8.14. Parotiditis J FERNANDO DE JUAN MARTIN: Puntos clave © La especie humana es el tinico huésped natural conocido. No esté demostrado que exista el estado de portador. ° La transmisién se realiza por via aérea a través de las secreciones provenientes del aparato respiratorio. © El mayor riesgo de transmision de la enfermedad ocurre entre los 2 dias previos a la aparicién de los sintomas hasta 5 dias después. * En ausencia de vacunacién Ia incidencia de la enfermedad oscila entre 100 a 1.000 casos por 100.000 habitantes. © Las complicaciones mas frecuentes de la enfermedad son la meningitis urliana (159) y la orquidoepididimitis (20-25%). En Esparia, |a incidencia en el afio 1984 era de 748,5 casos por 100.000 habitantes; de- bido a la vacunacién sistemdtica descendid a 3,85 casos por 100.000 en el afio 2004, La vacunacién estd indicada en todos Ios nifios sanos a partir de los 12 meses de edad. Actualmente se realiza con Ia vacuna combinada triple virica (sarampi béola y parotiditis) en la mayoria de los paises. © La pauta de administracién es de dos dosis. La primera entre los 12-15 meses de edad y la segunda entre los 3-4 afios. La vacuna suele ser bien tolerada, se obser- van reacciones locales y sistémicas poco frecuentes y de poca intensidad. * Las vacunas contienen restos de proteinas de huevo, por lo que los nirios que hayan presentado reacciones cardiorrespiratorias graves tras la ingesta de huevo precisan vacunarse bajo vigilancia hospitalaria. 481 VACUNAS DISPONIBLES |8.14.1. Agente etioldgico El virus de la parotiditis epidémica pertenece a la familia Paramyxoviridae, que inclu- ye el geénero Rubulavirus del que forman parte el virus de la parotiditis, el de la enfermedad de New Castle y los virus parainfluenza humanos tipos 2, 4a y 4b. Existe solamente un sero- tipo del virus de la parotiditis, sin embargo el analisis secuencial del gen permite diferenciar varios genotipos. El virus tiene una forma esférica irregular, con un didmetro medio de 200 nm que oscila entre 100-600 nm. La nucleocapside contiene el genoma del virus, formado por una molécula lineal de RNA monocatenario, y esta rodeada de una membrana lipidica derivada de la célula huésped. La superficie externa esta constituida por dos elementos, la hemaglutinina-neuraminidasa y la proteina de fusién, que participan en la virulencia del vi- rus. El virus de la parotiditis es sensible al éter. Es capaz de mantenerse estable durante me- ses a temperaturas <65°C y varios dias a 4°C. El virus se multiplica en diferentes cultivos ce- lulares y en huevos embrionados de gallina. 8.14.2. Epidemiologia La parotiditis epidemica o paperas es una enfermedad de la especie humana que afec- ta fundamentalmente a nifios pero puede afectar igualmente a adultos. Los menores de un afio padecen con poca frecuencia la enfermedad debido a la inmunidad pasiva conferida por su madre durante el embarazo. En la época prevacunal el 50% de los casos ocurrian en ni~ fos entre los 5 y 9 afios de edad y el 90% en menores de 14 afios. Con el advenimiento de la vacunaci6n sistematica la mayor incidencia se ha desplazado a edades superiores, casi la mitad de los casos se observan en mayores de 15 afios. a) Reservorio/fuente de infeccion Se ha conseguido infectar a monos, conejos, perros, gatos y roedores, sin embargo la especie humana es el tinico huésped natural conocido. No esta demostrada la existencia de portadores en la especie humana. b) Mecanismo de transmisién El virus se propaga sobre todo por via aérea a través de las gotitas emitidas al ha~ blar, toser o estornudar y provenientes del aparato respiratorio de personas infectadas. El contagio es mas frecuente en comunidades cerradas como guarderias, colegios, campa- mentos, etc. ©) Periodo de incubacién Este periodo dura aproximadamente de 16 a 18 dias, con un intervalo de 2 a 4 sema- nas. Durante el periodo de incubacién el virus se multiplica a nivel del epitelio respiratorio invadiendo el torrente sanguineo y produciendo un estado de viremia para posteriormente diseminarse a tejido ganglionar y nervioso. d) Periodo de transmisibilidad El virus puede aislarse de la saliva de una persona infectada 7 dias antes y 9 dias des- pués del inicio de la sintomatologia parotidea. El mayor riesgo de transmision de la enfer-medad ocurre durante el periodo de tiempo comprendido desde los 2 dias previos al inicio de los sintomas hasta 5 dias después. e) Factores de riesgo No existen factores de riesgo conocidos. No se ha descrito ningiin tipo de poblacién que presente peor evolucién cuando contraen la infeccién. f) Incidencia mundial La enfermedad afecta a todas las regiones del mundo. En ausencia de vacunacién la incidencia oscila entre 100-1.000 casos por 100.000 habitantes y se producen epidemias cada 2-5 ajios. La enfermedad se presenta con una mayor incidencia en invierno y primave- ra en los paises templados, mientras que en los paises de clima cdlido se observa a lo largo de todo el afio. En los paises que han introducido la vacunacidn en sus calendarios vacuna- les la incidencia de parotiditis epidémica ha descendido espectacularmente y se observa poca variabilidad estacional. g) Incidencia en Espafia La vacuna frente a la parotiditis fue introducida en Espafia como vacuna combinada triple virica en el afio 1981 y la enfermedad comenzé a declararse al sistema de Enfermeda- des de Declaracidn Obligatoria (EDO) desde 1982. A partir de 1984 se observa una disminu- cidn importante de la incidencia de la enfermedad paralela al aumento progresivo de la co- bertura vacunal. En el afio 1984 se obtuvo una tasa de 748,5 casos por 100.000 habitantes y en el afio 2004 de 3,85 casos por 100.000, con ligeras elevaciones durante los afios 2005 y 2006 debidas a diversas circunstancias (Tabla |). En el ato 2006 hubo diferencias signifi- cativas en la incidencia de la enfermedad entre las diversas CC.AA. (Tabla I). 8.14.3. Clinica La enfermedad suele comenzar por sintomas inespecificos como fiebre moderada, hi- porexia, cefaleas y malestar general. Posteriormente, a las 24 horas, el paciente comienza a notar dolor en regidn parotidea que se acompafia de tumefaccidn progresiva y molestias a la palpacion. Inicialmente es de caracter unilateral, pero suele tomar un caracter bilateral en mas del 70% de los casos. En ocasiones se plantea el diagnastico diferencial con una adeno- patia subangulomanilar, pero la parotiditis suele borrar el Angulo maxilar y si se traza una li- nea imaginaria prolongacién del eje longitudinal de la oreja se observa que divide a la tu- mefaccién parotidea en dos partes iguales. Las glandulas salivares submaxilares y sublinguales pueden verse afectadas en un 10% de los casos y los orificios de las conductos de Stenon (parétida) y Wharton (submaxilar) suelen aparecer rojos y edematosos. La evolucién mas frecuente es hacia la desaparicién de los sintomas aproximada- mente en una semana, si no aparecen complicaciones. El 30% de la poblacidn y especial- mente los nifios menores de 2 afios pasan la infeccién de forma asintomatica. Pueden existir manifestaciones clinicas fuera de las glandulas salivares. La afectacién del sistema nervioso central es frecuente, pueden aparecer meningitis (15%) o encefalitis (0,02-0,3%) y mas excepcionalmente ataxia cerebelosa, pardlisis facial, mielitis trasversa y sindrome de Guillain-Barré. Aproximadamente la mitad de los pacientes con parotiditis epidémica tie~ 483 VACUNAS DISPONIBLES |Tabla |. Parotiditis. Incidencia declarada. Espaiia 1982-2006 1982 80.399 211,74 1983 225,908 591.98 1984 286.887 748,51 1985 135.669 352,62 1986 51.023 123,17 1987 48.393 124,99 1988 41.671 107,37 1989 83,527 214,79 1990 30.624 78,61 1991 13.790 35,34 1992 10.029 25,66 1993 6.218 15,89 1994 7.002 16,72 1995 10.046 25,60 1996 144i 36,70 1997 6.995 172,79 1998 2.857 7,26 1999 4.145 10,52 2000 9.282 23,52 2001 7.767 19,66 2002 4515 "At 2003 1.677 4,23 2004 1,526 3,85 2005 2.458 615 2006 6.885 17,35 Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia. nen pleocitosis en el liquido cefalorraquideo y s6lo el 5-109 presentan manifestaciones clinicas neuroldgicas. La orquiepididimitis se observa hasta en el:20-30% de hombres que contraen las pa- peras después de la pubertad, es de caracter bilateral en el 20% de los afectados, pero no deja como secuela impotencia y excepcionalmente produce esterilidad. La oforitis aparece en el 5% de las mujeres ptiberes pero suele cursar'sin ningun tipo de secuela. La pancreati- tis se a ha asociado en el 3% de los pacientes hospitalizados por paperas, la afectacion se- vera es rara y habitualmente se manifiesta de forma.subelinica.Tabla |I. Numero de casos y tasas de parotiditis por 100.000 habitantes. Espaiia 2006 Cece Tree Andalucia 20 1,62 Aragon 1.424 123,03 Asturias m4 11,16 Baleares 52 681 Canarias 75 446 Cantabria 26 4,95 Castilla-La Mancha 82 4,68 Castilla-Leon 821 33,57 Catalufia 96 1,59 Valenciana 189 473 Extremadura 265 24,12 Galicia 1.370 50,94 Madrid 910 17,98 Murcia 84 735 Navarra 954 177,80 Pais Vasco 161 8,06 La Rioja 127 49,58 Ceuta 4 18,40 Melilla i 143 Fuente: Centro Nacional de Epidemiotogia. 8.14.4. Diagndstico El diagnéstico clinico se puede realizar ante un cuadro clinico compatible y el ante- cedente de exposicién a un enfermo o ante la existencia de un brote epidémico en la comu- nidad. En estos casos no es necesario confirmar el diagnostico por el laboratorio, si no lo exi- gen las autoridades sanitarias para determinar la existencia de casos de la enfermedad en una poblacién vacunada. La OMS recomienda que los paises que tienen instaurada la vacu- nacin antiparotiditis de manera sistematica en su calendario vacunal deben incluir la pa- rotiditis epidémica dentro de las enfermedades de declaracién obligatoria (E00). El diagnés- tico definitivo de paperas se realiza por pruebas serolégicas o por determinacién del virus. Las pruebas seroldgicas se basan ¢ la determinacién de IgM especifica por ELISA 0 en un au- mento de hasta 4 veces en los titulos de IgG tomados en la fase aguda y en la convalecen- cia. El aislamiento del virus se detecta en la saliva desde 2 dias antes de la aparicidn de la tumefaccin parotidea hasta 5 dias después, asi como en la orina o en el liquido cefalorra~ quideo de personas con meningitis. 485 VACUNAS DISPONIBLES8.14.5. Vacunas frente al virus de la parotiditis a) Composicion Las vacunas estan compuestas por diferentes cepas de virus vivos atenuados de la pa- rotiditis epidémica. Difieren en el niimero de pases, en los cultivos celulares utilizados y en el método de fabricaci6n. Las vacunas disponibles en los diferentes paises estan bajo la for- ma monovalente, bivalentes (sarampin-rubéola), trivalentes 0 triple viricas (sarampidn-ru- beola-parotiditis) y tetravaletes o tetraviricas (sarampidn, rubéola, parotiditis y varicela), Ac- tualmente en Espafia existe una Unica vacuna monovalente autorizada, pero de manera sistematica se utiliza la vacuna triple virica (SRP). Existen diferentes cepas que forman par- te de las vacunas frente a la parotiditis en todo el mundo: ~ Cepa Jeryl-Lynn: esta cepa ha sido atenuada mediante pases en huevos embriona- dos de gallina y después en cultivos celulares de embridn de pollo. Actualmente es la cepa més utilizada en Estados Unidos y en Europa. En Espafa la vacuna monova- lente autorizada contiene esta cepa (Tabla Ill). ~ Cepa RIT 4385: derivada de la cepa Jeryl-Lynn mediante la utilizaci6n de un clon vi- ral especifico, tiene sus mismas propiedades. Esta cepa se utiliza en Espafia como parte de una de las vacunas combinadas triple viricas SRP comercializadas. ~ Cepa Leningrado-3: se ha producido y utilizado en los paises de la antigua Union Soviética. El virus se atentia mediante pases en cultivo de células de rifién de coba- ya y, a continuacién, en cultivos de embridn de codorniz. ~Cepa Leningrado-Zagreb: es la cepa Leningrado-3, atenuada posteriormente en Croacia por pases en cultivo celular de fibroblastos de embridn de pollo. Es una cepa muy utilizada en Croacia y en la India. ~ Cepa Urabe Ams: obtenida por pases en amnios de huevos embrionados de gallina 0 en cultivo de células de embridn de pollo. Vacunas que contienen esta cepa han sido autorizadas en Japén, Bélgica, Francia e Italia. En Espafia se retird en 1992 por su implicacién en la presentacion de meningitis aséptica. ~ Cepa Rubini: obtenida después de sucesivos pases en cultivos de células diploides hu- manas, huevos embrionados de gallina o en la linea celular de células diploides huma- nas MRC-5. Esta cepa se utilizé en Espaiia entre 1993 y 2004 y posteriormente se sus- pendié su comercializacin por su escasa eficacia. Actualmente ha dejado de fabricarse. ~ Cepa $79: cepa de muy amplio uso en China, donde se ha administrado de forma masiva. Tabla lil, Vacuna monovalente frente a la parotiditis autorizada en Espafia. alten:b) Inmunogenicidad/eficacia/efectividad - Inmunogenicidad: todas las vacunas, a excepcidn de la fabricada con la cepa Rubi- ni, han mostrado unas tasas de seroconversion a corto plazo proximas o superiores al 90% en los vacunados con una dosis. La cepa Jeryl-Lynn presenta un indice de se- roconversion entre el 80-100% con una sola dosis, la cepa Leningrado-3 del 89- 98%, la cepa Urabe Am9 del 92-100% y la cepa Rubini entre el 38-71%. Estudios a largo plazo sobre nifos vacunados han demostrado persistencia de anti- cuerpos neutralizantes por lo menos 12 afios después de la vacunacién, aunque la aparicion de brotes en poblaciones con elevada cobertura vacunal parece plantear la posibilidad de que exista una pérdida gradual de la inmunidad. La proteccién de- cae con el tiempo y se observa un descenso de la eficacia entre el 60-90%. ~ Eficacia: la eficacia de la vacuna es alta y varia segiin las cepas empleadas. La cepa Jeryl-Lynn ha mostrado una eficacia protectora del 63-96%, la cepa Leningrado-3 entre e| 92-98%, la cepa Urabe Am9 del 76% y la cepa Rubini solo del 12%. Todas las cepas, salvo la Rubini, son aceptables para los programas de inmunizacién, pero se ha demostrado que se requiere una segunda dosis para mantener niveles de pro- teccién adecuados a largo plazo. La mayoria de los paises (>80%) tienen en su ca- lendario vacunal una pauta de 2 dosis y aquellos que todavia mantienen un esque- ma de 1 dosis estan estudiando la implantacién de la segunda. ~ Efectividad: la efectividad de la vacuna se ha demostrado en aquellos paises que va- cunan sistematicamente. En Estados Unidos, desde la introduccién de la vacunacion con la cepa Jeryl-Lynn en 1967, ha habido una disminucidn de la incidencia de la enfermedad superior al 99%. En la Unidn Sovietica, con la cepa Leningrado-3, la dis~ minucion de la enfermedad ha sido entre el 89-98%. En Espafia la vacunacidn fren- te a la parotiditis se inicid en 1980, en forma de triple virica, y se ha pasado de una tasa de 748,5 casos por 100.000 habitantes en el afio 1984 a una tasa de 3,85 casos por 100.000 en el aiio 2004. Efectividades similares se han constatado en el resto de los paises europeos. En Espafia han ocurrido en los Ultimos aftos brotes significativos en algunas CCAA. de- bido al acumulo de susceptibles, al uso de la cepa Rubini y a la mayor vulnerabilidad de adultos javenes nacidos antes de 1970 que no fueron vacunados en la infancia. La OMS aconseja que aquellos paises que ofertan la vacuna frente a la parotiditis en su calendario vacunal deben incluir esta enfermedad en la lista de enfermedades de de- claracién obligatoria para valorar la efectividad de la vacuna y, si es posible, utilizar medios de laboratorio para confirmar el diagndstico de la enfermedad. ¢) Indicaciones La vacuna esta indicada en todos los nifios a partir de los 12 meses de edad, asi como. adolescentes y adultos, sin antecedentes de vacunacién completa y siempre que no exista un diagnéstico serolégico de haber padecido la enfermedad. La vacunacion frente a la parotiditis debe ser recomendada a todos los nifios sanos e incluir la vacuna en los calendarios de vacunacion infantil de todos los paises con un pro- grama de vacunaciones bien implantado. En Espafia esta indicada en todos los nifios a par- tir de los 12 meses de edad, asi como adolescentes y adultos, sin antecedentes de vacuna- cién completa y siempre que no exista un diagndstico serolégico de haber padecido la 487 VACUNAS DISPONIBLESenfermedad. Hay que incidir especialmente en la vacunacién del personal sanitario que pue- de atender a individuos susceptibles. d) Pauta de administracion Se administran dos dosis en forma de triple virica, la primera dosis se inyecta entre los 12-18 meses de edad y la segunda antes del inicio de la escolarizacién, entre los 3-4 afios. En cualquier caso, el intervalo minimo entre las dos dosis de la pauta a de ser de 1 mes. No es aconsejable proceder a la vacunacidn de nifios menores de 12 meses, ya que los anticuer- pos maternos frente al virus de la parotiditis transferidos de forma pasiva durante el emba- razo podrian disminuir la eficacia de la vacuna. Este dato justifica la baja incidencia de la enfermedad durante los primeros meses de vida. e) Via de administraci6n La inyeccion de la vacuna se debe realizar por via subcutanea, tanto en su forma mo- novalente como en las combinadas. f) Necesidad de serologia pre o postvacunal En la administracion de forma rutinaria, segtin calendario vacunal, no es necesario la determinacion serolégica pre o postvacunal. g) Seguridad En general la vacuna es bien tolerada. Se han observado reacciones adversas locales y sistémicas poco frecuentes y de escasa intensidad. Los efectos adversos a nivel del lugar de la inyeccidn son en forma de dolor, edema e induraci6n que se resuelven en pocos dias. Las reac- ciones secundarias sistémicas mas habituales son fiebre discreta e inflamaci6n parotidea. Me- nos frecuente son la presencia de fiebre elevada, sordera neurosensorial y meningitis aséptica. La meningitis aséptica se estima en una frecuencia dentro de un margen muy amplio, desde 1 caso/400 vacunados a 1/1.500.000, dependiendo de la cepa vacunal, de los criterios diagnésticos y de la metodologia de los diferentes estudios. Se presenta habitualmente a las 2- 3 semanas de la vacunacidn y se caracteriza por una clinica poco llamativa y la existencia de pleocitosis en el liquido cefalorraquideo. Parece una complicacién mas relacionada con la cepa Urabe que con el resto de las cepas, lo que ocasioné su retirada del mercado por parte de mu- hos paises incluido Espafia, que suspendid su comercializacion en 1992. Se ha demostrado poca incidencia de meningitis aséptica tras la vacunacion con las cepas Jeryl-Lynn y RIT 4385. h) Contraindicaciones y precauciones Ademés de las generales de las vacunas (reaccién anafilactica a dosis previas de la va- cuna, hipersensibilidad a algtin componente de la vacuna, rango de edad fuera de lo estable- cido y enfermedad aguda grave), deben tenerse en cuenta las siguientes contraindicaciones: ~ Especial atencidn a la existencia de alergia a neomicina 0 gelatina: esta formalmente contraindicada cuan existan antecedentes alérgicos a cualquiera de estos dos productos. - Alergia al huevo: las vacunas producidas en cultivos de tejidos de embridn de pollo no contienen proteinas de huevo en cantidades suficientes para inducir reacciones de hipersensibilidad. Por ello, los nifios alérgicos al huevo pueden vacunarse frente a la parotiditis con la vacuna monovalente o vacuna triple virica habitual, debien- do permanecer en observacion 30 minutos tras la vacunacin, al igual que con otrasvacunas, Los tnieos nifios que precisan vacunarse bajo vigilancia hospitalaria son aquellos que hayan presentado reacciones cardiorrespiratorias graves tras la inges- ta de huevo (ver Capitulo 13.11. Vacunacién en nifios alérgicos a los componentes de las vacunas). Sdlo los nifios que hayan tenido una reaccion anafilactica con una dosis previa de vacuna no deben ser vacunados con una segunda dosis. Estos niftos deben de ser correctamente evaluados en busca de otras alergias (ver Capitulo 13.11. Vacunacién en nifios alérgicos a los componentes de las vacunas). ~ Inmunodepresién grave: inmunodeficiencias primarias, leucemias, linfomas, recep- tores de quimioterapia 0 corticoides a dosis elevadas (ver Capitulo 6.2. Precauciones e interacciones con otras vacunas 0 tratamientos), etc. Especialmente esta contrain- dicada si existe un déficit de la inmunidad celular. En nifios VIH esta contraindica~ da en caso de inmunosupresidn grave: CD4 <15% (ver Capitulo 13.4. Vacunacion en nifios con infeccién VIH). ~ Embarazo: no debe administrarse, aunque no existe evidencia de teratogenicidad ni del virus salvaje ni del vacunal, La mujeres en edad fértil que son vacunadas deben evitar el embarazo durante 1 mes tras la vacunacién (ver Capitulo 12.1. Vacunacion y embarazo). i) Interacciones Con otros tratamientos En personas que hayan recibido gammaglobulinas 0 hemoderivados se debe retrasar la administracién de vacunas vivas atenuadas (ver Capitulo 6.2. Precauciones e€ interaccio- nes con otras vacunas 0 tratamientos y 7.2. Inmunoglobulinas polivalentes y especificas). Asi mismo, la vacuna deberd administrarse como minimo dos semanas antes de la administra~ cién de gammaglobulinas; si este intervalo es menor, se considerara al individuo como no vacunado, Con otras vacunas La administracién simulténea de la vacuna anti-parotiditis con otras vacunas que se ad- ministran a la misma edad no altera la inmunogenicidad y seguridad de ninguna de ellas. Se ha comprobado su compatibilidad con las vacunas DTPa, Haemophilus influenzae tipo b, he- patitis B, neumocécica conjugada y varicela. Si se administra junto con otras vacunas de virus vivos, deben aplicarse simultdneamente en el mismo acto vacunal; en caso contrario hay que dejar un intervalo de al menos un mes entre la administracion de una vacuna viva y otra (ver Capitulo 5.3. Intervalos de administracion entre vacunas). j) Conservacién La vacuna liofilizada debe ser conservada entre +2°C y +8°C 0 congelada a -20°C has- ta que sea utilizada. Debe evitarse su exposicidn a la luz antes y después de su reconstitu- cidn y posteriormente mantenerla en la cadena de frio, Hay que desecharla al cabo de 6 ho- ras tras la reconstitucion si no ha sido utilizada, k) Presentaciones comerciales Existe un preparado monovalente autorizado en Espaiia pero no comercializado, la Vacuna MSD antiparotiditis® (Sanofi Pasteur MSD) que contiene la cepa Jeryl-Lynn (Tabla Ill), y que puede obtenerse como medicacién extranjera. 489 VACUNAS DISPONIBLESLa vacuna frente a la parotiditis se encuentra también incluida en formulaciones com- binadas como la vacuna triple virica SRP (ver capitulo 9.3. Sarampidn/rubéola/parotiditis) 0 la tetravirica SRPV, atin no disponible en Espafia (ver Capitulo 9.4, Sarampién/rubéola/paro- tiditis/varicela). Bibliografia Briss PA, Fhers U, Parker RA, et al. Sustained transmission of mumps in a highly vaccinated population: assessment of primary vaccine failure and waning vaccine-induced immunity. 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