Penggunaan

antibiotika di ICU

Ruli Herman S.,dr.,SpAnKIC, KAP.,

M.Kes

O PENDAHULUAN
O Pasien yg dirawat diruang ICU

mudah ter infeksi :

O Immunosupresive
O Pasca bedah
O Pemakaian invasive monitoring
O Penyakit yang mendasari penderita

masuk ICU.

O Penggunaan Ab broad-spectrum

yang tinggi di ICU :

O Predisposisi infeksi oleh bakteri
O Infeksi nosokomial
O Masa rawat yg lebih panjang
O Meningkatkan morbiditas dan

mortalitas.

O Angka kejadian infeksi di ICU 15

40% dg angka kematian 10 80%.

O Penelitian di Eropa :
O 10. 038 pt 45% infeksi di RS dan

O
O
O
O

21% terinfeksi sewaktu di rawat di

ICU.
Pneumonia 47%
Lower tract. Respiratorius 18%
Urinary tract infection 17%
Blood stream infection 12%

O Bakteri penyebab :
O Enterbacteriaceae 34%
O S. aureus 30% (60% resistent

terhadapat methicillin)
O P. aeruginosa 29%

O Faktor - faktor infeksi di ICU

O Perawatan > 48 jam
O Bantuan ventilasi
O CVP
O Urine catheterisasion
O Propilaksis stress ulcer
O Pasca bedah, luka bakar dan trauma

sangat sensitive untuk mendapat infeksi di

ICU.
Pasen yg dirawat di ICU mudah terjadi
kolonisasi bakteri gram negativ batang/gram
positif kokkus dan Candida spp.

Penggolongan Ab

O Cara pemberian :
1. Concentration-Dependent

Antibiotics
- aminoglycoside
- fluoroquinolones
- polymyxins
Diperlukan konsentrasi yang besar
untuk mendapatkan efek maksimum
mematikan bakteri dan masuk ke
jaringan.

2. Time Dependent Antibiotics

- maksimum efek akan tercapai
jika
konsentrasi obat di atas MIC
(minimal
inhibition centration) 90
100%
sebelum pemberian dosis
berikutnya.

Mekanisme Kerja Antibiotik

O Bacteria have their own enzymes for
O Cell wall formation
O Protein synthesis
O DNA replication
O RNA synthesis
O Synthesis of essential metabolites

Modes of Antimicrobial
Action

Mechanisms of Resistance
O Inactivation of drug
O Beta-lactamases

O Alteration of the target

O Penicillin binding proteins
O Ribosomes

O Decreased permeability
O Drug efflux

Emergence of Antimicrobial
Resistance
Susceptible Bacteria
Resistant Bacteria
Mutations

Resistance Gene Transfer

New Resistant Bacteria

Selection for AntimicrobialResistant Strains

Resistant Strains
Rare
Antimicrobial
Exposure

Resistant Strains
Dominant

Reduce Inappropriate Initial

Antimicrobial Therapy
O Guidelines
O Broad spectrum and combination

antibiotics
O ID consultation
O Automated antibiotic consultant
O More selective and sensitive
diagnostic methods

Efforts to Decrease the Rate of

Emergent Antimicrobial
Resistance

O CDC guidelines and barrier precautions

O Antibiotic restriction and appropriate utilization:

Decrease cephalosporin use
Increase extended-spectrum penicillin/beta-

lactamase inhibitor use

Limit carbapenem and vancomycin use to
desired therapy
O Selective bowel decontamination
O Rotation antibiotics
O Short course antibiotic course: HAP

Impact of a Rotating Empiric Antibiotic Schedule

on Infectious Mortality in an Intensive Care Unit

Raymond DP. Crit Care Med 01-Jun-2001, 29(6);1101-8

Impact of a Rotating Empiric Antibiotic Schedule

on Infectious Mortality in an Intensive Care Unit

Raymond DP. Crit Care Med 01-Jun-2001, 29(6);1101-8

Prevention of GRE
Therapy for Febrile Neutropenia
O Purpose: reduce glycopeptide resistant

enterococci (GRE)
O Situation: 50% colonization rate in oncology
units
O Methods:
O Phase 1: no intervention (ceftazidime)
O Phase 2a and 2b: replace ceftazidime with

piperacillin/tazobactam
O Phase 3: return to ceftazidime

Bradley. JAC. 1999

Results
Phase

Colonization

Infection

57%

2a

29%

2b

8%

36%

Phase 1 vs 2b (P<0.001)
Bradley. JAC. 1999

10 Pertanyaan dasar
1. Urgency
2. Benar diagnosis
3. Hasil Kultur
4. Rejimen
5. Antibiotika terpilih
6. Pasien yang tepat
7. Dosis yang tepat
8. Modifikasi
9. Kombinasi
10. Assesment ulang setelah terapi

Pertimbangan Umum
O Terapi Empiris berdasarkan pada :
1. Guidelines pada ICU bersangkutan belum

tentu sesuai antara satu guidelines dengan

yang lain
2. Resusitasi cairan dan source control
3. Pemberian AB harus tepat pada severe
sepsis diberikan dalam satu jam setelah triage
( pemberian lebih dari 6 jam setelah hipotensi
pada sepsis menurunkan survival )
4. Batasi penggunaan seperlunya untuk
menghindari terbentuknya organisme resisten

IDENTIFIKASI DASAR

Pertimbangan lain
O Penyebab sentral :
1. Cedera Kepala/ICH
2. Obat
3. Autoimun

neuroleptic malignant syndrome

5. Keganasan
6. Pyrogen ( ec contoh hematoma
steril di rongga pleura )
4.

Identifikasi Lanjutan
O Kultur luka kulit
O Kultur lokasi tempat pemasangan alat

medis
O Pertimbangkan bronchoalveolar lavage
O Pemeriksaan CSF
O Pemeriksaan lain sesuai klinis seperti
cairan pleura, cairan abdominal, biopsi
kulit
O Lakukan x-rays, CT Scans atau konsultasi
bedah sesuai klinis

Kultur Sputum
O Teknik pengambilan sampel

penting !
O Standar Tracheal Aspirates
sensitivitas tinggi namun spastisitas
rendah
O Cara lain Bronchoalveolar Lavage
( bronkoskopis dan non
bronkoskopis)

Mana teknik pengambilan

yang terbaik ?

O Tidak ada persetujuan

O Mortalitas akibat ventilator

assosiated penumonia tidak

berhubungan dengan cara
pengambilan sampel

Community Acquired
Pneumonia (CAP) di ICU
O Pilihan antibiotik tergantung pada

apa ada kemungkinan kolonisasi

Staphylococcus aurous atau
pseudomonas
O Pilihan juga tergantung apakah

secara klinis pasien mungkin

dikolonisasi oleh pseudomonas

Karakteristik Pasien dengan

Kolonisasi Pseudomonas

Terapi untuk pasien tanpa

resiko Pseudomonas atau MRSA
Anti pneumococcal Beta Lactam 1
sampai 2 gram/hari (ceftriaxone
atau or cefotaxime )
2. ampicillin-sulbactam 1-2 gram per 8
jam plus macrolide azithromycin
500mg/hari atau fluoroqunolone
levofloxacin 750mg/hari atau
moxifloxacin 400mg/hari daily
1.

Terapi untuk pasien Pseudomonas

dan patogen lain non MRSA
1. Piperacillintazobactam 4.5 g

setiap 6 jam atau

2. Imipenem atau meropenem 500
mg setiap 6 jam atau 1 setiap 8
jam
3. Cefepime, ceftazidime 2 gram
setiap 8 jam
4. Fluoroquinolone : 750 mg
ciprofloxacin or levofloxacin 400 mg

Kategori terapi empiris untuk

pasien dengan MRSA
1. Pasien dirawat di ICU
2. Infiltrat pada ruangan tubuh atau nekrotik

atau empiema
3. Adanya faktor resiko : Penggunaan narkoba
per IV dan tinggal di lingkungan padat
Saran vancomycin (15 mg/kg IV setiap
12 hours, tergantung fungsi renal ) atau
linezolid (600 mg IV 2 kali perhari ) sampai
hasil kultur dan sensitivitas diketahui bila
tidak ditemukan MRSA, stop terapi

Evidence based tatalaksana pada

pasien dengan HAP DAN VAP
Kultur dari saluran nafas bagian bawah

sebelum dimulainya terapi namun

hambatan dalam mengambil kultur ini tidak
seharusnya mencegah pemberian terapi
( contoh : pasien kritis)
Sampel bronchocopically atau
nonbronchoscopically dapat dikultur
Kultur yang negatif pada pasien tanpa
perubahan AB dari waktu kultur diambil
dapat menjadi dasar penghemtian terapi AB

Lanjutan (2)
Terapi empiris harus berbeda dari terapi yang

saat ini telah didapatkan pasien

Kombinasi lebih baik
Pertimbangkan aminoglikosida kombinasi dengan
beta laktam selama 5 hari
Linezolid adalah alternatif terhadap vankomisin
Aerosolized antibiotics dapat mempunyai nilai
adjuvan berarti
Terapi lebih pendek 7 8 hari direkomendasikan
pada pasien dengan HAP/VAP tanpa komplikasi
atau VAP akibat methicillin-resistant S. aureus..

Faktor resiko patogen

multiresisten pada CAP, HAP
atau VAP
O Terapi AB pada 90 hari terakhir
O Perawatan 5 hari atau lebih
O Tingkat resistensi AB yang tinggi pada

populasi dimana pasien berada

O Dialisis
O Adanya imunosupresi akibat obat atau
penyakit
O Tinggal pada rumah perawatan/ rumah jompo
O Pemberian obat IV di rumah ( antibiotika,
infus cairan dll)

Terapi empiris pada pasien dengan HAP dan

VAP tanpa faktor resiko patogen
multiresisten dan kegagalan organ
O Ceftriaxone 2 gram per hari
O Levofloxacin atau moxifloxacin 750

mg perhari
O Ciprofloxacin 400 mg daily
O Ampicillin /sulbactam 3g per 6 jam
O Ertapenem 1 gram/hari

Terapi empiris pada pasien dengan HAP dan

VAP dengan faktor resiko patogen
multiresisten dan kegagalan organ
O Antipseudomonal 12 gram setiap 812 jam
O Cephalosporin 2 gram setiap 8 jam

(cefepime, ceftazidime)
O Carbepenem (imipenem 1 gram setiap 8 jam
O Lactam/-lactamase inhibitor 4.5 gram setiap 6
jam plus piperacillintazobactam) plus
antipseudomonal 750 mg every hari
O fluoroquinolone 400 mg setiap 8 jam
(ciprofloxacin atau levofloxacin atau
Aminoglycoside 7 mg/kg per hari (amikacin,
gentamicin,Tobramycin )

Terapi empiris Antibiotika pada pasien

severe sepsis atau syok septik
O Piperacillintazobactam

4.5 gram setiap 6 jam

O Vancomycin + atau
cefepime, ceftazidime 2
gram setiap 8 jam atau
500 mg setiap
O imipenem or
meropenem 1 gram
every 8 jam

Terapi empiris antibiotika pada pasien

severe sepsis atau syok septik dengan
penyebab Pseudomonas
O Piperacillintazobactam 4.5 gram setiap 6

jam
O Vancomycin ditambah kombinasi 2 dibawah :
1. cefepime, ceftazidime 2 gram setiap 8 jam
atau 500 mg setiap 6 jam
2. imipenem or meropenem) 1 gram setiap 8
jam
3. ciprofloxacin 400 mg setiap 8 jam
4. Aminoglycoside 7 mg/kg per hari (amikacin,
gentamicin )

Monitoring Response to
Therapy
O Monitor infectious parameters
O Fever
O WBC
O ESR etc.

O Know natural history

O Serial imaging may be useful
O Repeat cultures
O E.g. bacteremia, endocarditis

Duration of Therapy
O Very few studies to establish minimum

durations of therapy

O Duration usually based on anecdote

O Most uncomplicated bacterial infections should

be treated for 714 days

O 10-14 days: bacteremia
O 4-6 weeks: endocarditis, empyema, septic
arthritis, osteomyelitis
O 6-12 months: mycobacterial diseases, nocardia,
endemic mycoses
*VAP: used to recommend 14-21 days!; recent studies suggest 7-8 days is
adequate but depends on microorganism, severity of disease, and pt
comorbidities (e.g. may want to Rx immunosuppressed pts or those with
Pseudomonas orS. aureus a little longer)

DE-ESCALATION THERAPY
Stage 1
O Administering the broadest-spectrum
antibiotic therapy to improve outcomes
(decrease mortality, prevent organ
dysfunction, and decrease length of
stay)
Stage 2
O Focusing on de-escalating as a means
to minimize resistance and improve
cost-effectiveness

General Principles When Considering

De-Escalating
O Identify the organism and know its susceptibilities;

recognize any limitation in the available microbiology

support system (e.g., length of time to receiving
antibiogram).
O Assess and potentially modify initial selection of
antibiotics based on organism susceptibility report.
O Make the decision in the context of patient
improvement on the initial regimen.
O Individualize the duration of therapy based on patient
factors and clinical response.
Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511.
Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-1375.
Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.
Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.

How To Optimize De-Escalating: Use of

Clinical Parameters To Modify or Stop
Antibiotic Therapy
Use of the Clinical Pulmonary Infection Score
(CPIS) to
attempt to identify patients in whom antibiotic
therapy
can be stopped after 3 days.
O Factors in the calculation of the CPIS*:
O Temperature
O Blood leukocytes
O Tracheal secretions
O Oxygenation
O Pulmonary radiography
O Progression of pulmonary infiltrate
O Culture of tracheal aspirate

Score 6 (pneumonia unlikely)

Score 6 (treat as having pneumonia)

*The first five criteria were used to calculate initial CPIS;

all 7 were use to calculate a repeat score on day 3.

Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511.

How To Optimize De-Escalating:

Use of Protocol Therapy in VAP (1)
Application of a clinical guideline for treatment of VAP shown
to increase the initial administration of adequate antimicrobial
treatment and decrease the overall duration of antibiotic treatment .
O Before (n=50) and after (n=52) comparison of VAP management with

initiation of protocol.
O Protocol:

O Clinical diagnosis of VAP with tracheal aspirate or bronchial cultures.

O Before period: therapy as per treating physician.
O After period: patients with VAP received antibiotic treatment according to

treatment guidelines; empiric treatment for P. aeruginosa; MRSA with

vancomycin, imipenem/ciprofloxacin (selected based on local susceptibility
data).
O Modify therapy per culture after 24-48 hours depending on the clinical course
of the patient.
O Try to STOP therapy after 7 days unless clinically indicated otherwise.
Ibrahim EH et al. Crit Care Med 2001; 29: 1109-1115.

How To Optimize De-Escalating: The

Role of Protocol Therapy in VAP (2)
Mean APACHE II = 25.6, Mean CPIS = 6.7

**

*P<0.030
**P<0.001
***Before period (14.8+8.1 days;

Adapted from Ibrahim EH et al. Crit Care Med

2001; 29: 1109-1115.

**

After period (8.6+5.1 days)

When microbiologic data are

known, narrow antibiotic
coverage

Kollef M. Why appropriate antimicrobial selection

is important: Focus on outcomes. In: Owens RC Jr,
Ambrose PG, Nightingale CH., eds. Antimicrobial
Optimization: Concepts and Strategies in Clinical
Practice. New York:Marcel Dekker Publishers,
2005:41-64.

Take Home Message

1. Lihat seberapa buruk kondisi pasien jangan

menunda
2. Kenali organisme yang mungkin menjadi etiologi
3. Kenali lingkungan anda tipe bakteri dan resistensi
4. Ketahui lokasi infeksi
5. Jangan terapi berlebihan
6. Jangan terapi seadanya ( undertreat)
7. Ketahui farmakokinetik obat pada pasien dengan
penyakit kritis
8. Hubungkan antara klinis ( in vivo) dan in vitro
9. Buat suatu guideline pada unit anda
10. Diskusikan dengan para ahli

Terima Kasih