Uso adecuado de antibiticos en

los hospitales: 10 puntos clave

Dr. Gabriel Levy Hara
Mdico Infectlogo Hospital C.G. Durand, Buenos
Aires, Argentina
Chair, Antimicrobial Stewardship Working Group,
International Society of Chemotherapy

Un gran problema!
Anualmente se estima una produccin mundial

de 100 000200 000 toneladas de ATB.

La mayora se utiliza en agricultura, horticultura y

veterinaria.
Entre un 30-50% de estos se utilizan en pacientes

internados.
Al menos, el 50% de este uso es inadecuado

Un gran problema!
Los costos de los ATB estan creciendo, siendo una de

las tres clases de drogas hospitalarias ms caras.

La golden age del descubrimiento de drogas entre

1929 y los 70s lanz al mercado ms de 20 nuevas

clases de ATB.
Desde all, solamente dos nuevas clases han sido

lanzadas.
El pipeline para nuevas clases de ATB activas frente a

gramnegativos multirresistentes est prcticamente

seco.

The Antibiotic Resistance Spiral

RESISTANCE
SELECTION

dosage
duration

crosstransmission
BROAD-SPECTRUM
EMPIRIC THERAPY

RESISTANCE

new antibiotics
CONCERN
Adapted from: J. Carlet.

(promotion from
pharmaceutical
industry)


Uso Racional de Antibiticos
Programas Globales de uso racional de
Antibiticos

Steady decline in the No. of FDA approvals

Nature 472, 32 April 2011

Entoncesqu prescribo?
Los mdicos prescriptores tienen una doble y a veces
contradictoria responsabilidad:
por un lado deben hacer lo mejor para tratar a su

paciente,

por el otro tienen la responsabilidad sobre el resto de

las personas y la salud pblica de preservar la eficacia

de los ATM, minimizando su resistencia.

La primera genera una tendencia al sobre-

tratamiento, mientras que la segunda no suele ser

considerada por la mayora de los mdicos
prescriptores.

Diez puntos clave para el uso

apropiado de ATB en pacientes
hospitalizados.
Antimicrobial Stewardship Working Group,
International Society of Chemotherapy

Primer punto clave

Obtener muestras adecuadas

para cultivo antes de comenzar

ATB e interpretar resultados con
cuidado: no tratar colonizaciones
en ausencia de infeccin clnica

Tomar muestra adecuadamente y preguntarnos:

Es este aislamiento un miembro comn de la microbiota?
Es causante de esta infeccin especfica?
Tiene el paciente predisposicin particular para adquirir este

patgeno?
Sntomas y signos sugestivos de infeccin?
Se observa el mismo patgeno en la tincin de gram?

Presenta dicho examen directo evidencia de ser representativo?

Segundo punto clave

Evitar el uso de ATB para tratar

la fiebre: slo utilizarlos frente a

infecciones bacterianas;
investigar la causa de la misma
antes de iniciarlos.

 Fiebre infeccin!!!
Tener presente causas no infecciosas (ej, flebitis

qumicas, drogas, tumores, enf. autoinmunes, etc)

Estudios muestran que entre 35- 75% son

infecciones bacterianas que requieren ATB, y hasta

un 50% de fiebre es no infecciosa en pacientes
internados.
revisar, interrogar, examinar y utilizar estudios

complementarios antes de prescribir ATB.

Tercer punto clave

Adecuar ATB al sitio de infeccin,

factores de riesgo para

multirresistentes (MDR),
epidemiologa local y patrones de
sensibilidad.

Siempre debermos preguntarnos

1.

cul es la severidad del cuadro?

2.

ha recibido el paciente ATB?

3.

cunto tiempo lleva de internado?

4.

ha estado internado en sala general o en UTI, y

durante cuntos das?

5.

ha estado o est sometido a ARM, y desde

cundo?

6.

ha sido sometido a otros procedimientos

invasivos?...,cundo?

7.

tiene el paciente factores de riesgo para

patgenos particulares?

8.

cul es la sensibilidad de la flora prevalente en

nuestra Unidad? se han registrado brotes
epidmicos?

9.

est inmunodeprimido?

Cuarto punto clave

Prescribir drogas en dosis y vas

ptimas y durante un tiempo

apropiado, adaptado a cada
situacin clnica.

PARMETROS DE ACTIVIDAD
ANTIMICROBIANA
Potencia
- CIM
- CBM
Patrn de mortalidad bacteriana
- concentracin dependiente
- tiempo dependiente

Antimicrobianos con efecto

concentracin dependiente
El efecto depende de la concentracin, es ms
prolongado
Se observa con aminoglucsidos, colistina y
quinolonas
Aumentar las concentraciones permitiran
acortar el tratamiento
Correlacionan mejor con eficacia el ABC (rea
bajo curva en 24 hs)/CIM y el pico srico/CIM ,
conocidas como AUC 24/MIC y Cmax/MIC

Correlacin ABC 24 hs/CIM y mortalidad de

fluoroquinolonas frente a bacilos
gramnegativos

Correlacin ABC 24 hs/CIM y eficacia de

ciprofloxacina en neumonas por bacilos
gramnegativos

Modelo predictivo de concentraciones sricas de

colistina activa con diferentes dosificaciones

Colistin Concentration (mg/L)

3 MU x 3
9 MU + 4.5 MU x 2
12 MU + 4.5 MU x 2
9 MU (2h infusion) + 4.5 MU x 2
12 MU (2h infusion) + 4.5 MU x 2

0
0

12

24

36

48

60

72

84

96

Time after first dose (hours)

Plachouras et al Antimicrob Agents Chemother 2009

Antimicrobianos con efecto tiempo

dependiente pero SIN efecto residual
El efecto depende del tiempo de exposicin del
patgeno al frmaco, luego cae sin persistencia
Se observa con beta lactmicos
Aumentar la duracin de la exposicin permitira
acortar el tratamiento
Correlaciona mejor con la eficacia el tiempo/CIM
(T/CIM)

PK/PD y eficacia de ceftazidime

frente a neumona por
K.pneumoniae

PK/PD de tres regmenes diferentes de

meropenem

PK/PD de tres regmenes diferentes de

meropenem

 Ajustar siempre dosis a funcin renal, y vigilar que

se adapten diariamente cuando el paciente crtico

va revirtiendo sus fallos orgnicos!!!
Estimar dosis de acuerdo al peso del paciente

para ciertas drogas (betalactmicos,

aminoglucsidos)

Localisation
Current duration suggested
Intra-abdominal infections
Patients with good
4-7 days
surgical outcome
Patients still septic
7-10 days after clinical resolution
and/or with inadequate
source control
Ventilator-associated pneumonia
No epidemiological
8 days
suspicion or isolation of
non-fermenter GNB

Duraciones
recomendadas

Epidemiological
suspicion or isolation of
non-fermenter GNB

References
(69, 80)
(81)

(82)

12- 14 days

(37, 83)

7-10 days

(84)

Catheter-associated:
-prompt resolution of
symptoms

7 days

(15)

-delayed response or
with bacteraemia

10-14 days

Urinary tract infections

Complicated, requiring
hospitalisation

Bacteraemia
Initial good outcome

7-10 days

Persistently septic
episode

7-10 days after clinical resolution

S. aureus bacteraemia1

14 days

(21)

(85)

Quinto punto clave

Utilizar combinaciones de

ATB solamente en casos

donde la evidencia actual
sugiera algn beneficio

Combinacin de ATB
Muy utilizadas pero con evidencia.
Mayor nivel de evidencia: combinaciones

frente a P.aeruginosa (-lactmicos; lactmicos + AG; -lactmicos + FQ);

creciente para K.pneumoniae productoras
de carbapenemasas.
Menor nivel de evidencia: similares

combinaciones frente a Acinetobacter spp,

Klebsiella spp BLEE, Enterobacter spp y
Serratia spp

Sexto punto clave

Evitar ATB con mayor

probabilidad de promover
resistencia o seleccionar para
IACS. Utilizarlas como ltimo
recurso

 Todos los ATB ejercen de algn modo presin

selectiva de variantes resistentespero algunos

son ms inductores que otros:
Cefalosporinas de 3 era generacin
Fluoroquinolonas
Carbapenemes

Inductores
Quinolonas, cefalosporinas, clindamicina e inhibidores de

beta-lactamasas

SAMR

Carbapenemes y quinolonas

Quinolonas

P.aeruginosa resistente

Enterobacterias resistentes a Cef 3 G

(K.pneumoniae)

Inductores
Carbapenems

P. aeruginosa/Acinetobacter spp.
Stenotrophomonas maltophilia

Ceftriaxona

Piper/ tazobactam

Enterobacterias BLEE

reduce enterobacterias
resistentes a Cef 3 G

Inductores
Ceftriaxona, ceftazidima

Amp C del grupo SPACE

(Serratia marcescens, Providencia, Pseudomonas,
Acinetobacter spp., Citrobacter freundii y Enterobacter
spp)
.

Sptimo punto clave

Drenar los focos infectados

rpidamente y remover todo

dispositivo con sospecha o
confirmacin de
infeccincontrolar el foco.

 Idealmente drenar foco dentro de las 12 hs del

diagnstico
El solo cambio de ATB no es til, e incluso puede

aumentar morbi-mortalidad
Lo mismo para los catteres venosos centrales.

Octavo punto clave

Procurar siempre desescalar el

tratamiento de acuerdo con la

situacin clnica y resultados
bacteriolgicos; rotar a va oral lo
antes posible.

Desescalamiento:
Confianza en resultados bacteriolgicos
Aislamiento bacteriano adecuado al cuadro

clnico
Ahorra costos y seleccin de resistencia

Pase a va oral a partir de las 72 hs:

Paciente estable, mejorando y patologa

consistente (ej, no endocarditis ni meningitis)

Noveno punto clave

Suspender ATB apenas se

descarta infeccin bacteriana

 No tener temor a suspender ATB incorrectamente

iniciados
Toda molcula de ATB utilizada de ms genera

resistencia
Suspender ATB inadecuados NO aumenta la

mortalidad!!! los pacientes quedan en vigilancia

clnica estrecha (siguen internados)
Dosaje de procalcitonina puede ayudar (con

cuidado!)

Dcimo punto clave

No trabajemos solos!!!. Armar

equipos locales de uso racional

de antimicrobianos

 incluyendo infectlogos, microbilogos, farmacuticos

hospitalarios, equipo de control de infecciones (mdicos y

enfermeros)
Adherir a guas de trabajo locales consensuadas y

adaptadas a microbiologa y vademeccum hospitalarios.

Controlar y auditar el uso de ATB especialmente mediante

recorridas conjuntas educativas

Difundir material en forma continua

Conclusiones
Estamos frente a la amenaza real de infecciones serias que

actualmente no son tratables

Los programas de uso prudente de ATB reducen la exposicin

innecesaria a ATB esenciales para el uso diario en los

hospitales.
La resistencia bacteriana puede ir reducindose - aunque

lentamente- mejorando el uso de ATB mientras aguardamos

por nuevas drogas, ms efectivas.
Todos los actores debern estar seriamente involucrados:

autoridades, gerenciadores, trabajadores de la salud,

universidades, compaas farmacuticas y consumidores.

Conclusiones

MUCHAS GRACIAS POR SU

ATENCIN!!!