Professional Documents
Culture Documents
REZUMAT
Scopul acestui studiu este acela de a prezenta protocolul de tratament pedodontic
i ortodontic al copiilor cu despicturi labio-palatine la Spitalul de Reabilitare a
anomaliilor cranio-faciale- Universitatea So Paolo (HRAC-USP). Pedodontul este cel
care ofer informaii asupra sntii orale i ar trebui s poat urmri dezvoltarea
copilului cu despicturi labio-palatine nc din primele luni de via i pn la apariia
dentiiei mixte.
Iniierea tratamentului ortodontic are loc pe parcursul dentiiei mixte, la 8-9 ani,
urmrind pregtirea arcadei maxilare pentru grefarea secundar. n aceast etap se
realizeaz o expansiune rapid a maxilarului, iar contenia pn la intervenia chirurgical
este asigurat printr-un aparat fix. Odat cu definitivarea dentiiei permanente, ncepe
tratamentul ortodontic finasl, care urmrete alinierea dinilor i nchiderea spaiului, cel
mai adesea cu mezializarea caninilor pentru suplinirea absenei incisivilor laterali. n
cazul pacienilor cu despicturi labio-palatine complete i subdezvoltarea etajului facial
mijlociu, va fi necesar chirurgia ortognatic pentru a obine relaii intermaxilare sagitale
corecte i o estetic facial satisfctoare.
INTRODUCERE
Despicturile maxilo-palatine reprezint cea mai frecvent malformaie i sunt
considerate de Organizaia Mondial a Sntii (47) drept o problem semnificativ de
sntate public oral. n Brazilia,prevalena este de 1 la 650 copii din 5800 na teri
anuale (47), putnd fi prezente forme de despicturi labiale, alveolare sau palatine, care
determin tulburri estetice, funcionale i psihologice. Afectarea apare n perioada
intrauterin i prezint etiologie plurifactorial, asociind factori genetici i de mediu.
(15,28) Tratamentul despicturilor labio-palatine ar trebui iniiat la scurt timp post-natal
i continuat pn la vrsta adult, necesitnd implicarea unei echipe multidisciplinare.
Reabilitarea morfologic presupune plastia buzei la vrsta de 3 luni, urmat de cea a
palatului la aproximativ 1 an, apoi grefarea osoas secundar la 9-12 ani. Pe lng
interveniile plastice, reabilitarea necesit i o abordare multidisciplinar, cu implicarea
unui logoped, a unui chirurg oro-maxilo-facial i a unui protetician, fiind necesar
standardizarea procedurilor terapeutice. (46)
n vederea reabilitrii orale, pedodontul este cel care ofer informaiile asupra
sntii orale i at trebui sa poat urmri copilul din primele luni de via i pn la
vrsta apariiei dentiiei mixte, evalund evoluia dentiiei i creterea cranio-facial.
Ortodontul urmrete creterea i dezvoltarea cranio-facial, corectnd malocluziile, care
sunt mai severe dect la pacienii fr despicturi, majoritatea pacienilor prezentnd
disproporionalitate att n sens sagital, ct i transversal i vertical. Aceast lucrare
descrie protocolul de tratament ortodontic i pedodontic la copiii cu despicturi labiopalatine.
1-PEDODONIE
Cea mai frecvent complicaie a despicturii labio-palatine la copii este
dificultatea de a se alimenta, alptarea lor fiind un subiect controversat n rndul celor
care i ngrijesc. Conform unui studiu anterior, puine mame i alpteaz copiii suferinzi
de despicturi, multe considernd c nu vor putea face acest lucru niciodat. Dei mama
ar putea ntmpina dificulti n funcie de tipul i ntinderea defectului, alptatul la sn ar
trebui mereu ncurajat, deoarece att mama, ct i copilul, ar putea gsi mecanisme de
adaptare, permind acest tip de alimentare, care este foarte important pentru copil n
primele luni de via. (5, 39)
Cu ct defectul este mai complex, cu att este mai dificil pentru copil sa sug.
Dei este prezent, reflexul de deglutiie ar putea fi ineficient din cauza presiunii intraorale
negative cauzat de despictura palatin. n cazul despicturilor labiale, problema este
legat de presiunea aplicat pe sfrc, din cauza lipsei contactului intim ntre buz i sn.
n aceast situaie, mama poate ncerca sa reduc defectul cu ajutorul snului. n cazul
despicturilor palatine, copilul nu poate realiza presiunea negativ necesar extragerii
laptelui, alptarea fiind dependent de adaptarea copilului i perseverena mamei. (5)
Atunci cnd alptatul nu este posibil, mama este nvat s hrneasc bebeluul
cu un biberon cu tetin de latex.Tetinele din silicon nu sunt indicate, fiind mai rigide i
existnd posibilitatea de a cauza ulceraii la nivelul despicturii. Tetina ar trebui s aib o
form ortodontic, cu orificiu de 0,8-1mm, astfel nct laptele s poat picura, iar copilul
s fie nevoit s sug cu putere pentru a-l extrage, exersnd musculatura oro-facial. Pe
lng biberoane, pot fi utilizate i linguri sau cni normale.
Att pentru alimentaia natural, ct i pentru cea artificial, mama ar trebui
invat s in copilul ntr-o poziie vertical (semieznd, la o poziie de 45) reducnd
astfel riscul de refluare a laptelui pe nas sau la nivelul tubului auditiv, care este orizontal
la aceast vrst i prevenind, astfel, riscul de sufocare a copilului. Disfuncia tubului i
comunicarea cavitii bucale cu cea nazal se datoreaz despicturii palatine i fac ca
aceti copii s fie mai susceptibili la infecii ale urechii, ceea ce, pe termen lung, poate
afecta auzul.Filtrarea i nclzirea deficitar a aerului inspirat, precum i umidificarea
dificil, predispun la infecii respiratorii de tipul rcelilor, rinofaringitelor i
faringoamigdalitelor, sau chiar bronite sau bronhopneumonii. Despictura predispune,
de asemenea, la refluxul alimentelor i secreiilor, ceea ce favorizeaza aspiraia la nivelul
conductului auditiv i apariia otitei medii. Aceste infecii recidiveaz frecvent i, tratate
incorect, pot determina hipoacuzie sau chiar pierderea auzului prin acumularea secreiilor
n urechea medie.
Un alt aspect important n utilizarea biberoanelor, l reprezint introducerea
precoce a zahrului n diet. Zahrul este utilizat pentru a stimula creterea n greutate n
vederea realizrii obiectivelor chirurgicalei, de asemenea, din motive culturale.n mod
ideal, primul contact cu zahrul ar trebui amnat ct mai mult posibil, astfel nct copilul
s i nsueasc obiceiuri alimentare ct mai sntoase. (39)
Conform literaturii, copiii cu despicturi labio-palatine pot prezenta anomalii ale
dinilor temporari din zona despicturii, mai ales la nivelul incisivilor laterali. (16, 25)
Nou-nscutul poate prezenta chisturi palatinale i gingivale, dini natali i neonatali n
regiunea despicturii unilaterale i bilaterale, aceti dini fiind, cel mai adesea, incisivi
laterali ai seriei normale sau supranumerari. (1, 25) Prezinta implantare superficial i
mobilitate excesiv, avnd indicaie de extracie din cauza riscului de aspiraie datorat
comunicrii ntre cavitatea nazal i cavitatea bucal. (7)
Dezvoltarea dentiiei la copiii cu despicturi labio-palatine prezint ntrzieri n
erupia dinilor de pe partea afectat. n despicturile complete, ntarzierile pot fi chiar i
de 2 ani. Modificrile dentiiei temporare sunt proporionale cu ntinderea defectului,
excepie fcnd despictura izolat de palat, n care integritatea crestei alveolare este
meninut. Dinii adiaceni despicturii sunt cei mai afectai de anomaliile de poziie,
structur, form, numr. (16, 18, 23)
Toate aceste anomalii ale dinilor temporari i predispun la acumulare mai
crescut de biofilm dentar i, n consecin, la carii i boal parodontal. Din acest motiv,
consilierea i dispensarizarea pacienilor sunt importante pentru meninerea integritii
dinilor, chiar i a celor malpoziionai sau supranumerari, necesari pentru meninerea
structurii osoase, care poate fi defectuoas la nivelul despicturii. (11, 14, 19)
Dentiia mixt prezint caracteristici specifice fiecrui tip de despictur.
Literatura indic o ntrziere de 6 luni n formarea dinilor permaneni la copiii cu
despicturi labio-palatine complete. (9, 14, 19, 37) De asemenea, la pacienii cu
despicturi ce afecteaz i palatul, se remarc o prevalen crescut a erupiei ectopice a
molarului prim permanent maxilar, n corelaie cu dimensiunea sagital redus i cu
retrudarea maxilei fa de baza craniului. (9, 14, 19, 37)
Literatura a demonstrat c se manifest frecvent anomalii de structur la nivelul
smalului incisivilor centrali permaneni adiaceni despicturii alveolare. (24, 35) Atunci
cnd incisivii laterali permaneni sunt prezeni n aria despicturii, ei au frecvent form
modificat, cu aspect de ru. n cadrul dentiiei permanente, incisivul lateral poate fi
absent n 20-26% din cazuri de despictur unilateral de buz i n 50% din cazurile de
despictur complet labio-palatin. (23, 32, 45)
Reabilitarea pacienilor cu despicturi labio-palatine este dependent de statusul
oral, pentru reuita tratamentului, condiia esenial fiind asanarea cavitii bucale.
Respectarea igienei orale ar trebui nsuit nc dinaintea erupiei primului dinte. n acest
stadiu, curarea esuturilor moi ar trebui realizat cu ajutorul unui tifon sau al unei crpe
nmuiat n ap filtrat sau fiart, cel puin o dat pe zi, pentru a crea un mediu oral
sntos i a contribui la nsuireaunor obiceiuri de adecvate de igien oral. Dup erupia
primilor dini, se realizeaz periajul cu o cantitate redus de past, aceast metod
prevenind apariia cariilor dentare sau gingivitelor, acestea putnd compromite
tratamentul de reabilitare. Pastele dentare cu fluor ar trebui utilizate cu grij, pentru a
evita riscul apariiei fluorozei determinat de ingestia unei cantiti excesive de past. Ar
trebui acordat o atenie deosebit dinilor ectopici situai n aria defectului, la care
accesul pentru periaj este deficitar.
Alimentaia poate fi un factor de risc n apariia cariilor, fiind necesar consilierea
adecavt a prinilor. Unii factori de risc privesc malformaia (dini supranumerari,
ectopici, cu anomalii de form sau structur), n timp ce alii sunt legai de opera iile
plastice: fibroza buzei sau prezena aderenelor. Pedodontul trebuie s educe, s motiveze
i s informeze prinii cu privire la necesitatea meninerii igienei orale pentru reuita
tratamentului de reabilitare. Literatura universal prezint controverse cu privire la
prevalena mai mare a cariilor dentare la pacienii cu despicturi, comparativ cu cei fr.
(6, 11)
De asemenea, pentru familiile cu copii cu despicturi labio-palatine trebuie luat n
considerare i aspectul emoional, care poate genera att neglijen n privina igienei
orale a copiilor din cauza temerii prinilor de a manipula cavitatea oral a acestora sau
chiar tentative de a evita proceduri neplcute. (10) Pedodontul ar trebui s acorde o
atenie crescut igienei orale constante i adecvate a pacienilor cu despicturi labiopalatine, prin programe educaionale i preventive de control al plcii bacteriene.
profesional periodic. Dup ndeprtarea aparatului, pacienii mai sunt urmrii 3-5 ani,
ortodontul urmrind erupia molarului 3, cu indicaie de extracie la momentul oportun.