3

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama

: An. Z

Umur

: 20 bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Nama orang tua

Ayah

: Tn. U

Ibu

: Ny. A

Pekerjaan
Ayah

: Wiraswasta

Ibu

: Perawat rumah sakit

Pendidikan
Ayah

: S1

Ibu

: D3

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. A. Yani

Suku

: Jawa

Tanggal periksa

: 22 Oktober 2014

2.2 Anamnesis
1. Keluhan utama
: Diare
2. Riwayat penyakit sekarang
An.Z dibawa kedua orang tuanya ke RSI pukul 02.30 WIB dengan keluhan
diare sejak tadi malam sebanyak lima kali. Diare ampas, cair, berwarna
kuning, tidak ada darah, tidak ada lendir dan tidak berbau busuk. Gejala
diawali dengan muntah dua kali, kemudian diikuti diare dan panas. Ibu
juga mengeluhkan perut kembung dan nyeri. Selama sakit An.Z menjadi
rewel dan susah tidur, tampak haus dengan frekuensi minum meningkat
dan nafsu makan berkurang. Sebelumnya An.Z makan dan minum susu
seperti biasanya. Dalam lingkungan rumah tidak ada yang mengeluhkan
diare, mual dan muntah.
3. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat ISPA
Riwayat Disentri
Riwayat sakit telinga
Riwayat sakit mata
Riwayat kejang
Riwayat diare
Riwayat febris
Riwayat sakit kuning
Riwayat alergi obat
Riwayat alergi makanan

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

8. Riwayat penyakit keluarga

-

Riwayat keluarga dengan

penyakit serupa
Riwayat hipertensi
Riwayat sakit gula
Riwayat penyakit jantung
Riwayat penyakit menular

9. Riwayat pengobatan

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

10. Riwayat Kelahiran

An.Z lahir dengan usia kehamilan 34-35 minggu dengan cara sectio
caesarea (SC) atas indikasi gemeli. berat badan janin 3100 gram.
11. Riwayat Tumbuh Kembang
Pemeriksaan BB/U, anak tergolong status gizi baik (-2 SD 2 SD).
Perkembangan anak An.Z, gerakan kasar sudah dapat berlari, menendang;
gerakan halus sudah dapat mencorat-coret, menumpuk 3 mainan;
komunikasi sudah dapat berbicara beberapa kata, menunjuk gambar; dan
kemandirian sudah dapat menggunakan sendok serta belajar menyikat
gigi.
12. Riwayat gizi
An.Z menyusu ASI selama 8 bulan, dan sekarang menggunakan susu
formula dan minum susu 8 x/hari. Kuantitas makan baik, namun
berkurang selama sakit. Biasanya An.Z makan 3-4x/ hari, dengan
komposisi nasi dengan sayur bayam, brokoli, sop wortel, pisang dan lauk
tahu serta ikan laut dll. Makanan sampingannya biasanya roti, biskuit,
biskuit gandum dll.
13. Riwayat imunisasi
BCG

: 1x

Hepatitis B

: 3x

Polio

: 4x

Campak

: 1x

DPT

: 3x

14. Riwayat kebiasaan

Bermain, An.Z merupakan anak yang aktif. Biasanya bermain dengan
orang tuanya, kakek-nenek dan tetangga-tetangganya.
15. Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga
Sosial ekonomi golongan menengah
2.3 Anamnesis Sistem
1. Kulit
: perubahan warna kulit (-), ruam (-), gatal (-), kulit
2. Kepala
3. Mata

kering (-), perubahan kuku (-)

: perubahan bentuk kepala (-), cedera kepala (-)
: penglihatan kabur (-), kemerahan (-), silau (-), air mata

4. Hidung
5. Telinga

berlebihan (-)
: sering flu (-), tersumbat (-/-), gatal (-), mimisan (-/-)
: pendengaran berkurang (-/-), sakit telinga (-), keluar

cairan (-/-)
6. Mulut
: sariawan (-), mulut kering (-), gusi mudah berdarah (-)
7. Tenggorokan
: sakit menelan (-), serak (-)
8. Leher
: benjolan (-), nyeri (-), kekakuan (-)
9. Pernafasan
: batuk (-), batuk darah (-), sesak nafas (-), mengi (-),
10.Kadiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
11.Gastrointestinal : nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+),
12.Genitourinaria
13.Neurologik
14.Muskuloskeletal
15.Ekstremitas
- Atas
- Bawah

diare (+), kembung (+), nyeri perut (+)

: BAK lancar, warna sedikit gelap
: kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal (-)
: kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
:
: bengkak (-/-), sakit (-/-), luka (-/-)
: bengkak (-/-), sakit (-/-), luka (-/-)

2.4 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Sakit sedang
2. Kesadaran

: Apatis

3. Tanda Vital
a. Tensi
b. Nadi

:: 125 x/ menit

c. RR
d. Suhu
e. BB

: 30 x/ menit
: 37,5 o C
: 12 kg

4. Kulit
Warna kulit kuning kemerahan, kulit lembab, turgor kulit normal, ikterik
(-). pucat (-), ptechie (-), pigmentasi kulit (-)
5. Kepala
Bentuk normosephalic, wajah simetris,

tidak ada luka, makula (-),

papula (-), nodul (-), sutura dan fontanela normal

6. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (-/-), edema
palpebra (-/-), cowong (-/-), pupil isokor, radang (-/-)
7. Hidung
Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
8. Mulut
Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi
berdarah (-), sariawan (-), lidah terasa pahit (-), mukosa kering (-)
9. Telinga
Posisi dan bentuk normal, deformitas (-), nyeri tekan mastoid (-/-),
secret (-/-), pendengaran dalam batas normal
10. Tenggorokan
Hiperemi (-), Tonsil membesar (-/-)
11. Leher
Pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
12. Toraks
bentuk Simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi interkostal, retraksi
subkostal (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
1) Cor :
I : sianosis (-)
P : Pulsus perifer normal
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
2) Pulmo : statis (depan dan belakang)
I : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, benjolan (-), luka (-)

P : nyeri tekan (-), krepitasi (-)

A : suara dasar vesikuler di semua lapang paru, suara tambahan (-)
Rhonki
-

Wheezing
-

11. Abdomen
I : dinding perut sejajar dengan dinding dada, meteorismus (+),
gelombang peristaltik (-)
A : bising usus meningkat, bruit (-)
P : hipertimpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)
P : supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba
12. Ektremitas:
Atas

: deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ilkus (-/-)

Bawah

: deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ilkus (-/-)

13. Sistem genetalia

: dalam batas normal

14. Pemeriksaan Neurologik : dalam batas normal

15. Pemeriksaan Psikiatrik

: dalam batas normal

2.5 Pemeriksaan Penunjang :

23 Oktober 2014
ITEM PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

Jumlah sel darah

Hb
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
PDW
RDW-CV
MPV
PCT

13.2
40.4
15.31
320
4.86
10.3
11.6
7.42
0.2

11.5-13.5
34-40
5.0-14.5
150-440
3.96-5.32
9-13
11.5-14.5
7.2-11.1

g/dL
%
ribu/uL
ribu/uL
juta/uL
fL
%
fL
%

Index
MCV
MCH
MCHC

83.1
27.1
32.6

75-87
24-30
31-37

fL
pg
%

Differential
Basofil
Eusinofil
Limfosit
Monosit
Netrofil
Large Imm Cell
Atyp. Limfosit

0.0
-.7.6
6.6
-.2.0
0.1

0-1
1-6
30-45
2-8
50-70

%
%
%
%
%
%
%

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

136.1
4.94
102.5
-

135.0-148.0
3.50-4.50
98.0-107.0
8.1-10.4
2.5-5.0

mmol/l
mmol/l
mmol/l
mg/dl
mg/dl

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

Negatif

Negatif <6 mg/dl

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

13.2
40.0
8.06
271
4.86
11.3
11.8
7.81
0,2

11.5-13.5
34-40
5.0-14.5
150-440
3.96-5.32
9-13
11.5-14.5
7.2-11.1

g/dL
%
ribu/uL
ribu/uL
juta/uL
fL
%
fL
%

82.4
27.1
33.0

75-87
24-30
31-37

fL
pg
%

23 Oktober 2014
ITEM PEMERIKSAAN
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chloride
Calsium
Phospor

23 Oktober 2014
ITEM PEMERIKSAAN
Serologi
CRP

26 Oktober 2014
ITEM PEMERIKSAAN
Jumlah sel darah
Hb
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
PDW
RDW-CV
MPV
PCT
Index
MCV
MCH
MCHC

Differential
Basofil
Eusinofil
Limfosit
Monosit
Netrofil
Large Imm Cell
Atyp. Limfosit

0.3
1.8
29.0
10.1
59.8
2.4
0.1

0-1
1-6
30-45
2-8
50-70

%
%
%
%
%
%
%

2.6 Resume
Orang tuanya mengeluhkan An.Z diare sejak tadi malam sebanyak lima kali.
Diare ampas, cair, berwarna kuning, tidak ada darah, tidak ada lendir dan tidak
berbau busuk. Gejala diawali dengan muntah dua kali, kemudian diikuti diare dan
demam. Ibu juga mengeluhkan perut kembung dan nyeri. Selama sakit An.Z
menjadi rewel dan susah tidur, tampak haus dengan frekuensi minum meningkat
dan nafsu makan berkurang. Sebelumnya An.Z makan dan minum susu seperti
biasanya. Dalam lingkungan rumah tidak ada yang mengeluhkan diare, mual dan
muntah. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah dan gelisah,
kesadaran apatis, nadi 125 x/menit, RR 30 x/menit, suhu 37,0 oC. Turgor kulit
normal, mata tampak cowong (-/-), meteorismus (+), bising usus meningkat,
hipertimpani, nyeri tekan (+). Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit
meningkat relatif (15.31 rubu/uL), Elektrolit dbn dan CRP (-).
2.7 Diagnosis Holistik
1. Diagnosa dari segi biologis
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang
2. Diagnosa dari segi psikologis
Hubungan An.Z dengan keluarganya baik. An.Z sangat disayangi
keluarganya dan tetangga sekitarnya.
3. Diagnosa dari segi sosial
Keluarga Tn.U (ayah An.Z) tidak memiliki kedudukan sosial dalam
masyarakat. Hubungan keluarga Tn.U dengan tetangga di lingkungan
sekitarnya baik, tidak ada masalah.
2.8 Penatalaksanaan
1. MRS
2. Medikamentosa (follow up)
2.9 Follow Up
Tabel 2.1. Follow up pasien An.D

10

Tgl

22/10/14

Diare sejak tadi

malam sebanyak 5x.
Diare cair, ampas,
warna kuning, darah
(-), lendir (-) dan bau
busuk (-). Diare
didahului dengan
muntah sebanyak 2x,
panas (+), kembung
(+), nyeri perut (+).
Rewel dan susah
tidur, tampak haus
dengan frekuensi
minum meningkat,
nafsu makan
menurun.

23/10/14

RPD : disentri, febris

Masih diare dan
muntah. Berak cair,
lendir (-), darah (-),
Nafsu makan masih
menurun, demam (+)

O
KU : Sakit sedang
Kes : Apatis
VS :
TD : N : 125 x/mnt
RR : 30 x/mnt
T : 37,5 oC
BB : 12 kg 10 kg

IV C 1:4 1100/ 24 jam

Gastroenteritis akut

IV C 1:4 1100/24 jam

Berak masih cair

(3x), lendir (-), darah (-), muntah (-)

KU : cukup
Kes : compos mentis
VS :
TD : N : 110 x /mnt
RR : 35 x/mnt
T: 38,0 oC

Oralit 200 ml setiap kali

berak
Inj. (IV)
Ondansentron 3x1 mg
Cefotaxim 2x300 mg
Paracetamol 3x120 mg

Leuko : 15,31 ribu/uL

Elektrolit (Na, K, Cl)
dbn
CRP (-)
KU : Cukup
Kes : compos mentis
VS :
TD : N : 104 x/mnt
RR : 32 x/mnt
T : 37,0 oC

PO. Syr (colistine,

cobazym, mecodiar)
3x1 cth
L-Bio 1x1
Zinc 1x1 cth
Paracetamol syr 1 cth
Minum susu bisa diberikan
seperti biasanya.
Gastroenteritis akut

Berak ampas lunak

(3x), lendir (-), darah

KU : Cukup
Kes : compos mentis

IV C 1:4 1100/24 jam

Oralit 200 ml setiap kali
berak
Inj. (IV)
Cefotaxim 2x300 mg
Paracetamol 3x120 mg

Turgor kulit normal,

mata owong (-/-)
Meteorismus (+),
bising usus
meningkat,
hipertimpani, nyeri
tekan (-)

25/10/14

DL, elektrolit, PCR

Turgor kulit normal,

mata tampak cowong
(-/-), meteorismus
(+), bsising usus
meningkat,
hipertimpani, nyeri
tekan (+)

Turgor kulit normal,

mata owong (-/-)
Meteorismus (+),
bising usus
meningkat,
hipertimpani, nyeri
tekan (+)

24/10/14

Gastroenteritis akut
dengan dehidrasi
sedang

PO. Syr (colistine,

cobazym, mecodiar)
3x1 cth
L-Bio 1x1
Zinc 1x1 cth
Neo kaolana (kaolin
dan pectin) syr
3x1 cth
Elkana syr 1x1 cth

Gastroenteritis akut

Minum susu bisa diberikan

seperti biasanya.
IV C 1:4 1000/24 jam

11

(-), muntah (-), sudah

aktif bergerak

VS :
TD : N : 105 x/mnt
RR : 30 x/mnt
T : 37,0 oC

Oralit 200 ml setiap kali

berak
Inj. (IV)
Cefotaxim 2x300 mg
Paracetamol 3x120 mg

Turgor kulit normal,

mata owong (-/-),
Meteorismus (-),
bising usus
meningkat, timpani
nyeri tekan (-)

26/10/14

Berak masih cair

(4x), lendir (-), darah
(-), muntah (-)

KU : Cukup
Kes : compos mentis
VS :
TD : N : 105 x/mnt
RR : 30 x/mnt
T : 37,0 oC

PO. Syr (colistine,

cobazym, mecodiar)
3x1 cth
L-Bio 1x1
Zinc 1x1 cth
Neo kaolana syr
3x1 cth
Elkana syr 1x1 cth

Gastroenteritis akut

Oralit 200 ml setiap kali

berak
Inj. (IV)
Cefotaxim 2x300 mg
Paracetamol 3x120 mg

Turgor kulit normal,

mata owong (-/-),
Meteorismus (+),
bising usus
meningkat,
hipertimpani, nyeri
tekan (-)

27/10/14

Sudah tidak ada

keluhan

KU : Cukup
Kes : compos mentis
VS :
TD : N : 105 x/mnt
RR : 30 x/mnt
T : 37,0 oC
Turgor kulit normal,
mata owong (-/-),
Meteorismus (-),
bising usus normal,
timani, nyeri tekan (-)

Minum susu bisa diberikan

seperti biasanya.
IV C 1:4 1000/24 jam

PO. Syr (colistine,

cobazym, mecodiar)
3x1 cth
L-Bio 1x1
Zinc 1x1 cth
Neo kaolana syr
3x1 cth
Elkana syr 1x1 cth

Minum susu bisa diberikan

seperti biasanya.
PO. Syr (colistine,
cobazym, mecodiar)
3x1 cth
L-Bio 1x1
Zinc 1x1 cth
Neo kaolana syr
3x1 cth
Elkana syr 1x1 cth
Obat rawat jalan :
Lanjutkan intervensi oral
PO. Syr (colistine,
cobazym, mecodiar)
2x1 cth
L-Bio 1x1
Zinc 1x1 cth
Neo kaolana syr
3x1 cth
Elkana syr 1x1 cth
Kontrol kamis, 30 oktober
2014

2.10 Prognosis

12

Dubia ad bonam, dehidrasi karena diare dan muntah dapat segera teratasi
sehingga tidak sampai terjadi dehidrasi yang lebih berat. Diare membaik sehingga
resiko kurangnya asupan nutrisi dapat segera teratasi.
2.11 Karakteristik Demografi Keluarga
Tabel 2.2. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah

58 th
50 th
30 th
30 th
19 th

Pendidikan
SMP
SMP
S1
D3
S1

Wiraswasta
Wiraswasta
Wiraswasta
Perawat RS
Pelajar

Pasien
Klinik
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

20 bln

Ya

2 bln

Tidak

No

Nama

Status

L/P

Umur

1.
2.
3.
4.
5.

Tn.Y*
Ny.S
Tn.U
Ny.A
Sdr.T

Kakek
Nenek
Suami
Istri
Paman

L
P
L
P
L

6.

An.Z

Anak

7.

An.R

Anak

Pekerjaan

Ket
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Gastroenteritis
akut dengan
dehidrasi sedang
Sehat

* Kepala keluarga
Kesimpulan :
An.Z tinggal bersama kelurganya yang terdiri dari ayah (Tn.U), ibu (Ny.A),
Kakek (Tn.Y), Nenek (Ny.S), Paman (Sdr.T), Adik (An.R). An.Z merupakan
pasien dengan diagnosa gastroenteritis akut dan dehidrasi sedang.
1.

Personal
Diare, keluarga khawatir jika diare berlanjut dan menyebabkan kondisi yang
lebih berat. Keluarga berharap diare dan kondisi An.Z dapat segera
mendapatkan pertolongan yang cepat sehingga tidak terjadi kondisi yang
lebih berat.

2.

Klinis
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang

3.

Resiko Internal
Pasien usia anak (20 bulan)

4.

Resiko Ekternal
Lingkungan di luar rumah, perkampungan padat hunian.

2.12 Identifikasi Fungsi Keluarga

2.12.1 Fungsi Fisiologis
Tabel 2.3. Fungsi fisiologis keluarga An.Z
APGAR
Terhadap Keluarga

Tn.Y

Tn.S

Tn.U

Ny.A

Sdr.T

Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila

13

saya menghadapi masalah.

Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan
2
membagi masalah dengan saya.
Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru
2
atau arah hidup yang baru.
Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan
kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti
2
kemarahan, perhatian dll
Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi
2
waktu bersama-sama.
Skor
10
Keterangan : Sering/selalu (2); kadang-kadang (1); jarang/tidak (0),
pada An.Z dan An.R karena masih balita dan belum kooperatif.

10
10
10
10
tidak dilakukan penilaian

Kesimpulan : Nilai APGAR pada keluarga An.Z memiliki skor rata-rata 10,
sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa fungsi fisiologis keluarga baik.
2.12.2 Fungsi Patologis
Tabel 2.4. Fungsi patologis keluarga An.Z
SUMBER
Social
Cultural
Religius
Economy
Education
Medical

PATHOLOGY
Tidak mengalami hambatan untuk bersosialisasi dengan tetangga dan
masyarakat setempat.
Puas dan bangga terhadap budaya, tata krama, dan perhatian terhadap
sopan santun dalam keluarga.
Cukup paham terhadap ajaran agama (Islam), demikian juga taat dalam
beribadah.
Ekonomi keluarga ini termasuk cukup, pendapatan dari gaji sudah
mencukupi standart hidup layak sehari-hari, termasuk mendapatkan
pelayanan kesehatan yang memadai.
Pendidikan terakhir adalah tamatan cukup mengerti dengan kondisi
kesehatan pasien.
Pasien mendapat pelayanan yg baik dan memadai.

KET
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Kesimpulan : Nilai SCREEM pada keluarga An.Z baik karena tidak terdapat
masalah dengan aspek sosial, kultur, agama, ekonomi, pendidikan dan kesehatan,
sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa fungsi patologis keluarga baik/tidak
terdapat masalah.

2.13

Genogram

14

Gambar 2.1. Genogram keluarga An.Z

Kesimpulan : Keluarga dengan bentuk extended family, siklus keluarga tahap 2

(anak pertama masih berusia 20 bulan)
2.14 Informasi Pola Interaksi Keluarga
Pola interaksi keluarga:

Gambar 2.2. Informasi pola interaksi keluarga An.Z

Kesimpulan : Interaksi antara anggota keluarga baik

2.15 Identifikasi Faktor Perilaku Dan Non Perilaku
2.15.1 Faktor Perilaku Keluarga
1. Pengetahuan
Keluarga An.Z memiliki pengetahuan yang cukup baik tentang
kesehatan. Keluarga pasien dapat memahami kondisi pasien dan
memahami cara mendapatkan pertolongan yang tepat untuk mengatasi
keluhan pasien.
2. Sikap
Keluarga sangat peduli dengan kondisi kesehatan An.Z, termasuk
anggota keluarga yang lain. Keluarga sadar tentang pentingnya
kesehatan dan paham dalam mengupayakan hidup sehat dalam
keluarga.
3. Tindakan
Keluarga segera membawa An.Z ke sarana pelayanan kesehatan
keluarga saat kondisinya mulai memburuk. Keluarga memahami, jika
tidak segera dilakukan terapi dengan adekuat maka kondisi An.Z akan

15

menjadi lebih buruk. Lingkungan bersih, sumber makanan sehat dan

pola hidup bersih dan sehat dapat dipenuhi dengan baik.
2.15.2 Faktor Non Perilaku Keluarga
1. Lingkungan
Lingkungan rumah dapat dikatakan telah memenuhi syarat rumah sehat.
Kebersihan lingkungan terjaga dengan baik. Pencahayaan ruangan
cukup baik, dan ventilasi sudah cukup baik untuk terjadinya pertukaran
udara didalam rumah. Kebutuhan air sehari-hari diperoleh dari PDAM
dengan kapasitas lebih dari 60 liter/orang/hari dan memenuhi syarat
fisik air bersih.
2. Pelayanan Kesehatan
Keluarga selalu memeriksakan anggota keluarga ke pelayanan
kesehatan, jika terdapat masalah kesehatan. Keluarga juga rutin
berkunjung untuk memenuhi kesehatan keluarga dan anggota keluarga.
Sarana pelayanan kesehatan cukup terjangkau (jarak dan biaya), dan
puas dengan prasarana yang dimiliki sarana pelayanan kesehatan yang
dituju.
2.16 Identifikasi Lingkungan Rumah
2.16.1 Lingkungan Luar Rumah
An.Z dan keluarga tinggal di rumah, yang berada di perkampungan padat
hunian.
2.16.2 Lingkungan Dalam Rumah
Rumah merupakan tipe rumah permanen. Tembok sudah diplester dan
dicat. Lantai terbuat dari keramik, kedap air dan mudah dibersihkan.
Langit-langit rumah mudah dibersihkan. Ruangan ditata sesuai fungsi dan
peruntukannya. Dapur memiliki pembuangan asap yang baik. Pencahayaan
dan ventilasi baik. Tidak ada vektor penyakit (lalat, nyamuk dan tikus)
yang bersarang di rumah. Tersedia sarana penyimpanan makanan yang
aman.
2.17 Denah Rumah

16

Gambar 2.3. Denah rumah keluarga An.Z

Keterangan :
Indoor
1.

Luas rumah

: 96 m2

2.

Lantai

: keramik

3.

Pencahayaan dan ventilasi

: baik, >10% dari luas lantai

Outdoor
1.

Halaman rumah

: bersih dan ditata rapi

2.

Sumber air bersih dari

: PDAM

3.

Saluran pembuangan limbah cair

: selokan di dalam rumah kemudian

menuju saluran pembuangan limbah cair di luar rumah.

4.

Tempat pembungan sampah

: terdapat tempat sampah di luar

rumah, dan rutin dibersihkan oleh petugas kebersihan setiap harinya.

5.

Saluran jamban

: septic tank (jarak 15m)

2.18 Diagram Faktor Perilaku dan Non Perilaku

Pengetahuan:
- An.Z memiliki
Keluarga
pengetahuan yang baik
tentang kesehatan.
Sikap:
Keluarga sangat peduli
dengan kondisi An.Z dan
anggota keluarga
yang lain.

Lingkungan Fisik:
Bersih dan sehat
Ekonomi:
Menengah
Sosial:
Hubungan dengan
lingkungan sekitarnya baik

17

Keluarga An.Z

Pelayanan kesehatan:
RSI UNISMA

Keturunan:
Faktor keturunan dengan
keluhan yang sama
disangkal.

Tindakan :
Keluarga segera membawa
An.Z ke sarana pelayanan
kesehatan

Gambar 2.4. Diagram faktor perilaku dan non perilaku

Kesimpulan :
Perilaku keluarga sangat mendukung dan baik untuk meningkatkan kesehatan
pasien dan anggota keluaraga.

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi Gastroenteritis Akut
Gastroenteritis (diare) akut adalah buang air besar pada bayi aatau anaka lebih
dari tiga 3 perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau

18

tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 2 minggu. 1 Sedangkan
American Academy of Pediatrics

(AAP) mendefinisikan diare dengan

karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai

atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang
berlangsung selama 3 7 hari.2,5
3.2 Etiologi Gastroenteritis Akut
Secara klinis penyebab diare dapat dikelompokkan menjadi 6 golongan besar,
namun yang sering ditemukan di lapangan ataupun klinis adalah diare yang
disebabkan oleh infeksi dan keracunan.(Tabel 3.1).5
Menurut World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2005,
etologi diare akut dibagi atas 4 penyebab: bakteri, virus, parasit dan non-infektif.4
Tabel 3.1. Etiologi gastroenteritis akut.3,6,7
Penyebab

Keterangan

Bakteri

Enteral

Virus

Infeksi

Parenteral

Malabsorpsi/maldigesti

Alergi

Intoksikasi makanan

Imunodefisiensi

Shigella sp, Salmonella sp, E.Coli, vibrio cholera,

Bacillus Cereus, Clostridium perfringens,
Staphilococcus aureus, Streptococcus,
Campylobacter jejuni, Aeromonas, Yersenia
enterocolytica, V. Parahaemoliticu,
Klebsiella,Pseudomona, Proteus, dll
Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like
virus, Cytomegalovirus (CMV), Echoviru, HIV.

Parasit-protozoa

Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,

Cryptosporidium parvum, Blantidum coli.

Worm

Arcaris lumbricoides, Trichuris trichiura,

Strongyloides stercoralis, cestodiasis, dll

Fungus

Kandida/moniliasis

Otitis media akut (OMA), pneumonia, Travelers diarrhea (E.Coli, Giardia

lamblia, Shigella sp, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica)
Karbohidrat: monosakarida (glukosa, laktosa, galaktosa), disakarida
(sakarosa, laktosa); lemak: rantai panjang trigliserida; protein: asam amino
tertentu, caliacsprue gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk,
vitamin dan mineral.
Susu sapi, makanan tertentu
Makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan mengandung
bakteri/toksin: Clostridium perfrigens, B. cereus, S. Aureus, Streptococcus
anhaemo lyticus, dll
Hipogamaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia (bruton), penyakit
granulomatose kronik, defisiensi Ig A, Imunodefisiensi Ig A,

19

heavycombination.

Lain-lain

Terapi obat: antibiotik, kemoterapi, antasida, dll; Tindakan tertentu seperti

gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi; Penyakit
tertentu: Zollinger-Ellison, neuropati autonomik (neuropati diabetik).

3.3 Patogenesis Gastroenteritis Akut

Secara umum diare disebabkan oleh dua hal, yaitu gangguan pada proses
absorpsi atau sekresi. Diare terjadi dari satu atau beberapa mekanisme yang saling
tumpang tindih. Tabel 3.2 akan menjelaskan terjadinya diare yang diakibatkan
beberapa mekanisme tersebut.6,7
Tabel 3.2. Patogenesis diare.6,7,8
Jenis Diare

Diare
Osmotik

Penyebab
Sorbitol (dalam obat
yang beas gula dan
permen atau buahbuahan tertrentu)
Fruktosa (jeruk lemon,
berbagai buah, madu)
Garam magnesium
(antasida, laksatif)
Anion (sulfat, fosfat,
atau sitrat)

Virus (tersering adalah

rotavirus)

Diare
Malabsorpsi

Diare
Skretorik

Karbohidrat yang sukar

diserap (misalnya
sorbitor, fruktosa)
Gangguan pencernaan
dan penyerapan
karbohidrat (misalnya,
defisiensi disakaridase,
defek pembawa)

Hormon dan
neurotransmiter

Patogenesis
Terjadi akibat asupan sejumlah besar makanan yang sukar
diserap bahkan dalam keadaan normal.
Zat yang tidak dapat diserap bersifat aktif secara osmotik
pada usus halus sehingga menarik air ke dalam lumen
usus.

Virus masuk ke dalam traktus digestivus bersama

makanan dan minuman, kemudian berkembang biak di
dalam usus. Setelah itu virus masuk ke dalam epitel usus
halus dan menyebabkan kerusakan di bagian apikal vili
usus halus. Sel epitel usus halus bagian apikal akan
diganti oleh sel dari bagian kripta yang belum matang,
yang berbentuk kuboid atau gepeng. Akibatnya sel epitel
ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan.
Vili usus kemudian memendek sehingga kemampuannya
untuk menyerap dan mencerna makanan pun akan
berkurang. Pada saat ini biasanya diare mulai timbul,
setelah itu sel retikulum akan melebar dan kemudian akan
terjadi infiltrasi sel limfoid dari lamina propia, untuk
mengatasi infeksi sampai terjadinya penyembuhan.
Penurunan absorpsi Na+ di usus halus bagian atas
(berkurang simport Na+ dengan glukosa dan galaktosa)
menyebabkan penyerapan air berkurang. Aktivitas osmotik
dari karbohidrat yang tidak diserap hingga sekitar 80 g/hari
(dibagi dalam empat kali makan) menjadi asam organik
yang berguna untuk menghasilkan energi, yang bersamasama dengan air akan diserap di dalam kolon. Hanya gas
yang dihasilkan dalam jumlah besar (flatulens) yang akan
memberikan bukti terjadinya malabsorpsi karbohidrat.
Namun, jika jumlah yang tidak diserap >80 g/hari (yaitu,
> suplai karnohidrat normal) atau bakteri usus
dihancurkan oleh antibiotik, akan terjadi diare.
Peningkatan konsentrasi cAMP intrasel kanal Cl- akan
menjadi sering terbuka (di dalam sel mukosa, Cl- secara

20

(dalam
pemahaman
yang lebih
sempit) jika
terjadi
sekresi CL-

(misalnya, VIP)
Pembentukan VIP
(vasoactive intestinal
peptide) yang
berlebihan oleh sel
tumor pankreas
Laksatif
Toksin (Vibrio cholera,
clostridium difficile,
ETEC, Shigella sp dan
Aeromonas sp) akan
membentuk cAMP
(cyclic adenosine
monophospate) dalam
jumlah yang lebih besar.

Diare yang dikarenakan reseksi ileum

dan sebagian kolon.

sekunder aktif diperkaya oleh pembawa simport Na+-K+2Cl- basolateral dan disekresi melalui kanal Cl- di dalam
lumen) sekresi Na+, Cl- dan H2O akan masuk ke
intralumen diare sekretorik

Bakteri yang masuk ke dalam traktus digestivus, kemudian

berkembang biak di dalamnya. Bakteri kemudian
mengeluarkan toksin yang akan merangsang epitel usus
sehingga terjadi peningkatan aktivitas enzim adenil siklase
(bila toksin bersifat tahan panas / labil toksin / LT) atau
enzim guanil siklase (bila toksin bersifat tahan panas /
stabil / ST). sebagai akibat peningkatan aktivitas enzimenzim ini akan terjadi peningkatan cAMP.
Tidak terjadi absorpsi Na+ dari bagian yang direseksi
penurunan absorpsi H2O diare
Penuruna reabsorpsi garam empedu percepatan aliran
melalui kolon diare
Garam empedu yang tidak dapat direabsorpsi akan
dihroksolasi oleh bakteri kolon membentuk metabolit
garam empedu merangsang sekresi NaCl dan H2O
berlebih diare

Gambar 3.1. Diare osmotik

21

Gambar 3.2. Diare diakibatkan malabsorpsi karbohidrat, diare sekretorik

dan reseksi usus parsial.7

3.4 Gambaran Klinis Gastroenteritis Akut

Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat,
nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan
mungkin disertai lendir dan atau darah. Pada diare oleh karena intoleransi, anus
dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin
asam sebagai akibat banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak
dapat diabsorbsi usus selama diare.1
Gejala muntah dapat terjadi sebelum/sesudah diare dan dapat disebabkan oleh
lembung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan
elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka
gejala dehidrasi mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan
ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak
kering.8,9
Tabel 3.3. Gejala khas gastroenteritis dengan berbagai patogen penyebab.1
E. Coli
Gejala
Masa tunas

Rotavirus
12-72 jam

Shigella
24-48 jam

Salmonella
6-72 jam

Kholere
ETEC

EIEC

6-72 jam

6-72 jam

48-72 jam

22

Panas
Mual, muntah

++

++

++

--

++

-+

sering

jarang

sering

sering

tenesmus,

tenesmus,

kramp

tenesmus
Nyeri perut
Nyeri kepala
Lama sakit

tenesmus,
kramp

kolik

kramp

5-7 hari

>7 hari

3-7 hari

2-3 hari

variasi

3 hari

Sifat tinja
Volume

sedang

sedikit

sedikit

banyak

sedikit

banyak

5-10x/hari

>10x/hari

sering

sering

sering

terusmenerus

cair

lembek

lembek

cair

lembek

cair

Lendir

Darah

sering

kadang

langu

busuk*

tidak

amis

kuning-hijau

merah-hijau

kehijauan

tak warna

merah-hijau

cucian beras

Leukosit

Lain-lain

anoreksia

kejang

sepsis

meteorismus

infeksi

Frekuensi
Konsistensi

Bau
Warna

* karena mikronekrosis

3.5 Dehidrasi
Selama anak diare, terjadi peningkatan kehilangan cairan dan elektrolit
(natrium, kalium dan bikarbonat) yang terkandung dalam feses cair anak.
Dehidrasi terjadi bila hilangnya cairan dan elektrolit ini tidak diganti secara
adekuat, sehingga timbullah kekurangan cairan dan elektrolit. Derajat dehidrasi
diklasifikasikan sesuai dengan gejala dan tanda yang mencerminkan jumlah cairan
yang hilang. Klasifikasi tingkat dehidrasi pada anak dapat dilihat pada Tabel 3.4.1
Tabel 3.4. Klasifikasi tingkat dehidrasi anak dengan diare.1,5
Tanda dan
Gejala Dehidrasi

Dehidrasi Ringan

Dehidrasi Sedang

Dehidrasi Berat

Normal

Rakus jika diberi minum

Malas/ tidak dapat

minum

Normal

Sedikit gelap

Tidak ada dalam 6 jam

Riwayat
Rasa haus
Air kemih
Periksa

23

Sehat, aktif

Mengantuk, rewel,
gelisah

Tidak sadar, lemah

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Mata

Normal

Cekung*

Sangat cekung

Mulut/lidah

Basah

Kering**

Sangat kering

Nafas

Normal

Agak cepat

Cepat dan dalam

Cubitan kulit

Kembali normal

Kembali lambat***

Sangat lambat

Denyut nadi

Normal

Agak cepat

Sangat cepat, lemah

Ubun-ubun

Normal

Cekung

Sangat cekung

<40 gr/KgBB

40-100gr/KgBB

>100 gr/KgBB

Keadaan umum
Air mata

Raba

Kehilangan Berat Badan

Positif jika terdapat dua tanda atau lebih

*
pada beberapa anak mata normalnya agak cekung, perlu dikonfirmasi dengan informasi dari
orang tua
** kekeringan mulut dan lidah diraba dengan jari bersih dan kering; mulut selalu kering pada
anak yang terbiasa bernafas dengan mulut. Mulut anak dehidrasi, dapat basah karena habis
minum.
*** cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan merasmus, kwashiorkor, atau anak gemuk
(sangat lambat jika kembali >2 detik)

3.6 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
3.6.1 Anamnesis
Pasien datang dengan berbagai gejala klinis tergantung penyebab penyakit
dasarnya.
Tabel 3.5. Pendekatan gejala klinis penderita diare.2,3
Jenis Diare

Keluhan

Diare karena
penyakit usus halus

Diare cair dengan jumlah yang banyak, sering berhubungan dengan

malabsorpsi, dan sering terjadi dengan dehidrasi.

Diare karena
kelainan kolon

Diare dengan jumlah kecil, tapi sering, bercampur darah.

Diare akut infektif

Neusa, muntah, nyeri abdomen, demam dan tinja yang sering, bisa air,
malabsorpsi, atau berdarah tergantung pada bakteri patogen spesifik.

Diare infeksi
toksikogenik

Nuusa dan mumntah sebagai gejala prominen bersamaan dengan diare

air, tetapi jarang mengalami demam. Muntah dimulai setelah beberapa

24

jam masuknya makanan.

Diare karena parasit

Parasit yang tidak menginvasi mukosa usus, seperti Giardia lambliadan

Cryptosporidium, biasanya menyebabkan rasa tidak nyaman di abdomen
yang ringan. Giardiasis mengkin dapat berhubungan dengan steatorea
ringan, perut bergas dan kembung.
Infeksi bakteri invatif seperti Campylobacter, Salmonella, Shigella, dan
bakteri yang menghasilkan sitotoksin seperti Clostrodium difficile dan
Enterohemorrhagic E. Coli menyebabkan inflamasi usus yang berat

Diare karena
bakteri invatif

Infeksi Yersenia seringkali menginfeksi ileum terminal dan caecum dan

memiliki gejala nyeri pada kuadran kanan bawah seperti pada
apendisitis.
Infeksi Campylobacter jejuni sering bermanifestasi sebagai diare,
demam dan kadang kala dengan kelumpuhan anggota badan.

3.6.2 Pemerikasaan Fisik

Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ortotastik pada
tekanan darah dan nadi, temperatur tubuh dan tanda toksisitas. Pemeriksaan
abdomen yang seksama merupakan hal yang penting. Adanya kualitas bunyi usus
dan adanya atau tidak adanya distensi abdomen dan ada atau tidaknya distensi
abdomen.3
3.6.3 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan tinja
1) Makroskopis dan mikroskopis
2) pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet

2.

elinitest, bila diduga intoleransi gula.

3) Bila perlu lakukan pemeriksaan biakan / uji resistensi.
Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah dengan
menentukan pH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan

3.
4.

pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP (bila memungkinkan).

Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.
Pemeriksaan kadar elektrolit terutama natrium, kalium, kalsium dan

5.

fosfor dalam serum (terutama bila ada kejang).

Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau
parasit secara kualitatif dan kuantitatif, terutama pada penderita diare
kronik

3.7 Penatalaksanaan Gastroenteritis Akut

25

Departemen Kesehatan mulai melakukan sosialisasi Panduan Tata Laksana

Pengobatan diare pada balita yang baru didukung oleh Ikatan Dokter Anak
Indonesia, dengan merujuk pada panduan World Helath Organization (WHO).3,5
Tata laksana ini sudah mulai diterapkan di rumah sakit- rumah sakit. Rehidrasi
bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. Memperbaiki kondisi
usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk
itu, Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi
semua. Kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun
sedang dirawat di rumah sakit, yaitu:
1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru
2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
3. ASI dan makanan tetap diteruskan
4. Antibiotik selektif
5. Nasihat kepada orang tua
Walaupun demikian, berdasarkan penelitian epidemiologis di Indonesia dan
negara berkembang lainnya, diketahui bahwa sebagian besar penderita diare
biasanya masih dalam keadaan dehidrasi ringan atau belum dehidrasi. Hanya
sebagian kecil dengan dehidrasi lebih berat dan memerlukan perawatan di sarana
kesehatan.
Tabel 3.6. Rencana terapi diare tanpa dan dengan dehidrasi ringan/sedang. 9
B. Diare dengan
Dehidrasi Ringan/Sedang

C. Diare dengan
Dehidrasi Berat

Beri cairan lebih banyak dari

biasanya
Teruskan ASI lebih sering
lebih lama. Pada anak yang
tidak minum ASI, anak dapat
Minum susu yang biasanya
diminum.
Berikan oralit sampai diare
berhenti.
Umur <1th: 50-100 ml setiap
kali berak
Umur >1th: 100-200 ml setiap
kali berak
Bila muntah, tunggu 10 menit
dan dilanjutkan sedikit demi
sedikit.

Jumlah oralit yang diberikan

dalam 3 jam pertama di sarana
kesehatan: 75 ml/ kgBB anak

Berikan cairan IV segera

(RL atau NaCl 0,9% bila RL tidak
tersedia) 100 ml/kgBB, yang dibagi
sebagai berikut:
Bayi < 1 thn:
I. 30 ml/kgBB (1 jam)*
II. 70 ml/kgBB (5 jam)
Anak 1 thn:
I. 30 ml/kgBB (30 mnt)*
II. 70 ml/kgBB (2,5 jam)

Bila anak menginginkan lebih

banyak oralit berikan.
Bayi <6 bln (tidak mendapatkan
ASI) berikan juga 100-200 ml air
masak selama masa ini.
Bayi >6 bln, tunda dulu makanan
selama 3 jam, kecuali ASI dan
oralit.

* diulangi lagi bila denyut nadi

masih lemah atau tidak teraba
Nilai kembali tiap 15-30 mnt.
Bila nadi belum teraba, beri
tetesan lebih cepat.
Juga beri (5 ml/kgBB/jam) bila
penderita bisa minum; biasanya
setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2
jam (anak).

Berikan obat zinc

Berikan obat zinc

Berikan obat zinc

A. Diare tanpa Dehidrasi

Bila BB tidak diketahu dapat

diberikan oralit:
1. 4 bln (BB <6 kg): 200-400 ml
2. 4-12 bln (6-10 kg): 400-700 ml
3. 12-24 bln (10-12 kg): 700-900 ml
4. 2-5 thn (12-19 kg): 900-1400 ml

26

Berikan zinc selama 10 hari

berturut-turut walaupun diare
sudah berhenti. (dikunyah atau
dilarutkan dalam 1 sendok air
matang atau ASI)
Umur <6 bln: 10 mg (1/2
tab/hari)
Umur >6 bln: 20 mg (1 tab/hari)
Berikan anak makanan untuk
mencegah kurangnya gizi
Berikan makanan sesuai umur
dengan menu yang sama pada
waktu anak sehat
Tambahkan 1-2 sendok
minyak sayur setiap porsi
makan
Beri makanan kaya kalium
(sari buah segar, pisang, air
kelapa hijau)
Beri makanan lebih sering
dari biasanya dengan porsi
lebih kecil (setiap 3-4 jam)
Setelah diare berhenti, beri
makanan yang sama dan
makanan tambahan selama 2
minggu
Antibiotik hanya diberikan
sesuai dengan indikasi, misalnya
disentri, kolera, dll
Nasehati Ibu/Pengasuh
Untuk membawa anak kembali
ke petugas kesehatan bila:
Berak cair lebih sering
Muntah berulang
Sangat haus
Makan dan minum sangat
sedikit
Timbul demam
Berak darah
Tidak membaik selama 3 hari.

Berikan zinc selama 10 hari berturutturut walaupun diare sudah berhenti.

(dikunyah atau dilarutkan dalam 1
sendok air matang atau ASI)
Umur <6 bln: 10 mg (1/2 tab/hari)
Umur >6 bln: 20 mg (1 tab/hari)

Berikan zinc selama 10 hari

berturut-turut walaupun diare sudah
berhenti. (dikunyah atau dilarutkan
dalam 1 sendok air matang atau
ASI)
Umur <6 bln: 10 mg (1/2 tab/hari)
Umur >6 bln: 20 mg (1 tab/hari)

Amati anak dengan seksama dan

bantu ibu memberikan oralit
Tunjukkan jumlah cairan yang
harus diberikan
Berikan sedikit demi sedikit tapi
sering dari gelas
Periksa dari waktu ke waktu bila
ada masalah
Bila kelopak anak bengkak,
hentikan pemberian oralit dan
berikan air masak atau ASI. Beri
oralit sesuai rencana terapi A bila
pembengkakan telah hilang.

Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam

(anak) nilai derajat dehidrasi
pilih rencana terapi (A, B atau C)
untuk melanjutkan terapi.

Setelah 3-4 jam, lakukan penilaian

pada anak. (Apakah dehidrasi telah
teratasi?)
Bila tidak ada dehidrasi, ganti
rencata terapi A (Bila dehidrasi
telah hilang, anak biasaya
kencing kemudian mengantuk
dan tertidur.
Bila dehidrasi masih ada/
memburuk dapat dilanjutkan
terapi sesuai dengan derajat
dehidrasinya (B atau C).
Anak mulai diberikan makanan,
susu dan sari buah.

Bila dibutuhkan terapi terdekat

(dalam 30 menit) Rujuk
penderita untuk terapi IV.
Bila penderita bisa minum,
sediakan oralit dan tunjukkan cara
memberikannya selama
diperjalanan.
Bila dapat menggunakan pipa
nasogastrik/orogastrik untuk
rehidrasi Mulai rehidrasi melalui
nasogastrik/orogastrik. Berikan
sedikit demi sedikit,
20 ml/kgBB/jam selama 6 jam
Nilai setiap 1-2 jam:
Bila muntah atau perut kembung
berikan cairan lebih lambat
Bila rehidrasi tidak tercapai
selama 3 jam rujuk untuk
terapi IV
Setelah 6 jam nilai kembali dan
pilih rencana terapi yang sesuai
(A, B atau C).
Bila penderita bisa minum Mulai
rehidrasi dengan oralit melalui
mulut. Berikan sedikit demi sedikit,
20 ml/kgBB/jam selama 6 jam
Nilai setiap 1-2 jam:
Bila muntah atau perut kembung
berikan cairan lebih lambat
Bila rehidrasi tidak tercapai
selama 3 jam rujuk untuk
terapi IV
Setelah 6 jam nilai kembali dan
pilih rencana terapi yang sesuai
(A, B atau C).
Bila tidak dapat minum segera
rujuk anak untuk rehidrasi melalui
nasogastrik/orogastrik atau IV
Catatan :
Bila mungkin amati penderita
sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi
untuk memastikan bahwa ibu
dapat menjaga mengembalikan
cairan yang hilang dengan
memberi oralit.
Bila umur anak di atas 2 th dan
kolera baru saja terjangkit di

27

daerah saudara, pikirkan

kemungkinan kolera dan beri
antibiotik yang terdapat secara
oral begitu anak sadar.

3.7.1

Cairan Rehidrasi Oral (CRO)

Resep untuk memperbaiki CRO antara lain menambahkan substrat untuk

kontransport natrium (contoh: asam amino glycine, alanine, dan glutamine) atau
substitusi glukosa dengan komplek karbohidrat (CRO berbasis beras atau cereal).
Asam amino tidak menunjukkan lebih efektif daripada CRO tradisional dan lebih
mahal. CRO berbasis beras dapat direkomendasikan bila cukup latihan dan
penyediaan di rumah dapat dilakukan, dan mungkin sangat efektif untuk
mengobati dehidrasi karena kolera.10
Walaupun demikian, kemudahan dan keamanan CRO paket di negara
berkembang dan secara komersial tersedia CRO di negara maju, maka CRO
standar tetap merupakan pilihan utama dari sebagian besar klinisi. Potential
additive pada CRO termasuk mampu melepaskan short chain fatty acids (SCFA)
(amylase resistant starch derivate dari jagung) dan partially hydrolyzed guar gum.
Mekanisme kerja yang diharapkan adalah meningkatkan uptake natrium oleh
kolon terikat pada transport SCFA. Kemungkinan lain dari perbaikan komposisi
CRO masa depan adalah penambahan probiotik, prebiotik, send, dan protein
polimer.1,9
3.7.2

Oralit
Oralit merupakan campuran garam elektrolit, seperti natrium klorida

(NaCl), kalium klorida (KCL), dan trisodium sitrat hidrat, serta glukosa anhidrat.
Oralit diberikan untuk mengganti cairan dan elektrolit tubuh yang terbuang saat
diare. Walaupun air sangat penting untuk mencegah dehidrasi, air minum tidak
mengandung garam elektrolit diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan
elektrolit dalam tubuh sehingga lebih diutamakan oralit. Campuran glukosa dan
garam yang terkandung dalam oralit dapat diserap dengan baik oleh usus
penderita diare.9
Oralit baru telah menggantikan oralit lama, karena oralit formula lama
biasanya menyebabkan mual dan muntah, sehingga ibu enggan memberikan
kepada anak. Perbedaan antara oralit lama dan baru dapat dilihat pada (Tabel 3.7).

28

Perbedaannya terdapat pada tingkat osmolaritas. Osmolaritas oralit baru lebih

rendah yaitu 245 mmol/l dibandingkan total osmolaritas oralit lama yaitu
330 mmol/l.9
Tabel 3.7. Perbedaan oralit lama dan baru.9
Oralit lama
Oralit formula baru
(WHO/UNICEF 1978)
(WHO/UNICEF 2004)
NaCl
: 3,5 g
NaCl
: 2,6 g
NaHCO3 : 2,5 g
Na Citrate : 2,9 g
KCL
: 1,5 g
KCL
: 1,5 g
Glucose : 20 g
Glucose : 13,5 g
Dengan Osmolaritas
Na+
: 90 mEq/l
Na+
: 75 mEq/l
+
K
: 20 mEq/l
K+
: 20 mEq/l
HCO3
: 30 mEq/l
HCO3
: 10 mEq/l
Cl: 80 mEq/l
Cl: 65 mEq/l
Glucose : 111 mmol/l
Glucose : 75 mmol/l
Osmolar. 331 mmol/l
Osmolar 245 mmol/l

Penelitian menunjukkan bahwa oralit formula baru mampu mengurangi

volume feses hingga 25%, mengurangi mual-muntah hingga 30%, mengurangi
secara bermakna pemberian cairan melalui intravena.
3.7.3

Seng (Zinc)
Defisiensi seng sering didapatkan pada anak-anak di negara berkembang

dan dihubungkan dengan menurunnya fungsi imun dan meningkatnya kejadian

penyakit infeksi yang serius. Seng merupakan mikronutrien komponen berbagai
enzim dalam tubuh, yang penting antara lain untuk sintesis DNA. Pada sistematik
review dari 10 RCT yang semuanya dilakukan di negara berkembang pada tahun
1999 didapatkan bahwa suplementasi seng dengan dosis minimal setengah dari
RDA Amerika Serikat untuk seng, ternyata dapat menurunkan insiden diare
sebanyak 15% dan prevalensi diare sampai 25%, kurang lebih sama dengan hasil
yang dicapai upaya preventive yang lain seperti perbaikan hygiene sanitasi dan
pemberian ASI. Sejak tahun 2004, WHO dan UNICEF telah menganjurkan
penggunaan seng pada anak dengan diare dengan dosis 20 mg per hari selama 1014 hari, dan pada bayi < 6 bulan dengan dosis 10 mg per hari selama 10-14 hari.10
3.7.4

Pemberian makanan selama diare

Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan

setelah sembuh. Tujuannya adalah memberikan makanan kaya nutrisi sebanyak

anak mampu menerima. Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu makannya

29

timbul kembali setelah dehidrasi teratasi. Meneruskan pemberian makanan akan

mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal termasuk kemampuan
menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrisi, sehingga memburuknya status gizi
dapat dicegah atau paling tidak dikurangi. Sebaliknya, pembatasan makanan akan
menyebabkan penurunan berat badan sehingga diare menjadi lebih lama dan
kembalinya fungsi usus akan lebih lama. Makanan yang diberikan pada anak diare
tergantung kepada umur, makanan yang disukai, dan pola makan sebelum sakit
serta budaya setempat. Pada umumnya, makanan yang tepat untuk anak diare
sama dengan yang dibutuhkan dengan anak sehat. Bayi yang minum ASI harus
diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau. Bayi yang tidak minum ASI
harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3 jam. Pengenceran susu
atau penggunaan susu rendah atau bebas laktosa secara rutin tidak diperlukan.
Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa mungkin diperlukan untuk
sementara bila pemberian susu menyebabkan diare timbul kembali atau bertambah
hebat sehingga terjadi dehidrasi lagi, atau dibuktikan dengan pemeriksaan terdapat
tinja yang asam (pH < 6) dan terdapat bahan yang mereduksi dalam tinja > 0,5%.
Setelah diare berhenti, pemberian tetap dilanjutkan selama 2 hari kemudian coba
kembali dengan susu atau formula biasanya diminum secara bertahap selama 2-3
hari.8,9
Bila anak berumur 4 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan
lunak atau padat, makanan ini harus diteruskan. Paling tidak 50% dari energy diit
harus berasal dari makanan dan diberikan dalam porsi kecil atau sering (6kali atau
lebih) dan anak dibujuk untuk makan. Kombinasi susu formula dengan makanan
tambahan seperti sereal pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik pada anak
yang telah disapih. Pada anak yang lebih besar, dapat diberikan makanan yang
terdiri dari makanan pokok setempat misalnya nasi, kentang, gandum, roti, atau
bakmi. Untuk meningkatkan kandungan energinya dapat ditambahkan 5-10ml
minyak nabati untuk setiap 100 ml makanan. Minyak kelapa sawit sangat bagus
dikarenakan kaya akan karoten. Campur makanan pokok tersebut dengan kacangkacangan dan sayur-sayuran, serta ditambahkan tahu, tempe, daging, atau ikan.
Sari buah segar atau pisang baik untuk menambah kalium. Makanan yang

30

berlemak atau makanan yang mengandung banyak gula seperti sari buah manis
yang diperdagangkan, minuman ringan, sebaiknya dihindari.9

3.7.5

Pemberian makanan setelah diare

Meskipun anak diberi makanan sebanyak dia mau selama diare, beberapa

kegagalan pertumbuhan mungkin dapat terjadi terutama bila terjadi anoreksia

hebat. Oleh karena itu, perlu pemberian ekstra makanan yang kaya akan zat gizi
beberapa minggu setelah sembuh untuk memperbaiki kurang gizi dan untuk
mencapai serta mempertahankan pertumbuhan normal. Berikan ekstra makanan
pada saat anak merasa lapar, pada keadaan semacam ini biasanya anak dapat
menghabiskan tambahan 50% atau lebih kalori dari biasanya.11
3.7.6

Medikamentosa

Berbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare, seperti antibiotika,
antidiare, adsorben, antiemetic, dan obat yang mempengaruhi mikroflora usus.
Beberapa obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya
mempunyai efek toksik sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan
untuk anak umur kurang dari 2-3 tahun. Secara umum,, dikatakan bahwa obatobat tersebut tidak diperlukan untuk pengobatan diare akut. Antibiotika pada
umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena sebagian besar
diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self-limited dan tidak dapat dibunuh
dengan antibiotika. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh bakteri
pathogen seperti V. cholera, Shigella, Enterotoksigenik E. coli, Salmonella,
Campylobacter, dan sebagainya.10,11
3.8 Pencegahan Gastroenteritis Akut
Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara:
1. Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diare
Kuman-kuman pathogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekaloral. Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara
penyebaran ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif, meliputi:1,9,11
1) Pemberian ASI yang benar

31

2) Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI

3) Penggunaan air bersih yang cukup
4) Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang
air besar dan sebelum makan
5) Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota
keluarga
6) Membuang tinja bayi yang benar
2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu (host)
Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak
dan dapat mengurangi resiko diare, antara lain:
1) Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun
2) Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan member makan
dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak
3) Imunisasi campak
Akhir-akhir ini banyak diteliti tentang peranan probiotik, prebiotik, dan seng
dalam pencegahan diare.
Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang
difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan
mikroflora intestinal yang lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan
pemberian probiotik dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak
minum ASI. Beberapa probiotik potential mempunyai efek protektif terhadap
diare, tetapi masih diperlukan penelitian dan evaluasi lebih lanjut termasuk
efektifitas dan keamanannya, walaupun sejauh ini penggunaan probiotik pada
percobaan klinis dikatakan aman.

Surveilans diperlukan untuk mencari

kemungkinan efek samping seperti infeksi pada kelompok resiko tinggi antara lain
bayi premature dan pasien immunocompromised.4
Prebiotik bukan merupakan mikroorganisme akan tetapi bahan makanan.
Umumnya kompleks karbohidrat yang bila dikonsumsi dapat merangsang
pertumbuhan flora intestinal yang menguntungkan kesehatan. Oligosacharida
yang ada di dalama ASI dianggap sebagai prototype prebiotik karena dapat
merangsang pertumbuhan Lactobacilli dan Bifidobacteria di dalam kolon bayi
yang minum ASI.4

32

Defisiensi seng sering didapatkan pada anak-anak di negara berkembang dan

dihubungkan dengan menurunnya fungsi imun dan meningkatnya kejadian
penyakit infeksi yang serius. Seng merupakan mikronutrien komponen berbagai
enzim dalam tubuh, yang penting antara lain untuk sintesis DNA. Suplementasi
seng ternyata dapat menurunkan insiden diare sebanyak 15% dan prevalensi diare
sampai 25%, kurang lebih sama dengan hasil yang dicapai upaya preventive yang
lain seperti perbaikan hygiene sanitasi dan pemberian ASI. Sejak tahun 2004,
WHO dan UNICEF telah menganjurkan penggunaan seng pada anak dengan diare
dengan dosis 20 mg per hari selama 10-14 hari, dan pada bayi < 6 bulan dengan
dosis 10 mg per hari selama 10-14 hari.5,10
3.9 Prognosis Gastroenteritis Akut
Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi
antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare hasilnya sangat baik dengan
morbiditas dan mortalitas yang minimal. Penderita dipulangkan apabila ibu sudah
dapat/sanggup membuat/memberikan oralit kepada anak dengan cukup walaupun
diare masih berlangsung dan diare bermasalah atau dengan penyakit penyerta
sudah diketahui dan diobati.1,9

BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Anamnesis
Orang tuanya mengeluhkan An.Z diare sejak tadi malam sebanyak lima kali.
Diare ampas, cair, berwarna kuning, tidak ada darah, tidak ada lendir dan tidak
berbau busuk. Gejala diawali dengan muntah dua kali, kemudian diikuti diare dan

33

demam. Ibu juga mengeluhkan perut kembung dan nyeri. Selama sakit An.Z
menjadi rewel dan susah tidur, tampak haus dengan frekuensi minum meningkat
dan nafsu makan berkurang. Sebelumnya An.Z makan dan minum susu seperti
biasanya. Dalam lingkungan rumah tidak ada yang mengeluhkan diare, mual dan
muntah.
4.2 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Apatis
Tanda Vital
:
Tensi
:Nadi
: 125 x/menit
RR
: 30 x/menit
Suhu
: 37,5 oC
BB
: 12 kg
Abdomen

: Meteorismus (+), bising usus meningkat, hipertimpani, nyeri

tekan (+)

4.3 Pemeriksaan Penunjang

Pada tanggal 23 oktober 2014, hasil lab yaitu terdapat peningkatan relatif
pada leukosit 15,31 ribu/ul, elektrolit dalam batas normal dan CRP negatif. Pada
tanggal 26 oktober 2014, hasil lab dalam batas normal.
4.4 Diagnosis
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang

4.5 Alur Diagnosis

Usia balita (20 bln) sistem
imun belum seoptimal orang
dewasa resiko infeksi lebih

An.Z

Resiko infeksi dari

lingkungan

Anamnesis
Diare (+) 5x, muntah (+) 2x, diare cair dengan ampas
berwarna kuning, lendir (-), darah (-), perut kembung
(+), nyeri perut (+), panas (+) rewel, susah tidur,
tampak haus dengan frekuensi minum meningkat dan
nafsu makan berkurang.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Sakit sedang
Kesadaran
: Apatis
Tanda Vital
:
Tensi
:Nadi
: 125 x/menit
RR
: 30 x/menit
Suhu
: 37,5 oC
BB
: 12 kg
Abdomen
: Meteorismus (+), bising usus
meningkat, hipertimpani, nyeri tekan (+)

34

Pemeriksaan Penunjang
Leukosist 15,31 ribu/ul, elektrolit
dalam batas normal dan
CRP negatif

Diferensial Diagnosis
Gastroenteritis
Tifoid fever
Kolera
Intosikasi

Diagnosis Kerja*
Gastroenteritis Akut
dengan Dehidrasi Sedang

Terapi
* BAB dengan konsistensi cair dengan frekuensi >3x dalam sehari, kurang dari 14 hari (akut).
Pasien gelisah rewel dan susah tidur, tampak haus dengan frekuensi minum meningkat (memenuhi
minimal 2 tanda dehidrasi sedang).

4.6 Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan :
1. Berikan cairan lebih banyak
Oralit 700-900 ml
2. Berikan zinc selama 10 hari berturut-turut
20 mg (1 tab/hari)
3. Teruskan susu dan makanan
Susu formula tetap diteruskan. Berikan makanan segar-dimasak, ditumbuk
atau digiling. Makanan yang direkomendasikan seperti sereal atau
makanan lain yang banyak mengandung zat tepung dicampur dengan
kacang-kacangan, sayuran dan daging/ikan, jika mungkin, dengan 1-2
sendok teh minyak sayur yang ditambahkan ke dalam setiap sajian.
Berlemak dan makanan yang mengandung banyak gula seperti buah
manis, minuman ringan sebaiknya dihindari.
4.7

Medikamentosa
Obat

Indikasi

Dosis

Kontra indikasi, Efek

Samping, Peringatan,

35

Interaksi Obat
Cairan 1 : 4
(dextrose 5% :
NaCl 0,225%)
Ondansentron
HCL

Diberikan pada usia

1bln -3 thn (indikasi
non diare)
Mual dan muntah
karena kemoterapi,
radioterapi dan postop

Cefotaxim

Infeksi sal nafas bag

bawah, kulit & jar
lunak, saluran kemih,
intra-abdomen, tulang
& sendi, bakterimia,
septikimia, &
meningitis

Dws: Loading dose 8 mg

secara injeksi IV lambat
atau infus selama 15
menit, maintenance 1
mg/jam selama 24 jam
atau dengan 2 dosis 8 mg
secara IV lambat atau
dengan infus selama 15
menit dg selang waktu 4
jam.
Anak: 5 mg/ml secara
infus selama 15 menit
Dws dan anak > 12 th 1 g/
12 jam IM/IV
Neonatus dan anak 12
th 50-100mg/kgBB/hr
terbagi dalam 2-4 dosis

P: Hamil, laktasi, usia lanjut,

gangguan fungsi hati.
ES: konstipasi, sakit kepala,
rasa panas atau kemerahan
pada kepala dan epigastrium.

KI: hipersensitif terhadap

sefalosporin
P: Hipersensitif thdp
ampicilin, riwata penyakit GI
terutama kolitis, hamil,
laktasi, terapi bersama
aminogliosida, monitor fungsi
ginjal.
ES: Reaksi lokal pada tempat
infeksi, reaksi
hipersensitivitas, gangguan
GI, Gg. hematologik,
monoliasis & vaginitis.

Colistine
Colistin
sulfate
(Polymixin-E
Sulphate)

Cobazim
Coenzym B12
Mecodiar
(Loperamide)
mg

Naokaolana/
ml

15

Gastroenteritis,
enterokolitis, disentri
basiler
yang
disebabkan bakteri gr-

Anoreksia, malnutrisi,
anemia pernisiosa.
Diare akut non
spesifik dan diare
kronik

Tirapi simptomatik
pada diare non-

Dws: 1-2 tab 3x/hr

Anak (0-15 kg): 1-2 tab
3x/hr
Anak (15-30 kg): 3-6 tab
3x/hr

IO: aminoglikosid dan

probenesid
P: superinfeksi penggunaan
jangka waktu lama
IO: Obat nefrotoksik

Sesudah atau sebelum

makan
1-6 mg/hr
2 tab 1 tab/BAB
(maks 8 tab/hari)
Anak > 3 th: 1 tab
tab/BAB

Dws & ank > 12 th 2

tab/BAB, maks 12 sdm/hr

KI: kasus dimana konstipasi

harus dihindari, kolitis akut,
bayi, hamil, laktasi
P: Hentikan setelah 48 jam
jika tidak ada perbaikan,
Kolitis akut, Infeksi bakteri
atau parasit, anak < 2thn, Gg.
fungsi hati
ES: Nyeri abdomen,
megakolon toksik, pusing,
lelah, ruam kulit.
KI: pasien yang menghindari
konstipasi, obstruksi usus.

36

Kaolin
700mg,
pectin 66 mg

spesifik

Elkana
(CL
Emultion)
Vit A 2,400 IU, vit
D 400 IU, cod
liver oil 8 mg,
DHA 10 mg,
arachidonic acid
(AA) 15 mg,
curcuma extr 12
mg, vit B1 4 mg,
Vit B2 12 mg, Vit
B6 1,2 mg,
Vit B12 4 mcg,
nicotinamide 16
mg, choline 12
mg, inositol 12
mg, L-lysine HCL
100 mg, Ca 33,1
mg, Na 5,2 mg,
GOS 500 mg

Tambahan untuk
memenuhi kebutuhan
vit & kalsium
terutama pada anak
dlm masa
pertumbuhan, hamil,
laktasi.

Ank 6-12 th 1 sdm/BAB,

maks 6 sdm/hr

P: kehilangan cairan dan

elektrolit, anak 3-6 th

Dengan atau tanpa makan

Dws & ank > 6 th
5 ml, ank < 6th 2,5 ml
deberikan 2x/hr

BAB V
PENUTUP
5.1

Kesimpulan
Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan diagnosis

dengan pendekatan dokterkeluarga, maka dapat disimpulkan bahwa diagnosa dari

segi biologis dan klinis adalah gastroenteritis dengan dehidrasi sedang. Diagnosa
dari segi psikologis adalah hubungan keluarga An.Z dapat dikatakan baik.
Diagnosa dari segi sosial adalah keluarga An.Z tidak memiliki kedudukan sosial
dalam masyarakat. Hubungan keluarga An.D dengan tetangga di lingkungan
sekitarnya baik.
Diare, keluarga khawatir jika diare berlanjut dan menyebabkan kondisi yang
lebih berat. Keluarga berharap diare dan kondisi An.Z dapat segera mendapatkan
pertolongan yang cepat sehingga tidak terjadi kondisi yang lebih berat. Resiko
internal usia anak (20 bulan).

37

5.2

Saran

Perlu disampaikan kepada keluarga tentang penyakit yang diderita pasien

(gastroenteritis akut), menjelaskan kepada keluarga tentang penyebab, cara
penularan, bahaya dehidrasi akibat gastroenteritis akut. Bentuk pencegahan untuk
memperkecil resiko gastroenteritis akut adalah memperbaiki penyiapan dan
penyimpanan makanan, penggunaan air bersih, membudayakan perilaku hidup
bersih dan sehat (PHBS). Prinsip pentalaksanaan dapat menggunakan Lima
Langkah Tuntaskan Diare Depkes RI 2011 yaitu rehidrasi dengan menggunakan
oralit, zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut, ASI dan makanan tetap
diteruskan, antibiotik selektif, dan nasihat kepada orang tua. Bentuk rehabilitasi
pada anak yang mengalami diare adalah memerbaiki tumbuh kembang anak yang
menurun selama terjadi diare. Hal ini dapat diupayakan dengan meningkatkan
nilai gizi makanan dan memberi makan dalam jumlah yang cukup.