Lampiran 1

SURAT PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth
Bapak / Ibu / Saudara (i) Calon Responden
DiSamarinda
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: ..

Nim

: .

Program Studi

: S1 Keperawatan STIKES Muhammadiyah

Bersama ini saya mohon dengan hormat kesedian Bapak / Ibu /

Saudara (i) untuk menjadi responden dalam penelitian yang akan saya
lakukan dengan judul : PENGARUH REBUSAN DAUN ALPUKAT
TERHADAP

PENURUNAN

TEKANAN

DARAH

PADA

PENDERITA

HIPERTENSI USIA 30-60 TAHUN DI RT. 17 DAN RT. 18 KELURAHAN

TERITIP BALIKPAPAN TIMUR
Partisipasi

yang

diharapkan

adalah

memberikan

jawaban

atas

pertanyaan yang diajukan oleh peneliti. Diharapkan agar dapat memberikan

jawaban yang sesuai dengan keadaan sebenarnya dan jawaban dari Ibu
akan kami jaga kerahasiannya.
Sebagai bukti kesediaan menjadi responden dalam penelitian ini, saya
mohon kesediaan Ibu untuk menandatangani persetujuan yang telah saya
sediakan. Demikian permintaan ini saya sampaikan atas perhatian dan
kerjasama yang diberikan saya ucapkan terima kasih.
Samarinda, Maret 2017
Hormat saya

(..)

Lampiran 2
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Setelah membaca dan memahami isi penjelasan pada lembar pertama
saya bersedia turut berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian
dengan judul

PENGARUH

REBUSAN DAUN ALPUKAT TERHADAP

PENURUNAN TEKANAN DARAH PADA PENDERITA HIPERTENSI USIA

30-60 TAHUN DI RT. 17 DAN RT. 18 KELURAHAN TERITIP BALIKPAPAN
TIMUR
Saya memahami bahwa penelitian ini akan berguna bagi peningkatan
kualitas pelayanan kesehatan, tidak akan berakibat negatif bagi saya dan
keluarga

saya

serta

segala

informasi

yang

saya

berikan

dijamin

kerahasiannya. Oleh karena itu jawaban yang diberikan adalah jawaban yang
sebenarnya.
Dengan penuh kesadaran saya bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini.
Samarinda, Maret 2017

Responden

Lampiran 3
LEMBAR OBSERVASI
TEKANAN DARAH SEBELUM DIBERIKAN AIR REBUSAN DAUN
ALPUKAT
NO

KODE RESPONDEN

TD PRE INTERVENSI

Lampiran 4
LEMBAR OBSERVASI
TEKANAN DARAH SETELAH DIBERIKAN AIR REBUSAN DAUN
ALPUKAT

NO

KODE RESPONDEN

TD POST INTERVENSI