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10 - ANNEE 2015
1. N ....................
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4. Expditeur :
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NN ou NE : ....................................................................
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Nom et prnoms de l'poux ou du cohabitant
lgal :
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5. Situation
de
famille
Cjt.
Enf.
Autres
Divers
6. Etat civil :
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8. N National ou NIF ou date et lieu de naissance :
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Nature : ...................................................
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306
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249
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248
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251
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1 ordinaires :
2 pour pravis prest qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :
c) Indemnits de ddit (autres que vises sous 15d et 16d) et indemnits de reclassement :
252
307
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262
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308
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247
309
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271
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242
243
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263
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B. Rmunrations ordinaires autres que vises sous "C" et comprises dans le total "A" :
C. Rmunrations pour pravis prest qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) comprises
dans le total "A" :
10. OPTIONS SUR ACTIONS : % : .................. % : .................. % : ...................
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RENVOIS
(1)
Montant des rmunrations, fixes ou variables, diminu des cotisations sociales dductibles,
mais y compris le prcompte professionnel.
Les montants des interventions dans les frais de dplacement du domicile au lieu de travail,
mentionns au cadre 18, ne doivent pas tre compris ici.
(2)
Y compris les avantages dcoulant de la leve d'options sur actions pour autant qu'elles
aient t attribues avant le 01.01.1999.
(3)
Montant pay ou attribu qui rpond aux conditions d'exonration, ventuellement limit au
montant maximum de l'exonration par rupture de contrat de travail (art. 38, 5, alina 1er
et 2, CIR 92 avant abrogation par l'art. 100, 2, de la loi du 26 dcembre 2013).
(4)
Le code 249 concerne des avantages dcoulant des options sur actions attribues en
2015.
Le code 248 concerne des avantages imposables en 2015 et qui proviennent d'options sur
actions attribues de 1999 2014 inclus. Cocher la case Socit trangre lorsque les
options sur actions sont attribues par une socit trangre ne possdant pas
d'tablissement en Belgique.
(5) Sont vises ici exclusivement les rmunrations du mois de dcembre qui sont, pour la
premire fois, payes ou attribues par une autorit publique au cours du mois de
dcembre 2015 au lieu du mois de janvier 2016, suite une dcision de cette autorit
publique de payer ou attribuer les rmunrations du mois de dcembre dornavant au cours
de ce mois de dcembre au lieu du mois de janvier de lanne suivante.
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1. N ....................
3. Dbiteur des revenus :
NN ou NE : ...................................................................................
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4. Expditeur :
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Destinataire :
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NN ou NE : ....................................................................
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Nom et prnoms de l'poux ou du cohabitant
lgal :
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15. REMUNERATIONS OBTENUES PAR DES SPORTIFS DANS LE CADRE DE LEUR ACTIVITE SPORTIVE :
a) Rmunrations :
1 ordinaires :
2 pour pravis prest qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :
b) Pcule de vacances anticip :
c) Arrirs :
1 ordinaires :
2 pour pravis prest qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :
d) Indemnits de ddit :
1 qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :
2 autres :
273
310
274
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275
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311
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238
276
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277
312
278
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279
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313
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239
280
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240
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16. REMUNERATIONS OBTENUES PAR DES ARBITRES DE COMPETITIONS SPORTIVES POUR LEURS
PRESTATIONS ARBITRALES, OU PAR DES FORMATEURS, DES ENTRAINEURS ET DES
ACCOMPAGNATEURS POUR LEUR ACTIVITE AU PROFIT DE SPORTIFS :
a) Rmunrations :
1 ordinaires :
2 pour pravis prest qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :
b) Pcule de vacances anticip :
c) Arrirs :
1 ordinaires :
2 pour pravis prest qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :
d) Indemnits de ddit :
1 qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :
2 autres :
17. PC-PRIVE : Montant de l'intervention de l'employeur :
18. INTERVENTION DANS LES FRAIS DE DEPLACEMENT :
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OUI
254
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267
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285
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283
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RENVOI
(3)
Montant pay ou attribu qui rpond aux conditions d'exonration, ventuellement limit au
montant maximum de l'exonration par rupture de contrat de travail (art. 38, 5, alina 1er
et 2, CIR 92 avant abrogation par l'art. 100, 2, de la loi du 26 dcembre 2013).
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1. N ....................
3. Dbiteur des revenus :
NN ou NE : ...................................................................................
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..........................................................................................................................................................................................................................................
4. Expditeur :
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Destinataire :
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NN ou NE : ....................................................................
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Nom et prnoms de l'poux ou du cohabitant
lgal :
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246
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2 qui entrent en ligne de compte pour la limite jusqu' 180 heures (6) :
3 qui entrent en ligne de compte pour la limite jusqu' 360 heures (7) :
305
317
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233
234
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286
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287
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290
b) Base de calcul du sursalaire relatif aux heures donnant droit une rduction de :
- 66,81 % (............... heures)
- 57,75 % (............... heures)
OUI
284
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291
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RENVOIS
(6) Sont vises les heures supplmentaires donnant droit un sursalaire effectivement prestes
pour le compte d'un employeur qui excute des travaux immobiliers condition qu'il
utilise un systme lectronique d'enregistrement des prsences tel que vis au chapitre V,
section 4, de la loi du 4 aot 1996 relative au bien-tre des travailleurs lors de l'excution de
leur travail.
(7) Sont vises les heures supplmentaires donnant droit un sursalaire effectivement prestes
pour le compte d'un employeur ressortissant de la Commission paritaire de l'industrie
htelire ou de la Commission paritaire pour le travail intrimaire si l'utilisateur relve de la
Commission paritaire de l'industrie htelire.
(8) Sont vises les personnes qui sont en service comme statutaires, stagiaires ou temporaires
au service de l'Etat, des Communauts, des Rgions, des provinces, des communes et des
tablissements subordonns aux provinces ou aux communes et qui ne sont pas engages
en vertu d'un contrat de travail.
(9) 01, 02 ou 03 selon qu'il s'agit d'un travailleur rmunr totalement, principalement ou
accessoirement au pourboire.
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