Lampiran 1.

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik

LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan
paling lambat 2 x 24 jam)
I.

DATA PASIEN:
Nama
:
Tanggal lahir
:
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin
:
Penanggungjawab biaya :
Jenis pasien
: Rawat jalan, rawat inap, Gawat
Darurat
Tanggal masuk
:

II.

RINCIAN KEJADIAN:
1. Tanggal dan waktu kejadian
:
2. Deskripsi singkat kejadian
:
3. Kronologis terjadinya kejadian
:
4. Jenis Kejadian: KTD, KTC, KNC, KPC
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian:
6. Tempat kejadian:
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian:
8. Akibat kejadian:
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan
hasilnya
10.
Tindakan tersebut dilakukan oleh:
11.
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di
tempat kejadian, kapan dan tindakan apa yang telah
diambil
12.
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di
tempat kerja yang lain

Pelapor:

Nama:.
Paraf
Tanggal penyampaian laporan:

Penerima laporan:
Nama:
Paraf:
Tanggal menerima laporan:
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau,
Biru

Lampiran 2.
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KE
DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)
I.

DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN
2. TANGGAL LAHIR
:
3. JENIS KELAMIN
:
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA:
5. TANGGAL MASUK FKTP :

II.

RINCIAN KEJADIAN;
1. Tanggal dan waktu kejadian:
2. Diskripsi singkat kejadian:
3. Jenis Kejadian
4. Grading risiko:
5. Kronologis kejadian;
6. Orang pertama yang melaporkan kejadian;
7. Insiden terjadi pada:
a. pasien
b. lain-lain:
8. Tempat kejadian
9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian;
10.
Akibat kejadian
11.
Tindakan yang dilakukan segera setelah
kejadian dan hasilnya
12.
Tindakan dilakukan oleh;
13.
Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya
di unit kerja yang sama, kapan, dan langkah apa
yang telah dilakukan
14.
Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya
di unit kerja yang lain, kapan, dan langkah apa
yang telah dilakukan

III.

ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. Faktor Penyebab langsung;
B. Akar masalah:
Dalam menganalisis factor penyebab langsung
atau akar masalah dapat memperhatikan factorfaktor di bawah ini:
1. Faktor di luar FKTP
2. Faktor organiasi dan manajemen
3. Faktor lingkungan kerja

IV.

4. Faktor tim
5. Faktor petugas
6. Faktor pasien
7. Faktor komunikasi
8. Faktor ketersediaan sumber daya
9. Faktor lain
SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

PELAPOR
KEPALA FKTP