Sindrom Guillain-Barre (GBS): Sebuah Ulasan

ABSTRAK
Sindrom Guillain-Barr (GBS) adalah gangguan yang dimediasi sistem kekebalan tubuh yang
sangat langka yang berhubungan dengan demielinasi dari sistem saraf perifer dan kelemahan
otot progresif yang kebanyakan terjadi pada individu yang sebelumnya sehat. Biasanya
muncul dengan kelumpuhan naik dan cukup berat untuk masuk rumah sakit untuk perawatan.
Insiden GBS sebanyak 1,1-1,8 kasus di 100.000 per tahun dan insiden meningkat seiring
dengan usia. spektrum klinis GBS heterogen dan mencakup polineuropati demielinasi
inflamasi akut (AIDP), Acute Motor Axonal Neuropati (AMAN), akut Motor dan Sensory
Axonal Neuropati (AMSAN) dan Syndrome Miller Fisher (MFS). Penyakit ini biasanya
ditandai dengan onset cepat dari kelemahan ekstremitas yang simetris, berlangsung lebih dari
beberapa hari hingga 4 minggu, dan terjadi pada pasien dari segala usia. Kebanyakan pasien
juga memiliki gangguan sensorik seperti kesemutan atau penumpulan perasaan. Di negaranegara maju GBS telah menjadi penyebab paling umum dari paralysis flaccid akut. Meskipun
peningkatan pengenalan dan pengobatan, GBS menjadi penyakit berat. perawatan termasuk
imunoglobulin intravena dan pertukaran plasma dengan perawatan suportif selama dan
dirawat di rumah sakit juga sangat penting.
KATA KUNCI: Miller Fisher Syndrome, akut bermotor aksonal neuropati (AMAN),
imunoglobulin intravena, antibodi ganglioside.
PENGANTAR
Sindrom Guillain-Barr (GBS) adalah polineuropati demielinasi akut (gambar 1) pertama kali
dijelaskan pada 1859. Gejala-gejalanya kelemahan motorik naik ke arah kranial, sensorik dan
disfungsi otonom sering diikuti dengan gejala prodromal (biasanya infeksi pernapasan atau
gastrointestinal). Hal ini dianggap autoimun awalnya. GBS dapat menyebabkan morbiditas
yang signifikan yang membutuhkan tinggal di rumah sakit yang lama untuk rawat inap dan

periode yang signifikan untuk rehabilitasi. Sekitar 10-15% pasien memerlukan bantuan
dengan sisa kecacatan jangka panjang. [1] Banyak infeksi yg telah terindenfikasi termasuk
Campylobacter jejuni, cytomegalovirus (CMV), Mycoplasma pneumonia, virus Epstein-Barr,
dan virus influenza. Imunisasi, dan nifas juga telah dikaitkan dengan GBS. GBS biasanya
dimulai secara tiba-tiba dengan parestesia distal, dengan onset relatif simetris. gangguan
sensorik yang disertai dengan atau diikuti oleh kelemahan ekstremitas yang progresif. Pasien
biasanya mampu mengidentifikasi tanggal yang pasti dari timbulnya gangguan sensorik dan
motorik. Nyeri menonjol pada 50% dari pasien. Studi epidemiologis di berbagai negara telah
membentuk hubungan antara infeksi Campylobacter jejuni dan perkembangan GBS. infeksi
Campylobacter jejuni diidentifikasi sebagai penyakit yang paling umum pada pasien GBS
dan diperkirakan bahwa hampir 25 - 40% dari pasien GBS di seluruh dunia memiliki infeksi
C. jejuni 1 - 3 minggu sebelum mengalami penyakit. Sebelumnya, GBS dianggap entitas
klinis tunggal. Namun, studi terbaru menunjukkan bahwa GBS dapat diklasifikasikan
menjadi minimal 4 subtipe klinis dan elektrofisiologi utama seperti polineuropati demielinasi
inflamasi akut (AIDP), neuropati bermotor aksonal akut (AMAN), neuropati motor-sensoris
aksonal akut (AMSAN) dan sindrom miller fisher (MSF). AIDP ditandai dengan demielinasi,
AMAN terbatas untuk keterlibatan motorik murni dan AMSAN adalah penyakit yang lebih
parah dengan keterlibatan motor-sensorik. variasi musiman dari subtipe GBS dan
hubungannya dengan C. jejuni sedikit diketahui. polymerase chain reaction tampaknya
menjadi alat yang sensitif untuk mendeteksi sebelumnya infeksi C. jejuni pada pasien GBS.
[11,12,21]
Nama Penyakit Dan Sinonim
Sindrom Guillain-Barr (GBS) adalah nama yang mencakup sindrom. GBS ditandai dengan
spektrum klinis heterogen. Bentuk yang paling sering di Dunia Barat adalah AIDP. Bentuk

yang jarang adalah:. AMAN, AMSAN dan varian saraf kranial Sindrome Miller Fisher (MFS)
[10]
EPIDEMIOLOGI
Sepuluh studi melaporkan kejadian pada anak-anak (berusia 0-15 tahun), dan menemukan
kejadian tahunan menjadi antara 0,34 dan 1,34 / 100.000. Kebanyakan penelitian menyelidiki
populasi di Eropa dan Amerika Utara dan melaporkan kejadian tahunan yang sejenis, yaitu
antara 0,84 dan 1,91 / 100.000. Penurunan tingkat kejadian selama waktu antara tahun 1980an dan 1990-an ditemukan. Hingga 70% dari kasus GBS disebabkan oleh infeksi yg
mendahului. Insiden keseluruhan GBS di seluruh dunia adalah 1,1-1,8 kasus per 100.000 per
tahun, dengan tingkat lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan. Ada kejadian usia
bimodal, dengan puncak terjadi pada orang dewasa muda dan orang tua. Insiden meningkat
menjadi 3,3 kasus per 100.000 per tahun setelah usia 50 tahun. Ada hubungan dengan infeksi
yang mendahului dalam 70% kasus yang didominasi pernapasan dan pencernaan awalnya. Ia
telah mengemukakan ada hubungan antara GBS dan vaksinasi, meskipun bukti ini lemah. [5]
Gejala Klinis Dan Patofisiologi [19]
Gejala
Gambaran klinis GBS bervariasi. Kelemahan dan gangguan sensorik adalah gejala yang
paling umum. Biasanya ada kelemahan motorik ascending progresif yang dimulai pada
tungkai bawah, dimulai dari kesulitan dalam berjalan hingga kelumpuhan. Kelemahan
mungkin naik ke arah kranial melibatkan otot-otot pernapasan dan menyebabkan kegagalan
pernafasan. kelumpuhan saraf wajah yang umum dan ada mungkin berkaitan dengan
kelemahan bulbar dan oftalmoplegia. [3] Gejala sensorik termasuk nyeri, mati rasa dan
parestesia. Nyeri biasanya mempengaruhi punggung bawah dan bisa menjadi berat. Mati rasa
dan parestesia dimulai dari distal dan naik dengan cara yang sama dengan kelemahan motorik
pada 80% pasien. [3,22]

Tanda-Tanda
Pada pemeriksaan klinis kelumpuhan areflexic flaccid ditemukan. pengecilan otot biasanya
terjadi dalam waktu dua minggu dari timbulnya gejala dan dapat menjadi parah. disfungsi
otonom umum terjadi dan dapat menyebabkan aritmia, ketidakstabilan tekanan darah, retensi
urin, ileus paralitik dan hyperhydriasis. Jika berat ini mungkin berhubungan dengan kematian
mendadak. [3]
Subtipe GBS [23,24]
GBS memiliki sejumlah subtipe yang memiliki gejala klinis dan patofisiologis yang berbedabeda:
AIDP
Polineuropati demielinasi inflamasi Akut (AIDP) adalah bentuk paling umum, menyumbang
sekitar 85-90% kasus dan ditandai oleh demielinasi, infiltrasi limfositik, dan klirens myelin
yang dimediasi makrofag. Gambaran klinis adalah kelemahan motor yang naik ke arah
kranial yang simetris dengan hipo atau arefleksia. Proses patologis yang mendasari
melibatkan peradangan dan kerusakan selubung mielin yang mengelilingi akson saraf perifer
oleh makrofag . Hal ini menyebabkan perlambatan dan penyumbatan konduksi dalam saraf
perifer yang menyebabkan kelemahan otot. kasus yang parah dapat berkembang menjadi
kerusakan akson sekunder. akson terminal saraf yang rusak di AIDP diikuti oleh antibodi
yang mengikat dan fiksasi komplemen. Aktivasi jalur komplemen sebagian besar mengarah
ke formasi membran serangan kompleks (MAC) dengan degradasi sitoskeleton aksonal
terminal dan cedera mitokondria. [3]
AMAN
neuropati akson bermotor Akut (AMAN) lebih umum di Jepang dan China, antara orangorang muda dan di musim panas. Ini memiliki hubungan dengan infeksi sebelumnya dengan
Campylobacter jejuni (gambar 2). [13,14,20] Gambaran klinis mirip dengan AIDP tapi

refleks tendon mungkin dipertahankan. Seperti AIDP, neuropati motorik aksonal akut
diyakini merupakan gangguan IgG- dimediasi komplemen. pengujian elektrofisiologi dapat
membedakan dari varian lainnya seperti selektif saraf motorik dan keterlibatan aksonal. pada
AMAN, proses patologis melibatkan pengikatan antibodi terhadap antigen ganglioside pada
membran sel akson, invasi makrofag, peradangan dan kerusakan akson. [3]
AMSAN
neuropati motorik akut dan aksonal sensorik (AMSAN) adalah varian dari GBS di mana
kedua serat motor dan sensorik yang terlibat dan dapat ditunjukkan pada studi
elektrofisiologi. Hal ini lebih parah dan terkait dengan pemulihan yang berkepanjangan atau
bahkan parsial. Gambaran klinis mirip dengan AMAN juga melibatkan gejala sensorik.
Proses patologis yang mendasarinya adalah serupa dengan AMAN (yaitu antibodi yang
dimediasi kerusakan akson). [3]
MFS
Sindrom Miller Fisher (MFS) muncul dengan ataksia, arefleksia dan oftalmoplegia. 25% dari
pasien mungkin mengalami kelemahan anggota gerak. Studi elektrofisiologi menunjukkan
kegagalan konduksi terutama sensorik. antibodi Anti-ganglioside untuk GQ1b ditemukan
pada 90% pasien dan berkaitan dengan oftalmoplegia. Ada studi patologis yang telah dibatasi
di MFS tetapi demielinasi dari akar saraf telah dibuktikan. Perbedaan penting antara MFS dan
AIDP atau neuropati motorik aksonal akut adalah aktivasi anti-GQ1b dan antibodi anti-GT1a
di MFS yang menargetkan saraf oculomotor dan bulbar, dimana saraf tersebut diduga
memiliki GQ1b yang relatif tinggi dan kepadatan ganglioside GT1a (gambar 3) . [3] Bentuk
kronis GBS dikenal sebagai polineuropati demielinasi inflamasi kronis telah dijelaskan.
Gambaran klinis yang mirip dengan AIDP tetapi memiliki progresifitas lambat atau
kekambuhan. [3,17]
INVESTIGASI [3]

Biokimia Serum
Urea dan elektrolit biasanya normal tetapi mungkin memiliki bukti dari sindrom sekresi ADH
(SIADH) atau disfungsi ginjal. ALT dan gamma GT dapat meningkat pada 33% dari pasien.
Creatine kinase dapat meningkat.
Penanda Inflamasi
Tingkat sedimentasi eritrosit biasanya meningkatdan C - reactive protein kadang-kadang
tinggi.
Antibodi Anti-Ganglioside
Anti-GM1 positif pada 25% pasien dan berhubungan dengan hasil yang lebih buruk. AntiGD1a dikaitkan dengan subtipe AMAN dari GBS. Anti-GQ1b dikaitkan dengan sindrom
Miller-Fisher.
Infeksi
tes serologi untuk Campylobacter jejuni, Cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus herpes
simpleks, Mycoplasma pneumonia, antibodi HIV harus dipertimbangkan. kultur tinja untuk
mencari bukti infeksi gastrointestinal terutama Campylobacter jejuni.
Radiologi
Sebuah CT scan otak diindikasikan untuk menyingkirkan penyebab lain dari gejala dan bukti
tekanan intrakranial sebelum melakukan pungsi lumbal. MRI tulang belakang dapat
menunjukkan peningkatan akar saraf spinal anterior selektif dengan gadolinium dan akan
mengecualikan pelampiasan saraf servikal.
Pungsi Lumbal
Peningkatan kadar protein dan kadar sel dalam CSF adalah indikasi dari GBS
Studi Konduksi Saraf

Temuan tergantung pada subtipe dari GBS. Mayoritas menunjukkan pola demielinasi
sementara beberapa pasien mungkin menunjukkan bukti kehilangan aksonal dengan sedikit
atau tanpa demielinasi.
Tes Fungsi Pernafasan
Ini mungkin menunjukkan berkurangnya kapasitas vital, inspirasi maksimal dan tekanan
ekspirasi. gas darah arteri dapat menunjukkan kegagalan pernafasan yang progresif.
DIFERENSIAL DIAGNOSIS3,15,19
Neurologis
Myasthenia gravis
Eaton-Lambert (miastenia) sindrom
Multiple sclerosis
myelitis melintang
Metabolik
paralisis periodik hipokalemik
hipermagnesamia
hipofosfatemia
porfiria intermiten akut
Infektif
Post Neuropati Difteri
Polio
Botulisme
Kelumpuhan Tick
Obat / racun
Keracunan logam berat (mis lead)
racun biologis (termasuk ular dan kalajengking racun)

 Obat-obatan (termasuk stavudine, nitrofurantoin dan aminoglikosida)

Lain
polymyositis akut
miopati penyakit kritis
Tatalaksana
Perawatan multi-disiplin adalah penting dalam semua aspek perawatan pasien dengan GBS
baik pada pasien dengan fase akut dan rehabilitasi. Terapi dapat diklasifikasikan sebagai
suportif atau imunomodulator.
Jalan Napas Dan Pernapasan
Sekitar 30% dari pasien dengan GBS membutuhkan dukungan ventilasi. Penurunan fungsi
pernapasan mungkin cepat terjadi dan penilaian berkala harus dilakukan pada semua pasien.
penanda klinis yang menunjukkan kebutuhan untuk bantuan ventilasi termasuk kelemahan
bulbar, ketidakmampuan untuk mengangkat kepala, kelemahan ekstremitas atas dan takipnea.
[2,3] pemantauan tes fungsi pernapasan tertutup sangat penting. kapasitas vital harus diukur
tiga kali per hari dan dapat dengan mudah dinilai di samping tempat tidur. Pengukuran
kapasitas vital memberikan informasi tentang kecukupan pernapasan. inspirasi dan ekspirasi
tekanan maksimal juga dapat diukur dan memberikan informasi tentang kekuatan masingmasing otot pernapasan. Kedua tes mungkin sulit untuk menafsirkan pada pasien dengan
kelemahan bulbar, karena kesulitan membentuk segel di sekitar mulut. gas darah arteri dapat
diukur untuk memberikan bukti objektif dari perkembangan gagal nafas. saturasi oksigen
dengan mudah dipantau tetapi desaturasi bisa menjadi tanda akhir.
indikasi klinis untuk intubasi dan ventilasi meliputi:
Kapasitas Vital kurang dari 1 L atau kurang dari 15 ml kg -. [1]
tekanan inspirasi maksimum kurang dari 30 cm H2O.
Tekanan ekspirasi maksimum kurang dari 40 cm H2O.

 Keterlibatan bulbar dengan ketidakmampuan untuk batuk, menelan dan melindungi jalan
napas.
Bukti kegagalan pernafasan pada gas darah arteri dan ketidakstabilan otonom. [3]
Trakeostomi harus dipertimbangkan jika dukungan pernapasan berkepanjangan mungkin
akan dibutuhkan. fisioterapi pernapasan dapat sangat berharga dalam membantu pembersihan
sekresi dan pencegahan pneumonia yang didapat dirumah sakit.
Pertimbangan Anestesi
Suksametonium mutlak kontraindikasi pada pasien dengan GBS. Ada sejumlah laporan kasus
hiperkalemia berat, aritmia yang mengancam nyawa, dan serangan jantung setelah
pemberiannya. [4]
Kardiovaskular
disfungsi otonom terjadi di sekitar 70% pasien dan dapat mengancam jiwa. Pemantauan
EKG, tekanan darah dan keseimbangan cairan dianjurkan. aritmia yang paling umum terlihat
adalah sinus takikardia tetapi berbagai perubahan EKG lainnya telah diamati termasuk
takiaritmia atrium dan ventrikel, interval QT yang berkepanjangan, blok atrioventrikular dan
bahkan asistol. [3] Tekanan darah dapat berfluktuasi antara hipertensi berat dan hipotensi.
hipotensi ortostatik adalah umum terjadi. Perawatan harus diambil ketika merawat tekanan
darah ekstrem dengan obat vasoaktif karena pasien mungkin sangat sensitif terhadap efek
obat tersebut. pasien yang diintubasi dengan disfungsi otonom dapat berkembang menjadi
tidak stabil setelah suction di trakea.3
Gastrointestinal
Nutrisi yang baik sangat penting terutama untuk pasien-pasien dengan kelemahan bulbar, dan
orang-orang yang dibius dan menggunakan ventilasi mekanik. asupan mulut yang buruk
mungkin memerlukan dorongan dari makanan enteral atau parenteral. masukan ahli gizi ini
berguna untuk memastikan kalori yang cukup, mikronutrien, cairan dan asupan elektrolit.

Pasien dengan disfungsi otonom mungkin rentan terhadap ileus paralitik. Ini dapat diobati
dengan agen prokinetic seperti metoclopramide atau eritromisin.
Neurologis
nyeri neuropatik adalah umum dan terjadi pada sekitar 50% pasien. analgesik non-opioid
(Parasetamol, NSAID) dan kombinasi dengan analgesia opioid harus diberikan awalnya,
tetapi dapat memberikan pereda nyeri yang tidak memadai. Perawatan ajuvan seperti
antikonvulsan (misalnya gabapentin atau carbemazepine), dan antidepresan trisiklik mungkin
efektif.
Profilaksis Tromboemboli Vena
pasien yang tidak bergerak beresiko sangat tinggi dari trombosis vena dan emboli paru.
heparin berat molekul rendah dalam kombinasi dengan perangkat kompresi pneumatik atau
stoking anti-emboli, direkomendasikan sampai pasien dapat berjalan tanpa bantuan.
Psikologis
Ada kejadian yang tinggi depresi antara pasien dengan GBS. Jika tersedia, penting bagi
pasien dan keluarga mereka untuk memiliki akses untuk kelompok pendukung. Hal ini juga
penting bahwa konseling dan bantuan psikiater tersedia jika diperlukan. [3]
Rehabilitasi
40% dari pasien yang menderita GBS harus masuk rehabilitasi untuk rawat inap. Perhatian
harus diberikan untuk posisi dan postur tubuh karena kelemahan ekstremitas dapat
menyebabkan kelumpuhan saraf karena kompresi, luka tekanan dan kontraktur. masukan dari
ahli fisioterapi dan terapi okupasi sangat penting untuk memberikan latihan penguatan yang
disesuaikan dan alat bantu yang mendukung. Pasien mungkin juga menderita kelelahan terusmenerus, yang terjadi karena program latihan. [3,5]
Imunoglobulin Intravena

imunoglobulin intravena (IVIG) adalah pengobatan yang efektif untuk GBS dan telah
dibuktikan sebanding dengan pertukaran plasma dalam mempercepat pemulihan. Hal ini
paling efektif jika diberikan dalam waktu dua minggu dari timbulnya gejala. IVIg memiliki
sejumlah keunggulan dibandingkan pertukaran plasma. Hal ini lebih banyak tersedia, dan
memiliki efek samping yang lebih sedikit. Indikasi untuk IVIg termasuk kelemahan otot dan
depresi pernafasan. IVIg mengandung antibodi IgG yang dikumpulkan dari pendonor dan
dapat mengurangi keparahan inflamasi autoimun di GBS dengan memblokir reseptor Fc. Hal
ini untuk mencegah bagian Fc dari antibodi yang mengikat dan dengan demikian
mengganggu antibodi yang dimediasi kerusakan sel. aktivasi komplemen juga diubah.
Kontraindikasi IVIg meliputi: reaksi anafilaksis sebelumnya untuk defisiensi IVIg dan IgA
(terkait dengan reaksi anafilaksis untuk produk darah). Efek samping dari IVIg mungkin
ringan atau berat dan termasuk mual, sakit kepala, gangguan dermatologis termasuk
eritroderma, kelebihan cairan, tes fungsi hati, tromboemboli vena, gagal ginjal akut dan
anafilaksis. Tidak ada bukti bahwa pengulangan program pengobatan yang bermanfaat.
[3,9,16,18]
Pertukaran Plasma
pertukaran plasma adalah pengobatan yang efektif dan telah terbukti untuk mempercepat
pemulihan GBS. Perbaikan telah dibuktikan dalam mendapatkan kembali kekuatan otot,
kemampuan untuk berjalan secara mandiri, dan durasi ventilasi mekanis. Hal ini lebih
menguntungkan bila dimulai dalam waktu satu minggu dari timbulnya gejala, namun dapat
bermanfaat sampai tiga puluh hari setelah onset penyakit. [9] pertukaran plasma telah
berhasil digunakan dalam kasus-kasus ringan, sedang dan berat dari GBS dengan jumlah
pertukaran tergantung pada tingkat keparahan yang berbeda. Indikasi untuk pertukaran
plasma adalah sama seperti untuk IVIg. pertukaran plasma melibatkan darah melalui pemisah
sel extracorporeal. Fraksi plasma darah akan dihapus dan diganti dengan FFP atau solusi

albumin manusia. Antikoagulan diberikan selama prosedur. Tujuan dari pertukaran plasma
adalah untuk menghilangkan antibodi yang berhubungan dengan respon autoimun yang
mendasarinya.

Kontraindikasi

pertukaran

plasma

meliputi:

koagulopati,

sepsis,

ketidakstabilan hemodinamik dan shock. Efek samping bervariasi dari ringan sampai lebih
parah dan termasuk mual, muntah, diare, demam, koagulopati, imunosupresi, hipokalsemia
yang berkaitan dengan penggunaan sitrat dan terkait komplikasi. [3,7,8]
Kortikosteroid
Kortikosteroid telah digunakan lama, dalam tujuan untuk menekan peradangan yang terkait
dengan sindrom Guillain- Barr. Mereka sekarang tidak lagi digunakan. Tidak ada bukti
bahwa obat tersebut meningkatkan pemulihan atau mempengaruhi prognosis jangka panjang.
[6,25]
Prognosa
Kebanyakan pasien dengan GBS sembuh sepenuhnya, tetapi ini mungkin memerlukan terapi
intensif selama beberapa bulan. 15% pasien menderita cacat persisten. 10% tidak dapat
berjalan tanpa bantuan pada satu tahun. Mungkin ada kekambuhan pada 2-5% kasus. [2,3]
Angka kematian dari GBS berkisar 2-12%. Penyebab umum kematian termasuk
tromboemboli vena, pneumonia, aritmia dan komplikasi yang berhubungan dengan
dysautonomia. [1,2] Penanda prognosis buruk termasuk usia> 40 tahun, onset gejala yang
cepat, kelemahan yang parah (terutama jika ventilasi mekanis diperlukan atau ditandai
kelemahan tungkai), asosiasi dengan penyakit yang mendahului seperti diare atau infeksi
campylobacter, bukti kerusakan aksonal pada studi elektrofisiologi dan kurangnya perawatan
dengan pertukaran plasma atau IV. [2,3]