencia de las personas que reciben tratamiento antirretroviral en realidad puede
permitir la progresin de la LEIA de HSIL y lesiones invasivas. [771] En tal escenario, la
deteccin de las personas infectadas por el VIH, con el factor de riesgo de las relaciones
sexuales anales receptivas, por citologas anales pueden ser tiles. [776] Los riesgos de la
presencia de HSIL incluyen los subtipos de VPH de alto riesgo y la gravedad de los hallazgos
citolgicos. Anoscopia puede ayudar en la identificacin de lesiones. [777] HSIL puede, en
ocasiones, una regresin. En un estudio, 23,5% de los hombres por ao con neoplasia
intraepitelial anal de alto grado tena regresin espontnea a una lesin de grado inferior,
mientras que 1,2% por ao progres a cncer. [778] Carcinomas pueden ocurrir tanto en el
canal anal o del margen anal. Carcinomas anales son generalmente carcinomas de clulas
escamosas, pero algunos son adenocarcinomas. Los que ocurren en el margen anal son
menos propensos a ser asociada con la infeccin por VPH, pero la escisin quirrgica sola
suele ser curativa. La ciruga combinada con quimioterapia y radioterapia se emplea en el
tratamiento de carcinomas del conducto anal, pero existe una alta tasa de recurrencia, junto
con la quimioterapia de alta toxicidad y alta mortalidad. [771] Virus del papiloma humano (VPH)
relacionadas condilomas anorrectales se encuentran en aproximadamente 1 de cada 5
hombres infectados por el VIH. Otras lesiones anales groseramente aparentes pueden incluir
las hemorroides y fisuras. El sexo anal receptivo es el principal factor de riesgo para estas
lesiones. [779] Las mujeres con infeccin por el VIH son ms propensos a tener el VPH anal
que las mujeres no infectadas con el VIH, y son ms propensos a tener anormalidades
citolgicas de la mucosa anorrectal. En esta configuracin, se incrementa el riesgo de LEIA,
SIL de alto grado, y las lesiones invasivas. En las mujeres, el coito anal se asocia con el riesgo
de neoplasia anorrectal. [780] La zona de transformacin que separa la mucosa rectal columnar
de la anal epitelio escamoso queratinizado por encima de la lnea dentada es la regin donde
surgen las neoplasias intraepiteliales ms. Los cambios histolgicos pueden incluir atipia,
condiloma, y neoplasia intraepitelial. Ms de dos tercios del espesor del epitelio escamoso est
involucrado con HSIL y microinvasin pueden estar presentes. [769] Las caractersticas clnicas
de la neoplasia intraepitelial anal pueden incluir dolor, prurito, sangrado, flujo o tenesmo. La
aparicin anoscpico groseramente visible puede ser normal. La citologa anal puede ser til
para la deteccin, ya que el valor predictivo positivo para cualquier anormalidad citolgica anal
para predecir cualquier grado de displasia anal es 95%. [781] Las lesiones se tratan con
escisin. [769] Un (AEV) Sndrome epidermodysplasia verruciforme-como ocurre en las
personas infectadas por el VIH co-infectados con el VPH. AEV se caracteriza por mculas
hipopigmentadas o ppulas eritematosas de superficie plana en la cara, el tronco y los
brazos. AEV se produce con ms frecuencia con los tipos de HPV 5, 8, 17 y 20. [782] SIDA
ENTEROPATA .-- A pesar de extensas pruebas de tratamiento y laboratorio clnico, hasta el
20% de los pacientes con SIDA y diarrea crnica, prdida de peso y / o problemas de absorcin
no puede ser encontrado que tienen una infeccin o factor etiolgico que puede explicar la
sintomatologa, incluso despus de la biopsia . Las biopsias endoscpicas en tales casos
pueden mostrar atrofia de las vellosidades prominente, hiperplasia de clulas de la cripta,
distorsin de la arquitectura cripta, disminucin de la relacin de cripta / vellosidad, la apoptosis
epitelial,
184 Pgina 184 inflamacin no especfica, y el aumento de IgM que contiene linfocitos, pero
disminuy IgA dentro de la lmina propia. Sin embargo, los pacientes de SIDA sin diarrea
tambin pueden tener biopsias endoscpicas que muestran atrofia de las vellosidades. El
trmino "enteropata SIDA" se ha utilizado para describir esta condicin. [746,783] La mala
absorcin est fuera de proporcin con el grado de cambios patolgicos presentes. Octreotida
y el apoyo nutricional y la terapia antirretroviral conduce a mejoras estadsticamente
significativas en los sntomas gastrointestinales. Varias teoras se han postulado para explicar
esta enteropata. VIH puede tener un efecto sobre el flujo de iones de la mucosa que est
mediada por citoquinas para alterar la resistencia transepitelial por los cambios en transcelular
o intercelular permeabilidad (paracelular). Una tincin disminuida de tubulina acetilada se ha
observado en el intestino delgado y las clulas epiteliales del colon de los sujetos infectados
por el VIH, lo que implica de despolimerizacin microtubular y citoesqueleto alteraciones. La
incubacin de la lnea celular intestinal, HT-29, con gp120, aplicado al lado basolateral, condujo
a un aumento del calcio citoslico, que se asoci tanto con la despolimerizacin de la tubulina y
la disminucin de la resistencia epitelial, lo que sugiere que la enteropata por VIH es una
consecuencia fisiopatolgico de gp120 la exposicin, y es independiente de la infeccin de las

clulas epiteliales del VIH. [783] La terapia antirretroviral se ha demostrado para mejorar la
enteropata SIDA. ART reduce la proliferacin de clulas madre crypt que impulsa la
hiperplasia. La reduccin en la circulacin de la protena Tat retroviral puede jugar un
papel. Una vez que se reduce este proceso proliferativo, a continuacin, la arquitectura de
cripta se restaura. [784] VIH sndrome de desgaste progresivo .--, prdida de peso involuntaria
es un acompaamiento comn a la infeccin por el VIH. Una dieta deficiente por falta de
atencin suficiente o recursos econmicos, sin duda juega un papel, as como la mala
absorcin de infecciones o neoplasias asociadas con el SIDA concomitantes, especialmente las
que afectan al tracto gastrointestinal. Sin embargo, hay personas con infeccin por el VIH y el
SIDA que no tienen una enfermedad concurrente o condicin distinta de la infeccin por el VIH
que explica una prdida de peso de> 10% del peso basal del cuerpo, ms bien la diarrea
crnica o debilidad crnica y fiebre, que son los CDC criterios para el sndrome de desgaste por
VIH que satisfacen los criterios de definicin de un diagnstico de SIDA. [421] Los criterios
adicionales que se ajustan a los cambios en el peso de lnea de base con el avance de la
enfermedad del VIH incluyen la prdida no intencional de peso corporal> 10%, un ndice de
masa corporal disminuye a <20, o la prdida no intencional de peso corporal 15% en 6 meses
que persiste durante al menos 1 ao . Aproximadamente un tercio de las personas infectadas
por el VIH pueden verse afectadas por este sndrome de desgaste. [785] Varios factores
causales probablemente contribuyen al desarrollo del sndrome de desgaste. Estos pueden
incluir estados metablicos hipermetablicos o alterados, la produccin de citoquinas tales
como el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1 debido a la infeccin de los macrfagos
por el VIH, y disfuncin endocrina. Adems, la progresin de la infeccin por VIH puede
desempear un papel en la aparicin de sndrome de desgaste, ya que el grado de prdida de
peso se correlaciona con el aumento de VIH-1 los niveles de ARN y con la disminucin de los
recuentos de linfocitos CD4. [785] La disminucin de la ingesta oral de alimentos es tambin
una etiologa muy importante para la prdida de peso en la infeccin por VIH y pone de relieve
la necesidad de una buena nutricin. Una buena nutricin puede ser necesaria para
contrarrestar los efectos de la mala absorcin que puede contribuir al sndrome de desgaste. A
veces un patgeno intestinal especfica puede ser identificada, pero no en todos los
casos. Hasta la mitad de los pacientes infectados por el VIH pueden tener pruebas de
absorcin de D-xilosa anormales. [785] Variedades de terapias se han utilizado para
contrarrestar el sndrome de desgaste. Estos incluyen el uso de acetato de megestrol como
estimulante del apetito, la talidomida como un inhibidor de citoquina, y
185 Pgina 185 hormona recombinante del crecimiento humano o la testosterona como
agentes anablicos. El control de la diarrea, nuseas y fiebre, as como proporcionar apoyo
nutricional puede disminuir el impacto del sndrome de desgaste. [785] En los EE.UU., el VIH
sndrome de desgaste solo como indicador de una enfermedad una vez que representaba
hasta un 7% de todos los nuevos casos de SIDA, y fue informado junto con las enfermedades
indicadoras adicionales en otro 10% de los casos. En un amplio estudio en los EE.UU., la
incidencia del sndrome de desgaste se redujo de 1992 a 1999, con la tasa ms marcado de
descenso se produce despus de 1995. La incidencia de SIDA y enfermedades no definitorias
de sida fue generalmente alta en o despus de un diagnstico de el sndrome de desgaste. Los
factores asociados significativamente con una mejor supervivencia incluyen un recuento de
CD4 de 200 clulas / l durante el intervalo del diagnstico del sndrome de desgaste y la terapia
antirretroviral con dos o ms frmacos en o despus del diagnstico de sndrome de desgaste.
[786] VIH LIPODISTROFIA .-- Las personas con infeccin por el VIH puede desarrollar
lipodistrofia (lipoatrofia) con anormalidades en los lpidos, resistencia a la insulina, y acidosis
lctica. La mitad de los infectados por el VIH que reciben las personas terapia antirretroviral
(TAR) puede tener una o ms caractersticas de la lipodistrofia. La lipodistrofia asociada al
trmino inhibidor de la proteasa (PIAL) se ha empleado con un inhibidor de la proteasa es parte
de la terapia antirretroviral. A pesar de la distensin abdominal, puede haber una normal a la
disminucin del ndice de masa corporal. [289] La lipodistrofia, sin embargo, parece estar
asociado con mltiples esquemas de TAR y frmacos no especficos. [787] Los mecanismos
para PIAL no se conocen, pero pueden estar relacionados con una serie de factores. Los
anlogos de nuclesidos ms asociados con lipoatrofia son zalcitabina, didanosina y
estavudina, debido a la toxicidad hacia las mitocondrias. Los inhibidores de la proteasa (IP)
pueden alterar las citoquinas pro-inflamatorias tales como TNF-alfa e IL-6 y conducir a un
aumento de la apoptosis de los adipocitos, reduce la acumulacin de lpidos en los adipocitos, y
la reduccin de la captacin de glucosa mediada por GLUT-4 estimulada por la insulina. De los

inhibidores de la proteasa lopinavir, ritonavir, saquinavir y nelfinavir son los peores. Se puede
producir la inhibicin de la esterol regulador protena de unin a potenciador-1 (SREBP-1) que
media la activacin de receptor retinoide X de los adipocitos y de peroxisoma receptor gamma
activado por el proliferador (PPAR-gamma). [788] Los inhibidores de proteasa pueden poner en
peligro la diferenciacin de adipocitos a travs de las interacciones con los sistemas de
expresin de genes proteasomal adipocito, la baja regulacin de cido retinoico celular de
unin a protenas, la desregulacin de la estimulacin de cortisol, la activacin de los adipocitos
renina-angiotensina, y los efectos adipokine. [789] Hay evidencia de que un adipocytokine, la
adiponectina, un producto de protena del gen apM1, que se expresa exclusivamente en los
adipocitos, juega un papel en el desarrollo de la lipodistrofia con infeccin por VIH. Los estudios
in vitro y en animales y estudios transversales en los seres humanos han demostrado que la
adiponectina se correlaciona inversamente con caractersticas de este sndrome metablico,
incluyendo obesidad, resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria, as como
congnitas y adquiridas en las lipodistrofias no VIH sujetos infectados. Las tiazolidindionas que
actan como agonistas para el factor de transcripcin receptor nuclear PPAR-gamma, un
subtipo del receptor nuclear encontraron superfamilia en el tejido adiposo, influir en la expresin
de genes implicados en la diferenciacin de adipocitos, el metabolismo lipdico y la accin de la
insulina. La pioglitazona se ha demostrado que mejora la resistencia a la insulina en personas
con infeccin por VIH. [790] Hallazgos fsicos tpicos incluyen la acumulacin de grasa en el
centro de una distribucin (joroba de bfalo) abdominal o dorso cervical, la lipoatrofia perifrica
con atrofia grasa de las extremidades, la cara y las nalgas, y lipomata. Otro hallazgo especfico
visto en un subgrupo de pacientes con lipodistrofia es un lipoma pbico o almohadilla de grasa
suprapbica pronunciada. Lipoma pbico es ms probable que ocurra en asociacin con la
coexistencia de las almohadillas de grasa dorso cervical. Esta acumulacin de
186 Pgina 186 de grasa suprapbica es ms comn entre las mujeres, las personas obesas, y
los que tienen una menor duracin de la infeccin por VIH. [791] La medicin de la composicin
corporal por absorciometra de energa dual de rayos X se ha utilizado para definir la
lipodistrofia. La relacin de la masa grasa (FMR) se calcula como la relacin entre el porcentaje
de masa grasa del tronco y el porcentaje de masa grasa en las extremidades inferiores. En un
estudio, la sensibilidad fue del 58% para los hombres y 51% para las mujeres, con una
especificidad del 84% para los hombres y 95% para las mujeres. [792] Consecuencias
metablicas de lipodistrofia incluyen: aumento de resistencia a la insulina con un aumento de la
insulina en plasma y la disminucin de la tolerancia oral a la glucosa, disminucin de cortisol, el
aumento de colesterol srico> 240 mg / dl, el colesterol HDL <35 mg / dl total y el aumento de
triglicridos en suero> 200 mg / dl. Diabetes mellitus puede verse en 7% de los pacientes con
lipoatrofia. [788] De hecho, el suero de triglicridos puede ser mayor de 1000 mg / dl, e incluso
enfoque 9,000 mg / dl. La dislipidemia es ms marcado con ritonavir. Hasta dos tercios de las
personas que toman inhibidores de la proteasa pueden desarrollar caractersticas de la
lipodistrofia. La tasa de desarrollo de moderada a severa lipodistrofia es del 20% para aquellas
personas que reciben terapia antirretroviral, el 8% entre los que tomaban terapia antirretroviral
menos potente, y un 1-2% de las personas naive. El tiempo medio de aparicin de los
resultados es de 10 meses despus de comenzar la terapia con inhibidores de la proteasa. La
prevalencia de lipodistrofia se eleva durante los dos primeros aos despus de iniciar la terapia
antirretroviral, pero parece estabilizar a partir de entonces. [793794] El tratamiento de la
lipodistrofia incluye modificaciones de estilo de vida con el abandono del tabaco, el aumento de
ejercicio, y modificaciones en la dieta. Resistencia a la insulina puede ser tratado con
metformina. El tratamiento quirrgico con la liposuccin se ha empleado, y parece ms eficaz
para disminuir el tamao de la almohadilla de grasa cervicodorsales. Adems, la ginecomastia
puede ser tratado con mastectoma subcutnea. El desgaste facial puede ser abordado con
rellenos faciales. Ampliacin partida qustica se puede tratar con parotidectoma. [795] La
alteracin de la terapia antirretroviral puede hacerse. A hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG
CoA) reductasa (estatina) se puede utilizar para la hipercolesterolemia y un fibrato para la
hipertrigliceridemia. [788] Sin embargo, hay una interaccin significativa entre los frmacos
estatinas y frmacos antirretrovirales. [789] El tesamorelina frmaco, un anlogo de la forma
humana del crecimiento hormona liberadora de hormona (GHRH) ha demostrado eficacia en el
tratamiento de la lipodistrofia. Este anlogo resiste la desactivacin in vivo para aumentar los
niveles de hormona del crecimiento y factor de crecimiento de tipo insulina 1 (IGF1), la
reduccin de grasa abdominal y la disminucin de triglicridos en suero y el colesterol LDL.
[796] CONCLUSIONES VARIAS .-- La intususcepcin se ha reportado en asociacin con el

SIDA. Esto puede ocurrir con la infeccin por citomegalovirus o afectacin de la pared intestinal
por el sarcoma de Kaposi o el linfoma no Hodgkin. El diagnstico es sugerido por dolor
abdominal clico intermitente en un joven para adultos de mediana edad. Tomografa
computarizada (TC) ayuda en la confirmacin de este diagnstico. Las muchas infecciones
oportunistas y neoplasias que afectan el tracto gastrointestinal en pacientes con SIDA pueden
predisponer a invaginacin intestinal. [447,797] La intususcepcin en SIDA peditrico puede ser
potencialmente mortal y asociado al sarcoma de Kaposi en ausencia de lesiones cutneas.
[798] Los efectos secundarios txicos de la terapia antirretroviral, ya sea con medicamentos
antirretrovirales pueden provocar nuseas, vmitos y diarrea. Tales reacciones adversas son
ms probable que ocurra en los primeros 3 meses de iniciar la terapia, son tpicamente suaves,
y por lo general transitoria. La combinacin ms probable que requiera un cambio en la terapia
es lopinavir y ritonavir. Los frmacos simples con ms probabilidades de causar alteraciones
gastrointestinales son nevirapina y saquinavir [282].
187 Pgina 187 esofagitis pldora se ha informado, lo ms a menudo asociada con la ingestin
de la droga zidovudina y zalcitabina antirretroviral, y el antibitico doxiciclina. Se puede ver
agravada por la desnutricin. Microscpicamente, hay ulceracin con numerosos eosinfilos en
la base de la lcera. [746] Ulceracin esofgica idioptica, tambin denominado ulceracin
esofgica asociada al VIH, es ms probable que ocurra en personas con un recuento de
linfocitos CD4 <100 / l, pero tambin puede ocurrir poco despus de la infeccin con el
sndrome antirretroviral aguda. En la endoscopia por lo general hay una o ms bien
circunscrita, de forma variable penetrante, a mediados lceras esofgicas distales. [746]
188 Pgina 188 CENTRAL patologa del sistema nervioso en el SIDA Las caractersticas
clnicas de las lesiones del sistema nervioso central (SNC) con SIDA puede ser similar y con
frecuencia requieren la diferenciacin radiolgica o de laboratorio. El examen neurolgico
ayuda a establecer la presencia de lesiones del sistema nervioso central y para documentar su
progresin o la respuesta al tratamiento. Adems de una enfermedad orgnica, hay trastornos
funcionales graves provocados por la multitud de problemas emocionales y psicosociales
creados por el efecto devastador de la infeccin por VIH en las vidas de sus vctimas. Lesiones
del SNC se identifican tpicamente en ms de 80% de los pacientes de SIDA autopsia. De las
enfermedades AIDSdiagnostic, criptococosis, citomegalovirus, linfomas malignos, y
toxoplasmosis son la ms frecuente (Tabla 5). Alrededor de una quinta parte de los pacientes
con SIDA mueren de enfermedades del SNC. [448] El uso de la terapia antirretroviral (TAR)
altera las complicaciones del sistema nervioso central con una supervivencia prolongada de
manera que la leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP), toxoplasmosis, citomegalovirus
y complicaciones son menos frecuentes, mientras que los accidentes cerebrovasculares y
aumento linfoma del SNC. [799] El diagnstico por imgenes incluyendo la tomografa
computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) son insensibles a las lesiones tempranas y
no puede detectar pequeos ndulos microgliales, lesiones perivasculares, o granulomas. Un
diagnstico clnico de encefalopata se hace a menudo antes de un diagnstico radiolgico, en
el que el nico cambio temprana visto mediante RM es la atrofia. [800] La biopsia estereotxica
siguiente imagen radiolgica puede ser til para el diagnstico, con un rendimiento diagnstico
en torno al 90%. [801] El examen citolgico de las muestras estereotxica puede aumentar la
sensibilidad de diagnstico, en particular de las enfermedades infecciosas. [802] La entrada del
VIH en el SNC .-- VIH puede llevar al SNC temprano despus de la infeccin inicial. Entrada
probablemente se produce a travs de brechas en la barrera sangre-cerebro. La protena Tat
del VIH puede inducir estrs oxidativo, comprometer la viabilidad celular, inducir la apoptosis, e
interrumpir las uniones estrechas en las clulas endoteliales para producir la entrada del VIH,
as como el dao celular permanente. La gp160 protena de la envoltura del VIH, escinde en
gp120 y gp41, se ha demostrado ser neurotxicos. Tanto las cascadas de sealizacin GSK3 y
CDK5 mediar algunos de los efectos neurotxicos de protenas del VIH. VIH reside dentro de
las clulas microgliales, astrocitos o macrfagos perivasculares, y estas clulas infectadas
puede constituir el reservorio de la infeccin de la que los efectos del plomo en curso la
replicacin del VIH a la enfermedad en el cerebro. El dao celular en curso aparece
clnicamente como una encefalopata o encefalitis. [91,803,804] Los monocitos se transforman
en macrfagos en los tejidos como el cerebro y median muchos efectos de la infeccin por VIH
a travs de su activacin. Terapia antirretroviral precoz ha demostrado para reducir la
activacin de monocitos / macrfagos y reducir el deterioro neurolgico. La activacin crnica
inmune, sndrome metablico, la elaboracin de las protenas de fase aguda, enfermedades

cardiovasculares, y enfermedades que implican el sistema nervioso central de todo potenciar la

activacin de los monocitos / macrfagos. [805] La infeccin primaria por VIH Y EL SNC .-Aunque el ARN viral se puede detectar en tan solo 8 das despus de la infeccin aguda por
VIH, algunas personas tendrn hallazgos neurolgicos distintos de los dolores de cabeza
asociados con la infeccin por VIH inicial. Esos hallazgos pueden incluir meningitis asptica, la
parlisis de Bell, y la neuropata inflamatoria. La meningitis asptica es similar a la causada por
otros virus y se presenta con fiebre, dolor de cabeza, cuello rgido, y fotofobia. El examen del
lquido cefalorraqudeo puede revelar una linfocitosis, la protena normal a ligeramente elevada,
y la glucosa normal. La mayora de las personas se recuperan, pero unos pocos tienen la
meningitis recurrentes. [806807]
189 Pgina 189 asociada al VIH neurocognitiva TRASTORNO .-- Un sndrome clnico descrito
en trminos generales como "encefalopata por VIH" se asocia a menudo con una demencia
progresiva debilitante, llamada demencia asociada al VIH, o previamente "complejo de
demencia del SIDA" (ADC), y abarc en complejo de demencia asociado al sida (MANO). Esto
a menudo comienza con problemas de memoria y concentracin, junto con enlentecimiento
psicomotor. Es progresiva y sigue incluyendo dficits motores tales como ataxia y
temblor. Alteraciones del comportamiento van desde la apata o la retirada de la psicosis
franca. Una sexta parte de las personas con SIDA se ven afectados, con una incidencia anual
del 7%. Es raro tener tanto el deterioro cognitivo y funcional sin neurolgica asociada y / o
anomalas de comportamiento. El deterioro funcional en forma aislada tambin es raro. Los
criterios para el trastorno neurocognitivo asociado con el VIH-1 (mano) son los siguientes: [808]
Categora neurocognitiva Estado del Estado Funcional asintomtica 1 DE por debajo de media
en Sin menoscabo en neurocognitivos 2 actividades dominios cognitivos de la vida deterioro da
Leve 1 DE por debajo de media en Deterioro neurocognitivo en 2 dominios cognitivos
actividades de la vida diaria deterioro 2 SD asociada al VIH a continuacin significan un
deterioro notable en la demencia 2 dominios cognitivos actividades de la vida diaria SD =
desviacin estndar de los dominios cognitivos incluyen: procesamiento de atencin e
informacin; idioma; abstraccin-ejecutivo; habilidades
motoras
perceptivas
complejas; memoria (incluyendo el aprendizaje y la memoria); habilidades motoras simples o
habilidades de percepcin sensorial. Caractersticas neurolgicas clnicas de la demencia
asociada al VIH (HAD) los primeros sntomas de la apata, depresin, falta de concentracin,
mala memoria a corto plazo, agitacin, mana, y la torpeza. Los primeros sntomas incluyen
temblores, hiperreflexia, movimientos finos de los dedos deteriorado y los movimientos oculares
sacdicos. Caractersticas tardas incluyen la demencia global, signos de liberacin frontal,
signos cerebelosos, mielopata, neuropata, convulsiones, mioclona, y parkinsonismo.
[809] Los pacientes que estn en terapia antirretroviral improbable que se desarrollen
HAD. Antes de la introduccin de la terapia antirretroviral, la prevalencia de demencia fue
alrededor del 16%, con una incidencia anual del 7%. Los factores de riesgo para HAD
incluyen:. Recuento bajo de CD4, la edad avanzada, anemia, bajo peso corporal, abuso de
sustancias, el alelo E4 de la apoprotena E, y la coinfeccin con otros virus [809] Aun cuando la
terapia antirretroviral controla la infeccin por el VIH, la mitad de las personas infectadas por el
VIH todava puede presentar deterioro neurocognitivo (NCI). Por otra parte, incluso en
personas que no informaron queja cognitiva, ms de la mitad tena NCI en las pruebas. Ms de
la mitad de estos casos son leves del NCI, y un tercero slo se detectan con las pruebas
neurolgicas. La mayora de las personas con discapacidad tienen condiciones
190 Pgina 190 que no estn relacionados con el VIH, incluidos los factores de riesgo de bajo
nivel de educacin, dao cerebral previo, la ansiedad y la depresin. [810] Un estudio
anatomopatolgico de las personas infectadas por el VIH que haban estado expuestos a la
terapia antirretroviral (TAR) mostr que tanto leve y moderada a la enfermedad de vasos
pequeos cerebral severa (CSVD) se asociaron con los regmenes de TAR basados en
inhibidores de la proteasa. Las caractersticas de CSVD incluyen hialinizacin intramural
concntrica de las pequeas arterias y arteriolas. Tales cambios vasculares pueden verse en
asociacin con la diabetes mellitus, la hipertensin, y el envejecimiento. Sin embargo, despus
de excluir estas condiciones, un grado leve de mano est asociado con CSVD. Por lo tanto, el
uso de la terapia antirretroviral con inhibidores de la proteasa puede contribuir al deterioro
neurocognitivo en adultos infectados por el VIH. El mecanismo puede ser la toxicidad del
frmaco al endotelio vascular y clulas musculares lisas. [811] DEMENCIA assocated-VIH
(HAD) .-- De los adultos con infeccin por VIH, HAD (tambin denominado complejo de

demencia del SIDA o ADC) es infrecuente la primera manifestacin del SIDA. Durante las
ltimas etapas del SIDA, cuando los recuentos de linfocitos CD4 caen y HIV-1 RNA niveles de
aumento, ms pacientes pueden verse afectados con demencia franca. En los pacientes que
reciben terapia antirretroviral (TAR) la disminucin de incidencia. La enfermedad a menudo
progresa insidiosamente, sobre todo en pacientes que reciben terapia antirretroviral, pero el
inicio puede ser ms rpido durante semanas en los pacientes que nunca han recibido
tratamiento antirretroviral. Las personas con recuentos de CD4 por debajo de 100 / l progresan
ms rpidamente. La supervivencia media en personas no tratados es de aproximadamente 6
meses. Otros predictores significativos de la progresin a la demencia son la presencia de una
anemia, prdida de peso y sntomas constitucionales. [808812813] El diagnstico es de
exclusin. Las infecciones oportunistas que implican el sistema nervioso central en el SIDA
tienden a tener un inicio ms rpido y curso. Caractersticas clnicas de la HAD sugieren la
participacin inicial del cerebro y predominantemente subcortical. Estas caractersticas incluyen
el aumento de memoria, dificultad de concentracin, prdida de la libido, la apata, la inercia y
un desinters por el trabajo y aficiones. HABA se caracteriza por el aislamiento social y un
embotamiento de la reactividad emocional. La memoria a corto plazo se deteriora. Problemas
motores suelen ser leves e incluyen escritura pobre, falta de equilibrio, dificultades de la
marcha, y una tendencia a dejar caer las cosas fcilmente. A medida que la demencia
progresa, el aprendizaje y la memoria se deterioran. Hay una reduccin de la produccin del
habla espontnea. Con el tiempo, al final del curso de la enfermedad existe un deterioro global
con retraso psicomotor grave y mutismo. [812] El examen neurolgico a menudo es normal al
principio del curso de HAD. Dficits neurolgicos focales son ms probable que se encuentre
con infecciones oportunistas del SNC. Hallazgos sutiles pueden incluir dao de ojo
allanamiento y movimientos de las extremidades y la hiperreflexia difusa. La progresin de la
enfermedad resulta en un aumento del tono muscular, especialmente de las extremidades
inferiores. Esto se asocia generalmente con temblor, clonus, signos de liberacin frontal, y los
reflejos hiperactivos. En algunos casos, mielopata puede ser ms severo que el deterioro
cognitivo. No puede haber paraparesia espstica con ataxia sensorial variable y la participacin
de la vejiga. Manchas algodones de la retina se pueden encontrar en fondo de ojo en el 60% de
los casos. Se pueden producir convulsiones generalizadas. [812] Resultados Encefalopata de
infeccin directa por el VIH de las clulas microgliales, monocitos y macrfagos, que luego
producen efectos inmunopatolgicos indirectos sobre el SNC a travs de la liberacin de
neurotoxinas o elaboracin de citoquinas que promueven la inflamacin y la proliferacin
glial. Las neuronas no estn infectados directamente por el VIH. En su lugar, citoquinas y
factores virales conducen al dao neuronal y la desercin. El cido quinolnico neurotoxina es
producida por los macrfagos. Las concentraciones ms altas de VIH se producen en los
ganglios basales, las regiones subcorticales, y la corteza frontal. Ahi esta
191 Pgina 191 amplia variabilidad genotipo VIH, la produccin viral por los macrfagos y la
produccin de toxinas en pacientes con SIDA, lo que puede explicar la variabilidad en hallazgos
neuropatolgicos entre individuos e incluso entre diferentes reas del cerebro en el mismo
individuo. [813814] Aunque la gravedad de demencia del SIDA no se correlaciona con la
prdida neuronal, la carga viral, o el recuento de clulas CD4, demencia tiene una correlacin
significativa con un mayor nmero de macrfagos presentes en el cerebro, pero slo hay una
correlacin lmite con el nmero de clulas infectadas por el VIH (por tincin
inmunohistoqumica con anticuerpo para gp41) en el cerebro. [813815] Un posible mecanismo
de la lesin al cerebro puede resultar de un aumento de xido ntrico (NO). La presencia de VIH
se ha demostrado que aumenta la cantidad de sintetasa inducible de xido ntrico (iones) en
cultivos de clulas con los macrfagos y con astrocitos. El nmero de astrocitos infectados con
el VIH parece aumentar con demencia asociada al VIH. Una produccin, de alto nivel
prolongado de NO puede dar cuenta de la lesin neurolgica se ve en infectados por el VIH
personas. [816817] El examen de los fluidos corporales, incluyendo lquido cefalorraqudeo
(LCR), revela que no hay hallazgos especficos para ADC. El LCR suele ser acelular o
demuestra una linfocitosis leve. La protena total se eleva en aproximadamente dos tercios de
los casos. La IgG se aumenta hasta en un 80% de los casos. Las bandas oligoclonales se
pueden encontrar en el CSF en un tercio de los casos, pero la protena bsica de la mielina por
lo general no es elevada. Aunque los niveles de VIH-1 RNA en el CSF no son tiles para el
diagnstico de ADC, los niveles son predictivos de la gravedad de la demencia cuando est
presente. En algunos casos, el ARN del VIH-1 es elevada en el LCR incluso cuando el nivel
plasmtico ha sido suprimido, y esto se conoce como CNS escape. Esto puede ser debido al

uso prolongado de la terapia antirretroviral, el mal cumplimiento, y el secuestro viral en el SNC.

[812] Caractersticas radiolgicas de ADC incluyen la atrofia cortical difusa, as como
periventricular y profundas alteraciones en la sustancia blanca, con reas confluentes de alta
intensidad de la seal y la preservacin de las fibras U subcorticales. En contraste, las lesiones
de las infecciones oportunistas son ms propensos a ser focal y tienen un efecto de masa. En
los nios, las calcificaciones de los ganglios basales se pueden ver con la exploracin por
tomografa computarizada (TC). El grado de atrofia cerebral no puede correlacionarse con la
gravedad de la enfermedad. La materia blanca hiperintensidades de pequea y mal definidos
son vistos con imgenes por resonancia magntica (MRI), o la atenuacin puede ser visto en la
TC, y estos hallazgos sugieren que la leucoencefalopata VIH puede estar presente. Otros
hallazgos con la RM incluyen atrofia focal ncleo caudado y difusa atrofia de la materia gris. La
tomografa por emisin de positrones (TEP) muestran hipermetabolismo subcortical en las
primeras etapas de la ADC. [812813818] El examen macroscpico del cerebro y la mdula
espinal en la autopsia revela raramente lesiones especficas con ADC. Lesiones subcorticales
son ms prominentes en la materia blanca lobar y profundos ncleos grises como el tlamo, y
la atrofia puede ser de leve a marcada, con hidrocefalia ex vacuo. Por lo tanto, mltiples reas,
deben tomarse muestras para su examen histolgico. [812] Los resultados microscpicos con
ADC pueden demostrar una mayor macrfagos y clulas gigantes multinucleadas. Diffuse
palidez mielina tambin puede ser visto. Sin embargo, hasta la mitad de los pacientes con
antecedentes de ADC puede tener sin hallazgos histopatolgicos. [808,812] reas de
encefalitis del VIH activo contienen abundantes neuronas del ARN del VIH y el ADN localizado
en los macrfagos y microglia, pero no. Las reas con mnima o ninguna inflamacin tienen un
mnimo proviral del VIH. [819] El diagnstico diferencial de ADC depende de muchos
factores. Usuarios de drogas inyectables pueden tener infartos de episodios previos de
endocarditis con embolizacin de trombos. Los pacientes con infecciones bacterianas pueden
mostrar una meningitis purulenta o localizada que produce vasculitis hemorragia. Criptococosis
tambin puede producir meningitis. La toxoplasmosis puede producir
192 Pgina 192 abscesos. Sin embargo, las lesiones de los agentes ms oportunistas son
sutiles en apariencia y pueden ser caracterizados solamente por la desmielinizacin focal o
hemorragia. Linfomas malignos pueden presentan como lesiones de masas que son de color
gris a blanco, pero tambin pueden ser difusa o metstasis dentro de los ventrculos o en las
meninges. [808] El inicio y la gravedad de la ADC se pueden aumentar con las drogas de
abuso, incluyendo la cocana, marihuana y metanfetamina. La exposicin a la mayora de las
drogas de abuso puede aumentar los niveles cerebrales de dopamina, que ha sido implicado
en la patognesis de la lesin neurolgica asociada al VIH. Macrfagos y clulas microgliales
infectados por el VIH en el SNC conduce a la liberacin de protenas del VIH tales como gp120
y Tat que puede unirse a y deteriorar las funciones del transportador de dopamina, lo que
conduce a niveles elevados de dopamina en la sinapsis dopaminrgicas en la fase asintomtica
temprana de la infeccin por VIH. El uso de la cocana y la metanfetamina aumenta an ms
los niveles sinpticos de dopamina. La dopamina sinptica puede difundirse fuera y activar
microglia mediante la unin a receptores de dopamina. La activacin de la microglia puede dar
lugar a aumento de la replicacin del VIH, as como aumento de la produccin de citoquinas
inflamatorias, incluyendo factor de necrosis tumoral alfa. La combinacin de aumento de la
liberacin de la carga y de citoquinas viral puede causar apoptosis de las neuronas
dopaminrgicas, lo que lleva a un dficit de dopamina que pueden exacerbar ADC. [820] No
existe tratamiento especfico disponible para la ADC. Sin embargo, la terapia antirretroviral se
ha demostrado ser eficaz en el retraso de la aparicin o incluso la restauracin de la funcin
cognitiva. Los pacientes tratados con terapia antirretroviral son menos propensos a desarrollar
ADC y tienen un menor nmero de lesiones del sistema nervioso central en la autopsia. Desde
ADC es ms comn en las ltimas etapas del SIDA, la supervivencia desde el momento del
diagnstico puede ser limitada. [808,812] La N-metil-D-aspartato antagonista del receptor de la
memantina puede ayudar a proteger contra la lesin excitotxica. [813] Otras lesiones del SNC
pueden demostrar un agente infeccioso oportunista especfica o neoplasia asociada con el
SIDA, mientras que otros pueden ser el resultado de fenmenos inmunolgicos o de
hipersensibilidad, como resultado de la infeccin por VIH de las clulas del SNC
directamente. Microglial y la activacin de clulas gliales por la infeccin por VIH pueden
conducir a la produccin de citoquinas, el estrs oxidativo y la apoptosis neuronal resultante. La
infeccin de monocitos / macrfagos / clulas microgliales por VIH es el mecanismo por el que
los cambios patolgicos estn mediados en el SNC. [821,822,823] encefalitis por VIH .-- El

examen microscpico del cerebro en la autopsia en el SIDA puede revelar una encefalitis
subaguda que consiste en mltiples focos con clulas mononucleares tpicos de pequeas
macrfagos, microglia y clulas gigantes multinucleadas en 5 a 10% de los casos. [824] Estos
se ven a menudo cerca de los vasos sanguneos pequeos, con mayor frecuencia en los
ganglios basales, en lo profundo de la materia blanca cerebral, y el tronco cerebral. Ellos
aparecen dispersos menos comnmente en la materia gris o leptomeninges. Las clulas
gigantes multinucleadas son el sello de la infeccin por VIH implica la CNS. VIH se puede
demostrar en su citoplasma. Por lo tanto, el sistema nervioso central sigue siendo un
importante reservorio para la infeccin por VIH, incluso con terapia antirretroviral agresivo.
[330] A veces las clulas multinucleadas pueden ser muy numerosos. La atrofia cerebral con
clulas gigantes multinucleadas se ha comunicado con la encefalitis subaguda asociada al VIH
en ms del 25% de los pacientes con SIDA. En algunos casos de encefalitis por VIH, no se
encontraron clulas gigantes multinucleadas, pero grandes cantidades de antgeno del VIH se
pueden encontrar en los macrfagos y microglia. [821822] imgenes radiolgicas RM puede
mostrar placas de esclerosis mltiple similar de desmielinizacin y gliosis que acompaa a la
encefalitis ms florida VIH . Las placas de materia blanca son tpicamente nonenhancing, focos
hipodensa en las imgenes de TC, en comparacin con las zonas altas de la seal
periventricular sobre ponderacin T2 y FLAIR IRM. [825]
193 Pgina 193 Mtodos de laboratorio estn disponibles para ayudar en el diagnstico de
encefalitis por VIH. En los tejidos, mtodos de inmunohistoqumica para la deteccin del VIH
con anticuerpos contra p24, gp41, gp120 o pueden llevarse a cabo. [826] La aparicin de
encefalitis por VIH no parece estar relacionada con la etapa de SIDA. La infiltracin linfoctica
perivascular o leptomeningeo puede ser visto incluso en personas con infeccin por VIH
asintomtica. [827] En muestras de lquido cefalorraqudeo, un creciente nivel de ARN del VIH1 se correlaciona con la presencia de encefalitis por VIH, aunque los niveles en plasma de ARN
del VIH-1 no. [828] Leucoencefalopata VIH LEUCOENCEFALOPATA .-- VIH puede ser visto
en aproximadamente 5% de los pacientes de SIDA en la autopsia. [824] Produce dao bilateral
difusa a la sustancia blanca cerebral que se puede ver en la resonancia magntica (MRI). De
vez en cuando el cerebelo tambin est involucrado. Hay prdida de mielina que involucra
principalmente la sustancia blanca profunda, con una tendencia a prescindir de las fibras
subcorticales U y los haces de mielina ms compactas del cuerpo calloso, cpsula interna,
radiaciones pticas, y tractos descendentes en el tronco cerebral. Macroscpicamente, las
lesiones son similares a placas de esclerosis mltiple. Mediante microscopa ptica, las
lesiones predominantemente perivasculares demuestran restos de mielina en los macrfagos,
astrocytosis reactiva, hemosiderina en los macrfagos, clulas gigantes multinucleadas, y poca
o ninguna inflamacin. Hinchazones de mielina vacuolar pueden aparecer, as como el dao
axonal. Oligodendrocitos parecen normales. Sin la presencia de clulas gigantes
multinucleadas, el diagnstico depende de la constatacin de antgeno del VIH en los
macrfagos. [813] Los hallazgos patolgicos de leucoencefalopata VIH y encefalitis por VIH
pueden solaparse en un tercio de los casos. Un leucoencefalopata multifocal pontina rara vez
puede verse en pacientes con SIDA en los que la necrosis implica tracto corticoespinal y fibras
cruzadas. En un tercio de los pacientes con demencia del SIDA, los hallazgos histolgicos son
mnimos. [821] Encefalopata del SIDA peditrico (enfermedad neurolgica progresiva) tiene
resultados similares, excepto que menos clulas se pueden demostrar para contener antgeno
del VIH y clulas gigantes multinucleadas son difciles de encontrar. [418813] microglial
NODULOS .-- ndulos microgliales puede verse tanto en gris y blanco
importar. Aproximadamente la mitad de los casos de SIDA en la autopsia mostrar estas
pequeas esferas de actividad, y hay una propensin a las lesiones que implican el tronco
cerebral, a pesar de que se pueden ver en cualquier lugar. Ndulos microgliales son
colecciones de clulas, que se cree que surgen de las clulas gliales, que se mezclan con
clulas inflamatorias, incluyendo astrocitos reactivos regordetas y linfocitos, aunque una
variedad de tipos de clulas inflamatorias pueden estar presentes. A menudo se encuentran
cerca de los pequeos capilares que pueden tener clulas endoteliales regordetas con
macrfagos cargados de hemosiderina cercanas. A veces, los macrfagos pueden dar lugar a
clulas multinucleadas de hasta 25 micras de dimetro con ncleos irregulares y escaso
citoplasma. La mayora de las clulas astrogliales en los ndulos tienen ncleos redondos a
oblongos con escaso citoplasma. Pequeos focos de necrosis puede ser vista en o cerca de
estos ndulos. Ndulos microgliales no son especficos para la infeccin por VIH y pueden
estar presentes con neoplasia, necrosis focal traumtica, o infeccin del virus, protozoos o de

organismos bacterianos. [822] VIH y / u otros agentes infecciosos pueden encontrarse. Agentes
etiolgicos especficos en los ndulos microgliales demostrado en secciones de tejido de rutina
con tincin de hematoxilina-eosina ms a menudo incluyen citomegalovirus y Toxoplasma
gondii. Algunos ndulos microgliales tienen clulas con inmunorreactividad para el VIH por
tincin inmunohistoqumica. En algunos casos, ningn agente infeccioso puede ser
demostrada. Ndulos microgliales se pueden encontrar en las personas con infeccin por VIH
asintomtica, as como pacientes con SIDA en todas las etapas. [827829]
194 Pgina 194 CD8 encefalitis IRIS .-- Los pacientes que reciben terapia antirretroviral (TAR)
pueden desarrollar una encefalitis subaguda que se distingue por una alta proporcin de
linfocitos CD8 + en los infiltrados inflamatorios. Esta es una forma de sndrome inflamatorio de
reconstitucin inmune (IRIS). Los pacientes desarrollan encefalopata de rpida aparicin. La
respuesta de las clulas CD8 puede ser beneficioso en la lucha contra la infeccin, pero
perjudiciales cuando florido y con el desequilibrio en la proporcin de clulas CD4 / CD8. Los
hallazgos patolgicos incluyen una infiltracin difusa por los linfocitos CD8 +, y un nmero
variable de linfocitos CD4 +, pero pocos linfocitos B. Infiltrados perivasculares predominan,
pero tambin hay participacin intraparenquimatosa. La agregacin linfoide puede ser masiva y
alcanzar proporciones pseudolymphomatous. Hay astrocytosis reactiva, as como la activacin
microglial y ndulos microgliales ocasionales, pero sin clulas gigantes multinucleadas. En
algunos casos hay desmielinizacin se asemeja a la esclerosis mltiple; en otros casos, las
caractersticas de la encefalomielitis desmielinizante aguda (ADEM) pueden estar
presentes. Algunos pacientes mostraron una mejora con el tratamiento con corticosteroides,
mientras contina la materia. [830] Leucoencefalopata multifocal (PML) .-- resultados PML de
la infeccin por poliomavirus humano (virus JC designado, de John Cunningham virus) que
afectan principalmente a la sustancia blanca del cerebro. LMP se observa con mayor
frecuencia en los pacientes con SIDA, aunque tambin se produce en otros pacientes
inmunocomprometidos. LMP se diagnostica en aproximadamente el 5% de los pacientes con
SIDA en la autopsia. [824] La presentacin clnica ms frecuente se caracteriza por dficits
motores, alteracin de la conciencia, ataxia de la marcha y sntomas visuales. El anlisis del
lquido cefalorraqudeo suele ser normal, aunque algunos pacientes pueden tener elevaciones
leves de protenas, junto con pleocitosis de clulas mononucleares. Las bandas oligoclonales
se pueden encontrar tambin. El diagnstico puede establecerse definitivamente por biopsia
cerebral, pero las tcnicas menos invasivas incluyen PCR puede detectar el ADN del virus JC
en el LCR. [831832] estudios computarizados de tomografas del cerebro muestran zonas
focales asimtricas de baja atenuacin que implican el periventricular y la sustancia blanca
subcortical, en comparacin con reas ms simtricas visto en la encefalopata por
VIH. Normalmente no hay hemorragia o efecto de masa. Las lesiones tienden a progresar en
nmero, tamao y densidad baja durante semanas o meses. La resonancia magntica (RM)
son ms sensibles que la TC para la deteccin de lesiones pequeas PML, con amplias zonas
de alta asimtricos materia blanca de seal en T2 (y baja seal en T1) con preservacin de la
materia gris cortical suprayacente. La participacin de las fibras U crea una frontera ntida con
la corteza. Las lesiones pueden ser unilaterales, bilaterales, individual o mltiple. En las
primeras etapas de la LMP, la RM muestra lesiones multifocales, bilaterales asimtricas, que
implican regiones supratentoriales, en particular los lbulos frontal y parietal-occipital. Las
lesiones aparecen por primera vez en la sustancia blanca subcortical, luego se extendi a lo
profundo de la sustancia blanca periventricular. PML puede llegar a involucrar a la sustancia
blanca profunda en una distribucin y del cuerpo calloso periventricular. Las lesiones de fosa
pueden estar ubicados en pednculos cerebelosos medios y pons adyacentes y midcerebellum.
[800,818] Los oligodendrocitos estn dirigidos por el virus, lo que lleva a las zonas focales de la
materia blanca granularidad unos pocos milmetros de tamao que pueden coalescer. Las
anormalidades de la materia blanca gama de palidez a la desmielinizacin a la necrosis. La
unin de la materia gris-blanco es que suelen participar, y la materia gris cortical adyacente
puede estar involucrado. Tractos de sustancia blanca en el cerebelo, el tronco enceflico y la
mdula espinal cervical tambin pueden estar implicados. Las lesiones suelen centran
alrededor de los capilares. [831] Microscpicamente, la LMP se centra principalmente en los
oligodendrocitos productoras de mielina de la materia blanca. Los resultados de lisis de clulas
resultantes en lesiones PML que demuestran desmielinizacin con
195 Pgina 195 monocitos perivasculares, astrocytosis con astrocitos extraas o agrandadas
(con figuras de mitosis ocasionales) y macrfagos cargados de lpidos centrales. En la periferia

de las lesiones no son grandes "se dispar" oligodendrocitos infectados por el virus JC que se
han ampliado los ncleos "vidrio esmerilado" contienen el antgeno vrico. La presencia de virus
JC se puede confirmar por tincin inmunohistoqumica o en los mtodos de hibridacin in
situ. Clulas gigantes multinucleadas que contienen VIH tambin pueden estar presentes. Un
infiltrado mononuclear perivascular marcada compuesto predominantemente de linfocitos T
puede estar presente en algunas lesiones. El virus JC tambin puede ser detectada dentro de
los linfocitos de sangre perifrica en la mayora de los pacientes de SIDA con PML. [812831]
virus JC puede detectarse utilizando PCR. Adems, la mdula sea sirve en un sitio de la
latencia y de la transformacin neurotrpica del virus JC. [833] El pronstico con PML no es
buena, con una mortalidad de 30 a 50% dentro de los 3 meses para la mayora de pacientes de
SIDA. Un recuento de linfocitos CD4 superior a 100 / l es un factor pronstico favorable. La
mortalidad global se reduce con mayores recuentos de CD4 y cuando los pacientes reciben
terapia antirretroviral. [834] En algunos pacientes que comienzan la terapia antirretroviral (TAR),
un sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (IRIS) puede ocurrir en el sistema nervioso
central a menos de 3 a 6 meses despus de iniciar el tratamiento antirretroviral, pero puede
ocurrir 2 aos ms tarde. Los casos ms graves implican la reactivacin del virus JC con LMP,
con una mortalidad de hasta el 42% y el deterioro neurolgico a menudo requieren atencin a
largo plazo en los supervivientes. Hasta 1 de cada 5 personas infectadas por el VIH con
antecedentes de PML va a desarrollar PML-IRIS. Con la RM, PML-IRIS est marcado por la
ausencia de realce de contraste, en comparacin con la LMP. No slo las clulas CD4, sino
tambin las clulas CD8 se encuentran en los infiltrados inflamatorios. Otros virus asociados
con el SNC IRIS incluyen el virus de la varicela-zoster, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus,
virus del herpes simple y el virus de polioma BK. El hongo patgeno ms comn asociado con
SNC-IRIS es Cryptococcus neoformans. En ausencia de infeccin definida, encefalitis
fulminante VIH puede ser la nica manifestacin de IRIS. La RM puede revelar cambios en la
materia blanca multifocales difusas con edema cerebral asociado. Microscpicamente hay
muchos linfocitos CD8 con un menor nmero de macrfagos, clulas CD4 y clulas B se
infiltran difusamente vasos blancos y grises materia, leptomeninges y los vasos sanguneos. La
terapia con corticosteroides puede ser de beneficio. [835] ESPINAL infeccin del cordn .-- VIH
produciendo una mielitis est presente en slo el 8% de los casos de SIDA. Mielopata vacuolar
de la mdula espinal puede ser visto en un tercio de los casos de SIDA, y aunque es probable
que sea consecuencia de la infeccin por VIH, no se asocia generalmente con la mielitis
VIH. Mielopata vacuolar se manifiesta slo cuando la vacuolizacin es grave, y se presenta
con paraparesia espstica lentamente progresiva acompaada de prdida de la sensibilidad
vibratoria y la posicin y la frecuencia y urgencia urinaria. En los hombres, la disfuncin erctil
puede ser una manifestacin precoz. [836] Mielopata vacuolar se caracteriza principalmente
por hinchazones intramielnico vacuolar de la materia blanca, pero tambin por la infiltracin
con macrfagos. Algunas vacuolas pueden aparecer en los macrfagos y los axones. Las
vacuolas, de 10 a 50 micras de tamao, por lo general aparecen en la parte posterior y
columnas laterales en un patrn similar a la degeneracin combinada subaguda. La
enfermedad comienza en el mediano y bajo espinal torcica y se extiende rostral, ya que se
vuelve ms grave. Las lesiones ms graves tambin pueden tener la limpieza de los
macrfagos de los centros de focos de participacin. La degeneracin walleriana no es
resultado de la mielopata vacuolar. El grado de gliosis no se correlaciona con la gravedad o
duracin de la enfermedad. [837] Este mielopata no es caracterstico de los casos peditricos,
pero disminuy los axones del tracto corticoespinal y la mielina se produce en
196 Pgina 196 nios. [838] Exploraciones de MRI ponderadas en T2 de la serie del cordn
bilateral, regiones simtricas de alta intensidad de seal en las columnas posteriores,
especialmente en los tractos grcil. [839] Las infecciones oportunistas de la mdula espinal son
infrecuentes. La toxoplasmosis es a menudo difundida, y puede involucrar el cable, as como el
cerebro. Los hallazgos clnicos con envoltura de la mdula, vistos en la mitad o ms de los
casos, pueden incluir debilidad en las extremidades, prdida sensorial, intestinal / participacin
esfnter de la vejiga, y los reflejos tendinosos profundos anormales. Resultados del lquido
cefalorraqudeo incluyen protenas moderadamente elevada, pleocitosis mononuclear leve, y el
nivel de glucosa normal. RM puede mostrar reas hiperintensas en T2 o lesiones isointensas
ponderadas en T1. Puede ocurrir realce en anillo. La regin de la columna torcica es ms
frecuentemente involucrado, y Toxoplasma gondii taquizotos se pueden identificar
microscpicamente. [840] Infecciones oportunistas y neoplasias .-- La toxoplasmosis, linfomas
malignos, criptococosis, y citomegalovirus son las infecciones y neoplasias oportunistas ms

comnmente identificados en el SNC en pacientes con SIDA (Tabla 5). [448] El uso clnico de
indio-111 WBC gammagrafa puede ayudar en la deteccin de alteraciones inflamatorias del
sistema nervioso central, ya sea antes de la tomografa computarizada (TC) o resonancia
magntica (MRI) muestran cambios estructurales. [703] Un sndrome de la hormona
antidiurtica inapropiada (SIADH) puede ocurrir con lesiones del sistema nervioso central.
[841] Citomegalovirus (CMV). La prevalencia de CMV en pacientes con SIDA en la autopsia ha
ido disminuyendo de uso de la profilaxis y la terapia de las lesiones de CMV fuera del SNC, por
lo que alrededor de 10% de los casos muestran evidencia de CMV. [824] No hay hallazgos
clnicos especficos observados con CMV en el cerebro. Hallazgos inespecficos de
desorientacin, confusin, disfuncin cognitiva, dficit neurolgicos focales, y el deterioro de la
memoria pueden estar presentes, pero estos hallazgos son similares a los de la demencia por
VIH. La mitad de los pacientes con SIDA y CMV que implica el SNC no tienen problemas
neurolgicos. Por lo general, una amplia difusin de CMV cuando el CNS est implicado,
aunque la infeccin por CMV aislada del SNC tambin es posible. Concomitante retinitis por
CMV puede proporcionar una clave para el diagnstico. La aparicin repentina de los cambios
en el estado mental, junto con los hallazgos radiolgicos de la hidrocefalia y periventricular o
mejora menngea, tambin puede sugerir CMV meningoencefalitis. [812, 842] El examen del
lquido cefalorraqudeo (LCR) puede revelar aumento de protenas y una linfocitosis leve. Las
clulas con inclusiones generalmente no se ven en el LCR. Hay una escasa correlacin entre la
aparicin y el grado de problemas neurolgicos y los hallazgos patolgicos con infeccin por
CMV del cerebro. El patrn ms comn de participacin es una encefalitis, que tiende a ser
progresiva con el avance en el curso del SIDA. Groseramente, no hay lesiones especficas para
ser visto. [842] Los estudios radiogrficos de la infeccin por CMV en el SNC no son
especficos y en muchos casos no revelan ninguna anomala. Las imgenes radiogrficas con
TC puede mostrar hipodensidades difusas de sustancia blanca, mejora ependimarias, y el anillo
focal mejorar o lesiones nodulares de mejora. La RM es ms sensible para la deteccin de
lesiones de la infeccin por CMV y puede incluir resultados de aumento de la seal en
secuencia T2, en particular en las regiones periventriculares. Ventriculitis necrtico puede
causar aumento periventricular subependimario alrededor de los ventrculos laterales, pelcido
tabique, cuerpo calloso, y fondos de saco, o desmielinizacin puede dar lugar a anomalas de
la materia blanca difusa. Los resultados adicionales de RM pueden incluir lesiones nodulares
de anillo o de mejora despus de la administracin de gadolinio, o la mejora ependimarias. La
mdula espinal y la mdula
197 Pgina 197 afectacin radicular conduce a la mejora del parnquima espinal difusa, las
races nerviosas y meninges con resonancia magntica con contraste. [800,825]
Microscpicamente, el CMV puede ser la causa de un Meningoencefalomielitis. Los lugares
ms comunes para las lesiones son de tronco cerebral (pons o mdula mayora de las veces),
periventricular, ganglios basales, cerebro (con corteza y la sustancia blanca igualmente
involucrados) y el cerebelo. Las lesiones tambin pueden aparecer en las meninges o por
debajo de la piamadre en superficies gyral. Patrones histolgicos incluyen ventriculitis,
vasculitis necrotizante (que puede ser extensa), y ndulos microgliales. Large intranuclear
violceo y pequeas inclusiones intracitoplasmticas basfilos pueden estar presentes en
clulas ependimarias, astrocitos, o incluso las neuronas. Sin embargo, inclusiones por CMV
puede ser difcil de encontrar, incluso en la caracterstica ms comn de los ndulos
microgliales. [449822842] Toxoplasma gondii .-- La toxoplasmosis es la causa ms comn de
lesiones cerebrales focales en el SIDA, y ocurre en un 3% a un 40% de los pacientes con
SIDA, con mayor frecuencia en las etapas avanzadas de la infeccin por VIH. La prevalencia
de la toxoplasmosis visto en la autopsia ha ido disminuyendo con el uso de la profilaxis, y ahora
aparece en <10% de los casos. [824] En la mayora de los casos, la toxoplasmosis es
probablemente el resultado de la reactivacin de la infeccin latente, ya que los anticuerpos
IgM son insuficientes. Toxoplasmosis que afecta al cerebro es probablemente el resultado de la
diseminacin hematgena de otros rganos, ya que las lesiones del sistema nervioso central
son tpicamente mltiple. [812] La toxoplasmosis afecta al cerebro y puede ser un diagnstico
presuntivo clnico para definir el SIDA utilizando los siguientes criterios de los CDC: [421]
reciente aparicin de una anomala neurolgica focal compatible con enfermedad intracraneal o
una reduccin del nivel de conciencia; Y las pruebas por imgenes del cerebro (tomografa
computarizada o resonancia magntica nuclear) de una lesin que tiene un efecto de masa o la
apariencia radiolgica de que se ve reforzada por la inyeccin de medios de contraste; Y de
anticuerpos en suero a la toxoplasmosis o la respuesta a la terapia exitosa para la

toxoplasmosis. Clnicamente, los sntomas de presentacin ms frecuentes son fiebre, dolor de

cabeza y confusin o alteracin de la conciencia. Estos hallazgos no especficos se producen
en aproximadamente la mitad de los casos, mientras que los dficits neurolgicos especficos
se producen en aproximadamente dos tercios de los pacientes con toxoplasmosis del SNC. Los
signos neurolgicos focales ms comunes incluyen hemiparesia, ataxia y parlisis de los
nervios craneales. Las convulsiones son menos frecuentes. [812843844] Las lesiones de
toxoplasmosis en la tomografa computarizada (TC) puede parecerse a los resultados de
cualquiera de los abscesos o neoplasias. Hallazgos de la TC sin contraste incluyen mltiples
lesiones o lesiones focales que aparecen como masas isodensas en comparacin con la
materia gris, pero si hyperdense hemorrgico. Las lesiones aparecen con ms frecuencia en
los ganglios basales, tlamo, y uniones corticomedulares. Con la TC con contraste las lesiones
suelen ser de anillo mejorar el edema vasognico y la zona y el efecto de masa. [825] Las
lesiones progresan radiolgicos como ndulos que mejoran, y que pueden distinguirse de
linfoma por la presencia de hemorragia, as como el aumento de su nmero y la disminucin de
tamao. En las imgenes de RM ponderadas en T2, la mayora de las lesiones son iso o
hipointensa rodeada por una alta intensidad de la seal edema vasognico. La toxoplasmosis
cerebral aparece como hipointensa en las imgenes ponderadas en T1; no es de moderado a
intenso realce en anillo con el realce de contraste en la RM. Talio-201 (TI-201) de emisin
espectral cerebro tomografa computarizada (SPECT) se ha utilizado para diferenciar
toxoplasmosis de linfoma. En los pacientes con toxoplasmosis, no se identifica ninguna
absorcin de TI-201
198 Pgina 198 en las lesiones del SNC, en contraste con linfoma, donde por lo general se
encuentra un aumento de la captacin anormal. [800,703,818, 845] El diagnstico de
toxoplasmosis no se puede realizar de forma rutinaria por examen CSF, y los anticuerpos
antitoxoplasma en suero, aunque por lo general est presente, puede estar ausente. Sin
embargo, si las pruebas serolgicas de Toxoplasma son positivos y el recuento de linfocitos
CD4 es <200 / l, entonces la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol puede ser til.
[223] Encefalitis Toxoplasma gondii produce abscesos necrotizantes con la inflamacin aguda y
crnica, la infiltracin de macrfagos, y la proliferacin vascular. Estas lesiones pueden ser
grandes y generalizada; por lo general se encuentran en la corteza cerebral, la sustancia
blanca subcortical, y profundos ncleos grises. Los numerosos taquizoitos libres en la periferia
de necrotizante lesiones son muy destructivo, y hay una respuesta inflamatoria significativa con
una variedad de tipos de clulas inflamatorias a ellos. Los quistes verdaderos o pseudoquistes
contienen bradizotos gondii T pueden no tener la inflamacin que acompaa hasta la pared de
los quiste se rompe. Los quistes pueden no ser numerosas. A menudo hay vasculitis, piensa
que es una respuesta alrgica, y la proliferacin endotelial en algunos vasos sanguneos se ha
observado. Las lesiones de Toxoplasma gondii pueden organizar y contener numerosos
macrfagos cargados de lpidos. Una cpsula fibrosa con colgeno, tpico de absceso cerebral,
a menudo se puede identificar en las biopsias quirrgicas, junto con un infiltrado
linfoplasmactico. En la autopsia, una cpsula fibrosa se observa con menos frecuencia y la
inflamacin puede ser escasa, con neutrfilos dispersos. La cicatrizacin puede seguir
formando pequeos de menos de 0,5 cm de lesiones qusticas con macrfagos y gliosis
circundante. Organizar y lesiones qusticas contienen pocos microorganismos detectables. La
tincin inmunohistoqumica con el anticuerpo a T. gondii ayuda a revelar los taquizotos.
[846] La terapia con una combinacin de pirimetamina y sulfadiazina resultados orales en una
respuesta para la mayora de los pacientes con toxoplasmosis cerebral. Las complicaciones de
la erupcin en la piel y nefrotoxicidad, usualmente de la sulfadiazina, se producen en menos de
la mitad de los pacientes. Toxicidad de la mdula sea de pirimetamina se puede mejorar por
tratamiento con cido folnico concomitante. Una terapia alternativa consiste en clindamicina
con pirimetamina. El tratamiento con leucovorina es a menudo eficaz. La clindamicina y la
claritromicina tambin se han utilizado. Las recadas son comunes, y la media de supervivencia
es de menos de un ao. Se necesita [843844] mantenimiento de toda la vida de la terapia
pirimetamina (con o sin sulfadiazina) para prevenir las recadas. La falta de una respuesta a la
terapia antitoxoplasma en 1 a 2 semanas puede sugerir la necesidad de buscar otro
diagnstico. [812] INFECCIONES DE HONGOS. Aunque neoformans Cryptococcus es el
agente causal ms comn que infecta el sistema nervioso central en pacientes con SIDA, otros
organismos pueden incluir Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces
dermatitidis y. Leptomeningitis criptoccica y la encefalitis se observan en menos del 5% de los
pacientes con SIDA en la autopsia. [824] La falta de amplias reacciones de clulas inflamatorias

a C neoformans desde el estado inmunocomprometido de los pacientes con SIDA puede ser la
razn de la falta de signos menngeos. Las caractersticas de presentacin ms comunes de la
meningitis por CMV en SIDA incluyen malestar general, fiebre, nuseas, vmitos y dolor de
cabeza. Caractersticas de encefalopata de letargo, puesta en alterada, cambios en la
personalidad, y puede producirse la prdida de memoria. [488] Parlisis de los nervios
craneales, alteraciones psiquitricas, convulsiones y hallazgos son menos frecuentes. [812] Un
subgrupo de pacientes infectados con gattii C neoformans var tener mltiples aumento de
lesiones por tomografa computada, ttulos elevados de antgeno criptoccica, edema de papila,
y un peor pronstico, aunque esta variante es ms probable que se observa en pacientes que
no estn inmunocomprometidos. [847]
199 Pgina 199 Por las imgenes de tomografa computarizada (TC), criptococosis cerebral
puede tener lesiones atenuadas de alta o baja con o sin contraste. Mediante imgenes de
resonancia magntica (MRI), las lesiones aparecen hipointensa y discreta cuando T1
ponderado, pero aparecen como burbujas de jabn hiperintensas con mayor frecuencia en los
ganglios basales y el tlamo que se wellcircumscribed sin edema cuando T2 ponderado. Las
lesiones son no realzada con contraste por resonancia magntica. Menngea puede producir
hiperintensidad T2, pero la falta de una respuesta inflamatoria marcada puede hacer que la
participacin leptomeningeo difciles de detectar, pero la meningitis puede ser acompaado de
dilatacin leve del sistema ventricular o (raramente) nodular mejora menngea en imgenes
post contraste. Dilatados espacios perivasculares de Virchow-Robin llenos de hongos como
resultado la formacin de nonenhancing lesiones qusticas de baja densidad en la TC, o baja
intensidad de la seal ont1 ponderada en las imgenes de RM, y la alta intensidad de seal
imgenes de RM ont2 ponderados. Un efecto de masa de un criptococoma es rara y puede ser
visto en epndimo o plexo coroideo. [800818825831] El lquido cefalorraqudeo (LCR) es ms
til para el diagnstico de la meningitis criptoccica mediante la prueba de aglutinacin de ltex
para el antgeno. Antgeno tambin puede detectarse en el suero. La preparacin de la tinta de
la India suele ser positiva. Hallazgos en el LCR tpicas incluyen una protena ligeramente
elevada, la glucosa normal o ligeramente baja, y una linfocitosis. Los glbulos blancos y
glbulos rojos no pueden ser numerosas en el LCR en pacientes con SIDA, debido a la pobre
respuesta inflamatoria a cryptococci. Hallazgos del LCR pueden ser normales en un cuarto de
los casos. Los cambios en los ttulos sricos del antgeno criptoccica durante el tratamiento de
la meningitis aguda o durante la terapia de supresin no se correlacionan con los resultados de
la terapia. [488848849] participacin macroscpico de las meninges es difcil de detectar
debido a la escasez de la inflamacin. Participacin de parnquima cerebral se produce con
mayor frecuencia en los ganglios basales, el mesencfalo y el cerebelo. Pequeos
seudoquistes gelatinosos a menudo se pueden encontrar en la regin de los espacios VirchowRobin y neocrtex superficial. Quistes ms grandes pueden ocurrir en los ganglios basales y el
tlamo. Microscpicamente, numerosos organismos mal encapsulados se encuentran en
lesiones con infiltrado inflamatorio mnimo de linfocitos y clulas plasmticas. [850] Los
organismos neoformans C pueden ser mal encapsulados, y por lo general se acompaan de
una reaccin inflamatoria escaso con slo unos pocos linfocitos o macrfagos. Por lo tanto, un
exudado gelatinoso groseramente aparente no puede estar presente, aunque el paciente puede
tener signos y sntomas de meningitis clnicos. Una tincin de plata metenamina puede ser
necesario identificar los organismos claramente en los tejidos. Para los pacientes con
recuentos de linfocitos CD4 <100 / l, la profilaxis con fluconazol o ketoconazol puede ser til. El
fluconazol se utiliza con mayor frecuencia para la profilaxis secundaria, ya que muchos
pacientes con infecciones neoformans C tratadas tendrn una recurrencia y sin terapia de
supresin continuada. El tratamiento con anfotericina B, flucitosina, y triazoles (fluconazol,
itraconazol) puede ser eficaz, aunque hasta el 30% de los casos no responden a la terapia.
[223426] Para las infecciones agudas, anfotericina B seguido de fluconazol oral ha demostrado
su eficacia. En algunos casos, se instaura una terapia antirretroviral ha dado lugar a la
reconstitucin inmune con exuberante inflamacin alrededor de los focos de infeccin
establecida y la aparicin de los sntomas ms severos. [488] La coccidioidomicosis que
involucra las meninges puede conducir a dolor de cabeza y meningismo. Enfermedad pulmonar
a menudo est presente. Hallazgos en el LCR pueden incluir un recuento de leucocitos,
principalmente linfoctica, tan alto como 10.000 / mL. Aunque los eosinfilos son raros, son muy
sugestivos del diagnstico cuando estn presentes. Pueden ocurrir complicaciones de la
hidrocefalia obstructiva y el infarto vasculitis. Serologa de suero es ms sensible que la
CSF. Hallazgos con histoplasmosis

200 Pgina 200 no son distintivos; serologa orina tiene una alta sensibilidad y
especificidad. Blastomicosis que involucra las meninges puede llevar a un predominio de
neutrfilos como se ve en el anlisis del LCR. El diagnstico por serologa antgeno CSF o la
orina tiene una alta sensibilidad. [849] Linfoma maligno .-- La mayor parte del sistema nervioso
central linfomas no Hodgkin observados con el SIDA son neoplasias primarias. SNC
participacin de los linfomas sistmicos es ms a menudo menngea. En general, alrededor del
10% de los pacientes con SIDA tienen linfoma del SNC en la autopsia. [824] Linfomas del
sistema nervioso central son de la variedad difuso de clulas grandes, de alta calidad y de
origen de los linfocitos B. Son esencialmente una expansin de linfocitos B infectados por EBV.
[604] Los pacientes pueden presentar sntomas no-localizacin que incluyen confusin, letargo
y prdida de memoria. Los hallazgos ms frecuentes incluyen hemiparesia, afasia,
convulsiones, parlisis de los nervios craneales y dolor de cabeza. Los linfomas primarios del
SNC puede ser diagnosticada clnicamente por signos radiogrficos. Por la tomografa
computarizada (TC), las lesiones nicas o mltiples son hyperdense con slido de mejora o un
anillo. Cuando aparecen como lesiones mltiples anillos que mejoran discretas, que son muy
similares a los observados con toxoplasmosis. Las tomografas computarizadas pueden
muestran la distribucin de las lesiones para estar cerca de un ventrculo, en los ganglios
basales, o cerca de espacio subaracnoideo. Efecto de masa y el edema se presentan con
frecuencia. [601] Mediante imgenes de resonancia magntica (RM) son las lesiones
hiperintensas con ponderacin T1 e iso de masas hiperintensas con edema moderado y efecto
de masa con ponderacin T2, y no hay mejora homognea o un anillo con contraste.
[846] Caractersticas que sugieren linfoma maligno, en lugar de la toxoplasmosis, incluyen:.
Ubicacin periventricular (particularmente en la sustancia blanca de profundidad), lesin
solitaria, mejora homognea de una lesin mayor de 2 cm de tamao, y edema limitada o
efecto de masa [825] Macroscpicamente, el patrn ms comn de linfomas del SNC es la de
la infiltracin generalizada sin lesin masa discreta, ya sea unifocal o multifocal. La mayora se
producen por encima de la tienda del cerebelo. Microscpicamente, que a menudo son difciles
de clasificar, especialmente en las pequeas biopsias con necrosis extensa, aunque todos son
de alta calidad y la mayora son de un tipo de clula inmunoblstico o grande. Casi todos
demostrar BCL-2 y la expresin gnica. [851] Si se ve o no una masa prominente, en general
hay una amplia difusin perivascular en el cerebro o la mdula espinal. Necrosis tambin puede
ser extensa. En aproximadamente un cuarto de los pacientes de SIDA con linfoma, slo el CNS
est involucrado. El pronstico es malo, con una supervivencia de slo unos pocos meses a
pesar del tratamiento. [812821822] .-- sarcoma de Kaposi sarcoma de Kaposi participacin del
sistema nervioso central es extremadamente rara. Puede representar una amplia participacin.
[852] HERPES VIRUS .-- virus herpes simplex tipo 1 (HSV-1) se informa de vez en cuando en
el sistema nervioso central en el SIDA. Virus de la varicela-zoster (VZV) e incluso HSV-2 se han
identificado en las lesiones cerebrales de los pacientes con SIDA que han tenido una imagen
clnica y radiolgica correspondiente a la de la leucoencefalopata multifocal progresiva
(LMP). A pesar de que estos casos pueden imitar PML muy de cerca, tomografa
computarizada o imgenes de resonancia magntica pueden mostrar evidencia de hemorragia,
un efecto de masa, o la participacin de la materia gris. [821822] Macroscpicamente, reas de
necrosis pueden aparecer con mayor frecuencia en el lbulo temporal, lbulo frontal inferior ,
circunvolucin nsula, o del cngulo. Microscpicamente, las lesiones pueden tener petequias
con necrosis fibrinoide, mononucleares de infiltrados de clulas inflamatorias perivasculares, y
el tipo de inclusiones Cowdry A, ya sea en las neuronas o clulas gliales. La tincin
inmunohistoqumica para el VHS es til. Infeccin por herpes virus simple del sistema nervioso
central puede tener una presentacin clnica muy variada, incluyendo confusin, fiebre, dolor de
cabeza, ansiedad, depresin y prdida de memoria. El diagnstico puede
201 Pgina 201 se hizo en la mayora, pero no todos, los casos por PCR realizado en el
LCR. La mayora de los pacientes responden al tratamiento con aciclovir o valaciclovir.
[853] Virus (VSV) la participacin de la varicela-zoster del sistema nervioso central con el SIDA
puede tener varios patrones. No puede haber Leucoencefalitis multifocal, que involucra
principalmente la sustancia blanca y gris-blanca unin profunda. Ventriculitis y / o
periventriculitis pueden ir acompaados de vasculitis y necrosis de la pared ventricular. La gran
cantidad de virus presente conduce a la aparicin de muchas inclusiones intranucleares tipo
Cowdry a. Tambin se ven los hemorrgica aguda meningoencefalitis myeloradiculitis con
vasculitis necrotizante, mielitis necrotizante focal y la vasculopata arterial leptomeningeo con
infarto cerebral. Una caracterstica erupcin de la piel VSV no puede ser visto en los casos de

afectacin cerebral. Sin embargo, las infecciones pueden involucrar a la piel, las vsceras, la
mdula espinal y el cerebro. Los pacientes pueden tener dolor de cabeza, confusin, y
debilidad focal. El curso clnico puede ser prolongado. El sndrome de la neuralgia
postherptica, que es la persistencia del dolor que dura ms de 4 a 6 semanas despus de la
resolucin de las lesiones de la piel de VSV, se puede ver en 8 a 15% de las personas con
infeccin por VIH, en particular los que son de edad avanzada. [498854] Los pacientes VSV
vasculitis tienden a presentar con derrame cerebral profunda, subcortical isqumica y la
vasculopata que afecta a las arterias grandes y pequeas. El anlisis del lquido
cefalorraqudeo muestra pleocitosis y alta en protenas con glucosa normal. VZV puede afectar
las arterias pequeas en el SNC, que representan pequeos trazos subcorticales. La vasculitis
necrosante que afecta a las arterias pequeas, tales como vasa vasorum puede estar asociada
con la infeccin por VZV con la posterior afecto de grandes arterias de tamao debido a la
isquemia y la interrupcin de la pared del vaso. [855] Las infecciones por micobacterias .-micobacteriosis del SNC en pacientes con SIDA son poco comunes, pero la mayora de estos
sern causadas por Mycobacterium tuberculosis (MTB). El diagnstico puede realizarse
mediante el cultivo de lquido cefalorraqudeo o por tincin rpida de cido de tejido obtenido
por biopsia o autopsia. Las lesiones observadas con la tuberculosis del SNC incluyen:
pequeas tuberculomas, abscesos, hidrocefalia comunicante, y el infarto. La mayora de los
pacientes tienen tuberculosis pulmonar concomitante. Los hallazgos radiolgicos incluyen
lesiones supratentoriales en la unin crtico, mejora menngea y lesiones localizadas con
Tuberculoma caracterizado por el anillo de realce alrededor de un rea central de la mejora o la
calcificacin, como se ha visto con la TC o RM. La meningitis tuberculosa produce un exudado
ms prominente en las cisternas basales, que oscurece las cisternas basales en las imgenes
de TC sin contraste, mientras que mejora difusa de estas reas es visto con la TC con
contraste. La RM es ms sensible para la deteccin de realce nodular de las leptomeninges. La
tuberculosis menngea puede ser complicado por la hidrocefalia obstructiva. [818825]
tuberculosis menngea puede manifestarse clnicamente con dolor de cabeza, vmitos, signos
menngeos, dficit de atencin, prdida de visin, parlisis de los nervios craneales
(normalmente el abducens), y el aumento de la presin intracraneal. Personas infectadas por el
VIH con meningitis tuberculosa con recuentos de clulas CD4 ms altos tienden a tener estos
hallazgos, pero cuando el recuento de linfocitos CD4 es bajo, entonces la presentacin pueden
ser sutiles y atpica, con malestar general, prdida de peso, fiebre baja, dolor de cabeza y
gradual. Los recuentos de clulas en el lquido cefalorraqudeo pueden show10 a 500 clulas /
l, en su mayora linfocitos, bajo glucosas, y el aumento de la protena. Cuando el recuento de
clulas CD4 es <50 / l, entonces los hallazgos en el LCR son indistintos. [849] Tuberculomas
puede estar asociada con signos neurolgicos focales, dolor de cabeza, confusin y
convulsiones. Los hallazgos en el LCR no son sorprendentes, y un acompaante meningitis es
poco probable que se presente. La mayora de las lesiones son <1 cm de tamao,
supratentorial en los adultos, y ms a menudo en infratentorial
202 Pgina 202 nios. Abscesos MTB pueden presentar de manera similar a tuberculomas,
pero son ms propensos a ser solitaria de tuberculomas. Ellos tienden a ser ms grande que 3
cm. [849] Compromiso vascular cerebral con MTB conduce a la inflamacin con vasoespasmo,
trombosis, infarto y de la cpsula interna, los ganglios basales y el tlamo. Radiculomielopata
tuberculosa se manifiesta como paraparesia subaguda. [856] MTB que llega al cerebro por va
hematgena atraviesa la barrera hematoenceflica, infecta las clulas microgliales, y conduce a
la formacin de pequeos granulomas en las meninges y el parnquima cerebral adyacente
que pueden permanecer latentes durante meses o aos. La meningitis tuberculosa se
desarrolla cuando un granuloma caseoso rompe en el espacio subaracnoideo con una
respuesta inmunitaria intensa y la formacin de exudado. Exudados tuberculosas pueden ser
menos pronunciada en la asociada con la infeccin por el VIH con los nmeros disminuidos de
linfocitos, macrfagos epitelioides y clulas gigantes de Langhans, pero ms numerosos
bacilos cido-resistentes. El diagnstico puede realizarse mediante la bsqueda de M.
tuberculosis bacilos en el lquido cefalorraqudeo; la deteccin por amplificacin de cidos
nucleicos es ms sensible. La prueba de deteccin del antgeno lipoarabinomannan en el
lquido cefalorraqudeo o suero es un ensayo rpido para ayudar en el diagnstico. El
tratamiento que incluye rifampicina es ms eficaz. Los pacientes que iniciaron el tratamiento
antirretroviral pueden desarrollar un sndrome de reconstitucin inmune inflamatoria (IRIS).
[849856] complejo Mycobacterium avium (MAC) en el SNC es poco comn y generalmente un
hallazgo incidental en la autopsia de pacientes que haban difundido MAC. No hay hallazgos

macroscpicos estn tpicamente presentes, pero histolgicamente no puede haber pequeos

focos que contiene linfocitos y macrfagos en una zona predominantemente perivascular. Los
hallazgos clnicos pueden sugerir una meningitis y / o encefalitis. [857] Absceso cerebral
tuberculosa puede producir masas intracerebrales en pacientes con infeccin por VIH. Anergia
es probable que cause una prueba cutnea de la tuberculina de falsos negativos. Sin embargo,
la mayora de los pacientes tienen una historia previa de la tuberculosis extra-cerebral con
alteraciones radiolgicas de trax. El recuento de linfocitos CD4 puede estar por encima de 200
/ l. La TC cerebral suele demostrar ms de una lesin de masa intracraneal. [858] Abscesos
tuberculosos son por lo general multiloculada; no se distinguen de los abscesos pigenos.
[825] MTB de la mdula espinal produce la inflamacin granulomatosa tpica con macrfagos
epitelioides, clulas gigantes de Langhans, y una mezcla de clulas inflamatorias adicionales,
incluyendo linfocitos. Los granulomas tienden a estar bien formado y localizada. En las
personas con infeccin por VIH, la poblacin de linfocitos es principalmente clulas CD8, y un
menor nmero de clulas CD4, invertidas de las personas no infectadas. [859] Mal de Pott, o la
ostetis tuberculosa, pueden complicar la tuberculosis a travs de la diseminacin hematgena
o la extensin paravertebral en personas con SIDA. El dolor de espalda y fiebre son hallazgos
tpicos. En comparacin con abscesos pigenos, infeccin paraespinal con Mycobacterium
tuberculosis es ms probable para producir deformidad de la columna, la propagacin
subligamentous y la participacin de varios niveles contiguos. [860] SFILIS .-- Las personas
con infeccin por el VIH tienen una mayor incidencia de la neurosfilis, lo que refleja el factor de
riesgo comn de transmisin sexual para ambos. La enfermedad puede ser acelerada cuando
la inmunosupresin empeora con la aparicin de SIDA clnico. El riesgo aumenta cuando el
recuento de linfocitos CD4 disminuye por debajo de 350 / l. Las personas con una prueba
serolgica para la sfilis (RPR) que tiene un ttulo ms alto que 1: 128 son en mayor riesgo, en
comparacin con las personas con RPR ttulo de no ms de 1:32 en el momento del
diagnstico. El uso de la terapia antirretroviral disminuye el riesgo. Los machos tienen un mayor
riesgo. Las presentaciones clnicas incluyen uvetis, alterado
203 Pgina 203 cognicin, debilidad motora, dolor de cabeza, y la alteracin de la
marcha. Parlisis de los nervios craneales pueden producirse, con prdida de audicin,
parlisis de Bell, o alteraciones visuales. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos individuales
se ve en ms de un tercio de los casos. Los hallazgos en la puncin lumbar con anlisis del
lquido cefalorraqudeo incluyen leucocitos aumentaron, por lo general de 10 a 100 clulas / l,
principalmente linfocitos. No se puede aumentar la protena, pero por lo general no ms de 100
mg / dl. La glucosa es normal a bajo. Un VDRL positivo est presente en cerca de tres cuartas
partes de los casos. [849861] participacin neurosfilis es generalmente meningovascular y
menos comnmente una encefalitis. Los resultados pueden incluir meningitis aguda o crnica,
neuropatas craneales y perifricos, la evidencia para la demencia, la enfermedad
cerebrovascular, y mielopata. Imgenes radiolgicas puede revelar evidencia de infartos
isqumicos de compromiso vascular, principalmente en las regiones suministrados por la arteria
cerebral media, o en el tronco cerebral o de los ganglios basales. Gomas sifilticas son poco
frecuentes y pueden aparecer como aislada, situada perifricamente, isodensa nodular en la
TC sin contraste que mejoran intensamente con imgenes mejoradas CT, mientras estn en
isointenso en T1 e hiperintensa en T2 ponderado imgenes de RM. El VDRL en LCR puede
tener un alto ttulo. Algunos pacientes pueden tener recadas repetidas. Las recadas pueden
ocurrir ms de un ao despus de la terapia inicial. La infeccin sintomtica es ms probable
cuando el recuento de CD4 es menor. [862863] TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO .-asociada al VIH enfermedades pueden ser complicadas por trastornos del movimiento. Los
temblores pueden ser vistos con demencia asociada al VIH (HIVD), con terapias de frmacos
tales como trimetoprim-sulfametoxazol, y rara vez con infecciones oportunistas. La corea puede
ocurrir con lesiones que afectan a la regin subtalmico, incluyendo los causados por la
encefalitis por VIH, HIVD, PML, y criptococosis. La distona puede ocurrir con toxoplasmosis
que involucra los ganglios basales, o con HIVD. El mioclono puede ocurrir con HIVD y con
infecciones, incluyendo la toxoplasmosis, tuberculosis vertebral, el herpes zster radiculitis, y el
PML. Parkinsonismo, a menudo atpico en la presentacin, puede ocurrir con HIVD as como
las infecciones como la toxoplasmosis, PML, y tuberculosis. [864] Sndrome de mioclona
Opsoclonus (OMS) ha informado a la infeccin por el VIH antes del inicio de la terapia
antirretroviral. OMS se caracteriza por movimientos continuos multidireccionales caticos y
mioclono ojo. Algunos pacientes tambin presentan ataxia y puede haber una encefalopata
asociada o alteracin del comportamiento. La etiologa es desconocida, pero infecciosa,

inmunolgica o se han sugerido mecanismos paraneoplsicos. [865] Un sndrome similar a la

esclerosis lateral amiotrfica (ELA) ha sido descrita en pacientes con infeccin por VIH. Estos
casos se presentan en pacientes ms jvenes lo que es tpico para la ELA clsica, que son
inusualmente rpidamente progresiva, muestran evidencia de respuesta inflamatoria en el
sistema nervioso central, que es normalmente ausente en la ELA clsica, y no avanzan
inexorablemente, pero muestran una mejora variable con ART. Los informes de la ELA clsica
en pacientes con infeccin por el VIH son raras y probablemente una coincidencia.
[866] CARRERA .-- Antes del uso generalizado de la terapia antirretroviral (TAR), en ausencia
de infecciones oportunistas y neoplasias caractersticos para el SIDA, infarto cerebral en
personas infectadas por el VIH no era comn. Hasta el 7% de los pacientes con SIDA en la
autopsia podra mostrar alguna evidencia de infarto cerebral, pero los hallazgos clnicos para
acompaar estas lesiones rara vez eran evidentes. En la era de la terapia antirretroviral, no
slo son las personas infectadas por el VIH viven ms tiempo, sino tambin el nmero de los
mecanismos patolgicos que contribuyen a la enfermedad cerebrovascular se ha
incrementado. Un estudio a gran escala de Estados Unidos mostr un incremento del 43% en
las personas que ingresan al hospital para el accidente cerebrovascular 1997-2006, y las
personas infectadas por el VIH eran ms jvenes que las personas VIH-negativas con
accidente cerebrovascular. En
204 personas Pgina 204 Adems, las personas infectadas por el VIH eran ms propensos a
tener resultados clnicos atpicos tales como confusin aguda, fiebre y en etapas presentacin
neurolgico focal durante horas o das. [867] Los factores de riesgo para el accidente
cerebrovascular con la infeccin por VIH, no relacionado con infecciones oportunistas o
neoplasias, incluyen la vasculopata asociada al VIH, la formacin de aneurismas, vasculitis,
aterosclerosis acelerada, la coagulopata y la enfermedad de vasos pequeos. La coagulopata
puede incluir el sndrome antifosfolipdico. Adems, cardioemblica pueden ocurrir en
asociacin con la enfermedad cardiaca relacionada con el VIH como la miocardiopata.
[867] Vasculopata asociada al VIH se puede definir como una anormalidad de los vasos
sanguneos cerebrales intracraneales o extracraneales que resulta directa o indirectamente de
la infeccin por VIH, con exclusin de las lesiones relacionadas con las infecciones
oportunistas o neoplasias. Los cambios patolgicos que acompaan a esta vasculopata
pueden incluir lesiones isqumicas, mientras que los cambios vasculares pueden consistir en
un engrosamiento hialino de los vasos pequeos, la dilatacin del espacio perivascular, la
rarefaccin, y la deposicin de pigmento, con mineralizacin de la pared del vaso e infiltrados
de clulas inflamatorias perivasculares. Trombos intravasculares son raramente
observadas. Caractersticas similares se han observado en la vasculopata arterial que
acompaa a la infeccin por VIH en nios. [867868] Los mecanismos propuestos para la
vasculopata asociada con el VIH incluyen la infeccin directa de VIH del endotelio, la
deposicin inmune, y citocinas liberadas a partir de clulas mononucleares activadas que
pueden activar endotelio o causar celular directa daar. La aterosclerosis en las arterias
cerebrales ms grandes se puede acelerar por complicaciones metablicas de la ART con
dislipidemia y resistencia a la insulina con la hiperglucemia. ART puede conducir a la toxicidad
directa sobre el endotelio. [867] En un estudio de personas infectadas por el VIH con un
accidente cerebrovascular, el 20% se debieron a la vasculopata del VIH, mientras que una
etiologa infecciosa estuvo presente en el 28%, 19% coagulopata, embolia de lesiones
cardiacas 14%, y mltiples etiologas en un 11%. Vasculopata del VIH puede afectar las
arterias cartidas o arterias intracraneales de tamao medio, con caractersticas patolgicas
incluyendo la formacin de mltiples fusiforme aneurisma, la dilatacin, la estenosis, y la
variable dimetro de la luz. [869] CONCLUSIONES VARIAS .-- leptomeningitis purulenta,
encefalitis bacteriana, abscesos y estn a menudo presentes en los cerebros de SIDA,
especialmente en personas con un historial de uso de drogas inyectables. La infeccin
bacteriana es normalmente secundaria a septicemia debido a una infeccin en otra parte, por lo
general una neumona. Organismos tales como Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Haemophilus influenzae se deben considerar en un
entorno de este tipo. [537,538] En un paciente con enfermedad gastrointestinal, Listeria
monocytogenes tambin deben incluirse como un posible agente patgeno. [538541] una
vasculitis con que rodea hemorragia o infarto sptico, son hallazgos microscpicos
comunes. En un pequeo nmero de casos de SIDA, hay una extensa subaracnoidea,
intraventricular, hemorragia intracerebral o sin infeccin oportunista demostrable o evidencia de
trauma. La causa puede ser una vasculitis de infeccin bacteriana sistmica, con la presencia

de neutrfilos se infiltra en y alrededor de pequeos vasos cerebrales. Hemorragias del sistema

nervioso central puede ser debido a dirigir el dao endotelial que resulta de la infeccin por
VIH. Una aguda necrotizante meningoencefalitis puede ser producida por la infeccin por
Trypanosoma cruzi, y se distingue de T gondii infeccin por la presencia de macrfagos llenos
de amastigotes en los primeros. [560] Angiomatosis bacilar, causada por Bartonella henselae,
puede producir encefalitis, mielitis, la arteritis cerebral y retinitis. [870] Microsporidiosis cerebral
puede ocurrir con la difusin desde el tracto gastrointestinal, con aparicin de mltiples lesiones
pequeas anillo de mejora de imgenes de resonancia magntica, y la apariencia de las
esporas en el lquido cefalorraqudeo. [525]
205 Pgina 205 infecciones fngicas sistmicas pueden implicar el SNC. Pacientes con SIDA
con blastomicosis diseminada tienen afectacin del SNC en una cuarta a tres cuartas partes de
los casos. La difusin es ms probable con recuentos de CD4 inferiores. La tasa de mortalidad
es alta. [579] Coccidioides immitis la infeccin es ms probable para producir meningitis con
presentacin clnica de dolor de cabeza. Las imgenes radiogrficas puede mostrar la
meningitis basilar y la hidrocefalia que requiere la derivacin ventrculo-peritoneal. La terapia
con fluconazol se obtiene un buen pronstico en la mayora de los casos. [871] Aunque
Penicillium Marneffei es mejor conocido por infeccin de la piel, que puede afectar el sistema
nervioso central. La mitad de las personas con afectacin del SNC puede no tener las lesiones
de la piel umbilicadas caractersticos. Hay comienzo agudo de alteracin del estado mental de
confusin, agitacin, o disminucin de la conciencia, junto con fiebre y sntomas
constitucionales inespecficos. Signos menngeos son generalmente ausentes. Puncin lumbar
con el examen del LCR muestra pleocitosis leve, con niveles normales a ligeramente elevada
de protenas y normales a niveles moderadamente bajas de glucosa. Los organismos son poco
probable que se identific al microscopio, y se requiere un cultivo de LCR para P Marneffei para
su identificacin. El curso suele ser rpida, con una alta mortalidad. [872] La cisticercosis se ha
reportado en pacientes infectados por el VIH. Neurocisticercosis es la infeccin por helmintos
ms frecuente del sistema nervioso central y es causada por las larvas de Taenia
solium. Quistes gigantes y formas racemose de neurocisticercosis parecen ser mucho ms
frecuente en los pacientes infectados por el VIH y pueden ser secundarios a un crecimiento
parasitario incontrolada debido a una respuesta inmune mediada por clulas
deteriorado. Mltiples masas estn normalmente presentes. [873874] Un agente infeccioso
llama primero incognitus Mycoplasma, una cepa de Mycoplasma fermentans, se ha identificado
en tejido cerebral de algunos pacientes con SIDA con encefalitis aguda o subaguda mediante el
uso de la tincin inmunohistoqumica cuando se encontr ningn otro agente oportunista . La
inflamacin y la necrosis pueden o no estar presentes con fermentans M. Este agente tambin
se ha encontrado en los tejidos reticuloendoteliales y rin. [570875] En la era de la terapia
antirretroviral (TAR) con el aumento de la supervivencia a largo plazo de las personas
infectadas con el VIH, un aumento en la deposicin de amiloide beta se ha observado en los
cerebros de pacientes muriendo con SIDA. Distribucin de aumento de beta-amiloide se
observa principalmente en la corteza frontal, pero tambin en el hipocampo y las regiones de
los ganglios basales. La beta-amiloide aparece dentro de los procesos de soma y axn de las
neuronas en la mayora de los casos, y dentro de las paredes vasculares en unos pocos
casos. Las posibles causas de este hallazgo pueden incluir respuestas inflamatorias
intracerebrales locales al VIH puede con el aumento de la produccin de la protena precursora
amiloide (APP) y la susceptibilidad a la deposicin de amiloide, o terapia ART mediada por la
inhibicin de la enzima de degradacin de la insulina. [876] Adems, la protena Tat del VIH
inhibe la principal enzima neprilisina A-degradantes, y la quimiocina , CCL2 / MCP-1,
asociado con la migracin del VIH al cerebro, tambin provoca un aumento de A. [877]
206 Pgina 206 de nervios perifricos y msculos patologa en el SIDA nervio perifrico .-Muchas personas infectadas por el VIH desarrollan neuropatas perifricas que pueden ser
detectados a travs de la historia cuidadosa y un examen neurolgico. La etiologa es algo ms
que el desgaste muscular de debilitamiento, pues puede haber signos y sntomas clnicos de
dolor, parestesias, alteraciones electromiogrficas, creatina quinasa elevada, y la atrofia
muscular grupo. Aproximadamente la mitad de las personas infectadas por el VIH con un
recuento de linfocitos CD4 <300 / l puede verse afectado por la enfermedad de los nervios
perifricos, tercera y quinta sintomtico asintomtica. El sntoma ms incapacitante, visto en un
tercio de los pacientes, es el dolor neuroptico. [878,879] Se han establecido criterios para el
diagnstico clnico de los trastornos del sistema nervioso perifrico asociados con el VIH-

1. Esta clasificacin requiere pruebas de laboratorio para la infeccin por VIH-1 para el
diagnstico. [880] I. El VIH-1-asociado aguda poliradiculopata desmielinizante inflamatoria
(VIH-1- asociado el sndrome de Guillain-Barr) PROBABLE (debe tener): 1. Sndrome de
Guillain-Barr por criterios previamente publicados, excepto: CSF recuento de leucocitos
mononucleares puede ser tan alta como 50 clulas por mm3 pOSIBLE (debe tener): 1. Otro
posible etiologa presente (debe tener cada uno de los siguientes): a. Como anteriormente
(vase Probable) # 1. segundo. Otros etiologa potencial est presente y la causa de la (ver
Probable) # 1 es incierto. 2. Evaluacin clnica incompleta (debe tener cada uno de los
siguientes): a. Como anteriormente (vase Probable) # 1. segundo. La etiologa no se puede
determinar (no llevan a cabo investigaciones de laboratorio apropiado). II. VIH-1 asociada a la
polineuropata predominantemente sensorial PROBABLE (debe tener cada uno de los
siguientes): 1. Los sntomas sensoriales distales de las extremidades (pies> manos) de
naturaleza nerviosa perifrica (por ejemplo, entumecimiento, ardor o dolor). 2. Examen
Neurolgico confirmando una polineuropata distal, relativamente simtrica en la que
predominan las alteraciones sensoriales.
207 Pgina 207 3. Los estudios de electrodiagnstico indicativos de una polineuropata con
caractersticas tanto de la prdida axonal y desmielinizacin. 4. Normal recuento de clulas
CSF y slo un mnimo, en su caso, la elevacin de protenas, con VDRL negativo. 5. Ninguna
otra etiologa (incluyendo la exposicin a txicos dideoxyinosina). La biopsia de nervio puede
estar indicada para descartar ciertas etiologas tales como amiloide, pero no es un
requisito. POSIBLE (debe tener cada uno de los siguientes): 1. Otro posible etiologa presente
(debe tener cada uno de los siguientes): a. Como anteriormente (vase Probable) # 1, # 2 y #
3. segundo. Otro posible etiologa est presente y la causa es incierta. 2. Evaluacin clnica
incompleta (debe tener cada uno de los siguientes): a. Como anteriormente (vase Probable) #
1 y # 2. segundo. La etiologa no se puede determinar (no llevan a cabo investigaciones de
laboratorio apropiado). III. Miopata asociada al VIH-1 PROBABLE (debe tener cada uno de los
siguientes:.. 1. Sntomas de proximal inferior y / o debilidad de las extremidades superiores,
documentado por el examen fsico 2. Ninguna otra etiologa (incluyendo la exposicin txica a
la zidovudina) La electromiografa (EMG) y la biopsia muscular puede ser necesario descartar
otras posibles etiologas (debe tener cada uno de los siguientes):. 1. Otro posible etiologa
presente (debe tener cada uno de los siguientes):.. una medida anteriormente (vase probable)
# 1 b . Otro posible etiologa est presente y la causa es incierta 2. evaluacin incompleta
clnica (debe tener cada uno de los siguientes):.... una medida anteriormente (vase probable)
# 1 b etiologa no se puede determinar (investigaciones de laboratorio adecuados no
realizadas) .
208 Pgina 208 La biopsia de nervio perifrico (tpicamente nervio sural) se realiza con poca
frecuencia y rara vez revela una infeccin oportunista como una causa de la neuropata, pero
puede haber infiltrado linfocitario y la desmielinizacin de los nervios perifricos indicativa de la
neuropata desmielinizante inflamatoria aguda o crnica. Un mecanismo inmunolgico es
sugerido por la mejora de los pacientes con neuropatas inflamatorias sometidos a
plasmafresis, corticosteroides, o la terapia de inmunoglobulina intravenosa. Hay varios tipos
de neuropata visto con infeccin por VIH. Cualquiera de autoinmunidad, citomegalovirus,
infeccin por VIH, directa o toxicidades de la terapia con medicamentos puede ser una etiologa
de las neuropatas perifricas. [881] La neuropata asociada al VIH ms comn, que tiende a
ocurrir con infeccin avanzada por VIH con recuentos de CD4 <200 / l y cargas virales ms
altas, es la polineuropata sensorial distal (DSP). Es probable que una consecuencia de la
activacin inmune anormal, infeccin viral no de nervios. DSP clnicamente se manifiesta
principalmente por sntomas sensoriales en el patrn de los pies y las piernas que pueden
incluir dolor espontneo o evocados de la media, pero no puede haber prdida de la vibracin y
el sentido de la temperatura. Aunque la propiocepcin se mantiene intacto, el dolor puede ser
tan severo que el paciente no puede caminar. Las plantas de los pies pueden ser dolorosas a la
palpacin. Reflejos del tobillo pueden ser reducidos o ausentes. Aunque puede ser que
acompaa a la debilidad muscular, los pacientes no suelen ser desactivadas por esta
debilidad. El examen del lquido cefalorraqudeo puede mostrar una protena ligeramente
elevada. El curso de la DSP es subaguda a crnica. DSP normalmente se manifiesta tarde en
el curso del SIDA, aunque puede aparecer antes. DSP es predominantemente una neuropata
axonal por los hallazgos electrofisiolgicos, pero puede ser difcil de distinguir de una
neuropata txica de la terapia antirretroviral, y muchos pacientes tienen elementos de

ambos. La caracterstica patolgica caracterstica de la DSP es la degeneracin axonal de los

axones largos en regiones distales, con un patrn de degeneracin retrgrada de la
degeneracin. La densidad de los pequeos y grandes fibras mielinizadas se reduce, pero la
densidad de las fibras no mielinizadas se reduce an ms. DSP puede exhibir infiltracin
linfoctica variable del perineuro, pero la inflamacin perivascular es poco comn. Ganglios de
la raz dorsal no tienen una barrera bloodnerve, y por lo tanto pueden ser heridos por las
citocinas liberadas por infiltrados de clulas mononucleares, lo que lleva a la presencia de las
neuronas en degeneracin. Comorbilidades que pueden exacerbar la polineuropata incluyen el
abuso de alcohol, uso de drogas inyectables, la desnutricin, la cobalamina (B12), la
nefropata, la diabetes mellitus y el hipotiroidismo. [879,882] La segunda causa ms frecuente
de polineuropata en la infeccin por VIH se treatmentrelated, o neuropata txica antirretroviral
( ATN). Los frmacos antirretrovirales en la categora de los anlogos de nuclesidos
inhibidores de la transcriptasa reversa (INTR), incluyendo DDC (ms comn), ddI, d4T y, puede
ser complicado por la neuropata y / o miopata. El INTI contiene grupos azido que compiten
con trifosfato de timidina natural como sustratos de ADN mitocondrial y polgamma terminan la
sntesis de ADNmt. Zalcitabina (ya no se utiliza), didanosina, lamivudina y puede causar
neuropata; estavudina puede causar cualquiera de neuropata o miopata con acidosis
lctica; zidovudina puede causar miopata. La neuropata inducida por ITIN puede presentar
entumecimiento, hormigueo y dolor. El aspecto es el de una polineuropata sensorial
dolorosa. Puede ser similar a neuropatas visto en relacin con la infeccin de VIH, pero se
pueden distinguir por una relacin temporal a la terapia de drogas. ATN por lo general ocurre
dentro de 1 ao de tratamiento y ms a menudo en los primeros 3 meses. ATN parece estar
relacionada con la dosis, por lo que la reduccin de la dosis o interrupcin de la terapia puede
ayudar a resolver la neuropata. Neuropata perifrica INTI-especfico puede ser reversible
cuando se suspende el medicamento. Los hallazgos patolgicos incluyen degeneracin axonal
ms prominente en las fibras no mielinizadas, junto con las mitocondrias anormales en los
axones y clulas de Schwann adyacentes. [878,879,883] Los pacientes que reciben tratamiento
con inhibidores de la proteasa pueden desarrollar
209 Pgina 209 una neuropata sensorial-sn asociada al VIH, que puede potenciar el dao
neuronal en infectado por el VIH ganglios de la raz dorsal, y esto puede ocurrir a partir de la
prdida de factores trficos derivadas de macrfagos. [291] Una polineuropata menos comn
con la infeccin por el VIH es polineuropata desmielinizante inflamatoria (poliradiculopata) que
pueden ocurrir en asociacin con la infeccin por el VIH moderadamente avanzado, con
recuentos de CD4 entre 200 y 500 / l. Hay dos formas: polineuropata crnica inflamatoria
desmielinizante (CIDP) y polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP), ambas
formas tpicamente aparecen temprano en el curso del VIH, con el sndrome retroviral agudo
pronto despus de la infeccin, y mucho antes de la aparicin del SIDA. Son mucho menos
comunes que los DSP. Tanto CIDP y AIDP manifiestan con sntomas motores y
sensoriales. AIDP se asocia con debilidad ascendente, dolor de espalda, parestesias distales, y
arreflexia ms de una semana a un mes. PDIC se caracteriza por la progresiva debilidad de
predominio proximal y distal y alteraciones sensoriales arreflexia en desarrollo durante 2 meses
o ms. El examen del lquido cefalorraqudeo puede revelar una elevacin de la protena y una
linfocitosis. Los estudios electrofisiolgicos pueden mostrar conduccin lenta, las latencias de
retraso, y bloqueos de la conduccin. El hallazgo patolgico inicial con CIDP es linfoctica y la
infiltracin de macrfagos con la desmielinizacin. Hallazgos ms avanzadas incluyen la
remielinizacin, bulbos de cebolla, la infiltracin linfoctica mnima, y una densidad reducida de
ambas fibras mielinizadas y no mielinizadas. Los hallazgos patolgicos con AIDP son ms
heterogneas, se asemeja a los hallazgos del sndrome de Guillain-Barr, con dos formas. La
forma ms comn se manifiesta con desmielinizacin con macrfagos y la infiltracin de clulas
CD4. La forma axonal menos comn de AIDP muestra una mnima inflamacin,
desmielinizacin no, y sobre todo los cambios de la degeneracin walleriana. [878879881] La
mononeuritis mltiple (MM) tambin puede ser visto ya sea con infeccin temprana por VIH
avanzada o como una manifestacin de una neuropata vasculitis. Cuando MM se produce
temprano en el curso de la infeccin por VIH, a menudo es el resultado de una neuropata o
vasculitis inmune mediada autolimitada. Tarde en el curso de la infeccin por el VIH, a menudo
se asocia con la infeccin por citomegalovirus. Puede haber afectacin de pares craneales. La
presentacin clnica habitual es la implicacin sensorial, con entumecimiento y hormigueo en la
distribucin de un tronco nervioso perifrico. Secuencial implicacin sensorial y motora de otros
nervios no contiguas puede evolucionar con el paso das y semanas. Las caractersticas

neurolgicos multifocales y aleatorios iniciales pueden progresar a la neuropata simtrica. La

biopsia de MM muestra epineurial y endoneurial vasculitis necrotizante. Esta vasculitis puede
ser similar a la vasculitis crioglobulinmica visto con hepatitis B y las infecciones C. [878881]
radiculopata progresivo parece estar relacionada con la infeccin por citomegalovirus,
tpicamente tarde en el curso del SIDA cuando los recuentos de CD4 estn por debajo de 50 /
l. Citomegalovirus poliradiculopata normalmente se manifiesta como un sndrome de cauda
equina en desarrollo durante unos pocos das o semanas. No es principalmente un dficit motor
en una distribucin asimtrica. Un hallazgo inicial frecuente es el dolor de espalda baja con la
radiacin de una pierna. Esto puede ser seguido por la incontinencia urinaria, la anestesia silla
de montar, y debilidad en las piernas progresiva. Si la infeccin por CMV no se trata, a
continuacin, avanza a poliradiculopata flcida con paraplejia intestinal y la incontinencia de la
vejiga, con la muerte en unas pocas semanas. Los estudios electrofisiolgicos muestran
evidencia de la prdida axonal en las races lumbosacra con potenciales de denervacin
posteriores en msculos de las piernas. El examen del lquido cefalorraqudeo muestra una
baja de glucosa, protenas elevadas y una pleocitosis polimorfonuclear con 200 clulas / l. CMV
puede ser demostrada por cultivo o anlisis de PCR. Los hallazgos patolgicos incluyen la
inflamacin marcados con infiltrados de neutrfilos y clulas mononucleares y necrosis de las
races dorsales y ventrales de los nervios con inclusiones cytomegalic detectables en las
clulas endoteliales y
210 Pgina 210 parnquima nervioso. En los casos graves, congestin vascular, edema y
necrosis del parnquima, puede estar presente,. [878881] Una condicin conocida como
sndrome de linfocitosis infiltrativa difusa (SLID) que pueden imitar un linfoma rara vez puede
implicar los nervios perifricos. Hay una polineuropata axonal dolorosa sensoriomotor aguda o
subaguda. En esta condicin, existe una infiltracin angiocntrico pronunciado de los nervios
perifricos con linfocitos CD8 y una necrosis mural vascular. Se asocia con la carga proviral del
VIH masiva dentro de los nervios, como se evidencia por el aumento de expresin p24 del VIH
en los macrfagos que infiltran los nervios. [622,878,879] neuropatas autnomas pueden
aparecer tarde en el curso de la infeccin por VIH, con o sin evidencia de la neuropata
perifrica, en hasta el 12 % de los pacientes. Insuficiencia parasimptico puede presentar
clnicamente como la taquicardia en reposo, palpitacin y disfuncin genitourinaria. Disfuncin
simptica puede manifestarse por hipotensin ortosttica y sncope, anhidrosis, y trastornos
gastrointestinales. Ganglios puede mostrar la degeneracin neuronal con infiltracin de clulas
mononucleares perivasculares. Comorbilidades pueden incluir anemia y deplecin de volumen,
insuficiencia cardaca e insuficiencia suprarrenal. [878879] En la infeccin temprana por VIH,
neuropatas se pueden producir de forma transitoria. Neuropatas craneales y perifricos,
parlisis del nervio facial, lo ms a menudo pueden acompaar a la infeccin primaria por
VIH. Pueden producirse hallazgos similares al sndrome de Guillain-Barr. Se ha observado
una mononeuropata se asemeja a la parlisis de Bell s. [878] MSCULO
ESQUELTICO. Miopata asociada al VIH puede ocurrir en cualquier etapa de la infeccin por
VIH, con ninguna correlacin con el recuento de linfocitos CD4 o la carga viral, y tiene clnica e
histopatolgica caractersticas similares a las de la polimiositis (PM). Las personas afectadas
tienen proximal, difusa, y con frecuencia debilidad muscular simtrica que se desarrolla
subaguda, durante semanas o meses, sin erupcin cutnea o la participacin de la
extraoculares, prpados (ptosis palpebral), y los msculos faciales. Mialgias parecen ser ms
frecuentes que en los pacientes PM clsicos. EMG generalmente revela la actividad
espontnea anormal con ondas positivas agudas, fibrilaciones y de baja amplitud y potenciales
de unidad de motor polifsico de corta duracin, pero los pacientes tambin puede tener un
EMG normal. (CK) Los niveles sricos de creatina quinasa suelen estar aumentados, a menudo
tan alta como 2.500 UI / L, pero no pueden correlacionarse con la gravedad de la
enfermedad. La biopsia muscular muestra la trada caracterstica de necrtico dispersa y fibras
basfilos, mltiples focos de clulas inflamatorias mononucleares en fascculos, y la invasin
focal de las fibras musculares no necrticas por linfocitos CD8 [879884885] La tincin
inmunohistoqumica para establecer el diagnstico de PM incluye:. ( 1) los infiltrados endomisio
de clulas T CD8 + activadas; (2) la expresin del sarcolema ubicua de antgenos MHC de
clase I por las fibras musculares; y (3) la invasin focal de fibras no necrticas que expresan
MHC-I por las clulas T CD8 +, una condicin denominada complejo MHC-I / CD8. Una
etiologa autoinmune ha postulado y se ve corroborada por la del beneficio de la terapia con
corticosteroides, agentes anti-inflamatorios no esteroideos, el intercambio de plasma, o la
terapia de inmunoglobulina intravenosa. [879,884] La dermatomiositis en asociacin con la

infeccin por el VIH es rara. Los casos reportados han elevado la creatina quinasa y erupciones
en la piel. Un hallazgo caracterstico es la presencia de ppulas Gottron s. Estas mltiples
hiperqueratsicas, eritematosas, ppulas planas con atrofia central sobre el dorso de las
articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas. El examen microscpico de estas
lesiones muestra acantosis, hiperqueratosis con alteracin vacuolar focal de la capa de clulas
basales, y los infiltrados inflamatorios perivasculares. [886] Otra forma de miopata asociada al
VIH es conocido como el virus de la inmunodeficiencia humana adulto asociado miopata
nemalnica inicio (HAONM). En la biopsia muscular del msculo esqueltico
211 Pgina 211 fibras en espectculo HAONM marcados cambios sarcoplsmico intra,
incluyendo la presencia de pequeas vacuolas y la degeneracin granular, adems de
prominentes distribuidos aleatoriamente 1 de fibras, de tipo atrfico con numerosos cuerpos de
barra intracitoplasmtica en los centros de las fibras, lo que corresponde a las varillas
nemalnicos visto con microscopa electrnica. Por lo general no se encuentran fibras
necrticas y los infiltrados inflamatorios. Algunos pacientes pueden tener una gammapata
monoclonal en asociacin con esta miopata nemalnica. [884] Miopata puede estar asociada
con la terapia de nuclesido inhibidor de la transcriptasa inversa (NRTI), incluyendo la
zidovudina (AZT) y la terapia de estavudina. La aparicin de esta miopata se relaciona con un
curso de tiempo de la terapia (meses). Se estima que ocurre en el 0,4% de las personas que
reciben AZT. Los pacientes presentan debilidad muscular de la pelvis y la cintura escapular
insidiosa con mialgia. La creatina cinasa srica se incrementa de 2 a 6 veces el normal. La
cesacin de la droga conduce a la reversin y recuperacin en semanas o meses, con una
recuperacin ms rpida cuando la debilidad es menos grave, pero la recuperacin puede
demorarse semanas o meses. [879883] aparece el efecto txico para ser dirigida a la
mitocondria, lo que resulta en la hematoxilina apariencia eosina-manchado de las fibras rojas
rasgadas "". [281] Dos tercios de los casos de SIDA en la autopsia revelan anormalidades
histolgicas incluyendo atrofia por desuso, atrofia por desnervacin y miopata inflamatoria,
aunque las infecciones oportunistas se encuentran raramente. [887] Espordica miositis por
cuerpos de inclusin, que es la miopata inflamatoria ms comn en personas mayores de 50
aos, ha sido reportado en asociacin con la infeccin por el VIH. Hay debilidad muscular
proximal inicial que termina debilidad distal y disfagia. La persistencia de la infeccin por VIH
puede proporcionar estimulacin antignica sper que resulta en una respuesta inflamatoria
endomisio. VIH-1 se ha detectado dentro de los macrfagos endomisio, pero no las fibras
musculares, lo que indica que los retrovirus no infectan directamente msculo, pero
desencadenan una respuesta inmune. La biopsia muscular muestra inflamacin primaria
endomisio, vacuolas enrojecidos, los depsitos de amiloide, inclusiones eosinoflicas, y las
fibras pequeas, redondas y en grupos. Las fibras musculares expresan clase-1 antgenos
MHC y son invadidas principalmente por CD8 + T-linfocitos. [879888] sndrome de linfocitosis
infiltrativa difusa (SLID), una enfermedad poco frecuente en pacientes infectados por el VIH, se
caracteriza por la persistencia hyperlymphocytosis CD8 y mltiples vsceras de las clulas T
CD8 la infiltracin que resulta de una fuerte respuesta del husped a la infeccin por el
VIH. SLID por lo general presenta la ampliacin de la partida lo menos doloroso, pero las
complicaciones extraglandulares de SLID incluyen neuropata parlisis facial, perifrico,
polimiositis, neumonitis intersticial linfoctica, la acidosis tubular renal, hepatitis linfoctica, y el
linfoma. En SLID, infiltracin linfoctica muscular se encuentra generalmente en el ajuste de la
neuropata perifrica y / o miopata inflamatoria. Los criterios de diagnstico con infeccin por
VIH incluyen circulantes CD8 hyperlymphocytosis a> 1000 / mm3 y la confirmacin histolgica
de la infiltracin de clulas T CD8 en tres rganos o tejidos diferentes. [884] SLID parece ser
antgeno impulsado, y la terapia antirretroviral es eficaz en el tratamiento de la misma. [623] La
piomiositis es una enfermedad que es endmica en las regiones tropicales, pero en ocasiones
puede ser visto en conjunto con los estados inmunocomprometidos, incluyendo la infeccin por
VIH, en los climas templados. La piomiositis es una infeccin bacteriana de los msculos
esquelticos y est clnicamente marcado por el desarrollo gradual fiebre junto con dolor
localizado muscular, hinchazn y sensibilidad. La extremidad inferior es cuatro veces ms
probabilidades que la extremidad superior de participar. Las zonas ms frecuentemente
afectadas son el muslo, muslo con el becerro, glteos, extremidades superiores y psoas
iliaco. Una historia de trauma puede haber precedido desarrollo de piomiositis. La TC muestra
una hinchazn muscular y zonas bien delimitadas, de la atenuacin de fluido con realce en
anillo con contraste. Ponderada en T1 RM muestra una mayor intensidad de seal en los

msculos implicados, con un borde de una mayor intensidad en la frontera de la regin

involucrada. En las imgenes ponderadas en T2, esta llanta es de baja intensidad con
212 Pgina 212 de gadolinio, mientras que las pantallas musculares afectados heterognea
aumento de la intensidad. Los focos de intensidad homognea por lo general corresponden a
acumulaciones de lquido. El engrosamiento de los planos fasciales y la reticulacin de la grasa
subcutnea con la piel suprayacente engrosada tambin puede ser visto. La leucocitosis puede
o no estar presente. La creatina quinasa en suero no puede ser elevado. Los hemocultivos
pueden ser positivos en una sexta parte de los casos. Staphylococcus aureus es el
microorganismo ms comnmente cultivado, seguido por estreptococos. Patolgicamente, hay
una extensa necrosis del msculo con exudados neutrfilos. La piomiositis es tratada con
antibiticos si se diagnostica a tiempo, pero se requiere incisin quirrgica y el drenaje en
conjuncin con la terapia con antibiticos para los casos ms avanzados. [889890]
rabdomiolisis aguda es poco frecuente, pero puede ocurrir en cualquier etapa de la infeccin
por el VIH, que se manifiesta como rabdomilisis en la infeccin primaria por VIH ,
rabdomilisis recurrente, y rabdomilisis aislado. La rabdomiolisis en la etapa final del SIDA
puede o no estar asociada con infecciones oportunistas del msculo. Los frmacos
antirretrovirales que causan rabdomilisis en pacientes con VIH incluyen didanosina,
lamivudina, el raltegravir, tenofovir y etravirina. Los inhibidores de la proteasa (IP) ritonavir y
delaviridina inhiben la isoenzima 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4) de las enzimas hepticas,
y el uso concomitante de inhibidores de la proteasa y simvastatina o lovastatina que dependen
de CYP3A4 para su metabolismo puede aumentar los niveles de estatinas y aumentar el
potencial de rabdomiolisis. La combinacin de antibiticos trimetoprim-sulfametoxazol tambin
ha sido implicado en la rabdomilisis. [879,884] Otros hallazgos del msculo esqueltico
incluyen atrofia con sndrome de perder el VIH, marcada por la reduccin de la masa corporal
magra, mientras que las tiendas de grasa corporal se mantienen. La biopsia muscular puede
mostrar atrofia difusa, o atrofia de tipo II, atrofia neurognica leve, o la prdida de espesor de
filamento, sin inflamacin visible, al igual que en otras miopatas caqucticos de otras
causas. Los cambios inflamatorios no son comunes. Las posibles causas del sndrome de VIHdesgaste incluyen liberacin de las citocinas proinflamatorias interleucina -1 y el factor de
necrosis tumoral (TNF) alfa de monocitos / macrfagos infectados por el VIH (IL)
aumentaron. Adems, el sistema proteoltico de la ubiquitina-dependiente de ATP se activa en
el msculo de pacientes caqucticos con SIDA, posiblemente en respuesta a cambios en las
citoquinas circulantes. Tambin hay una mayor expresin del regulador negativo de la
miostatina esqueltico crecimiento muscular. [884] La miastenia grave (MG) es una
complicacin poco frecuente en pacientes infectados por el VIH, que se producen con mayor
frecuencia en las primeras etapas de la enfermedad, y puede ser la manifestacin
inicial. Tiende a ser un fenmeno transitorio que disminuye con el aumento de la
inmunosupresin. MG es evaluada por la prueba de edrofonio y electromiografa. Relacionado
con el VIH MG no siempre se acompaa de los anticuerpos de presencia a la acetilcolina
receptores, pero los anticuerpos muscular quinasa especfica puede estar presente. [879884]
213 Pgina 213 PATOLOGA oftlmico en la enfermedad del SIDA ocular asociada con la
infeccin por VIH es comn y reduce la calidad de vida, pero no suele ser peligrosa para la
vida. El diagnstico clnico de enfermedades oculares en pacientes con SIDA es ms a menudo
realizado el examen de fondo de ojo. Los hallazgos pueden incluir una microangiopata no
infecciosa, que consiste en manchas algodonosas, con o sin hemorragias retinianas. Esta
retinopata ocurre en dos tercios de los casos de SIDA, pero tambin puede aparecer con
menos frecuencia con la infeccin por el VIH. La glicoprotena de la envoltura del VIH puede
inducir un estado inflamatorio en las clulas del epitelio pigmentario de la retina, que puedan
afectar la integridad y contribuyendo a la retinopata. [891,892] infecciones oculares
oportunistas son frecuentes con el citomegalovirus (CMV) y poco frecuentes con Toxoplasma
gondii, Pneumocystis carinii (carinii), herpesvirus, Cryptococcus, Candida, Histoplasma, y
micobacterias atpicas. Sarcoma de Kaposi y linfomas malignos pueden involucrar a poca
frecuencia conjuntiva, prpados o tejido orbitario. Lesiones neuro-oftalmologa (parlisis de los
nervios craneales, neuropata ptica, edema de papila) aparecen en menos del 10% de los
casos de SIDA, pero con frecuencia acompaan a la meningitis criptoccica. [893] Un estudio
que compara la enfermedad ocular en personas infectadas por el VIH en dos cohortes, a partir
de 1995-2003 y 2004-2010, ambos incluidos los pacientes que reciben terapia
antirretroviral. Los resultados incluyeron una disminucin de las enfermedades infecciosas a

partir de 55% de los pacientes en el periodo inicial de 38% en el ltimo perodo, principalmente
el resultado de una disminucin en los casos de la retinitis por citomegalovirus. Sin embargo,
las enfermedades no infecciosas aumentaron de 46% de los pacientes en el grupo de principios
a 62% en el grupo ms tarde. Adems, la deficiencia visual severa era ms probable que
ocurra en el grupo ms tarde. [894] El citomegalovirus es la constatacin clnica ocular y la
autopsia ms comn en pacientes con SIDA. CMV puede conducir a la prdida de la visin a
travs de mltiples vas. El ms comn es la retinitis, que se produce en dos tercios de las
infecciones por CMV. Lesiones oculares CMV asociados adicionales incluyen cataratas,
desprendimiento de retina, edema macular y membrana epirretiniana. La infeccin por CMV es
ms probable que ocurra cuando el recuento de CD4 es menor a 100 / l, por lo que los
pacientes que reciben terapia antirretroviral son menos propensos a desarrollar
complicaciones. Los pacientes con retinitis por CMV tpicamente se presentan con prdida
progresiva de la visin sin dolor que comienza en un ojo, pero la participacin se pueden
extender a los dos ojos si no se trata. . Otros hallazgos observados por los pacientes incluyen:
flotadores, fotopsias, prdida del campo visual y visin borrosa [448891895] Para presunta
definicin clnica del SIDA, se define el diagnstico de la retinitis por CMV como: [421] Un
aspecto caracterstico de los exmenes oftalmolgicos de serie (por ejemplo, discreta parches
de retina blanqueamiento con bordes bien definidos, extendiendo de manera centrfuga a lo
largo de los caminos de los vasos sanguneos, progresando durante varios meses, y
frecuentemente asociada con la vasculitis retiniana, hemorragia y necrosis). El fondo de ojo, la
retinitis por CMV se presenta como una infeccin de la retina de espesor total que se origina en
la periferia como perivascular, reas opacas blancas, granulares de necrosis retiniana con
hemorragias asociadas. Que avanza de forma centrfuga a lo largo de vasos de la retina, y el
borde de avance tiene una apariencia granular debido a la congestin de clulas de la retina
con viriones. Si no se trata, la retinitis por CMV que avanza a una velocidad media de 24 micras
por da y produce todo su espesor, necrosis retiniana que puede resultar en el desprendimiento
de retina regmatgeno (RD) a menos de 3 a 6 meses del diagnstico. [892,895]
214 Pgina 214 Las terapias pueden incluir ganciclovir, valganciclovir, y el foscarnet. Cidofovir
tiene una ventana y complicaciones de la uvetis teraputico txico estrecha y disminucin de la
presin intraocular (hipotona), as que no se utiliza a menudo. Se puede presentar reincidencia
del CMV despus del tratamiento. La resistencia a frmacos es poco comn. Resolucin de
retinitis CMV activo puede dejar cicatrices de la retina y la atrofia de la retina con moteado del
epitelio pigmentario. La prdida de la visin puede ser el resultado de la destruccin de la
retina, la participacin del nervio ptico, y desprendimiento de retina. Junto con la terapia
antirretroviral, el implante ganciclovir y el uso de valganciclovir han dado lugar a un mejor
control de la retinitis por CMV y menores tasas de progresin de la retinitis, desprendimiento de
retina y prdida visual. Sin embargo, incluso entre pacientes con la recuperacin inmune, la
incidencia de desprendimiento de retina en al menos un ojo es ms de 100 veces mayor que la
de la poblacin general [892895] Sin embargo, los pacientes que reciben terapia antirretroviral
que resulta en un aumento en el recuento de linfocitos CD4 pueden experimentar curacin
espontnea de la retinitis por CMV lesiones, incluso en ausencia de anticytomegalovirus
terapia. Tales pacientes tambin pueden tener caractersticas atpicas de la infeccin por CMV
ocular, incluyendo moderada a severa cmara anterior o inflamacin vtrea. [891] El sndrome
inflamatorio de reconstitucin inmune (IRIS) que acompaa a la terapia antirretroviral exitosa se
produce en aproximadamente 3% de los pacientes como resultado de la reconstitucin parcial
del sistema inmune suficiente para permitir una reaccin inflamatoria a desarrollar contra una
infeccin CMV previamente subclnica. Las manifestaciones clnicas incluyen la disminucin de
la agudeza visual y flotadores. Los polimorfismos en el gen de IL-10R1 se asocian con el riesgo
de desarrollo de la retinitis por CMV. Un rs2229114 sustitucin de aminocidos en el gen de IL10R1 aparece protector contra la retinitis CMV. [310895] citomegalovirus se puede confirmar en
la autopsia mediante la bsqueda de cuerpos de inclusin caractersticos en la
coroides. Alrededor de la mitad de los casos de retinitis por CMV tiene una reaccin
inflamatoria aguda. Tratamiento y / o la supervivencia a largo pueden conducir a una
degeneracin extensiva con la prdida de las clulas de la retina. Alrededor del 20% de los
pacientes de SIDA con retinitis por CMV puede llegar a desarrollar desprendimiento de
retina. Las personas que reciben terapia antirretroviral son menos propensos a desarrollar
desprendimiento de retina. [892895] Clnicamente, la retinitis por CMV puede producir prdida
de visin y en ocasiones graves molestias, pero la sintomatologa se reduce por la terapia
antiviral con ganciclovir o foscarnet. Terapia Cidofovir tambin se pueden utilizar y tiene la

ventaja de intervalos de dosificacin ms largo. Los agentes ms nuevos incluyen formiversen

y valganciclovir. [895] Las tasas de respuesta inicial son altos, pero pueden ocurrir recurrencia
de la retinitis por CMV, por lo que el objetivo de la terapia es retrasar la progresin de la
enfermedad. [448] Implantes de ganciclovir se han empleado para la terapia en curso, y los
hallazgos patolgicos asociados con esta terapia incluyen el crecimiento fibroso del sitio de
implante en la hemorragia del vtreo, humor vtreo, y el cuerpo exterior reacciones de clulas
gigantes a material de sutura, pero estos son sucesos benignos porque de extensin limitada.
[896] Cuando el examen de fondo de ojo revela evidencia de CMV y de instaurar el tratamiento,
hay una disminucin de la probabilidad de que el paciente tendr la participacin de rganos no
ocular por CMV. [892] La segunda causa ms comn para la retinitis en el SIDA es la infeccin
por el virus Varicellazoster (VZV), visto en el 1 al 4% de las personas infectadas por el VIH, por
lo general cuando hay participacin de la rama oftlmica del nervio trigmino. VEV puede
producir varios patrones de afectacin ocular. Necrosis retiniana aguda produce inflamacin
bruscamente demarcada del tracto uveal anterior y necrosis circular perifrica con la progresin
centrpeta hacia el polo posterior asociado con vitretis, periarteritis oclusivos, y confluente de
espesor total necrosis retiniana. Este proceso conduce a la agudeza visual fallecido, dolor
ocular, neuritis, la arteritis, flebitis, escotomas, y el estrechamiento del campo visual. No puede
haber una eventual ceguera de atrofia ptica. Progresiva de necrosis retiniana externa, o
rpidamente progresiva
215 Pgina 215 de necrosis retiniana herptica, se produce ms a menudo con SIDA avanzado
y es a menudo bilateral con la participacin de capas retinianas ms profundas, afectacin
macular, desprendimiento de retina, y la opacificacin de la retina externa. Esta condicin
puede ser tratada con ganciclovir y foscarnet. [498895] El ojo es el sitio ms comn para
extracerebral toxoplasmosis. Las manifestaciones clnicas tpicas de la toxoplasmosis ocular
incluyen deterioro de la agudeza visual con visin borrosa y defectos del campo visual,
fotofobia y enrojecimiento. La coriorretinitis puede ser visto en el fondo de ojo. [516] Las
lesiones suelen ser multifocales y bilaterales. No puede ser de moderada a severa de la
cmara anterior y la inflamacin vtrea y cicatrices coriorretinianas pigmentadas, pero
hemorragias no son comunes. [891] Herptica retinitis puede producir prdida de la agudeza
visual y la ceguera, similar a CMV, pero la morbilidad y la mortalidad puede ser mayor. Retinitis
herptica aparece en dos formas. Necrosis retiniana aguda se presenta como una retinitis
perifrica, se propaga rpidamente de una manera centrfuga, y puede ocurrir en cualquier
recuento de CD4 y en pacientes sin compromiso inmune. Progresiva de necrosis retiniana
externa presenta a menudo con la participacin de polo posterior, se extiende an ms
rpidamente, se produce en gran medida en los pacientes con clulas CD4 <50 clulas / l, y
tiene un peor pronstico. [897] A microvasculopata retiniana puede observarse en ms de la
mitad de los casos de SIDA. Es infecciosa, pero se desconoce la causa. Los hallazgos incluyen
manchas de algodn lana, hemorragias intrarretinianos y microaneurismas retinianos. Esta
condicin es ms probable que ocurra cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 100 /
l. Esta condicin suele ser asintomtica y transitoria. [891] Uvetis anterior aguda ha sido
reportado como una complicacin reversible en los pacientes que recibieron la rifabutina
frmaco utilizado para tratar las infecciones por Mycobacterium avium complejo (MAC). Las
personas que pesan ms de 65 kg estn en mayor riesgo. Uso de una dosis ms baja puede
ayudar a evitar esta complicacin. [898] Cambios microvasculares conjuntivales pueden
observarse hasta en el 75% de las personas infectadas por el VIH. Estas lesiones, mejor
observadas por examen con lmpara de hendidura, suelen ser asintomticos y segmentaria
incluyen la dilatacin vascular y el estrechamiento, la formacin de microaneurismas,
fragmentos vasculares en forma de coma, y el espesamiento de la columna de
sangre. Cambios microvasculares retinianos coexistentes estn a menudo presentes con
recuentos de linfocitos CD4 por debajo de 100 / l. [891] Queratitis, aunque rara, puede conducir
a la prdida de la visin. Las causas ms comunes son virus varicellazoster y virus del herpes
simple. Las complicaciones oculares con VZV en las personas infectadas por el VIH pueden
incluir sensacin corneal, las lesiones epiteliales de la crnea, y uveitis en un medio o ms
casos, as como la presin intraocular elevada y la parlisis del msculo extraocular
reducida. Queratitis zster y la uvetis pueden progresar a enfermedad diseminada ms grave,
queratitis ulcerativa perifrica, y. necrosis retiniana aguda. La complicacin grave de la
queratitis pseudodendritic infecciosa crnica se encuentra por lo general slo con el SIDA.
[891899] sfilis ocular se encuentra en menos del 1% de las personas con infeccin por VIH y
que tiende a tener manifestaciones ms agresivas, graves y recidivantes que en personas

inmunocompetentes. Los hallazgos incluyen uvetis granulomatosa o no granulomatosa

anterior, panuveitis, retinitis necrotizante, neuritis ptica, Papilitis, coriorretinitis, vitretis,
desprendimiento de retina, oclusin de rama venosa de la retina, la queratitis intersticial, y
escleritis. Se puede producir ceguera. [891] Tuberculosis ocular puede ocurrir hasta en un 2%
de los pacientes con infeccin por VIH. Presentar los hallazgos pueden incluir granulomas
coroidea, absceso subretiniano, panoftalmitis, y la participacin de la conjuntiva. Los pacientes
tienen tuberculosis pulmonar. La afectacin ocular puede ocurrir a travs de una amplia gama
de recuentos de linfocitos CD4, pero generalmente por debajo de 300 / l, y la extensin de la
enfermedad no se correlaciona con el nivel de inmunosupresin o adecuacin de la terapia
antituberculosa. [900] Linfoma ocular puede ocurrir como una extensin de la enfermedad del
SNC o compromiso coroideo
216 Pgina 216 de enfermedad sistmica. La mayora de los casos son de la variedad linfoma
no Hodgkin de clulas B grandes. Hallazgos fondo de ojo incluyen infiltrados confluentes de
color amarillo-blanco, revestimiento de retinocoroidales perivascular, y puede ocurrir con
vitretis y flotadores necrosis retiniana. [895] Lesiones infecciosas adicionales de la rbita
alrededor del ojo pueden ser vistos. Pacientes infectados por VIH con infecciones en este sitio
son propensos a tener un recuento de linfocitos CD4 muy bajo. Agentes bacterianos reportados
incluyen Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, y Propionibacterium acnes que
producen celulitis orbital o panoftalmitis. Agentes fngicos incluyen Rhizopus y Aspergillus que
puede propagarse por va intracraneal. Tambin se ha informado participacin de la rbita con
Pneumocystisjiroveci (carinii), especies microsporidio, y Toxoplasma gondii. [891901]
neoplsicos que afectan al ojo puede incluir el carcinoma de clulas escamosas (SCC) de la
conjuntiva. Caractersticas de la conjuntiva SCC pueden incluir primordial corneal, la tasa de
crecimiento rpido con tamao mayor que 1 cm, cambios en el color de la conjuntiva, y lugares
nasales unilateral. Las lesiones pueden mostrar regresin con la terapia antirretroviral. [891]
217 Pgina 217 GANGLIO patologa en el SIDA linfadenopata es frecuente en personas con
infeccin por VIH, o que se produzca como una de las primeras manifestaciones de la infeccin
o como un hallazgo en cualquier momento durante el curso clnico de la progresin a travs del
SIDA. [54207902] Al menos una cuarta parte de las personas con SIDA tienen linfadenopata
en el examen fsico en algn momento durante su curso. Una amplia variedad de agentes
infecciosos oportunistas y neoplasmas implican los ganglios linfticos de pacientes de SIDA,
aunque los ms frecuentes son el complejo Mycobacterium avium (MAC), M tuberculosis,
neoformans C, sarcoma de Kaposi, y linfomas malignos (Tabla 5). Linfadenopata con
caractersticas histolgicas caractersticos, sin embargo, se puede ver en la ausencia de
infecciones oportunistas y se conoce como linfadenopata relacionada con el VIH. Las
secciones de los ganglios linfticos deben ser vistos bajo luz polarizada para determinar si el
material birrefringente cristalina est presente, indicativo de la inyeccin de drogas. Ganglios
linfticos mediastnicos o periportal son los mejores para este propsito. Relacionados con el
VIH LINFADENOPATA .-- Las manifestaciones histolgicas de linfadenopata relacionada con
el VIH se puede agrupar en cuatro grandes patrones: hiperplasia folicular florida, hiperplasia
folicular mixto e involucin folicular, involucin folicular, y el agotamiento folicular. En general,
estos patrones de seguir en la secuencia anterior y paralela la disminucin de los linfocitos
CD4. Con la excepcin del patrn de la hiperplasia folicular con la fragmentacin folicular que
se observa con ms frecuencia en los ganglios linfticos inguinales y axilares, estos patrones
aparecen en los ganglios linfticos por todo el cuerpo, independientemente de la presencia o
ausencia de la ampliacin de los ganglios linfticos bruto, e indican que una sola La biopsia del
ganglio producir resultados vlidos. [902] El patrn de hiperplasia folicular florido demuestra
centros foliculares reactivos que varan ampliamente en tamao y forma. Los folculos pueden
representar ms de dos tercios de la superficie de la seccin transversal de los ganglios
linfticos y los centros foliculares puede ocupar tres cuartas partes del rea de seccin
transversal. Que rodean las zonas del manto se atenan al ausente. Mallas de clulas
dendrticas foliculares se interrumpen. Dentro de los folculos son los macrfagos tingiblescuerpo, mitosis, y grandes linfocitos, clulas plasmticas y linfocitos pequeos dispersos
sueltos o en racimos. Pequeos focos de hemorragia folicular tambin puede ser visto.
[902] Con el examen microscpico de electrones, el VIH se puede observar en ciernes tanto de
linfocitos y clulas dendrticas foliculares en mayor nmero en los centros germinales de
folculos. [85] Linfocitos CD8 se pueden encontrar en los centros germinales en todas las
etapas de la infeccin por VIH. [89] La hiperplasia folicular mixto con el patrn de involucin

folicular muestra folculos que abarcan menos de dos tercios de la superficie de la seccin
transversal de los ganglios linfticos. Las reas interfoliculares son ms grandes que los de la
hiperplasia folicular florido y contienen un gran nmero de clulas plasmticas, clulas
perisinus, histiocitos y de los senos paranasales, inmunoblastos. La red de clulas dendrticas
se interrumpe. Focos de hemorragia aparecen en los centros germinales, con necrosis e
infiltracin por linfocitos pequeos folicular como el proceso avanza. Zonas del manto son
reducidos o ausentes. Menos de la mitad de los folculos muestran involucin. Tipo de clulas
gigantes Warthin-Finkeldey, o policariocitos que representan sincitios de linfocitos infectados
por el VIH, pueden demostrarse en un poco menos de la mitad de los ganglios linfticos con
este patrn, o aproximadamente dos veces ms que en los nodos con los otros patrones. [902]
218 Pgina 218 El patrn de involucin folicular muestra hipocelularidad global ms
pronunciada que los patrones anteriores. Centros foliculares estn todava presentes, pero son
algo ms pequeos que con los patrones de hiperplasia folicular, macrfagos tingibles de
cuerpo falta, carecen de zonas del manto, y, a menudo, hialinizadas (cicatrices). Hialinizados
vasos sanguneos penetran en los folculos involucionado. Arboriforme vnulas postcapilares
con altos endotelio son prominentes. Tanto los linfocitos CD4 y CD8 se reducen. [902] El patrn
de agotamiento folicular tiene folculos ausentes. La corteza de los ganglios linfticos es
estrecho o indefinido y los cordones medulares y senos ocupan la mayor parte del rea de
seccin transversal. No puede haber fibrosis subcapsular y sinusoidal. Las clulas CD4 son
ausentes, como son las clulas dendrticas, y slo una pocas clulas CD8 estn presentes. Los
pequeos vasos sanguneos prominentes aparecen debido a la disminucin de la celularidad
global y dispersos histiocitos aparecen en los senos. Inmunoblastos y / o clulas de plasma
puede ser visto en todo el nodo. El patrn de agotamiento es el patrn ms comnmente
reconocido con el SIDA en la autopsia. [902] Antes de la aparicin del SIDA clnicos (en la
etapa de la infeccin por el VIH anteriormente conocido como linfadenopata generalizada
persistente (PGL), as como algunos casos de complejo relacionado con el SIDA) los ganglios
linfticos en todo el cuerpo son grandes, pero por lo general no excedan de 3 cm en tamao y
pueden variar en tamao con el tiempo. Esta es una forma de la hiperplasia reactiva, con la
proliferacin linfoide y centros germinales prominentes, impulsado por el VIH que alberga las
clulas dendrticas. PGL menudo se resuelve espontneamente. [46] La mayora de los
pacientes infectados por el VIH antes de la aparicin del SIDA tienen hiperplasia folicular, con o
sin fragmentacin folicular, mientras que casi el 90% de los pacientes con SIDA tienen patrones
de atrofia o el agotamiento folicular. Aunque los ganglios linfticos en pacientes con SIDA
pueden ser pequeas, que se amplan de forma rutinaria de 1 a 2 cm. Durante la fase de
hiperplsico, centros germinales contienen predominantemente CD19 + linfocitos B, que puede
dar cuenta de hipergammaglobulinemia. Sin embargo, los linfocitos CD4 continan
disminuyendo a medida que el paciente se mueve desde la hiperplasia folicular al agotamiento.
[902] La terapia antirretroviral (TAR) puede suprimir la replicacin viral y conducir a la
reconstitucin parcial del sistema inmunolgico. En los ganglios linfticos de la poblacin de
clulas dendrticas foliculares se puede restaurar, y un patrn folicular puede ser parcialmente
restaurado. Sin embargo, el recuento de linfocitos CD4 no pueden aumentar
significativamente. Las anomalas en la arquitectura linfoide persisten con el arte. En un
estudio, el 89% de los tejidos linfoides anormales mostr poblaciones de linfocitos T, el 43%
mostr ausencia de folculos, el 43% mostr hiperplasia, y el 14% mostr una regresin.
[902903] extranodal LINFOIDES TEJIDOS .-- hallazgos similares a los observados en los
ganglios linfticos puede ocurrir en los tejidos linfoides en otras partes del cuerpo en pacientes
con infeccin por VIH. La ampliacin de las amgdalas palatinas nasofarngeas y puede estar
asociada con obstruccin de vas respiratorias, faringitis, y una lesin masa visible. Los
cambios histolgicos son similares a linfadenopata relacionada con el VIH, y la aparicin de
clulas gigantes multinucleadas es bastante sugestivo de infeccin por el VIH.
[904] RESULTADOS DE PEDIATRA .-- cambios histopatolgicos de los ganglios linfticos
infectados por el VIH en nios pueden ser diferentes de las de los adultos. Los hallazgos
realizados en la autopsia, sobre todo en asociacin con las muertes por SIDA, han incluido el
agotamiento marcado de linfocitos, folicular ms selectiva o atrofia paracortical,
hemofagocitosis, hiperplasia, y linfadenitis. Alrededor de la mitad de los casos con linfadenitis
se deben a un agente infeccioso oportunista identificable. [905]
219 Pgina 219 micobacteriosis .-- linfadenopata masiva puede indicar una infeccin por
Mycobacterium avium (MAC). Mesentrica y linfadenopata retroperitoneal por MAC pueden

demostrar la atenuacin de los tejidos blandos homogneo mediante tomografa

computarizada. [447] Si la participacin es muy amplia, una superficie de corte amarillo limn
groseramente de los ganglios linfticos, de color similar a las placas de cultivo microbiolgico,
se puede observar. Microscpicamente, MAC en los ganglios linfticos puede estar asociada
con hojas de macrfagos espumosos (llamadas clulas seudo-Gaucher), granulomas
necrotizantes, o granulomas no necrotizante. Adems, un patrn seudotumor rara tiene una
proliferacin de clulas fusiformes similares a fibroblastos en un patrn estoriforme, sin
hendiduras vasculares pero con bacilos cido-alcohol resistentes abundante, que se denomina
seudotumor de clulas fusiformes de micobacterias. Los macrfagos espumosos pueden
ocurrir como clulas individuales, pequeos grupos, o grandes hojas con tincin de
hematoxilina-eosina y aparecen de color azul plido al estriado. Manchas de Wright-Giemsa
pueden dar a estos macrfagos la aparicin de una clula de Gaucher similar. Manchas
acidorresistentes mejor revelan la presencia de micobacterias en los macrfagos. Estos son los
macrfagos CD68 y S100 positivo por inmunohistoqumica. [457] Mycobacterium tuberculosis
(MTB) est siendo visto con el aumento de la frecuencia como una complicacin de la infeccin
por VIH. Por tomografa computarizada (TC), linfadenopata mesentrica con baja atenuacin
sugerente de la necrosis, y la atenuacin de los tejidos blandos de vez en cuando, puede ser
debido a la BTT. Peritonitis tuberculosa en la TC revela ascitis alta atenuacin junto con
peritoneal y ndulos de epipln. [447] Los sitios para la participacin de linfadenitis tuberculosa
incluyen ganglios linfticos cervicales en prcticamente todos los casos, seguido de afectacin
axilar en el 82%, ilioinguinal en el 54%, y epitrocleares en el 36%. El tamao nodal vara de 1 a
3 cm, y la participacin es generalmente simtrico. La presentacin se superpone con
linfadenopata VIH. [906] Histolgicamente, con la infeccin MTB por lo general hay una
reaccin granulomatosa localizada reconocible, incluyendo necrosis caseosa. Clulas de
Langhans gigantes, linfocitos, macrfagos epitelioides y fibrosis estn presentes en nmeros
variables. Mancha tejido acidorresistentes revela microorganismos cido-resistentes en forma
de varillas similares a la descrita en los pacientes no infectados por el VIH. Los organismos en
las lesiones nunca son tan numerosos por M. tuberculosis como con MAC. Las infecciones por
hongos .-- participacin de los ganglios linfticos con los neoformans hongos dimrficos C, H
capsulatum, y C immitis es frecuente debido a que estas infecciones suelen ser
diseminadas. Los ganglios linfticos pueden ser moderadamente agrandado y plido o
moteado. Granulomas visibles son poco frecuentes. Cryptococci aparecer como racimos de
forma ovalada, estrecha basada en ciernes organismos. La cpsula es a menudo ausente de
modo que el organismo parece suficientemente pequeo como para ser confundido con
Candida o H capsulatum. [490] Granulomas epitelioides suelen estar ausentes con hongos
dimrficos y cualquier reaccin inflamatoria siendo escasa, dando un patrn microscpico de
baja potencia de una zona clara o plida dentro del nodo. Organismos fngicos pueden
demuestran mejor con una tincin de plata metenamina. Formas capsulares de C neoformans
aparecen prominente con PAS o manchas de mucina. Racimos abundantes de pequeos
organismos intracelulares son caractersticos de la histoplasmosis. Estos 2 a 4 micras
organismos se encuentran generalmente dentro de los macrfagos. Toxoplasmosis o
leishmaniasis pueden parecerse superficialmente histoplasmosis. Metenamina plata tie la
pared celular de H capsulatum, mientras que el ms delicado tincin de PAS puede revelar el
ncleo. El aspecto microscpico de las grandes esfrulas con endosporas indica C immitis.
220 Pgina 220 linfadenopata con organismos Candida es poco frecuente, pero puede ocurrir
en los casos con una amplia difusin. Clulas en ciernes puede ser difcil de identificar en la
tincin de hematoxilina-eosina, en particular cuando se acompaa de necrosis. Las secciones
de tejido pueden mostrar reas plidas de tincin en los senos subcapsulares o
sinusoides. Una reaccin inflamatoria es generalmente escasa. Cuando seudohifas no son
prominentes, estas levaduras en ciernes pueden confundirse con neoformans C y H.
capsulatum. Plata PAS o metenamina tie de ayuda en la diferenciacin. Distincin definitiva
puede requerir un cultivo microbiolgico. CYTOMEGALOVIRUS .-- El citomegalovirus se
identifica con muy poca frecuencia en los ganglios linfticos, generalmente como parte de una
infeccin muy difundido ampliamente. Cuando el CMV est presente, se observa con mayor
frecuencia dentro de las clulas endoteliales o clusters histiocitarias en los senos
subcapsulares, y los cuerpos de inclusin no son numerosos. Pronunciada inflamacin,
hemorragia o necrosis que acompaa el CMV en los ganglios linfticos es muy poco comn.
[448] OTRAS INFECCIONES .-- La angiomatosis bacilar, que es causada por Bartonella
henselae (anteriormente Rochalimaea henselae), pueden producir adenopatas. El examen

microscpico puede mostrar un patrn de ndulos coalescentes, que revelan una proliferacin
pseudoneoplsico de los vasos sanguneos con clulas endoteliales regordetas que tienen
citoplasma claro. Los organismos pueden ser demuestran mejor mediante tincin de WarthinStarry. [546] Linfadenitis sifiltica puede ocurrir en conjuncin con la infeccin por VIH. El
aspecto histolgico incluye la fibrosis capsular con la fragmentacin, la hiperplasia folicular y
interfollicular, proliferacin vascular, clulas plasmticas y la infiltracin linfoctica plasmocitoide
y manguitos perivasculares de clulas plasmticas en todos o casi todos los casos. Endarteritis
obliterante es un hallazgo poco frecuente, y espiroquetas se demostr en una minora de
casos. Los hallazgos microscpicos son similares a los casos en personas no infectadas por el
VIH. [907] El sarcoma de Kaposi .-- La linfadenopata vez en cuando puede ocurrir debido a
sarcoma de Kaposi (KS), aunque a menudo no habr groseramente caractersticas
identificables. Por tomografa computarizada, los ganglios linfticos agrandados por KS pueden
mostrar una alta atenuacin secundario al aumento de la vascularizacin de esta neoplasia.
[447] Microscpicamente, KS puede presentar como una infiltracin capsular sutil de los
ganglios linfticos que con frecuencia acompaa a un patrn de hiperplasia folicular o deplecin
de linfocitos. Tales caractersticas histolgicas pueden ser difciles de distinguir de una cpsula
inflamada "celular" debido a otras causas. Las caractersticas que son tiles en la identificacin
de KS pueden incluir: presencia de una lesin de masa definible por el desplazamiento de la
arquitectura ganglionar normales, engrosamiento de la cpsula con la infiltracin de los senos
subcapsulares subyacentes, la presencia de numerosas clulas fusiformes regordetas de los
vasos linfticos de tamao puente uniformes y espacios vasculares, la aparicin de una
respuesta plasmocelular concomitante, y la tincin inmunohistoqumica positiva para el
antgeno CD34 endotelio asociado o factor antgeno VIII relacionados-dentro del husillo a
ovoide clulas. MALIGNO LINFOMAS .-- La participacin de los ganglios linfticos por el
linfoma no Hodgkin en el mbito de la infeccin por VIH es menos frecuente que la de
cualquiera de los sistemas nervioso central o el tracto gastrointestinal. Los ganglios linfticos
pueden estar implicados en segundo lugar con enfermedad sistmica generalizada, con la
recurrencia, o con la progresin de la enfermedad. Los linfomas no Hodgkin relacionadas con el
SIDA son de origen de clulas B y se dividen en dos grandes categoras: (1) de nivel medio,
clasificado como de clulas pequeas no hendidas (SNCLL) linfomas (Burkitt o linfomas de
Burkitt-like) en trabajar
221 Pgina 221 clasificacin formulacin (linfoma de Burkitt con o sin diferenciacin
plasmablstico en la clasificacin de Kiel), o (2) de alto grado linfomas de clulas grandes
(DLCL) difusa, ya sean grandes linfomas inmunoblsticos de clulas en la clasificacin de
Formulacin de Trabajo (inmunoblstico con o sin diferenciacin plasmactica en Kiel
clasificacin) o grandes linfomas de clulas no hendidas en el trabajo de clasificacin
formulacin (difusa centroblstico en la clasificacin de Kiel). [601] Hallazgos macroscpicos
incluyen uno o ms ganglios linfticos agrandados que son firmes y tan-blanco. La necrosis
puede ser prominente con el sarcoma inmunoblstico. Algunas veces, slo linfoma focal puede
ser visto en los ganglios linfticos. De vez en cuando, sarcoma de Kaposi y / o las infecciones
oportunistas, particularmente Mycobacterium avium complejo (M avium-intracellulare), puede
ocurrir simultneamente con linfoma maligno en el mismo nodo de linfa. Demostracin de
monoclonalidad por mtodos inmunohistoqumicos puede ayudar al reconocimiento de linfoma.
[601] Otras neoplasias linfoides pueden ocurrir en pacientes con SIDA, pero no forman parte de
los criterios de definicin para el SIDA. Se ven con mucho menos frecuencia. El linfoma de
Hodgkin (HL) es ms frecuente en la poblacin general de alto grado linfomas no Hodgkin en el
rango de edad (tercera a quinta dcadas) de mayor prevalencia del SIDA. Sin embargo, HL se
ve con menos frecuencia que los linfomas de alto grado en pacientes con SIDA. HL que se
produce en pacientes con SIDA ms a menudo demuestra una etapa de alta (III o IV), una
propensin a la participacin extranodal, una mayor frecuencia de las caractersticas
morfolgicas y empobrecido sarcomatoide, y ms a menudo una celularidad tipo histolgico
mezclado con las clulas del estroma fibrohistiocytoid. El inmunofenotipo de HL en la infeccin
por VIH es similar a la de las personas sin infeccin por VIH. [608,610] Small linfomas de
clulas de tipo folicular aparecen en el SIDA similares a los observados en individuos sin
infeccin por VIH. Castleman multicntrica ENFERMEDAD (MCD) .-- MCD es un trastorno
linfoproliferativo asociado con sntomas inflamatorios como la fiebre y la interleucina 6 (IL-6) la
desregulacin. La incidencia aumenta con la edad. MCD se caracteriza por linfadenopata y
hallazgos microscpicos de la hiperplasia angiofolicular y la infiltracin de clulas
plasmticas. La aparicin de MCD en las personas infectadas con VIH est asociado con el

virus del herpes humano 8 (HHV-8), que tambin se asocia con lesiones de sarcoma de Kaposi
(KS). Los pacientes con MCD posteriormente pueden desarrollar otras lesiones asociadas
VHH-8, incluyendo el linfoma no Hodgkin y el linfoma primario de cavidades. La mayora de los
pacientes tendrn una gammapata policlonal. El pronstico es malo, con una supervivencia
media de 48 meses desde el momento del diagnstico y 15 veces ms riesgo de desarrollar
linfoma no Hodgkin. [902908] Con la TC, hay hepatoesplenomegalia linfadenopata
mediastnica o perifrico, y nodularidad broncovasculares pulmonar . [909] De los dos
principales tipos patolgicos de MCD, variantes hialino-vascular y clulas plasmticas, este
ltimo se observa con mayor frecuencia en asociacin con la infeccin por el VIH. El tipo hialino
vascular del MCD muestra pequeos centros germinales hialinizados rodeadas por capas
concntricas de linfocitos pequeos, hiperplasia vascular, los vasos interfollicular hialinizados, y
proliferaciones de clulas del estroma. El tipo de clula plasmtica de MCD tiene hiperplsico,
folculos linfoides mal definidos con centros germinales grandes, activas rodeadas por un
manto estrecha de linfocitos pequeos. Las reas interfollicular se expanden por capas de
clulas plasmticas, pero pueden contener vasos hialinizados. Hay un mayor nmero de
inmunoblastos de tamao mediano a grande plasmablastos, se asemeja, que contienen una
cantidad moderada de citoplasma anffilo y un gran ncleo vesicular con 1 2 nucleolos
prominentes. Plasmablastos pueden comprender hasta 50% de la zona del manto folicular en
algunos folculos, pueden colonizar centros germinales, y pueden coalescer en
microlymphomas. [910]
222 Pgina 222 bazo en el SIDA esplenomegalia es un hallazgo clnico frecuente en pacientes
con SIDA, y est presente en la autopsia en aproximadamente un tercio de los casos de
SIDA. Las infecciones oportunistas o neoplasias tienen ms probabilidades de estar presente
cuando el peso del bazo es mayor que 400 g. Pueden ocurrir pesos de hasta 1 kg. [911] Los
hallazgos esplnicos ms frecuentes en la autopsia son M avium complejo (MAC), M
tuberculosis (MTB), criptococosis, citomegalovirus, sarcoma de Kaposi, y linfomas malignos
(Tabla 5). Lesiones patolgicas brutos consisten en un patrn folicular prominente en
aproximadamente la mitad de los casos de SIDA y un patrn miliar granulomatosa en
aproximadamente 10%. [911] La sepsis puede dar lugar a un parnquima esplnico suave, casi
lquido. Infartos esplnicos pueden ocurrir con embolizacin de la endocarditis endocarditis
trombtica no bacteriana o infecciosa sobre vlvula artica o mitral. INFECCIONES
OPORTUNISTAS .-- Cualquiera de MAC o MTB se pueden asociar con la aparicin de
granulomas. Complejo de Mycobacterium avium es ms probable que produzca una mirada de
pequeos 0,1 a 0,5 cm suaves granulomas miliares bronceado, mientras MTB a menudo se
presenta con menos disperso y de tamao variable granulomas que son tan a blanco y
firme. Microscpicamente, granulomas MAC son en su mayora compuestas por numerosos
macrfagos cargados de micobacterias. Mycobacterium tuberculosis produce un aspecto
histopatolgico ms tpico con necrosis, clulas epitelioides, linfocitos, clulas gigantes de
Langhans ocasional ', y micobacterias dispersa. Citomegalovirus y Candida son poco
frecuentes y difciles de diagnosticar en el bazo. Se pueden encontrar dentro de pequeos
focos de inflamacin o necrosis que no son muy evidente y observar la microscopa solamente
con la bsqueda cuidadosa en la alta ampliacin, con la ayuda de plata metenamina o PAS
manchas. Los neoformans hongos dimrficos C, H capsulatum, y C immitis tambin pueden
producir granulomas visibles pero nunca son tan numerosos como los granulomas se observan
en las infecciones por micobacterias. Los organismos fngicos se distribuyen por lo general a lo
largo de la pulpa roja y a menudo se acompaan de las proliferaciones de macrfagos. El
diagnstico se ve facilitada por el uso de la plata metenamina o manchas PAS. P carinii
infeccin diseminada puede implicar el bazo. Por tomografa computarizada, nonenhancing
mltiple, masas de baja densidad con necrosis, hemorragia o calcificacin perifrica pueden ser
vistos. Groseramente, estos son grandes suaves y friables, ndulos, moreno, que pueden tener
una hemorragia focal. Lo mismo espumosa de color rosa exudado se ve en los alvolos
pulmonares se observa al microscopio, pero la tincin de plata metenamina de Gomori
demostrar los quistes, aunque la tincin con inmunoperoxidasa con anticuerpos monoclonales
para P jiroveci puede ser til cuando los quistes no son fcilmente identificados.
[447] NEOPLASIAS .-- neoplasias asociadas con el SIDA implican el bazo con menos
frecuencia que los ganglios linfticos. El sarcoma de Kaposi puede ser difcil de diagnosticar en
el bazo debido a que tanto groseramente y microscpicamente, KS puede parecerse a la pulpa
roja del bazo, y una lesin de masa puede no ser evidente. Las clulas fusiformes con atipia en
un ndulo o infiltrado subcapsular ayuda definibles para distinguir KS. Linfomas malignos se

producen en el bazo slo una quinta parte del tiempo cuando estn presentes y aparecen ya
sea como masas nodulares en las regiones de pulpa blanca o como infiltrados en la pulpa roja
o blanca. La naturaleza de monomorfa linfomatosa infiltra con clulas grandes es una
caracterstica muy til. La tincin inmunohistoqumica puede ser necesario para confirmar el
diagnstico.
223 Pgina 223 Prpura Trombocitopnica Idioptica .-- Hay una mayor incidencia de la
prpura trombocitopnica idioptica (PTI) en pacientes con infeccin por VIH. La aparicin de la
PTI puede preceder el desarrollo clnico de SIDA. La deposicin de complejos inmunes
circulantes y complemento en las plaquetas y / o anticuerpos circulantes anti-plaquetas se cree
que son mecanismos de ITP asociada al VIH. En los casos de PTI refractaria, esplenectoma
ha demostrado ser de beneficio, pero con tasas de recada inicialmente ms altos que en las
personas sin infeccin por el VIH. [912] Patrones histolgicos .-- Una variedad de patrones
histopatolgicos de pulpa roja y blanca pueden aparecer en el SIDA. Puede haber una intensa
deplecin linfoide con pulpa blanca mnimos o inexistentes, mientras que en otros casos los
macrfagos en pequeos grupos o clusters (granulomas) pueden predominar. En ambos de
estos patrones, las infecciones oportunistas o neoplasias son ms propensos a estar
presente. Sin embargo, cuando las clulas de plasma y inmunoblastos son prominentes en rojo
y / o pulpa blanca, las infecciones no son comunes. En general, aproximadamente el 40% de
los casos de SIDA tiene alguna infeccin oportunista o neoplasia que implica el bazo. [911] En
la mayora de las personas con SIDA, depsito de hemosiderina esplnico en pulpa roja es
bastante prominente. Manchas de hierro van a facilitar la visualizacin de estos depsitos. El
examen de las secciones por la luz polarizada puede revelar el material birrefringente cristalino
asociado con el uso de drogas inyectables. A veces grandes macrfagos espumosos o clulas
multinucleadas se encuentran sin agentes infecciosos identificables. RESULTADOS DE
PEDIATRA .-- A los nios de la autopsia, jvenes y nios con infeccin por VIH, la mayora de
los que murieron de SIDA, pueden mostrar una variedad de cambios histolgicos en el
bazo. Estos pueden incluir el agotamiento de linfocitos marcada de pulpa blanca y
hemofagocitosis. Adems, aproximadamente la mitad de los casos puede demostrar llamados
lesiones kaposiformes compuestos de focos con clulas fusiformes mezclados con clulas
plasmticas, los capilares y los macrfagos cargados de hemosiderina. Tales focos tienen un
parecido al sarcoma de Kaposi con marcada inflamacin. [905] Tumores del msculo liso del
bazo, incluyendo leiomiomas y leiomiosarcomas, pueden aparecer en relacin con la infancia y
el SIDA en asociacin con la infeccin por el virus de Epstein-Barr. [630]
224 Pgina MDULA SEA 224 y la sangre perifrica en el SIDA de sangre perifrica .-Citopenias se observan con frecuencia en asociacin con la infeccin por el VIH. Anemia,
trombocitopenia, neutropenia, linfopenia, monocitopenia, o combinaciones de cualquiera o
todos de estos puede ocurrir en ms del 90% de los pacientes con SIDA. El microambiente de
la mdula sea tambin puede ser alterado por la infeccin por VIH de las clulas del estroma
incluyendo los fibroblastos, clulas endoteliales, clulas reticulares, macrfagos, osteoclastos, y
adipocitos, lo que resulta en la desregulacin del crecimiento de clulas hematopoyticas con
una reduccin de la hematopoyesis. [913] La anemia est presente en ms de la mitad de los
pacientes temprano en el curso del SIDA y en casi todos los pacientes de SIDA tarde en el
curso. La anemia es a menudo normocrmica y normoctica, tpico de la anemia por
enfermedad crnica, y las reservas de hierro se incrementan por la medicin de la ferritina
srica. Aunque CD34 + clulas madre receptores CD4 mal urgentes y, por lo tanto, son
relativamente resistentes a la infeccin del VIH, las clulas mononucleares se infectan y
producen citoquinas tales como TGF-, TNF-, y la IL-1 que suprimen la
hematopoyesis. Citopenias pueden ser potenciados por la terapia de drogas, incluyendo la
zidovudina (ZDV), ganciclovir, anfotericina B, o trimetoprim-sulfametoxazol y pueden requerir
reduccin de la dosis o la interrupcin del tratamiento. Una prueba de antiglobulina directa
positiva puede estar presente en un tercio de las personas infectadas por el VIH y se asocia
con anemia, sobre todo con la infeccin por VIH ms avanzada, pero la anemia marcada
hemlisis es poco comn. [914915] infeccin por parvovirus B19 crnica puede producir aplasia
de glbulos rojos o crnica anemia en hasta el 25% de las personas infectadas por el VIH,
aunque no puede ser grave en otros. El diagnstico de la infeccin por parvovirus puede
hacerse serolgicamente. En las biopsias de mdula sea, puede haber hipercelularidad
general y la presencia de eritroblastos gigantes multinucleadas gigantes y pronormoblastos con
citoplasma finamente granulada y cristalina, de forma variable eosinoflica, inclusiones

intranucleares con un halo claro (centro de llamadas clulas linterna). Clulas eritroides
tempranas gigantes se ven en Wright-Giemsa mancha. Pronormoblastos muestran prominentes
inclusiones intranucleares virales, que son eosinoflica y comprimen la cromatina contra la
membrana nuclear. La anemia grave de la infeccin por parvovirus B19 se puede tratar con
terapia de inmunoglobulina intravenosa. [916] Una plancha tipo deficiencia de la anemia puede
ser motivo para pruebas de sangre oculta en las heces, la presencia de los cuales puede
sugerir sarcoma Kaposi o linfoma maligno como causa probable. Citomegalovirus y lesiones
fngicas producen hemorragia gastrointestinal con menos frecuencia. Anemias macroctica en
el SIDA son generalmente el resultado de una enfermedad heptica crnica asociada con el
alcoholismo o la hepatitis crnica, particularmente cuando la inyeccin de drogas es un factor
de riesgo, pero tambin pueden resultar en ocasiones del uso de frmacos que actan como
antagonistas de folato (trimetoprim-sulfametoxazol). La trombocitopenia se observ en hasta un
23% de las personas infectadas por el VIH antes de que nos generalizado de los frmacos
antirretrovirales, pero la prevalencia disminuye con la terapia antirretroviral. Sin embargo,
trombocitopenia aumenta con la disminucin de CD4 linfocitos recuentos. La reduccin de las
plaquetas es tan grave como para causar una hemorragia espontnea. Puede ser
principalmente como resultado de los efectos del VIH sobre la mdula sea o secundaria a
consumo
perifrica
(esplenomegalia,
complejos
inmunes,
efectos
de
los
medicamentos). Aunque las clulas madre hematopoyticas de mdula receptor expresa CD4 y
correceptores CXCR4 o CCR5, que no parecen ser productivamente infectadas con el VIH. Por
lo tanto, trombocitopenia con la infeccin por VIH es probablemente debido a causas
secundarias, perifricos. [917] La trombocitopenia puede aparecer en algunas personas
infectadas por el VIH antes del desarrollo clnico de SIDA. En algunos casos, la presentacin es
indistinguible de la idioptica clsico
225 Pgina 225 prpura trombocitopnica (ITP) con un aumento de megacariocitos en la
mdula sea junto con la destruccin de plaquetas perifrica. A diferencia de ITP clsico, sin
embargo, los hombres son ms afectadas, y los anticuerpos se dirigen principalmente contra la
glucoprotena plaquetaria IIIa (GPIIIa). Tambin hay un mayor nmero de linfocitos B CD5 +
productoras de factor reumatoide IgM y anti-GPIIIa. [225,913] Drogas mielosupresin inducida
con trombocitopenia se produce ms a menudo con frmacos antirretrovirales zidovudina y
estavudina, pero pueden complicar antibiticos, incluyendo aciclovir, anfotericina B y
trimetoprim-sulfametoxazol . Un proceso mieloptsica con la supresin de la hematopoyesis
puede acompaar a las infecciones generalizadas tales como hongos y micobacterias
enfermedades, as como enfermedades malignas, incluyendo linfomas. [917] Microangiopata
trombtica (MAT), incluyendo el sndrome urmico hemoltico (SUH) y prpura
trombocitopnica trombtica (TTP), han sido reportados en personas con infeccin por VIH. La
incidencia parece haber disminuido en la era de la terapia antirretroviral. Microangiopata
trombtica es ms probable que ocurra en personas que tienen bajos recuentos de linfocitos
CD4 y que tienen otras enfermedades relacionadas con el SIDA. Al menos cuatro de los cinco
hallazgos clsicos (trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica, cambios
neurolgicos, manifestaciones renales y fiebre) estn presentes en la mayora de los
casos. Los problemas neurolgicos, incluyendo convulsiones y complicaciones hemorrgicas
son propensos a ser visto. La lactato deshidrogenasa en sangre (LDH) es elevada, como es la
creatinina srica. La proteinuria es comn. Una toxina similar a Shiga de Escherichia coli
productor puede ser encontrado. El tratamiento con plasmafresis es menos probable que
tenga xito con TTP en la infeccin por el VIH que los casos espordicos en personas
infectadas por el VIH no. [918] Los hallazgos patolgicos en las lesiones agudas TMA incluyen
trombos oclusivos en los glomrulos y las arterias pequeas y arteriolas, desprendimiento de
endotelio glomerular de la membrana basal, mesangiolisis, y ensanchamiento del espacio
subendotelial ensanchamiento glomerular. En TMA crnica existe reduplicacin de la
membrana basal capilar glomerular de sntesis y / o el fraccionamiento de las paredes capilares
nueva membrana basal. No puede haber esclerosis segmentaria, atrofia tubular y fibrosis
intersticial. Las arteriolas y arterias pueden mostrar la ntima cebolla reduplicacin. Trombos
microvasculares pueden resaltarse con tricrmico. En las lesiones vasculares graves se puede
producir necrosis cortical. [918] Etiologas de TMA en la infeccin por VIH parecen
heterognea, con algunos casos que tienen niveles notablemente reducidos de ADAMTS13,
con o sin inhibidor detectable, mientras que los niveles normales estaban presentes en
otros. Lesin de las clulas endoteliales o viral mediada por citoquinas directo puede
desempear un papel en la patognesis de la TMA relacionada con el VIH. [919] La linfopenia

est presente en aproximadamente un tercio de los casos de SIDA debido a la disminucin de

linfocitos T4. La neutropenia puede ser comn en pacientes con SIDA y es un factor de riesgo
para las infecciones bacterianas y fngicas. La causa ms comn para la neutropenia es la
terapia de drogas y los frmacos ms frecuentemente implicados son la zidovudina
antirretroviral agente, la combinacin de antibiticos de trimetoprim-sulfametoxazol, y el agente
antiviral ganciclovir. Otras causas pueden incluir quimioterapia por neoplasias relacionadas con
el SIDA y los linfomas no Hodgkin. La neutrofilia puede indicar sepsis bacteriana. Insuficiencia
de mdula sea que conduce a la muerte en pacientes con SIDA es muy poco comn.
[536913914920] La neutropenia que acompaa a la infeccin por VIH puede aumentar el riesgo
de infeccin o empeorar el curso de la infeccin. La neutropenia puede ser resultado de la
implicacin de la mdula sea por infecciones oportunistas, a partir de las terapias
farmacolgicas, tales como trimetoprim-sulfametoxazol, y de los efectos directos del VIH a
travs de la apoptosis acelerada. Ambas funciones quimiotaxis y fagocitosis de neutrfilos
tambin parecen estar deteriorado. El uso de factor estimulante de colonias de granulocitos (GCSF) puede ayudar en el aumento de los recuentos de neutrfilos y la prevencin de
infecciones bacterianas. [921]
226 Pgina 226 La enfermedad tromboemblica y trombosis venosa profunda ms frecuente
con el SIDA, sobre todo en personas de 21 a 50 aos de edad. Los factores predisponentes
incluyen infecciones oportunistas tales como citomegalovirus y neoplasias asociadas con el
SIDA. La terapia antirretroviral, en particular los regmenes que incluyen inhibidores de la
proteasa como indinavir, puede aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso pulmonar. Un
estado de hipercoagulabilidad puede estar asociada con la infeccin por VIH, incluyendo la
protena C adquirida y las deficiencias de protena S, la heparina cofactor deficiencia II, y la
deficiencia de antitrombina. Disfuncin de la clula endotelial y la agregacin plaquetaria con
niveles elevados de Von Willebrand Factor y P-selectina se pueden encontrar en la infeccin
por VIH. Fenmenos autoinmunes como el sndrome antifosfolipdico pueden estar
implicados. El riesgo es mayor para las personas que toman el acetato de megestrol. La
trombosis es ms probable que ocurra con SIDA clnico cuando el recuento de CD4 es inferior
a 200 / l. [922923] MDULA SEA .-- Una biopsia de mdula sea en un paciente infectado por
el VIH es ms til cuando hay antecedentes de fiebre persistente a lo largo de con citopenia, y
no hay signos Localizing estn presentes. Biopsia de mdula puede ser til en el estudio
diagnstico de linfoma. El examen morfolgico se debe combinar con un cultivo microbiolgico
para los presuntos patgenos. [924] Infecciones por micobacterias (tanto MAC y MTB) son las
infecciones oportunistas ms frecuentes identificados de la mdula sea con el SIDA, seguido
de C neoformans. Sin embargo, los hongos dimrficos H. capsulatum y C immitis visto con
menos frecuencia, comnmente afectan la mdula sea en los casos en los que estn
presentes. Otros agentes oportunistas son bastante raros en este sitio (Tabla 5). Cultura de
mdula sea puede ser til para el diagnstico de las infecciones por micobacterias y hongos.
[456] Es raro que las lesiones macroscpicas visibles que aparezcan en la mdula sea con
cualquier infecciones oportunistas o neoplasias. Pancitopenia grave puede ir acompaado de
un aspecto plido generalizada. Microscpicamente, una variedad de anormalidades
morfolgicas no especficos puede ocurrir dentro de la mdula sea en la infeccin por
VIH. Puede haber hipercelularidad global temprano en el curso del SIDA, o con infecciones
sistmicas, y esto se ve en alrededor de la mitad a tres cuartas partes de los casos. Esto es lo
ms a menudo debido a la hiperplasia de lneas de clulas granulocticas o
megacariocitos. Debilitamiento conduce a aumentar hipocelularidad y atrofia serosa de la grasa
ms tarde en el curso del SIDA. Hallazgos microscpicos inespecficos adicionales pueden
incluir precursores inmaduros o displsicas mieloides (dysmyelopoietic), agregados linfoides,
los megacariocitos atpicos, una fibrosis de reticulina bien, la proliferacin vascular leve,
histiocitosis con o sin formacin de granulomas no especfica, y un mayor depsito de
hemosiderina. [925926] Una constante hallazgo se incrementa manguitos de clulas
plasmticas
de
los
vasos
sanguneos,
que
pueden
ir
acompaados
de
hipergammaglobulinemia policlonal en ms del 80% de los pacientes. La presencia de
pronormoblastos gigantes con nucleolos de inclusin-como sugiere la infeccin por
parvovirus. Caractersticas megaloblsticas a menudo acompaan a la terapia zidovudina o
terapia con antagonistas de folato. El VIH tambin se puede demostrar en una variedad de
clulas de la mdula mediante hibridacin in situ. [913,916] Los granulomas son con frecuencia
presentes en la mdula sea y pueden contener hongos, organismos resistentes a los cidos,
parsitos ocasionales, o cristales de talco polarizables de la inyeccin de drogas. Estos

granulomas no suelen estar bien formados. Localizadas granulomas mal definidos que
consisten en colecciones de macrfagos fueron ms frecuentes que eran granulomas que
contienen organismos. De los hongos dimrficos, C neoformans se ven con mayor
frecuencia. H. capsulatum, al lado de la frecuencia puede producir agregados sueltos
linfohistiocitario. De las micobacterias, el complejo Mycobacterium avium (MAC) se observa con
mayor frecuencia que M. tuberculosis. [925] El mtodo ms sensible para la deteccin de MAC
permanece hemocultivo. Cultura de aspirados de mdula sea ser positivo
227 Pgina 227 en aproximadamente la mitad de los casos de MAC diseminada. La tincin de
cido biopsias de mdula es positivo en alrededor de un tercio de los casos, sino que es el
mtodo ms rpido de deteccin. [927] Un sndrome hemofagoctico se ha descrito en
asociacin con la infeccin por VIH. Un tumor maligno es la etiologa subyacente en ms de la
mitad de los casos, y una infeccin oportunista en ms del 40% de los casos. Fiebre,
esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopata, citopenias de sangre perifrica,
hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, y hiperferritinemia son resultados comunes. El
diagnstico se realiza en la biopsia de mdula sea. [928] La toxoplasmosis que implica sea
puede ser sutil. Las caractersticas pueden incluir edema intersticial, necrosis focal, y slo unos
pocos macrfagos dispersos o grupos de macrfagos. Los taquizotos y pseudoquistes se
encuentran en o alrededor de reas de necrosis. Los organismos pueden encontrarse no slo
en los macrfagos, sino tambin en los granulocitos y megacariocitos. [929] La infeccin por
parvovirus B19 puede no ser detectada siempre por la bsqueda de la presencia de inclusiones
intranucleares de color rosa dentro de precursores eritropoyticos. Por la tcnica de hibridacin
in situ, parvovirus se pueden detectar en menos de 10% de mdulas en pacientes con SIDA. La
infeccin es tpicamente detectable tarde en el curso del SIDA. Pocos pacientes infectados
tienen anemia grave. [916] Infeccin por Penicillium Marneffei puede implicar la mdula
sea. Un estudio del sudeste de Asia, donde la infeccin es endmica, mostr afectacin de la
mdula en el 10% de los pacientes con P Marneffei. En los frotis de mdula sea con WrightGiemsa mancha, los organismos 1-2 um con 1-2 um oscuramente se observaron ncleos de
tincin de ser devorado por los fagocitos. Densidad de la cromatina era bajo a
medio; citoplasma azul claro y de manera no uniforme de color. [930] NEOPLASIAS
RELACIONADOS DE MDULA SEA .-- Los linfomas no Hodgkin (LNH) se pueden encontrar
en la mdula sea en aproximadamente una cuarta parte de los casos en los que el diagnstico
se realiza en la autopsia. Biopsia de mdula sea es de valor en la estadificacin de estos
linfomas. [924] El pequeo Burkitt no hendidas o Burkitt-como linfomas son ms propensos a
involucrar sea que las de una variedad de clulas grandes difuso. Linfomas de bajo grado se
ven con mucha menos frecuencia y no son parte de criterios de definicin para el SIDA. Los
linfomas no Hodgkin que implican algn otro sitio en personas con SIDA se ven en la mdula
sea en el 25% de los casos. Los pacientes con afectacin de la mdula sea con linfoma no
Hodgkin son ms propensos a tener afectacin menngea. Los pacientes con afectacin de la
mdula son ms propensos a tener altos niveles de lactato deshidrogenasa, fiebre, sudores
nocturnos, y / o prdida de peso, y estos pacientes tienden a tener una menor
supervivencia. La supervivencia se reduce con la participacin de> 50% sea. [931] Muchos
casos de SIDA se producen en los pacientes en el mismo rango de edad pico en la que pueden
verse las leucemias mieloides y linfoma de Hodgkin, pero no a estas entidades de diagnstico
para el SIDA. Linfomas de bajo grado deben distinguirse de los agregados linfoides reactivos
benignos se encuentran en alrededor de un tercio de los pacientes infectados por el VIH. Tales
agregados benignos por lo general no estn en una ubicacin peritrabecular, sin embargo. A
plasmocitosis puede estar presente en los pacientes con SIDA o en pacientes infectados por el
VIH antes del desarrollo de SIDA clnico, pero la proliferacin es policlonal, como se demuestra
por tincin inmunohistoqumica con el anticuerpo a las cadenas ligeras de inmunoglobulina
lambda y kappa. Linfoma de Hodgkin asociada con la infeccin por el VIH tiene una propensin
a la afectacin de la mdula sea. [601] El sarcoma de Kaposi se ve muy raramente en la
mdula sea, y cuando se produce en la mdula sea, se difunde ampliamente.
[932] Enfermedad de Castleman multicntrica (MCD) que implica la mdula sea se caracteriza
por la aparicin de pequeos folculos linfoides con centros germinales agotados y un manto
circundante
228 Pgina 228 plasmablastos zona que contiene contengan virus del herpes humano 8 (HHV8) por inmunohistoqumica. Sinusoides de los alrededores hay clulas plasmticas
aumentan. Los pacientes a menudo tienen pancitopenia. [933]

229 Pgina 229 timo en SIDA El timo puede jugar un papel en la evolucin de las
consecuencias inmunolgicas de la infeccin por VIH. Aunque la produccin del timo de los
linfocitos CD4 y CD8 ingenuas disminuye con la edad, el tejido tmico funcional est todava
presente en los adultos. Timopoiesis est en curso en los adultos. El timo es la fuente de las
clulas T efectoras de memoria que migran a los sitios de inflamacin, as como clulas T de
memoria centrales que encontrar un hogar en tejidos linfoides y tienen la capacidad de
diferenciarse en clulas efectoras a la estimulacin especfica de antgeno. [934] En la infeccin
por VIH el agotamiento de las clulas efectoras de memoria CD4 requiere el reemplazo
continuo. La infeccin por VIH compromete timopoyesis para la sustitucin mediante la
destruccin de los timocitos en desarrollo CD4, por afectar a las clulas del estroma tmico para
inhibir la maduracin, y al daar la funcin de las clulas CD34 madre en la mdula sea para
reducir el flujo de entrada de clulas madre para la timopoyesis. Por lo tanto, en comparacin
con las personas de edad similar, las personas infectadas por el VIH han reducido la
maduracin de timocitos y la reduccin de la diversidad de clulas CD4. [934] La terapia
antirretroviral se ha demostrado que restaurar parcialmente las poblaciones de timocitos y la
diversidad. Esto contribuye a la reconstitucin inmunitaria observada entre las personas que
reciben terapia antirretroviral. El tamao del timo es mayor en las personas que reciben este
tipo de tratamiento, y un mayor tamao del timo se correlaciona con un mayor nmero de
linfocitos CD4. A pesar de la terapia antirretroviral, hay persistencia en la desregulacin de las
clulas C reguladoras (Tregs) que conducen a la tolerancia y suprimen las respuestas
inmunes. Tregs persisten en niveles ms altos despus de la infeccin por VIH. Por lo tanto, la
recuperacin de la funcin inmune despus de la terapia antirretroviral puede depender de la
actividad del timo con la produccin de nuevas clulas CD4. [934] Los linfocitos CD4 en el timo
estn preferentemente dirigidos por cepas con tropismo CXCR4 del VIH. Al menos inicialmente,
la activacin inmune inducida por el VIH-1 conduce a una mayor tasa de diferenciacin de los
linfocitos tratados previamente en la piscina efectoras / de memoria. Un aumento en la
actividad del timo parece ser parte del proceso que mantiene las clulas CD4 perifricos
durante la fase latente, asintomtica de la infeccin por VIH. [935] El timo no es un sitio
importante de lesiones patolgicas en pacientes adultos con SIDA. Tejido del timo en los
adultos no es excesivamente prominente o microscpicamente celular en circunstancias
normales, y no es diferente en pacientes con SIDA. Las infecciones oportunistas son
raros. Incluso los linfomas malignos, por lo general generalizadas en el SIDA, no implican el
timo. [936] En los adultos infectados con VIH-1, una hiperplasia folicular B-linfoctica puede ser
identificado en el tejido linfoide del timo. Los centros germinales son infiltradas por clulas
plasmticas. Esta hiperplasia es similar a la encontrada en los ganglios linfticos en la misma
persona infectada por el VIH. Un pequeo nmero de linfocitos se pueden mostrar para
contener el VIH-1 RNA, consistente con el papel del tejido linfoide como reservorio para el VIH
durante la etapa latente de la infeccin. [937] En el SIDA peditrico, patologa tmica especfica
se ha observado que constar de involucin precoz, la involucin tmica imitando displasia de
inmunodeficiencia congnita y / o timitis. El VIH puede producir las lesiones por una lesin en
las clulas epiteliales del timo. Lesin severa del timo, temprana puede ser irreversible y
disminuir an ms la inmunidad mediada por clulas en nios infectados. [938] Los hallazgos
en el timo en la autopsia en pacientes peditricos con infeccin por VIH, la mayora de los
cuales murieron de SIDA, puede incluir un severo agotamiento linfoide con atrofia, la
transformacin microqustico de corpsculos de Hassall s, calcificacin de los corpsculos de
Hassall s, infiltrados de clulas plasmticas, y el tipo de Warthin-Finkeldey clulas gigantes.
230 Pgina 230 Algunos pacientes peditricos pueden desarrollar quistes tmicos
multiloculares. Estas lesiones suelen ser descubiertos incidentalmente mediante una
radiografa de trax de rutina que demuestran una masa mediastnica anterior con la
atenuacin del tejido blando qustica o en las imgenes de TC y la alta intensidad de seal en
T2 con la RM. Tabicaciones con multiloculation estn presentes. Los nios no presentan
sntomas relacionados con estas masas. Por tomografa computarizada, la masa puede
aparecer multiqustico. Los hallazgos histolgicos incluyen la distorsin de la arquitectura del
timo con los cambios focales qusticas, hiperplasia folicular, plasmacitosis difusa, y la presencia
de clulas gigantes multinucleadas. Los espacios qusticos irregulares estn revestidos por un
epitelio aplanado positivo queratina. Ellos pueden ser similares a los quistes linfoepiteliales de
la glndula partida. No se producen cambios malignos. La presencia de virus de Epstein-Barr
se puede demostrar en el tejido linfoide en algunos casos. En ms de la mitad de los casos, la
masa disminuye en tamao o se resuelve por completo con el tiempo. [939940]

231 Pgina 231 ENDOCRINE ORGANO patologa en el SIDA mayora de las infecciones
oportunistas y neoplasias que afectan al sistema endocrino en pacientes con SIDA se producen
cuando estas enfermedades son ampliamente difundidos. El rgano endocrino ms comn
afectada es la glndula adrenal (Tabla 5). Una variedad de trastornos endocrinos pueden ser
identificados en pacientes con infeccin por VIH y el SIDA. [841,941,942]
suprarrenal. Clnicamente insuficiencia adrenal aparente puede requerir destruccin de ms de
80% del parnquima de procesos patolgicos observados con SIDA. Sin embargo, la
insuficiencia adrenal franca es poco frecuente, y el cortisol en suero generalmente no se reduce
notablemente durante el curso de la infeccin por VIH. Insuficiencia suprarrenal abierta ocurre
en aproximadamente el 5% de los casos de SIDA, por lo general en una etapa tarda de la
enfermedad. Los anticuerpos anti-adrenales se pueden encontrar en 45% de las personas
infectadas por el VIH, muy probablemente de la activacin policlonal de linfocitos B, pero
generalmente no causan grandes problemas suprarrenales. La mayora de las personas
infectadas por el VIH tienen la normalidad a los niveles elevados de cortisol basal,
probablemente por el estrs de las complicaciones de esta enfermedad, pero tambin pueden
ocurrir los niveles de cortisol reducido. La infeccin por VIH de los macrfagos puede aumentar
la secrecin de IL-1 y TNF, y estos dos citocinas puede estimular la adrenal. La infeccin por
VIH del cerebro puede implicar la eminencia media, donde IL-1 de produccin puede estimular
la hormona liberadora de corticotropina que conduce a aumento de la liberacin de ACTH de la
pituitaria. La glicoprotena gp120 del VIH puede aumentar la produccin hipotalmica de
hormona liberadora de corticotropina. [942,943] Los niveles mximos de cortisol y el aumento
de cortisol srico parece estar disminuida con la infeccin por el VIH. Reduccin de los niveles
de cortisol de pico puede afectar a 30% de los pacientes con SIDA Evidencia de algn grado de
insuficiencia adrenal con alteraciones de cortisol y de electrolitos, tales como disminucin de la
hiponatremia, se produce en la mayora de los pacientes que mueren con
SIDA. Hipoaldosteronismo hiporreninmico de causa desconocida en ocasiones se ha
observado para dar cuenta de la hiperpotasemia persistente en el SIDA. Pueden ocurrir
[841,941] Las anomalas inducidos por frmacos. El agente antifngico ketoconazol puede ser
responsable de una disminucin reversible en la produccin de cortisol y aldosterona, pero rara
vez es la causa de la insuficiencia suprarrenal. La terapia rifampicina en pacientes con
infeccin por Mycobacterium tuberculosis rara vez se ha reportado que causa la insuficiencia
suprarrenal aguda. [941943] Macroscpicamente, las lesiones de las glndulas suprarrenales
son difciles de detectar. Marcada ampliacin suprarrenal de cualquier infeccin oportunista no
es comn. Linfomas malignos pueden en ocasiones causar el agrandamiento unilateral o
bilateral con blanco y moreno a las masas abigarradas rojos o infiltrados. El sarcoma de Kaposi
puede infiltrarse en la grasa periadrenal o la sustancia de la glndula en forma lineal de color
rojo oscuro a prpura del modelo. El citomegalovirus puede producir un moteado de color rojizo
multifocal dentro de la corteza de color amarillo. Las glndulas suprarrenales pueden aumentar
de tamao debido a la tensin en el SIDA, aunque el peso total de ambas glndulas rara vez
supera los 20 g. El citomegalovirus es la manifestacin endocrina ms comn del SIDA en la
autopsia, que se producen alrededor de tres cuartas partes del tiempo cuando la infeccin por
CMV est presente en la autopsia. La identificacin del CMV dentro de las glndulas
suprarrenales puede ayudar a establecer el diagnstico de SIDA, ya que a veces adrenal
puede ser el nico tejido involucrado con este agente oportunista. El citomegalovirus puede
afectar a cualquiera de la mdula o de la corteza, o ambos. La mdula es ms probable que
participen inicialmente, con la corteza involucrado en un curso ms largo o con infeccin ms
extensa. La hiponatremia con la hipoglucemia puede sugerir insuficiencia suprarrenal de la
participacin por citomegalovirus. [450]
232 Pgina 232 Los cambios microscpicos que se encuentran con la infeccin por CMV de las
glndulas suprarrenales varan desde prcticamente ninguna reaccin tisular, a travs de
grupos aislados de linfocitos pequeos o hemorragias focales, a necrosis extensa con
infiltrados polimorfonucleares, con fibrosis extensa de la corteza o mdula. Estas lesiones
pueden ser acompaados por una trombosis venosa central. La manifestacin ms comn de
la infeccin por CMV es cmulos de linfocitos pequeos. Estos linfocitos no forman folculos
reactivos. Las pequeas hemorragias tambin pueden estar presentes junto con pequeas
zonas aisladas de necrosis. Siempre que cualquiera de estos cambios estn presentes, una
bsqueda cuidadosa de CMV se debe hacer. Cuanto mayor es el grado de necrosis,
inflamacin o fibrosis, el electrolito ms probable o anormalidades hormonales se pondrn de
manifiesto clnicamente. [450943] Las inclusiones por CMV en adrenal son similares a los de

otros lugares, con gran violceo, rojo oscuro, o malva cuerpos de inclusin intranucleares
rodeado por un halo claro debajo de la membrana nuclear delgada. Una gran cantidad de
citoplasma finamente reticulada (inclusiones basfilas) basfilos puede llamar la atencin a la
clula por CMV con un aumento de potencia baja o media. Las clulas con caractersticas
punteado basfilo son raros. Las inclusiones son mayores que los nucleolos de las clulas
ganglionares medulares. Afectacin suprarrenal con otras infecciones oportunistas y
neoplasmas generalmente se presenta con una amplia difusin y slo se diagnostica en la
autopsia. Linfomas malignos son vistos en la autopsia en adrenal en un tercio de los casos,
seguido de infeccin por Cryptococcus neoformans en un cuarto, y Mycobacterium tuberculosis
en un quinto. Mycobacterium avium complejo, suele ser ms comn de lo que M. tuberculosis
en los pases de altos ingresos, se ve con menos frecuencia en suprarrenal (Tabla 5). En
muchos casos, la adrenal slo est implicada a travs de la infiltracin capsular superficial de
los depsitos de periadrenal de estos agentes o tumores. Por lo tanto, la ampliacin adrenal
con estas enfermedades es poco comn. [943] A pesar de la presencia de CMV suprarrenal en
ms de un tercio de todos los pacientes de SIDA en la autopsia, a pesar de la participacin de
la suprarrenal con infecciones por micobacterias u hongos que microscpicamente se asocia
con necrosis y la inflamacin, ya pesar de la evidencia clnica frecuente para la disfuncin
adrenal, insuficiencia suprarrenal que conduce a la desaparicin es raro. Cuentas insuficiencia
suprarrenal por menos del 2% de todas las muertes de SIDA. [450] Tiroides y paratiroides. Un
aspecto clnico similar al estado "enfermo eutiroideo" en pacientes debilitados y / o
hospitalizados con SIDA es comn. Esta condicin se caracteriza por niveles de triyodotironina
disminucin secundarias a la conversin perifrica disminuida de tiroxina. Los pacientes con
infeccin por VIH avanzada se observ que las concentraciones elevadas de globulina fijadora
de tiroides y una disminucin progresiva de la concentracin de triyodotironina inversa. La
hipocalcemia se ha observado como una complicacin de la terapia de isetionato de
pentamidina. La terapia con foscarnet tambin puede reducir el calcio srico. [941,942] Los
pacientes que reciben terapia antirretroviral pueden tener hipotiroidismo subclnico con los
hallazgos de laboratorio de aumento de la TSH y tiroxina baja. La tiroxina srica total (T4) y las
concentraciones de triyodotironina (T3) se pueden aumentar a causa de un aumento de la
globulina thyroxinebinding, la causa de que es desconocido. Tarde en el curso del SIDA, la T4 y
T3 pueden caer ligeramente. Por el contrario, algunos pacientes en tratamiento antirretroviral
con la restauracin inmune pueden tener evidencia de laboratorio de la enfermedad de Graves.
[942944] tiroides y paratiroides son rara vez el sitio de la implicacin de las infecciones
oportunistas o neoplasias de diagnstico para el SIDA (Tabla 5). Inclusiones de CMV
ocasionales se pueden encontrar en estos sitios cuando no sea ampliamente difundida por
CMV. Lo mismo es cierto para Pneumocystis jiroveci (carinii) y hongos patgenos. Sin
embargo, el rgano significativa la ampliacin, la atrofia, o
233 Pgina 233 fracaso no suele sobrevenir, probablemente debido a la naturaleza focal de
participacin y porque la participacin generalizada de un rgano ms crtico - tales como los
pulmones o el cerebro - provoca la desaparicin del paciente en primer lugar [941]. Todo el
calcio en la sangre tiende a ser menor en los pacientes con infeccin por el VIH, y tanto la
secrecin basal y mxima de la hormona paratiroidea se reduce en pacientes con SIDA.
[945] La hipocalcemia puede ocurrir con el uso de frmacos, incluyendo pentamidina, foscarnet,
y ketoconazol. La hipercalcemia puede estar relacionado con tumores malignos subyacentes,
enfermedad granulomatosa con la produccin desregulada extrarrenal calcitriol, infeccin
oportunista con CMV o Pneumocystis, y concomitante infeccin por HTLV-1.
[941] HIPFISIS .-- La glndula pituitaria se ve afectada con poca frecuencia por infecciones
oportunistas, por lo general CMV. Los linfomas y sarcoma de Kaposi no se ven la participacin
de la hipfisis con infeccin por VIH. Microadenomas o reas de hiperplasia basfilo dentro
adenohipfisis microscpicos se ven en hasta 10% de los casos de SIDA en la autopsia,
aunque su significado no se conoce. [946] Lesiones hipofisarias en el SIDA son generalmente
focal y normalmente no lo suficientemente grande como para disminuir la funcin
pituitaria. Clnicamente, la hiponatremia se ve a menudo en pacientes hospitalizados con
SIDA. En algunos casos esto se debe a la deplecin de volumen, pero en otros es causado por
un sndrome de hormona antidiurtica (SIADH) secrecin inadecuada. En la mayora de los
casos, SIADH se puede atribuir a las infecciones oportunistas que implican pulmn y el
cerebro. La vidarabina frmaco utilizado para tratar a pacientes con infecciones por el virus de
la varicela zster difundido tambin puede causar SIADH. [941] La falta de crecimiento y
retraso en el desarrollo puede ocurrir en nios infectados por el VIH. Los niveles de factor de

crecimiento insulnico tipo 1 (IGF-1) y la protena de unin a IGF 3 (IGFBP3) estn

disminuidos. La hormona del crecimiento (GH), la deficiencia inhibe el desarrollo del timo. Los
adultos con sndrome de perder el VIH existe una resistencia de GH con un mayor nivel de GH,
similar a los pacientes con desnutricin. Los pacientes adultos con lipodistrofia haban
disminuido GH junto con el aumento de la somatostatina, la disminucin de la grelina, y el
aumento de cidos grasos libres. [942] Clulas de islotes pancreticos .-- Las personas que
reciben terapia antirretroviral pueden desarrollar hiperinsulinemia, particularmente en el
contexto de la lipodistrofia. Secretagogos no glucosa que impulsan la desregulacin de insulina
incluyen triglicridos, as como la apoptosis de tejido adiposo. Resistencia a la insulina se
produce, tanto perifricamente, as como a nivel de las clulas beta. [947]
234 Pgina 234 HEPATOBILIAR patologa del sistema en el SIDA El hgado participa con
frecuencia por una variedad de enfermedades en pacientes con SIDA. En la autopsia, el hgado
est implicado por infecciones oportunistas y neoplasias en aproximadamente un tercio de los
casos de SIDA, pero la insuficiencia heptica es una causa poco frecuente de la muerte, que se
producen en menos del 1% de los casos de SIDA. Puede haber antecedentes de enfermedad
heptica crnica por hepatitis viral, especialmente en personas con un historial de uso de
drogas inyectables. El alcoholismo crnico puede ocurrir con ms frecuencia en las personas
con un historial de uso de drogas inyectables. Si la enfermedad heptica crnica est presente,
es probable que sea parte de un proceso que precedi a la infeccin por el VIH, pero el curso
clnico puede ser ms agresivo que en el paciente no infectado por el VIH. [948949950951]
VIH-1 tambin se ha identificado dentro de las clulas de Kupffer , los hepatocitos, las clulas
estrelladas hepticas y clulas endoteliales sinusoidales en el hgado, pero la infeccin de
estas clulas no representa un importante reservorio para el VIH. VIH puede inducir la
apoptosis de hepatocitos a travs de la sealizacin a travs de CXCR4 en la ausencia de
infeccin gp120. La apoptosis de los hepatocitos puede desencadenar la actividad pro-fibrtica
de la actividad de las clulas estrelladas hepticas. [950] Los niveles de transaminasas
moderadamente elevados se encuentran en una mitad a tres cuartas partes de los adultos con
SIDA, pero tales elevaciones no necesariamente se correlacionan con los hallazgos patolgicos
significativos, o pueden deberse a la enfermedad heptica alcohlica o hepatitis. Ambas
infecciones oportunistas y la farmacoterapia para tales infecciones pueden llevar a
transaminasemia. La fosfatasa alcalina se puede aumentar en un medio de casos de SIDA, y la
causa ms comn es granulomas heptica. La ictericia no es comn, que aparecen en el curso
del SIDA en aproximadamente 10% de los pacientes. Pruebas de funcin heptica anormales
son inusuales en SIDA peditrico. Lactato deshidrogenasa con frecuencia es alta, pero esto
puede ocurrir con casi cualquier infeccin oportunista o neoplasia. La biopsia heptica puede
proporcionar informacin de diagnstico, sobre todo cuando hay fiebre de origen desconocido o
la fosfatasa alcalina es mucho mayor, pero el hgado es slo en raras ocasiones el nico sitio
de una infeccin oportunista importante o neoplasia. Otros sitios de tejido pueden ser
muestreados antes de hgado. [948,950,951] En los casos peditricos, granulomas son clulas
gigantes menos frecuentes, pero ms numerosos, e infiltrados linfoplasmocitarios pueden estar
presentes en asociacin con neumonitis intersticial linfoctica de pulmn. Cambio de grasa focal
a menudo est presente, a veces con necrosis de hepatocitos. Otros hallazgos frecuentes son
la inflamacin crnica del portal, fibrosis portal. La hepatitis crnica activa no se ve. M. aviumcomplejo puede producir una reaccin pseudosarcomatosa. [948952] HEPATITIS B .-- En
Europa Occidental y los EE.UU., el virus de la hepatitis B (VHB) se ha encontrado en 6 a 14%
de la poblacin total, incluyendo 4 a 6% de los heterosexuales, de 9 a 17% de los hombres que
tienen relaciones sexuales con hombres, y 7 a 10% de los usuarios de drogas
inyectables. [953] La prevalencia fue del 19% en una cohorte de Sudfrica. [951] La transmisin
vertical es una funcin de la incidencia de la infeccin congnita VIH. A nivel mundial, alrededor
del 90% de las personas infectadas por el VIH tienen evidencia de infeccin por VHB pasado, y
el 10% tienen evidencia de infeccin crnica por VHB. Las personas que estn coinfectados
con VHB y VIH tienen menos probabilidades de eliminar el virus de la hepatitis que las
personas inmunocompetentes, lo que lleva a mayores tasas de infeccin por VHB crnica, los
niveles ms altos de ADN del VHB, y aceleraron progresin de la fibrosis a la etapa terminal de
la enfermedad heptica. [954] Los niveles de transaminasas sricas pueden ser inferiores en
los pacientes con VIH y VHB. La progresin a SIDA es el resultado de un ttulo de anticuerpos
de superficie de la hepatitis B disminuida y una mayor probabilidad de reactivacin de la
infeccin latente o reinfeccin con otro subtipo viral. Evidencia

235 Pgina 235 de superinfeccin con agente delta (virus de la hepatitis D, o HDV) se produce
en el 25% de las personas infectadas por el VIH con VHB, y se agrav la lesin heptica, con
una mayor replicacin viral del VHB y VHD. Las personas con infeccin por VIH deben
vacunarse contra el VHB, pero tambin responden mal a las vacunas contra la hepatitis B, y
ms pobremente con bajos recuentos de clulas CD4, con ttulos de anticuerpos ms bajos, y
con frecuencia pierden la proteccin de anticuerpos. [948955] El tratamiento del VHB con el
VIH es considerados cuando est presente el antgeno de la hepatitis B (HBeAg), el ADN del
VHB es> 20.000 UI / ml (> 2000 si HBeAg negativo). Dado que la terapia supresiva es y no es
curativo, el tratamiento puede continuar indefinidamente. El tratamiento es ms probable que
tenga xito cuando el nivel de ADN del VHB en suero es baja, HBeAg positivo y ALT srica est
elevada. Los frmacos empleados incluyen interfern-alfa, lamivudina, adefovir, entecavir,
telbivudina, emtricitabina, y tenofovir. El uso del agente antirretroviral tenofovir ha demostrado
ser particularmente eficaz en la supresin de la replicacin del VHB en personas con VIH, con
la mejora indicada por pruebas de la funcin heptica. Tal terapia tiene el potencial de reducir o
revertir la enfermedad heptica crnica en estos pacientes. La resistencia a los anlogos de
nuclesidos se puede desarrollar, y es inversamente proporcional al grado de supresin inicial
HBV. [956] HEPATITIS C .-- En Europa Occidental y los EE.UU., el virus de la hepatitis C (VHC)
se ha encontrado en el 25-30% de las personas VIH-positivos en general, y por el factor de
riesgo 72-95% de los que son usuarios de drogas inyectables, 1-12% de los hombres que
tienen relaciones sexuales con hombres, y 9-27% de los heterosexuales. [953] En una cohorte
de Sudfrica, el 3% estaban infectados con el VHC. [951] La transmisin vertical es una funcin
de la incidencia de la infeccin congnita VIH. Personas infectadas recientemente tienden a ser
asintomticas, y progresin de la enfermedad se produce durante aos. Las personas con VHC
co-infectados con el VIH tienen menos probabilidades de eliminar el VHC, y el 80% pasan a la
enfermedad crnica. Co-infeccin por VIH se asocia con un aumento de los niveles de ARN del
VHC, aumento de la inflamacin y la fibrosis heptica, y una progresin ms rpida de la
enfermedad heptica y la cirrosis en fase terminal. La disminucin del nmero de linfocitos
CD4, y un aumento relativo de clulas CD8, promueve la fibrognesis travs de la activacin de
las clulas estrelladas hepticas. Adems, hay una mayor prevalencia de la diabetes mellitus
en estas personas. Se requiere [948951954955] La biopsia de hgado para determinar la
extensin de la enfermedad heptica. Los niveles de transaminasas pueden estar en el rango
normal, incluso cuando est presente la fibrosis. Pruebas genmico para la deteccin de
polimorfismos de nucletido nico que predicen la respuesta virolgica es til. Las tasas de
respuesta a la terapia con ribavirina son ms bajos que en las personas
inmunocompetentes. El tratamiento con interfern pegilado y ribavirina resulta en una
respuesta al tratamiento del 29% al 62% y un aclaramiento del VHC sostenida del 17 al 53% en
el VHC pacientes coinfectados con VIH. [954956] como la supervivencia aumenta con la terapia
antirretroviral para el VIH, un nmero creciente de casos de carcinoma hepatocelular se
producen en pacientes con hepatitis viral, principalmente de la hepatitis C. El curso es ms
agresivo, con una supervivencia ms corta, que en personas no infectadas con el VIH.
[957] HEPATITIS, NO B o C .-- no hay ningn efecto significativo de la infeccin por VIH en el
curso clnico de la infeccin por hepatitis A (VHA). Sin embargo, la duracin de la hepatitis A
viremia puede prolongarse en las personas infectadas con el VIH, con una carga viral ms alta
de HAV. [958] virus de la hepatitis G (GBV-C) no est asociado con una enfermedad
conocida. Sin embargo, la coinfeccin con GBV-C se ha demostrado que se asocia con una
mortalidad reducida en las personas con VIH. La velocidad de la replicacin del VIH in vitro en
clulas mononucleares de sangre perifrica se ha demostrado que ser inhibida por GBVC. Aproximadamente el 40% de las personas infectadas por el VIH puede tener la coinfeccin
con el GBV-C. [237]
236 Pgina 236 MICOBACTERIAS .-- complejo Mycobacterium avium (MAC) es la infeccin
oportunista ms frecuente que afectan al hgado en los pases de altos ingresos, que se
encuentra en un poco menos de la mitad de los casos de SIDA en el que se diagnostica
MAC. En los pases de bajos ingresos, Mycobacterium tuberculosis es la causa ms comn de
inflamacin granulomatosa heptica. Hallazgos clnicos asociados incluyen fiebre y prdida de
peso. Transaminasas pueden ser de dos a tres veces lo normal. Mycobacterium avium
resultados complejos de infeccin en hepatomegalia moderada a marcada, pero rara vez
produce lesiones macroscpicas visibles. Ecognicas focos diminutos pueden aparecer en la
ecografa del hgado, aunque las lesiones ms grandes ocasionales pueden ser hipoecoicos
por ultrasonido o mostrar una baja atenuacin mediante tomografa computarizada. [447] El

patrn microscpico de la implicacin heptica MAC consiste en pequeos grupos de

macrfagos azules estriadas con tincin de hematoxilina-eosina (y numerosos bacilos cidoalcohol resistentes) dispersos por todo el parnquima en un portal de distribucin de la zona
media. Parnquima
heptico
adyacente
parece
normal. Obstruccin
no
se
produce. Mycobacterium tuberculosis puede ser visto en el hgado con la difusin y produce
pequeas bronceado de granulomas blancos que son poco probable que resulte en la
hepatomegalia. El aspecto microscpico de estos granulomas incluye caractersticas tpicas de
la necrosis, clulas epitelioides, linfocitos, clulas gigantes de Langhans ocasional y dispersa
bacilos cido-alcohol resistentes. La tuberculosis sndrome de reconstitucin inmune puede
exacerbar la afectacin heptica. [950,949,959] Las infecciones por hongos .-- Los hongos
neoformans C, H capsulatum, y C immitis implican el hgado con frecuencia en infecciones
diseminadas, puede estar asociada con anormalidades leves de pruebas de funcin heptica,
pero por lo general hacer no producen sintomatologa de la enfermedad
heptica. Hepatoesplenomegalia es comn. Estos organismos a menudo no producen
granulomas groseramente visibles - granulomas discretos estn presentes en menos del 20%
de los hgados involucradas con histoplasmosis. Criptococosis es el hongo ms frecuentemente
identificado en el hgado, visto en alrededor de un tercio de los casos de SIDA con C
neoformans en la autopsia (Tabla 5). Estos hongos dimrficos son ms propensos a tener un
patrn infiltrante de la participacin con un pequeo nmero de organismos en reas de
portal. H capsulatum se puede ver en grupos dentro de los macrfagos. Infiltrados inflamatorios
y necrosis que se acompaan por lo general no son prominentes; infiltrados linfohistiocitario
portal son el hallazgo histolgico ms comn. [717949] CYTOMEGALOVIRUS .-- El
citomegalovirus (CMV) puede implicar el hgado en el SIDA, por lo general en asociacin con
infecciones diseminadas, y los pacientes son raramente produce sntomas slo de participacin
hepatobiliar. La fosfatasa alcalina puede ser ligeramente elevada. Un verdadero hepatitis por
CMV es raro. En raras ocasiones, una lesin granuloma o la masa puede ser producida. Los
cuerpos de inclusin caractersticos pueden aparecer en cualquier clula en el hgado, pero
pueden ser difciles de encontrar. [949] TOXOPLASMOSIS .-- T. gondii se encontr con poca
frecuencia y rara vez producen una infeccin generalizada en el hgado. La nica evidencia de
su presencia puede ser una clula cytomegalic rara o quiste T. gondii que slo se encuentra
despus de la bsqueda muy cuidadosa a alta potencia. Una pequea coleccin focal de
clulas inflamatorias pueden acompaarlos. En casos raros, puede ocurrir la hepatitis con
necrosis extensa. AMEBIASIS .-- En algunas partes del mundo con las infecciones por
Entamoeba histolytica endmicas, puede haber complicaciones de la amebiasis en los
pacientes con infeccin por VIH. En un taiwans
237 estudio Pgina 237, la mitad de los casos de absceso heptico amebiano se produjo en
personas infectadas con el VIH. En ms de la mitad de estos pacientes, el recuento de CD4
estaba por encima de 200 / l. [960] El sarcoma de Kaposi pacientes con sarcoma de Kaposi .-SIDA tienen afectacin heptica slo una quinta parte del tiempo (Tabla 5). La fosfatasa alcalina
es a menudo elevado en estos casos, debido a que el sarcoma de Kaposi se distribuye a
menudo alrededor de las grandes ramas de la vena porta en el hilio, a lo largo de las vas
biliares, cerca de la cpsula, o incluso en la vescula biliar. A veces los depsitos de KS se
asemejan a pequeos hemangiomas hepticos que son generalmente solitarios y ocurren en
aproximadamente el 2% de todas las personas. Microscpicamente, KS puede haber dilatado
espacios vasculares similares a hemangioma, pero los hemangiomas no tendr clulas
fusiformes atpicas. En raras ocasiones la infiltracin KS es lo suficientemente extensa para
producir la obstruccin de las vas biliares o insuficiencia heptica. La biopsia heptica puede
pasar por alto las lesiones predominantemente central y coordinadores de KS. MALIGNO
LINFOMAS .-- El linfoma no Hodgkin (LNH) puede aparecer en el hgado en asociacin con
una amplia difusin y slo en raras ocasiones como un tumor primario. Fiebre persistente,
hepatomegalia dolorosa, pruebas de funcin heptica ligeramente anormales y un lactato
deshidrogenasa elevada son hallazgos clnicos tpicos. Por cualquiera de ultrasonido (US) o
tomografa computarizada (TC), NHL puede producir o, ms a menudo, mltiples lesiones de
tamao variable solitarios. Una masa que es hipoecoica en comparacin con el parnquima
heptico circundante es un hallazgo tpico en los Estados Unidos, mientras que la TC no puede
haber varios patrones de realce tras la administracin intravenosa de contraste, incluyendo la
mejora, una llanta potenciador delgada, o la mejora difuso. [447] Linfomatosa infiltrados con
mayor frecuencia aparecen en las zonas de portal, pero si extensa se puede encontrar a lo
largo de los lbulos hepticos. Masas tumorales grandes no son comunes y pueden ser

identificados por los procedimientos de formacin de imgenes radiogrficas para dirigir la

biopsia para el diagnstico. Linfoma se puede distinguir de linfocticas no especfica infiltrados
portal por la poblacin monomorfa mayor de clulas en la primera, con la ayuda de la tincin
inmunohistoqumica. [961] HEPATOTOXICIDAD inducida por medicamentos .-- No es
sorprendente que la hepatotoxicidad puede aparecer en el curso del SIDA ya que los pacientes
se tratan con una variedad de agentes farmacolgicos, y polifarmacia puede contribuir a la
lesin heptica. Patrones histopatolgicos de las lesiones son la hepatitis inespecfica,
colestasis, la hepatitis mixta / colestasis, necrosis submasiva, y desapareciendo el sndrome del
conducto biliar / ductopenia. [951] Los patrones de hepatotoxicidad pueden incluir
hipersensibilidad, reaccin idiosincrsica, lesin mitocondrial, sndrome inflamatorio de
reconstitucin inmune (IRIS), y la esteatosis. Estos hallazgos se solapan las de la hepatitis viral
crnica. Nuclesidos y no nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa, as como
inhibidores de la proteasa pueden tener hepatotoxicidad con elevaciones de las enzimas
hepticas. Estos hallazgos aparecen generalmente dentro de 2 a 3 meses de iniciar la terapia
antirretroviral. Nevirapina y efavirenz son ms a menudo implicados, con hepatitis no especfico
en la necrosis ex y submasiva en el segundo. En la mayora de los casos elevacin de las
enzimas hepticas son bajos y los pacientes permanecen asintomticos. La interrupcin de la
droga por lo general conduce a la completa resolucin. Las elevaciones ms altas pueden
ocurrir con la hepatitis B o infeccin concurrente C. [282951] Una reaccin de hipersensibilidad
se ve ms a menudo con el abacavir NRTI, NNRTI nevirapina con el y efavirenz, y con el IP
amprenavir. La hepatitis con nevirapina vara de moderada a grave y requerir cambiar a otro
medicamento. Normalmente hay una aparicin de fiebre, erupcin cutnea, eosinofilia y dentro
de una semana del inicio de la terapia. [282]
238 Pgina 238 La toxicidad mitocondrial conduce a un deterioro de la oxidacin de cidos
grasos y la esteatosis microvesicular, y acidosis lctica en los casos ms graves, ms a
menudo asociados con el uso de didanosina o estavudina. Hay hiperplasia mitocondrial con
pleomorfismo microscpica de la mitocondria. [282] La hiperbilirrubinemia es ms probable que
complicar el tratamiento con inhibidores de la proteasa, en particular indinavir (25% de los
pacientes tratados) y atazanavir. Estos agentes pueden afectar la conjugacin por la enzima
microsomal glucuroniltransferasa uridina difosfato, similar al sndrome de Gilbert. La elevacin
de la bilirrubina es leve (cosmticamente desagradable) y oscila entre 2,5 a 5 mg / dl. [282] El
uso de riboflavina puede ayudar a mejorar la acidosis lctica. Reconstitucin inmune con lesin
heptica es ms probable que ocurra cuando HBV o HCV infeccin est
presente. Hepatotoxicidad inducida por medicamentos es ms probable que ocurra cuando hay
que subyace en la fibrosis heptica. [954,962] La mitad de los pacientes que reciben profilaxis
para Pneumocystis carinii (carinii), ya sea con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) o
pentamidina han elevaciones de transaminasas o fosfatasa alcalina que son dos o ms veces
de lo normal, pero hepatotoxicidad grave es infrecuente. Las sulfamidas pueden tambin
causar una hepatitis granulomatosa. Tanto el ketoconazol y el fluconazol se usa para tratar las
infecciones fngicas pueden ser asociados con las elevaciones de transaminasas en 10 a 20%
de los casos. Los agentes utilizados para el tratamiento de Mycobacterium tuberculosis, tales
como isoniazida y rifampicina, pueden producir suficientes anomalas en las pruebas de funcin
heptica para alterar el rgimen teraputico en 5% de los casos. La didanosina agente
antirretroviral (ddi) se asocia con aumento de las transaminasas en un tercio de los pacientes
tratados. [949] Los pacientes que reciben cotrimoxazol estn en mayor riesgo de lesin
heptica. [951] Los inhibidores de la proteasa, y ritonavir en particular, pueden estar asociados
con la elevacin de las transaminasas, mientras saquinavir y indinavir ms a menudo son
causa de la hiperbilirrubinemia. El riesgo de hepatotoxicidad se produce cinco veces ms a
menudo de ritonavir que para otros inhibidores de la proteasa. La tasa global de
hepatotoxicidad con la terapia antirretroviral es de aproximadamente 10%. El riesgo de
hepatotoxicidad parece ser el aumento en personas con hepatitis B o C, pero el 88% de las
personas con hepatitis viral B o C no desarrollan hepatotoxicidad. [282286] esteatosis
heptica .-- Un hallazgo clnico y patolgico comn en el hgado con El SIDA es la
hepatomegalia, visto en alrededor de dos tercios de los casos. La esteatosis (metamorfosis
grasa) es un hallazgo histopatolgico comn, visto en alrededor de un tercio de pacientes con
SIDA en la biopsia o en la autopsia, pero a menudo es de un grado leve a moderado y
periportal en la distribucin, y puede ser el resultado de alcoholismo crnico. Sin embargo, la
esteatosis puede ocurrir con la infeccin por VIH en ausencia de factores de riesgo tales como
la hepatitis viral, el abuso del alcohol, o diabetes mellitus. Un marcador de laboratorio

sugerente es una transferasa elevada suero gamma-glutamil. [963] En una cohorte de

pacientes que reciben una variedad de medicamentos, incluyendo la terapia antirretroviral,
esteatosis estaba presente en el 72%. [951] Sin alcohol hgado graso (HGNA) es cada vez ms
comn debido a etiologas, incluyendo diabetes mellitus, hepatitis B o infeccin C, y la
lipodistrofia asociado VIH, o terapia antirretroviral con anlogos de nuclesidos. [964] HGNA
puede progresar a la esteatosis no alcohlica (EHNA) y la cirrosis. Los factores de riesgo
incluyen el sexo masculino, la alanina aminotransferasa srica elevada, y el aumento de la
circunferencia de la cintura. Lesin mitocondrial heptica continuada juega un papel en esta
progresin, particularmente con el uso de inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de
nuclesidos. La progresin de la esteatohepatitis no alcohlica (EHNA) y la cirrosis se produce
en una minora de casos. [964965966] RESULTADOS DE VARIAS .-- estudios FibroScan
transversales en poblaciones de pacientes infectados por el VIH han informado
inesperadamente altas tasas de avance en la fibrosis infectados por el VIH
239 Pgina 239 personas pueden tener fibrosis heptica por estudios FibroScan transversales,
incluso en ausencia de la hepatitis viral o abuso de alcohol. Los factores que contribuyen
pueden incluir efectos celulares directos del VIH, la hepatotoxicidad de la terapia antirretroviral,
y trastornos metablicos como la dislipidemia. [967] La biopsia heptica en pacientes adultos
con SIDA a menudo se muestran granulomas, y la mayora de stos se deben a la infeccin por
micobacterias (Tabla 5). En algunas series reportado, hasta un tercio de los casos tena
granulomas. Las personas con un historial de uso de drogas inyectables son a menudo
propensos a tener antecedentes concomitante de alcoholismo crnico, con resultados que van
desde la esteatosis a portal fibrosis a cirrosis micronodular, y los cristales de talco polarizables
se pueden encontrar en las regiones del portal. Hepatomegalia tambin puede resultar de
congestin pasiva aguda o crnica con insuficiencia cardiaca, por lo general tarde en el curso
del SIDA. Depsito de hemosiderina, en particular en las clulas de Kupffer, es comn en el
SIDA, aunque por lo general no es tan amplia como en el bazo. Se potenci por la terapia de la
enfermedad y la transfusin crnica y puede ser bastante marcada. [948949] idioptica
hipertensin portal no cirrtica es una enfermedad criptognica asociada con la infeccin por el
VIH que pueden estar relacionados a la terapia antirretroviral, los efectos directos del VIH,
intestino translocacin microbio, y trombofilia. Hiperplasia nodular regenerativa puede estar
presente. Pruebas de funcin heptica anormales pueden incluir disminucin de la albmina
srica y el aumento de gammaglutamiltranspeptidasa. Las complicaciones pueden incluir
ascitis, trombosis portal y hemorragia varicosa. [968] Algunos casos de la hipertensin portal no
cirrtica son el resultado de venopata portal obliterante en la que se conserva la funcin de
sntesis heptica, pero todava se producen complicaciones de la hipertensin portal. Ha sido
diagnosticado con mayor frecuencia en las naciones en desarrollo. Las posibles causas
incluyen infeccin, reaccin autoinmune, y las drogas. Algunos casos pueden estar
relacionados con la terapia antirretroviral con didanosina. Por ecografa del eje porto-esplnica
es dilatada, pero la patente. Las caractersticas microscpicas incluyen infiltrado linfocitario
hepticas alrededor de los espacios porta. Con la progresin no es flebosclerosis con fibrosis
de la ntima y la elastosis con engrosamiento subendotelial que destruye lumina de medianas y
grandes ramas de la vena porta. Las venas portales pueden parecerse a ramas arteriales
hepticos adyacentes. Derivaciones Paraportal y biliopathy portal tambin se puede desarrollar.
[969] Peliosis heptica, la presencia de mltiples pequeos lagos llenos de sangre en el
parnquima heptico y sin epitelio o endotelio circundante, se ha comunicado raramente en el
SIDA. Debe distinguirse de sarcoma de Kaposi, que tiene clulas fusiformes atpicas, mientras
que peliosis no lo hace. Angiomatosis bacilar con un pequeo bacilos de la especie Bartonella
henselae identificados individualmente o en grupos mediante tincin de Warthin-Starry o por
mtodos inmunocitoqumicos se puede identificar dentro de los espacios peliotic. Los hallazgos
clnicos incluyen fiebre, linfadenopata, lesiones cutneas o subcutneas vasculares, lesiones
osteolticas, y los sntomas abdominales. El recuento de CD4 es tpicamente <200 / l. La
fosfatasa alcalina heptica se incrementa. Infeccin heptica Bartonella tambin puede
manifestarse con mltiples granulomas, a menudo en forma de abscesos estrelladas rodeado
por tres zonas distintas: una capa interior de los macrfagos en empalizada, un borde
intermedio de los linfocitos, y una capa exterior de la fibrosis. Esta enfermedad puede
responder al tratamiento con eritromicina. [547546970971] enfermedad veno-oclusiva (VOD) ha
sido reportada en pacientes con SIDA, especialmente en personas con un factor de riesgo para
la infeccin por VIH de la inyeccin de drogas. Los hallazgos patolgicos de VOD son la
obliteracin de la vena central y la esclerosis, la congestin sinusoidal y la fibrosis y

degeneracin hepatocelular y necrosis perivenular. La ocurrencia de VOD con SIDA puede

estar relacionado con los efectos de mltiples frmacos. [972]
240 Pgina 240 VAS BILIARES .-- El tracto biliar y la vescula biliar con SIDA pueden estar
involucrados en ocasiones por una variedad de lesiones incluyendo colecistitis alitisica,
colangitis esclerosante, y estenosis papilar. En conjunto, estas lesiones se conocen como
colangiopata SIDA, y la mayora de los pacientes que presenten estos hallazgos tienen un
recuento de CD4 <200 / l. Esta condicin se encuentran con poca frecuencia cuando los
pacientes tienen acceso a la terapia antirretroviral. Las manifestaciones clnicas incluyen dolor
en el cuadrante superior derecho, dolor epigstrico, fiebre, diarrea, hepatomegalia, y prdida de
peso. La fosfatasa alcalina srica se eleva notablemente, mientras que las enzimas hepticas
AST y ALT son slo ligeramente a moderadamente elevados, y la bilirrubina total en suero slo
ligeramente elevada. [973] Colecistitis alitisica est acompaada por una marcada dilatacin y
el edema con engrosamiento de la pared de la vescula biliar, bilis conducto de dilatacin, la
dilatacin del conducto intraheptico, y colestasis visto en la ecografa. La ecografa puede
identificar casi todos los casos de SIDA y cholangiogpathy seleccionar casos para
pancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) en muestras citolgicas se pueden
recoger. Colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) puede emplearse para
detectar casos con alta sensibilidad y especificidad. Los resultados pueden incluir un conducto
biliar comn dilatado y el estrechamiento en el conducto distal consistente con Papilitis o
estenosis papilar. Estenosis ductales intraheptica se ven a veces. Edema, necrosis y
ulceracin puede verse patolgicamente. Esfinterotoma endoscpica proporciona alivio del
dolor abdominal y la resolucin de la obstruccin. Colangiografa puede retroceder con la
terapia antirretroviral. [948,949,973,974,975] Los agentes infecciosos incluyendo
Cryptosporidium, Enterocytozoon bieneusi, Septata intestinalis, complejo de Mycobacterium
avium, Cyclospora, y citomegalovirus se han identificado en pacientes con SIDA colangiopata
o colecistitis. Alrededor de una cuarta parte de los pacientes con SIDA sometidos a
colecistectoma tiene clculos biliares. Los ndulos de sarcoma de Kaposi pueden ocurrir, por
lo general con enfermedad muy extendida, en el hilio heptico y conducir a la obstruccin de
las vas biliares, como puede agrandamiento de los ganglios linfticos de la infeccin por MAC.
[976] SIDA colangiopata puede manifestarse como una colangitis esclerosante secundaria que
se sugiere por la aparicin de dolor epigstrico, fiebre, diarrea, y aumento de la fosfatasa
alcalina. La bilirrubina normalmente no es elevada. El diagnstico puede hacerse por
pancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), que puede demostrar estenosis, la dilatacin
y abalorios de la va biliar. La ecografa es a menudo anormal. En el momento de la CPRE,
anormalidades del conducto pancretico tambin pueden ser evidentes en medio de los
casos. Esfinterotoma de la papila de Vater puede proporcionar alivio sintomtico. La biopsia
heptica tambin puede ser til para el diagnstico. Esta enfermedad no parece tener influencia
en el pronstico con el SIDA. [949977]
241 Pgina 241 Patologa Cardiovascular en el SIDA El corazn no es un sitio frecuente de
procesos infecciosos o neoplsicos oportunistas en pacientes con SIDA (Tabla 5). La mayora
de los pacientes de SIDA estn en la tercera y la quinta dcadas de la vida, a una edad en las
complicaciones cardiovasculares de la arteriosclerosis no son tan frecuentes como en
pacientes de mayor edad. La enfermedad cardiovascular aterosclertica que conduce a la
isquemia y el infarto puede ocurrir y ocurre en algunos pacientes de SIDA, especialmente en lo
que el nmero de personas infectadas por el VIH comienzan a incluir a las personas mayores y
los que sobreviven ms tiempo en la terapia antirretroviral (TAR). Sin embargo, el estado
debilitado crnica con caquexia provocada por el SIDA tambin puede conducir a la regresin
de las lesiones aterosclerticas. Hallazgos clnicos cardacos pueden estar presentes en una
cuarta a tres cuartas partes de los pacientes de SIDA en adultos y puede ser acompaado por
hallazgos que incluyen dolor de pecho, taquicardia, cambios electrocardiogrficos incluyendo
diversas arritmias, efusiones, y la insuficiencia cardaca congestiva. Puede haber ligera
cardiomegalia en la radiografa de trax y los hallazgos electrocardiogrficos mnimos.
[978,979] Los derrames pericrdicos pueden ser vistos en aproximadamente el 40% de las
personas con infeccin por VIH. En la mayora de estos casos, el derrame es pequeo y
clnicamente insignificante. Una etiologa especfica para el derrame, que puede incluir una
variedad de agentes infecciosos, se encuentra en aproximadamente un cuarto de los
casos. Las personas con SIDA que tengan un derrame pericrdico, independientemente de su
tamao, tienden a tener menor recuento de CD4 y la disminucin de la supervivencia, en

comparacin con aquellos sin derrames. Aunque derrame pericrdico se ven en las ltimas
etapas del SIDA, rara vez son la causa de la muerte. Las conclusiones de un pulso venoso
yugular elevada y pulso paradjico con "taponamiento baja presin" pueden estar
enmascarados por la deshidratacin, Independientemente de la etiologa, un gran derrame
pericrdico en el SIDA conlleva una alta mortalidad, y el tratamiento con una ventana
pericrdica es poco probable que prolongar la supervivencia de manera significativa. [978] El
taponamiento cardaco por lo general se caracteriza por disnea, fiebre, tos y dolor en el
pecho. El paro cardiaco puede ser una manifestacin inicial. La mayora de los casos tienen un
lquido hemtico. La etiologa ms frecuente es la infeccin micobacteriana, seguido de
neoplasias (linfoma no Hodgkin o sarcoma de Kaposi) y la infeccin bacteriana. La mayora de
los pacientes mueren a causa de taponamiento cardaco. [980] Las manifestaciones cardacas
en SIDA peditrico son similares a las de los adultos. Los nios con VIH tambin son ms
propensos a demostrar la aterosclerosis prematura. La dislipidemia es frecuente entre los nios
con VIH, con y sin tratamiento antirretroviral. Casi un tercio de los nios que reciben TAR puede
desarrollar lipodistrofia. Antes de ART generalizada, hasta un 25% de los nios infectados por
el VIH tenan sntomas cardiovasculares, incluyendo la disminucin de la funcin del ventrculo
izquierdo (VI) y la hipertrofia del ventrculo izquierdo. En la era de ART, los nios infectados por
el VIH tuvieron una mayor incidencia de la disfuncin diastlica y significativamente izquierda
aumentada, ndice de masa ventricular en comparacin con los controles.
[981] ATEROSCLEROSIS .-- enfermedad de la arteria coronaria puede ser visto en un entorno
especfico en el SIDA. Personas infectadas por el VIH tienen un mayor riesgo de enfermedad
arterial coronaria, en comparacin con la poblacin general. Las tasas de factores de riesgo
como el tabaquismo, la dislipidemia, la hipertensin, resistencia a la insulina o diabetes mellitus
son altos en personas con infeccin por VIH. Infeccin por VIH puede conducir a la activacin
inmune y la inflamacin crnica de bajo grado que promueve la aterosclerosis. Los factores de
riesgo son altamente relacionados entre s. [982] El patrn de lesiones patolgicas, localizacin
de las lesiones, y composicin de la placa es similar a la aterosclerosis en pacientes VIHnegativos. [983] Las personas con infeccin por el VIH en el rea de terapia antirretroviral
(TAR) en mayor riesgo debido a que el sndrome de lipodistrofia asociada al VIH y debido a
242 Pgina 242 disfuncin endotelial de viremia, que promueven la aterognesis. [984] En este
sndrome, hay hipercolesterolemia moderada y marcada hipertrigliceridemia junto con
resistencia a la insulina y intolerancia a la glucosa tpico de la diabetes mellitus. Estos hallazgos
son caractersticos del sndrome metablico. El sndrome metablico se define por la presencia
de 3 o ms de los siguientes: una circunferencia de cintura> 102 cm en hombres y> 88 cm para
las mujeres; un triglicrido en ayunas> 150 mg / dl; un colesterol HDL <40 mg / dl en hombres o
<50 mg / dl en mujeres; una presin arterial> 130/85 mm Hg; una glucosa en ayunas> 110 mg /
dl. Hipolipemiante estrategias con el uso de las terapias farmacolgicas, tales como derivados
de cido fbrico, junto con agonistas de insulina incluyendo metformina y tiazolidinedionas,
puede ser empleado. [985] La infeccin por VIH est asociado con un alto grado de inflamacin
dentro de las paredes arteriales, con predileccin a un aumento temprano de la enfermedad
cardiovascular. Un marcador de activacin de monocitos y macrfagos llamada sCD163 se
asocia con esta seal inflamatoria. Hay correlacin entre sCD163 y el grado de inflamacin
arterial. Monocitos y la activacin de macrfagos juegan un papel en la expresin temprana de
la aterosclerosis subclnica en pacientes con VIH. CD163 se expresa especficamente en la
superficie de monocitos y macrfagos y tiene un papel conocido como un receptor
scavenger. En los pacientes con infeccin crnica por el VIH, sCD163 se asoci
independientemente con el aumento de la placa no calcificada entre los jvenes, hombres
asintomticos. [986] Enfermedad vascular aterosclertica, comenzando con la disfuncin
endotelial similar a la observada con diabetes mellitus tipo 2, se ha informado con el uso de
ART con inhibidores de la proteasa, y esto puede ocurrir sin marcadores metablicos.
[987]. Mecanismos adicionales para inhibidor de proteasa asociada aterosclerosis incluyen la
inhibicin del proteosoma, aumento de la expresin de CD36 en macrfagos, la inhibicin de la
lipoprotena lipasa liplisis mediada por la disminucin de los niveles de adiponectina, y la
desregulacin de la va NF-kB. [988] Adems, el VIH se ha demostrado para infectar
directamente a las clulas del msculo liso arterial, lo que lleva a la proliferacin, y esto puede
promover la formacin de la placa aterosclertica. [989] Hay aumento de los niveles circulantes
de las molculas de adhesin tales como ICAM-1 y VCAM-1. La disfuncin endotelial, medida
por la arteria braquial flujo vasodilatacin mediada (FA) es anormal en personas infectadas por
el VIH. [995] Una medida del riesgo de enfermedad ateromatosa es el grosor de la ntima

media de la cartida. Personas infectadas por el VIH en tratamiento antirretroviral pueden

desarrollar lipodistrofia, un riesgo para la aterognesis. La relacin de la masa grasa (RMF) se
incrementa en la lipodistrofia. Las personas con un mayor FMR son ms propensos a tener una
mayor espesor ntima-media de la cartida. [990] Fumar como un factor de riesgo adicional
para la enfermedad cardaca aterosclertica se ve en estos pacientes. [991] Enfermedad
vascular perifrica puede ser ms prevalente en personas con infeccin por VIH, que ocurre 20
aos antes que en la poblacin general. La edad, la diabetes, el tabaquismo, y bajo recuento
de CD4 parecen ser predictores independientes de las personas con infeccin por VIH.
[992] Aterosclerosis vascular perifrica, sin embargo, puede no estar asociado con la
lipodistrofia. [993] Infarto agudo de miocardio puede ocurrir, y las personas infectadas por el
VIH tienen un evento a una edad ms temprana que la poblacin general. Sin embargo, el
riesgo absoluto de desarrollar eventos coronarios sigue siendo baja en comparacin con la de
una poblacin emparejado VIH negativo, con un riesgo relativo de 1,16 por ao. Tratamiento de
los trastornos metablicos relacionados con antirretrovirales ha mejorado gradualmente con el
tiempo. Hay un aumento de 6 veces en la prevalencia de la enfermedad vascular perifrica con
la infeccin por VIH, en comparacin con los adultos seronegativos para el VIH. [994] SIDA
MIOCARDIOPATA .-- Una congestiva cardiomiopata (dilatada) en pacientes adultos y
peditricos con SIDA ha sido identificado en 10 a 30% de los casos. La mayora de estos casos
son idiopticos, sin ninguna infeccin oportunista especfica o neoplasia se pueden
identificar. Los pacientes con
243 Pgina 243 insuficiencia cardaca sintomtica de la miocardiopata dilatada presente
tpicamente tarde en el curso del SIDA, tienen un recuento bajo de CD4, tienen miocarditis, y
tienen una elevacin persistente de anticuerpos anti-corazn. En la autopsia, no es la dilatacin
de las cuatro cmaras con un miocardio flcido, plido que aparece. Los hallazgos
ecocardiogrficos incluyen cuatro agrandamiento de las cmaras, hipocinesia ventricular
izquierda difusa, y la disminucin de la fraccin de acortamiento. Es posible que la
cardiomiopata y miocarditis son fenmeno inmunolgico resultantes del VIH que contiene
linfocitos en el msculo cardaco. [978] Citoquina elaboracin por las clulas inflamatorias
pueden contribuir, as, ya que el incremento de los niveles tanto de factor de necrosis tumoral
alfa y xido ntrico sintasa inducible se han encontrado en pacientes con miocardiopata
asociada al VIH. La incidencia de cardiomiopata relacionada con el VIH ha disminuido
considerablemente desde el advenimiento de la terapia antirretroviral. [995] Los miocitos
cardiacos tambin se han demostrado ser un objetivo directo de la infeccin por VIH, que
puede resultar en la miocardiopata. Un mecanismo propuesto para autoinmune dao
miocrdico se basa en la observacin de que los autoanticuerpos a miosina y receptor de
clulas B puede ser detectado en los pacientes infectados por VIH con cardiomiopata. Esto
puede ocurrir cuando el VIH altera protenas de superficie celular del miocardio para provocar
una reaccin inmune. Un posible mecanismo para contribuir al dao miocrdico autoinmune es
hipergammaglobulinemia con la formacin de complejos inmunes. [978] Linfoma maligno .-- Un
linfoma no Hodgkin de alto grado es una de las enfermedades de diagnstico del SIDA ms
comn visto en el corazn, se presenta en aproximadamente una sexta parte de los casos de
SIDA cuando el linfoma se diagnostica en la autopsia (Tabla 5). La creatina cinasa srica es
poco probable que sea elevado. Macroscpicamente, los linfomas pueden producir un patrn
irregular de la infiltracin con rayas blancas o ndulos distintos. A pesar de la infiltracin de
frecuencia extendida por el linfoma maligno, la ampliacin y la insuficiencia cardiaca son poco
comunes. Microscpicamente, los infiltrados linfomatosas se extienden en y alrededor de las
fibras del miocardio, en el endocardio, y sobre el epicardio. Hay poca necrosis de las fibras
miocrdicas o inflamacin resultante de dicha infiltracin. Estos linfomas pueden clasificarse ya
sea de alto grado (difuso de clulas grandes) o de grado intermedio (de clulas pequeas no
hendidas) tipos. [996] El sarcoma de Kaposi .-- El sarcoma de Kaposi (KS), a pesar de su
naturaleza vascular, no se ve a menudo en el corazn (Tabla 5). La afectacin cardaca por KS
se limita a menudo a pequeos depsitos subepicardio en el tejido adiposo, que por lo general
no producen problemas clnicamente aparentes. Microscpicamente, la apariencia no es
diferente de otros lugares, con clulas fusiformes atpicas alrededor de hendiduras vasculares
acompaadas de extravasacin de glbulos rojos. Cuando el KS s implica el corazn, por lo
general hay afeccin de rganos viscerales generalizada, y la afectacin pulmonar,
probablemente ser de mayor importancia. [996] INFECCIONES .-- La elevacin de la creatina
quinasa (CK) pueden ocurrir comnmente con toxoplasmosis infarto. Toxoplasma gondii puede
producir un patrn bruto de infiltrados en parches blancos e irregulares en el miocardio similar

al linfoma no Hodgkin. Celular inflamatorio mixto Microscpicamente, los espectculos

miocardio dispersos infiltra con leucocitos polimorfonucleares, macrfagos y linfocitos. O
seudoquistes que contenan bradizotos T gondii verdaderos son a menudo difciles de
encontrar, incluso si la inflamacin es extensa. La tincin inmunohistoqumica puede revelar
taquizoitos libres, de otro modo difciles de distinguir, dentro de las zonas de inflamacin. T.
gondii miocarditis puede producir necrosis miocrdica focal de fibra. La insuficiencia cardaca
244 Pgina 244 puede sobrevenir. Puede haber diferencias regionales en la incidencia de
miocarditis T gondii, tal vez porque el reservorio natural de los organismos persiste ms
fcilmente en ambientes hmedos. [514] Otras infecciones oportunistas del corazn son poco
frecuentes. A menudo son hallazgos incidentales en la autopsia, y la afeccin cardiaca es
probablemente el resultado de una amplia difusin, como se ejemplifica por Candida y por los
hongos dimrficos Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis y Histoplasma
capsulatum. Los pacientes que viven en zonas endmicas para Trypanosoma cruzi, rara vez
pueden desarrollar una miocarditis pronunciada. [561] Lesiones infecciosas oportunistas
cardacos en los casos peditricos de SIDA no son frecuentes. [981] MIOCARDITIS. Una
miocarditis no especfica compuesta principalmente por clulas mononucleares aparece mucho
ms frecuentemente que los organismos infecciosos en el corazn de los pacientes con SIDA
microscpicamente. En general se utiliza la dilatacin de las cuatro cmaras. Hay clulas
mononucleares distribuidos difusamente como clulas individuales o en pequeos grupos. Muy
mnima isquemia o necrosis de las fibras miocrdicas suele acompaar a la miocarditis. A la
miocarditis puede ser encontrado en el 17% de los casos de SIDA en la autopsia en asociacin
con el consumo de cocana, y el 10% sin la cocana, y por lo general se produce en ausencia
de infecciones oportunistas diagnosticables. Muchos pacientes de SIDA con antecedentes de
anomalas cardacas clnicos tienen miocarditis en la autopsia. El propio VIH puede causar la
activacin de linfocitos T con liberacin de citoquinas que potencia el dao
miocrdico. Histolgicamente, las clulas mononucleares tambin pueden ser vistos como un
epicarditis leve, lo que puede explicar algunos derrame pericrdico. Los hallazgos ms a
menudo vistos con el consumo de cocana, sino tambin con el VIH, incluyen infiltrados de las
arterias coronarias, hipertrofia ventricular izquierda y los vasos engrosados miocardio.
[978,997] La toxicidad del frmaco .-- Un nmero de agentes farmacolgicos puede inducir
arritmias cardiacas significativas. Estos incluyen anfotericina B, pentamidina, e interfern
alfa. La bradicardia se observa en nios tratados con anfotericina B. La doxorubicina puede
producir miocardiopata. El interfern alfa administrado como parte de la terapia antirretroviral
prolongada tambin puede conducir a una cardiomiopata dilatada, as como la isquemia, y la
insuficiencia cardaca congestiva. La zidovudina puede producir cambios mitocondrial en el
msculo estriado. El consumo de cocana en los pacientes con un historial de abuso de drogas
puede conducir a la miocarditis, la necrosis en bandas de contraccin, y la miocardiopata.
[978] El abacavir medicamento antirretroviral se asocia con un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular y la insuficiencia cardaca. El uso reciente de tenofovir est asociada con la
insuficiencia cardaca. [998] ENDOCARDITIS .-- El debilitamiento de los pacientes con SIDA,
en particular en el curso de terminal, puede predisponer a la formacin de la endocarditis
trombtica no bacteriana (endocarditis marntica). Esta es la forma ms comn de endocarditis
con el SIDA y puede ser visto en alrededor del 5% de las personas que mueren de SIDA en la
autopsia, la mayora de ellos ms de 50 aos de edad Tales vegetaciones valvulares
marasmticas puede ocurrir en cualquier vlvula y son probablemente agnica, aunque de vez
en cuando infartos en el bazo, rin, cerebro o pueden resultar de pre embolizacin mortem.
[978] Las personas con infeccin por el VIH cuyo riesgo es el uso de drogas inyectables (UDI)
tienen un mayor riesgo de endocarditis infecciosa en comparacin con los CDI VIH
seronegativos. Ms del 90% de los casos de endocarditis infecciosa con la infeccin por el VIH
se producen en los CDI. Staphylococcus aureus es el patgeno ms comn, seguido por
Streptococcus, grupo viridans. Otros agentes pueden incluir especies de Salmonella,
Aspergillus, y P. boydii. La vlvula tricspide es la vlvula ms comnmente afectados, en ms
de la mitad de los casos, pero se fue de un solo lado enfermedad valvular ocurre en el 45% de
los casos, y
245 Pgina 245 mltiples vlvulas estn involucrados en 18%. Infeccin vlvula pulmonar es
rara. La tasa de mortalidad es mayor con la participacin de la vlvula mltiple y con bajos
recuentos de CD4. La mayora de los pacientes tienen una neumona o meningitis coexistente.
[978999] VASCULITIS .-- La vasculitis asociada a la infeccin por VIH puede dar lugar a los

efectos de la proliferacin del VIH y la respuesta inflamatoria, o de infecciones

oportunistas. Aproximadamente el 1% o menos de las personas infectadas con el VIH pueden
desarrollar vasculitis. El patrn ms comn de vasculitis se asemeja a la poliarteritis nodosa,
(PAN) e implica a medio y pequeas embarcaciones. Se diferencia de la PAN clsica debido a
la ausencia de luna creciente y menguante supuesto, la ausencia de asociacin con la infeccin
viral de la hepatitis B, y la falta de implicacin multiorgnica. Las reas ms comunes de
participacin son la piel, los nervios perifricos y msculos, seguido por el sistema nervioso
central, pulmones, tracto gastrointestinal y los riones. Vasculitis por hipersensibilidad implica
medio de los vasos de pequeo tamao, con mayor frecuencia en la piel y acompaado de
prpura palpable. Tambin puede ser consecuencia de infecciones con el virus CMV, virus de
Epstein-Barr, virus de la hepatitis B o. [1000,1001] patrones de vasculitis adicionales notificadas
incluyen vasculitis crioglobulinmico, Granulomatosis de Wegener, sndrome de Kawasakicomo, arteritis de clulas gigantes, Vasculitis primaria del centro sistema nervioso, y diutinum
eritema elevatum. Vasculitis primaria es una enfermedad rara caracterizada por un infiltrado
inflamatorio granulomatoso, a menudo con clulas gigantes multinucleadas con mayor
frecuencia afectan a las pequeas arterias y venas de las leptomeninges; se asocia con una
alta tasa de mortalidad. Vasculitis necrotizante no puede afectar a un tercio de los individuos
infectados por el VIH, y se puede manifestar como sndrome microangioptica retina con la
presencia de lana de algodn mltiple. Plasma endotelina-1, un potente vasoconstrictor, puede
ser elevado. [1000,1001] A vasculopata que implica grandes arterias incluyendo la aorta y sus
ramas tambin se ha descrito en los adultos jvenes con SIDA. Las caractersticas de esta
vasculopata se superponen con la enfermedad de Takayasu s. Con vasculopata arteria
grande, existe una propensin a la aparicin de aneurismas simples o mltiples. La aparicin
de estas lesiones en aparecer debido a la vasculitis leucocitoclstica de vasos vasculares o
pequeas arterias de la adventicia. Pueden ocurrir fibrosis medial y la oclusin vascular. No
puede haber angiognesis con la proliferacin de canales en forma de ranura en la
adventicia. No parece haber una asociacin de esta vasculopata, ya sea con la aterosclerosis
o cuando las infecciones oportunistas. [1002] CONCLUSIONES VARIAS .-- La complicacin de
la pericarditis tuberculosa es cada vez mayor en las regiones donde infeccin por
Mycobacterium tuberculosis es endmica. En las personas infectadas por el VIH, una
presentacin asintomtica de la pericarditis, con la presencia de la enfermedad en otros
lugares, es ms comn que en personas no infectadas. Presentacin sintomtica se refiere a
acumulacin de lquido pericrdico y tambin a la constriccin del movimiento
cardiaco. Efusiones tienden a ser mayores en las personas infectadas por el VIH. La
pericarditis constrictiva puede producirse en ms de la mitad de los casos a pesar del
tratamiento antituberculoso. [1003] Pericarditis hemorrgica es poco comn y el desarrollo de
una pericarditis constrictiva improbables. [978] Cambios inflamatorios reumticos, que van
desde los miocitos Anitschkow raros dispersos a bien formados Aschoff ndulos similares a las
observadas en la enfermedad reumtica del corazn, raramente se ha notificado la aparicin de
SIDA. Sin embargo, las secuelas de la fibrosis crnica reumtica o enfermedad valvular no se
han visto en el SIDA. [1004]
246 Pgina 246 PATOLOGA urolgico en ayuda al sistema genitourinario en ocasiones se ve
afectada por agentes infecciosos visto en el SIDA (Tabla 5). Cuando ya sea maligno linfoma,
criptococosis, o Mycobacterium tuberculosis est presente con el SIDA en la autopsia, el rin
est involucrado aproximadamente una cuarta parte del tiempo. A pesar del hecho de que la
infeccin por el VIH se propaga con mayor frecuencia por va sexual, lesiones del tracto genital
masculino y femenino infeccin por VIH no son frecuentes, y ningn efecto directo especfico
del VIH se ha documentado en estos sitios. Problemas urolgicos clnicos que amenazan la
vida son poco frecuentes en el sida, pero los pacientes pueden tener infecciones urinarias y
prostticas ms frecuencia que en personas inmunocompetentes. [1005] El anlisis de orina
puede revelar proteinuria y microalbuminuria asociada con la infeccin por el
VIH. Aproximadamente un tercio de las personas infectadas por el VIH puede tener cualquiera
hallazgo. Los riesgos incluyen la raza afroamericana, ms alta del VIH-1 nivel de ARN, ad
menor recuento de linfocitos CD4. La microalbuminuria est asociada con el desarrollo de
resistencia a la insulina y el aumento de riesgo de enfermedades cardiovasculares y renales.
[1006] La hematuria no es comn de infecciones oportunistas o neoplasias debido a que tales
lesiones son numerosos ni extensa en el tracto genitourinario (Tabla 5). Inclusiones de
citomegalovirus no se observan comnmente en muestras de orina. La disminucin de la
funcin renal puede estar asociada con nefritis de terapias con medicamentos (anfotericina B,

pentamidina, sulfametoxazol). La insuficiencia renal aguda con necrosis tubular puede ocurrir
en el curso terminal con SIDA. Alteraciones de electrolitos sricos son relativamente comunes
con el SIDA. La hipopotasemia puede ser visto con diarrea crnica y vmitos, mientras que la
hiperpotasemia se asocia con acidosis metablica y la funcin renal alterada. La hiponatremia,
que est presente en hasta un tercio de los pacientes hospitalizados con infeccin por VIH, se
puede producir con diarrea y con deplecin de volumen, as como con un sndrome de
secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (SIADH) de infecciones respiratorias o del
SNC. La hiponatremia es un signo de mal pronstico. [1007] Un nmero de agentes
farmacolgicos utilizados para tratar las infecciones oportunistas visto en el SIDA puede
conducir a insuficiencia renal como se evidencia clnicamente por el nitrgeno de urea en
sangre elevado (BUN) y mediciones de creatinina. El foscarnet drogas, didanosina, y
pentamidina se han implicado en casos de hipocalcemia, mientras foscarnet tambin puede
predisponer a la hipercalcemia. La hiperuricemia puede producirse con la terapia de
didanosina. [286,1008] necrosis tubular aguda (NTA) se puede producir a partir de una variedad
de causas. Nefrotxicos ATN se ha comunicado con varios agentes farmacolgicos para las
infecciones oportunistas, como la anfotericina B, pentamidina, foscarnet y. Los agentes
antirretrovirales adefovir, tenofovir, cidofovir y ritonavir tambin pueden producir ATN.
[279,1007] Los inhibidores de proteasas se han implicado en la produccin de insuficiencia
renal aguda inducida por cristales y nefrolitiasis. Indinavir se ha asociado con la nefrolitiasis en
5 a 25% de los pacientes. La cristalizacin se produce a partir de la hidratacin inadecuada de
los pacientes que toman este medicamento. Otros medicamentos con este efecto secundario
incluyen sulfadiazina, aciclovir y foscarnet. Este efecto puede ser potenciado con el sndrome
de lisis y niveles altos de cido rico en pacientes tratados por los linfomas malignos. Los
clculos del tracto urinario pueden ocurrir con sulfadiazina y la terapia con indinavir.
[1007,1009] infeccin del tracto urinario (ITU) con infeccin por VIH es ms probable que
ocurra cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 500 / l. Los patgenos bacterianos ms
comunes incluyen Escherichia coli, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp,
Klebsiella, Acinetobacter, Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo D, y Serratia. ITU con
organismos de Salmonella es de particular
247 Pgina 247 preocupacin y deben ser tratados con profilaxis de por vida para prevenir la
recurrencia fatal. Un cultivo bacteriano orina negativa debe impulsar bsqueda de agentes
hongos como Candida, agentes virales tales como el citomegalovirus, o micobacterias. IU baja
puede subir a causar pielonefritis y bacterias gram negativas son los agentes ms
probables. Agentes oportunistas que conducen a la pielonefritis con infeccin por VIH pueden
incluir Candida, Micobacterias, Histoplasma, y la neumona. Infecciones por micobacterias
comienzan tpicamente en el rin de la diseminacin hematgena, para luego descender el
tracto urinario. [1005,1009] La insuficiencia renal aguda por causas pre-renales puede ocurrir a
partir de la deplecin de volumen con prdida de lquidos por vmitos o diarrea. La sepsis
puede conducir a la deplecin de volumen con resultado similar. Enfermedades renales que
conducen a la morbilidad grave y la mortalidad con el SIDA se puede ver en las etapas
tempranas y tardas. Tanto la insuficiencia renal aguda, as como enfermedad renal en etapa
terminal pueden ocurrir. Aunque no es comn, enfermedad renal en etapa final puede ser el
resultado de diversas etiologas, incluyendo nefropata VIH. [1008] Hallazgos patolgicos
adicionales en las personas infectadas por el VIH incluyen arterionephrosclerosis,
glomerulonefritis (con mayor frecuencia con un patrn membranoproliferativa), pielonefritis,
nefritis intersticial, nefropata diabtica, infeccin por hongos, y la amiloidosis. La variedad de
lesiones aumenta con la prolongacin de la supervivencia y el aumento de la prevalencia de la
diabetes mellitus y la hipertensin. [1010] Nefropata asociada a VIH (HIVAN) .-- las Personas
con HIVAN presentes con proteinuria en rango nefrtico e insuficiencia renal. Hasta el 10% de
las personas infectadas por el VIH, principalmente de ascendencia africana, antes del uso de la
terapia antirretroviral combinada (ART). Aunque HIVAN podra aparecer incluso en la etapa
temprana de la infeccin por VIH, muy probablemente fue diagnosticado con SIDA, se asoci
con una glomerulopata colapso, y avanz a la etapa terminal de la enfermedad renal terminal
(ESRD). Desde el advenimiento de la terapia antirretroviral, la prevalencia de HIVAN ha
disminuido, junto con un menor nmero de casos que progresan a enfermedad renal terminal,
porque la mayora de los casos son ahora del tipo que no se aplasta. [1011] Hay infeccin
directa de glomerular renal y las clulas epiteliales tubulares por el VIH, independientemente de
los receptores CD4. Esta va directa puede implicar la transferencia directa del virus a partir de
linfocitos infectados por contacto de la superficie celular y la posterior absorcin en endosomas

celulares epiteliales. Genes del VIH vpr y nef pueden elaborar protenas que dysregulate
sealizacin intracelular dentro de las clulas epiteliales glomerulares, incluyendo los
podocitos, as como las clulas epiteliales tubulares. Esto conduce a una mayor expresin de
citoquinas proinflamatorias controlados por kappa factor nuclear B. [1012] La infeccin por el
VIH renal puede contribuir al desarrollo de HIVAN. En la mayora de los casos la persona
afectada es Negro, aunque unos pocos son hispanos, y la enfermedad es poco frecuente en la
raza blanca. El factor de riesgo de susceptibilidad gentica parece ser un polimorfismo en la
apolipoprotena LI (APOL1) de genes, y las personas con dos copias de cualquiera de los G1 o
alelos G2, o una copia de ambos alelos, tienen una probabilidad del 50% de desarrollar HIVAN
en ausencia de la terapia antirretroviral. Los alelos G1 y G2 son ms frecuentes en las
poblaciones africanas. [1011,1012] HIVAN se caracteriza por una marcada proteinuria y una
rpida progresin a la insuficiencia renal y enfermedad renal en etapa terminal (ERSD). Los
pacientes suelen ser normotensos. El aumento de nitrgeno de urea en suero y los niveles de
creatinina en un paciente no terminal puede sugerir nefropata. Para el diagnstico de HIVAN,
la excrecin de protena total debe superar los 100 mg / m 2 en un nio o 200-500 mg en un
adulto. La proteinuria puede alcanzar el rango nefrtico. La albuminuria y lipiduria son
tpicamente ausente con HIVAN. [1013,1014]
248 Pgina 248 adultos con HIVAN no la reciben tienden a progresar rpidamente a
enfermedad renal terminal y la supervivencia es slo cuestin de meses, con aquellas personas
que tienen solo la infeccin por VIH viven ms tiempo que aquellos con SIDA clnico. En los
nios, HIVAN tiene un curso menos fulminante. El uso de la terapia antirretroviral retarda la
progresin a la insuficiencia renal. [1015] Los riones con HIVAN se pueden ampliar
groseramente 10-25%, apareciendo ecognica por ultrasonido. Sin embargo, no son atrfica,
incluso en las etapas posteriores. El hallazgo biopsia renal ms comn, visto en ms de 80%
de los casos, es glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSF). Hipercelularidad mesangial
difusa es el patrn ms comn que se observa en los nios. Una variedad de otras
caractersticas se producen incluyendo colapso de capilares glomerulares, epitheliosis
glomerular visceral, la proliferacin de tubular renal y las clulas epiteliales viscerales
(podocitos), la formacin microqustica tubular, edema, fibrosis intersticial, y la infiltracin del
intersticio con leucocitos. Ms de la mitad de las biopsias renales en HIVAN demostrar
glomrulos colapsado, y este hallazgo, as como los resultados de aumento de podocitos
hinchazn, las gotas de reabsorcin protena intracitoplasmtica, inclusiones tubulorreticulares
endoteliales, y la disminucin de hialinosis servir para distinguir HIVAN de GSF idioptica y de
la nefropata herona. [ 1011,1013,1014] cambios tubulointersticiales son prominentes y pueden
ser ms graves que la enfermedad glomerular en HIVAN. La caracterstica ms destacada es la
enfermedad tubulointersticial microqustico, que representa la ampliacin renal. Otros cambios
pueden incluir la simplificacin de clulas epiteliales tubulares, prdida o atenuacin del borde
en cepillo, ampliar ncleos hipercromticos con nucleolos, numerosas gotas de protena
intracitoplasmtica del tbulo proximal, y las gotas de reabsorcin de lpidos. La cantidad de, el
cambio intersticial microqustico, atrofia, edema, fibrosis y la inflamacin es variable. La
presencia de cambios degenerativos tubulares y la formacin de microquistes tubular es ms
probable en HIVAN de nefropata herona. Las inclusiones tubulorreticulares observados con
HIVAN por microscopa electrnica son similares a las partculas Myxovirus-como de la nefritis
lpica. Microqustico la dilatacin en el ajuste de la proteinuria sugerir un mal resultado.
[1011,1013,1014] Un subconjunto de casos HIVAN tiene la caracterstica predominante de la
glomerulopata colapsante (GC) que se caracteriza por focal, segmentaria o colapso global
glomerular capilar con el arrugamiento de las membranas basales, obliteracin de luces
capilares, desaparicin de clulas endoteliales y mesangiales y la hipertrofia y la hiperplasia de
las clulas epiteliales viscerales adyacentes. Los casos de CG se consideran independientes
de la infeccin por VIH. CG parece ser ms agresivo que el patrn de la GFS visto con HIVAN.
[1016] La deteccin de HIVAN puede incluir controles anuales de la presin sangunea, la
creatinina srica y la tasa de filtracin glomerular, as como la medicin de la protena en la
orina: creatinina y albmina en la orina: creatinina en orina. A albmina en la orina (en mg / dl)
para la creatinina (en g / dl) con ms de 30 mg / g es un marcador de la enfermedad renal
crnica. Las terapias incluyen el control de la presin arterial con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina
(ARB). Si no se realiza el trasplante, HIVAN no tiende a reaparecer en el aloinjerto.
[1011] Asociada al VIH inmunolgico enfermedad renal complejo (HIVICK) .-- Una serie de
condiciones relacionadas con el complejo inmune puede afectar a personas infectadas por el

VIH. Entre ellas se encuentran las condiciones que se asemejan nefropata IgA,
glomerulonefritis
post-infecciosa,
glomerulopata
membranosa,
y
glomerulonefritis
membranoproliferativa. Los dos ltimos pueden estar asociados con la hepatitis B y / o hepatitis
C viral co-infeccin con el VIH. El antgeno p24 contribuye a la formacin de complejos
inmunes. Un glomerulonefritis proliferativa se produce y los pacientes pueden presentarse con
proteinuria e insuficiencia renal. En general, las enfermedades renales que no sean HIVAN en
personas infectadas por VIH progresan ms lentamente a la insuficiencia renal.
[1011.1012.1015,1017]
249 Pgina 249 AGUDA nefritis intersticial (AIN) .-- En un estudio de las biopsias renales en
personas infectadas por el VIH, AIN se encontr en el 11%. Slo una cuarta parte de los casos
tena una trada presentacin clsica de fiebre, erupcin cutnea y piuria. Slo un cuarto tenan
proteinuria significativa. Ms de la mitad de los pacientes eran hombres, eran de raza Negro,
tena una infeccin concomitante de hepatitis C, y estaban en terapia antirretroviral. Un
medicamento causante fue identificado en tres cuartas partes de los casos, lo ms a menudo
un frmaco antiinflamatorio no esteroideo o sulfametoxazol / trimetoprim. Un medicamento
antirretroviral era la causa slo en tres casos. [1018] TOXICIDAD TENOFOVIR .-- El
medicamento antirretroviral tenofovir se asocia con el sndrome de Fanconi y la funcin renal
en declive en un pequeo nmero de pacientes. Alteraciones tubulares renales caractersticos
del sndrome de Fanconi estn glucosuria, aminoaciduria, hiperfosfaturia y hipofosfatemia. La
osteomalacia puede producirse a partir de deterioro de la produccin renal de la vitamina D3
(calcitriol). Si se interrumpe el tenofovir, el sndrome de Fanconi se suele disminuir. Sin
embargo, algunos pacientes pueden continuar teniendo una disminucin del aclaramiento de
creatinina. Los hallazgos patolgicos pueden incluir cambios degenerativos tubulares,
incluyendo la ectasia luminal, la simplificacin y la desercin de las clulas epiteliales tubulares,
prdida del borde en cepillo, y engrosamiento de las membranas basales tubulares. No puede
haber fibrosis intersticial. [279] La toxicidad puede dar lugar a inclusiones eosinoflicas
tubulares proximales microscpicas que representan las mitocondrias gigante que muestran los
cambios dismrficos microscopa electrnica. El dao tubular puede ser reversible si se
suspende el medicamento. [1019] INFECCIONES OPORTUNISTAS .-- Estas infecciones ms
comnmente implican el intersticio renal, ya sea en la corteza o mdula. Infiltrados inflamatorios
pequeas compuestas de linfocitos o macrfagos suelen acompaar a la infeccin con
neoformans C, H capsulatum, T. gondii, o citomegalovirus. M. tuberculosis y C immitis puede
producir granulomas. Mycobacterium avium complejo produce pequeos grupos de macrfagos
azules plidos estriadas con tincin de hematoxilina-eosina. Candida produce pequeos
microabscesos, pero abscesos renales puede estar presente hasta en el 5% de los pacientes
con SIDA con sepsis bacteriana. A veces, un pequeo nmero de clulas en ciernes de
organismos fngicos se pueden ver dentro de los glomrulos, a menudo sin marcada reaccin
inflamatoria. Citomegalovirus implica epitelio tubular renal en aproximadamente la mitad de los
casos con afectacin renal por CMV. En los casos restantes, las clulas CMV se pueden
encontrar en el intersticio o, menos comnmente, el glomrulo. Citomegalovirus en el rin
puede ir acompaado de infiltrados de clulas inflamatorias crnicas focales. Virus BK, un
miembro del grupo poliomavirus humano, puede ser reactivado con la inmunosupresin. Se
puede producir una nefritis tubulointersticial. La biopsia renal puede mostrar inclusiones
intranucleares en las clulas tubulares renales. ADN viral de BK se puede detectar con la
hibridacin in situ. [1020] BK viremia no es comn con la infeccin por el VIH, pero BK viruria
se produce en aproximadamente la mitad de los pacientes infectados, ms a menudo cuando el
recuento de CD4 est por encima de 500 y viremia VIH es baja, y no hay ninguna correlacin
con la enfermedad renal o neurolgica. [1021] NEOPLASIAS URINARIAS .-- neoplasias
asociadas con el SIDA en el rin se producen cuando hay una amplia participacin de
mltiples rganos. El sarcoma de Kaposi produce unas pequeas roja ampliamente dispersos a
ndulos de color rojo-prpura en cualquier lugar de la grasa perirrenal a la cpsula renal para el
sistema colector. Una peculiar patrn de afectacin renal visto en aproximadamente la mitad de
los casos con linfomas de alto grado en el SIDA es la aparicin de una o varias lesiones de
masa prominentes de 1 a 5 cm de tamao. Estas masas son firmes, discreto, y tienen un color
blanco a mnimamente
250 Pgina 250 abigarrado, superficie de corte lobulada rojo-blanco. En los casos restantes, los
infiltrados linfomatosos son ligeramente visibles a groseramente poco visible. Carcinoma de
vejiga puede ocurrir en asociacin con la infeccin por VIH, tpicamente urotelial

carcinoma. Estos carcinomas en personas infectadas por el VIH tienden a ocurrir a una edad
ms temprana y con un solo inmunosupresin leve. La hematuria es el signo habitual de
presentacin. [1022] Tracto genital masculino .-- Alrededor de la mitad de los pacientes
masculinos con SIDA tiene evidencia clnica de la disfuncin gonadal con disminucin de la
libido e impotencia que puede ser explicado por una disminucin de los niveles de
testosterona. El mecanismo exacto no est del todo claro. Tanto ganciclovir usado para tratar
infecciones cytomegaloviral y ketoconazol se usan para tratar las infecciones por hongos puede
disminuir la sntesis de testosterona. [941] No hay cambios patolgicos especficos en el tracto
genital masculino resulta de la infeccin por VIH a pesar del hecho de que el fluido seminal es
un vehculo comn para la transmisin de VIH. Mediante hibridacin in situ, el VIH-1 El material
de ADN se puede identificar dentro de las clulas germinales en todas las etapas de
diferenciacin, pero sin cambios morfolgicos. [1023] La tincin inmunohistoqumica con
anticuerpo monoclonal anti-VIH se ha demostrado la presencia de VIH en ambos testculos y la
prstata. [1024] El hipogonadismo tarde en el curso del SIDA conduce a la prdida de la libido y
la impotencia. La mitad de los pacientes varones con SIDA tienen evidencia bioqumica para el
hipogonadismo, pero slo el 20% de la terapia antirretroviral. La disfuncin gonadal puede ser
debido a problemas nutricionales, infecciones, medicamentos, y la hiperprolactinemia. La
infeccin por VIH reduce el tono dopaminrgico, lo que lleva a un aumento de la prolactina. La
liberacin de TNF puede inhibir la esteroidognesis; IL-1 impide LH unin a las clulas de
Leydig y evita la produccin de esteroides. [942] El testculo en el SIDA muestra una atrofia
algo as como la de alcoholismo crnico - hay una disminucin de la espermatognesis o
ausentes, la fibrosis peritubular y la prdida de clulas germinales - pero las infecciones
oportunistas y neoplasias son raras. En pacientes gravemente debilitados, pueden existir
marcadas atrofia tubular. Infiltrados difusos de clulas mononucleares intersticiales pueden
ocurrir pero no necesariamente acompaar a infecciones oportunistas, que producen la
inflamacin focal ms. [1025] En el curso de la infeccin por el VIH, los hallazgos histolgicos
en los tbulos testiculares pueden incluir caractersticas de la disminucin de la
espermatognesis, la detencin de la espermatognesis, y la atrofia marcada con slo clulas
de Sertoli. El uso de la terapia antirretroviral con prolongacin de la supervivencia conduce a un
mayor nmero de varones infectados con atrofia tubular. Sin embargo, incluso tarde en el curso
de VIH todava puede haber clulas germinales presentes, y el nmero de clulas germinales
no se correlaciona con el recuento de CD4. Por lo tanto, el potencial de propagacin de la
infeccin por el VIH a travs de la va sexual de la presencia de clulas germinales testiculares
infectados es variable, pero a menudo presentes. [1026] Las neoplasias testiculares tienen pico
de incidencia en varones jvenes y pueden ser diagnosticados en pacientes con SIDA, y
tumores testiculares de clulas germinales se estiman en 50 veces ms comn en los hombres
VIH-positivos, con dos nuevos casos por cada 1000 personas infectadas por el VIH, en
comparacin con el 3,5 por 100 000 de la poblacin masculina. Estos tumores tienden a ser
ms agresivo con una mayor incidencia de presentacin bilateral. Pacientes con VIH tratados
por cncer de testculo tienen una morbilidad y la respuesta comparable a la de los pacientes
no inmunodeprimidos. [1005] La orquitis y epididimitis son ms comunes con la infeccin por
VIH que la poblacin masculina en general, y pueden llegar a ser crnica y recurrente. Estas
infecciones pueden coexistir con la infeccin de la vejiga y puede ser sospechado cuando la
UTI no desaparece con la terapia antibitica. Patgenos oportunistas pueden incluir CMV,
Mycobacterium avium complejo, Candida, Toxoplasma, y Histoplasma. Se pueden presentar
infecciones gonoccicas, sobre todo en los jvenes.
251 Pgina 251 Las infecciones con Salmonella pueden ser difciles de tratar, y se necesita
profilaxis de por vida para prevenir la sepsis abrumadora. [1005] Seudotumor inflamatorio se ha
informado en los testculos de un paciente infectado con VIH y tratados con terapia
antirretroviral (TAR) que imitan el cncer testicular. Las lesiones nodulares en el examen
microscpico muestran un infiltrado inflamatorio crnico mixto en un fondo de clulas
fusiformes. El infiltrado inflamatorio tienen una mezcla de clulas plasmticas, linfocitos B y los
linfocitos T y las clulas fusiformes fondo expresadas CD68 y actina de msculo liso,
consistente con un origen histioctico y fibroblstica. Reconstitucin inmune tras ART puede
jugar un papel en la aparicin de esta lesin. [1027] La proteccin antibacteriana de zinc,
espermina y espermidina producida en la prstata falla como la infeccin por VIH progresa, lo
que aumenta el riesgo para la prostatitis. En la poblacin general, la incidencia de la prostatitis
bacteriana es 1 al 2%, llegando a un 3% en los pacientes seropositivos asintomticos, y al 14%
en pacientes con SIDA. La prostatitis puede ser causada por una infeccin uretral ascendente,

por invasin directa de bacterias rectales, o por diseminacin hematgena a la prstata. La

presentacin clnica suele ser aguda con sntomas irritativos urinarios severos, fiebre y
malestar generalizado. En el tacto rectal, la prstata es tierna hinchada y
exquisitamente. Abscesos prostticos pueden ser causadas por los patgenos bacterianos
habituales o por infecciones por hongos y micobacterias oportunistas, con sntomas similares a
la prostatitis aguda, y una masa fluctuante pueden ser palpados. El riesgo de absceso de
prstata y urosepsis se incrementa con la infeccin por VIH. Los cultivos de orina a menudo
muestran piuria estril, aunque los hemocultivos pueden ser positivos. [1005] La prostatitis se
puede encontrar en 3% de los hombres con el VIH, y 14% de los hombres con SIDA, en
comparacin con las tasas de 1% a 2% en la poblacin general. La complicacin del absceso
prosttico es ms comn tambin. A pesar de la terapia con antibiticos, la recada es
comn. Prstata y las vesculas seminales son de vez en cuando el sitio para KS y CMV
cuando estos procesos son ampliamente difundidos. Un hallazgo importante en la prstata es
la prostatitis criptoccica, normalmente visto con criptococosis diseminada. Participacin de
prstata puede resultar en dificultades clnicas en el tratamiento debido a la incapacidad de los
agentes antifngicos para llegar a las glndulas prostticas en alta concentracin, de modo que
la prstata sigue siendo un depsito para la reinfeccin. Uropata obstructiva no se produce a
partir de estas lesiones. [1005] En un estudio de hombres infectados por el VIH que reciben
terapia antirretroviral, la presentacin clnica, la edad al momento del diagnstico, y el antgeno
especfico de la prstata no parecen ser alterado por su estado de VIH (PSA). Su manejo de la
enfermedad y el resultado fue similar al de los hombres VIH negativos. [1028] Vesculas
seminales pueden albergar macrfagos infectados con el VIH que contribuyen a la infectividad
de fluido seminal. Por lo tanto, las vesculas seminales pueden servir como un reservorio para
el VIH. [148] Neoplasia intraepitelial del pene y el carcinoma se producen con mayor frecuencia
en hombres VIH positivos que tienen sexo con hombres. Virus del papiloma humano (VPH) que
involucra cuerpo del pene, el escroto y el rango suele estar presente. Puede haber lesiones
escamosas intraepiteliales anales concomitantes. [770] Infecciones del tracto genital
femenino .-- oportunista con SIDA son poco comunes en el tracto genital femenino. La
candidiasis vulvovaginal se produce con mayor incidencia y mayor persistencia, pero no mayor
gravedad, entre las mujeres infectadas por el VIH. [1029] Enfermedades de transmisin sexual
adicionales, incluyendo la gonorrea, sfilis y clamidia tambin se observan con mayor
frecuencia en personas infectadas por el VIH y requieren procedimientos de diagnstico y
tratamiento adecuados. El sarcoma de Kaposi y el linfoma son raros en estos sitios con SIDA.
252 Pgina 252 mujeres con infeccin por el VIH son ms propensos a tener el virus del
papiloma humano concomitantes (VPH), una infeccin con mltiples subtipos de HPV
(incluyendo el HPV16 de alto riesgo y 18 subtipos), y tienen un mayor riesgo subsiguiente de
neoplasia intraepitelial cervical (CIN) , en especial de alto grado CIN, y carcinomas de clulas
escamosas de cuello uterino invasivo. La inmunosupresin inducida por el VIH causa
eliminacin inadecuada con la persistencia de las infecciones por VPH. [1030] Las mujeres
infectadas por el VIH tienen ms vulvar, vaginal y lesiones intraepiteliales perianales que las
mujeres no infectadas por VIH. [1031] El riesgo de desarrollar lesiones escamosas
intraepiteliales cervicales (SIL) en mujeres infectadas por el VIH es del 17% despus de 1 ao
y 48% despus de 5 aos, y el riesgo aumenta para las mujeres ms jvenes y los que tienen
carga viral inicial ms alto; la prevalencia de SIL est relacionada con la reduccin del recuento
de linfocitos CD4. Las apariencias morfolgicas de estas lesiones incluyen clulas glandulares
atpicas de significado incierto (AGUS), clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado (ASCUS), SIL (LSIL), y SIL (HSIL) de alto grado de calidad inferior. [1032] Estos
pacientes son ms propensos a tener infecciones sintomticas virus del papiloma humano
(VPH) cuando el recuento de linfocitos CD4 es <200 / l, en particular con los tipos virales de
VPH-16 y VPH-18 que se relacionan ms frecuentemente con las displasias y neoplasias
malignas del epitelio escamoso. Por lo tanto, estas lesiones epiteliales escamosas de alto
grado se producen tanto como consecuencia de la infeccin de transmisin sexual VPH y
mediante la promocin de la inmunosupresin concomitante con la infeccin por VIH. [1033] La
definicin de caso de los CDC para el SIDA 1993 incluye ahora las mujeres infectadas por el
VIH que tienen carcinoma cervical invasivo. [421] Neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) pueden
ser examinados por la prueba de Papanicolaou. Vana es ms probable que ocurra en las
mujeres VIH seropositivos, y son menos propensos a limpiar el VPH que las mujeres
seronegativas. Aunque es ms probable que ocurra en las mujeres infectadas por el VIH ms
alta VANO grado o carcinoma, todava es poco comn. [1034] Vulvar condiloma acuminado es

ms comn en mujeres con infeccin por VIH, pero puede retroceder, sobre todo cuando el
recuento de linfocitos CD4 es ms alto. Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN),
independientemente del grado, ocurre con ms frecuencia entre los seropositivos al VIH que
las mujeres HIVseronegative. El carcinoma de la vulva en las mujeres VIH seropositivos es
poco comn. [1035] Frotis de Papanicolaou deben ser obtenidos en las mujeres infectadas con
el VIH sobre una base anual, o con mayor frecuencia si se obtiene una citologa vaginal
anormal. [223] Carcinomas de cuello uterino en las mujeres infectadas por el VIH tienen ms
probabilidades de ser invasivos y tienen un pronstico peor que en las mujeres no infectadas.
[1036] Marcado debilitamiento con el avance de la enfermedad del VIH puede conducir a la
ausencia de ciclos menstruales normales, un endometrio no secretor y atrofia ovrica con la
prdida de los folculos. PECHO. La mama puede estar involucrada con enfermedades tanto
benignas como malignas en personas con infeccin por VIH. Condiciones benignas pueden
incluir la ginecomastia en los varones y el aumento de la deposicin de tejido adiposo como
parte de la lipodistrofia se ve en los hombres y las mujeres con terapia antirretroviral (TAR). La
ginecomastia es ms probable que ocurra en los hombres que reciben tratamiento
antirretroviral y est fuertemente asociado con la terapia con efavirenz. [1037,1038] ART puede
estar asociada con slo un aumento de grasa, o lipomastia. [1039] En las mujeres el de mama
puede estar implicada por la mastitis tuberculosa. Existe un mayor riesgo de mastitis, e
infecciones con Pseudomonas aeruginosa puede ser particularmente grave. Infeccin por el
VIH es una contraindicacin para la implantacin del pecho debido al riesgo de
infeccin. Hiperplasia estromal pseudoangiomatous (PASH), una hiperplasia estromal
queloides-como con miofibroblastos y la proliferacin vascular, se ha reportado en asociacin
con la infeccin por el VIH,
253 Pgina 253 y PASH pueden presentar como una lesin de masa agrandamiento
rpido. Aunque no existe una relacin entre el cncer de mama y la infeccin por el VIH, las
mujeres con VIH que desarrollan cncer de mama hacerlo a una edad ms temprana, tienen
una mayor probabilidad de participacin de mama bilateral, y tienen una mayor tasa de
enfermedad metastsica. Adems del cncer de mama, sarcoma de Kaposi y el linfoma no
Hodgkin tambin se han reportado en mujeres con infeccin por VIH. [1040] Ganglios linfticos
involucrados intramamarias con linfadenopata de la infeccin por el VIH pueden ser similares a
las masas mamarias. [1041] Fertilidad y la reproduccin. Las personas infectadas por el VIH en
edad reproductiva conservan la fertilidad para tener hijos. VIH-1 es intermitente presentes en el
tracto genital en concentraciones variables, tanto en hombres como en mujeres. El anlisis del
semen en hombres VIH-1 asintomticos infectados sin tratamiento antirretroviral muestra
hallazgos compatibles con la fertilidad. Las tasas de embarazos espontneos, sin embargo,
aparecen reducidos en las mujeres infectadas por VIH-1 en comparacin con las mujeres VIH1-negativos. Una mayor prevalencia de enfermedades de transmisin sexual en las mujeres
infectadas por el VIH puede aumentar el riesgo de infertilidad tubrica. Aunque las parejas
seroconcordantes podan practicar selfinsemination, el VIH-1 superinfeccin de la mujer podra
ocurrir y podra mejorar la progresin de la enfermedad. Pacientes infectados por el VIH-1
tienen diversas tcnicas de reproduccin asistida (TRA) disponibles. ART con el procesamiento
de semen ha sido un medio eficaz para la generacin de los embarazos y se ha realizado en
las parejas infectadas por el VIH-1 desde principios de la dcada de 1990 sin ninguna
seroconversin informado. [1042] En un hombre infectado con el VIH, el objetivo del
tratamiento del esperma es separar los espermatozoides de todos los dems componentes del
semen para obtener una fraccin de espermatozoides por VIH-1 libre que contenga suficientes
espermatozoides morfolgicamente normales y mviles. La fraccin de espermatozoides se
puede probar para la presencia de VIH-1 por mtodos basados en PCR. En un estudio, el VIH1 no se pudo detectar por PCR en la fraccin de espermatozoides en el 98% de las muestras
de hombres usando el arte y en el 82% de los hombres sin terapia antirretroviral despus del
tratamiento del esperma. Aunque el tratamiento del esperma parece ser ms eficaz en los
hombres utilizan el arte, incluso en hombres con plena supresin de ARN VIH-1 en la sangre, el
VIH-1 ARN rara vez se puede encontrar en la fraccin de espermatozoides despus de
tratamiento del esperma. En una mujer infectado por el VIH, hay un riesgo terico de que un
procedimiento de reproduccin asistida en s podra causar la transmisin vertical. Aunque los
receptores de VIH-1 no se han demostrado en la superficie de la propia ovocito, el VIH-1 ha
sido detectado en los folculos ovricos. Tericamente, una partcula viral podra ser introducido
en un ovocito humano durante la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides. [1042]

254 Pgina 254 DERMATOPATOLOGA EN SIDA Ms del 90% de las personas infectadas con
el VIH desarrollarn al menos un tipo de trastorno dermatolgico durante el curso de su
infeccin por el VIH. Estos incluyen tanto las infecciones comunes y no comunes, neoplasias, y
las reacciones a los frmacos administrados para el tratamiento del VIH y sus complicaciones,
y dermatosis. Histricamente, el sarcoma de Kaposi ha sido la enfermedad de la piel
caracterstica ms asociada con la infeccin por el VIH. La terapia antirretroviral (TAR) puede
aumentar de ciertas enfermedades dermatolgicas, sobre todo dentro de los primeros 3 meses
despus de la iniciacin, a causa de la restauracin inmune que puede exacerbar las
condiciones previamente inactivos tales como el herpes zoster y las infecciones por
micobacterias. Adversas reacciones cutneas secundarias a drogas tambin puede ocurrir al
igual que con el uso de fotosensibilidad ARTE ARTE. [1043] El sarcoma de Kaposi .-Dermatopathology en el SIDA se centra principalmente en torno diagnstico o exclusin de
KS. A excepcin de las lesiones causadas por herpesvirus, lesiones distintas de KS son
bastante poco frecuentes (Tabla 5). El sarcoma de Kaposi, tambin llamado "idioptica del
sarcoma mltiple hemorrgica," fue una vez una entidad poco frecuente. El sarcoma de Kaposi
se presenta en los siguientes cuadros clnicos: clsica (espordica), endmica de frica
(nodular benigna, agresivo, florido, y linfadenoptica), iatrognica (observados en pacientes
inmunocomprometidos como los receptores de trasplantes de rganos, los pacientes en
tratamiento con frmacos inmunosupresores o pacientes con enfermedades del tejido
conectivo), y la epidemia (asociada al SIDA). Todas las formas de SK tienen un predominio
masculino, pero esto es an ms pronunciada con el SIDA. Aunque es menos comn en otras
formas clnicas, KS a menudo tiene afectacin visceral en el SIDA. La aparicin de todas las
formas de SK est asociada con la infeccin por el virus del herpes humano 8 (HHV-8), tambin
conocido como virus del herpes asociado-KS (HVSK). [586] Un diagnstico clnico presuntivo
de KS indicativos del SIDA se puede hacer por criterios de definicin de los CDC de la siguiente
manera: [130] Un aspecto macroscpico caracterstico de una eritematosa o lesin de la placacomo violceo en la piel o las mucosas. (Nota: El diagnstico presuntivo del sarcoma de Kaposi
no debe ser hecha por los mdicos que han visto pocos casos de la misma.) Puesta en escena
de sarcoma de Kaposi .-- Un sistema de clasificacin simple para KS, que es til para comparar
y clasificar el tipo de KS, es de la siguiente manera: Etapa I: localmente indolente SK
cutneo; Etapa II: SK cutneo localmente agresivos con o sin ganglios linfticos
regionales; Etapa III: mucocutnea generalizada y / o afectacin de los ganglios
linfticos; Etapa IV: KS viscerales. Estas etapas son ms subtipo por la ausencia (A) o
presencia (B) de la prdida de peso, fiebre persistente o sudores nocturnos. [586] Criterios
adicionales para la puesta en escena de KS se han desarrollado para determinar el pronstico
y el tratamiento basado en un sistema de tres niveles (Tn En Sn) de la siguiente manera: T es
la extensin del tumor, que siendo el estado del sistema inmunolgico evalu mediante el
recuento de linfocitos CD4, con n como 0 de CD4 recuento de linfocitos de 150 / l o menos, y 1
para los recuentos ms altos, y S es la gravedad de la enfermedad sistmica, con n como 0 "buen riesgo" o 1 - "pobres de riesgo". Los buenos factores de riesgo incluyen todas las
caractersticas siguientes: tumor confinado a los ganglios linfticos de la piel y / o y / o
enfermedad oral mnima (definida como SK no ganglionar limitado al paladar, la falta de
enfermedad sistmica define como sin antecedentes de infeccin oportunista o muguet, no hay
sntomas "B", o el estado funcional de al menos 70
255 Pgina 255 (Karnofsky). Factores de riesgo pobres incluyen cualquiera de los siguientes:
Edema o ulceracin asociada al tumor, extensas KS, KS orales viscerales no nodales; el estado
del sistema inmunolgico del recuento de clulas CD4 inferior a 150 / l; presencia de
enfermedad sistmica definida como una historia de infecciones oportunistas o candidiasis oral,
la presencia de sntomas "B", el estado funcional de menos de 70, u otra enfermedad
relacionada con el VIH (por ejemplo, enfermedad neurolgica, linfoma). Los sntomas "B"
incluyen: fiebre inexplicable, sudoracin nocturna,> 10% de prdida de peso involuntaria, o
diarrea que persiste por ms de dos semanas [586,1044] En la era de la terapia antirretroviral,
el recuento de CD4 proporciona poca informacin sobre el pronstico, por lo que. que una
denominacin de T1S1 indica una mala riesgo. [1045] Histopatologa del sarcoma de Kaposi .-La histognesis del sarcoma de Kaposi (SK) es clara, pero las clulas fusiformes son de origen
mesenquimal, con caractersticas tanto del endotelio y msculo liso. Aunque KS tiende a ser
multifocal, ya se trate de la piel o los rganos viscerales, es monoclonal de origen, similar a una
verdadera neoplasia. [596] Un producto del gen del VIH puede ser fundamental para la
induccin de neoplasia, con la proliferacin celular mediada por las citoquinas producidas por

las clulas KS. El sarcoma de Kaposi en el SIDA tiene tres patrones macroscpicos de
afectacin de la piel:. Parche, la placa y del tumor [1046] Las lesiones tempranas de la fase KS
parche son clnicamente, as como microscpicamente bastante discreto. Estas lesiones planas
de color rojo prpura o azulado maculares a menudo se asemejan a las contusiones. Las
lesiones cutneas pueden ocurrir en cualquier parte del tronco y las extremidades, pero hay
una propensin a la afectacin facial. Las lesiones en el cuello, parte superior del tronco y los
brazos pueden seguir las lneas de escisin de la piel en un patrn de distribucin del
dermatoma similar a las lesiones de la pitiriasis rosada. [1046] La etapa de parches muestra al
microscopio una proliferacin superficial y perivascular de clulas fusiformes. Las clulas
fusiformes estn dispuestas en formaciones paralelas alrededor de los vasos o debajo de la
epidermis. Los vasos implicados a menudo aparecen ms recto de lo habitual y parecen cortar
a travs de la dermis. Ellos tienden a ser ms visible en la vecindad inmediata de los vasos
drmicos nativos y los apndices cutneos. Protrusin de las estructuras vasculares normales
en los lmenes de espacios vasculares neoplsicas ms ectsicas produce una seal
promontorio. El colgeno drmico puede ser invadida por espacios vasculares en forma de
ranura revestidos por una monocapa suave, aplanado clulas endoteliales, que a menudo
contienen eritrocitos y con un grado variable de extravasacin de eritrocitos fuera de los
espacios vasculares. Muy a menudo las clulas neoplsicas de KS son en forma de huso, pero
tambin pueden tener un fusiforme a la apariencia epitelioide. Ellos tienen un citoplasma
eosinfilo y pueden tener importantes ncleos redondos, ovales o fusiformes. Caractersticas
atpicas de pleomorfismo nuclear y hipercromatismo no pueden ser pronunciadas. En las
primeras lesiones no se pueden ver glbulos rojos. No puede haber un infiltrado inflamatorio de
clulas de linfocitos y clulas plasmticas, as como los macrfagos cargados de hemosiderina,
ms prominente alrededor de los vasos nativos y estructuras anexas piel. [1047] Hallazgos
tiles en lesiones muy tempranas KS incluyen clulas necrticas de forma individual, un
infiltrado de clulas mononucleares, presencia de clulas epitelioides, espacios vasculares
dilatados irregulares, y la distribucin perivascular. Esto es seguido por un marcado aumento
en clulas fusiformes a lo largo de espacios ligeramente ensanchadas entre los haces de
colgeno. Con el paso del tiempo, la proliferacin de clulas fusiformes perivascular se hace
ms prominente, y la proliferacin de clulas fusiformes se observa alrededor de los apndices
de la piel. Los glbulos rojos estn presentes en los espacios en forma de ranura en asociacin
con depsitos ocasionales de grnulos de hemosiderina marrn dorado, ya sea libre o dentro
de los macrfagos. [1048] La etapa de la placa es intermedia entre la etapa de parche y la
etapa nodular o tumor, y tiene algunas de las caractersticas de ambos. En su fase temprana,
las placas muestran drmica ms difusa
256 Pgina 256 de infiltracin vascular junto con una mayor celularidad y la extensin de vez
en cuando en el tejido adiposo subcutneo subyacente. Una seal promontorio puede ser visto,
como en la etapa de parche. Hay pocas figuras mitticas y sin pleomorfismo nuclear o
citolgica significativa. La confluencia inicial de la proliferacin de clulas fusiformes dentro de
la dermis ms superficiales progresa involucrar a la dermis profunda y / o tejido subcutneo. La
llamada autolumination puede verse en la que un eritrocito est contenida dentro de una
vacuola perinuclear clara en el citoplasma de una clula endotelial fusiformes. No puede haber
glbulos hialinos extracelulares. Hay un infiltrado de clulas inflamatorias crnico con
numerosas clulas plasmticas mezclados con hemosiderina macrfagos cargados de
hemosiderina y grnulos libres. Las lesiones pueden mostrar pequeos grupos de
proliferaciones capilares con las clulas endoteliales en lugar regordetas. En estos casos, el
diagnstico diferencial de los cambios vasculares crnicas de estasis (dermatitis por estasis) de
las extremidades inferiores puede ser difcil. En la dermatitis por estasis, capilares recin
formados se encuentran cerca de la epidermis, estn rodeadas por una edematosa de la
dermis fibrticas, ya menudo se acompaan de grnulos de hemosiderina. [1047] El parche y
las etapas de placa de KS tanto con presencia de infiltrados inflamatorios crnicos que pueden
ser perivascular y / o difusa y de diversa gravedad. Estos infiltrados consisten en clulas
linfoides, clulas plasmticas, y algunos macrfagos. Como resultado de estos infiltrados,
lesiones tempranas de KS pueden parecerse a los de tejido de granulacin. Sin embargo, la
presencia de clulas atpicas de husillo, grandes clulas endoteliales que sobresalen, eritrocitos
extravasados, glbulos hialinos, y pigmento hemosiderina debe sugerir un diagnstico de KS.
[1047] El nodular, o tumor, el estadio de KS se caracteriza por la aparicin de ndulos de color
rojo-prpura macroscpicos visibles de diferentes tamaos, por lo general 0,2 a 2 cm, en la
piel. Un ndulo solitario puede estar presente, pero ms probablemente hay mltiples ndulos

que en casos graves pueden llegar a ser confluentes en un rea amplia. Microscpicamente,
los ndulos son relativamente circunscritos con una proliferacin celular de las clulas
fusiformes variables neoplsicas dispuestas en fascculos. Las clulas fusiformes son
numerosos y tienden a ser ms monomrficos. Extravasacin de eritrocitos es pronunciada, y
el pigmento de hemosiderina es abundante. Autolumination est presente. Fagocitosis celular
neoplsica de las clulas rojas de la sangre conduce a ranuras intracitoplasmticas y formacin
de erythrophagosomes que forman los glbulos hialinos visto por tincin con hematoxilinaeosina. La lesin nodular todo aparece como una masa, a pesar de que rara vez tiene fronteras
discretas, y la infiltracin alrededor de estructuras anexas adyacentes o en el tejido adiposo
subyacente es comn. La epidermis suprayacente es generalmente intacta, pero una lesin
nodular ulcerada pueden ser confundido con un granuloma pigeno. La periferia de algunas
lesiones nodulares puede mostrar espacios vasculares dilatados ms se asemeja a un
hemangioma cavernoso. [1047,1049] sarcoma Kaposi avanzada puede estar asociada con
linfedema crnico. La etapa clnica del sarcoma de Kaposi puede ser difcil de evaluar cuando
hay presencia de linfedema. Macroscpicamente, la apariencia puede ser similar a un ndulo
fibroma similar. Microscpicamente, esta variante de KS se caracteriza por hiperplasia
epidrmica, hiperqueratosis y protuberancias fibrticos con un patrn verrugosa de la superficie
de la piel. Un aumento transdrmica en los vasos sanguneos, vasos linfticos de paredes
gruesas, y fibroblastos tambin puede ser visto. Este linfedema KS-asociado puede ser el
resultado de la obstruccin linftica, obstruccin venosa, fluido intersticial rica en protenas,
hemosiderina tejido, y / o infeccin subcutnea. [1050] La tincin inmunohistoqumica de
antgenos CD34 o CD31 endotelio asociado puede proporcionar un marcador til para la
identificacin de los dos componentes de las clulas vasculares y de cabezal de KS y ayudar a
confirmar el diagnstico en algunos casos. El endotelio linftico no contiene CD34, pero s
marca con D2-40. Los ncleos endoteliales son positivos para HHV-8 antgeno nuclear latente
1 (LNA-1).
257 Pgina 257 Factor VIII-relacionados antgeno se encontrar en las porciones vasculares de
KS, pero rara vez en los componentes de clulas fusiformes. Todas las clulas KS demostrarn
positividad con tincin inmunohistoqumica para vimentina. Sin embargo, las clulas tumorales
de KS no siempre muestran una tincin positiva para el antgeno relacionado con el factor
VIII. Radiacin o efecto quimioteraputico de SK se pueden producir cambios involutivos
incluyendo la prdida de clulas fusiformes atpicas, ausencia de espacios vasculares, fibrosis,
y extenso depsito de hemosiderina. La citometra de flujo de KS indica que la mayora son
diploides, pero unos pocos demostrar aneuploida. Mittico son ms altos en etapas ms
avanzadas de la enfermedad. [1051] El uso de la reaccin en cadena de la polimerasa para
detectar herpes virus humano 8 (HHV-8) ayudar a la hora de distinguir las lesiones de KS de
otras proliferaciones de clulas fusiformes neoplsicas en muestras citolgicas. [1052] Las
apariencias histolgicas de SK puede ser til en la evaluacin del pronstico en pacientes con
SIDA. La aparicin de una lesin inicial en las extremidades inferiores, presencia de ndulos de
clulas fusiformes, forma nodular, ausencia de hemosiderina, y la ausencia de espacios
vasculares irregulares se asocian con un aumento de la supervivencia. Nodular KS se asocia
con una supervivencia a los 30 meses, mientras que los pacientes con lesiones de parche o
placa sobreviven por medio de este tiempo o menos. Estos hallazgos son similares a las curvas
de supervivencia con SK clsico y endmico. [1053] Un diagnstico de SK en muestras de
citologa por aspiracin con aguja fina (FNA) puede ser un reto. Las caractersticas citolgicas
de KS visto en FNA especmenes pueden incluir fragmentos de tejido de la superposicin de
clulas fusiformes, vagamente grupos cohesivos de clulas fusiformes, clulas individuales,
ncleos ovalados desnudos con cromatina fina, nucleolos prominentes, citoplasma alargado
con vacuolas, y metacromtica estroma antecedentes de May-Grnwald -Giemsa (MGG)
mancha. Transformacin nodular vascular de clulas fusiformes, as como seudotumor de
clulas fusiformes micobacterias se ve en los ganglios linfticos pueden tener caractersticas
similares en la FNA. Demostrando la presencia de HHV-8 puede ayudar a distinguir KS de otras
proliferaciones de clulas fusiformes. [664] Variaciones histolgicas de KS se han descrito. Las
lesiones de KS pueden contener bacilos cido-alcohol resistentes en pacientes infectados con
Mycobacterium avium complejo (MAC). Estas proliferaciones deben distinguirse de la
seudotumor micobacteriano infrecuente que contiene macrfagos MACinfected forman una
proliferacin de clulas fusiformes. Una disposicin fascicular de clulas fusiformes con
espacios en forma de ranura, la falta de citoplasma eosinfilo granular, y la presencia de
mitosis son caractersticas ms consistente con KS. KS patrones adicionales pueden incluir

glomeruloide, telangiectasias, equimosis, linfangioma similar, verrugoso, queloides,

micronodular, dermatosis nodular mioide, y pigmentados. Una variante anaplsico de KS se
asocia con un curso muy agresivo responde mal a la terapia. La presencia de CD31 y CD34 y
la ausencia de tincin para CD68 y S100 por favores de inmunohistoqumica KS.
[457,1047,1054,1055] La diferenciacin entre tejido de granulacin y KS pueden ser un
problema de diagnstico, aunque las clulas de estos ltimos deben mostrar atypism . Las
lesiones no neoplsicas que pueden KS parcialmente imitan incluir: angiomatosis bacilar
(epitelioide), hemangioma capilar, hemangioma esclerosante, la resolucin de la fascitis
drmica, granuloma pigeno, y angioplasia papular. Otros tumores vasculares parecidas a KS
incluyen hemangioma de clulas fusiformes y hemangioendotelioma kaposiforme. Otras
neoplasias de clulas fusiformes KS asemejan incluyen tumores fibrohistiocticos (variantes
celulares, angiomatoide y atpicos fibrohistiocitomas DFSP), el melanoma de clulas
fusiformes, leiomiosarcoma cutneo, el melanoma amelanotic, y carcinoma de clulas
escamosas de clulas fusiformes. [1047] La terapia antirretroviral puede ir acompaada de la
regresin de las lesiones del SK. Caractersticas de regresin de las lesiones incluyen
aplanamiento, la reduccin de tamao, y el cambio de un color rojo prpura
258 Pgina 258 apariencia de una mcula de color naranja-marrn. Las caractersticas
microscpicas incluyen una mayor circunscripcin de lesiones nodulares que son menos celular
y estn envueltas por un estroma densamente esclertica. Las lesiones del SK que se han
sometido a una regresin completa muestran una ausencia de clulas fusiformes, un modesto
aumento en los microvasos, macrfagos cargados de hemosiderina drmicos, y un infiltrado
linfocitario perivascular superficial visible. Regresin parcial o completa tambin puede ocurrir
con la quimioterapia. [1047] Un punto importante a tener en cuenta es que, en ausencia de
rasgos distintivos de KS, se recomienda un enfoque conservador. En lugar de etiquetar
errneamente un paciente con SIDA, puede ser prudente para obtener informacin clnica
adicional en relacin con el VIH y el estado inmunitario o aplazar un diagnstico de KS para
una fecha posterior y repetir la biopsia. Una verdadera lesin del SK se progress-- con pocas
excepciones - a una etapa ms de diagnstico. Otras neoplasias de la piel. Desde el
advenimiento de la terapia antirretroviral (TAR), SIDA enfermedades malignas cutneas no
definitorias se han vuelto ms frecuentes que el sarcoma de Kaposi en las personas infectadas
por el VIH. Estos incluyen el carcinoma de clulas basales, melanoma maligno y carcinoma de
clulas escamosas. Su aparicin no se relaciona con el recuento de linfocitos CD4 + o para uso
del arte. Los factores de riesgo son similares a aquellas personas no infectadas con el VIH:.
Aumento de la edad y la raza blanca [1056] Displasias y neoplasias epiteliales escamosas son
ms frecuentes en la regin perianal, aunque los carcinomas de clulas escamosas pueden
aparecer en otro lugar. La aparicin de estas lesiones puede estar asociada con la infeccin por
virus del papiloma humano concomitantes (VPH), por lo general no los subtipos de alto riesgo,
que es frecuente en personas infectadas por el VIH, sobre todo cuando hay un factor de riesgo
de la penetracin anal con otros varones. La presencia de la lesin precursora del SCC anal, la
lesin intraepitelial escamosa (SIL), tiene una prevalencia del 36% en los hombres VIH
positivos que tienen relaciones sexuales con varones, y el 14% de las mujeres que son socios
de estos hombres. Las personas con SIDA tienen un riesgo aumentado de 3 a 5 veces mayor
de desarrollar un cncer de piel no melanoma. Carcinoma de clulas escamosas (SCC) y el
carcinoma de clulas basales (BCC) en pacientes con infeccin por el VIH son similares a los
observados en pacientes inmunocompetentes. La relacin de SCC a BCC en pacientes
infectados por VIH es de aproximadamente 1: 7. SCC cutnea puede ser ms agresivo con la
infeccin por VIH concomitante, pero no es BCC. La mayora de los CBC superficiales son del
tipo que presenta en el tronco como mltiples lesiones. [1057] Lesiones pigmentadas se han
reportado en personas infectadas por el VIH a una edad promedio menor que la poblacin
general. Tanto nevos displsicos y melanoma pueden ocurrir en pacientes infectados por el VIH
sin historia familiar previa. Hay una mayor tendencia a que los melanomas tengan una mayor
profundidad y metstasis antes, en comparacin con personas infectadas por el VIH no. El
grado de inmunosupresin, indicado por los recuentos de CD4 inferiores, parece contribuir a los
resultados. [632633] linfoma de clulas T cutneo (CTCL) se ha descrito en pacientes
infectados con el VIH, pero esta entidad se denomina mejor atpica o pseudo-CTCL. PseudoLCCT es un trastorno linfoproliferativo que aparece idntica a la micosis fungoide (MF), con
placas eritematosas, placas y tumores, o como un sndrome de Szary como imagen con
eritrodermia y linfocitos circulantes contorneados. Tanto Szary y sndromes seudo-Szary se
han descrito en pacientes con VIH. Pseudo-CTCL puede parecerse a otras enfermedades de la

piel, incluyendo erupcin persistente generalizada de ppulas eritematosas, dermatosis

medicamentosa, photodistributed, o ndulos profundos y lceras en el skin.56 En la mayora de
los casos de MF o el sndrome de Szary, las clulas neoplsicas son clonales, pero en la
mayora de seudolinfomas, es la proliferacin policlonal. El hallazgo tpico microscpico es la
de un psoriasiforme, patrn liquenoide con infiltracin limitada de la epidermis por linfocitos
pequeos
259 Pgina 259 de marcado para CD4 o CD8. Desde pseudo-CTCL no es un verdadero
linfoma, no se recomienda la quimioterapia y la terapia puede consistir de los corticosteroides
tpicos o terapia ultravioleta A psoraleno. [1057] VIRUS DE HERPES. Virus genital y herpes
anorrectal simplex (HSV) produce vesculas y lceras que son crnicas pero cclico en la
apariencia y la gravedad localizadas. A menudo responden a la terapia con aciclovir y pueden
desaparecer despus del tratamiento. Macroscpicamente, la mayora de las lesiones
aparecen como vesculas que contienen fluido, pero pueden romperse para producir
ulceraciones superficiales. Un aspecto menos comn, aunque una ms probable que ocurra en
personas inmunodeprimidas, es el herpes simplex genital hipertrficas (HHSG) y ms a
menudo descritos en asociacin con la infeccin por VIH-1. Las lesiones aparecen como
lesiones nodulares ulceradas dolorosas de la vulva y el rea perianal que puede medir hasta
varios centmetros de dimetro. Macroscpicamente, las lesiones pueden aparecer como
vulvares de alto grado de neoplasia intraepitelial de grado 3 (VIN 3) y el carcinoma de clulas
escamosas invasivo. La nodularidad es producido por infiltrados inflamatorios masivos que
contienen
numerosas clulas plasmticas que
se
extienden
en el tejido
subcutneo. Multinucleadas virus del herpes simple 1 y virus del herpes simple clulas
epiteliales 2-positivas con inclusiones intranucleares vtreos pueden ser identificados. Las
lesiones pueden ser resecados puede repetirse. [1058] Infecciones de virus de la varicela
zoster (VZV) en asociacin con la infeccin por VIH pueden parecerse a los que son tpicos de
otros pacientes inmunocomprometidos. Los nios infectados con el VIH pueden tener una
infeccin por VZV primaria grave que puede ser fatal de afectacin de rganos internos
incluyendo neumonitis, pancreatitis, y la encefalitis. Los adultos con infeccin por VIH tienen
afectacin de los rganos ms extracutnea y el riesgo de muerte por infeccin primaria
VZV. Desarrollo de zoster dermatoma es frecuente en los nios con VIH y por lo general se
produce en unos pocos aos. Zoster dermatoma se caracteriza por erupciones vesiculares
dolorosas, ms comnmente a partir de los ganglios de la raz dorsal torcica o cervical o de la
rama oftlmica del ganglio trigmino. Presentaciones menos comunes incluyen zoster folicular
y ecthymatous, con costras o ulceraciones en sacabocados. VZV crnica verrucosa o
ecthymatous, se asemeja a una verruga causada por el virus del papiloma, puede persistir
durante semanas a meses [503,1059,1060] molusco contagioso .-- Este virus de ADN de doble
cadena de la familia de los poxvirus puede producir una infeccin cutnea autolimitada. Puede
aparecer en una forma ampliamente difundida sobre las superficies de la piel en personas con
infeccin por VIH. No puede haber casos con docenas de 0,2 a 0,6 cm firma Tan de ndulos de
color rosa en forma de cpula o ppulas, o casos con menos ndulos pero de un tamao ms
amplio intervalo de hasta 1 cm, o casos en los que se encuentran gigantes ndulos> 1 cm. La
forma verrugosa ms florida o casos de "gigante" molusco contagioso, con muy grandes
ndulos pueden ocurrir en una etapa tarda del SIDA cuando el recuento de linfocitos CD4 es
<50 / l y el plasma VIH-1 nivel de ARN es> 100.000 copias / ml. [1061,1062] Los ndulos o
ppulas pueden tener umbilicacin central y pueden aparecer ampliamente dispersas o en
racimos. Pacientes infectados por VIH con el molusco contagioso son ms propensos a tener la
cabeza y el cuello participacin, normalmente la cara, a diferencia de los pacientes
inmunocompetentes en el que las lesiones son ms comunes en la parte inferior del abdomen,
los genitales y los muslos. Las lesiones tambin pueden aparecer con menos frecuencia en el
tronco y las extremidades. Casi todos los casos se producen en los hombres. El diagnstico
puede ser confirmado por biopsia. Las lesiones de esta poxvirus tienen la apariencia
microscpica tpica con tincin de hematoxilina-eosina, con grandes prominentes inclusiones
intracitoplasmticas rosa formando en epidermis inferior y que se extiende en una cavidad
central. Infecciones del molusco contagioso asociados con la infeccin por VIH no suelen
resolver
260 Pgina 260 de forma espontnea y tienden a tener un curso crnico recurrente. Las
lesiones tienden a ser ms extenso cuando el grado de inmunosupresin es mayor, como se
indica por un recuento de CD4 inferior o aumento de VIH-1 nivel de ARN. [1059] Con costra

(noruego) SARNA .-- costrosa (noruega) sarna, una infestacin altamente contagiosa del caro
Sarcoptes scabiei, puede aparecer en pacientes con SIDA. A diferencia de afectacin de la piel
con la erupcin aguda observada con la sarna comn en personas inmunocompetentes, con
sarna costrosa el inicio es insidioso y el patrn de distribucin de las lesiones consiste en cuero
cabelludo, la cara, la espalda y las uas. En su forma clsica, hay extensas lesiones
hiperqueratsicas pruriginosas graves que aparecen como placas crneas de 3 a 15 mm de
tamao. Las lesiones tambin pueden aparecer como ppulas, dermatitis pruriginosa. Tambin
pueden ser eritematosa o psoriasiformes. Microscpicamente, la hiperqueratosis,
paraqueratosis, y las lesiones acantsica contienen numerosos caros en madrigueras
subcrneas. Las lesiones pueden infectarse secundariamente, a menudo con Staphylococcus
aureus, con la complicacin adicional de la septicemia. El diagnstico se realiza mediante
raspado de la piel, sobre todo con el muestreo debajo de las uas, y si es negativa, con biopsia
de una regin nonexcoriated. Los estudios de laboratorio pueden revelar eosinofilia perifrica y
niveles elevados de IgE en ms de la mitad de los pacientes. El tratamiento con escabicidas es
eficaz, pero debe continuarse durante un perodo de tiempo ms largo que para los casos
ordinarios de la sarna. Las lesiones de la sarna costrosa son muy contagiosas y trabajadores
de la salud pueden infectarse, por lo que se necesitan estrictas prcticas de aislamiento y
contencin. [1063,1064] angiomatosis bacilar. - La angiomatosis bacilar, o angiomatosis
epitelioide, es causada por fastidioso bacilos gram-negativos de las especies de Bartonella
henselae (anteriormente Rochalimaea henselae). Clnicamente, esta lesin puede aparecer
como mltiples ndulos subcutneos o ppulas violceas angiomatosas. Histolgicamente se
caracteriza por una proliferacin pseudoneoplsico de canales vasculares dilatados en un
patrn parecido a un circunscrita granuloma pigeno, pero se distingue por la presencia de
grandes rollizo, las clulas endoteliales protuberantes, de vez en cuando atpicos. Estas clulas
endoteliales tienen un aspecto epitelioide similar y con frecuencia se proyectan hacia lmenes
de los vasos para dar una apariencia similar a la lpida. La lesin se diferencia de Kaposi
sarcoma por la presencia de neutrfilos con leukocytoclasis, por la ausencia de clulas
fusiformes o glbulos hialinos, y por resolucin con terapia de antibiticos (eritromicina).
[530,546,1065] INFECCIN AGUDA VIH. -. Ms de la mitad de las personas que tienen
sntomas asociados con la infeccin inicial del VIH, conocida como sndrome retroviral agudo,
aunque estas manifestaciones son inespecficos y se asemejan a una enfermedad similar a la
gripe o enfermedad infecciosa similar a la mononucleosis [207] Alrededor del 75% de las
personas con sndrome retroviral agudo desarrollar manifestaciones cutneas, normalmente
un exantema caracterizado por ppulas eritematosas y mculas en tronco y extremidades, y
algunas veces las palmas y las plantas. Esta erupcin dura alrededor de 4 a 5 das y luego se
resuelve por completo. La seroconversin se produce ms tarde. [1059] INFECCIONES
BACTERIANAS .-- Staphylococcus aureus es el patgeno bacteriano cutneo ms comn en
pacientes infectados con VIH, debido a tasas significativas de transporte nasal de S.
aureus. Infeccin por estafilococos puede producir fornculos, ntrax, o abscesos que se
caracterizan por eritematosa, sensible y lesiones induradas. El imptigo puede presentar
costras de color miel o lesiones ampollosas. El trmino describe un botriomicosis crnica,
granulomatosa, supurativa S.
261 Pgina 261 aureus infeccin que ocurre generalmente despus de un traumatismo de la
piel y causa ndulos subcutneos a las placas con lceras, secreciones purulentas, fstulas, y
el azufre como los granos en las secreciones. Las lesiones de botriomicosis se pueden
encontrar en el cuero cabelludo, las axilas y la ingle y pueden involucrar los msculos,
tendones y huesos subyacentes por extensin directa. [1060] Staphylococcus puede ser una
infeccin superpuesta de eczema antes, la sarna, lcera herptica, sarcoma de Kaposi, o
catter. Pacientes infectados por el VIH son susceptibles a la celulitis por
estafilococos. Infeccin estafiloccica local puede ser complicado por la bacteriemia o
sepsis. El diagnstico es ayudado por tincin de Gram de pus. El cultivo de una muestra de
biopsia en la celulitis es positivo en slo una cuarta parte de los pacientes. Los factores de
riesgo incluyen catteres permanentes, la inyeccin de drogas, la malnutricin, la
encefalopata, la respuesta de anticuerpos disminuida, disminucin de la respuesta mitognica
de las clulas B, inmunoglobulina G deficiencias subclase, y alteraciones en neutrfilos y
macrfagos. Prototecosis [1060,1066] Prototecosis .-- cutnea es causada por un alga de la
especie achlorophyllic prototecas, considerados mutantes de la alga verde Chlorella
gnero. Las infecciones se producen principalmente en los individuos inmunocomprometidos,
incluyendo la infeccin por VIH, y ms a menudo son causadas por prototecas wickerhamii. El

perodo de incubacin puede ser de semanas a meses. Al menos la mitad de los casos
infecciosos son cutnea, pero los tejidos blandos profundos pueden estar involucrados, lo que
lleva a una enfermedad crnica, infecciones indolentes. Acciones Prototecosis cutneas
similares hallazgos clnicos y patolgicos con micosis por hongos de tejido profundo. La
presentacin tpica ocurre ms comnmente en la cara y las extremidades en forma de placas
eritematosas, ndulos o lceras superficiales. El tratamiento puede requerir una combinacin
de extirpacin quirrgica y agentes antifngicos. [1067] Los organismos son esfricas,
unicelulares, nonbudding organismos de 3 a 30 micras de tamao. Aparecen como esporangios
con gruesas paredes, llenas de doble capa con mltiples endosporas. Se reproducen
asexualmente a travs de la tabicacin interna y liberan las endosporas cuando la clula se
rompe padres. Pueden verse en la biopsia y se visualizan mejor con cido peridico de Schiff y
Gomori manchas metenamina-plata. Se necesita un cultivo microbiolgico para el diagnstico
definitivo. Las biopsias pueden mostrar un infiltrado inflamatorio granulomatoso pandermal que
contiene linfocitos, neutrfilos y eosinfilos. La necrosis puede observar dentro de los
granulomas; clulas gigantes multinucleadas y clulas plasmticas estn normalmente
presentes. Una respuesta inflamatoria mnima se puede observar en algunos casos. Los
resultados adicionales incluyen hiperqueratosis y paraqueratosis, hiperplasia epidrmica
seudoepiteliomatosa, y la hiperplasia linfoide. REACCIONES .-- erupciones hipersensibilidad al
frmaco o reacciones ocurren comnmente durante los regmenes de tratamiento para la
infeccin por VIH y enfermedades relacionadas. Ms de tres cuartas partes de los pacientes
con infeccin por el VIH tienen al menos un diagnstico dermatolgico realizado mientras
recibe atencin de la salud, y la frecuencia de tales diagnsticos aumenta a medida que
progresa la infeccin por VIH. Alrededor del 8% de todas las afecciones de la piel observados
en los pacientes con infeccin por el VIH son reacciones a los medicamentos. Los frmacos
con la mayor tasa de reacciones observadas son trimetoprim-sulfametoxazol (ms de la mitad
de los pacientes que reciben este frmaco), sulfadiazina, trimetoprim-dapsona,
aminopenicilinas, y los medicamentos antituberculosos. [1059,1068] Las lesiones
macroscpicas visibles de las reacciones farmacolgicas son ms comnmente morbiliformes
erupciones de ppulas eritematosas y mculas en el tronco y las extremidades. Con menor
frecuencia, eritema multiforme, con ppulas rojizas y lesiones objeto similar puede ocurrir en
palmas y plantas. Otros patrones infrecuentes de participacin incluyen el sndrome de
Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica. [278,283,1059,1068]
262 Pgina 262 de reconstitucin inmune sndrome inflamatorio (IRIS) despus de iniciar el
tratamiento antirretroviral puede conducir a la formacin de granulomas en asociacin con
cualquiera de las condiciones infecciosas o no infecciosas. Pueden ocurrir no caseificantes
granulomas cutneos similares a la sarcoidosis. Las enfermedades no infecciosas asociadas
con reacciones de cuerpo extrao granulomatosa con IRIS pueden incluir lesiones traumticas,
los tatuajes, los sitios de la inyeccin de drogas, enfermedades autoinmunes, y vasculitis. Los
agentes infecciosos producen inflamacin granulomatosa, y deben ser diagnosticadas por
manchas histolgicos o mediante mtodos de cultivo. La terapia antirretroviral con agentes
inhibidores de la transcriptasa sobre-inversa anlogos de nuclesidos y / o inhibidores de la
proteasa puede inducir una erupcin cutnea alrededor del 10% de las veces, que van desde
exantemas morbiliformes a necrlisis epidrmica txica (NET) y el sndrome de StevensJohnson (STS). [1069] DERMATOSIS papuloescamosa .-- Una variedad de dermatosis
papuloescamosas pueden ocurrir en personas con infeccin por VIH, en particular con linfocitos
CD4 cuenta menos de 150 / l. La condicin ms comn visto en personas infectadas por el VIH
es la dermatitis seborreica, que puede ocurrir en algn momento de hasta 80 a 85% de esta
poblacin, pero slo 4% de la poblacin general. Las lesiones aparecen como amarilla para
escamoso blanco, escamas grasosas sobre placas eritematosas o placas en el cuero
cabelludo, las cejas, los pliegues nasolabiales, y regiones auricular posterior donde la actividad
de las glndulas sebceas se puede aumentar. Microscpicamente, caractersticas atpicas que
no se ve en la dermatitis seborreica de personas inmunocompetentes incluyen hiperqueratosis
con paraqueratosis, taponamiento folicular, acantosis, espongiosis, linfocitos y neutrfilos
exocitosis pronunciadas junto con disqueratosis y necrosis de queratinocitos.En los pacientes
con infeccin por VIH, dermatitis seborreica tiende a tener un inicio ms rpido y ser ms
extensa y grave que en los pacientes inmunocomprometidos. A pesar de que puede ocurrir en
cualquier etapa de la infeccin por el VIH, es ms probable que aparezca con la disminucin de
los recuentos de clulas CD4. Lesiones anteriormente limitadas pueden llegar a ser ms aguda
severa y extensa. Tratamiento con corticosteroides tpicos puede ser una terapia eficaz.

[1059,1070] El prurito por s solo es un acompaamiento frecuente de infeccin por VIH

avanzada, sobre todo cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 50 / l. Esto puede ser
idioptica, o parte de una condicin con los resultados ms especficos. [1070] Una erupcin
papular pruriginosa intensamente se ha observado en personas infectadas por el VIH,
denominada erupcin papular pruriginosa (PPE). Se caracteriza por ppulas simtricamente
distribuidas con prurito en la piel. Esta erupcin se compone de 2 a 8 mm de ppulas
eritematosas que se convierten en excoriada, que conducen a grandes ppulas y ndulos de
hasta 1 cm, con marcada liquenificacin e hiperpigmentacin. EPI-VIH se presenta
principalmente en personas con VIH que tienen recuentos medios de linfocitos CD4 de menos
de 200 / l. Eosinfilos aumentan significativamente y los niveles de IgE en plasma son
elevados. La densidad de los linfocitos CD8 + se incrementa mientras que la densidad de las
clulas CD4 + se reduce en infiltrados drmicos. La interleucina 5 es la citoquina predominante
identificado en las lesiones. Los linfocitos CD8 y clulas de Langerhans parecen jugar un papel
en la patognesis de PPE-VIH. El aumento de la frecuencia de IL5 asociado con abundantes
eosinfilos en las lesiones sugiere una respuesta inmune Th2 en esta forma de dermatitis.
[1071] Lesiones en la piel de PPE se asemejan al microscopio una picadura de insecto, con
linfohistiocitario superficial y profunda perivascular intersticial e infiltrados inflamatorios
eosinfilos, clulas de Langerhans con una distribucin normal en la epidermis y visto entre los
componentes celulares de infiltrados drmicos. [1069,1072] foliculitis eosinoflica visto en
pacientes con la infeccin por VIH se produce normalmente en la etapa avanzada o con la
restauracin inmune. Puede ser parte del mismo espectro de enfermedad como erupcin
papular pruriginosa. Se presenta como una erupcin crnica de 2 a 3 milmetros intensamente
pruriginosas ppulas foliculares en la cabeza, el cuello, el tronco y las regiones superiores del
brazo. En la biopsia, hay una
263 Pgina 263 predominio folliculocentric de eosinfilos y linfocitos, con la lisis asociada con
frecuencia de la glndula sebcea. Cambios secundarios incluyen escoriacin, el prurigo
nodular, y el liquen simple crnico. Histolgicamente, esta erupcin se distingue de foliculitis
supurativa causada por bacterias tales como Staphylococcus aureus por la falta de infiltrados
de neutrfilos y el predominio de linfocitos y / o eosinfilos en el istmo folicular y conducto de la
glndula sebcea. Aunque los organismos infecciosos pueden ser identificados conjuntamente
con foliculitis eosinoflica, se consideran no patgenos, permetrina Sin embargo, el tratamiento
que le dan ms que un alivio transitorio, como los corticosteroides, han incluido e itraconazol.
[1070,1072] La psoriasis afecta a un 2% a 5 % de los pacientes con infeccin por el VIH, pero
slo el 1% de la poblacin general. Hasta el 10% de las personas infectadas por el VIH
afectados tambin se puede desarrollar artritis. Puede ser ms severo, en particular con la
disminucin de los recuentos de CD4. La aparicin repentina, o una exacerbacin aguda de la
enfermedad estable, es ms probable en el contexto de la infeccin por VIH. Puede haber ms
de un patrn clnico simultneamente, o el curso puede ser complicado por eritrodermia
exfoliativa. Los resultados microscpicos son similares a la psoriasis en personas
inmunocompetentes, pero las caractersticas atpicas con VIH pueden incluir menos
microabscesos de Munro, acantosis irregular, y menos pronunciado adelgazamiento de la placa
suprabasal. Las terapias son similares a los casos no infectados por el VIH e incluyen la
fototerapia, emolientes, y los retinoides. La terapia con metotrexato puede exacerbar la
desregulacin inmune. [1059,1070] personas infectadas con el VIH pueden ser refractarios a
las terapias tradicionales para la psoriasis, y pueden tener artritis psorisica significativa.
[1073] La artritis reactiva se aumenta en frecuencia y severidad en asociacin con la infeccin
por el VIH; se ha informado en 4 a 10% de las personas infectadas por el VIH. Las personas
con HLA-B27 son ms propensos a desarrollar esta enfermedad. Incluye los resultados de la
artritis, uvetis y conjuntivitis, aunque slo dos de los tres pueden estar presentes en las
personas infectadas por el VIH. El aspecto ms caracterstico es una dermatosis pustulosa
palmoplantar que puede estar asociado con distrofia de la ua, eritema periungueal, e
hiperqueratosis. Las lesiones inicialmente se presentan como mculas eritematosas, y en el
transcurso de varios das, estos se convierten en hiperqueratsicas, ppulas cerosos asociados
con un halo eritematoso. Mltiples ppulas se fusionan y forman eventualmente espesados
placas crneas. La distribucin de estas lesiones hiperqueratsicas est en las palmas y las
plantas
y, menos
frecuentemente
implican
el
tronco
y
las
extremidades
proximales. Microscpicamente, las lesiones parecidas a las de la psoriasis pustulosa pueden
estar presentes, y las modalidades de tratamiento son similares a la psoriasis. Un curso
recidivante es comn. [1074,1070] xerosis generalisata, o el sndrome de sequedad de la piel,

puede estar presente hasta en el 30% de los pacientes infectados por el VIH y se caracteriza
por descamacin fina hiperpigmentacin difusa y costras con prurito severo que no responde a
la terapia antihistamnica. Xerosis histolgicamente similar a la dermatitis de contacto
irritante. Otros hallazgos han incluido queratodermia palmoplantar, ictiosis, la dermatitis
eccematosa y. Los emolientes se han empleado como terapia. [1068,1070] La dermatitis
atpica se manifiesta como placas eritematosas de escala con ppulas o vesculas
asociadas. Las personas afectadas tambin pueden tener asma, rinitis alrgica y conjuntivitis
alrgica. El prurito intenso puede conducir a cambios secundarios de escoriacin de la
infeccin, as como liquenificacin con el liquen simple crnico. En la biopsia, hay un infiltrado
perivascular superficial de linfocitos y eosinfilos junto con hiperplasia epidrmica y focos de
espongiosis. Los hallazgos de laboratorio a menudo incluyen una IgE elevada y eosinofilia
perifrica. Emolientes, corticoides tpicos, antihistamnicos orales, fototerapia y se han utilizado
para tratar la dermatitis atpica. [1070] Onicomicosis .-- Las micosis superficiales son comunes,
y el trmino
264 Pgina 264 onicomicosis se refiere a la infeccin de las uas. Los factores de riesgo
incluyen el sexo masculino, la participacin activa de deportes, piscinas comerciales, calzado
oclusivo, el trauma, el tabaquismo y la psoriasis. Uas de los pies son ms frecuentemente
afectados que las uas de las manos, ya que crecen tres veces ms lento. Las cinco
principales presentaciones clnicas de la onicomicosis incluyen: [1075] subungueal distal y
lateral onicomicosis subungueal proximal onicomicosis superficial onicomicosis blanca Endonyx
totales dermatofitos distrfica onicomicosis causan el 90% en las uas y el 50% de las
infecciones de las uas, y la especie ms comn es Trichophyton rubrum, seguido de T.
mentagrophytes. Invasin por dermatofitos de la placa de la ua se denomina tia
ungueal. Moldes Nondermatophyte (NDM) causa 1,5-6% del total de la onicomicosis en dos
categoras: (1) aislado de uas como organismos incluyendo Scytalidium hyalinum dimidiatum y
Scytalidium; (2) hongos oportunistas que tambin puede ser aislado como contaminantes, tales
como Scopulariopsis brevicaulis, sydowii Aspergillus, y canadensis Onychocola. Las levaduras
pueden causar infecciones de las uas. Ms del 70% se deben a Candida albicans. Otras
especies incluyen C. parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei. [1075] NDM como Acremonium
especie puede invadir la superficie de la ua, mientras que otros, como las especies
Scytalidium son ms a menudo asociados con la onicomicosis subungueal distal y lateral. Los
moldes se consideran patgenos cuando se cumplan los siguientes criterios: anomalas [1075]
Nail compatibles con el diagnstico. La microscopa directa positiva visualizacin de hifas en la
queratina de la ua. Si no se asla un dermatofito en el crecimiento del cultivo de> 5 colonias
del mismo molde en al menos dos muestreos de uas consecutivos. El diagnstico rpido se
realiza mediante raspado de uas y microscopia directa de una preparacin de
KOH. Colorantes histolgicos adicionales incluyen PAS y GMS. El diagnstico definitivo se
hace con la cultura. [1075] Las infecciones por hongos ADICIONALES .-- hasta el 20% de las
personas infectadas por el VIH pueden desarrollar una infeccin con uno de los dermatofitos,
normalmente en etapas posteriores de la infeccin por VIH. Estas infecciones, tambin
conocido como la tia o tinea, son causadas por especies fngicas superficiales de los gneros
Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Las lesiones se localizan con mayor frecuencia
en las manos, los pies y regin de la ingle. Trichophyton rubrum es el dermatofito ms
comnmente identificada. Tinea pedis, la forma ms comn de dermatofitosis, es usualmente
del tipo mocasn, aunque la forma interdigital es comn, y la forma poco frecuente vesicular.
[1066,1076] tinea cruris o tinea pueden extenderse para producir la tia corporal, por lo general
con la participacin del tronco . Incluso el pene y el escroto pueden verse afectadas. El aspecto
macroscpico es el de eritematosa bien definida, parches escamosos que son a veces
hiperqueratsicas. En pacientes severamente inmunocomprometidos, las lesiones pueden
tener poca inflamacin y carecen de la frontera elevada y la compensacin central tpico de la
tia; en cambio, que son vistos como reas bien delimitada de hiperqueratosis se asemejan a
la piel seca. El diagnstico puede realizarse mediante el examen de muestras de piel de
265 Pgina 265 un portaobjetos de vidrio montaje de KOH. El tratamiento con cremas
antimicticos tpicos puede ser til en el tratamiento de la tia, al igual que la griseofulvina oral
o imidazoles orales. [1059,1076] La tia ungueal involucra ambos uas de los pies y las uas
para producir la onicomicosis. Aunque proximal onicomicosis subungueal blanco es raro en
personas inmunocompetentes, es un marcador para la infeccin por VIH. De esta forma, los
elementos fngicos se extienden bajo el pliegue ungueal proximal para establecer una infeccin

del lecho de la ua que se extiende en sentido distal. Esto produce una tonalidad blanca debajo
de la lmina ungueal proximal en la regin de la lnula. El tratamiento a largo plazo con
fluconazol e itraconazol puede ser un tratamiento eficaz. [1076] Infecciones no dermatofitos con
Malassezia furfur pueden estar asociadas con algunos casos de dermatitis seborreica, pitiriasis
versicolor con, y con Malassezia foliculitis. La terapia antifngica con ketoconazol puede ser
una terapia eficaz. [1076] Las infecciones superficiales por Candida puede ocurrir en personas
infectadas por el VIH, a pesar de la candidiasis oral es mucho ms frecuente. La forma ms
frecuente de afectacin de la piel es en las zonas intertriginosas de la ingle o la axila. El sello
distintivo de Candida intertrigo es la presencia de pstulas satlite. Ani prurito puede ser el
resultado de infecciones mixtas con ambos microorganismos bacterianos y fngicos. Cremas
antimicticos tpicos pueden ayudar a tratar estas infecciones superficiales. [1076] La aparicin
de lesiones de la piel puede correlacionarse con el nivel de inmunosupresin. Dermatitis
seborreica y la onicomicosis tienden a ocurrir en las primeras etapas de la infeccin por VIH
cuando el recuento de linfocitos CD4 est por encima de 400 / l. Candidiasis y prurito anal son
ms propensos a aparecer cuando la infeccin por el VIH se ha convertido en sintomtica y el
recuento de CD4 est entre 200 y 400 / l. Foliculitis eosinoflica ocurre tpicamente en
asociacin con el SIDA clnico y recuentos de CD4 por debajo de 200 / l. [1076] Afectacin de
la piel criptoccica puede presentar hasta en un 10 a 20% de los pacientes con enfermedad
diseminada. Las lesiones se observan con mayor frecuencia en la cara, el cuello y el cuero
cabelludo como ppulas eritematosas, ppulas y pstulas, aunque se asemejan umbilicadas
molusco contagioso puede ser visto. Otras presentaciones incluyen celulitis, ppulas
eritematosas, ndulos, pstulas y lceras. Hallazgos similares se pueden observar con
coccidioidomicosis diseminada, donde se han descrito erupciones cutneas morbiliformes,
ppulas, pstulas, violceas o ulcerosas, placas y ndulos. [1060] La presencia de formas de
cpsula deficientes de C neoformans hace difcil reconocimiento. Neoformans C parcialmente
tratados pueden dar lugar a un seudotumor inflamatorio que imita a la de myofibroblastic tumor
y la infeccin por Mycobacterium avium complejo, pero pocos organismos estn tpicamente
presentes. [1069] Histoplasmosis que involucra piel y las membranas mucosas se produce
normalmente en la etapa avanzada de SIDA cuando el recuento de linfocitos CD4 est por
debajo de 150 / l. Las apariencias morfolgicas de las lesiones mucocutneas pueden incluir
ndulos, placas, vesculas hemorrgicas, mculas, ppulas y pstulas, con o sin
ulceracin. Placas eritematosas escamosas, lesiones similares a pioderma gangrenoso,
eritrodermia, celulitis, petequias, prpura, equimosis, y vasculitis necrotizante Tambin se han
descrito. Hallazgos clnicos adicionales incluyen prdida de peso, fiebre, escalofros,
linfadenopata, hepatoesplenomegalia, y la anemia. Los hallazgos patolgicos con biopsia de la
piel pueden incluir: (1) necrotizante e inflamacin granulomatosa no necrotizante con una
escasez de microorganismos histioctico intra, (2) drmica difusa y la acumulacin intravascular
de los macrfagos densamente parasitados por H capsulatum, y (3) cariorrexis drmica difusa,
necrosis colgeno y intersticial, extracelular H capsulatum. Las lesiones cutneas pueden
responder de manera espectacular al tratamiento con la terapia antifngica. [1060,1077]
266 Pgina 266 .-- La leishmaniasis cutnea La leishmaniasis pueda producirse, como la
leishmaniasis cutnea localizada (LCL), leishmaniasis cutnea difusa (LCD), la leishmaniasis
diseminada, la leishmaniasis cutnea recidiva (LR), y la leishmaniasis mucosa de la piel. En los
pacientes con infeccin por VIH, se puede producir una amplia apariencia morfolgica de las
lesiones, incluyendo ppulas, ndulos, placas y ulceraciones. La leishmaniasis con lesiones de
reciente aparicin o empeoramiento difundidos puede ser una manifestacin de un sndrome
inflamatorio de reconstitucin inmune. [555] LCL es el ms forma y puede ser causada por
todas las especies de Leishmania dermatotrpicos tales como L mayor y L
tropica. Clnicamente, del 1 al 10 lesiones indoloras, de color rosa, y redondo ulceradas
aparecen en un rea expuesta del cuerpo. La lcera es generalmente bien delimitada y tiene
bordes elevados, una base indurada, y una base limpia con la corteza que recubre el centro
que puede sangrar. Las lesiones pueden desaparecer espontneamente a dejar una cicatriz
hipopigmentado, liso, delgado. Las lesiones tambin pueden evolucionar a otras formas de la
enfermedad. DCL es un trastorno raro que evoluciona de LCL que se produce con la anergia,
por lo que la reduccin de los resultados de la respuesta inmune en las lesiones que estn
llenos de organismos. Hay infiltracin cutnea difusa pero sin ulceracin. Las especies ms
probable que cause DCL son especies involucradas L y L mexicana amazonensis en el Nuevo
Mundo y L aethiopica en el Viejo Mundo. [555] La forma LR se encuentra con mayor frecuencia
en el Viejo Mundo y se asocia con la infeccin por L. tropica, pero los casos en el Nuevo Mundo

son probablemente causado por L braziliensis y L amazonensis en Brasil y L panamensis en el

Ecuador. Hematgena o linftica pueden conducir a la leishmaniasis diseminada (DL) con 1 a
300 acneiform pleomrfico, ulcerada, y lesiones papulares en 2 o ms reas no contiguas del
cuerpo. La mucosa se ve afectada en 29% de los casos. [555] Leishmaniasis mucosa (ML)
junto con una manifestacin cutnea se llama leishmaniasis mucocutnea. ML generalmente
ocurre meses o aos despus de la leishmaniasis cutnea y afecta principalmente a la mucosa
nasal. Las caractersticas clnicas incluyen prurito nasal que evoluciona a la formacin de
costras y el sangrado. Las caractersticas incluyen la inflamacin nasal y la congestin de las
fosas nasales con el prurito que puede progresar lentamente a la ulceracin y perforacin del
tabique nasal. La mucosa oral tambin puede verse afectada, as como la cara, el paladar
blando, la faringe y la laringe. Las especies causantes incluyen L braziliensis en el Nuevo
Mundo, as como L panamensis, L guyanensis, y L amazonensis En el Viejo Mundo, ML puede
ser causada por L. major y L infantum viscerotrpico. [555] CONCLUSIONES VARIAS .-infecciosas y enfermedades dermatolgicas inflamatorias son ms propensos a requerir
atencin mdica y hospitalizacin en pacientes con SIDA que en los pacientes sin
SIDA. Agentes infecciosos oportunistas en el SIDA con una amplia difusin, incluyendo
infecciones por hongos y Pneumocystis, pueden afectar a la piel y pueden producir apariencias
que pueden KS veces imitan las lceras herpticas o. [1066] Acanthamebiasis, aunque raro, es
ms probable que implique la piel en pacientes con SIDA y puede llevar a la aparicin de
pstulas, ppulas o placas induradas, lceras y la celulitis. [581] Enfermedad de Hansen (lepra)
no parece ocurrir con ms frecuencia en las personas infectadas con el VIH, incluso en reas
donde la enfermedad es endmica Hansen, ni hay un aumento de la prevalencia del VIH entre
los enfermos de lepra. No parece ser una alteracin en el espectro clnico de la lepra entre
pacientes coinfectados. VIH no parece acelerar infecciones Mycobacterium leprae
existentes. Lepra tuberculoide limtrofe es la forma clnica ms comn. Sin embargo, algunos
pacientes
pueden
tener
menos
comn
crnica,
hiperqueratosis,
lesiones
eccematosas. Curiosamente, las personas con un recuento de linfocitos CD4 bajo parecen ser
capaces de mantener una respuesta granulomatosa a
267 Pgina 267 M leprae. El uso de la terapia antirretroviral parece reducir el nmero de
organismos M leprae. Sin embargo, algunos pacientes tienen un curso empeorado por el
sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (IRIS). [1078,1079] Sfilis de la infeccin por
Treponema pallidum puede presentarse como una forma primaria con chancro y como una
forma secundaria con erupcin maculopapular. Las personas con infeccin por el VIH son ms
propensos a exhibir lues maligna a la sfilis secundaria. Lues maligna (sfilis ulceronodular)
presenta una lesin de la piel papulopustular con fronteras bien delimitadas, a veces cubiertas
con una costra laminar. [1080] Las lesiones cutneas son hallazgos caractersticos de la
infeccin por Mycobacterium haemophilum. Estas lesiones tienden a agruparse en las
extremidades y sobre las juntas donde la temperatura ambiente ms fras favorecen el
crecimiento de estos organismos. La septicemia es comn, y la diseminacin hematgena
permite M haemophilum para ser cultivado a partir de una variedad de fluidos corporales y
sitios de tejido. La afectacin articular puede producir artralgias. [483] La infeccin por
Mycobacterium fortuitum puede presentar ndulos subcutneos como con necrosis en las
personas cuyo factor de riesgo para la infeccin por VIH es el uso de drogas inyectables. Otros
micobacteriosis observados con el SIDA tales como complejo M. avium y M. tuberculosis son
poco probable que tenga la afeccin cutnea. [1059] Las pruebas cutneas que se basa en
reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado todava se puede realizar en personas
infectadas por el VIH. Para los nios, las reacciones de la prueba cutnea son cualitativamente
muy similares a los observados en los sujetos de control emparejados por edad, aunque
anergia con prdida de la capacidad de respuesta sugiere una progresin a SIDA. En los
adultos con SIDA, puede necesitar ser modificado debido a la prdida parcial de la inmunidad
mediada por clulas a la interpretacin de la prueba de la tuberculina. Alrededor del 10% de las
personas con un recuento de linfocitos CD4> 500 / l son propensos a exhibir anergia, aunque
un resultado positivo en las personas infectadas por el VIH debe ser definido como cualquier
rea de induracin> 0,5 cm (o> 0,2 cm para los usuarios de drogas inyectables) . [223254]
linfomas cutneos se puede ver con el SIDA, tpicamente en una etapa posterior de la
enfermedad. O bien son CD30 linfomas de clulas T + o linfoma difuso de clulas B
grandes. La micosis fungoide es raro en personas con SIDA. Linfomas cutneos SIDA estn
tpicamente localizados ndulos. [617] Tarde en el curso del SIDA, las erupciones cutneas
denominan seudolinfomas que histolgicamente se componen de un denso infiltrado de

linfocitos se asemejan al linfoma cutneo de clulas T puede ocurrir. Groseramente que pueden
imitar la micosis fungoide con eritrodermia, ppulas, pstulas diseminadas, placas o
ndulos. Sin embargo, los linfocitos CD8 que comprenden estos infiltrados son policlonales y
acompaada por los eosinfilos, clulas plasmticas y neutrfilos raras. El seudolinfoma puede
tener un patrn psoriasiforme liquenoide con infiltracin epidrmica limitado por linfocitos
pequeos, perivascular superficial y profundo y el patrn perifolicular o un patrn de interfaz
con espesor normal de la epidermis. [1069] Dermatofibromas eruptivos mltiples (medf) rara
vez se pueden ver en los pacientes con infeccin por el VIH, as como con otras enfermedades
autoinmunes y en personas que reciben terapia inmunosupresora. Estas lesiones aparecen con
mayor frecuencia en las extremidades y el tronco. La mayora han sido reportados en los
hombres. Histolgicamente, que son similares a los dermatofibromas observados en los
pacientes sin infeccin por el VIH. [1081]
268 Pgina 268 pncreas en el SIDA El pncreas en personas con SIDA puede mostrar
infecciones o neoplasias oportunistas, pruebas de pancreatitis reciente o remota con
hiperamilasemia, y la dilatacin acinar. Las infecciones oportunistas incluyen micobacteriosis,
toxoplasmosis, citomegalovirus (CMV), criptococosis y neumocistiasis. Linfoma maligno implica
el pncreas en el SIDA aproximadamente dos veces tan a menudo como el sarcoma de Kaposi
(Tabla 5). En general, las lesiones pancreticas que amenazan la vida son poco comunes en el
SIDA y las infecciones oportunistas y neoplasmas ms se producen en el pncreas en el
entorno de difusin generalizada. Cambios patolgicos no especficos pueden ser vistos en el
pncreas en hasta el 90% de las personas con SIDA. Estos cambios pueden incluir atrofia
acinar, disminucin de grnulos de zimgeno de clulas acinares, anormalidades nucleares
acinares, esteatosis con el aumento de las gotas de lpidos en el citoplasma acinar, y necrosis
focal. La atrofia acinar y esteatosis sugieren un problema nutricional. [1082,1083] pancreatitis
en pacientes con SIDA puede ir acompaada de hiperamilasemia y la hiperuricemia que
representa el efecto de la insuficiencia renal o la macroamilasemia asociada con gammapata
policlonal de la activacin de linfocitos B. Amilasa y lipasa sricas pueden llevarse a cabo junto
con los procedimientos de formacin de imgenes radiolgicas para demostrar un pncreas
ampliada y el tejido peripancretica heterogneo. La pancreatitis puede ocurrir en asociacin
con infecciones oportunistas que implican el pncreas, particularmente el citomegalovirus.
[1082] A pesar de la prevalencia de la tuberculosis en todo el mundo, la tuberculosis
pancretica infectada por el VIH es rara. La presentacin ms comn de la fiebre y el dolor
abdominal es inespecfica. La tuberculosis pancretica tiende a hacerse pasar por un tumor
maligno de pncreas, tumor qustico, o seudoquiste. Microscpicamente, la formacin de
granulomas es pobre, pero los organismos cido-alcohol resistentes son numerosas.
[1084] Los factores de riesgo para la pancreatitis incluyen la terapia antirretroviral implican uno
cualquiera de los siguientes: inhibidores de la didanosina, estavudina, lamivudina, y la
proteasa. Frmacos
adicionales
implicados
incluyen
pentamidina,
cotrimoxazol,
antimicobacterianos, y agentes de quimioterapia. Otros factores de riesgo tpicos de la
pancreatitis, independientemente del estado del VIH incluyen el abuso de alcohol, enfermedad
del tracto biliar, y la hipertrigliceridemia. La mayora de los pacientes de SIDA con pancreatitis
aguda no tienen un curso grave, y la prevalencia de la enfermedad grave es similar a la de la
poblacin general, a pesar de las etiologas pueden ser diferentes. [282,1085] cambios ductal
pancretico pueden ser observados en medio de pacientes con SIDA sometidos a
pancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Estos cambios, que se asemejan a las de la
pancreatitis, se ven a menudo en asociacin con colangitis esclerosante relacionada con el
SIDA. Las anomalas observadas pueden incluir dilataciones, estenosis cortas del conducto
pancretico principal, e irregularidades en las ramas laterales, todas las caractersticas que son
sugestivos de pancreatitis crnica. La amilasa srica puede aumentar en estos casos. La
infeccin de los conductos pancreticos o hepatobiliar por CMV, la criptosporidiosis, la
microsporidiosis, o micobacterias puede producir un estrechamiento ductular irregular y
dilatacin, que pueden parecerse a la colangitis esclerosante. [1086] Los pacientes peditricos
pueden tener cambios no especficos del pncreas incluyendo edema, inflamacin, fibrosis,
ductular y secreciones espesas acinares y Macaronesia. Aunque la pancreatitis aguda se
inform en el 17% de los pacientes peditricos con SIDA, los cambios histolgicos de
pancreatitis aguda y crnica suelen ser leves en la autopsia. La participacin de las infecciones
oportunistas es focal y raro. [1087]

269 Pgina 269 La terapia antirretroviral puede dar cuenta de algunos casos de pancreatitis. El
uso de inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa, incluyendo lamivudina, didanosina,
estavudina y se han reportado para producir pancreatitis, especialmente cuando se utiliza junto
con la pentamidina, cotrimoxazol, la terapia antituberculosa, y la quimioterapia citotxica. El
riesgo de aumentos de pancreatitis siguientes 6 meses de terapia con medicamentos. El uso de
didanosina puede producir el pancreatitis ms graves. [282,1085] pentamidina administrada por
va intravenosa o mediante aerosol para el tratamiento de jiroveci P (carinii), a veces puede
producir pancreatitis aguda necrotizante, incluso despus de meses de la terapia de
pentamidina en aerosol, y puede ser potenciada por una terapia adicional pentamidina
intravenosa con niveles ms altos de medicamentos sistmicos. Dolor abdominal, junto con el
aumento de la amilasa srica, sugiere pancreatitis, que puede reaparecer cuando pentamidina
se da de nuevo. En algunos casos, el inicio puede ser rpido y el curso corto, que termina en la
muerte. Un grueso negro de pncreas rojizo-negro con una extensa necrosis extensa pero sin
edema, necrosis grasa, o hemorragia es tpico e infiltrados neutrfilos microscpicas pueden
ser mnimos. [1088] La pentamidina tambin puede causar hipo o hiperglucemia. Resultados
hipoglucemia a causa de mal funcionamiento de las clulas beta en los islotes de Langerhans y
se pueden ver en hasta un tercio de los pacientes tratados de una a varias semanas despus
de iniciar el tratamiento. Las anomalas en la regulacin de la glucosa se observan con mayor
frecuencia cuando existe tambin la nefrotoxicidad inducida pentamidina. [941,1082] El
trimetoprim-sulfametoxazol puede producir pancreatitis. La droga antirretroviral didanosina,
zalcitabina, estavudina y tambin puede causar pancreatitis aguda, como se evidencia por el
aumento de la amilasa srica y dolor abdominal, y el riesgo aumenta con la dosis acumulada.
[283] Los pacientes con riesgo para la pancreatitis inducida por frmacos incluyen aquellos con
pancreatitis anterior, prolongado o altas dosis de terapia, medicamentos pancreaticotoxic
adicionales, y la etapa avanzada del VIH. [278,1082]
270 Pgina 270 EMBARAZO Y la placenta en mujeres infectadas por el VIH del SIDA deben
ser monitoreados con cargas virales todos los meses hasta que el virus es indetectable y luego
cada 2 hace 3 meses, junto con recuentos de CD4 cada trimestre. Las pruebas de resistencia
se puede hacer si han sufrido una seroconversin recientemente o si ha fracasado la
terapia. Las mujeres infectadas por el VIH en el trabajo pueden ser tratadas ya sea: 1)
zidovudina en trabajo de parto y 6 semanas para el neonato, 2) nevirapina, una sola dosis a la
madre durante el parto y una dosis nica al neonato, 3) lamivudina zidovudina en mano de obra
y al recin nacido durante 1 semana, o 4) tanto nevirapina como anteriormente y el rgimen de
zidovudina como anteriormente. El parto por cesrea se debe recomendar a todas las mujeres
con una carga viral del VIH-1 superior a 1000 copias / ml. La interrupcin del tratamiento
antirretroviral en el periodo posparto es apropiado en estas circunstancias en las que no se
habran utilizado en primera instancia si la mujer no haba estado embarazada. [317] El uso de
nevirapina durante el parto para prevenir la transmisin perinatal del VIH se ha demostrado que
aumenta la tasa de resistencia virolgica, pero slo cuando los regmenes antirretrovirales que
incluyen nevirapina fueron instituidos dentro de los 6 meses posteriores al parto. [1089] No hay
evidencia slida que sugiera que el embarazo acelera la progresin de la infeccin por VIH a
SIDA en las mujeres, aunque el embarazo aumenta la infectividad de las mujeres a las parejas
sexuales. [234,1090] Los embarazos en mujeres infectadas por el VIH tienen ms
probabilidades de dar lugar a la prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino, aborto
espontneo y muerte perinatal. La tasa de 50% de la infeccin por el VIH en nios nacidos
muertos de madres infectadas por VIH es mucho mayor que la de nacidos vivos, lo que sugiere
que fetales infeccin aumenta VIH muerte fetal. [1091] La placenta en madres infectadas con el
VIH se ha demostrado por inmunocitoqumica y la hibridacin in situ para contener antgeno del
VIH-1 por 8 semanas de edad gestacional. Tejido placentario tambin contiene clulas con
receptores CD4, y la infeccin por VIH puede ocurrir con propagacin transplacentaria del VIH
al feto. La transmisin vertical se puede producir a travs de cualquiera de los tejidos o clulas
endoteliales Hofbauer que tienen receptores CD4. Trofoblastos tambin tienen receptores CD4,
y las citocinas y quimiocinas placentarios influyen en la replicacin del VIH en los
trofoblastos. La cepa CCR5 del VIH-1 parece ser transmitida preferentemente a travs de la
placenta. [1092] La histologa de la placenta no parece ser alterado por la infeccin por VIH. La
lesin inflamatoria ms comn es la corioamnionitis, observada en un tercio de los casos. La
lesin no inflamatoria ms comn es la hiperplasia citotrofoblstica, observado en
aproximadamente tres cuartas de casos. La terapia antirretroviral no parece disminuir la
incidencia de estas lesiones. [1093] El riesgo de infeccin perinatal por VIH aumenta cuando la

corioamnionitis, deciduitis plasmocelular, y necrosis de las clulas deciduales est presente.

[194,1094] Cuando la infeccin placentaria con parsitos de la malaria est presente, entonces
el riesgo de la transmisin de madre a hijo del VIH aumenta. [ 1095] Un sndrome inmunolgico
restauracin en mujeres embarazadas que comienzan la terapia antirretroviral puede conducir
a villitis placentaria y muerte fetal. [1096] En muy raras ocasiones, las infecciones oportunistas
se han producido en la placenta de madres con SIDA. Criptococosis placenta se manifieste
groseramente como mltiples ndulos blancos y microscpicamente por numerosas levaduras
en ciernes encapsulados en los espacios intervellosos y vellosidades corinicas. [1097]
271 Pgina 271 CABEZA Y CUELLO EN PATOLOGA SIDA Aunque el VIH se puede encontrar
tanto en la saliva, las lgrimas y las glndulas lagrimales y las glndulas salivales no muestran
lesiones patolgicas especficas de las personas con infeccin por VIH. Los hallazgos clnicos
ms comunes que sugieren alteraciones de las glndulas salivales incluyen agrandamiento de
las glndulas y xerostoma. Estos hallazgos son similares a las observadas con el sndrome de
Sjgren. Los pacientes con estas lesiones pueden no haber alcanzado la etapa de SIDA
clnico. La xerostoma se ha informado en 2 a 10% de las personas infectadas por el VIH.
[753] La ampliacin de las glndulas salivales mayores se ve en 3 a 6% de los pacientes
adultos infectados por el VIH, pero hasta un 10% de los nios infectados por el
VIH. Linfadenopata generalizada persistente (PGL) que afecta al tejido linfoide en la infeccin
por el VIH tambin puede afectar al tejido linfoide intraparotdea y dar lugar a la ampliacin de
la partida. Hay un espectro de la hiperplasia qustica linfoide, y los ganglios linfticos, glndula
salival, o ambos pueden estar involucrados. El agrandamiento lento de la glndula partida
tambin puede denominarse lesin linfoepitelial benigna (Blel). Estas lesiones pueden ser
bilaterales, mltiple, de tamao variable, y puede ser acompaado de adenopatas
cervicales. Se cree que estas lesiones que surgen de la hiperplasia del tejido linfoide
intraparotdea que atrapa pequeos conductos intraparotdeos, causando obstruccin y
dilatacin con el cambio qustica y la ampliacin que puede alcanzar 5 cm de dimetro. Estas
lesiones qusticas se denominan quistes benignos (linfoepiteliales BLEC). El epitelio quiste
puede mostrar metaplasia escamosa. La glndula puede mostrar hiperplasia linfoide folicular,
atrofia glandular y mioepiteliales islas. [902,1098,1099] citologa por aspiracin con aguja fina
(FNA) de un quiste linfoepitelial rendimientos por lo general produce un lquido amarillo, pero el
fluido a veces con sangre o turbia. Los resultados microscpicos pueden imitar el sndrome de
Sjgren e incluyen escamas anucleadas, clulas linfoides centro del folculo, y macrfagos. El
tejido de la glndula salival que rodea normalmente demuestra infiltrado linfoide con dilatacin
qustica de los conductos de las glndulas revestidas por epitelio escamoso
pseudostratified. La hiperplasia linfoide atpica puede aparecer; centros germinales pueden
aparecer serpentina, y no puede haber lisis folicular. Tejido de la glndula salival adyacentes
pueden tener ectasia del conducto y atrofia glandular. Las caractersticas histolgicas son
similares a las lesiones observadas en personas no infectadas por el VIH. [664,1098,1100]
sialoadenitis crnica no especfica se produce en una cuarta parte de los pacientes. Las
infecciones oportunistas ms comunes diagnosticados en las glndulas salivales incluyen
micobacterias, citomegalovirus y cryptococci. [1101] Tambin pueden ocurrir otras lesiones
linfoides. La entidad conocida como sndrome de linfocitosis infiltrativa difusa (SLID)
tpicamente involucra las glndulas partidas bilateralmente, dando lugar a hinchazn de la
cara y los sntomas de sequedad. Las glndulas submandibulares estn involucrados en medio
de los casos, mientras que las glndulas lagrimales estn involucrados en un tercio de los
casos. Esta condicin resulta de una extensa infiltracin por linfocitos CD8 partida, que puede
imitar el sndrome de Sjgren, o incluso el linfoma. Otros rganos viscerales tambin pueden
estar implicados. Adems, neumonitis intersticial linfoctica (LIP) est presente en un tercio de
los casos, mientras que miopata puede ser visto en un cuarto de los pacientes con SLID. Esta
condicin puede presentar antes de la aparicin del SIDA clnicos en personas infectadas por el
VIH. [621] El sarcoma de Kaposi (KS) rara vez puede implicar las glndulas salivales partidas
y submandibulares y producir agrandamiento de las glndulas. El aspecto histolgico es similar
a KS visto en otros lugares, con clulas fusiformes atpicas que bordean los canales vasculares
en forma de ranura, extravasado glbulos rojos y glbulos hialinos. Las lesiones son invasivos.
[1102]
272 Pgina 272 de la va area obstruccin, faringitis y fiebre debido al agrandamiento de
adenoides y las amgdalas. Esto es debido a floridas hiperplasia linfoide. Los hallazgos
histolgicos incluyen hiperplasia folicular florido, lisis folicular, una atenuacin de la zona del

manto, y la presencia de clulas gigantes multinucleadas. [904] La sinusitis puede ser el

resultado de infecciones parasitarias, incluyendo las causadas por Microsporidium,
Cryptosporidium, y Acanthamoeba. Los pacientes con estas infecciones son tpicamente tarde
en el curso del SIDA con un recuento de CD4 de menos de 20 / l y la presencia de otras
infecciones oportunistas. El uso de medicamentos nasales no es un factor precipitante. Los
sntomas clnicos pueden incluir fiebre, dolor de cabeza, obstruccin nasal y / o rinorrea,
otorrea, dolor local e hinchazn. Las infecciones pueden causar una masa, perforacin, y la
invasin de los tejidos circundantes. Los sntomas a menudo estn presentes durante mucho
tiempo. La biopsia es generalmente necesaria para un diagnstico especfico. Los resultados
del tratamiento son a menudo pobres, pero los pacientes generalmente mueren por otras
causas. [1103] El examen de la oreja en el SIDA revela que leve, o de bajo grado, a la otitis
media aguda puede estar presente en aproximadamente la mitad de los pacientes. Cuando
bajo grado, el grado de inflamacin no es muy grande, y la serosa a derrames
serosanguinolento puede verse. Exudados purulentos con marcada inflamacin aguda y
crnica pueden ser vistos con la otitis severa. Los microorganismos causales son los mismos
que los de la poblacin general: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, y
Moraxella catarrhalis. Pneumocystis carinii puede rara vez se presentan como la otitis media y
mastoiditis. El colesteatoma puede complicar estos hallazgos. Las infecciones virales que se
encuentran en el odo medio incluyen citomegalovirus, adenovirus, y virus herpes
simplex. Otras lesiones reportados involucrar odo medio e interno incluyen criptococosis,
citomegalovirus, y el sarcoma de Kaposi. Sin embargo, en adultos estas infecciones del odo
parecen ser asintomtico y no asociado con sordera. [1104,1105,1106] otitis externa puede ser
causada por Pseudomonas aeruginosa y por Aspergillus. [747] Neumocistiasis tica rara vez se
denuncia, con la formacin de tejido de granulacin una masa en el conducto auditivo
externo. Microscpicamente, la cantidad de exudado espumoso que contiene organismos
reconocibles es variable. [1107] Otolgicos hallazgos en adultos con infeccin por VIH pueden
incluir el tinnitus, vrtigo, prdida de la audicin y la participacin de alrededor de un cuarto de
los pacientes que asisten a una clnica de atencin terciario de referencia en un estudio. Ms
de un tercio tena el prurito canal auditivo. Una quinta parte de estos pacientes report
otalgia. La prdida de audicin neurosensorial incrementado con la progresin de la infeccin
por VIH. [1108] La prdida auditiva neurosensorial en las personas VIH-positivo puede ser el
resultado de infecciones, lesiones del sistema nervioso central o la ototoxicidad de los
medicamentos antirretrovirales. La prevalencia de la prdida auditiva neurosensorial HIVrelated
ha sido estimada entre el 21% y el 49%. Los agentes infecciosos implicados en la prdida de
audicin neurosensorial incluyen Pneumocystis carinii, Candida albicans, Staphylococcus
aureus, Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans,
Treponema pallidum, los virus del herpes, VIH y directa. [1106] Disfuncin vestibular con
vrtigo, mareos o problemas de equilibrio puede ser el resultado de cualquiera de los trastornos
neurolgicos otolgicas o centrales. Hay una mayor probabilidad de disfuncin vestibular en
infectados por el VIH que en las personas no infectadas. Ms de un tercio de las personas
infectadas por el VIH pueden tener cualquiera de disfuncin vestibular perifrica o central, o
ambos. La participacin puede ser temprano en el curso de la infeccin por VIH, as como con
el tiempo. La terapia antirretroviral no parece reducir la probabilidad de disfuncin vestibular. La
progresin a SIDA puede ir acompaada de complicaciones del sistema nervioso central que
tambin afectan a la funcin vestibular. [1109,1110]
273 Pgina 273 huesos, articulaciones y patologa del tejido blando en el SIDA El sistema
esqueltico y las estructuras de soporte, incluidos los huesos, cartlagos, tendones y
ligamentos no tienen lesiones especficas relacionadas con la infeccin por el VIH y sus
secuelas .. Un sndrome doloroso articular con la infeccin por el VIH es caracterizada por dolor
articular severa desde unas pocas horas a las 24 horas y se asocia con una discapacidad
significativa, lo que resulta en muchos de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias
o ser hospitalizados. Sin embargo, no hay signos de inflamacin en el examen fsico. Las
articulaciones ms frecuentemente implicados en el sndrome articular doloroso son las rodillas,
los hombros y los codos. [1111] Alteraciones reumatolgicas pueden acompaar a la infeccin
por VIH. VIH y sus protenas, particularmente protenas de la envoltura viral, pueden tener
cierta homologa con los antgenos HLA, protenas Fas, y las inmunoglobulinas. Por lo tanto,
puede haber autoanticuerpos y respuestas autoinmunes. Varias manifestaciones
reumatolgicas no especficos se han observado con la infeccin por el VIH, sobre todo antes
del uso de la terapia antirretroviral de alta actividad (ART). Una de estas manifestaciones es

artralgia solo, oligoarticular en el 54,3% de los casos, monoarticular en un 11,4% y poliarticular

en un 34,3%, y las articulaciones ms frecuentemente implicados son las rodillas (51%),
seguidos por los hombros (29%) y los codos (26 %). Manifestaciones adicionales pueden incluir
artritis reactiva, sndrome de Reiter, artritis psoritica, polimiositis y poliarteritis nodosa clsica.
[1112] Las presentaciones clnicas reumatolgicas en algunos pacientes con SIDA pueden
parecerse a lupus eritematoso sistmico (LES). Estos hallazgos pueden incluir artralgias,
mialgias y fenmenos autoinmunes incluyendo un ttulo bajo de anticuerpos antinucleares
positivos, coagulopata con anticoagulante del lupus, anemia hemoltica y prpura
trombocitopnica.Hipergammaglobulinemia de la activacin de clulas B policlonal puede estar
presente, pero a menudo disminuye en las ltimas etapas de SIDA. Anticuerpos especficos de
ADN de doble cadena, el antgeno Sm, RNP antgeno, SSA, SSB y otros histonas se pueden
encontrar en la mayora de las personas infectadas por el VIH, pero su significado no est
claro. Otras manifestaciones reumatolgicas incluyen vasculitis, la fibromialgia y la
espondiloartropata. [1113] Autoanticuerpos similares tambin se han reportado en nios con
infeccin por VIH. [1114] Crioglobulinemia mixta se puede detectar en las personas con
infeccin por VIH, y la carga viral del VIH-1 tiende a ser mayor en estas personas, lo que puede
conducir a la estimulacin antignica que impulsa la activacin policlonal de linfocitos B.
[1115] Un artritis asociada al VIH se ha descrito que es una oligoartritis extremityoccurring
predominantemente inferior que puede ocurrir en cualquier momento en el curso del VIH. El
patrn de afectacin articular puede variar, con algunos pacientes que se presentan en una
distribucin reumatoide-similar a la artritis. Esta condicin tiende a ser autolimitada, pero puede
causar destruccin de las articulaciones significativa. Los anlisis de laboratorio del lquido
sinovial muestra un bajo recuento de clulas, mientras que el suero HLA-B27, anticuerpos
antinucleares y factor reumatoide suelen ser negativos. [1111] La artritis sptica es ms
probable que ocurra en pacientes infectados por el VIH cuyo factor de riesgo es el uso de
drogas inyectables. Staphylococcus aureus y estreptococos son los organismos ms
comnmente cultivadas. No hay correlacin con el recuento de linfocitos CD4. [1111,1112] El
sarcoma de Kaposi (KS) rara vez implica sea en pacientes con SIDA, y la direccin axial
(vrtebras, las costillas, el esternn y la pelvis) y / o de los huesos maxilofaciales son ms
propensos a ser involucrado. Estos pacientes suelen tener KS en otro lugar. La afectacin
articular y muscular mediante la KS son raros. Las lesiones tienden a ser pequeas, sin
fracturas patolgicas, y las radiografas tienen poca sensibilidad para la deteccin, mientras
que la TC y la RM son mejores para detectar las lesiones osteolticas. [1116]
274 Pgina 274 seronegativas espondiloartropata se ha descrito en asociacin con la infeccin
por el VIH. Parece ser ms graves y ms resistentes a la terapia que espondiloartropatas en
personas sin infeccin por VIH. Esta es la espondiloartropata oligoarticular, se centra
principalmente en las extremidades inferiores, y puede ser acompaado por entesitis (en las
inserciones tendinosas en los huesos), erupciones en la piel, y la participacin de la membrana
mucosa. Puede llegar a ser de reposo con la terapia antirretroviral. En los caucsicos con
infeccin por VIH, HLA-B27 se encuentra en el 80 a 90% de los pacientes con esta forma de
artritis reactiva, pero los africanos es probable que sean HLA-B27 negativo. [1111,1117] La
osteomielitis afecta ms frecuentemente a personas ms jvenes con SIDA con niveles bajos
de CD4. La tasa de mortalidad es alta. [1124] El organismo ms comnmente cultivado es
Staphylococcus aureus; otros organismos bacterianos cultivados puede incluir estreptococos y
Enterobacter. [1118] Algunos casos pueden deberse a micobacterias atpicas, en particular con
niveles bajos de CD4. Lesiones esquelticas de la infeccin por micobacterias atpicas son a
menudo mltiples y lesiones cutneas concomitantes son frecuentes. [1119] Lesiones seas
osteolticas pueden aparecer con angiomatosis bacilar, causada por el organismo Rickettsiacomo Bartonella henselae. Estas lesiones pueden aparecer en las extremidades distales y
causar dolor local. Radiogrficamente, estas lesiones aparecen como reas circunscritas lticas
que pueden causar destruccin cortical con una periosteitis o puede llegar a penetrar la cavidad
sea. [546] La osteonecrosis se ha observado con mayor frecuencia desde los 1990 s con
infeccin por VIH, y es 100 veces ms probable que ocurra en personas infectadas por el VIH
que la poblacin general. La cadera es la zona ms afectada y, a menudo de forma bilateral
comnmente. [1120] Los factores de riesgo incluyen la terapia con corticosteroides, la
hiperlipidemia, el alcoholismo, la hipercoagulabilidad, y el uso acetato de megestrol. Las placas
radiogrficas y la resonancia magntica se utilizan para el diagnstico. [1121] La osteonecrosis
parece ser ms frecuente en los pacientes con VIH sometidos a artroplastia total de cadera
primaria que en los controles sin VIH. En comparacin con los pacientes sin VIH, osteonecrosis

en personas infectadas por el VIH se desarrolla a una edad ms temprana, y se acompaa de

una menor prevalencia de la artrosis en los pacientes VIH-positivos. La duracin de la infeccin
por VIH es significativamente ms corto en pacientes con osteonecrosis.
[1122] Desmineralizacin sea con osteopenia y osteoporosis se observa con mayor frecuencia
en personas infectadas por el VIH con la supervivencia a largo. Los factores de riesgo para el
desarrollo de osteopenia incluyen la terapia antirretroviral (TAR), la mayor edad, mayor
duracin de la infeccin por el VIH, la carga viral alta, lipoatrofia, la mala nutricin, y un menor
peso corporal. Una disminucin en la densidad mineral sea de 2 a 6% por ao en los dos
primeros aos siguientes a la iniciacin de la terapia antirretroviral es similar a la de los dos
primeros aos posteriores a la menopausia, en particular cuando tenofovir es parte del
rgimen. [332]. Mltiples mecanismos contribuyen a la osteopenia asociada al VIH. El
componente gp120 de VIH pueden interactuar con la membrana celular de los osteoblastos e
inducir la apoptosis. Tambin, gp120 puede regular positivamente RANKL la promocin de
actividad de los osteoclastos. Tanto el factor de necrosis tumoral (TNF-) y la interleucina-6 son
citoquinas producidas en mayores cantidades en las personas infectadas con el VIH, y estas
citoquinas pueden afectar a la activacin de los osteoclastos y la resorcin del hueso. Hasta el
90% de los pacientes infectados por el VIH pueden tener niveles subptimos de 25 (OH) D.
[1123] Infecciones de tejidos blandos y osteoarticulares con infeccin por VIH no son comunes
en general. Los resultados pueden incluir artritis sptica, abscesos de tejidos blandos,
osteomielitis, piomiositis, y celulitis. El patgeno ms comn es Staphylococcus aureus. Los
factores de riesgo incluyen un recuento bajo de CD4, la presencia de catteres intravasculares
permanentes, infeccin extraarticular y el trauma, y la historia de uso de drogas inyectables. La
evolucin y el tratamiento de estas condiciones es similar a la de las personas infectadas por el
VIH no. [1124] Infecciones de tejidos blandos con Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (SARM) son
275 Pgina 275 cada vez ms comn en personas infectadas por el VIH. En un estudio de los
hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, la tasa de portadores de SARM fue del
8,2%, ms de la mitad de las personas colonizados posteriormente desarrollados la infeccin, y
la incidencia de las infecciones de los tejidos blandos de MRSA asociado a la comunidad era
ms de 6 veces ms altos que en el infectadas por el VIH personas que entre las personas no
infectadas por el VIH. Las infecciones por SARM en los tejidos blandos presentan ms
comnmente como un fornculo o ntrax seguido de la celulitis y la foliculitis se encuentra en
las extremidades inferiores, las nalgas y escroto con ms frecuencia que las extremidades
superiores y la cara. Los factores de riesgo incluyen la colonizacin por SARM perianal, el coito
anal, infeccin por MRSA antes, y el uso de drogas ilcitas. [782] Un seudotumor inflamatorio
(IPT) es una masa clnico constituida por una proliferacin de clulas fusiformes histolgico en
un fondo de clulas inflamatorias y las fibras de colgeno. IPTs criptoccica han sido
reportados en conjuncin con la infeccin por VIH. Las lesiones muestran una disposicin
estoriforme de clulas fusiformes regordetas, adems de huso y clulas poligonales dispuestas
de una manera casual. Linfocitos, clulas plasmticas fondo, y la fibrosis estn presentes junto
con las clulas gigantes dispersas y necrosis focal. Cryptococcus neoformans levaduras
pueden ser identificados dentro y entre husillo vacuolado y clulas poligonales de las lesiones
en las manchas de rutina y especiales. Aunque una variedad de microorganismos se han
relacionado con IPTs, se reportan IPTs micobacterianas ms comnmente. [1125] Desde el
advenimiento de la terapia antirretroviral, complicaciones reumatolgicas de la infeccin por el
VIH han incluido un sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune. Manifestaciones pueden
parecerse a sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico, tiroiditis autoinmune, y la artritis
reactiva. Estas complicaciones pueden surgir de novo o representar a la exacerbacin de la
enfermedad antes. Enfermedad autoinmune que se asemeja lupus eritematoso sistmico o la
artritis reumatoide tambin puede aparecer con el arte. [1112,1126]
276 Pgina 276 citopatologa en procedimientos de diagnstico de SIDA dando todo
especmenes cytopathologic, en lugar de biopsias de tejidos, en el tracto respiratorio incluyen
cepillado bronquial, lavado broncoalveolar, y recogida de esputo. La recogida de esas muestras
es principalmente para el diagnstico de jiroveci P (carinii). Sin colorantes especiales, la
aparicin de pequeos cuerpos espumosos eosinoflica es muy sugestiva de neumona.
[442] La sensibilidad de diagnstico en muestras obtenidas de lavado bronquial o esputo
inducido puede ser facilitada por el uso de una prueba de inmunofluorescencia indirecta para
jiroveci P (carinii). [1127] El lavado broncoalveolar (BAL) se mantiene en general, el

procedimiento ms til para la obtencin de material de diagnstico de pulmn en pacientes

inmunocomprometidos, con un rendimiento de diagnstico de ms de 50%. [705] BAL es el
mtodo de eleccin para el diagnstico de la neumona por carinii neumona (carinii), con un
rendimiento superior al 90%. [647706] En los fluidos BAL, el diagnstico de citomegalovirus
(CMV) es ayudado por la tincin inmunohistoqumica y / o en las tcnicas de hibridacin in situ,
que son ms sensibles que la deteccin de CMV por la morfologa sola. [1128] En ciernes
levaduras de Candida se ven a menudo en las muestras de esputo, en las muestras obtenidas
en la broncoscopia, o en el cepillado de esfago. Organismos de la levadura en esos
especmenes pueden representar contaminacin oral en lugar de un proceso
patolgico. Citomegalovirus y Aspergillus asimismo extraordinariamente representan patgenos
en muestras BAL. Otros agentes infecciosos son vistos con mucha menos frecuencia. El
diagnstico de linfomas malignos o KS a partir de material citolgico pulmonar es
extremadamente difcil. Biopsia cerebral estereotxica se lleva a cabo ms a menudo para
diagnosticar lesiones de masa que representan una posible infeccin T gondii o linfoma
maligno. [801] El diagnstico de otras enfermedades neurolgicas en el SIDA se ve
obstaculizada por la falta de rendimiento de error de la muestra resultante de la naturaleza focal
de la mayora de los procesos en el cerebro. Sin embargo, la citologa de los tejidos obtenidos
a partir de cerebro por biopsia estereotctica para el diagnstico intraoperatorio puede ser ms
sensible para el diagnstico de las secciones congeladas, aunque la presencia de necrosis y
gliosis puede hacer difcil el diagnstico. [802] Aspiracin con aguja fina (PAAF) la citologa fina
se puede realizar para diagnosticar lesiones de masa que se encuentran en la radiografa. Los
sitios ms frecuentes en la muestra incluyen los ganglios linfticos, las glndulas salivales, el
hgado, el rea paravertebral, las extremidades y la pared torcica. Un diagnstico especfico
puede hacerse en la mitad de los casos. Los ndulos linfticos agrandados son los principales
objetivos de este tipo de procedimientos. Linfadenopata generalizada progresiva es un
diagnstico comn dictada por PAAF de ganglio linftico. El diagnstico de neoplasias tales
como KS y el linfoma no Hodgkin estn desafiando por FNA, pero puede ser ayudado por
tincin inmunohistoqumica. Linfomas malignos a veces se pueden diagnosticar por la aparicin
de una poblacin monomorfa de grandes clulas linfoides atpicas. Aspirados con clulas
inflamatorias, particularmente macrfagos, deben ser examinados con tinciones especiales
para detectar hongos o micobacterias organismos. El rendimiento para el diagnstico de M.
tuberculosis con FNA es del 47%. [1129] Huellas o manchas de muestras de tejido removido
durante la ciruga pueden ayudar en el diagnstico de las infecciones por micobacterias,
proporcionando ms detalle que las secciones de parafina. [483]
277 Pgina 277 la infeccin peditrica por VIH SIDA peditrico se adquiere principalmente por
va perinatal. La infeccin puede ocurrir en el tero antes del nacimiento, durante el parto
durante el parto, oa travs de la leche materna despus del parto. [196] Infecciones peditricas
por VIH adquiridas a travs de la transfusin de sangre o productos sanguneos son poco
frecuentes en los lugares donde los programas de pruebas adecuadas para estos productos
estn en su lugar. El abuso sexual de los nios tambin puede ser identificado como un factor
de riesgo en algunos casos. En los adolescentes de entre 13 y 19, el modo de presentacin y la
naturaleza y la aparicin de infecciones oportunistas y neoplasmas observados con el SIDA son
similares a los adultos. [1130] DIAGNSTICO .-- El diagnstico de la infeccin por el VIH en
nios <18 meses de edad es complicado porque los anticuerpos del VIH de la madre adquirido
de forma pasiva puede estar presente, por lo que las pruebas de anticuerpos del VIH por s
solas no son suficientes, y los criterios adicionales son necesarias. [419420] Aproximadamente
la mitad de lactantes infectados por el VIH no tienen VIH detectable por mtodos de laboratorio
dentro del primer mes de vida, pero en casi todos los casos la infeccin por el VIH pueden
establecerse a 1 a 2 meses de edad. El mtodo ms sensible para la deteccin del VIH es el
cultivo viral de VIH, pero esto no es prctico. Ensayo de ARN de VIH en clulas mononucleares
de sangre perifrica o en el plasma es ms til. La infeccin por VIH es presuntamente excluido
con 2 pruebas virolgicas negativas, con uno a 2 o ms semanas de edad y el segundo a 1 o
ms meses de edad. La infeccin por VIH puede ser definitivamente excluido con 2 pruebas
virolgicas negativas, con una en 1 o ms meses de edad y la segunda a los 4 o ms meses de
edad. Las pruebas de sangre del cordn umbilical debe ser evitado debido a la contaminacin
potencial materna. [378383384] La presencia o ausencia de VIH detectable poco despus del
nacimiento puede explicar cuando se produjo la transmisin del VIH de la madre al beb. Por lo
tanto, los bebs se definen como infectados in utero si el VIH puede cultivarse a partir de
sangre perifrica o de VIH puede ser detectado en los linfocitos dentro de las 48 horas del

nacimiento. Infeccin durante el parto se define en un recin nacido con una cultura VIH
negativo o ensayo de PCR para el ADN proviral del VIH en la sangre perifrica en la primera
semana de vida, pero positivo a partir de entonces. [196] CLNICA .-- En promedio, alrededor
del 14 al 25% de los nios nacidos de madres VIH-1 infectadas infectados por va perinatal en
los Estados Unidos y Europa, mientras que alrededor de un 13 a un 42% de los nios de VIH-1
de madres infectadas adquieren por va perinatal del VIH en las naciones en desarrollo.
[1131] Sin embargo, la tasa de infeccin por VIH en los primognitos de los gemelos por parto
vaginal (35%) es mayor que la velocidad a la segunda nacido (15%), y la tasa de 15% de la
infeccin por VIH en los primognitos de los gemelos nacidos por cesrea es mayor a la tasa
de 8% para el segundo hijo, lo que sugiere que la infeccin se produce durante el parto VIH.
[1132] Una mayor carga viral del VIH en la madre durante la gestacin tarda y / o durante el
momento del parto, segn lo medido por el VIH-1 RNA, aumenta el riesgo de transmisin del
VIH al beb. El riesgo de transmisin del VIH-1 se incrementa con el trabajo de parto prematuro
y ruptura prematura de membranas. [194196198] El riesgo se reduce a la mitad con el parto por
cesrea electiva. [196] Para las madres con infeccin por VIH-2, la tasa de transmisin
perinatal es slo de 1 a 2%. [201] La lactancia materna por madres infectadas por el VIH
aumenta an ms el riesgo de transmisin del VIH a un beb. [184] El riesgo para el desarrollo
de infecciones oportunistas, encefalopata y muerte en estos nios infectados se increment en
los primeros 18 meses de vida, cuando, en el momento del nacimiento, la madre tena SIDA
clnico, la antigenemia p24, o un recuento de linfocitos CD4 de <400 / l. Casi la mitad de los
nios mueren a los 18 meses de edad si la madre tena SIDA clnico al nacer. [1133]
278 Pgina 278 terapia con zidovudina en las madres infectadas por el VIH se ha demostrado
que reduce la tasa de transmisin perinatal del VIH en dos terceras partes, sin asociacin con
defectos de nacimiento. Zidovudina disminuye la carga viral y disminuye el riesgo de
transmisin perinatal en la gestacin tarda y / o en el momento de la entrega. Dicha terapia
incluye la administracin prenatal materna oral de zidovudina a partir de las 14 a 34 semanas
de gestacin y continuando durante todo el embarazo, el tratamiento con zidovudina materna
intravenosa durante el parto, y la administracin oral de zidovudina al beb dentro de 12 horas
despus del nacimiento y continuando durante las 6 semanas siguientes entrega. [195199] Sin
embargo, incluso un rgimen abreviado de zidovudina es eficaz para reducir el riesgo de
transmisin perinatal del VIH. [319]La anemia y neutropenia se producen en nios no
infectados por el VIH durante los primeros 3 meses de vida despus de la profilaxis materna
para prevenir la transmisin del VIH, y de esta anemia es mayor en lactantes ART-expuesta.
[1134] Parece que hay dos patrones de progresin a SIDA con infeccin perinatal por VIH. En
aproximadamente un 10 a un 25% de las infecciones de los recin nacidos y los nios
manifiestan con inmunodeficiencia grave retraso en el desarrollo y la encefalopata en los dos
primeros aos de vida, con una mortalidad de casi el 100% de SIDA a los 4 aos de edad.
[1135] La rpida progresin de perinatal adquiridos VIH-1 puede ser predicha por una serie de
factores. Estos incluyen ensayo positivo VIH-1 de reaccin cultura o la cadena de la polimerasa
(PCR) durante la primera semana de vida, <30% de CD4 + T-linfocitos en el nacimiento, as
como algunos o todos los siguientes manifiesta desde el nacimiento: hepatomegalia,
esplenomegalia, linfadenopata. [1136] Enfermedades infecciosas especficas, infecciones
bacterianas graves, la enfermedad neurolgica progresiva, anemia, fiebre, cardiomiopata,
insuficiencia de crecimiento, la hepatitis y la candidiasis oral persistente son los resultados que
se correlacionan con una supervivencia ms corta. [250] En el 75 al 90% restante de los casos,
los nios con infeccin por el VIH tienen una progresin mucho ms lenta a causa del SIDA
durante 10 aos o ms, a menudo asintomtica restante hasta la adolescencia, as como la
morbilidad y la mortalidad se parecera ms a un adulto SIDA. [1135] Desde un punto de vista
peditrico, no progresores a largo plazo o los progresores lentos pueden ser definidos como
nios que llegan a la edad de 10 aos sin (nuclesidos de uno o dos solamente) la terapia
antirretroviral, sin enfermedad definitoria de SIDA y con recuentos de CD4 por encima de
25%. En un estudio de estos nios, la mitad mostr deterioro en el recuento de CD4 desde la
pubertad, mientras que la mitad se mantuvo estable. La produccin del timo no predijo esta
diferencia en curso. [1137] Los nios infectados por el VIH, sin embargo, con hepatomegalia,
esplenomegalia, linfadenopata, parotiditis, enfermedades de la piel, e infecciones respiratorias
recurrentes tienden a tener una mayor supervivencia. Los nios con neumonitis intersticial
linfoide tienden a tener una supervivencia intermedia entre los dos grupos
anteriores. Aproximadamente la mitad de los nios con infeccin por el VIH por va perinatal
adquiridos estn vivos a los 9 aos de edad [79] En cualquier caso, el aumento de la

replicacin viral del VIH se observ en los primeros 3 a 16 semanas de vida, similar a la
infeccin aguda por VIH en adultos. A mayor carga viral en este momento sugiere un patrn
ms rpido de progresin. [1135] En los pases desarrollados, la mayora de las madres de
nios con infeccin por el VIH han adquirido la infeccin por el VIH ya que los usuarios de
drogas inyectables o como pareja estable de los consumidores de drogas, pero un nmero
creciente de madres han adquirido el VIH por va heterosexual. Adems, algunos nios
vctimas de abuso sexual han contrado el SIDA, con sntomas a menudo no aparecen hasta la
adolescencia. SIDA asociada a la transfusin en la dcada de 1980 representaba
aproximadamente el 10% de los casos peditricos y transfusin de productos sanguneos para
la hemofilia alrededor del 5%. En los lugares donde se ha empleado el cribado de productos
sanguneos para el VIH, estos porcentajes han disminuido sustancialmente. La muerte se ha
producido en ms de 75% de los casos reportados de SIDA peditrico, por lo general con
infecciones oportunistas similares a pacientes adultos con SIDA, pero con un curso clnico, en
promedio general, ms corta que la de los pacientes adultos. [250]
279 Pgina 279 Retraso en el desarrollo .-- dbil crecimiento se puede observar hasta en la
mitad de los nios infectados con el VIH. La disminucin en el crecimiento contina en el
tiempo, y parece implicar la masa corporal magra. Este efecto puede estar presente desde el
nacimiento, ya que se observ que los bebs nacidos de madres infectadas por el VIH (incluso
aquellos que no adquieren el VIH) tienen un peso medio al nacer significativamente menor y la
duracin. Las deficiencias de micronutrientes, y la deficiencia de vitamina A, pueden jugar un
papel, pero la suplementacin en la dieta no tiene dficit correctas en la masa corporal magra o
la altura. Los niveles de ARN del VIH-1 son ms altos en los nios con retraso del crecimiento.
[1138] RESULTADOS PULMONAR .-- problemas pulmonares incluyen la neumona por
Pneumocystis carinii (PJP), que se produce en ms de la mitad de los pacientes peditricos
con SIDA y tiene una alta tasa de mortalidad en nios menores de 2 meses de
edad. Aproximadamente el 12% de los recin nacidos con infeccin por el VIH por va perinatal
adquiridos desarrollar PJP en el primer ao de vida. Ms de un tercio de los pacientes
peditricos con SIDA mueren de PJP. Infecciones bacterianas recurrentes son comunes y
representan aproximadamente el 20% de las muertes por SIDA en los nios. [1139] La
histopatologa es similar a la observada en adultos. La profilaxis se recomienda para todos los
nios con exposicin perinatal del VIH, a partir de las 4 a 6 semanas de vida, y continuando
durante el primer ao de vida si se confirma la infeccin por VIH. A pesar de la profilaxis, se
puede seguir produciendo PJP. [333] El riesgo de PJP se incrementa cuando el recuento de
CD4 disminuye o cuando los recuentos de CD4 maternos son ms bajos, pero no parece estar
relacionado con los niveles de ARN del VIH-1. [1140] Neumona citomegalovirus puede
complicar la infeccin por VIH en infantes que estn siendo ventilados por sospecha de
neumona por Pneumocystis. Altas dosis de corticosteroides para el tratamiento de la neumona
por Pneumocystis pueden compromiso inmunolgico an ms estos bebs que contribuyen al
desarrollo de la neumona por CMV. El ganciclovir puede ser utilizado empricamente hasta que
se descarte la enfermedad por CMV. [1141] Neumonitis intersticial linfoide (NIL) no es
caracterstico de los adultos SIDA, pero se ve en algn momento alrededor de 20 a 30% de
todos los nios con SIDA. LIP rara vez causa la muerte y los nios afectados pueden tener un
mejor pronstico que el de los nios infectados por el VIH con definitoria de SIDA las
infecciones oportunistas y neoplasias. Por lo general se desarrolla cuando los anticuerpos
maternos adquiridos pasivamente comienza a desaparecer. El tratamiento con corticoides
puede ser til en el tratamiento de la LIP. [1142] Las neumonas bacterianas se pueden ver en
la ltima etapa de SIDA peditrico. La infeccin por citomegalovirus de los pulmones tambin
es comn y puede estar asociada con la insuficiencia pulmonar y muerte. Infecciones por
micobacterias y hongos son poco comunes. [450,687] Un trastorno linfoproliferativo de clulas
B policlonales (PBLD) puede afectar a los pulmones en los nios con infeccin por el VIH, as
como otros sitios de rganos incluyendo el hgado, el bazo, los ganglios linfticos y los
riones. Por lo tanto, hepatoesplenomegalia y linfadenopata pueda estar presente. Los
pulmones pueden demostrar infiltrados nodulares. PBLD es un ejemplo ms florido de la
hiperplasia linfoide pulmonar (PLH) se caracteriza por folculos linfoides con o sin centros
germinales que rodean los bronquiolos. Con PBLD, hay infiltrados nodulares de los linfocitos B
policlonales y CD8 + T-linfocitos. [691] Enfermedad pulmonar crnica (EPC) puede ocurrir en
nios y adolescentes que viven con la infeccin por VIH. EPC se define como: [1143] La tos
crnica presentes casi todos los das durante 3 meses por ao en los ltimos 2 aos las
infecciones recurrentes del tracto respiratorio con 2 ciclos de antibiticos en el ltimo ao de

moderada a severa limitacin de la actividad fsica causada por la falta de aire diagnstico
existente y / o signos de cardiopata pulmonar por hipoxia en reposo, con la saturacin de
oxgeno del 92%, o desaturacin del 5% sobre el ejercicio
280 Pgina 280 CLD no es un diagnstico, pero una descripcin de una condicin clnica que
puede resultar de muchas etiologas. Enfermedades pulmonares subyacentes que pueden
contribuir a la EPC incluyen: neumonitis intersticial linfoide, bronquiectasias, bronquiolitis
obliterante,
la
tuberculosis,
la
aspiracin
y
las
enfermedades
pulmonares
intersticiales. Alteraciones crnicas inmunes con infeccin por VIH en curso, as como los
efectos de la terapia antirretroviral, pueden contribuir a la disminucin de la funcin
pulmonar. Los nios con infeccin por el VIH tienen un mayor riesgo de desarrollo de asma. La
exposicin al humo del cigarrillo puede exacerbar la enfermedad preexistente. Pruebas de
funcin pulmonar a menudo revela la obstruccin de las vas respiratorias. El tratamiento se
adapta a la enfermedad respiratoria subyacente. [1144] RESULTADOS SNC .-- El hallazgo
neurolgica ms comn en el SIDA peditrico es una encefalopata progresiva, o progresiva
encefalopata relacionada con el VIH (PHE), que parece ser causado por infeccin directa del
SNC por el VIH. PHE puede afectar 30 a 60% de los nios con SIDA. Los signos neurolgicos
pueden ocurrir antes de que aparezcan complicaciones de la inmunosupresin. En nios, los
sntomas neurolgicos relacionados con PHE incluyen microcefalia adquirida, adquirieron los
dficits motores simtricos tales como paresia o reflejos patolgicos, y un fracaso en obtener
los fundamentos apropiados para la edad o la prdida de los previamente alcanzado. Con la
terapia antirretroviral eficaz PHE se ha convertido en una complicacin poco frecuente y
reversible de la infeccin por VIH. Sin embargo, PHE puede recaer si se pierde el control del
virus. Aunque los nios que reciben terapia antirretroviral pueden mostrar una mejora
significativa, muestran mayores tasas de neurolgico residual, cognitivo y trastornos escolares
en comparacin con los nios que nunca tuvieron PHE. [1145] Hay tres patrones principales de
encefalopata en los nios, que es la contrapartida del complejo de demencia del SIDA, o
inmunodeficiencia humana demencia asociada al virus (HIVD) en adultos: (1) subaguda
progresiva - pacientes en un primer momento se desarrollan normalmente pero luego social,
lengua, y habilidades motoras se pierden, y microcefalia pueden estar presentes; (2) meseta
progresiva - pacientes que inicialmente se desarrollan a un ritmo normal, pero luego declinan
en su ritmo de progreso en el desarrollo con poca o ninguna otra adquisicin de habilidades, y
microcefalia pueden estar presentes; (3) la encefalopata esttica - los nios llegan tarde para
adquirir habilidades motoras y de lenguaje, estn con problemas cognitivos, y adquieren
habilidades poco a poco; exploraciones radiolgicas son normales. [812] Hallazgos
neuropatolgicos caractersticos de la infeccin peditrica por VIH incluyen microcefalia
adquirida. En tales casos no hay malformacin macroscpica o microscpica, solamente una
disminucin del peso cerebral acompaado de atrofia cortical y dilatacin ventricular. Gliosis se
observa microscpicamente. Otros hallazgos histolgicos frecuentes incluyen la calcificacin de
las paredes vasculares de los ganglios basales y la sustancia blanca cerebral profunda, y estos
cambios son a menudo progresiva con la edad. Al igual que en los casos de SIDA en adultos,
las clulas gigantes multinucleadas estn a menudo presentes. Los nios con encefalopata
tienen a menudo la degeneracin del tracto corticoespinal de la prdida de mielina, mientras
que la mielopata vacuolar se ve en la mdula espinal de los adultos es poco comn. Una
encefalopata anxica-isqumica con necrosis neuronal en la corteza cerebral, el hipocampo y
ganglios basales puede ser visto en asociacin con hipoxemia sistmica de la enfermedad
cardiovascular. Aunque el linfoma no Hodgkin puede verse en pacientes peditricos con SIDA
con lesiones focales del SNC, infecciones oportunistas como la toxoplasmosis, criptococosis,
citomegalovirus y leucoencefalopata multifocal progresiva son poco comunes en el SIDA
peditrico, en contraste con los casos de SIDA en adultos. [1146,1147] ORAL LESIONES. Los
nios manifiestan muchas de las mismas lesiones orales, como la candidiasis oral, como a los
adultos con infeccin por VIH. El uso de la terapia antirretroviral ha reducido la prevalencia de
la mayora de las enfermedades orales en el rango de edad peditrica. Sin embargo, las
verrugas orales han aumentado en frecuencia, probablemente relacionado con la reconstitucin
inmune. Agrandamiento de las glndulas salivales, a menudo el primer
281 Pgina 281 manifestacin de la enfermedad del VIH, sigue siendo ms comn en nios
que en adultos. La xerostoma puede o no estar presente. Lesiones benignas son
linfoepiteliales la condicin partida ms comnmente diagnosticado. [1148] NEOPLASIA .-Las neoplasias son menos frecuentes en los casos de SIDA peditricos que en los casos de

adultos. Sobre el 2,5% desarrollar una neoplasia maligna. La neoplasia ms frecuente de los
nios infectados por el VIH es el linfoma no Hodgkin de alto grado (LNH). Un tercio de la NHL
de los nios son del intermedio (Burkitt) tipo y una cuarta se ve que se producen en el cerebro.
[1149] Hallazgos clnicos observados en la presentacin de LNH s en SIDA peditrico incluyen
fiebre, prdida de peso, ictericia, hepatoesplenomegalia, distensin abdominal, anemia y
alteraciones neurolgicas. La mayora de los pacientes estn en estadio III o IV en la
presentacin. En los nios, la NHL s son ms probable que ocurra en los nios que son los
caucsicos y que son mayores. Linfomas cerebrales tienden a ocurrir tarde en el curso del
SIDA. Adems de, la mucosa-tejido linfoide asociado a la NHL s (MALT) las lesiones se han
visto en asociacin con la infeccin peditrica por VIH. [614] El sarcoma de Kaposi se ha
reportado en nios con SIDA, tanto en la piel y viscerales sitios, pero con mucho menos
frecuencia que en los adultos con VIH. La etiologa de la KS implica probablemente la infeccin
con el virus de herpes humano 8 (HHV-8), pero los factores de riesgo puede ser difcil de
identificar. La edad media de aparicin es entre los 5 y 6 aos. [1149] Siguiente en la frecuencia
son tumores del msculo liso. Estos son o leiomiomas o leiomiosarcomas. El leiomiosarcoma
es uno de los cnceres ms comunes en los nios con infeccin por VIH. Estos tumores de
msculo liso son generalmente central y visceral en ubicacin (sistema nervioso central, tracto
gastrointestinal, tracto respiratorio, el bazo, el hgado, adrenal). [1150] En el pulmn, estas
lesiones aparecen como mltiples ndulos; participacin traqueobronquial puede conducir a
dificultad respiratoria con sibilancias. Lesiones gastrointestinales pueden producir diarrea
sanguinolenta, dolor abdominal y obstruccin. [629630] virus de Epstein-Barr se puede
demostrar en las clulas de los tumores del msculo liso asociadas con el VIH, y EBV estimul
la proliferacin clonal puede contribuir a su patogenia, tanto en nios, as como los adultos.
[1151] Los hallazgos histolgicos incluyen entrelazado fascculos de clulas musculares lisas
fusiformes con ncleos alargados, de extremos romos y citoplasma eosinfilo. Los que
aparecen benignos tienen una poblacin de clulas uniforme y poco o nada de
mitosis; leiomiosarcomas de apariencia malignos estn densamente celular, con ncleos
hipercromticos, pleomrficos y muchas mitosis. Puede haber colecciones de clulas redondas
primitivos con contornos nucleares irregulares que, en inmunohistoqumica tienen un fenotipo
de msculo liso, incluyendo la positividad para actina de msculo liso y desmina. En algunos
casos, un infiltrado inflamatorio de clulas T variable es presente. [630] CONCLUSIONES
VARIAS .-- Una arteriopata se ha descrito en la autopsia de nios que mueren de SIDA en la
cual se observan vasculitis cerebral o cambio fibrocalcificadas generalizada en la lmina
elstica o media de las arterias en el cerebro, pulmn, corazn, timo, rin, bazo, corazn, y los
ganglios linfticos. Los hallazgos patolgicos en los vasos grandes consisten en vasa vasora
participacin medial con la inflamacin crnica. Afectacin de la arteria coronaria es
principalmente calcificada. El estrechamiento de la luz puede explicar la necrosis focal, atrofia,
fibrosis, o gliosis. [1152,1153] En el cerebro, este arteriopata se manifiesta como una dilatacin
difusa con ectasia de las principales arterias del polgono de Willis, con fibroplasia de la ntima,
adelgazamiento de la media, y la destruccin lmina elstica o reduplicacin. Este arteriopata
puede conducir a hemorragias en cerebro, los ganglios basales y el espacio
subaracnoideo. Tambin se pueden producir infartos. Aunque poco inflamacin se identifica
dentro de estas lesiones en
282 Pgina 282 autopsia, las caractersticas sugieren una vasculitis antes, y no es a menudo
una historia de una infeccin oportunista previo, en particular virus de la varicela zoster (VZV).
[1154,1155] inmunodeficiencia humana nefropata asociada al virus (HIVAN) puede ocurrir en
nios ., y se diagnostica con: (1) la proteinuria persistente durante 3 meses o ms, en ausencia
de infeccin aguda, especialmente en los nios de ascendencia africana; (2) el sedimento de
orina con microquistes orina (arrojar las clulas epiteliales) .; (3) los riones altamente
ecognicas como se detecta por ecografa renal en serie a cabo 3 meses de diferencia; y (4) la
raza Negro con una historia clnica de la proteinuria nephroticrange con o sin edema o
hipertensin. Los pacientes tienen proteinuria o albuminuria excesivas. Caractersticas clsicas
del sndrome nefrtico pueden estar presentes. El uso de la terapia antirretroviral se ha
reducido en gran medida la incidencia de HIVAN. [1156] Focal y glomeruloesclerosis
segmentaria (GSF) pueden visto junto con hiperplasia mesangial, lesiones tubulares
microqusticas, o con cambios mnimos. El curso en los nios es menos aguda grave que en
los adultos, pero la progresin a la insuficiencia renal terminal todava puede ocurrir, en
particular los nios afroamericanos con una predisposicin gentica. La hematuria puede
ocurrir tambin. Una forma fatal del sndrome urmico hemoltico (SUH) se ha descrito, pero

con un inicio ms insidioso y sin la caracterstica de diarrea para el clsico SUH relacionado a
la toxina shiga. [1157] Una enfermedad del VIH inmune renal complejo (HIVICK) tambin puede
ocurrir. HIVICK puede desarrollar ya sea por atrapamiento o deposicin in situ de complejos
inmunes formados por antgenos de ncleo y la envoltura del VIH, junto con una respuesta
inmunitaria policlonal dirigido contra estos antgenos circulantes. HIVICK es ms probable que
ocurra en los nios caucsicos, y sin la predisposicin gentica ms caracterstico de HIVAN en
los afroamericanos. El timo de SIDA peditrico puede someterse a la involucin marcada con
una lesin irreversible que contribuye a la inmunosupresin y la rpida progresin de la
enfermedad a partir de la disfuncin inmune. Esto ocurre con mayor frecuencia en nios con
cepas de VIH que usan CXCR4 como correceptor. Terapia antirretroviral agresiva puede
conducir a la recuperacin del timo en los nios sin dao extenso del timo. [1158] Infeccin por
Candida del esfago o de pulmn se ha visto en 10% de los casos peditricos. Aftas orales
recurrentes, un hallazgo frecuente en nios con SIDA, puede dar lugar a la candidiasis invasiva
o sistmica. Infecciones bacterianas sistmicas recurrentes, se ven con frecuencia y pueden
satisfacer los criterios de definicin para el diagnstico de SIDA. [420] La diarrea puede ser un
problema grave en los lactantes infectados por el VIH y aparece con mayor frecuencia, tiende a
ser ms persistente, y tiene un inicio ms temprano en la vida que en los lactantes que no
estn infectados por el VIH. Fiebre, vmitos, anorexia y deshidratacin a menudo acompaan a
la enfermedad diarreica. En muchos casos, un patgeno no se puede encontrar. Los patgenos
ms comunes identificados son el citomegalovirus (especialmente relacionados con el ciego),
rotavirus y especies de Salmonella. [1159] Las complicaciones metablicas asociadas a la
terapia antirretroviral (TAR) se observan en los nios. La lipoatrofia asociada al VIH
(lipodistrofia) descrito en adultos, la dislipidemia, la redistribucin de la grasa, y la resistencia a
la insulina, tambin se produce en nios. Hasta un tercio de los nios que reciben tratamiento
antirretroviral pueden verse afectadas. [1160] Adems, no puede haber un retraso del
crecimiento y disminucin de la densidad mineral sea. La toxicidad mitocondrial puede
producir complicaciones neurolgicas con hiperlactatemia. [1161] Los granulomas se observan
con menor frecuencia en los nios y un menor nmero de organismos estn presentes, ya sea
con infecciones por micobacterias u hongos que en los pacientes adultos con SIDA. Los
macrfagos grandes que contienen Mycobacterium avium complejo (MAC) se encuentra en
todo el sistema reticuloendotelial en algunos casos pueden ser similares a las clulas
observadas con algunas enfermedades de almacenamiento tales como la enfermedad de
Gaucher y la enfermedad de Niemann-Pick. [1162]
283 Pgina 283 CAPTULO 6 - PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD CON SIDA metas
educativas virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otros agentes infecciosos pueden
encontrarse en la rutina diaria de los trabajadores empleados en el cuidado de la salud. Existe
preocupacin por los trabajadores acerca de la exposicin a personas o especmenes
infectados. Pueden surgir dudas acerca de los peligros, los riesgos y las consecuencias de la
exposicin relacionada con el trabajo a agentes infecciosos - y el VIH en particular. Todos los
profesionales de la salud tienen la responsabilidad bsica para asistir a todos los pacientes,
independientemente de la enfermedad. Los mdicos, en particular, tienen una responsabilidad
especial para modelar el comportamiento profesional y mostrar su voluntad de proporcionar
atencin competente, sensible y compasivo con todos los pacientes. El no cuidar
adecuadamente y asistir a los pacientes infectados por el VIH viola uno de los principios
bsicos de la profesin mdica:. Para colocar el inters y el bienestar del paciente primera
[1163] Los esfuerzos educativos proporcionan a los trabajadores de atencin de salud con el
medio para comprender la naturaleza del SIDA y para hacer frente a sus miedos y prejuicios en
el tratamiento de pacientes infectados por el VIH. Objetivos educativos deben incluir: (1) la
difusin de informacin precisa sobre los verdaderos riesgos involucrados en el cuidado de la
salud, (2) la comprensin de los modos y los riesgos de transmisin del VIH, (3) la formacin en
los procedimientos de proteccin, tcnicas y equipos para el control de infecciones , (4) el uso
de la vigilancia del cumplimiento de las medidas de control de infecciones, y (5) la comprensin
de los procedimientos a seguir en caso de una posible exposicin.
284 Precauciones pgina 284 UNIVERSAL Los Centros para el Control de Enfermedades
(CDC) recomiendan precauciones universales para todos los trabajadores de la salud cuando
se trata de todos los pacientes y muestras en todo momento. El fundamento de esto es
apoyado por un estudio que el 24% de las personas que reciben atencin en un servicio de
urgencias del hospital de la ciudad interior tena evidencia serolgica de infeccin con al menos

uno de los tres virus: VHB (5%), VHC (18%), o VIH -1 (6%). [1164] En otro estudio de pacientes
atendidos en una gran sala de emergencias de un hospital metropolitana, se encontr una tasa
de 7,8% de seropositividad VIH-1, pero incluso despus inicial del VIH-1 por las pruebas EIA y
WB ensayos, un 0,3% infecciones de VIH adicionales fueron encontrados por el VIH 1 antgeno
p24 y HIV-1 RNA pruebas de plasma. [397,1165] por lo tanto, muestras potencialmente
contaminadas son recibidas por los laboratorios de un hospital y, a pesar de la muy alta
sensibilidad de los mtodos de prueba actuales para el VIH, las limitaciones de los mtodos de
prueba significan que no es posible identificar con certeza los especmenes de todo
infecciosas. [370] A pesar de la creciente prevalencia de la infeccin por el VIH, el nmero de
seroconversiones reportados en trabajadores de la salud no han aumentado significativamente
durante la pandemia del SIDA. La mayor parte de los casos documentados de transmisin
ocupacional del VIH se han producido en las enfermeras y los tcnicos de laboratorio que
realizan muchos procedimientos con agujas u otros objetos punzantes que conllevan un riesgo
de exposicin accidental. La lesin percutnea, generalmente causado por una aguja hueca de
calibre, es el mecanismo ms comn de transmisin del VIH en el trabajo. En algunos casos,
se puede producir la inoculacin inaparente travs de las membranas mucosas o roturas no
aparentes en la piel. El contacto con la saliva, la orina y las heces lleva poco riesgo. La
infeccin con el VIH o el virus de la hepatitis de los aerosoles no se ha demostrado. [1166.176]
El riesgo de infeccin por VIH en los hospitales, aunque muy pequea, existe, al igual que con
otros agentes infecciosos, especialmente con el no seguir los procedimientos adecuados o con
los accidentes. El riesgo de seroconversin del VIH de las exposiciones ocupacionales
inadvertido con la transmisin sangunea es de slo 0,3%. Sin embargo, el riesgo de
transmisin de virus de la hepatitis B (HBV) vara de <6% a al menos 30% en base a la
ausencia o presencia de antgeno e de la hepatitis B. El riesgo de contraer hepatitis C
seroconversin se extiende hasta el 7%, con un riesgo promedio de 1,8%. El riesgo se basa
principalmente en el nmero de viriones presentes en la sangre, que es ms alto para virus de
la hepatitis que para el VIH. El volumen medio de sangre inoculada durante una lesin por
pinchazo con una aguja de calibre 22 es de aproximadamente 1 l, una cantidad suficiente para
contener hasta 100 dosis infecciosas de la hepatitis B. [175,176,1166] El principal riesgo para la
infeccin por el VIH con la exposicin a la sangre o fluidos corporales es el nmero de
partculas virales, que es una funcin de la etapa de la infeccin. Personas infectadas
recientemente tienen una carga viral alta, al igual que las personas en la etapa tarda del
SIDA. Las exposiciones tales como pinchazos de agujas que se introducen en la sangre
profundamente en los tejidos llevan un mayor riesgo, al igual que los accidentes en los que est
presente en la sangre visible. El riesgo es mayor cuando el paciente fuente muri dentro de los
2 meses siguientes a la exposicin profesional de la salud. [1167] Los fluidos corporales
distintos de la sangre contienen muchos menos viriones de VIH. Por lo tanto, la exposicin de
la mucosa conllevan un riesgo estimado de 0,03% por la exposicin, o una tasa de infeccin
por VIH de 1 por cada 3300 exposiciones de la membrana mucosa. [1167] Cada instalacin que
se encarga de la sangre, fluido corporal o tejido de pacientes con SIDA tienen que desarrollar
los procedimientos de seguridad que se emplean rutinariamente en una base diaria. En servicio
o programas de educacin continua deben abordar los hechos sobre el SIDA y el enfoque
adecuado del laboratorio en el trato con l. Cada trabajador de laboratorio tiene una
responsabilidad importante para promover
285 Pgina 285 de control de la infeccin. El factor de seguridad real depende de la menor
cantidad de precaucin que habitualmente se toma, ya que cualquier espcimen podran
contener un agente infeccioso. En el hospital, los pacientes con VIH / SIDA no deben requerir
aislamiento estricto cuando se emplean las precauciones universales, y las acciones legales se
han tomado contra los hospitales que hacan esto. Precauciones utilizados para los pacientes
con hepatitis son ms que adecuadas. La segregacin de las personas o de las muestras
infectadas por el VIH no es prctico, lo que lleva a la duplicacin ineficiente de las instalaciones
o servicios y socavando la filosofa y los beneficios de las precauciones universales. Sin
embargo, los pacientes infectados por el VIH no deben ser colocados en las proximidades de
los pacientes inmunodeprimidos, como los que se someten a quimioterapia o aquellos con
tumores malignos linforreticulares, que estn en riesgo, no para contraer el VIH, pero para la
propagacin de las infecciones oportunistas del paciente con SIDA. La forma ms comn de
exposicin parenteral a los agentes infecciosos en el mbito hospitalario es de lesiones por
pinchazos. Se estima que 1 de cada 10 trabajadores de la salud de Estados Unidos tiene una
exposicin por piquete cada ao. Jeringas desechables tienen la menor tasa de lesiones y

aquellos dispositivos que requieren el desmontaje tienen tasas ms altas de lesiones. El

acceso intravenoso sin aguja tambin puede ser instituida para disminuir las lesiones a
trabajadores de la salud. Un tercio de las lesiones por pinchazo estn relacionados con las
agujas reutilizables. Por lo tanto, se debe prestar atencin a la utilizacin de los dispositivos de
prevencin de pinchazos con agujas que incluyen los aparatos con agujas retrctiles blindados
o junto con los programas de formacin continua y la aplicacin de procedimientos que ayudan
a evitar estas lesiones penetrantes. El uso de dispositivos de prevencin de pinchazos con
agujas como resultado una marcada reduccin en las lesiones por pinchazo. [176,1167]
Programas para mejorar la adherencia a las precauciones universales puede ser eficaz en la
reduccin de riesgo de exposicin. La eficacia de estos programas est relacionado con: (1) la
formacin integral; y (2) la comunicacin en curso. La adhesin a las prcticas seguras de
equipos puede reducir las exposiciones, incluyendo: (1) evitar el uso innecesario de la
aguja; (2) el uso de sistemas sin aguja o agujas protegidas; (3) el uso de agujas que pueden
ser envain; (4) el uso de agujas de punta sin punta; y (5) el uso de recipientes de eliminacin
de objetos punzantes resistentes a los pinchazos. [1167] El riesgo para los cirujanos de
exposicin accidental al VIH en la sala de operaciones es bajo, con una tasa de lesin
percutnea del 1,7% al procedimiento quirrgico en un hospital con una poblacin de alta
prevalencia del VIH. [1168] No hay evidencia que sugiera una mayor tasa de infecciones por el
VIH para los cirujanos que realizan ciruga de moderada a zonas de alta incidencia de SIDA y
los riesgos para la hepatitis B y la hepatitis C son mayores. [1169] El riesgo potencial de un
paciente sometido a un procedimiento invasivo por un mdico infectado con el VIH tambin es
extremadamente baja, particularmente con el uso de las precauciones universales. Por el
contrario, el riesgo de muerte por homicidio en los Estados Unidos es de 1 en 10 000 por ao y
de un accidente vehicular 1 en 7000 por ao, y ms trabajadores de la salud han muerto por
armas de fuego lesiones sufridas en el trabajo que de SIDA. [1170] Reduccin del riesgo de
exposicin al VIH con procedimientos invasivos como la ciruga puede incluir el uso de
alternativas a la sutura con agujas, como el uso de dispositivos de grapado, cinta adhesiva,
pegamento y electrocauterio. Cuando la mitad de las agujas de sutura utilizados se embotado
la reduccin del riesgo es del 87%. El campo quirrgico se puede limitar a un solo
operador. Mano a mano del pasaje objetos afilados puede ser evitado. Guantes ms gruesos, o
el aumento de espesor en el pulgar y no dominante se puede emplear mano.
[1167] Reglamentos de la OSHA Los Estados Unidos Administracin de Seguridad y Salud
(OSHA) han adoptado normas que deben seguirse para proteger a los trabajadores contra la
exposicin a patgenos transmitidos por la sangre,
286 Pgina 286 particular virus de la hepatitis B y el VIH. [1171] Estas normas tienen como
base los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de directrices para las precauciones
universales para patgenos transmitidos por la sangre. Estas normas requieren que las
siguientes normas deben seguirse en el entorno de atencin de salud: 1. Las vacunas y el
tratamiento posterior a la exposicin se pondrn a disposicin de forma gratuita a todos los
empleados en riesgo de exposicin en el promedio de una o ms veces al mes. 2. Las tareas
de rutina deben ser evaluado para la exposicin potencial, sin tener en cuenta el equipo de
proteccin, y el personal en situacin de riesgo deben ser identificados y documentados. Se
recomiendan los procedimientos operativos estndar. 3. implementarse un plan de control por
escrito, incluyendo: a. determinacin de exposicin b. uso correcto y adecuado de los equipos
de seguridad, prcticas de trabajo y controles de ingeniera c. calendario y el mtodo de
aplicacin de cada disposicin d. un resumen de la educacin y los procedimientos de
formacin e. revisin y actualizacin del plan de control de la infeccin, segn sea necesario
para reflejar cualquier cambio en la poltica 4. Ropa de proteccin personal y equipos deben ser
apropiados y en forma adecuada y debe estar fcilmente disponible en todo momento. El
patrono deber limpiar, lavar, reparar o sustituir tales artculos como sea necesario. Los
guantes desechables no pueden ser desinfectados o se deben lavar para su reutilizacin, pero
deben ser retirados inmediatamente despus de salir de la zona de trabajo y se colocan en un
recipiente apropiado para su eliminacin. Mscaras, proteccin ocular, o caretas deben ser
usados siempre que haya salpicaduras, aerosoles, gotas, salpicaduras o aerosoles de sangre u
otros materiales potencialmente infecciosos y la posibilidad de los ojos, la nariz, la boca o la
contaminacin. Ropa resistente al fluido debe ser usado en caso de salpicaduras o
rociado. Prendas de vestir resistentes a los hidrocarburos, incluyendo las cubiertas del zapato,
se debe usar si existe el potencial para absorbiendo con sangre u otro material infeccioso. 5.
Ningn rea de trabajo con el potencial para la exposicin ocupacional estar exento de seguir

las precauciones universales. Las agujas usadas y otros objetos cortantes no sern esquiladas,
doblados, rotos, volver a tapar, o envain con la mano. Las agujas usadas no debern ser
trasladados de las jeringas desechables. Est prohibido pipetear con la boca. Las reas de
trabajo donde existe la posibilidad de exposicin a material infeccioso deben estar libres de
alimentos o bebidas. Se prohben fumar, cosmticos o blsamo labial, lentes de contacto y
manejo en las reas de trabajo.
287 Pgina 287 6. Los signos de advertencia y etiquetas - incluyendo el nombre del agente
infeccioso, los requisitos para entrar en la zona, y el nombre y nmero de telfono de la
persona responsable - deben colocar en las entradas a las reas que contienen riesgos
biolgicos trabajar. Las etiquetas de advertencia deben colocarse sobre todos los
contenedores, refrigeradores, congeladores y las instalaciones de eliminacin de
almacenamiento utilizados para almacenar o transportar fluidos o materiales potencialmente
infecciosos. 7. Todos los empleados en riesgo, que participarn en un programa de
capacitacin anual que proporciona informacin sobre los riesgos de la exposicin, la
transmisin y las precauciones necesarias. Una explicacin del plan de control de infecciones
del empleador, es decir, de todos los signos y advertencias, y las acciones adecuadas que
deben tomarse y persona a contactar en caso de emergencia tambin debe ser
proporcionada. Un programa de entrenamiento debe ser proporcionada para los empleados sin
experiencia en el manejo de patgenos humanos o cultivos de tejidos. Las personas sin dicha
formacin o experiencia no estarn autorizadas a trabajar con materiales de HIV o HBV. 8. Los
empleadores debern mantener registros mdicos individuales que incluyen vacunas, las
circunstancias de los incidentes de exposicin, resultados de las pruebas mdicas y
procedimientos de seguimiento y cualquier copia de las opiniones escritas de los
mdicos. Estos registros deben mantenerse confidencial, a menos que la informacin se
requiere por ley. Los registros de capacitacin tambin deben ser mantenidas, que incluyen
fechas de las sesiones, resumen del contenido, las personas encargadas de la formacin y la
asistencia de todo el personal. Estas regulaciones de OSHA no requieren que todos los
empleados utilizan todas las posibles precauciones de barrera. Por el contrario, el empleador
debe hacer la determinacin en cuanto a que los empleados tienen que usar guantes, que
requieren proteccin para la cara, que necesitan vestidos impermeables, etc. Esto se debe
hacer en un trabajo por trabajo o tarea por tarea. Directrices promulgadas por el CDC son
similares y tambin discutir los mtodos de eliminacin o de referencia para los residuos
contaminados. [175] Los elementos clave de un plan de trabajo para prevenir la transmisin de
agentes patgenos transmitidos por la sangre incluyen: [1172] plan de control de exposicin
para eliminar o minimizar la exposicin de los empleados a los patgenos transmitidos por la
sangre. La higiene de manos (lavado de manos) para prevenir la transmisin de
enfermedades. Descontaminacin de la superficie para la limpieza de las reas de
trabajo. Equipo de proteccin personal para proteger a los empleados, el medio ambiente, y los
pacientes. La seguridad de los sostenidos y los dispositivos de ingeniera de seguridad para
reducir las lesiones penetrantes. Controles de ingeniera para eliminar o eliminar los riesgos en
el entorno laboral. La formacin de los empleados en las medidas de seguridad.
288 Pgina 288 de gestin de residuos biolgicos peligrosos y lavandera. Prevencin de la
transmisin de Mycobacterium tuberculosis (MTB) en los centros de atencin de la salud es
importante, sobre todo en vista del aumento del nmero de casos de MTB y tambin el
aumento de la incidencia de mltiples cepas de MTB resistente a los medicamentos, OSHA ha
promulgado criterios de inspeccin y de aplicacin que se basan en los Centros de
Enfermedades control (CDC). En primer lugar, el CDC apoya el uso de medidas administrativas
para reducir el riesgo de exposicin a las personas con MTB infecciosa a travs de polticas
que aseguran la deteccin rpida, el aislamiento, la evaluacin y el tratamiento de las personas
que puedan tener MTB. En segundo lugar, los CDC recomiendan los controles de ingeniera en
el lugar de trabajo para reducir la concentracin de ncleos de gotitas infecciosos. Esto puede
lograrse a travs de una ventilacin adecuada. El uso de luz ultravioleta tambin puede ayudar
en la desinfeccin. En tercer lugar, el CDC apoya el uso de equipos de proteccin respiratoria
personal por los trabajadores de la salud cuando los controles de ingeniera por s sola no
proporcionar una proteccin adecuada. Tal respirador debe filtrar partculas de 1 micra de
tamao con una eficacia 95% y tienen una fuga cara sello de no ms de 10%. Un respirador
certificado por el NIOSH con un filtro HEPA cumple con los criterios de los CDC. [1173] Los
entornos con alto riesgo de exposicin a las MTB pueden incluir: 1. Introduccin de una

habitacin ocupada por un paciente con tuberculosis infecciosa conocida o sospechada; 2.

Llevar a cabo ciertos procedimientos mdicos de alto riesgo, tales como la administracin en
aerosol de la medicacin, broncoscopia, y la induccin de esputo; y 3. El transporte de los
pacientes con tuberculosis. Instituciones que utilizan respiradores deben implementar un
programa integral de proteccin respiratoria con procedimientos escritos operativos estndar,
reconocimiento mdico de los trabajadores de la salud que van a utilizar los respiradores,
capacitacin de los empleados, y los equipos de inspeccin, limpieza, mantenimiento,
almacenamiento y cheques. Cada institucin debe tener un programa de control de la infeccin
tuberculosa, asignar la responsabilidad de supervisin a personas con experiencia en el control
de infecciones, y evaluar el riesgo de transmisin de la tuberculosis en el lugar de trabajo. El
riesgo de transmisin en un rea de trabajo se evala como bajo, intermedio o alto con base en
el nmero de pacientes con MTB ingresados en el rea de trabajo, junto con el nmero de
trabajadores de la salud que se convierten PPD positivo. [1173] Desarrollar y mostrar liderazgo
en la implementacin de prcticas de control de infecciones. Revisar las tareas y
procedimientos de rutina para determinar los posibles riesgos de exposicin a agentes
infecciosos. Un enfoque razonable debe tomarse, reconociendo que los riesgos no pueden ser
eliminados por completo y que las medidas complicadas, difciles de manejar para evitar la
exposicin es poco probable que aadir ninguna medida adicional de seguridad. De hecho, la
institucin de procedimientos complejos adicionales o el uso de equipo engorroso puede
aumentar el potencial de accidentes. Desarrollar y practicar las habilidades necesarias para
realizar con seguridad tareas como una rutina que no vara nunca. El verdadero significado de
"precauciones universales" es la seguridad que ofrece el nivel ms mnima de control de
infecciones en los procedimientos de rutina.
289 Pgina 289 procedimientos de desinfeccin retrovirus, incluido el VIH, son
extremadamente susceptibles a la degradacin del medio ambiente. El ttulo del VIH se redujo
de 90 a 99% en cuestin de horas despus del secado, aunque tanto el VIH y el virus de la
hepatitis B se han encontrado para persistir en las superficies ambientales se seque por lo
menos 7 das. [1174] VIH es altamente susceptible a los desinfectantes qumicos de rutina
comunes y fijadores usados en la prctica mdica. Estos incluyen compuestos de amonio
cuaternario, isopropanol (alcohol isoproplico), etanol, perxido de hidrgeno, hipoclorito de
sodio (leja), especmenes citolgicos recibidos en 95% de etanol, tejidos recibidos en un fijador
que contiene formalina (tal como 10% (v / v) neutral formalina tamponada, Zenker de, fijadores
de Bouin) B-5, o, y glutaraldehdo. El tratamiento trmico de las muestras de suero en 56 0 C
durante 10 minutos tambin inactiva el VIH. [1175,1176,1177] La pasteurizacin de la leche
materna humana se ha demostrado para inactivar el VIH. [1178] Transformacin de los
productos derivados de la sangre con procedimientos tales como el tratamiento con disolvente /
detergente, la inactivacin por calor, y la filtracin son efectivos en la eliminacin de
contaminacin de virus. [1179] Tabla 9 detalla muchos desinfectantes comnmente disponibles
y / o reactivos de laboratorio eficaces contra el VIH. Las concentraciones recomendadas de
estos agentes se basan en un margen de seguridad suficiente, dada factores adicionales de
absorcin, la dilucin, la evaporacin, u otra prdida de potencia en la aplicacin de estos
desinfectantes. [1177] Una razn de la relativamente pobre infectividad del VIH por contacto en
el medio ambiente es que en la sangre slo hay alrededor de 10 7 / L viriones infecciosos del
VIH, en comparacin con 10 de 16 / L viriones infectivos la hepatitis B. [1176] Preparaciones
retrovirales altamente concentrados pueden tener virus recuperable despus de ms de 1
semana en un medio acuoso a temperaturas que van desde la habitacin a la temperatura
corporal (23 0 C a 37 0 C). Se necesitan cinco horas de calentamiento a 56 0 C para eliminar el
VIH en soluciones acuosas. Lpidos virus envueltos como el VIH pueden persistir durante una
semana de secado a temperatura ambiente. El uso de 0,1% de NaOH, 0,1% de hipoclorito, o
80% de etanol no puede inactivar estos virus secos, aunque la rehidratacin ayuda a la
desinfeccin. Por lo tanto, los derrames de fluidos corporales y botellas o recipientes de
muestras contaminadas con fluidos o tejidos del paciente deben ser desinfectados con un 0,5%
de hipoclorito (leja). Las reas de trabajo se pueden desinfectar rutinariamente con la misma
solucin. Equipos o superficies sensibles al blanqueador se pueden limpiar con desinfectantes
alternativos. [185,1175,1176,1177]
290 Pgina 290 ocupacional y no ocupacional del VIH EXPOSICIONES transmisin del VIH de
pacientes infectados a trabajadores de la salud por accidentes relacionados con la exposicin
parenteral es muy poco probable - un riesgo de aproximadamente el 0,3% por la exposicin

[176] Dado que esta cifra representa los resultados de los estudios de exposiciones en
situaciones de alto riesgo para los pacientes con SIDA avanzado con ttulos virales ms altas,
el riesgo medio en la mayora de los parmetros de envo de cuidado de la salud es mucho
menor. El riesgo de seroconversin del VIH se incrementa con una lesin profunda, lesin con
un instrumento visiblemente contaminado con sangre del paciente, lesin que implica un
procedimiento en el que se coloca una aguja en la arteria de un paciente s o vena, y el dao
que implica un paciente de progresar a la muerte por SIDA dentro de los dos meses siguientes
a la lesin. Trabajadores de la salud que sufren seroconversin son menos propensos a haber
tenido la profilaxis postexposicin con zidovudina. Estos resultados son consistentes con las
observaciones de que el riesgo para la infeccin por VIH despus de una exposicin
percutnea aumenta con un mayor volumen de sangre y con una mayor viremia VIH en la
sangre del paciente s. [176] Sin embargo, raras exposiciones accidentales al VIH u otros
agentes infecciosos pueden ocurrir a pesar de las mejores prcticas de los profesionales
sanitarios. Cuando se producen este tipo de incidentes, la situacin que dio lugar a la
exposicin debe ser documentado, comunicado como un accidente de trabajo, y se investiga
para determinar qu ocurri y cmo se podra evitar en el futuro. Las personas expuestas al
VIH deben tener las pruebas serolgicas realizadas inmediatamente para la determinacin de
la lnea base del estado serolgico y seguidas por pruebas adicionales a los 3 meses y 6
meses despus de la exposicin inicial. Las personas con exposicin laboral al VIH an pueden
adquirir la infeccin por VIH fuera del lugar de trabajo, y las personas en grupos de riesgo
conocidos con la exposicin al VIH pueden ser empleados en la configuracin de la exposicin
ocupacional. No hay un mtodo de laboratorio para hacer una distincin entre los medios para
la exposicin al VIH. Hay evidencia experimental y epidemiolgica que la administracin de la
terapia antirretroviral de comenzar poco despus de la exposicin al VIH y continuando durante
varias semanas puede prevenir la infeccin por VIH se produzcan. No hay datos suficientes en
humanos para verificar plenamente esta observacin, y las personas que accidentalmente
expuestos al VIH han sufrido una seroconversin pesar de la profilaxis inmediata, pero una
reduccin del riesgo del 81% con la profilaxis postexposicin con zidovudina despus de las
lesiones percutneas ha sido reportado. [1166] El rgimen estndar de 4 semanas consta de
dos frmacos (zidovudina y lamivudina o emtricitabina y tenofovir) iniciadas tan pronto como
sea posible despus de la exposicin al VIH a travs de vas percutneas o de las mucosas. El
rgimen de dos medicamentos estndar est indicado cuando la fuente demuestra ser
asintomtica, con una baja carga viral. Si la fuente es sintomtico con carga viral alta, entonces
frmacos adicionales pueden ser aadidos al rgimen bsico de dos frmacos (stos pueden
incluir: lopinavir con ritonavir, atazanavir con ritonavir, darunavir con ritonavir). Si la persona
fuente se determina que es VIH negativo, el tratamiento debe interrumpirse. El tratamiento
antirretroviral no est indicado para el contacto entre la piel intacta y la sangre u otros fluidos
corporales contaminados por el VIH. El grado de riesgo de la exposicin puede ser estratificada
para determinar la conveniencia de utilizar la profilaxis posterior a la exposicin. [143,175] Entre
los efectos secundarios adversos de tal profilaxis son frecuentes, pero de menor importancia,
con cerca de tres cuartas partes de las personas que informaron nuseas, malestar o fatiga y
dolor de cabeza. El efecto secundario grave de la supresin de la mdula sea es menos
frecuente. Aunque el embarazo no es una contraindicacin para la profilaxis posterior a la
exposicin, el uso de efavirenz debe ser evitado. La nevirapina debe evitarse debido a la
hepatotoxicidad potencial. [143176]
291 Pgina 291 procedimientos recomendados despus de una exposicin por un trabajador
de la salud a sangre o fluidos corporales que contienen VIH puede incluir: [176] 1. Los
procedimientos de primeros auxilios cuando sea necesario para el trabajador de la salud
lesionados. 2. Descontaminar el sitio de la exposicin cuando la seguridad de los permisos de
los trabajadores de atencin de salud. 3. Lavar las heridas abiertas primero con agua y jabn y
luego riegan con solucin salina estril o un desinfectante. 4. Lave las superficies mucosas
expuesto extensamente con agua. 5. ojos expuestos deben ser regadas con agua limpia,
solucin salina o irrigantes oculares estriles. 6. Informe rpidamente la exposicin al
departamento de medicina del trabajo institucional. 7. El abogado del trabajador expuesto,
cuidado de la salud acerca de los riesgos y beneficios de la quimioprofilaxis antirretroviral y
luego ofrecer quimioprofilaxis. 8. Si la quimioprofilaxis es aceptada, entonces la primera dosis
debe administrarse tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de una hora del tiempo
de exposicin. 9. Las muestras deben recogerse de las pruebas de referencia del VIH a todas
las personas provista de quimioprofilaxis utilizando una prueba de sangre o fluido oral rpida si

est disponible; de lo contrario, las pruebas convencionales debe ser utilizado. Si el resultado
de la prueba del VIH es positiva, la quimioprofilaxis pueden interrumpirse y la persona se hace
referencia a un mdico con experiencia en la atencin del VIH para el tratamiento. 10. El
rgimen de medicamentos de quimioprofilaxis puede ser modificada si se conoce la fuente y el
patrn de resistencia a los medicamentos. 11. Dar seguimiento a las 6 semanas, 3 meses, 6
meses y 1 ao (nota: la seroconversin del VIH se suelen ocurrir en los primeros 6 meses si la
quimioprofilaxis ha fallado). Aunque la prueba del VIH de la persona o de muestras
sospechosas de ser la fuente potencial de exposicin al VIH puede hacerse, tales pruebas no
siempre va a resolver el problema de la transmisin debido a que: (1) incluso si no se
encuentra la fuente de ser positivo para el VIH, esto hace no prueba que la transmisin se
produjo al trabajador expuesto; (2) las pruebas de laboratorio empleadas, aunque son muy
buenos, no son 100% sensible; y (3) las personas recientemente infectadas por el VIH no
pueden ser detectados por las pruebas de rutina para los das o meses. En todos los centros
de atencin de la salud, se recomienda para todos los pacientes de edad 13--64 aos darse de
baja de deteccin de VIH (VIH despus de efectuar el cribado de notificarle al paciente que se
realiza el examen, con el asentimiento inferido a menos que el paciente se niegue o aplaza la
prueba) . El costo solamente impedira la deteccin de rutina de todos los pacientes, las
personas, rganos o muestras, ni sera la deteccin de fuentes especficas para la infeccin por
VIH disminuir la necesidad de control de la infeccin de rutina. Recuerde que las otras
enfermedades infecciosas importantes, como la hepatitis
292 Pgina 292 tambin existe! Si se lleva a cabo la prueba de una muestra de fuente
especfica o paciente de exposicin al VIH, debe llevarse a cabo de conformidad con los
estatutos locales. La hepatitis sigue siendo el mayor riesgo para los trabajadores expuestos a
sangre o fluidos corporales, aunque la incidencia de infeccin se redujo notablemente en la
ltima dcada del siglo 20. En 1985 haba ms de 300 000 casos de hepatitis B reportados en
los Estados Unidos, con 12.000 trabajadores de la salud infectados, pero esto se redujo a 400
casos de hepatitis B en trabajadores de la salud en 1995. [176] Se recomienda la vacunacin
para el virus de la hepatitis B (VHB) para los trabajadores en reas de exposicin
potencial. Esto incluira las personas empleadas en el cuidado de la salud con una posible
exposicin a sangre o productos sanguneos en el ejercicio de las funciones
rutinarias. Profilaxis post-exposicin para el VHB se compone de las pruebas para anticuerpos
contra HBsAg en personas cuyo estado inmunitario no se conoce. Las personas que
previamente vacunados contra el VHB tambin deben ser examinadas si su estado
inmunolgico no ha sido evaluada en los 2 aos anteriores. Si no se encuentra ninguna
inmunidad al VHB, a continuacin, los trabajadores expuestos deben recibir la vacuna contra el
VHB, as como la globulina hiperinmune de suero de la hepatitis B (IGHB). [175,176,1166] Las
pruebas de laboratorio despus de la exposicin al VIH incluye la prueba del VIH en el
momento de la exposicin, con un seguimiento prueba a los 6, 12, y 24 semanas. La medicin
de la carga viral del VIH no se recomienda a menos que haya evidencia de sndrome retroviral
agudo. Pruebas para hepatitis B y C tambin se puede hacer en el momento de la exposicin.
[143] Exposiciones no ocupacionales al VIH incluyen transmisiones sexuales involuntarias y
asaltos sexuales. La profilaxis de estas exposiciones es difcil de definir. Los experimentos en
primates sugieren que la terapia con frmacos antirretrovirales debe interponerse en el plazo
de 72 horas despus de la exposicin sexual, y de forma ptima dentro de las 36 horas, y
continu durante al menos 28 das. Se recomienda [143,1180] profilaxis post-exposicin, pero
complica por el reconocimiento temprano y la adhesin a medicamentos prescritos vez. No es
rentable para las situaciones de exposicin de bajo riesgo. Tales profilaxis no es
completamente protectora. Los frmacos antirretrovirales no han regmenes sido
completamente definidos. [1181]
293 Pgina 293 procedimientos invasivos y quirrgicos Una variedad de procedimientos
diagnsticos y teraputicos se pueden realizar en el manejo de pacientes con infeccin por el
VIH y con SIDA. Los procedimientos pueden ser tan rutinario como flebotoma para tan
complejo como una ciruga mayor. Alrededor del 15% de las personas infectadas por el VIH
tendr uno o ms procedimientos quirrgicos realizados durante el curso de su infeccin y
alrededor de 3 a 4% de los pacientes con SIDA requerir ciruga mayor. [1168] Para que los
trabajadores de la salud para evitar el riesgo de exposicin al VIH durante la ejecucin de los
procedimientos, la adhesin a las precauciones universales es una necesidad. Los
procedimientos deben tener por escrito directrices, equipo de proteccin personal deben estar

fcilmente disponibles, y deben ser personal capacitado. Equipo tan simple como guantes de
ltex puede reducir en un 50% el volumen de sangre transmitida en una lesin por
pinchazo. Guantes dobles en comparacin con guantes de un solo reducir el riesgo de
perforacin. [1182] Agujas slidos utilizados en la ciruga no llevan la mayor cantidad de sangre
a travs de las barreras al igual que las agujas huecas. La evitacin de tcnicas propenso a las
lesiones, tales como volver a tapar las agujas, eliminara muchas lesiones. Enfermeras y
personal de laboratorio, en particular flebotomistas, tienen el mayor nmero de infecciones
ocupacionales. [176] Riesgo de infeccin a travs de la reduccin en la sangre entra en
contacto en la sala de operaciones puede ser reducida por: 1. El uso de guantes dobles 2. El
uso de guantes resistentes a los cortes 3. El uso de instrumentos y no con los dedos para
sostener o retraer tejidos 4. No recogiendo cayeron o sostenidos con los dedos rotos 5.
Mantener el uso de agujas a una va mnima 6. Conservacin de los instrumentos afilados en
uso 7. el uso de instrumentos contundentes en su caso 8. el uso de batas resistentes a los
lquidos cuando las salpicaduras de sangre en el cuerpo pueden ocurrir 9. el uso de proteccin
para la cara cuando salpicaduras de sangre a la cara puede producirse 10. Exigir personal de
la sala no operacionales de usar guantes y batas mientras que en la sala de operaciones los
procedimientos quirrgicos en el quirfano se asocian con un riesgo 1.7 a 5% para la
exposicin de la sangre para el personal de ese ajuste. La mayora de estas exposiciones son
para la piel y los ojos, y la mayora podra evitarse mediante el uso de guantes, proteccin para
la cara y batas resistentes a los lquidos. Los cirujanos y personal de matorral tienen el mayor
riesgo de exposicin percutnea, alrededor de 1 por cada 100 procedimientos
incidente. Contactos de sangre son ms frecuentes cuando se realizan procedimientos de
emergencia,
294 Pgina 294 cuando la prdida de sangre del paciente es superior a 0,25 L, y cuando el
personal estn en la sala de operaciones durante ms de 1 hora. El mayor nmero de
pinchazos de aguja se produce en la mano no dominante del cirujano, lo que indica que las
lesiones se podran reducir de manera significativa si las maniobras tales como la palpacin de
una aguja de sutura y el uso de un retractor en lugar de dedos para sujetar tejidos fueron
evitados. [1168,1183, 1184] No ha habido casos documentados de transmisin accidental del
VIH a un paciente durante la ciruga. [1185] La adhesin a las precauciones universales
requiere un esfuerzo continuo por parte de todo el personal. Irnicamente, la falta de
cumplimiento es ms agudo en situaciones en las que el riesgo de exposicin es mayor - en
situaciones de emergencia con hemorragia profusa. Los factores ms comunes citadas por
falta de adherencia en el uso de equipo de proteccin incluyen: tiempo suficiente para poner el
equipo de proteccin, la interferencia con hbiles maniobras de los equipos de proteccin, y la
sensacin incmoda de equipo de proteccin. La primera excusa requiere un reordenamiento
de las prioridades y la necesidad de mantener los materiales de proteccin a la mano. El
segundo y tercer excusas pueden ser abordados en el entrenamiento. Las personas que
comienzan sus carreras con una formacin adecuada y de manera rutinaria emplean equipos
de proteccin es poco probable que encuentren dificultades con el uso de dichos equipos.
[1168,1186] El principal factor de riesgo para el paciente infectado por el VIH por su morbilidad
y mortalidad es el grado de inmunosupresin. El riesgo se incrementa cuando el recuento de
CD4 es inferior a 200 / ly / o la carga viral del VIH-1 es> 10.000 copias / ml. Las complicaciones
de la ciruga en personas sin esta medida de la inmunosupresin en la infeccin por el VIH son
similares a la poblacin general. [1187] Pacientes con VIH sometidos a ciruga abdominal con
un linfocito CD4 menor recuento de los recuentos de CD4 son ms propensos a requerir una
operacin urgente y experimentar una complicacin con una mayor mortalidad de la ciruga.
[1188]
295 Pgina 295 a los patlogos Laboratorio de Patologa QUIRRGICAS reciben la mayor
exposicin potencial a los agentes infecciosos en las actividades de patologa
quirrgica. Muchos especmenes se reciben fresco de la ciruga sin fijacin. Actividades de
patologa quirrgica deben tener lugar en una habitacin separada, bien iluminado y ventilado,
fuera del flujo principal de trfico. El banco de corte y el fregadero adyacente deben ser lo
suficientemente grande para la manipulacin adecuada de todos los tejidos frescos o fijos
presentados, incluyendo muestras de amputacin y exenteracin. Proporcionar un recipiente a
prueba de perforaciones para la eliminacin de objetos punzantes - cuchillas y agujas. Las
superficies de trabajo deben ser diseados para una fcil limpieza y desinfeccin para soportar
hipoclorito (leja) de sodio al 0,5%. [1189] Las muestras enviadas al laboratorio para el

procesamiento de tejidos rutina deben estar en sellado, a prueba de fugas contenedores con
fijador, dentro de un segundo contenedor sellado a prueba, fuga. Formularios de pedido que
acompaan a las muestras deben manipularse de manera que se evite la contaminacin. Si
est contaminado, copiar la informacin a una forma limpia. Evitar la contaminacin de
materiales o equipos - informes, cintas, disquetes, teclados, telfonos, etc .-- que son utilizados
por otros o se llevan a zonas no contaminadas de oficina. Utilice equipos de dictado que
permite "manos libres" operacin o que puedan ser desinfectados. El personal que manipula
los especmenes quirrgicos deben llevar puesta una bata, mascarilla y gafas de proteccin (o
careta), y guantes desechables. Practicar la tcnica de diseccin cuidadosa con un buen
equipo y no ser apresurado o distrado. Limpiar y de descontaminacin se puede lograr con
detergentes, seguido de la desinfeccin con cloro. Determinar los procedimientos y equipos
para su uso cuando se producen derrames o salpicaduras accidentales. La barrera
proporcionado por los guantes de ltex se ve comprometida por los desinfectantes y agentes
de fijacin, por lo que podran ser necesarias guantes de trabajo o de servicios pblicos
pesados para los trabajos con exposicin a estos productos qumicos. Considere el criostato
una zona contaminada. Usar el mismo equipo de proteccin como cuando la diseccin de una
muestra fresca. Recuerde que los propulsores de congelacin potencialmente pueden propagar
agentes infecciosos fuera del criostato. Descontaminar el criostato a intervalos regulares, el uso
de desinfectantes recomendados que no daen las superficies sensibles o sellos. Las muestras
para el examen histopatolgico se pueden fijar de forma rutinaria en 10% (v / v) neutral
formalina tamponada, o alternativamente en fijadores mercuriales (por ejemplo, B5 o Zenker
de) o el fijador de Bouin. Frotis citolgicos se pueden fijar con 95% de etanol. VIH se vuelven
inactivos en los tejidos o manchas por la fijacin adecuada. Los agentes de fijacin no pueden
penetrar a fondo las muestras de tejido de gran tamao. Si las muestras llegan en el laboratorio
de histologa en recipientes cuyas superficies exteriores estn contaminados con sangre o
fluidos corporales, las superficies pueden ser desinfectados mediante la aplicacin de
hipoclorito de sodio al 0,5%. Tejidos guardados no bloqueados y embebidos pueden ser
almacenados en fijador antes de desechar, ya sea a travs de un triturador de tejidos unido a
un lavabo o por medio de la incineracin. Los especmenes grandes que no son aptos para la
fijacin o tejidos guardados fresca deben colocarse en contenedores o bolsas marcadas como
desechos infecciosos peligrosos antes de su eliminacin de conformidad con los estatutos
locales.
296 Pgina 296 EL SIDA AUTOPSIA El CDC ha recomendado mscaras y gafas de proteccin
(o protectores faciales), batas de laboratorio, guantes y delantales impermeables ser usados al
realizar o asistir a todas las autopsias. [175] Todo el material de autopsia debe considerarse
como potencialmente infecciosos para el VIH y VHB. Los espectadores con una oportunidad de
exposicin a sangre o fluidos salpicaduras deben ser protegidos de forma similar. Las prcticas
de control de infecciones rutinarias deben emplearse para todos los casos. Use un detergente
para limpiar las superficies de trabajo con sangre o con suciedad, seguido de hipoclorito de
sodio al 0,5% como desinfectante en todas las reas del departamento de la autopsia, salvo en
equipos sensibles, donde se utilizan los desinfectantes alternativos (Tabla 9). [1190] La mejor
defensa contra los accidentes es una buena tcnica. Aunque muchas habilidades de diseccin
en la autopsia son similares a la patologa quirrgica, algunos son nicos y requieren una
formacin especfica, tales como la evisceracin de rganos o el cerebro abdominal y torcica y
la eliminacin de la mdula espinal. Una careta de proteccin se recomienda con el uso de una
sierra oscilante, como con cualquier herramienta elctrica. Tambin disponible para su uso son
protectores de las manos como guantes de malla de acero o guantes "pesca" de tela resistente,
que pueden proporcionar seguridad adicional con evisceracin de rganos. A pesar de que los
guantes de ltex o vinilo desechables son bastante fiables, pueden tener fugas, por lo que se
recomienda el doble guante. [1191] Si cortes o abrasiones en superficies de la piel que podran
estar expuestos estn presentes, deben ser grabadas o cubiertos antes de equipo de
proteccin se pone en. Las personas que realizan las secciones congeladas de tejidos
contaminados VIH usando un criostato designada para este fin deben ser protegidos de
manera similar a la manipulacin de tejido fresco. Tejidos o fluidos fijos pueden ser eliminados
de forma rutinaria a travs de un triturador de tejidos de alcantarillado sanitario o mediante
incineracin. Tejidos frescos, la sangre y los fluidos corporales pueden ser esterilizados en
autoclave o colocados en fijadores antes de su eliminacin de conformidad con los estatutos
locales. Formalina es el ms rentable y eficaz fijador. Otros residuos contaminados se pueden
recoger en marcados, bolsas de plstico a prueba de fugas e incinerados. Personal de limpieza

manipula este material deber usar equipo de proteccin. Las agujas nunca deben volver a
taparse, y todas las agujas u otros objetos punzantes como hojas de bistur se deben depositar
en contenedores especficamente diseados. Desechables de papel trajes de matorrales y
batas suelen ser ms fciles de trabajar y ms materiales de tela coste-efectiva que. Si se
utilizan lino u otro pao de fregado trajes, vestidos, o delantales que pueden ser recogidos en
bolsas que se pueden lavar directamente sin extraccin del contenido (la bolsa se disuelve en
agua). La experiencia de la ltima dcada en los hospitales pblicos y otros centros que
realizan un gran nmero de autopsias SIDA ha demostrado que el SIDA no es una amenaza
para los patlogos u otros trabajadores de laboratorio. No hay tal cosa como una autopsia "alto
riesgo" debido a que el ambiente de la sala de autopsias se puede controlar bien. Tambin es
poco probable que los requisitos para los procedimientos inusuales, extraordinarias, o difciles
de manejar aadir un margen definible de seguridad, pero tales procedimientos pueden dar
lugar a accidentes o fallas de cumplimiento. Un sistema de procedimientos estndar, de rutina
debe ser seguido en todo momento. [1192]
297 Pgina 297 MORTUORIOS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO FORENSE hay un
riesgo mnimo de exposicin al VIH para los directores de funerarias y embalsamadores
licencia con el uso de las medidas preventivas adecuadas. Cuerpos que reciben deben ser
manejados en las reas de trabajo designadas que puedan ser desinfectados de forma
rutinaria. El personal que manipula los rganos deben llevar puesta una bata protectora
resistente al agua o delantal, mascarilla y gafas de proteccin (o careta), y guantes
desechables. Las agujas y otros objetos cortantes requieren un manejo cuidadoso con la
disposicin apropiada en recipientes a prueba de pinchazos. Una cubierta o cuerpo de la bolsa
impermeable a prueba, la fuga se debe utilizar para el transporte de cajas. El CDC ha hecho las
siguientes recomendaciones especficas para el personal que trabaja en los laboratorios
forenses: [175] de sangre de todos los individuos deben considerarse como potencialmente
infeccioso. Con el fin de complementar otras precauciones sitio de trabajo, se recomiendan las
siguientes medidas de precaucin para los trabajadores de los laboratorios forenses. 1. Todas
las muestras de sangre se deben poner en un recipiente bien construido, debidamente
etiquetado con una tapa segura para evitar fugas durante el transporte. Se debe tener cuidado
en la recogida de cada muestra para evitar la contaminacin de la parte exterior del recipiente y
la forma de laboratorio que acompaa a la muestra. 2. Todas las personas procesan las
muestras de sangre deben usar guantes. Mscaras y gafas o escudos protectores faciales
deben ser usados si se anticipa el contacto de las mucosas con sangre (por ejemplo, la
eliminacin de las tapas de los tubos de vaco). Las manos deben lavarse despus de la
finalizacin del procesamiento de las muestras. 3. Para los procedimientos de rutina, como
histolgico y los estudios patolgicos o cultivo microbiolgico, una cabina de seguridad
biolgica no es necesario. Sin embargo, cabinas de seguridad biolgica (Clase I o II) se debe
utilizar cada vez que se llevan a cabo procedimientos que tienen un alto potencial para la
generacin de gotitas. Estos incluyen actividades tales como mezcla, sonicacin, y mezcla
vigorosa. 4. pipetas mecnicas se deben utilizar para la manipulacin de todos los lquidos en
el laboratorio. Pipetear con la boca no debe hacerse. 5. El uso de agujas y jeringas debe
limitarse a situaciones en las que no hay alternativas, y las recomendaciones para la
prevencin de lesiones con agujas descritas bajo precauciones universales deben ser
seguidas. 6. superficies de trabajo de laboratorio deben limpiarse de materiales visibles y luego
descontaminados con un germicida qumico apropiado despus de un derrame de sangre,
semen o el flujo corporales contaminados con sangre cuando se completen las actividades
laborales.
298 Pgina 298 7. Los materiales contaminados utilizados en las pruebas de laboratorio
debern ser descontaminados antes de procesamiento, o se pueden colocar en bolsas y
eliminarse de acuerdo con las polticas de regulacin institucionales y locales para la
eliminacin de residuos infecciosa. 8. El equipo cientfico que ha sido contaminada con sangre
debe limpiarse y luego descontaminado antes de ser reparado en el laboratorio o transportados
al fabricante. 9. Todas las personas deben lavarse las manos despus de completar las
actividades de laboratorio y deben quitarse la ropa protectora antes de salir del laboratorio. 10.
rea de letreros de advertencia se debe considerar para recordar a los empleados de continuar
peligro de transmisin de enfermedades infecciosas en el entorno de laboratorio. Los
trabajadores de las ciencias forenses o policiales rutinariamente recogen y conservan muestras
forenses, incluyendo agujas, cuchillos u otros objetos punzantes que puedan estar

contaminados con sangre de una vctima de un crimen. Estos objetos representan un peligro
potencial para las personas que manipulan estas pruebas. Estas muestras tambin requieren
un manejo a travs de una adecuada cadena de custodia procedimiento para ser utilizado
como prueba en los tribunales, por lo que existe una necesidad de preservar o fluidos de
sangre o muestras sin descomposicin, lo que impide el uso de recipientes hermticos para
algunas muestras. Se recomiendan las siguientes pautas bsicas: 1. Uso resistente a los
pinchazos, los envases no hermticos para el transporte de evidencia potencialmente
contaminados con bordes afilados o cortantes. Es evidente que marcan estos contenedores,
manejar con cuidado. 2. Los objetos afilados o puntiagudos como agujas que se confiscaron
pero no es necesario como prueba deben desecharse adecuadamente en recipientes a prueba
de perforaciones designados que estn claramente etiquetados para su uso con materiales
infecciosos. 3. Cada departamento debe adoptar procedimientos de seguridad estndar para la
bsqueda y captura o recoleccin de pruebas para incluir el manejo inicial, el transporte, la
reserva en pruebas, almacenamiento, visualizacin y eliminacin de objetos potencialmente
contaminados. Las muestras recogidas y transportadas en contenedores sellados que podra
sufrir una descomposicin o degradacin, tales como sangre para estudios toxicolgicos,
deben ser procesadas sin demora. Tales tejidos o fluidos obtenidos en el lugar deben ser
transportadas al laboratorio en contenedores sellados, como bolsas de plstico, tubos con
tapones que cierren bien, o frascos con tapas a rosca. Estos recipientes deben ser colocados
dentro de un contenedor segundo sellado, a prueba de fugas. Una vez en el laboratorio, las
muestras deben manipularse inicialmente en un rea especificada por las personas que lleven
ropa de proteccin adecuada a la cantidad de la manipulacin de la muestra. [1193]
299 Pgina 299 ATLETISMO e infeccin por VIH ejercicio tiene beneficios para las personas
con enfermedades crnicas, incluyendo la infeccin por VIH. El ejercicio reduce la fatiga, la
percepcin del dolor, la depresin y la ansiedad al tiempo que aumenta el vigor. Los efectos de
emaciacin del VIH / SIDA puede ser compensado por el ejercicio. Adems, el ejercicio de alta
intensidad activa el sistema inmune. Infeccin y la participacin en deportes VIH ha planteado
cuestiones relativas a los riesgos para los participantes. La participacin en deportes no es un
riesgo para la transmisin. Recomendaciones para la prevencin de la transmisin de agentes
patgenos transmitidos por la sangre durante la prctica deportiva han incluido la educacin de
los atletas sobre enfoques para la prevencin de enfermedades de transmisin sexual y los
riesgos asociados a las drogas inyectables. Cuando lo permitan los recursos, vacunacin
contra la hepatitis B debe estar disponible. Los atletas no deben ser excluidos de la
participacin en el deporte por el solo hecho de que estn infectadas con el VIH o el virus de la
hepatitis. Infeccin [1194,1195,1196,1197] Las personas con pronto para avanzaron
moderadamente VIH puede participar en actividades deportivas moderadas y sin riesgo para
ellos mismos u otros participantes . Con la aparicin del SIDA, la capacidad de hacer ejercicio
puede verse comprometida por las condiciones de enfermedad, y los combates intensos de
ejercicio competitiva debe ser evitado. [1198] En los Estados Unidos, la Liga de Ftbol Nacional
tambin ha determinado que un jugador con la infeccin por el VIH plantea prcticamente
ninguna amenaza para los dems oa s mismo mediante la participacin atltica. El largo
perodo de latencia entre la infeccin inicial del VIH y el desarrollo del SIDA significa que el
rendimiento deportivo es probable que resulte afectada por muchos aos. [1199] La escalada y
Federacin Internacional de Alpinismo (UIAA) determinaron que el riesgo de infeccin por el
VIH es poco probable en el terreno deportivo. No requieren pruebas obligatorias de VIH,
hepatitis B y hepatitis C. Se recomienda que los escaladores VIH positivas no deberan tener
prohibido escalar o subir las competiciones. Ellos recomiendan un enfoque en las actividades
de prevencin y educacin. [1200] Un conjunto completo de directrices relativas a los
patgenos transmitidos por la sangre y eventos deportivos han sido adoptados por la Sociedad
Americana de Medicina de Medicina Deportiva (AMSSM) y la Academia Americana de Medicina
Deportiva (AASM). [1194,1201] La Academia Americana de Pediatra han adoptado similares
directrices de la siguiente manera: [1202] los atletas con el virus de inmunodeficiencia humana,
virus de la hepatitis B o infeccin por el virus de la hepatitis C deben ser autorizados a
participar en todos los deportes competitivos. El estado de la infeccin en los pacientes debe
ser confidencial. Confidencialidad sobre la infeccin de un atleta con un patgeno de
transmisin sangunea es necesaria para prevenir la exclusin del atleta del deporte por miedo
apropiado entre otros en el programa. Los atletas no deben ser probados para los patgenos
transmitidos por la sangre, ya que son los deportistas. Los mdicos deben aconsejar a los
deportistas que estn infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la

hepatitis B y el virus de la hepatitis C que tienen un muy pequeo riesgo de infectar a otros
atletas. Estos atletas pueden entonces considerar la eleccin de un deporte con un bajo riesgo
de transmisin del virus. Esto no slo proteger a otros participantes de la infeccin, pero
tambin proteger a los deportistas infectados a s mismos mediante la reduccin de su posible
exposicin a patgenos transmitidos por la sangre distintos de la (s) con las que estn
infectadas. Lucha libre y boxeo, un deporte
300 Pgina 300 con la oposicin de la AAP, probablemente tiene el mayor potencial de
contaminacin de la piel lesionada por la sangre. Los programas atlticos deben informar a los
atletas y sus familias que tienen un riesgo muy pequeo de la infeccin, pero que el estado de
infeccin de otros jugadores permanecern confidenciales. Los mdicos y el personal del
programa de atletismo deben promover agresivamente el virus de la hepatitis B inmunizacin
de todas las personas que puedan estar expuestos a la sangre de los atletas. Si es posible,
todos los atletas deben recibir la hepatitis B virus de la inmunizacin; ms del 95 por ciento de
las personas que reciben esta vacuna estar protegido contra la infeccin. Los entrenadores y
preparadores fsicos deberan recibir una formacin en primeros auxilios y la atencin de
emergencia, y en la prevencin de la transmisin de patgenos en el entorno deportivo. Los
entrenadores y miembros del equipo de salud deben ensear a los atletas acerca de las
precauciones anteriores y sobre las actividades de alto riesgo que pueden causar la
transmisin de agentes patgenos transmitidos por la sangre. La actividad sexual y el uso
compartido de agujas durante el uso de drogas ilcitas, incluyendo los esteroides anablicos,
conllevan un alto riesgo de transmisin viral. Los atletas deben ser informados a no compartir
artculos personales, tales como cuchillas de afeitar, cepillos de dientes y cortaas, que
podran estar contaminados con sangre. En algunos estados, dependiendo de las leyes
estatales, las escuelas pueden ser obligados a cumplir con las normas de Seguridad y Salud
Ocupacional (OSHA) para la prevencin de la transmisin de agentes patgenos transmitidos
por la sangre. Las reglas que se aplican deben ser determinados por cada programa atltico. El
cumplimiento de las regulaciones de OSHA es una precaucin razonable y recomendable,
aunque no es requerido por el estado. El comit AAP tambin recomienda que se tomen las
siguientes precauciones en los deportes con contacto corporal directo y deportes en los que la
sangre de un atleta u otros fluidos corporales pueden contaminar la piel o las membranas
mucosas de los dems participantes o miembros del personal del programa atltico. Los atletas
deben cubrir los cortes existentes, abrasiones, heridas u otras reas de la piel lesionada con un
vendaje oclusivo antes y durante la participacin. Los mdicos tambin deben cubrir su propia
piel daada para evitar la transmisin de la infeccin hacia o desde un atleta lesionado. ,
Guantes de vinilo o ltex impermeable al agua desechables deben ser usados para evitar el
contacto con la sangre u otros fluidos corporales visiblemente teidas de sangre y cualquier
objeto contaminado con estos fluidos. Debe lavarse las manos con agua y jabn o con un
enjuague antisptico para las manos a base de alcohol tan pronto como se quitan los
guantes. Los atletas con hemorragia activa deben ser retirados de la competencia
inmediatamente y sangrado debe ser detenido. Las heridas deben limpiarse con antispticos
para la piel agua y jabn o. Las heridas deben cubrirse con un vendaje oclusivo que permanece
intacto durante ms juego antes de que los atletas vuelvan a la competencia.
301 Pgina 301 atletas deben ser informados reportar lesiones y heridas en el momento
oportuno antes o durante la competencia. Las heridas menores o abrasiones que no son el
sangrado no requieren la interrupcin del juego, pero se pueden limpiar y cubiertos durante
tiempo de vacaciones. Durante los descansos, si el equipo o uniforme de un atleta es mojado
con sangre, el equipo debe limpiarse y desinfectarse y el uniforme debe ser
reemplazado. Equipo de juego y reas contaminadas con sangre deben ser limpiados y
desinfectados con un germicida apropiado. El equipo o rea descontaminado deben estar en
contacto con el germicida durante al menos 30 segundos. El rea se puede limpiar con un pao
desechable despus de que el tiempo de contacto mnimo o se deja secar al aire. La atencin
de emergencia no debe retrasarse porque los guantes u otros equipos de proteccin no est
disponible. Si el cuidador no tiene equipo de proteccin adecuado, una toalla puede ser
utilizado para cubrir la herida hasta que se alcance una ubicacin fuera del campo de juego y
los guantes se puede obtener. Respiracin bolsas y las vas respiratorias orales deben estar
disponibles para dar reanimacin. Respiracin boca a boca se recomienda slo si este equipo
no est disponible. Manejadores de equipo, personal de lavandera y personal de limpieza

deben ser entrenados en los procedimientos adecuados para el manejo de materiales lavables
o desechables contaminados con sangre.
302 Pgina 302 CAPTULO 7 - PROBLEMAS Y mdicolgal investigacin de la muerte del
SIDA y la certificacin en el SIDA El examinador mdico-forense pueden necesitar para llevar a
cabo una investigacin exhaustiva, incluyendo una autopsia, en algunas muertes de personas
infectadas por el VIH. Cuando un diagnstico establecido de SIDA segn los criterios de
definicin puede ser documentado, una autopsia con confirmacin histolgica del diagnstico
no siempre es necesario. [420,421] Sin embargo, en los casos en los que el diagnstico es
dudoso o en los que la muerte se produjo en circunstancias sospechosas, una autopsia debe
ser realizada. Investigacin de las muertes con la infeccin por el VIH debido a la exposicin
parenteral relacionada con el trabajo o accidental a sangre o productos sanguneos requiere
una autopsia con histopatolgico y / o confirmacin de laboratorio de los resultados para
prepararse para un posible litigio al sobrevivir a la familia que pueden cuestionar la
determinacin del mdico forense de la causa y modo de muerte. Un examen a fondo externa
del cuerpo puede revelar hallazgos tpicos con el SIDA tales como caquexia, pistas de agujas
de narcomana intravenosa, la onicomicosis de las uas, o lesiones cutneas tpicas del
sarcoma de Kaposi. Sin embargo, no todas las lesiones en la piel que parecen ser KS En el
examen macroscpico se confirman mediante microscopa. Utilizar criterios del CDC de rutina
para el SIDA como una gua en la investigacin de la muerte para buscar datos para confirmar
o descartar el SIDA. [420,421] La presencia de un expediente mdico puede documentar los
hallazgos clnicos especficos, pruebas de laboratorio o diagnsticos tisulares. En algunos
estados, la presentacin de informes de las pruebas de laboratorio para el VIH puede ser
estrictamente regulado, lo que limita la disponibilidad de los datos mdicos. En ausencia de
hallazgos documentados en los registros definitivos disponibles, un examen interno todava
debe realizarse cuando existe duda respecto a cualquiera de los modos o causa subyacente de
la muerte. [1190] Informacin adicional puede obtenerse o en la autopsia con el examen
microscpico y / o cultivos microbiolgicos postmortem de tejidos o fluidos o de las pruebas de
laboratorio post mortem para la infeccin por VIH, o ambos. Las pruebas post mortem para la
infeccin por VIH puede hacerse en el suero de la sangre, el humor vtreo del ojo, y la bilis de la
vescula biliar. Las muestras son estables a temperatura ambiente durante al menos un
mes. Las pruebas realizadas por inmunoensayo enzimtico y Western blot (WB) para
anticuerpos contra el VIH se realiza de manera similar a analizar las muestras de pre mortem.
[1203,1204] El cultivo del virus de la sangre, fluidos o tejidos para el VIH es definitivo para el
diagnstico de la infeccin, pero es difcil de realizar y tiene una disponibilidad muy limitada. Si
las muestras de inmunoensayo enzimtico u otro ensayo serolgico no se obtienen en el
momento de, a continuacin, la deteccin de la autopsia VIH por hibridacin in situ, reaccin en
cadena de la polimerasa, y los mtodos de inmunohistoqumica puede llevarse a cabo en
fijados con formalina y tejidos embebidos en parafina - ao incluso ms tarde . Cultivo
microbiolgico de agentes infecciosos oportunistas en los tejidos o fluidos normalmente est
disponible en muchos laboratorios para todos los agentes, excepto Pneumocystisjiroveci
(carinii), Toxoplasma gondii, Isospora belli, y Cryptosporidium. La mayora de los agentes
restantes requieren medios especiales, procedimientos complejos, y el tiempo de varias
semanas para obtener resultados definitivos. [408409382] determinacin de causa y modo de
muerte con infeccin por VIH No todas las muertes en las que el VIH est presente son
causadas por el VIH. La proporcin de muertes por causas relacionadas con el sida ha
disminuido cuando la terapia antirretroviral (TAR) est ampliamente disponible, y las
condiciones de no-SIDA puede representar al menos un tercio de las muertes, y puede incluir
no natural
303 Pgina 303 causas, tales como sobredosis de drogas, el suicidio y la violencia. [1205] El
modo o forma en que se adquiri el VIH es de particular importancia. Siempre investigar los
factores de riesgo para la infeccin por VIH, junto con la informacin obtenida de investigacin
de la escena y el examen post-mortem de los tejidos y fluidos. [1190] Las muertes de personas
infectadas por el VIH que no han desarrollado los sndromes clnicos de la infeccin por el VIH
y el SIDA por criterios de definicin son por lo general debido a causas distintas del
VIH. Personas infectadas por el VIH con un recuento de linfocitos CD4> 200 / l, o aquellos con
etapas A y B del VIHinfeccin, en general, no estn en mayor riesgo de muerte por VIH. Como
regla general, la infeccin por el VIH debe conducir a consecuencias clnicamente aparentes de

los criterios de diagnstico de reuniones de Inmunodeficiencia para el SIDA con el fin de causar
la muerte. [1206] Las causas inmediatas de muerte en 565 casos de SIDA en una gran serie de
autopsias de pacientes que mueren antes del uso generalizado de la terapia antirretroviral se
dan en la Tabla 10. Ms de la mitad de estas muertes se debieron a neumona, ya sea desde la
neumona por Pneumocystis carinii (carinii), neumona citomegalovirus, o bronconeumonas
bacterianas. Cryptococcus neoformans, sarcoma de Kaposi y linfomas malignos tambin
participan con frecuencia los pulmones. Un estudio de las causas de muerte en personas
infectadas por el VIH que reciben terapia antirretroviral, de 1996 a 2006, mostr que la mitad de
las muertes estaban relacionadas con el SIDA. El resto de causas de muerte incluyen el 12%
de las neoplasias malignas sin SIDA, el 8% de las infecciones no especficas del SIDA, el 8%
de las muertes no naturales, 7% para la enfermedad heptica, y 7% para la enfermedad
cardiovascular. La muerte relacionada con el SIDA eran menos probable que ocurra con el
aumento de la duracin del uso de la terapia antirretroviral. Muertes relacionadas con el SIDA
eran ms propensos con alta carga viral (> 100.000 copias / ml). [1207] Un estudio de las
personas infectadas por el VIH que viven en Europa, Israel y Argentina registraron las muertes
que se producen desde 2001 hasta 2009 y se encontr que hubo un aumento de 4 veces en el
riesgo de muerte despus de un evento que define el SIDA, pero el riesgo fue de 7 veces
despus de un evento no ayudas tales como tumores malignos, enfermedad cardiovascular, y
la enfermedad renal. una duplicacin del recuento de CD4 se asoci con una reduccin del
37% en la incidencia de eventos de SIDA. Para eventos que no tienen SIDA, un evento
liverrelated como la hepatitis B o infeccin viral C se asoci con el peor pronstico, sobre un
aumento del riesgo 22 veces mayor de muerte. El desarrollo de anemia fue un factor de riesgo
muy fuerte para los dos eventos que no tienen SIDA SIDA y. [1208] Continuando en el siglo 21,
ya que en los ltimos 500 aos, la autopsia sigue siendo una herramienta til para el
aseguramiento de la calidad, la identificacin de la verdadera prevalencia de la enfermedad, y
para la investigacin. Un estudio de las personas infectadas por el VIH en la autopsia mostr
que los hallazgos de la autopsia alteraron el diagnstico primario en el 70% de los casos, y que
el 36% de las infecciones oportunistas no fueron diagnosticados antes de la muerte. Tanto falso
positivo, as como diagnsticos premortem falsos negativos se produjeron a pesar de las
tcnicas de diagnstico sofisticados. Infecciones ms probable que se pierda antes de la
muerte eran citomegalovirus y la tuberculosis. [1209] El rgano ms importante para examinar
en la autopsia es el pulmn, y el mecanismo ms comn de muerte en el SIDA es la
insuficiencia respiratoria (en dos tercios de los casos). Lesiones del sistema nervioso central
conducen a la muerte en una quinta parte de los pacientes con SIDA, por lo que es importante
para extraer y examinar el cerebro en la autopsia. Enfermedades gastrointestinales llevan a la
muerte de una sptima parte de los casos. Ms del 90% de las causas inmediatas de muerte
en el SIDA puede ser determinada a partir del examen histolgico solo. [448] La diferenciacin
de modo natural, frente a la muerte accidental de la infeccin por el VIH y el SIDA se hace
principalmente por factores de riesgo. Si el VIH era una enfermedad de transmisin sexual,
incluyendo las muertes perinatales en el que la madre adquiri VIH por va sexual, a
continuacin, el modo es natural. Identificacin de narcomana intravenosa como la fuente de la
infeccin por VIH establece un accidental
304 Pgina 304 modo de muerte. Si la transmisin se produjo a partir de la administracin de
sangre o productos sanguneos en el curso de la terapia para la enfermedad natural (por
ejemplo, el tratamiento de la hemofilia, hemorragia o insuficiencia de la mdula sea), entonces
el modo es natural. Si el VIH fue adquirido de la transfusin de sangre o productos sanguneos
en el curso del tratamiento de una vctima de accidente, suicidio u homicidio, y la vctima muri
despus de la infeccin por VIH o SIDA como resultado, el modo no se altera por accidente, el
suicidio u homicidio. La muerte por infeccin por VIH o SIDA como consecuencia de la
transmisin del VIH a travs de la exposicin relacionada con el trabajo es un modo accidental
tambin califican como beneficiarios de la remuneracin del trabajador. Los certificados de
defuncin adecuada en el SIDA ha sido y seguir siendo importante para la generacin de
estadsticas vitales adecuados sobre los cuales la comprensin de la epidemiologa y la
extensin de la infeccin por el VIH depender. [1210]

305 Pgina 305 TEMAS ticas que surgen del SIDA VIH continuarn propagndose en la
poblacin debido a varios factores: (1) una gran reserva de millones de personas infectadas por
el VIH no saben que estn infectadas. (2) el conocimiento de la infeccin no puede modificar el
comportamiento sexual u otras prcticas tales como el uso de drogas inyectables. (3) no existe
una vacuna eficaz o tratamiento curativo disponible. (4) incluso con el conocimiento de la
infeccin, los derechos humanos bsicos no pueden ser restringidos suficiente para frenar la
propagacin de esta enfermedad. A pesar de las pruebas obligatorias de sangre y productos
sanguneos, rara vez se producen casos de exposicin accidental al VIH de estas fuentes. Los
programas de ensayos complejos han eliminado gran parte del riesgo, pero los sistemas de
prueba no son perfectos. Subtipos del VIH adicionales, tales como el VIH-2, pueden ser
frecuentes. Estos problemas requieren programas de cribado an ms complejos, sobre todo
en los bancos de sangre, y los problemas de responsabilidad mdica con productos
sanguneos seguirn existiendo. La adopcin del criterio de que un recuento de linfocitos CD4
de <200 / l es indicativa de SIDA cuando la infeccin por el VIH est presente tiene importancia,
ya que el recuento de CD4 bajo en s implica una alta probabilidad de infeccin por el VIH. Por
lo tanto, los laboratorios y otros organismos que realizan el recuento de linfocitos CD4 deben
ser conscientes de las implicaciones de los resultados de la prueba y para proporcionar
confidencialidad de la prueba, al igual que con las pruebas para el VIH, en su caso. La
discriminacin contra las personas infectadas por el VIH en el trabajo o en la comunidad dar
lugar a conflictos. Casos judiciales recientes en los Estados Unidos han establecido los
derechos de las personas infectadas por el VIH contra la discriminacin en el trabajo, en la
vivienda, y en la escuela. Esta proteccin contra la discriminacin incluso se ha extendido a los
trabajadores de la salud que, aunque no infectados por el VIH, proporcionan servicios
esenciales para las personas que estn infectadas por el VIH. Los tribunales generalmente no
han tolerado las prcticas discriminatorias de los trabajadores de la salud contra pacientes con
VIH, al negarse a ofrecer tratamiento o por la negativa a aceptar los riesgos laborales.
[1211,1212] se debatir acceso de los pacientes de SIDA a nuevos tratamientos an no
aprobados por las agencias gubernamentales . Las personas infectadas por el VIH pueden
donar sangre a sabiendas o cometer actos intencionales en un intento de transmitir la infeccin
a otros, lo que llev a cargos criminales. El diagnstico clnico o la certificacin de la muerte
congnita del SIDA pueden tener implicaciones para los familiares sobrevivientes con respecto
a la colocacin de nios en hogares de acogida y la investigacin de los padres. Certificacin
de muerte en casos de sospecha de SIDA puede tener un profundo sociopsicolgica y las
consecuencias socioeconmicas para sobrevivir a miembros de la familia (es decir, las
reclamaciones de seguros o los riesgos de exposicin relacionados con la infeccin por
VIH). Los CDC han adoptado directrices que indican que no existe una base ya sea para la
prueba de VIH obligatoria de los trabajadores de la salud o para restringir la prctica de los
profesionales sanitarios infectados por el VIH que realizan no exposicin a procedimientos
invasivos propensas utilizando tcnica recomendada con el cumplimiento de las precauciones
universales. Procedimientos propensas exposicin deben ser delineado por las organizaciones
e instituciones que supervisan la prctica mdica o dental, y trabajadores de la salud que
realizan estos procedimientos deben conocer su estado serolgico. Infectadas por el VIH
trabajadores de la salud no deben realizar procedimientos invasivos propensas exposicin a
menos que hayan buscado el consejo de un panel de expertos y han informado a la
paciente. Trabajadores de la salud infectados por el VIH deben, se recomienda, se generarn
oportunidades de continuar con las actividades PatientCare apropiados a travs de la
orientacin profesional y la readaptacin al trabajo. [1213,1214] El riesgo de infeccin por el
VIH de pacientes infectados con trabajadores de la salud, o de trabajadores de la salud a los
pacientes, no puede ser eliminado por completo, pero sigue siendo insignificante. Proyeccin
de
306 Pgina 306 trabajadores de la salud para el VIH no es rentable. [1215] El riesgo de
transmisin del VIH a un paciente de un cirujano infectado se ha estimado para ser comparable
con el riesgo de transmisin del VIH despus de la transfusin de deteccin del VIH y menor
que el riesgo de la anestesia general de la sangre. Hasta la fecha, slo dos trabajadores de la
salud (un dentista y un cirujano) se han implicado en la transmisin del VIH a los

pacientes. Para el futuro, la reduccin del riesgo se logra mejor a travs de medidas de control
de infecciones a fondo en vez de la confianza en el lugar de trabajo o restricciones en las
pruebas obligatorias del VIH. [176,1216,1217]
307 Pgina 307 pruebas de VIH y asesoramiento para las Pruebas de infeccin por VIH en
pacientes se ha convertido en un tema importante para los profesionales de la salud en muchas
disciplinas y lugares, no slo para los que estn en las grandes reas metropolitanas. Los
pacientes deben recibir asesoramiento adecuado prueba del VIH y la educacin. El pilar de la
prueba inicial del VIH en los pases desarrollados es la prueba EIA de anticuerpos contra el
VIH, con todos los positivos iniciales confirmados por una segunda prueba ms especfica, por
lo general una transferencia Western. Inmunoensayos enzimticos falsos positivos o
inmunotransferencia indeterminados pueden ocurrir, pero constituirn una fraccin ms
pequea de los aspectos positivos totales como la prevalencia de la infeccin por el VIH
aumenta en la poblacin analizada. Adems de la prueba inicial, el paciente debe ser
informado de que las pruebas adicionales pueden ser necesarios debido a que los anticuerpos
del VIH pueden no aparecer durante 6 a 12 semanas (y rara vez ms) despus de la infeccin
primaria o porque los resultados indeterminados pueden aparecer. El paciente debe estar
provista de asesoramiento y apoyo si es necesario para hacer frente a la tensin relacionada
con las pruebas ya la espera de los resultados. [187,270,370,401] Las personas a ensayar
deben ser identificados principalmente sobre la base de sus antecedentes de factores de riesgo
para la infeccin por VIH (Tabla 2 ). La historia clnica debe incluir preguntas muy francas, pero
sin prejuicios y abiertas, que se hacen con el fin de provocar riesgos especficos relacionados
con el comportamiento sexual y el uso de drogas. En el curso de tomar la historia y la
realizacin de un examen fsico, hallazgos que sugieren la presencia de enfermedades de
transmisin sexual, infecciones oportunistas o neoplasias caractersticos de la infeccin por
VIH, o las caractersticas fsicas de la infeccin aguda por VIH avanzada o deben sugerir la
necesidad de la prueba del VIH. Profesionales de la salud que muestran el cuidado compasivo
y permiten al paciente a hacer preguntas y expresar sentimientos a travs de una comunicacin
abierta proporcionar el mejor escenario en el que las pruebas pueden proceder de los mejores
intereses del paciente, as como permitir a los esfuerzos educativos para tener xito. La
educacin del paciente debe incluir informacin sobre: cmo se transmite el VIH, lo que se
puede hacer para disminuir el riesgo de infeccin por el VIH, cmo la infeccin por VIH afecta al
cuerpo, qu peligro existe para los dems de una persona infectada, qu tratamientos estn
disponibles, y lo que el curso de la enfermedad es la muerte outcome-- final.
[125.142.172.181.184.270] los pacientes deben ser informados de que algunas instalaciones
pueden ofrecer la prueba del "annimo" VIH en el que se recoge ninguna informacin de
identificacin especfica acerca de ellos. Tal prueba annima proporcionar el paciente slo con
un resultado positivo o negativo fuera del contexto de la atencin mdica continua, y cuidado
adicional requerir informar a un mdico acerca de tales resultados. Los pacientes deben ser
informados de que las pruebas "confidenciales" por la mayora de los centros de salud requiere
el consentimiento especfico del paciente y que los resultados positivos se inform a los
funcionarios de salud pblica como lo requiere la ley. Los profesionales sanitarios deben
obtener el consentimiento para tales pruebas confidenciales de acuerdo con los estatutos
locales y deben estar al tanto de la edad mnima a la que las personas pueden legalmente dar
el consentimiento. Los mdicos tambin deben ser conscientes de la necesidad de mantener la
confidencialidad de los resultados de las pruebas adicionales tales como linfocitos totales o los
recuentos de linfocitos CD4, cultivos microbiolgicos, diagnsticos o de tejido (por ejemplo, el
sarcoma de Kaposi), que tienen un impacto notable en relacin con la infeccin por el VIH sea
posible. [1218] Las personas que hayan sido probados deben contar con la oportunidad de
obtener libremente y discutir los resultados con el mdico. [1219,1220] Incluso si el resultado es
negativo, una sesin tal, ofrece una oportunidad para reforzar la informacin educativa sobre el
VIH. Un resultado positivo debe ser discutido en lo que se refiere a la comprensin de lo que
significa este resultado sobre la esperanza de vida, la necesidad de atencin mdica posible y
el tratamiento, la necesidad de informar a otras personas que han estado expuestos al VIH, la
necesidad de modificar los comportamientos para reducir el riesgo de propagacin a otros,

308 Pgina 308 y la necesidad de servicios de apoyo psicolgico y social. [270] Un problema
significativo es la falta de personas examinadas para devolver los resultados. El uso de
pruebas rpidas de VIH para el cribado (resultados en menos de una hora) conduce a un
mayor nmero de nuevas infecciones por el VIH detectadas y, en un menor nmero de
pacientes que abandonan antes de que se obtienen resultados de las pruebas. [1221] Las
mujeres embarazadas representan un grupo importante para los cuales la prueba del VIH
puede proporcionar un beneficio considerable. Esto es debido a la significativa reduccin de la
transmisin perinatal del VIH que se puede lograr dando a las madres-a-ser la terapia
antirretroviral. [199] Las pruebas obligatorias sigue siendo controvertido. El estigma asociado
con el diagnstico de la infeccin por VIH sigue impidiendo que las personas infectadas de ser
tratado similar a los pacientes con la mayora de otras enfermedades. Esto hace que las
pruebas de menos de VIH de rutina. En los EE.UU., las pruebas obligatorias se ha aplicado al
personal de las fuerzas armadas, el personal del servicio exterior, inmigrantes, y ciertos
delincuentes sexuales. Otros pases, entre ellos algunos de los estados individuales en los
EE.UU., han ordenado las pruebas para las poblaciones adicionales, entre ellos presos y los
recin nacidos. Muchos estados proporcionan para las pruebas obligatorias de los pacientes
para determinar su estado de VIH cuando una lesin a un trabajador de la salud puede implicar
la posible transmisin del VIH. [1211] En los EE.UU., los resultados de las pruebas del VIH para
fines mdicos se realizan generalmente como confidencial. La mayora de los estados tienen
leyes que protegen la confidencialidad de la informacin relacionada con el VIH. Sin embargo,
todos los estados requieren la presentacin de informes de todos los pacientes con diagnstico
de SIDA a los departamentos de salud gubernamentales, aunque poco ms de la mitad de los
estados requieren que se informe similar para la infeccin por VIH. Un deber de advertir a otras
personas, incluidos los cnyuges y parejas sexuales, en relacin con un paciente s reaccin
positiva al VIH por los proveedores de cuidado de la salud se lo permita especficamente por la
ley en algunos estados, aunque los tribunales han dictaminado que el mdico tiene el deber de
advertir a las personas en situacin de riesgo para la infeccin. [1211]
309 Pgina 309 SANGRE Y TEJIDOS Y BANCA pandemia del SIDA El SIDA se ha modificado
notablemente los procedimientos de cribado en bancos de sangre y tejidos. Asociada a la
transfusin SIDA principio de la epidemia represent para algunos casos de SIDA,
especialmente en personas con hemofilia. Pruebas de deteccin de laboratorio retroviral
actuales y futuras para el VIH que se iniciaron en 1985 en los EE.UU., se han eliminado
prcticamente la totalidad del riesgo. En los productos sanguneos estadounidenses son
examinados actualmente en busca de anticuerpos para VIH-1/2, HTLV / II, la hepatitis B, la
hepatitis C (VHC) y la sfilis. Las pruebas tambin se realiza para ALT donante (SGOT) niveles,
la presencia de antgeno de superficie de hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana
antgeno (VIH) y p24, mediante pruebas de amplificacin de cido nucleico (NAT), para los
cidos nucleicos de VIH y VHC. A pesar de una excelente metodologa, sin embargo, las
pruebas empleadas no son perfectos, y el VIH que contiene la sangre pueden ser liberados en
muy raras ocasiones para la transfusin. Dado que los pacientes que reciben transfusiones
pueden morir a causa de su enfermedad primaria o por otras causas antes de la aparicin del
SIDA, entonces el riesgo global para la transmisin de la infeccin por VIH por transfusin es
extremadamente pequeo --- en promedio slo 1 caso por 1 900 000 unidades individuales de
los donantes de sangre compatible en los EE.UU. [177] para los aos 2006 a 2009, se estima
que la incidencia es de 1 en 8 000 000 donaciones en un estudio canadiense. [178] Este riesgo
sigue siendo bajo con los donantes de sangre de repeticin. [1222] Deteccin factor de riesgo
conductual parece ser eficaz en la reduccin del riesgo de infeccin por el VIH a travs de
productos sanguneos. [1223] En poblaciones con una baja prevalencia del VIH, incluidas las
naciones ms desarrolladas, el riesgo de transmisin del VIH a travs de hemoderivados es
muy baja, mientras que en algunas reas metropolitanas ms grandes o en partes de frica o
Asia, el riesgo es mayor. En frica subsahariana, el riesgo es de 1 por cada 1000 unidades
para el VIH, 4 por cada 1000 unidades para el VHB, y 2,5 por 1000 unidades para el VHC.
[1224] En las naciones en desarrollo en los que la sangre no es rigurosa, del 5 al 10% de las
infecciones por VIH puede ser adquirida a travs del uso de los productos sanguneos. A pesar
de las dificultades econmicas en muchas regiones, la evaluacin de los donantes para el VIH

es una estrategia coste-efectiva para prevenir la propagacin del VIH, particularmente en reas
donde la seroprevalencia del VIH es> 5%. Las estrategias adicionales para reducir la
propagacin de la infeccin por VIH asociada a la transfusin incluyen: eliminacin de donantes
remunerados, reduccin en el uso de los miembros de la familia a donar sangre para un
paciente, institucin de directrices para el uso juicioso de la terapia de transfusin, y la
prevencin de las anemias severas [179. ] Durante la primera dcada del siglo 21, se
recogieron 80,7 millones de unidades de sangre en todo el mundo en ms de 167 pases en el
perodo 2004-2005, de los cuales 77,3 millones fueron probados para el VIH y al menos 0,6
millones de los 3,4 millones restantes fueron donaciones no probado. De los 192 pases
miembros de las Naciones Unidas, 125 reportaron 100% de cumplimiento de la prueba del VIH
de la sangre donada. [1225] Pruebas de deteccin actuales incluyen EIA para ambos VIH-1 y
VIH-2 (aunque la prevalencia de estos ltimos fuera de frica Occidental es muy bajo) y el VIH1 p24 antgeno. [1226] La adicin de las pruebas para el antgeno p24 del VIH-1, que puede
detectar algunos personas recientemente infectadas por el VIH en la ventana seronegativos
EIA, se estima que para encontrar aproximadamente un donante de sangre infectada por 6
millones de donaciones en los EE.UU. [179] Como EIA rendimiento de la prueba de deteccin
mejora , el perodo de ventana seronegativos se vuelve ms importante. Las pruebas de
amplificacin de cidos nucleicos (NAT) para el ARN del VIH han reducido el perodo de
ventana ms de las pruebas de p24, lo que reduce el riesgo de transmisin del VIH de
productos sanguneos a menos de 1 en 1 900 000, pero muestran mala relacin coste-eficacia.
[1227] La relacin coste-eficacia de la deteccin basada en NAT se estima en $ 4,7 a 11,8
millones de dlares estadounidenses por ao de vida ajustado por calidad. [1228] En las
poblaciones donde la incidencia de nuevas infecciones por el VIH est aumentando, este error
ventana de potencial se hace ms
310 Pgina 310 importante. [1229] Las pruebas realizadas por centros de donacin en los
EE.UU. desde 1989 tambin se realiza de forma rutinaria para HTLV I y HTLV II. [119] Adems,
la deteccin preguntas que se aplican a los donantes potenciales estn dirigidos a la
determinacin de posibles comportamientos de alto riesgo, que los excluyen como donantes
(relaciones sexuales con otro hombre ni una sola vez, el uso de drogas inyectables, etc.) y
sntomas de infeccin generalizada (la ampliacin de los ganglios linfticos, mucocutneas
lesiones, prdida de peso, etc.). Instalaciones de recogida de sangre tambin emplean una
forma de exclusin unidad confidencial que proporciona a los donantes que estn bajo presin
para donar, pero no quieren resistir o responder con la verdad por temor a ser detectados con
la infeccin por VIH, para designar su sangre como no aptos para la transfusin. Tal donante de
autoexclusin es eficaz para reducir el riesgo de transmisin del VIH a travs de transfusiones
de productos sanguneos. [1230] Las donaciones autlogas para procedimientos quirrgicos
electivos se ha animado, pero se han encontrado donaciones dirigidas a haber ms seguro que
el suministro de sangre de rutina. [119,1231] Adems de la seleccin de donantes, la tecnologa
de procesamiento de la sangre puede proporcionar garantas para la terapia de
transfusin. Todo el fraccionamiento de la sangre puede incluir tratamientos de reduccin viral
que incluyen etapas de inactivacin viral en el que se mata a los virus con envuelta,
principalmente, as como las etapas de eliminacin viral, donde principalmente los virus no
envueltos se dividen en fracciones especficas. Como consecuencia de ello, no se han
producido transmisiones documentados desde finales de 1980 s de VIH, virus de la hepatitis B
y el virus de la hepatitis C de productos de la sangre que han sido sometidos a tales
tratamientos de inactivacin. Esto incluye el plasma sanguneo y derivados. [1232] Problemas
de responsabilidad para los bancos de sangre se derivan de los pocos productos sanguneos
que se han de transmisin del VIH a los destinatarios. En los EE.UU., los tribunales de algunas
jurisdicciones han sostenido que el tiempo que los proveedores de sangre cumplen con los
estndares profesionales de prctica que son inmunes a la responsabilidad. Sin embargo, en
otras jurisdicciones, los proveedores de sangre se han encontrado negligente a pesar de
cumplir la norma establecida de cuidado para el perodo de tiempo en el que la transmisin del
VIH se produjo, lo que implica que, al mantener la responsabilidad no debera ser un incentivo
para adoptar nuevas medidas de precaucin para aumentar el nivel de seguridad del suministro
de sangre. Los bancos de sangre tambin han sido considerados responsables de mantener la

confidencialidad de las pruebas de los donantes y de mantener los registros de dicha

prueba. Muchas jurisdicciones tambin requieren notificacin obligatoria de los donantes
seropositivos. Por lo tanto, los posibles donantes deben ser advertidos de las protecciones de
confidencialidad, as como las circunstancias en que se dan a conocer resultados de las
pruebas. [1233] Los pacientes con SIDA pueden requerir terapia de transfusin de citopenias
resultantes de la progresin de su enfermedad y de supresin de la mdula sea resultante de
la terapia con medicamentos para las infecciones o neoplasias asociadas al SIDA. Adems, la
zidovudina (ZDV) la quimioterapia contra el VIH tiene como efecto secundario significativo
citopenias severas en aproximadamente el 12% de los pacientes que toman este frmaco. Los
hemoderivados administrados a pacientes con SIDA tienen el potencial de injerto frente a
reacciones del husped, pero no se han producido importantes estudios que sugieren que esto
ocurre con frecuencia. No hay pruebas de que la activacin viral o citoquina se produce
despus de una transfusin de sangre en pacientes con infeccin avanzada por VIH, y
leukoreduction no parece tener un beneficio clnico. [1234]. El trasplante de tejidos y rganos
humanos tambin conlleva el riesgo potencial de transmisin del VIH. Trasplante de la
participacin de rin, hgado, corazn, pncreas, hueso, piel y se ha informado de que se
asocia con este riesgo. La prueba de amplificacin de cido nucleico puede reducir el riesgo de
1 en 315.000 donantes sino un perodo de ventana antes de restos de seroconversin.
[1235,1236] Los trasplantes autlogos no llevan este riesgo, excepto posiblemente a travs de
los errores administrativos. Adems, se ha producido la transmisin del VIH a travs de la
inseminacin artificial de esperma en bancos. La leche humana tambin conlleva un riesgo
potencial. [1237,1238]
311 Pgina 311 de deteccin de potenciales donantes a travs de la evaluacin de los factores
de riesgo y por medio de la prueba del VIH (inmunoensayo enzimtico con la confirmacin de
Western blot) se debe realizar similar a la de la donacin de sangre. En el caso de donantes
cadavricos, una historia debe ser obtenido de la familia o los amigos disponibles. En
cualquiera de los casos, la deteccin del VIH debe completarse dentro de 12 a 24 horas para
permitir la viabilidad de los tejidos trasplantados. Pruebas de receptor para el VIH se
recomienda justo antes de trasplante y 3, 6 y 12 meses, con el fin de identificar y ofrecer
terapias a las personas que pueden llegar a infectarse. [1237,1238] No hay un mtodo actual
para inactivar el VIH en rganos enteros. El uso de la irradiacin gamma no eliminar el VIH en
muestras in vitro. [1239] La leche materna humana puede ser pasteurizada para inactivar el
VIH. [1178,1237,1238]
312 Pgina 312 TABLAS 1-10 Tabla 1 - lquidos corporales que contienen lquidos de VIH de
forma rutinaria asociado con la transmisin del VIH de la sangre y los componentes sanguneos
de semen dentro de la vagina Los lquidos de la leche materna fluido no asociados a la
transmisin de las Lgrimas de orina de saliva VIH Sweat lquido cefalorraqudeo
313 Pgina 313 Cuadro 2 - Los riesgos de comportamiento para la infeccin del VIH al tener
relaciones sexuales: Lo siguiente se asocian con un mayor riesgo de infeccin por el VIH, tanto
para hombres y mujeres, si uno o ambos cnyuges, ya sea hombre o mujer, estn infectados:
Las prcticas que resultan en laceraciones, las lgrimas, o la denudacin del pene, vaginal,
rectal, o epitelios orales aumentar el nmero de parejas sexuales presencia de genital, rectal, o
lceras orales de otras enfermedades de transmisin sexual que no use un condn Estar bajo
la influencia del alcohol o de las drogas, que daen el juicio y la toma de decisiones tener
relaciones sexuales con una persona cuya etapa de la infeccin por VIH es primaria o
avanzado riesgos ms especficos para un estilo particular de la relacin sexual incluyen: las
relaciones sexuales vaginales: la falta de circuncisin en el varn cervical ectopia uso de
anticonceptivos orales Embarazo el sangrado menstrual coito anal: el coito oral coito anal
receptivo> insertiva el coito anal, aunque cualquiera de los estilos es un riesgo el uso de
duchas vaginales o lubricantes Presencia de lesiones de la mucosa oral el uso de la cocana
(por ejemplo, "pipas de crack") Inclusin Las relaciones sexuales Lesbianas de parejas
masculinas en las prcticas de actividades sexuales (por ejemplo, el uso mutuo de
consoladores) que permiten el intercambio de sangre o fluido vaginal exposicin de sangre:

Cualquier prctica que permita el intercambio de sangre infectada por el VIH de una persona a
otra, independientemente de su edad, sexo, raza o estado de salud, representa un riesgo para
la la exposicin al VIH: la inyeccin de drogas con el uso compartido de agujas u otras "obras"
el uso de las agujas "limpia" con un desinfectante que no sea blanqueador Tatuaje con la
puesta en comn de dispositivos (por ejemplo, agujas) que se utiliza rituales de sangre (por
ejemplo, "hermanos de sangre") con commingling de Transfusin de sangre con sangre o
productos sanguneos inadecuadamente blindados o probados exposicin congnita: El feto o
beb de una madre que est infectada con el VIH est en riesgo de contraer la infeccin por el
VIH, pero este riesgo se incrementa con: Maternal elevado CD8 + linfocitos cuentan materna
disminuy CD4 + porcentaje de linfocitos corioamnionitis materna o funisitis persistente
lactancia materna fiebre del beb
314 Pgina 314 Cuadro 3 agentes farmacolgicos en la terapia antirretroviral inversa anlogos
de nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa (INTI s) abacavir (ABC) La didanosina
(DDI) de Lamivudina (3TC) La estavudina (d4T) Zidovudina (ZDV o AZT) inversa anlogo de
nucletidos inhibidores de la transcriptasa adefovir (ADV) El cidofovir (CDV) emtricitabina (FTC)
El tenofovir (TDF) inversa no nuclesidos inhibidores de la transcriptasa (NNRTI s) delavirdina
(DLV) efavirenz (EFV) La nevirapina (NVP) La etravirina (ETV) diarylpyrimidine Rilpivirina
(RPV) diarylpyrimidine Inhibidores de la proteasa (PI) Atazanavir ( ATV) amprenavir (APV)
darunavir (DRV), fosamprenavir (FPV) indinavir (IDV) Lopinavir (LPV) nelfinavir (NFV) Ritonavir
(RTV) saquinavir (SQV) tipranavir (TPV) de la clula no peptdico inhibidor de fusin enfuvirtida
CCR5 Inhibidores maraviroc vicriviroc integrasa inhibidores Elvitegravir (EVG) raltegravir (RAL)
dolutegravir (DTG) maduracin inhibidor bevirimat
315 Pgina 315 Cuadro 4 - Tcnicas de diagnstico definitivo para las Enfermedades indicativa
de SIDA Enfermedad Indicador Microscopa microbiolgico clnicas de suero para el SIDA
(citologa, histologa) Cultura Criterios serologa candidiasis H & E, PAS, GMS - - Aspecto del
cncer de cuello del tero Bruto H & E - - - Coccidioides immitis H & E, PAS, GMS hongos
antgeno - Cryptococcus neoformans H & E, PAS, GMS hongos Antigen - Cryptosporidium H &
E, AFB - - - citomegalovirus H & E, IPX antgeno Viral - encefalopata, VIH - - - Caractersticas
clnicas del virus Herpes simplex H & E, IPX antgeno Viral - Histoplasma capsulatum H & E ,
PAS, GMS hongos Antigen - el sndrome de desgaste por VIH - - - Caractersticas clnicas
Isosporiasis H & E, AFB - - - sarcoma de Kaposi H & E - - - LIP H & E - - - linfoma maligno H &
E, IPX - - - micobacterias - micobacterias - - LMP H & E, IPX - - - GMS neumona
Pneumocystis, Giemsa, IPX - - - neumona, recurrente - rutina - Caractersticas clnicas
salmonelosis - rutina - - Toxoplasma gondii H & e, IPX - - - clave: H & e = rutina de hematoxilina
y eosina; IPX = mtodo de inmunohistoqumica con el anticuerpo monoclonal especfico; GMS
= Gomori tincin de plata metenamina; PAS stain = cido peridico de Schiff; AFB = de ZiehlNeelsen o tinte cido rpido Kinyoun; Giemsa = Giemsa; LIP = neumonitis intersticial
linfoide; PML = leucoencefalopata multifocal progresiva
316 Pgina 316 Cuadro 5 - documentado infecciones oportunistas y neoplasmas en el curso
clnico y en la autopsia por sistema de rganos en 565 pacientes con SIDA: 1982-1993
Programa Autopsia SIDA, LAC + USC Medical Center, Los Angeles, California PJP CMV CAND
KS MAI HERP LYM CRYP MTB TOXO HIST COCCI TOTAL DE CASOS 308 286 240 138 104
92 81 78 76 51 13 10 CORAZN 2 5 13 6 3-13 13 5 5 4 3 PULMN 133 305 44 56 30 1 27 47
63 6 10 10 SUPERIOR RESP - 6 18 41 2 1-3 1 2 1 - cavidad oral - 3 144 37 1 10 1 4 1 1 - ESOFAGO - 41 55 27 10 1 3 3 - - 2 - ESTMAGO - 34 18 46 2-14 8 5 2 2 - SM. INTESTINO 40 8 61 27-18 7 9-5 1 COLON-RECTO - 43 6 45 9 5 17 6 4 1 4 - PERIANAL - 4 3-1 27 - - - - - genital femenino - 1 3 - - 2 1 2 - - - - genital masculino 1 11 4 16 6 15 2 2 3 2 3 - urinario inferior
1 6 5 3 1-9 - - 1 - - RIN 3 12 19 5 8-19 23 15-3 5 HGADO y 3 GB 16 4 28 44-27 25 19 2 8 6
PNCREAS 2 16 1 9 1-10 18 4 2 2 - BAZO 4 16 8 15 65-19 31 27-9 6 GANGLIO 12 8 6 59 8631 43 40-11 8 DE MDULA SEA 1-2 2 25-17 12 9 2 7 3 CEREBRO - 40 9-3 3 22 65 5 44-2
OJO 2 de 49 1 1-3 - 1-1 1 - HIPFISIS 2 5 - - - - 4 11 1 2 - - TIROIDES 2 15 5 1 2-3 14 4-2 4
SUPRARRENAL 3 209 2 11 15-18 20 6 2 5 - PIEL 1 6 16 110 1 65 5 6 1 - - 1

317 Pgina 317 Cuadro 6 - Cantidad promedio de rganos o sistemas de rganos que
participan por Enfermedades ayudas diagnsticas Coccidioidomicosis Histoplasmosis 6.2 4.4
3.8 linfoma maligno criptococosis 3,7 M. tuberculosis M. 3.3 1.4 1.4 Toxoplasmosis
Pneumocystisjiroveci avium complejo sarcoma de Kaposi 3.3 2.8 1.9 Citomegalovirus Herpes
1.4 Candidiasis (carinii) 1.1 1.1 criptosporidiosis
318 Pgina 318 Cuadro 7 - terapias para las enfermedades indicativas de la enfermedad del
SIDA Candidiasis Proceso, candidiasis bucal, candidiasis esofgica, vulvovaginales cncer
cervical Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Cryptosporidium Citomegalovirus
Herpes simple o zoster Histoplasma capsulatum Isosporiasis microsporidium Giardia lamblia
sarcoma de Kaposi LIP linfoma maligno M. tuberculosis M. avium complejo PML P jiroveci
(carinii) neumona, recurrente salmonelosis Toxoplasma gondii clnicos pastillas terapia
clotrimazol, nistatina tpica trociscos de clotrimazol, nistatina tpica, fluconazol, ketoconazol
miconazol, clotrimazol supositorios tratamiento quirrgico anfotericina B anfotericina B con o sin
flucitosina; o fluconazol o itraconazol paromomicina ganciclovir, foscarnet aciclovir anfotericina
B o itraconazol o fluconazol trimetoprim-sulfametoxazol Albendazol (por Septata intestinalis) El
tratamiento quirrgico metronidazol, quimioterapia, radioterapia Ninguno quimioterapia, terapia
de radiacin efectiva, la terapia quirrgica isoniazida, rifampicina, pirazinamida, adems
etambutol para la resistencia a rifabutina, claritromicina, etambutol citosina arabinsido
trimetoprim-sulfametoxazol o pentamidina, trimetrexato La terapia con antibiticos apropiados a
la sensibilidad de las bacterias cultivadas amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol,
ciprofloxacina pirimetamina y sulfadiazina y cido folnico clave: LIP = neumonitis intersticial
linfoide; PML = leucoencefalopata multifocal progresiva
319 Pgina 319 Cuadro 8 - patrones de afectacin pulmonar con enfermedades del SIDAdiagnstico alveolointersticiales broncovasculares traqueobronquial pleural granulomatosa
Pneumocystisjiroveci (carinii) Citomegalovirus neoformans Histoplasma capsulatum Candida
Cryptococcus M. avium complejo neumonitis intersticial linfoide sarcoma de Kaposi linfoma
maligno linfoide neumonitis intersticial Candida sarcoma de Kaposi El sarcoma de Kaposi M.
tuberculosis Cryptococcus neoformans M. tuberculosis Histoplasma capsulatum
320 Pgina 320 Cuadro 9 - Laboratorio Los desinfectantes y agentes de fijacin eficaz contra el
VIH (adaptado de Tierno, 1986) Concentracin Concentracin Efectiva mnimo comn el uso de
cloro casero (hipoclorito de sodio) 0,02% al 0,5% de perxido de hidrgeno al 0,3% 1-3%
Alcohol (alcohol isoproplico ) 30% 50% Lysol 1% 1% cloruro de amonio cuaternario 0,08% 1%
Nonidet P-40 1% 1% de etanol (alcohol etlico) 25% 50 a 95% de beta-proprionolactone 1: 400
1: 400 de formalina al 2% 4- 10% de glutaraldehdo 0,1% 1-2%
321 Pgina 321 Cuadro 10 - Las causas inmediatas de muerte por enfermedad e insuficiencia
orgnica en 565 pacientes con SIDA en la autopsia: 1982-1993 Programa Autopsia SIDA, LAC
+ USC Medical Center, Los Angeles, CA Sistema rgano involucrado Resp SNC GI Endo
Hgado
Corazn
GU
BM
piel
Totales
------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------ -------- ----- Pneumocystis
jiroveci 170 - - - - - - - - 170 Bronconeumona 52 - - - - - - - - 52 citomegalovirus 31 9 4 4 - - - - 48 Malignant Lymphoma 11 16 10 1 3 4 1 1 1 48 neoformans Cs 13 22 1 - - - 1 - - 37 M.
tuberculosis 14 1 - - 1-1 - - 26 La septicemia - - - - - - - - - 32 El sarcoma de Kaposi 19-6 - - - - - 25 T gondii 1 19 - - - 1 - - - 21 encefalopata - 16 - - - - - - - 16 M avium-intracellulare en 4 a 5 - - - - 10 H capsulatum 6 en 1 a 1 - - - - 9 Candida 6 2 - - - - 1 - - 9 Cs immitis 5 1 - - - - - - - 6
aspergilosis 6 - - - - - - - - 6 Cryptosporidium - - 5 - - - - - - 5 nefropata VIH - - - - - - 2 - - 2 Varios
12 5 9 2 4 6 1 1 3 43 total 565 Ocurrencias clave: Resp = sistema respiratorio de la epiglotis a
los pulmones; GI = sistema gastrointestinal; Endo = sistema endocrino; LN = ganglios
linfticos; SNC = sistema nervioso central; GU = sistema genitourinario; BM = mdula
sea; PML = leucoencefalopata multifocal progresiva; VIH = virus de la inmunodeficiencia
humana de la encefalopata incluye: 8 encefalopata por VIH, leucoencefalopata multifocal
progresiva 7, leucoencefalopata aguda hemorrgica 1. La septicemia incluye: 25 organismos
bacterianos, MAC 4, Candida 3