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    ANKIETA / CUESTIONARIO 1 POLSKI / POLACO Prosze wypelnié ten formularz przed wejSciem do gabinetu i oddaé go: am OQ Lekarzowi Por favor, rellene est impreso antes de entrar en ta consulta det médico y entréguelo: Amt Almédico Imig nazwisko (allabet tack): Nombre y apeitdos (en letras latinas). Data urodzenia (kalendarz chrzeécjanst’): zien Miesige . Rok Fecha de nacimiento(calendario cristiano): Dia Mes. Ao: Aas: Telefon: Domiciio Telefono: Obywatelstwo: cosets raj pochodzenia: ‘Nacionaided: Pais de donde proviene: Jak dlugo mieszkasz w Hiszpanil: (Mniejnizrok CL Ponad rok (pod ile lt) ‘Atos que lleva viviendo en Espaiia: Menosdeuno Ms de uno (indique cusintos) Objawy, ktire spowodowaly wizyteu lekarza CI Bil (Uderzenia lub oparzenie —QZakazenie Oinne Sintoma que motivé a consulta Dolor Golpe 0 quemadura Infeccién Wrdarawessou? ——-Zaznacz strzalka na rysunku: {Déwve 10 Tene? Marque et lugar en la figura con wna fecha (On sak oxox? Mil niz: Cl Jedna godzina Cl.éen coi C2 Jedentytzi Cl Jeden mies Cl eden rok {Cuinoo ewreed? Menos de: Unahora —-Undia~—=‘Unasemana Unmmes Uneio Poczatek Nagle = Stopniowo Iricio: Sibi Gradual Czgsromuwose Czy zdarzyio sito wezesrief? = CUNie «= Tak Pegooicroan: gle ha ocurrido ms veces? No x Jax posTePUle? Werasta zezasem Ccalyczastaksamo 2 Pojawia sig znka Proaresian: Aumenta con el tempo Semantigne igual Vay viene Cevvesrtozwizme2 Nie CO Tak (ezelitak, to zaznace krzy2yktem): INAS SYTUACIA? No Sten caso afirmativo marque con wn aspa a continuactén):

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