‘ARRIBA ALA IZQUIERDA El segment inferior da la fascia de la pored Inguinal posterior deracha, sostonide con przas de dkeceién, esléreliaide hacia alba pare mor ‘tor su curvalura interne en su hayecto para inser- taxse en elligamento de Cooper. ARRIBA ALA DERECHA Esta fotografie transoperatoria, complementa rade la figure de arriba ola equiescia muestra "en Vivo" la curvatira intema del segmento fascial inferior y su continuidad lateral coms la vaina fe- moral anterior. También se pusde ver la retacién do este segmento con |a fose piiforme subyacen- te yolisomento inguinal, llustoolén de lareconstruccién completaen un plano. dea foscia do la pared inguinal posteriory su telacién con la fosa piforme. ABAJO A LAIZQUIERDA Ota fotografia ransoperatoria complement tiade la igurade crriba lo aqulerca, que muestia Ia fosa pirforme en relacién con las estructuros Ccontiguas que formansus ites: enla parte supe fot. el sagmento inferce de la fascio de la pared Inguinal postetior.sostenido con las pireas en la inferior, elbgamento ngunat enlalcteral.kapored medial de la vaina femoral. y en la medial ta ‘confluencia de Ia expansin tencinosa en forma do remo del igamento inguinal (de Gimbernan) y (91 Engulo medial de la fascia de la pared nguina! posterior. Epo" do i fosa pinforme este torna- opera poreién fascial icteraldel ligamenta de ‘Gimbemat. Esnotoria acistancia entre elsagmon- {© Infor: dela fascia de la pared inguinal posterior Yel ligomento inguinal ABAJO ALA DERECHA Fotografia dela alsoceion de un cadéver eal zada por W. J. Lytle en la ingle derecha noenal. E segmento medial del igamento inguinal divicicdo ‘esfaretraido con fuerza hacia abajo para exponer ‘elborde lateral semitunar flo dela porcien fascial ot igamento de Gimbernat que forma el nite medial (borde) do 1a vaina femoral. Acvertase ‘también la expansion en forma de romo de Ia porcién tendinosa del igamento de Gimbomaten Ia parte medial, y su insorcién on 1a espina (tu: bérculo) dol pubis y la porcién medial adyaconte dl igamento de Cooper. lig accion forzada hacia ariba con el separa or do rastilo adhere al segmento inferior 26 1a fascia de la pared Inguinal posterior ha dospren- ido su insercion en 'tligarnento de Cooper. So ‘Gerruestta su continuscion lateral como la pared ‘mediat de Ia vaina femoral ¥ 1a vaina femoral conterior.respectivamerte.HERNIAS DELA PARED ABDOMINAL ATLAS DE ANATOMIA Y REPARACION JOHN L. MADDEN, M.D. Traduccin Dr. José Luis Gonzalez Hernandez Médico Cirujano Universidad Nacional Auténoma de México HEALTHCARE GROUP MEXICO * AUCKLAND + BOGOTA + CARACAS + LISBOA + LONDRES * MADRID MILAN + MONTREAL + NUEVA DELHI + NUEVA YORK * PARIS + SAN FRANCISCO, SAN JUAN * ST. LOUIS + SINGAPUR « SIDNEY * TOKIO + TORONTO é) INTERAMERICANA ¢ McGRAW- HILLPREFACIO El tratamiento de las hernias inguinales ha sido un reto constante desde las primeras civilizaciones hasta la época actual. Ha evolucionado con lentitud a partir del empleo irracional y empirico de taxis, purgas intensas, opidceos, fomentos emo- lientes, ventosas, enemas de tabaco, sangrias, emplastos calientes y frios y reposo en cama prolongado, hasta la elaboraci6n de una ciencia que se funda en un conocimiento exhaustivo de la anatomia y los principios rigidos de antisepsia y asepsia quirirgicas. Durante los dos siglos precedentes, el reconocimiento de la importancia del estudio de la anatomia como base para el tratamiento quirirgico de la hernia dio lugar a la publicaci6n de tratados clasicos de anatomfa, cuyos autores podrian definirse como anatomistas quintirgicos. Ellos son Pieter (Petrus) Camper de Holanda, Jules Cloquet de Francia, Astley Cooper y John Gay de Inglaterra, Antonio de Gimbernat de Espana, Franz Hesselbach de Alemania y Antonio Scarpa de Italia. En conjunto, ellos sentaron las bases del conocimiento actual sobre anatomia quirirgica aplicada al tratamiento de las hernias inguinales. La evolucién de este progreso continué con Jos adelantos en las técnicas quirdrgicas y culminé con su unificaci6n en la era de la antisepsia y la asepsia de Lister. Después de la publicacién inicial de Joseph Lister en 1867, uno de sus primeros visitantes en Londres fue Henry O. Marcy de Cambridge (Massachusetts), quien en 1871 fue el primero en establecer los dos conceptos basicos en la reparaci6n de una hernia inguinal: la ligadura alta y excisién del saco y la reconstrucci6n con sutura del defecto en la pared inguinal posterior. Es interesante mencionar que estos dos concep- tos, promulgados por Marcy hace més de un siglo, constituyen los principios funda- mentales para el tratamiento quirtrgico moderno de las hernias inguinales. El proverbio “Cuanto més cambian las cosas, tanto més se mantienen iguales” se comprueba en las siguientes citas, hechas con 150 aftos de diferencia, de Sir Astley Cooper de Inglaterra y Chester B. McVay de Estados Unidos. En 1804, Cooper escribid, “Ninguna enfermedad del cuerpo humano... requiere en su tratamiento de mayor combinaci6n de conocimiento anatémico exacto y habilidad quirirgica, que la hernia en todas sus variantes’. Asimismo, McVay en 1954 afirmé, ”...ttna hernia es un trastorno anatémico y para comprender su reparacin, es absolutamente indispensa- ble un conocimiento detallado de la anatomfa”. Ahondando en esta declaracién, observé que: “En ningiin campo de la cirugia hay tan diversas operaciones para un determinado defecto anatémico; esto no sélo refleja una falta de comprensién basica... sino que es muy confuso para el cirujano joven”PREFACIO| Puesto que el estudio de la anatomia es requisito primordial para el tratamiento quiirgico de las hernias inguinales, consideré que serfa ilustrativa una seleccién de las ilustraciones de los trabajos originales publicados por los maestros de la anatomia quirdrgica, que por lo general no se consiguen facilmente (véase el Apéndice). Agra- dezco a Brett Kirkpatrick, bibliotecaria de la New York Academy of Medicine, y en especial a Inge DuPont, bibliotecaria a cargo del Rare Book Room, por las miltiples atenciones que nos brind6 para hacer posible la publicacion de estas preciadas ilustra- ciones. Espero que proporcionen una referencia facil tanto para el cirujano como para elanatomista, y les ahorre una dificil tarea de investigacién. En la misma tonica, se incluyeron en la seccién I las descripciones que hizo Astley Cooper de la fascia transversal y el ligamento que lleva su nombre. También se incluyen extractos seleccionados de la monografia original en espanol de Antonio de Gimbernat publicé en 1798 y traducidos al inglés por Thomas Beddoe (1795). Esto se hizo para proporcionar un estimulo y facilitar la investigacién académica al estudioso interesado. Con objeto de transmitir los hechos anat6micos y para esclarecer las descripciones quirargicas, se reprodujeron fotografias transoperatorias a color, como complemento de las ilustraciones. La comparacion entre ambas sirve como una guia anatémica inmediata para el cirujano en ejercicio y demuestra la importancia de que tanto el artista como el fotégrafo presencien las operaciones realizadas. De lo contrario, pueden tomarse concesiones artisticas que originen ilustraciones “de tijeras y goma”, mismas que a través de los afos han sido la principal causa de la continuaci6n de los errores sobre los hechos anatémicos. Fl resultado final de estos errores es la imposi- bilidad del cirujano para identificar durante la operacién las estructuras anatomicas designadas en las diversas técnicas quirirgicas ilustradas. Esto es plicable sobre todo al tracto ilioptibico, que se ha ilustrado de tantas maneras anatémicas falsas que es imposible su reconocimiento transoperatorio. De hecho, con mucha frecuencia la tinica clave anatémica sobre su identidad es el término “tracto iliopuibico” Es inestimable la importancia de la relacién interpersonal entre el artista y el cirujano. En apoyo a esta afirmacién, el artista, Frank Robinson,* fue comisionado para tar a Chester McVay," Lloyd Nyhus, Francis Usher,* y Joseph Ponka en Estados Unidos, y W. J. Lytle* en Sheffield, Inglaterra, para que presenciara e ilustrara sus técnicas quirtirgicas en el tratamiento de las hernias inguinales. El mismo artista realiz6 todas las ilustraciones, por lo que se ha mantenido un estndar de excelencia uniforme. Estoy en deuda con el cirujano y con el artista, por su amabilidad. Por otra parte, deseo agradecer sinceramente a George Wantz por su técnica ilustrada sobre el método de Shouldice para la reparacién de las hernias y a R. Stoppa y C. R. Warlaumont por sus colaboraciones respecto al empleo de las prétesis de malla gigante preperitoneal en la reparacién de las hernias inguinales. Extiendo mi gratitud a Grant Lashbrook por sus ilustraciones presenciales y los. retoques requeridos para concluir varios de los dibujos no terminados de Frank Robinson, y ala Sra. Ada Gams, bibliotecaria de Referencia de la New York Academy of Medicine, por sus esfuerzos incansables para detectar referencias antiguas y actua- les. demas, con la mayor admiracién y aprecio, doy las gracias a misecretaria, la Sra Consorcia (“Connie”) Camacho, por sii apoyo generoso en la preparacion de muchos bosquejos preliminares y, finalmente, el manuscrito final de esta obra. Por tiltimo, deseo agradecer a Carroll Cann, ex-editora médica de W. B. Saunders Co.,cuya paciencia, asesoramiento y consejos ayudaron a hacer posible la publicacion deeste libro. Ademas, mi sincera gratitud a su sucesor, Edward H. Wickland, Jr,,cuyos talentos y sugerencias editoriales permitieron la facil transicién para la conclusin ininterrumpida de este atlas. *Finado.INTRODUCCION Sin duda, se han publicado muchos textos y atlas excelentes sobre anatomia y tratamiento quirirgico de las hernias inguinales. El incentivo para escribir este atlas fue el hecho de que durante las operaciones realizadas en este tipo de hernias, se demostré una y otra vez una estructura anatémica que no podia identificarse de manera apropiada con un nombre. Esto estimul6 una investigacion intensa sobre su identidad en los textos y atlas, actuales y antiguos, sobre anatomia y técnicas quirdr- gicas, pero sin poder encontrarla. La bisqueda continué a través de frecuentes discusiones con colegas quirdrgicos sobre esta estructura anat6mica innominada. Las sugerencias de que podria ser la fascia innominada de Gallaudet o la fascia pectinea, resultaron incorrectas. Después, durante la operaci6n de una hernia, se observ6 que esta estructura se extendia desde el ligamento inguinal hasta el ligamento de Cooper y que por definicién debia ser el ligamento lacunar o de Gimbernat. La raz6n de la imposibilidad para reconocer antes este ligamento fue la falsa nocién de su estructura anatémica verdadera. En laAnatomia de Gray (35a, edicién, 1973), se afirma que la longitud del ligamento de Gimbernat es de 1.25 cm, pero la estructura que se observa en la operacién es més larga y tiene configuraci6n anatémica diferente. En todas las operaciones subsiguientes, con facilidad se demostré este “nuevo” ligamento de Gimbernat. De hecho, el deseo de documentar su identidad anatémica quirdrgica dio lugara la asociaci6n con Frank Robinson, un artista médico consumado, quien observé més de 50 operaciones realizadas por el autor para la reparacién de hernias inguinales. En sus ilustraciones conclusas, que representan una mezcla de las operaciones presenciadas, el artista ha capturado los “ojos del cirujano” en lo que es un verdadero y notable retrato de la anatomfa quinirgica de la ingle, y sobre todo la de la pared inguinal posterior. Las ilustraciones “palpitan” y transmiten una verda- dera “sensacién” de tejidos vivientes. Al estudiarlas con cuidado, el lector notaré por su condicién y detalle anatémico, que estas ilustraciones son en realidad originales y singulares. El objetivo primario de este libro es presentar los conceptos del autor sobre la anatomia quirirgica observada durante las operaciones realizadas en hernias ingui- nales, Estas observaciones, aunque a menudo son contrarias a los principios general- mente aceptados, se complementan las del artista y del fotdgrafo, cuyas ilustraciones transoperatorias presenciales y fotografias a color complementarias son una interpre-INTRODUCCION tacin fiel de la anatomfa quirdrgica de la ingle segiin la percibe el autor. Estas ilustraciones y fotografias han servido como base anatémica para las técnicas q) gicas que aqui se presentan ilustradas paso a paso y que han evolucionado en la reparacion de las hernias inguinales. También tienen un realismo anatémico que es guia indispensable para el cirujano en ejercicio. Al introducir el tema sobre las hernias, me gustaria precisar algunos de los términos descriptivos que suelen aplicarse a las hernias inguinales. Aunque pueden considerarse elementales, estas definiciones se incluyen debido a la frecuente incapa- cidad del interno o residente en cirugia para captar estos términos con claridad y en forma sucinta Una hernia inguinal es una protrusién anormal de la viscera a través de las paredes abdominales en que la porcion que sobresale est cubierta por un saco (peritoneo). Una hernia incarcerada es una hernia no reducible, que puede o no asociarse a sintomas variables de obstrucci6n intestinal Una hernia estrangulada es una hernia no reducible en la cual esta afectada la circulacion, de manera reversible o irreversible, en la viscera herniada. Una hernia “por deslizamiento” es una hernia parcialmente reducible en la cual una porcién de la pared del saco se forma por la viscera que sobresale. Esta puede ser el ciego en el lado derecho, el colon sigmoide en el izquierdo y la vejiga urinaria en cualquiera de los dos lados. Una hernia inguinal directa grande siempre se asocia con una hernia por deslizamiento de la vejiga. La hernia de Richter es hernia de una porci6n de la circunferencia de la pared intestinal; puede ser incarcerada (no reducible) o estrangulada. Una hernia de Spigel* es una hernia ventral lateral relativamente rara. Se presenta abajo de la unién de la linea semicircular (linea arqueada de Douglas) y la linea semilunar, en la parte superior lateral, y por arriba de los vasos epigéstricos inferiores, en las porciones medial e inferior. La reduccién en masa alude a la seudorreduccién forzada de una hernia inguinal incarcerada o estrangulada, sea interparietal o intraperitonetal, con persistencia de los sintomas clinicos de obstrucci6n intestinal. “Denominada asi en honor de Adriaan van der Spieghel (1578-1625) quien, al igual que Andreas Vesalius (1514-1564), fue belga. Los dos estudiaron anatomia en la Universidad de Padua, ADRIANI SPIGELIt HVMANI CORPORIS FABRICA, Exzerarom parsium Appelaiones,Figaram Magrtodirem, "moc inter fe Proporsoncecxpoaess.INTRODUCCION tacién fiel de la anatomia quirdrgica de la ingle segtin la percibe el autor. Estas ilustraciones y fotografias han servido como base anatémica para las técnicas quirtir- gicas que aqui se presentan ilustradas paso a paso y que han evolucionado en la Teparacin de las hernias inguinales. También tienen un realismo anatémico que es gufa indispensable para el cirujano en ejercicio. Al introducir el tema sobre las hernias, me gustaria precisar algunos de los términos descriptivos que suelen aplicarse a las hernias inguinales. Aunque pueden considerarse elementales, estas definiciones se incluyen debido a la frecuente incapa- cidad del interno o residente en cirugia para captar estos términos con claridad y en forma sucinta Una hernia inguinal es una protrusion anormal de la viscera a través de las paredes abdominales en que la porcién que sobresale est cubierta por un saco (peritoneo). Una hernia incarcerada es una hernia no reducible, que puede o no asociarse a sintomas variables de obstruccién intestinal. Una hernia estrangulada es una hernia no reducible en la cual esté afectada la circulacién, de manera reversible o irreversible, en la viscera herniada. Una hernia “por destizamiento” es una hernia parcialmente reducible en la cual una porcién de la pared del saco se forma por la viscera que sobresale. Esta puede ser el ciego en el lado derecho, el colon sigmoide en el izquierdo y la vejiga urinaria en cualquiera de los dos lados. Una hernia inguinal directa grande siempre se asocia con una hernia por deslizamiento de la vejiga. La hernia de Richter es hernia de una porcién de la circunferencia de la pared intestinal; puede ser incarcerada (no reducible) o estrangulada. Una hernia de Spigel* es una hernia ventral lateral relativamente rara. Se presenta abajo de la union de la linea semicircular (linea arqueada de Douglas) y la linea semilunar, en la parte superior lateral, y por arriba de los vasos epigastricos inferiores, en las porciones medial e inferior. La reduccién en masa alude a la seudorreduccién forzada de una hernia inguinal incarcerada o estrangulada, sea interparietal o intraperitonetal, con persistencia de los sintomas clinicos de obstruccién intestinal. “Denominada asf en honor de Adriaan van der Spieghel (1578-1625) quien, al igual que Andreas Vesalius (1514-156), fue belga. Los dos estudiaron anatomia en la Universidad de Padua, ADRIANL SPIGELIE BRYXELLENS'S, HVMANI CORPORIS FABRICA, _Exerarom partum Appelaone,Figoram Magatudies, "emu inte fe Proportoncm cxponess.CONTENIDO Seccion I. Anatomia quirtirgica. Texto descriptivo. . . Iustraciones y fotografias complementarias transoperatorias. Secci6n II. Técnicas quinirgicas.. Operacién 1: Reparacion de una hernia inguinal directa y hernia por deslizamiento de la vejiga. Discusién —Chester B. McVay, MD... Operaci6n 2: Reparaci6n anat6mica de una hernia inguinal indirectay directa combinada... Operacion 3: Reparacion de hernias inguinales indirectas y directas...... Técnicas de W. J. Lytley Joseph L. Ponka, M.D. Operacion 4: Técnica de Shouldice para la reparacién anterior de las hernias inguinales. George E. Wantz Operaci6n 5: Reparaci6n de hernias inguinales indirectas y directas grandes con el ligamento de Cooper. Chester B. McVay Operacién 6: Operacién combinada para una hernia inguinal congénita y testiculo no descendido. Operacién 7: Reparacién anterior de una hernia inguinal con malla Marlex... Técnica de Francis C. Usher . 110 124 128 . 138 138CONTENIDO Operacién 8: Reparacién de una hernia por des del colon sigmoide. Hernias por deslizamiento del colon sigmoide y el ciego: fotografias transoperatorias. Operacién 9: Reparacion de hernia por deslizamiento del colon sigmoide....... Téenicn de Carrington Williams Operacién 10: Reparacion de hernia por deslizamiento del ciego.... Operacién 11: Acceso femoral (“bajo”) para reparacion de hernia femoral. Operacién 12: Acceso inguinal (“alto”) para reparacion de hernia femoral sen Acceso inguinal (“alto”) para reparaci6n de hernia femoral: suplemento anatémico.... Operaci6n 13: Acceso preperitoneal (posterior) en el tratamiento de hernias inguinales. Técnica de Loyd M. Nyhus, M.D Discusion —Williamr P. Mikkelsen, M.D... Recapitulacién —Lloyd M, Nyltus, M.D. Operacion 14: Reparacion de hernia umbilical... Operaci6n 15: Reparaci6n de hernia incisional Discusign —Joseph L. Ponka, M.D... Operacién 16: Reparacién de hernia incisional con malla Marlex..... Técnica de Francis C. Usher, M.D.. Operacién 17: Reparacién de hernias incisionales grandes con soportes de malla interna. Joseph L. Ponka, M.D. Operacién 18: Reparacién de hernias inguinales recurrentes mediante la insercién de malla gigante a través del acceso preperitoneal por la linea media. R.E,Stoppay C.R. Warlaumont Operacién 19: Reseccién segmentaria del intestino delgado: anastomosis terminoterminal “abierta”.... Operaci6n 20: Reseccién segmentaria del intestino delgado: anastomosis terminoterminal “aséptica cerrada”. Operacién 21: Reseccién del intestino grueso: anastomosis del colon (sigmoide) “tubo a tubo"... xvi 140 144 164 164 . 168 174 182 . 188 192 192 200 203 . 206 218 . 228 230 230 . 234 242 254 262 . 264CONTENIDO Apéndice I, Hustraciones de maestros de la anatomia quindrgica de los siglos XVIII XIX... 273 Antonio de Gimbernat (1734-1818). cee 274 Petrus C. Camper (1722-1789). . 278 Astley Paston Cooper (1768-1841), .. 280 Antonio Scarpa (1747-1832). 292 Franz K. Hesselbach (1759-1816) 294 Jules Cloquet (1790-1883)... 296 John Gay (1791-1870). 302 Apéndice II. La era revolucionaria en el tratamiento quinirgico dela hernia. 307 Henry O. Marey (1837-1924). pone BIZ Edoardo Bassini (1844-1924) .....o0mnnnnnnninnnnnnnnnnnnnnnnnnnnes S18 William Stewart Halsted (1852-1922), 324 xviiSECCION I ANATOMIA QUIRURGICATEXTO DESCRIPTIVO Enelestudio de la anatomia de la ingle, al cirujano se le presenta terminologia que amenudo es desconcertante y dibujos sobre estructuras anatémicas que, en la opera- cién, no son discernibles. Por otra parte, las concesiones comunes del propio artista dan lugar a una representacién burda de los hechos anatémicos que es errénea. Otra de las dificultades es el estudio de las disecciones ce cadaveres, ya que las estructuras anatémicas percibidas a veces no coinciden con la anatomia quirtirgica aplicada. En este atlas, la anatomia quirirgica ilustrada se basa en las observaciones del cirujano, elartista y el fot6grafo durante las operaciones realizadas para la reparacion de hernias inguinales. Por tanto, representa un concepto de la anatomia quirirgica de la region inguinal segiin se observa y registra en la sala de operaciones. La pared inguinal posterior comprende dos capas de fascias intimamente adheri- das. La capa superficial, la més gruesa y firme de las dos, est formada por la aponeu- rosis del masculo transverso del abdomen. Inmediatamente debajo de ésta se encuen- tra la capa delgada, la fascia transversal. Asi, aludir a la fascia de la pared inguinal posterior como la fascia transversal es incorrecto desde el punto de vista anatémico. Por claridad de presentacién, estas dos capas fasciales se ilustran como una sola y se les refiere como fascia de la pared inguinal posterior. ‘Una hernia inguinal, sea indirecta o directa, se define como la protrusién de una viscera a través de las paredes abdominales en la que la porcién que sobresale queda cubierta por un saco peritoneal. Asi, representa un defecto en la fascia de la pared inguinal posterior que separa a ésta en dos segmentos —uno superior (“medial”) y uno inferior ("lateral”)—. El grado de separacién de estos segmentos varia en propor- cién directa al tamaiio de la hernia, Para el cirujano, el fundamento anatémico en la reparacién de la hernia es cerrar el defecto en la capa fascial unificada de la pared inguinal posterior. Esto se logra mediante la aproximacién de los segmentos superior e inferior con puntos de sutura. En algunos pacientes, se requiere una reconstruccién completa de la fascia de la pared inguinal posterior, a causa del gran tamafio del defecto herniario. Por consiguiente, el conocimiento de la anatomia quirtirgica de la region inguinal es basico para el tratamiento de las hernias. Hay un consenso general respecto a lo que representa el segmento superior de la fascia de la pared inguinal posterior. Sin embargo, hay confusién sobre el segmento inferior. Hasta ahora, a este tiltimo se le ha denominado de diversas maneras tracto iliopuibico, ligamento de Thomson (figs. 1 a 5), arco crural o femoral profundo (en Inglaterra) y cintilla iliopsibice (en Francia). Reconocer el segmento superior dela fascia de la pared inguinal posterior, pero referirse a su contraparte inferior con muiltiples términos es confuso e ilégico desde el punto de vista anatémico.ANATOMIA QUIRURGICA Fax, 105,€ Jounaides Connatsances Medicg: | WEhlquer tg: Drones cusaopubtes on aie Sioteuls Ge Aeancre omen “Cowe Anat. | thus dolatlome Inguncle Paere® Debidoaas tieonson ef ero te publes on os pats on Siototesnumeresde larovsta Enioponrio lagrmnora pore G2, epereco el spore Sel | Shriners Smortbango, oniapseasia IGregundaprte (i .pubicousenelamers | SisQuorte Go Stevela opsrece et ores incon” So cnosatopte onto concuye asagund pate Sindee. ta iGo Spuen'e.cipsrecer ansereen co ote ‘muon’ sown evar mosrares cue se hapa: | on CONNAISSANCES MEDICALES. 197 CAUSE ANATOMIQUE | Pett fet Ay, 3 mn | ore (ier atic) \ | visa INTERNE CONNAISSANCES MEDICALES. 169 CONNAISSANCES MEDICALES, 15 Tout ce quon vent de JOURNAL CONNAISSANCES MEDICALES PRATIQUES ET DE PHARMACOLOGIE, untnt wan ox contre connost we erg pf gis ba de me TOME QUATRIEME, 1836—1837. 2 i Coe — Ge S SIX FRANCS PAR AN, Fig. On sabonne it Paris, AU BUREAU DU JOURNAL, RUE HEYDRAU, N22 1, 176 83 est égale— CAUSE ANATOMIQUE fe 3h le Docteyr Alesedre Twowesos. ice) Pesan eagpenntiten deus enerte ‘wisn cores vn de Fenton Fig. 3 Toe nipple cher ls Tenn dar es init bites compte Youmincse 2 Texcenton que iareaanc fete pr i hariciiine de wrerure heme steers ode es ser Pauses | Aiveninteieures desanx muscerrsbverse sre tates pe | Sedat ou auc, ne sien ebene ther Fomme ugiester cll rion ce Tecourbuit do dont deor on bes da ‘ier dues | A. Tapas. mle Ge va eae noe 123, Fig. 4 | Fig.5 yor Mle datevn.tar ot 1 vaste Wh aeHERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL El término “conducto iliopiibico”, cuyo uso se ha vuelto tan frecuente, es la principal causa de confusién por lo que toca a la anatomia quirdrgica de la pared inguinal posterior. Quienes estén de acuerdo con su empleo, con excepcién de Fi chaud en Egipto, no han podido ilustrar con claridad y precisién su anatomia quirdr- gica; su tinica identidad quirargica es su nombre. Esto ha originado la publicacién de conceptos diversos y disparatados respecto al conducto ilioptibico que impiden su reconocimiento durante la reparacién quirdrgica de una hernia inguinal. La manera mis facil de identificar el conducto iliopttbico es aludir al mismo por su nombre anat6mico y quirtirgico correcto: segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior. Este término tiene una mejor connotacién quirdrgica y un significado anatémico mas practico en lo que se refiere al cierre del defecto herniario, En términos, simples, el defecto en una hernia se cierra mediante la sutura del segmento superior de la fascia de la pared inguinal posterior con su segmento inferior. En todo este atlas, se utilizar este nuevo término para el conducto iliopabico, La prolongacion inferior de la fascia de la pared inguinal posterior y su insercién en el ligamento de Cooper estan ocultas por el borde “torneado” del ligamento inguinal y s6lo se exponen mediante diseccién quirirgica. De hecho, es posible que la intima adherencia por contigiiidad del segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior al borde torneado del ligamento constituya la base de la creencia antigua y usualmente admitida de que el ligamento inguinal forma su limite inferior. Este concepto ha dado lugar a la medida aceptada por amplios sectores de utilizar el borde torneado para fijar los puntos de sutura en la reparacin de las hernias in- guinales. Laestructura decisiva para la definicién anatémica completa del segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior es la fosa piriforme (fig. 6), denominada asi por su similitud anatomica con la fosa piriforme de la laringe, sdlo es un espacio potencial pero lleno de matriz laxa de tejido fibroareolar. La diseccién quirdrgica de este tejido permite exponer la fosa y definir en todo su alcance la anatomia de la pared inguinal posterior. Para exponer la fosa piriforme, se identifica el ligamento inguinal o crural en su trayecto sobre la vaina femoral (crural) anterior. Luego, se comienza a disecar en un plano medial a la vaina y profundo al ligamento inguinal, continuando hacia el tubérculo del pubis hasta exponer la fosa y definir sus limites. En la parte superior, esta limitada por el segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior; en la inferior, por el borde torneado del ligamento inguinal; en la medial, por la porcién tendinosa en forma de remo del ligamento de Gimbernat y su expansion hacia la extensién medial adyacente de la fascia de la pared inguinal posterior; y en la parte lateral, por la pared medial de la vaina femoral. El piso concavo de esta fosa esta formado por la porcién fascial del ligamento de Gimbernat. La exposicién de la fosa piriforme confirma que el ligamento inguinal constituye su limite inferior y no el de la pared inguinal posterior. Hasta ahora, Fruchaud’ (fig. ‘Tyesel tinico autor que ha demostrado la fosa piriforme* y su relacién con el segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior, segtin se describe e ilustra en este atlas. La principal raz6n por la cual no se comprende con claridad la anatomia quirdrgica de la pared inguinal posterior es una diseccién anatémica incompleta, sea en la operaci6n o en el cadaver. Gran parte de la dificultad radica en la representacién del segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior en su relacién con las siguientes estructuras anatémicas: 1) la linea iliopectinea (cresta pectinea o ligamento de Cooper); 2) el borde torneado del ligamento inguinal, y 3) el ligamento lacunar ‘© de Gimbernat y la pared medial de la vaina femoral. Puesto que éstas son las estructuras circunvecinas que forman los limites anatémicos de la fosa piriforme, una descripcién de cada una de ellas esclarecerd la anatomia quirargica de la pared inguinal posterior. *Sin seguridad absoluta, ya que no hay ninguna identificacién en la ilustracién ni una deseripeién cen su text.HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL, El término “conducto iliopibico”, cuyo uso se ha vuelto tan frecuente, es la principal causa de confusi6n por lo que toca a la anatomia quirurgica de la pared inguinal posterior. Quienes estan de acuerdo con su empleo, con excepcién de Fru- chaud en Egipto, no han podido ilustrar con claridad y precision su anatomia qui gica; su Gnica identidad quirdrgica es su nombre. Esto ha originado la publicacién de conceptos diversos y disparatados respect al conducto iiopibico que impiden su reconocimiento durante la reparacion quirdrgica de una hernia inguinal. La manera mas facil de identificar el conducto iliopabico es aludir al mismo por su nombre anat6mico y quirtirgico correcto: segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior. Este término tiene una mejor connotacién quirirgica y un significado anatémico mas prictico en lo que se refiere al cierre del defecto herniario, En términos simples, el defecto en una hernia se cierra mediante la sutura del segmento superior de la fascia de la pared inguinal posterior con su segmento inferior. En todo este atlas se utilizara este nuevo término para el conducto iliopubico La prolongacién inferior de la fascia de la pared inguinal posterior y su insercién en el ligamento de Cooper estén ocultas por el borde “torneado” del ligamento inguinal y solo se exponen mediante diseccién quirirgica. De hecho, es posible que la intima adherencia por contigiiidad del segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior al borde torneado del ligamento constituya la base de la creencia antigua y usualmente admitida de que el ligamento inguinal forma su limite inferior. Este concepto ha dado lugar a la medida aceptada por amplios sectores de utilizar el borde torneado para fijar los puntos de sutura en la reparacion de las hernias in- guinales, Laestructura decisiva para la definicién anatémica completa del segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior es la fosa piriforme (fig. 6), denominada asi por su similitud anatémica con la fosa piriforme de la laringe, solo es un espacio potencial pero Ileno de matriz laxa de tejido fibroareolar. La diseccién quirtrgica de este tejido permite exponer la fosa y definir en todo su alcance la anatomia de la pared inguinal posterior. Para exponer la fosa piriforme, se identifica el ligamento inguinal o crural en su trayecto sobre la vaina femoral (crural) anterior. Luego, se comienza a disecar en un plano medial a la vaina y profundo al ligamento inguinal, continuando hacia el tubérculo del pubis hasta exponer la fosa y definir sus limites. En la parte superior, esta limitada por el segmento inferior de la fascia de la pared. inguinal posterior; en la inferior, por el borde torneado del ligamento inguinal; en la medial, por la porcién tendinosa en forma de remo del ligamento de Gimbernat y su expansion haa la extensién medial adyacente de la fascia de la pared inguinal posterior; y en la parte lateral, por la pared medial de la vaina femoral. El piso concavo de esta fosa esta formado por la porcién fascial del ligamento de Gimbernat. Laexpenicsin de la oon pirionne confirna que el ligaments ingusal constituye su limite inferior y no el de la pared inguinal posterior. Hasta ahora, Fruchaud’ (fig, Tyesel unico autor que ha demostrado la fosa piriforme” y su relacién con el segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior, seguin se describe e ilustra en este atlas. La principal raz6n por la cual no se comprende con claridad la anatomia quirirgica de la pared inguinal posterior es una diseccién anatémica incompleta, sea en la operacién o en el cadaver. Gran parte de la dificultad radica en la representacién del segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior en su relacién con las siguientes estructuras anatémicas: 1) la linea iliopectinea (cresta pectinea o ligamento de Cooper); 2) el borde torneado del ligamento inguinal, y 3) el ligamento lacunar © de Gimbernat y la pared medial de la vaina femoral. Puesto que éstas son las estructuras circunvecinas que forman los limites anatémicos de la fosa piriforme, una descripcién de cada una de ellas esclarecera la anatomia quirirgica de la pared inguinal posterior. *Sin seguridad absol censu texto, identificacin en la ilustracion ni una descripeiénHERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Fosa pirforme Fig. 6. Lc reconstruccién terminada de Ja fascia de la pored inguinal posterior mediante! la suture dat segmento superir al segmento inferior Ctracto liopubico"). $e demuestra su relocién con los estuctras ‘adyocentes, sobre todo a “fosa pinfoie” (echo). mie Lat. Fig. 7. La fosa. Los nirnoros 10 12 Indican a bandolotte iopubienne (cintilalioptibica), que corespondo {21 sogmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior (acto llopabico). (De Fruchaud H: Le Trostment Chturgical des Hemies de ’Aine Che2 Adulte. Paris: G. Dein & Cia, 1956, p. 169.)21:H pnoyonyy oq) (oan: epuodseucs and (Oo1q70 Coot d'9961 NID 1UOUH!O oveju) Ojvous6es 10 1807 080) 07°28) 2 ou, 9p saUOH SO 10d 0} @p 0.950 2 D}UDOIPYIZI AOL 5 UP TyNInlogey G3u¥d V1 30 SvINUSHHERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Fosa pintorme eenoran sisene cseeroe en west su rolacion con las estructures sogmento superior ae ‘Sdyacentes, sobre tod: cla de la pored ingui io 150d fos0 pinforme” (ecEl segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior, que constituye el limite superior de la fosa piriforme, sigue un trayecto hacia abajo y luego hacia adentro, enrollandose o formando una especie de arco para insertarse mas o menos a un angulo de 45° en la linea iliopectinea (ligamento de Cooper) (fig. 16). Esta insercion se extiende desde el pubis hasta el angulo medial de la vaina femoral. Desde este Angulo, hace una curva aguda hacia afuera para formar la pared medial de la vaina femoral y luego contintia hacia la parte lateral para cubrir los vasos femorales; por consiguiente, se conoce como la vaina femoral anterior. El ligamento inguinal, que es el limite inferior de la fosa piriforme, sigue un trayecto inferiory medial desde su origen, la espina iliaca anterosuperior, y pasa sobre la vaina femoral anterior para formar el arco crural —denominado asi, de acuerdo a Gimbernat, por su “...semejanza con un arco o una boveda” —. Luego se continiia en direccién medial para insertarse como tna expansion longitudinal en forma de remo. de sus fibras, en el tubérculo def pubis, el angulo medial adyacente de la fascia de la pared inguinal posterior y la porcin anterior del ligamento de Cooper; forma el componente superficial o tendinoso del ligamento de Gimbernat. Entre el arco crural y su insercion tendinosa, el ligamento inguinal y su porcién de fascia lata que lo acompaiia hacen un gir pronunciado hacia un plano horizontal (“duplicacién del arco crural” de Gimbernat) para formar una expansién fascial concava y triangular de fibras que irradian y que se insertan en el ligamento de Cooper constituyendo el componente profundo o fascial del ligamento de Gimbernat (fig. 8). Su base lateral, en forma semilunar, constituye el limite medial de la vaina femoral. En efecto, el ligamento de Cooper proporciona una linea conjunta de insercién parael segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior en la parte superior y la porcién fascial del ligamento de Gimbernat en la parte inferior, Aunque estas dos estructuras tienen una misma linea de insercién, yacen en planos de origen direc- cionales y anatémicos distintos (superior e inferior, respectivamente) (fig. 94). Ade- més, el ligamento de Cooper es donde se originan Ia fascia y el mtisculo pectineos. Esta fascia, a medida que desciende desde su origen, queda en cercana aposicién al segmento fascial superpuesto del ligamento de Gimbernat conforme asciende para insertarse en el ligamento de Cooper (fig. 9B, C). Para mayor claridad, estas relaciones anat6micas se ilustran en forma semiesquematica. (La figura 9 se complementa con la lamina LU, figuras 4 y 5.)HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Fig. 8. La parte profunda 0 fascial del igamonto de Ginbbemat esté elevaca con jo punta de una pina ‘curva, Su porcién superficial se inserta Como una expansion tencinosa en forma de rerno en el 1Ubercule el pubs, on el Gngulo medial acyaconte de la fascia de la pared inguinal postetiory ania parte anterior subyacente, yocuita, deligamento de Cooper. Fig. 9. A. Representacién semiesquemiética de le tinea conjunta de ingercién del sogmente inferior de lo fascia de Ia pared inguinal posterior (plano super) y de la parle foscicl profunda del igamento de ‘Gimberat (piano inforod) en el gamento de Cooper. Los puntos negres incican el slo Gel orifclo de Io emia fernoral Lytle) &.C. Vistas obious super y de frente que muasiranta acherencia intima dela parte Tasclal de! Tgamento de Gmbemat y Ia fascia pectines conform se inserfan y 39 origingn. respective. mente. en el igomento de Cooper. Los puntos negros senolan el stio de cposicion entre ia base seritunat céncava del igomenio de Gimberna! y la Cubiera fascial Ge lo porcion inferior adyacente del canal {femoral (Estos lustraciones se complementon con ie lérina UI igs. 4y 5.)HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Fig. 8. Lo parte profunda © fascial dal igamento de Gimbermat est6 elovax 0 Puerta Como una exporson tendinose e* lo Media! adyacente Ge la fascia de la pore: Subyacente. y oculta, de! igamento da Cooper con la punta de une pinza Fig. 9. A. Represontacion somiesquomstica de la ines conjunta de insorcién del sogmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior (plano superio) y de la parte fascial profunda de! Igamento de Gimbemat (piano inferon) en lgarnento de Cooper. Los puntos negros Indican 0! slo del Orfico de lo hernia femoral (eye). . Vlas Obicua super y de frente que musstonia adverencia intima dala parte foxclal del tgamento de Gmibemat y la fexcla pectinea conforme se Insorian y s@ oginan. fexpectva: mente, en elligamento de Cooper. Las puntos negros sefalon ol stio de gposicson entre la base seminar Cencava de! Igamento de Gmberot y ‘a cubiera foxci01 do Ia porcien inferior adyacente del Cana femoral (Estas jones se complomentan con la lémna Lge 4y 5)A menudo se considera que el componente tendinoso del ligamento de Gimbernat representa toda su insercion, Esta idea errénea, que impide la diseccién quirtirgica completa del segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior, ha provo- cado que se considere equivocadamente que el borde torneado del ligamento inguinal constituye su limite inferior. S6lo se puede ver el componente fascial o en forma de abanico del ligamento de Gimbernat cuando se expone por completo la fosa piriforme; se podré advertir entonces que este componente fascial constituye el piso de la fosa, que es la barrera anatémica normal entre el peritoneo (extremo cefélico) y la porcién superior del muslo (extremo caudal). Lytle,” una y otra vez, hizo resaltar este origen anat6mico compuesto del ligamento de Gimbernat y lo consideré como una confirmacién de los estudios anatémicos previos de “...ls dos Antonios; Gimbernat (1793) y Scarpa (1823)". Sin embargo, por desgracia, las dos ilustraciones en el articulo original de Gimbernat (fig. 104, B) son deficientes y no concuerdan con el texto.’ En cambio, la anatomia ilustrada y el texto descriptivo de Lytle en relacién con el origen doble del ligamento de Gimbernat son ejemplares.* Por otra parte, la diseccidn de la region inguinal derecha que realizé este autor en cadaveres (fig. 22) ilustra con claridad las partes que componen el ligamento de Gimbernat.’ Es visible el despliegue longitudinal de las fibras del componente tendinoso conforme se insertan en la porcién anterior del ligamento de Cooper. ‘También puede verse el componente fascial triangular y cOncavo que se inserta en el ligamento de Cooper. Su base borde lateral semilunar, tan claro, constituye el limite medial de la vaina femoral. Lytle” también hizo hincapié en el hecho anatémico de que en una hernia femoral incarcerada o estrangulada, Ia obstruccién no se'da al nivel del anillo femoral, sino abajo del mismo, en el sitio de un defecto en la pared medial de la vaina femoral que seencuentra adyacente al borde semilunar lateral y rigido del ligamento de Gimbernat, Para liberar la obstruccién es necesaria la transecci6n parcial de este ligamento, como en un principio lo describio de Gimbernat. Este defecto herniario en la vaina femoral, denominado por Lytle’ “orificio de la hernia femoral” (fig, 11), se encuentra mas o menos a 1.5 cm por debajo o caudal al anillo femoral. Después de la descripcién hecha por este autor, se ha confirmado una y otra vez en las operaciones la localizacién precisa del orificio de la hernia femoral y bu relacion constante con el borde semilunar y céncavo del ligamento de Gimbernat. Por otra parte, el cierre simple dle este orificio es el fundamento anatémico del acceso “bajo” o femoral para la reparacién electiva de una hernia femoral. También com- plementa a una operacién urgente realizada a través de un acceso inguinal o “alto” para una hernia femoral con estrangulacién o incarceraci6n aguda. La frase “cierre del anillo femoral” es en realidad una aberracién seméntica, ya que la configuraci6n anatémica de este “anillo” impide su cierre quirtirgicoHERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Fig, 10.Lositstoc rum, 6) y despues prdctica para ele nes originales de la “dupicacién del arco crural” (igamento de Gimberna), antes (A, nium. 2) de cortarse. Sin embargo, no proporcionan und atlentacisn onatomice 0 , por Bite parte, no Coneuerdon Gon al texto GasctipIvo. Fig. 1-A. Lomnina de los vasos eplgésitices y dal con- Gcto femoral. 2) Obicus Manor y Wransverso seC: lonados: 1) cordén levantedo con los vases decor én @ y 4); 3) zona lbxe de la fascia tlaca: 8) vasos laces externos:9)y 10) vases eplasticos y sulérnina Fg. 11. £1 “onticio de la nemie femora" (Lytle). A muestra con'ineas —_Yascular entre des sondios oconglodas. lo postoror ppuntoods oI canal femoral intacto: B demuestra el canal cerrado por hala 6l paiones. la anterior (11) Gesciende detras tha hemia femoral. El boxde Cuno del igomentos de Gimbemnat se Gola creslapectines del puDi: 5) igomento de Coo” oncuanira en aso dol orficio. (De Lyte Wi Anatomy and function per, 12 enliadeal conduct femoral 6) banca ope honia repair. Proc R Soc Med 54:967-970, 1961.) ice descenaida: 1d) recubtimianto 0 vaina exterior eles vatos femorales con ia sonda acanalada on el Cconducto femora: 13) espina del pubs.HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Fig, 10, Los usta zm. 6) y dospu n'paro! Fig. 11-A. Lamina de los vasos epigéstricos y del con: ducto femoral. 2) Obicuo menor y Wronsverso sec: ‘lonados, 1 coraén levantade con fos vasos do cor ‘don (2 y 4): 3) 20nd Here de 1a fascia aca: 8) vases lhacos exteros:9)y 10) vasos epigastticosy su amino vascular entre dos sondas acanaiadas: la posterior Seficla ol perttoneo. lo ontent (11) desciende detiss dela cresta pectinoa del pubis: 5) lgarmento de Coo- per. 12) entrada al conducto femoral 6) banda ono Bico descencida, 1d) recuprimiento 0 vaina exterior Ge los voros femoraies con la sonda ocanaioda on el Conducto femoral. 13) spina del pubs ‘el canal corodo por ‘de Gmbernat $eTWNINOGEY G3uvd ¥7 30 SYINUSHFig. 1-A. Lamina de los vasos epig6stricos y del con: ducto femora 2) Oblicuo menor y fransverso s0c: ‘clonados: 1) cordén levantado con los vasos del cor ‘dén (2 y 4): 3) 20nd Ire de 6 fascia loca: 8) vasos locos externos: 9) y 10) vasos epigashices yu liming Fig. 11. 8 “ontico de Io nernic femora" (Lyte) A muestra conineas —_yasculor entre dos sondas acanaladas: la posterior Pinleados ol cond fernoro! nfacto: B demuestra el canal centado po Yengia el pariones. Ia anterior (1) desciende datas ne hema fernora. El 10 del igamentos de Gimbernat © dela cresta pectinea de pubis: 5) kgamento.de Coo: tercverina en oho do! onfico. (De Lye Wa Anatomy and function in per: Zenkada ol eonducto femoral.) bande lop: heniarepar. Proc R Soc Mad $4967-970. 1961.) bico descenciida: 14) recubrmianto 0 vaina exterior {de los vasos temoraies con lo sonde acanaiada ene! ‘conducto femoral: 13) espina del pubis.HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL, La sorprendente ilustracién semiesquematica de Testut (fig, 12) apoyael concepto de Gimbernat de la “duplicacién del arco crural”, ya que representa una estructura fascial amplia que se contintia desde un ligamento inguinal muy movilizado hasta su inserci6n en la linea iliopectinea.” En la operaci6n se observan otras evidencias que apoyan este concepto. Tras la exposicién de la aponeurosis del oblicuo mayor, la movilizacién y la elevacion del giro interno caracteristico del borde externo del ligamento inguinal pondran de manifiesto sucontinuidad einserci6n final en la linea iliopectinea (ligamento de Cooper) (fig. 13). Ademas, puesto que se expone al mismo tiempo el sitio del orificio de la hernia femoral, puede detectarse una de estas hernias en las etapas iniciales de la reparaci6n de una hernia inguinal. De hecho, esta maniobra se utiliza de manera sistematica con este fin especifico. La exposici6n de la fosa piriforme permite también confirmar durante la operacion el concepto de Gimbernat. Se aplican dos pinzas al borde seccionado de la hoja inferior de la aponeurosis del oblicuo mayor y se retrae con firmeza hacia afuera. De esta manera se demuestra la continuidad de la aponeurosis con la expansi6n fascial interna del ligamento inguinal (fig. 8). Al parecer, Sir Astley Cooper de Londres estaba completamente familiarizado con el trabajo original de Gimbernat en espafiol (1793) y su traduccién al inglés (1795), ya queen sus escritos de 1804y 1807 Jo menciona. Enel iltimo, Cooper escrib6,* hay una fascia que se adhiere al borde posterior del arco crural y se extiende...sobre los mvisculos iliaco y psoas. Fue descrita en particular por de Gimbernat, y por su situacin debe denominarse fascia iliaca’.”HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL, Fig. 12, tustracién somiesquematica de la regién inguinal deracha (Testu), que muesita el arco crural oviizado y elevado con un gancho (1), Se lusta su relacién con al Kgemenio de Gmbeinel suoyoserie @ylaineaiiopectinea ().Fig. 13. Fotografia a color fransoperatoria, complemnentaria de la figura 12 pera del lado izquierdo, que domuestia fe curvature inteina del garments inguinal, La punta de la piza de dseccion et la thea {Grocciona hacic el agujere oval en Ia fascia pecines que se encusn'ra conligua a orficio de la hernia femoral. fsta maniobre lécnica, al principle de Io operacién. descarta la existencia de una hernic femoral coneomiante,HERNIAS DE LA PARED ABDOMINALHERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Sin embargo, de Gimbernat describié no sélo la fascia iliaca sino también el ligamento que lleva su nombre, al cual nunca aludié Cooper. Esto es dificil de entender, ya que en la pagina anterior, la “descripci6n del arco crural”, Gimbernat advirtié que “esta parte...se habia examinadbo poco... hasta que la demostré por primera vez en 1768” * (Como casualidad, este fue el ano en que naci6 Cooper.) Por otra parte, Ja traduccion al inglés de la monografia de Gimbernat se titulo New Method of Operating {for the Femoral Hernia (Nuevo método de operar en la hernia crural). Su principal propésito fue describir e ilustrar la técnica quirirgica para la seccién del borde semilunar del ligamento de Gimbernat en el tratamiento de la hernia crural (femoral) incarcerada o estrangulada, Por tanto, es ironico que Cooper ligara el nombre de Gimbernat a la fascia iliaca y no al ligamento llamado por sus contemporaneos, y desde entonces por todos los cirujanos, ligamento de Gimbernat. Al deseribir el arco crural, de Gimbernat afirmé que “en la parte inferior del abdomen, el nnisculo oblicuo mayor forma una aponeurosis firme y ancha. Las fibras son paralelas; descienden en direccién oblicua desde afuera hacia adentro, y las inferiores se extienden desde la espina iliaca anterosuperior hasta el tubérculo del pubis...”. En su descripcién de la duplicacién del arco crural, afirmé: “La disposicién particular de esta duplicacion, que se dirige de abajo hacia arriba, y su insercién en la espina del extremo de la cresta (linea iliopectinea), que en algunos sujetos no tiene mas de 25 cm de longitud, es muy digna de consideraci6n, pues sin ella, probablemente sufririamos grandes y peligrosas protrusiones del abdomen. Gracias a esta estructura, el arco crural (ligamento inguinal) tiene dos bordes, uno externo...; a él se adhiere la expansion de Ja fascia lata;...cl otro...interno, es la terminacion de la orilla de la aponeurosis...” El borde interno representa el borde semilunar lateral de Ia porci6n fascial del ligamento de Gimbernat que constituye el limite medial de la vaina femoral. Es interesante que fuera descrito después por Cooper como la tercera inserci6n de la aponeurosis del oblicuo mayor que “...forma un borde semilunar que se curva hacia la vena femoral...” tra controversia en relacién con el ligamento de Gimbernat gira en torno a su base semilunar lateral. Tanto McVay” como Condon’ afirmaron que es el tracto iliopuibico, y no el borde semilunar lateral del ligamento de Gimbernat, el que constituye el limite medial de la vaina femoral. Sin duda, este tracto (segmento inferior dela fascia de la pared inguinal posterior) en su curvatura lateral aguda forma la pared medial de la vaina femoral y la vaina femoral anterior, respectivamente. Por tanto, cabe considerar que es un componente fascial intrinseco mas que un limite anatémico verdadero de la vaina femoral. Por otra parte, en el tratamiento quirtirgico de las hernias femorales, McVay observ6 un aplastamiento de la insercion de la fascia de la pared inguinal posterior en el ligamento de Cooper, cuyo grado varié en proporcién directa al tamano de la hernia. Por consiguiente, postulé que una hernia femoral, a medida que aumenta de tamafo, tarde o temprano entra en contacto con el borde semilunar lateral y rigido del ligamento de Gimbernat y da la falsa impresi6n de que este ligamento constituye el limite medial de la vaina femoral. Sin embargo, para que esto ocurriera, seria necesario que tanto la insercién de la fascia de la pared inguinal posterior en el ligamento de Cooper como el borde semilunar del ligamento de Gimbernat estuvieran en el mismo plano anatémico. No obstante, en la figura 9 y en la fotografia de la diseccién de un cadaver por Lytle (fig. 22), la fascia de la pared inguinal posterior se encuentra en un plano superior al de la porcion fascial del ligamento de Gimbernat su contraparte inferior. Por consiguiente, seria imposible desde el punto de vista anatémico, que una hernia femoral grande colindara con el borde semilunar lateral del ligamento de Gimbernat, fuera cual fuera el grado de aplastamiento de la insercién de la fascia de la pared inguinal posterior en el ligamento de Cooper. De hecho, hasta una atrici6n total de su insercién mediante escisién (fig, 21) no daria por resultado tal contigiiidad, ya que se encuentra en un plano superior al del ligamento de Gimbernat.HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Ademis, el borde semilunar rigido del ligamento de Gimbernat constituye la razon anatémica por la que la hernia femoral con estrangulacién aguda casi siempre es pequeia. Debido a su tamaito pequeio, a menudo no se reconoce como la causa de una obstrucci6n aguda del intestino delgado. En este sentido, es interesante lo que de Gimbernat observ6: “Si la estructura particular del arco crural y su tension se man- tienen elevadas mediante la expansion de la fascia lata...se vera con claridad la razon por la cual la hernia crural (femoral) raras veces aumenta tanto de tamaiio como la hernia inguinal”. Al parecer, pues, estas observaciones anatémicas y clinicas contradicen el pos- tulado de aplastamiento de McVay. Ademas, puesto que el borde semilunar lateral del ligamento de Gimbernat conserva una relacién anatémica relativamente fija con Ja vaina femoral (fig. 22), representa su verdadero limite medial, Esto concuerda con el concepto anatémico “antiguo” mas que con el “nuevo” expresado por McVay y ‘Condon. BIBLIOGRAFIA 1. Condon RE: The anatomy’ ofthe inguinal region and its relationship to groin hernias, In Nyhus LM and Harkins H eds: Hernia. 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Se aplicé una pinza al borde seccionado del segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior, en el sitio donde forma un Angulo agudo hacia afuera y se continéa en direccién lateral como la vaina femoral anterior. La traccién de la pinza hacia arriba demuestra la curvatura interna del segmento fascial inferior en su trayecto hasta la insercién en la linea iliopectinea (ligamento de Cooper)HERNIAS DE LA PARED ABDOMINALHERNIAS DE LA PARED ABDOMINALILUSTRACIONES Y FOTOGRAFIAS COMPLEMENTARIAS TRANSOPERATORIAS Continuacién Figura 16 Figura 17 Figura 17A Fotografia transoperatoria, complementaria de la figura 15, que demuestra la misma curvatura interna del segmento fascial inferior y su continuacién lateral, como la vaina femoral anterior. También puede verse la relacion de este segmento con la fosa piriforme subyacente y el ligamento inguinal. Otra fotografia transoperatoria complementaria de la figura 15 que ilustra con claridad la fosa piriforme y su relaci6n con las estructuras circundantes que constituyen sus Iimites. Estos Iimites son, en la parte superior, el segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior (sostenido con pinzas); en la parte inferior, la convergencia de la expansién tendinosa en forma de remo del ligamento inguinal (ligamento de Gimbernat) y el éngulo medial de la fascia de la pared inguinal posterior. Subyacente y oculta se encuentra la parte anterior de la “linea iliopectinea’ (ligamento de Cooper) El piso de la fosa piriforme esta formado por la porcién fascial o lateral del ligamento deGimbernat. El segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior esta retrafdo hacia arriba con las pinzas para demostrar la curvatura interna de su insercién, mas 0 menos a un 4ngulo de 45°, en la linea iliopectinea (ligamento de Cooper). Aqui también se inserta la parte fascial o profunda del ligamento de Gimbernat, formando un angulo aproximado de 90°, pero en un plano anatémico superior al mismo. La ubicacién de la pinza lateral corresponde al sitio donde concluye el punto de “transici6n” de McVay’ en la reconstruccion quirargica de la pared medial dela vaina femoral. Entre esta pinza y la de diseccién lateral, el segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior contintia en direccién lateral sobre los vasos femorales para formar la vaina femoral anterior. Enesta fotografia transoperatoria complementaria de la figura 17, el borde seccionado del segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior esta retraido hacia arriba y mantenido firme con pinzas de diseccién, para mostrar la curvatura interna de ceréa de 45° que forma en su trayecto hasta insertarse en la linea iliopectinea, Las puntas de las pinzas en la parte lateral corresponden al sitio de la curvatura externa aguda del segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior para formar la pared medial de la vaina femoral y su continuacién lateral como la vaina femoral anterior. Se puede ver la relacién de su porcién medial con la fosa piriforme subyacente y la expansion tendinosa del ligamento inguinal. ‘Amenudo se pone en duda la existencia de un segmento inferior de la fascia dela pared inguinal posterior. Sin embargo, su reconocimiento durante la intervencién quirargica varia en proporcién directa con el grado de diseccién que se efectie. La maniobra decisiva para reconocerlo es la exposici6n de la fosa piriforme. Una vez que se identifica, siempre tendré una excelente “fuerza de soporte”, como se evidencia en Ia fotografia.HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL 17AHERNIAS DE LA PARED ABDOMINALILUSTRACIONES Y FOTOGRAFIAS COMPLEMENTARIAS TRANSOPERATORIAS, Continuacién Figuras 18,18A Esta fotografia transoperatoria (fig. 18) que muestra la punta de una pinza de Mixter Figura 19 insertada en el ligamento inguinal (arco crural) y la vaina femoral anterior subyacente, demuestra que el primero sélo tiene una relacién anat6mica contigua en la reparacion de una hernia inguinal. Adviértase la distancia entre el ligamento inguinal y el segmento inferior de la fascia de su pared posterior con la pinza interpuesta. Asf, al reparar el defecto hermiario, es mas eficaz, desde el punto de vista anatomico, suturar el segmento superior de la fascia de 1a pared inguinal posterior a su segmento inferior, y no al ligamento inguinal que se encuentra mas distante. Esta fotografia se complementa con la ilustracion del artista (fig. 18A). Retraccién medial de la pared posterolateral derecha del peritoneo y las visceras intraperitoneales subyacentes, y traccion del segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior (sostenico én una pinza) hacia abajo y afuera, para demostrar la curvatura interna de su insercion en el ligamento de Cooper. Se puede ver la prolonga- cion posterior de este ligamento debajo de la punta del separador.ILUSTRACIONES Y FOTOGRAFIAS COMPLEMENTARIAS TRANSOPERATORIAS Continuacién Figuras 20, 20A. Estas fotografias transoperatorias complementan a la figura 19. Se elevé el segmento 20 Figura 21 inferior de la fascia de la pared inguinal posterior para demostrar su insercién en el ligamento de Cooper, segtin Jo indican las puntas de las pinzas de diseccion (fig. 20). Se retrajo hacia abajo y afuera el segmento fascial inferior para demostrar el ligamento de Cooper (linea blanquecina oblicua), donde se inserta (fig. 20A). Para que la ilustracién fuera mas clara, se eliminaron el segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior y su extensi6n lateral que forman las paredes medial y anterior de la vaina femoral. En la porcién medial, se ve claramente el origen del liga- mento de Cooper y la insercién adyacente de la expansién en forma de remo del ligamento inguinal (porcién tendinosa del ligamento de Gimbernat). También puede verse el angulo medial de la expansién del segmento superior de la fascia de la pared inguinal posterior. La expansién fascial triangular y céncava del ligamento de Gimbernat, cuya base termina en un borde semilunar que forma el limite medial rigido de la vaina femoral, seextiende desde el angulo medial hacia la parte lateral, entre los ligamentos inguinal y de Cooper. Adviértase la aposicién intima de las fibras de este borde fascial ‘semilunar y Ia fascia pectinea subyacente en su inserci6n y origen, respectivamente (enel ligamento de Cooper),HERNIAS DE LA PARED ASDOMINAL 2 20A a 2ILUSTRACIONES Y FOTOGRAFIAS COMPLEMENTARIAS TRANSOPERATORIAS Continuacion 2 Figura 22, Figura 23 En esta fotografia de la diseccién de la ingle derecha normal de un cadaver del sexo masculino, realizada por Lytle,’ se efectué transeccién del ligamento inguinal al nivel de la porcion central de la vaina femoral; su segmento medial, sujeto con una pinza, esta retraido hacia abajo para exponer el borde semilunar, lateral y fijo de la parte fascial del ligamento de Gimbernat, que constituye el limite 0 borde medial de la vaina femoral ‘A pesar de la retraccién forzada del extremo medial seccionado del ligamento inguinal, la hendidura, entre la pared medial de la vaina femoral y el borde semilunar del ligamento de Gimbernat, es desproporcionadamente estrecha. No seria tan amplia en un cadaver intacto ni en algtin paciente. Esto coincide con la idea aceptada por lo general de que el borde semilunar del ligamento de Gimbernat constituye un limite o borde fijo de la pared medial de la vaina femoral. Esta relacién explicaria por qué la hernia femoral con estrangulaci6n aguda siempre es pequefta y, por tanto, a menudo no se detecta como la causa de una obstruccién aguda del intestino delgado. La traccién hacia arriba con el separador de “rastrillo", adherido al segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior, ha desprendido su insercion fascial en el ligamento de Cooper, segiin se muestra por el espacio visible entre estas dos estructuras. Se ve con claridad la continuacién lateral del segmento inferior de la fascia, primero formando Ia pared medial de la vaina femoral y luego la vaina femoral anterioren forma de embudo truncado. De hecho, esta diseccidn en el cadaver coincide por completo con la anatomia quirdrgica, segin se demuestra en las ilustraciones yen Jas fotografias transoperatorias. Se elevaron con tensién los segmentos superior e inferior de Ia fascia de la pared inguinal posterior para exponer el angulo medial del defecto herniario. Son evidentes el espesor de los segmentos fasciales y la adecuacién de su “fuerza de soporte” para los puntos de sutura. Se advierte facilmente la relacién del segmento inferior con la expansién tendinosa en forma de remo del ligamento inguinal, que se encuentra subyacente.HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL 23ILUSTRACIONES Y FOTOGRAFIAS. COMPLEMENTARIAS TRANSOPERATORIAS, Continuacion Figuras 24,24. El cierre del defecto fascial se inicia en la pared inguinal posterior (“piso”) mediante 24 Figura 25 Ia insercién de un punto con seda 3-0 en el Angulo medial (0 punto en corona). Se inserta la sutura a través del segmento fascial superior y luego se extrae, desde abajo, mediante esta capa fascial en su Angulo medial (fig. 24). En este angulo es indispensable tomar una buena porcién de tejido para evitar Ja recurrencia de la hernia. Luego se extrae la sutura a través del segmento fascial inferior para concluir su inserci6n, segan se demuestra en la fotografia transoperatoria (fig. 24A). La insercién completa cel punto en corona est indicada por la direcci6n de las flechas. ‘Se observa la relacién del segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior, respecto al ligamento de Cooper (subyacente al separador) y a la vaina femoral y sus vasos en la parte lateral.se vee TNINOGEY G3HVd V1 30 SVINESHILUSTRACIONES Y FOTOGRAFIAS COMPLEMENTARIAS TRANSOPERATORIAS, Continuacién Figura 26 Este dibujo ilustra el cierre en continuidad normal de la fascia de la porcién medial de la pared inguinal posterior. Se esta insertando el punto lateral en el mismo sitio que elde“transicin” de McVay.’ Sin embargo, difiere en que permite un restablecimiento anatémico normal de la fascia, sin necesidad de una incision “relajante” indispensable en la vaina del recto, o una deformidad depresiva consiguiente Figura 27 En esta fotografia transoperatoria, se anud6 el punto de “transicién” y se retrajeron hacia abajo los cabos de la sutura para exponer la conclusién del cierre en continuidad de la pared medial de la vaina femoral y la reconstruccién de la porcién medial de la fascia de la pared inguinal posterior. Adviértase la relacién de la linea de sutura con Ja fosa piriforme subyacente y el ligamento inguinal. Se elevé con pinzas la porcién lateral del segmento superior de la fascia de la pared inguinal posterior para demostrar su relacién con el borde seccionado en forma de embudo de la vaina femoral anterior, que se encuentra abajo, 2%ILUSTRACIONES Y FOTOGRAFIAS COMPLEMENTARIAS TRANSOPERATORIAS Continuacién 28 Figura 28 Figura 29 Conclusion de la reconstruccién del defecto herniario en la fascia de la pared inguinal posterior. Los cabos de la sutura anudados, laterales a los del punto de transicién (retraido hacia abajo), establecen un cierre firme del anillo inguinal profundo al- rededor de la salida del cordén espermatico. El masculo oblicuo menor en la parte superior y el ligamento inguinal en la parte inferior, sélo tienen una relaci6n anatémica cercana én la reparaci6n de una hernia inguinal Elevacién preparatoria del cordén espermatico para su reposicin sobre la pared inguinal posterior subyacente, reconstruida en un plano fascial.HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL 2»ILUSTRACIONES Y FOTOGRAFIAS COMPLEMENTARIAS TRANSOPERATORIAS, Continuaci6n 30 Figura 30 Figura 31 Para resaltar la anatomia de la reparaci6n, se demuestra la técnica quirdrgica en otro paciente, un hombre de 76 aitos de edad con una hernia inguinal directa de gran tamajio en el lado derecho y hernia por deslizamiento de la vejiga Se inicia la reconstrucci6n de la fascia de la pared inguinal posterior aproximando sus segmentos superior e inferior en la parte medial, a través de puntos interrumpidos conseda de3-0..Se anuda el punto del angulo medial y, para facilitar la técnica, primero se insertan los demas puntos y luego se anudan. El punto de sutura més lateral, cuan- do se anuda, restablece la pared medial de la vaina femoral, Su posicién corresponde ala del punto de transicién de McVay, ‘pero s6lo en un plano anatémico normal Se anudan los puntos para reconstruir la porcién medial de la fascia de la pared inguinal posterior. Otra vez es evidente la relacin de la linea de sutura con la vaina femoral adyacente y la fosa piriforme subyacente. El ligamento inguinal sigue un trayecto anterior a la vaina femoral (arco crural) y se contintia hacia Ia parte medial hasta insertarse en el tubérculo del pubis, para formar asi el limite inferior de la fosa piriforme.ERNIAS DE LA PARED ABDOMINALILUSTRACIONES Y FOTOGRAFIAS COMPLEMENTARIAS TRANSOPERATORIAS Continuacién Figura 32 Figuras 33, 34 32 Se ilustra el cierre lateral, en continuidad anatémica normal, de la fascia de la pared inguinal posterior, alrededor de la salida normal de los vasos funiculares (cremas- téricos). Por consiguiente, y como suele considerarse, éstos no salen con el cordén espermatico a través del anillo inguinal profundo. En esta fotografia transoperatoria (fig. 33) complementaria de la figura 32, se anudé el punto para el cierre del defecto fascial, lateral a la salida de los vasos funiculares (cremastéricos) (sostenidos con la pinza). Adviértase la relacién de este cierre con el defecto fascial pequefio en forma de V, adyacente a la salida del cordén espermatico. El cierre de este defecto se concluye mediante otro punto de sutura con seda de 3-0 para errar en forma justa el anillo interno alrededor de la salida del cordén esperma- tico (fig. 34), 32HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL 33ILUSTRACIONES Y FOTOGRAFIAS COMPLEMENTARIAS TRANSOPERATORIAS Continuacién 34 Figura 35 Figura 36 Se concluyé la reconstruccin de la pared inguinal posterior, Se demuestran sus relaciones con las porciones muscular y aponeurética del transverso del abdomen en Ja parte superior, y con la vaina femoral anterior, el ligamento inguinal y la fosa piriforme en la inferior. Asimismo, las Iineas conjuntas de insercién en el ligamento dle Cooper, del segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior en la parte superior, y de la porcién fascial del ligamento de Gimbernat én la parte inferior, pueden verse como una linea curva, ligeramente convexa, en las partes profundas de Ia fosa piriforme. Esta ilustracién de la reconstruccion terminada de la pared inguinal posterior concuer- da con la fotografia transoperatoria (fig. 35), con la excepcion de que en esta tiltima el miisculo oblicuo menor esta debajo del separador superior y no puede verse. Se demuestra la configuracién arqueada normal de los fasciculos del oblicuo me- nor, los cuales suelen tener tejido areolar adiposo disperso. En el tratamiento de una hernia inguinal, no debe utilizarse este masculo para la reparacién, en virtud de que no sostiene con firmeza las suturas y est alejado del ligamento inguinal. La union mediante el empleo de este miisculo no se ajustaria a la maxima: “nunca suturar miisculo carnoso a fascia blanca”,HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL 35ILUSTRACIONES Y FOTOGRAFIAS COMPLEMENTARIAS TRANSOPERATORIAS Continuaci6n 36 Figura 37 Figura 38 Enesta fotografia transoperatoria del cierre del defecto herniario, los vasos funiculares (cremastéricos), sostenidos por la pinza, estan desplazados hacia abajo y contiguos al cordén espermatico, con el cual forman un 4ngulo de aproximadamente 45°; las dos estructuras salen por el anillo inguinal profundo. Puede advertirse la relacién de la linea de sutura medial con el segmento inferior subyacente de la fascia de la pared inguinal posterior y su continuacién lateral para formar la vaina femoral anterior. Ni el oblicuo menor en la porcién superior ni el ligamento inguinal en la inferior forman parte de la reconstruccién de la fascia de la pared inguinal posterior. Esta ilustracién, que complementa a la figura 37, demuestra el desplazamiento lateral de los vasos funiculares (cremastéricos) con el cordén espermatico. El punto de sutura final se inserta en la reconstruccién de la fascia de la pared inguinal posterior.HERNIAS DE LA PARED ABDOMINALILUSTRACIONES Y FOTOGRAFIAS COMPLEMENTARIAS TRANSOPERATORIAS Continuacién Figura 39 Fotografia transoperatoria de la fosa piriforme, la cual muestra su relaci6n con las estructuras contiguas que forman sus limites. El segmento inferior de la fascia de la pared inguinal posterior reconstruida —es decir, el limite superior—, esta desplazado hacia arriba y no seve. Los cabos de la sutura perpendicular en el centro representan el sitio de la restauracién en continuidad anatémica de la pared medial de la vaina femoral, que constituye el limite lateral. Es comparable al sitio del punto “de transicién” de McVay, pero se distingue por ser mas superficial y por encontrarse en un plano de cierre anatémico normal y no distorsionado. El ligamento inguinal forma un arco sobre la vaina femoral anterior reconstruida (arco crural) y se contintia en direccién medial para formar el limite inferior de la fosa piriforme. Por ultimo, se inserta, como la expansién tendinosa del ligamento de