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Teora del
Diagnstico
Dr. Juan C. Salazar Pajares
I.- DEFINICIONES:
A. Teora
B. Salud
C. Enfermedad
D. Enfermo
E. Medicina
F. Mdico
II.- SOBRE SEMIOLOGA MDICA
III.- SOBRE HISTORIA CLNICA
IV.- SOBRE EL DIAGNSTICO:
A. Definicin de Diagnstico
B. Consideraciones sobre el Dx.
C. Toma de decisiones
IV.-SOBRE ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS
I. DEFINICIONES
teora filosfica
filosofa
arte
tcnica
SALUD
Y TENA CORAZON
Enrique Simonet (1863-1927)
ENFERMEDAD
EL NIO ENFERMO
Arturo Michelena (1863- 1898),
ENFERMO
MEDICINA
Es una profesin docta y humana ,
profundamente arraigada en varias
ciencias y con la obligacin de
aplicarlas en beneficio del hombre
Walsh McDermott
MEDICO
es aquel que se coloca a la cabecera del
lecho del enfermo , el que acepta la
responsabilidad por la vida que le ha sido
confiada , el que plantea la estrategia y
ejecuta la tctica del cuidado teraputico
A. Feinstein
La tarea del mdico se relaciona con el
paciente como individuo y con su vida . Es
decir el mdico trata enfermos no
enfermedades.
MEDICO
LEONARDO DA VINCI
San Juan Bautista
SOBRE SEMIOLOGA
MDICA
sntomas
signos
- Semiotecnia
- Clnica propedutica
LEONARDO DA VINCI
El laberinto de la
Semiologa
signos
sntomas
enfermedades
razonamiento
clnico , el mtodo clnico ,
diagnstico
Teora del diagnstico
III.- SOBRE LA
HISTORIA CLNICA
HISTORIA CLNICA
HISTORIA CLINICA :
FUNDAMENTOS/
CARACTERSTICAS
1.Profesionalidad
7. Es privada y pertenece al
paciente : confidencialidad ,
secreto profesional ,
consentimiento informado.
2.Ejecucin tpica
3.Objetivo es ayudar al enfermo
4. La licitud
5. Su prctica es obligatoria
6. Es irremplazable
HISTORIA CLNICAHumanismo
Leccin de Anatoma
THOMAS DE KEYSER,
pintada en 1619
HISTORIA CLNICAHumanismo
"EL PSIQUIATRA
Jos Prez
Mxico
BUEN
MEDICO.
Horizonte: ser un medico bueno y un buen mdico.
HISTORIA CLNICAHumanismo
"BURCRATAS DE LA
MEDICINA
Jos Prez
HISTORIA CLNICARMOP
FASE I : REGISTRO MDICO ORIENTADO AL PROBLEMA
Descripcin
Interpretacin
HIPTESIS DX.
Verificacin
V . DX. NOSOLGICO
Decisin
Aplicacin
LA MISERIA
(1886) Cristbal
Problemas de Salud
Hiptesis Diagnsticas
III.- SOBRE EL
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO- CONCEPTO
Diagnstikos
Diagignosko
Dia :
gnosis :
( Lain Entralgo )
DIAGNSTICO
CONSIDERACIONES
Implica un proceso cognitivo, un reto, una
prueba intelectual que singulariza al
mdico, haciendo uso de sus destrezas y
habilidades cognoscitivas en todo un
proceso metodolgico complejo hasta
llegar a comprender el origen ,causas , y
fenmenos
fisiopatolgicos
de
la
enfermedad.
DIAGNSTICO
CONSIDERACIONES
LOCOS EN EL MANICOMIO?
Francisco de Goya (1746-182
DIAGNSTICO
CONSIDERACIONES
FAMILIA CON
SALTIMBANQUES
CON MONO
Pablo Picasso
(1881-1973)
DIAGNSTICO
CONSIDERACIONES
El componente social y psicolgico propio de
cada paciente , imprimen una modalidad clnica
propia , peculiar , irrepetible.
Existe elementos metodolgicos necesarios,
racionales que debe usar el mdico para llegar
al Dx. Nosogrfico.
NOSOLOGA
Pablo Picasso
(1881-1973)
DIAGNSTICO
CONSIDERACIONES
El diagnstico :
Define
Clasifica
La indecisin del gallo
que har el gallo?
Identifica
Induce
DIAGNSTICO
CONSIDERACIONES
LA TEORA DEL DIAGNSTICO
se vale de otras ciencias o
disciplinas :
-
Lgica
Lingstica
Ciencia Cognoscitiva
Semitica
Bioestadstica
Epidemiologa
IV- TOMA DE
DECISIONES
TOMA DE DECISIONES
TOMA DE DECISIONES
CIENTFICO
TECNOLGICO
HUMANSTICO
TOMA DE DECISIONES
INFERENCIA
- EVIDENCIA
TOMA DE DECISIONES
TOMA DE DECISIONES
Clula de Purkinje
Santiago Ramn y Cajal
TOMA DE DECISIONES
TOMA DE DECISIONES
La vida es breve, el arte largo,
la ocasin es fugaz,
el experimento riesgoso
y la decisin difcil.
Hipcrates
TOMA DE DECISIONES
TOMA DE DECISIONES
TOMA DE DECISIONES
TOMA DE DECISIONES
TOMA DE DECISIONES
TOMA DE DECISIONES
TERAPUTICAS
Aeneas recibiendo
Tratamiento quirrgico
TOMA DE DECISIONES
TERAPUTICAS
TOMA DE DECISIONES
Diego Rivera
El parto
TOMA DE DECISIONES
V.-ESTRATEGIAS
DIAGNSTICAS
REQUISITOS PARA EL
DIAGNSTICO
elementos
paciente enfermo
secuencia habitual
proceso diagnstico
La enfermedad
El sndrome
La situacin o contexto
Sntoma-Signo/
Sndrome /problema Salud
estrategias
diagnstico clnico
Enfermedad
2. Estrategia exhaustiva
3. Estrategia hipottico deductiva
4.Estrategia secuencial
5.Estrategia Bayesiana
6. Estrategia decisional
especializacin
experiencia
ojo clnico
La sangra
2 :Estrategia Exhaustiva o
Sistemtica
Metdica,
regular
ordenada,
constante
en
la
prctica
mdica
Ideal
un mtodo de
aprendizaje significativo
y lo ms
importante que el estudiante o el mdico
aprende a aprender, aprende haciendo
Aprendizaje Vivencial .
descubrimiento no intencional
datos positivos
segunda etapa
anamnesis
fsico completos
examen
KARK POPPER
(1902-1994)
formulacin
lista
breve de diagnsticos presuntivos
conductas adicionales
de hiptesis
heursticos
nmero limitado
procesos
HEURSTICA
hiptesis
estimacin de
probabilidades
1-REPRESENTATIVIDAD
Jaime de 56 aos, hipertenso y
fumador, consulta por dolor
retroesternal, opresivo, desencadenado
por el esfuerzo, que dura minutos e
irradia al brazo izquierdo
La probabilidad se estima de
acuerdo a cunto se parecen los
sntomas o signos de nuestro
paciente al recuerdo que
tenemos de determinada
enfermedad
2. DISPONIBILIDAD
La probabilidad de un
evento es juzgada por la
facilidad con que ste se
recuerda
3. AJUSTE Y ANCLAJE
Luis de 61 aos consulta por
expectoracin con sangre.
Refiere adems que fuma 40
cigarrillos por da y que ha
perdido 10 kg de peso
Estimacin inicial de la
probabilidad de una enfermedad
que luego se ajusta segn las
caractersticas especiales de
paciente para llegar a la
probabilidad final
4.Estrategia Secuencial/
algortmica
Algortmica
Toma de decisiones
El proceso
diagnstico
progresa a travs de
vas potenciales
preestablecidas de
manera que la
respuesta a cada
interrogante lleva
en forma
automtica a la
pregunta siguiente
y, por ltimo, hasta
el diagnstico
correcto.
sntomas signos
proceso
diagnstico idealizado
todas
"HIPPOCRATE REFUSANT
LES PRESENTS DARTAXERCES
Anne-Louis Girodet de Roussy- Trioson
(1767-1824)
Gua recordatoria
conductas especiales
5-Estrategia Bayesiana
Un diagnstico es ms bien la excepcin que la
norma.
Formulacin racional de Hiptesis, criterio
probabilstico
OPISTTONOS .
Charles Bell..
1774-1842
Teorema de Bayes
Experto aplica inadvertidamente el T. Bayes :
jerarquiza Hx. Dx. en funcin de probabilidades
segn su conocimiento de epidemiologa y
estadstica clnica.
La lgica y la probabilidad
P( A / Bi ) P( Bi )
P( Bi / A)
P( A / B1 ) P( B1 P( A / B2 ) P( B2 ) ... P( A / Bn ) P( Bn )
Se busca calcular
: P(Enfermo/Positivo)
Pacientes enfermos
Pacientes sanos
: 0.03
: 0.97
P(Enfermo)
P(Sano)
= 0.03
= 0.97
0.90
0.02
6-Estrategia Decisional
artificio intelectual
LA MORFINA (1894),
Santiago Rusiol (1861-1931).
pasa de una
postura fundamentalmente cognoscitiva e
intelectual , a otra operativa , numrica .
Parecera apartarse del saber clnico y
fisiopatolgico bsico.
No es tan importante saber lo que tiene el
paciente , sino saber como ayudarlo.
anlisis de decisiones o la
llamada Medicina Basada en Evidencias
MATRIMONIALES, LA GOTA ,
enfermedad de reyes y hombres
opulentos. Hogart
8-Estrategia ex
adjuvantibus.( de la ayuda a
Posibilidad de llegar al diagnstico a travs de
la observacin de la eficacia del tratamiento.
Proceso de hacer una inferencia sobre la
causalidad de la enfermedad a partir de una
respuesta observada de la enfermedad a un
tratamiento.
Prueba teraputica o Tto. de prueba
"L' ABSYNTHE
Edgar Degas.
El ajenjo bebida con un
componente txico y alucingeno,
de moda en el siglo XIX entre los
bohemios de Pars. La mujer la bebe
y se encuentra como atontada.
MTODO CLNICO
Yo no puedo escribir en verso , no soy
poeta. No puedo distribuir las
frases de un modo artstico de
modo que puedan producir sombra y
luces, no soy un pintor.
No puedo tampoco expresar con
signos mis pensamientos
LOS LTIMOS DAS DE MOZART
Hermann Kaulbach (1872)
Mtodo Clnico
Enfermedades ms comunes
enfermedades graves
raras
enfermedades
psicosomticas
enfermedades tratables o reversibles
irrecuperable , invalidantes y con pronstico sombro
raras, nuevas o
DX. SINDRMICO
DX. PATOLGICO
DX.
ETIOLGICO
DX.
NOSOGRFICO O FINAL.
83
No siempre
86
Mtodo
Clnico en Neurologa
Mtodo Clnico en
Neurologa
EMERGENCIA
Jos Prez -Mxico
Sntomas/signos de dficit:
Madonna
ANTHONY VAN DYCK,
nacido en Blgica, 1599-1641
B. DIAGNOSTICO ANATOMICO
Diego Velzquez: "LAS MENINAS"
Al lado derecho del cuadro se ve a Mara
Brbola, una enana acondroplsica y
Nicols Pertussato, un enano con
hipogonadismo, junto a la infanta
Margarita de Austria
C. DIAGNOSTICO ETIOLGICO
D. DIAGNSTICO NOSOGRAFICO
REGLAS BASICAS:
1. Evitar interpretacin errnea
94
propia
6.
contexto amplio
95
Weinstein y Fineberg
GRACIAS