Tel : 09-2901080, Fax : 09-2901081

cba7152.skseritualang@yahoo.co
m.my
BORANG KEBENARAN IBU BAPA
1. Saya seperti nama dinyatakn dibawah membenarkan anak/jagaan saya
MUHAMMAD HAFIZ BIN NOOR AZLAN No. SB/KP : 060605-06-0765
mengikuti aktiviti PERTANDINGAN BOLING BAWAH 16 DAN BAWAH 11
(LELAKI DAN PEREMPUAN) PERINGKAT DAERAH TEMERLOH 2016 pada 24
NOVEMBER 2016 di U-BOWL STARMALL MENTAKAB yang dianjurkan oleh
pihak sekolah. Kebenaran ini diberi atas kefahaman bahawa pihak sekolah akan
mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan
kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pihak sekolah akan memastikan :

a. Guru-guru dilantik untuk mengiringi, membimbing dan mengawasi

keselamatan dan kebajikan murid-murid.

b. Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa

untuk digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2. Saya memaklumkan bahawa anak saya mengidap penyakit

_________________________________ dan sedang menerima rawatan. Berikut adalah
senarai ubat serta maklumat rawatan.

Bil. Nama ubat Kadar ambilan

3. Jika anak saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan pegawai perubatan dalam tempoh mengikuti aktiviti maka saya dengan
ini member kebenaran supaya anak saya ini dirujuk dan diberi rawatan
sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan, bagi
menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

Pengesahan

Nama ibu / bapa / penjaga :

No. Telefon (rumah / HP) :

Alamat rumah :

Tandatangan :

Tarikh :