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Programa de Salud
Cardiovascular.
Instrumentos para el inicio y manejo del paciente

diabtico que requiere insulina NPH

En esta Gua encontrar.

1) Flujograma de inicio de insulina en el paciente diabtico (flujo aplicable a

nivel local, en CESFAM).

2) Protocolo de Ajustes de dosis de Insulina en pacientes con DM2, para la APS.

3) Algoritmo de Manejo del Paciente Diabtico (Basado en la Gua Clnica 2014
4) Anexos:
a. Hoja de Autocontrol para el Policlnico de Insulina y PSCV

Objetivo de estas guas.

El principal objetivo es que todos los profesionales y tcnicos puedan trabajar

en base a una nica recomendacin basada en evidencia actual, sin perjuicio de

hacer valer el criterio mdico en primera instancia.

De esta forma se espera que el control de los pacientes diabticos sea ms

frecuente, de acuerdo a sus necesidades, estableciendo los flujos de derivacin,

ms efectivo unificando criterios de manejo medicamentoso a travs de un solo

documento oficial.

Estos instrumentos estarn sujetos a cambios de acuerdo sea necesario en caso

de nuevo conocimiento.

Encargados del Programa Cardiovascular.

Dr Beimar Laura
Medico Cesfam Central

Flujograma de manejo de insulina NPH en el

paciente diabtico,
 MDICO
DIABTICO QUE REQUIE

Mantener al paciente en PSCV.

Casos ms frecuentes.
a) DM2, inestable de reciente diagnstico.
b) DM2, que a los 3 meses de tto. persiste con HBA1
Indica Dosis de Insulina + jeringas.
c) DM2, con dosis mximas de HGO que no alcanzan
d) DM2 con contraindicacin a HGO (ERC, IHEP..)
N

M de tiempo estimado entre indicacin de insulina en box

a agendar hora para insulinoterapia con enfermera, y poli de insulina en 3 semanas.
Periodo

Ajusta dosis segn protocolo de ajuste de insulina para APS

ENFERMERA
Entrega hoja de au

E
2 semanas
POLICLNICO DE INSULINA
Med-Enf-Ntc

Hoja de Autocontrol para ajuste de dosis de insulina NPH.

Consideraciones respecto a la aplicacin del
flujo anterior.
1) Cada sector contar con un da especial en el que se dedicarn
horas de Enfermera para Taller de Insulina, en este se iniciar
dosis indicada por el mdico, con la propia insulina y jeringa del
paciente, dentro del taller la Enfermera explicar la importancia
del autocontrol y explicar la hoja de autocontrol al paciente,
junto con la dosis de insulina a utilizar, se debe indicar
presentarse con su hoja de autocontrol siempre que tenga
control con mdico hasta el momento en que se alcance la
dosis de insulina + HGO que hagan cumplir la meta de HBA1c.

2) Primera atencin de poli de insulina, se realizara, en hora de

PSCV a estas horas el paciente debe presentarse con su Hoja
de Autocontrol, ya que el mdico necesita a lo menos 3 valores
de glicemia capilar (HGT) en das distintos para decidir el ajuste
de insulina + HGO en el paciente.

Toda atencin con mdico hasta que el paciente no logre

criterios de compensacin es una oportunidad para ajustar su
Insulina NPH + HGO

3) El manejo medicamentoso de estos pacientes se realizara en

base a:
PROTOCOLO DE AJUSTES DE DOSIS DE INSULINA EN PACIENTES
CON DM 2, PARA LA ATENCION PRIMARIA. En adelante el
Documento N2.

4) El paciente en policlnico de insulina debe ser controlado con

HBA1c con 2 a 3 exmenes al ao.

5) El paciente ser dado de alta del policlnico de Insulina al

cumplir en 2 controles consecutivos los rangos objetivos de
glicemia capilar debe tener sus tres controles (Autocontrol con
Hemoglucotest).

6) El control en horas de PSCV debe ser paralelo y

complementario al policlnico de insulina, ninguno excluye al
otro. El mdico de policlnico de insulina debe asegurarse que el
 paciente est asistiendo a sus controles con nutricionista,
enfermera, y mdico correspondientes al PSCV, para asegurar
el manejo de sus otras patologas crnicas.

Documento N 2.

PROTOCOLO DE AJUSTES DE DOSIS DE INSULINA EN

PACIENTES CON DM 2, PARA LA ATENCION PRIMARIA.
Objetivo:
Lograr la dosis de insulina ms adecuada para un paciente que inicia
el tratamiento con insulina NPH en el nivel primario a travs del
ajuste de dosis
Justificacin:
1. El inicio de insulina debe ser desde la dosis ms baja hasta
llegar a la dosis ms adecuada para cada paciente es diferente,
y la indicacin pretende evitar las hipoglicemias por exceso de
insulina.
2. Adems el compensar demasiado bruscamente a un paciente,
incluso sin llegar a cifras normales puede producir sntomas de
hipoglicemias que molestan y asustan a los pacientes, quienes
podran querer abandonar la terapia.
3. El inicio de la insulinoterapia, requiere de este ajuste, lo que
implica la atencin ms frecuente de los pacientes.
4. El ajuste de dosis de insulina, puede ser enseado
directamente a los pacientes, pero como el GES no tiene
implcito el aporte de cintas para el domicilio a los pacientes, se
les pide concurrir a realizarse estos controles a los Consultorios,
momentos en que este ajuste puede ser dirigido por
mdicos,enfermera, quienes adems revisan otros aspectos del
tratamiento.
5. Esto permite espaciar el control mdico de estos pacientes
cada 1 a 3 citas para ajustes de dosis, segn sea el caso y
utilizar ms eficientemente este recurso.

Objetivos del control:

Glicemias capilares en Ayunas o antes de comidas: Entre 90 y 130
mg/dl.
Glicemias capilares 2 horas post comidas o postprandiales: Entre 100
y 180 mg/dl.
Hemoglobinas Glicosiladas: < o = a 6,5%

Reglas para el ajuste de dosis:

1.- Para realizar un aumento de dosis de insulina NPH se deben
esperar tener al menos 3 valores en das diferentes por encima de
los lmites objetivos.
2.- para disminuir la dosis de NPH a causa de una baja de glicemia
por debajo de los lmites objetivos, debe hacerla inclusive con un solo
valor, excepto si hay una razn clara de la causa.

3.- Es importante llevar un registro de las glicemias tomadas y ojala

en cuadros donde los horarios estn en columnas, para evaluar con
ms facilidad y rapidez si existe un patrn en los resultados.

4.- Es necesario conocer las curvas de accin de la insulina en uso,

para decidir que insulina ajustar, esto especialmente en caso de usar
ms de una dosis al da.

Insulina Inicio (Hrs.) Mximo (Hrs.) Duracin (Hrs.)

NPH 1-1.5 6-12 18-22

5.- Los ajustes de dosis deben ser hechos en pequeos dosis, entre
un 10% a 20% de la dosis total, para arriba en caso de hiperglicemias
o para abajo en caso de hipoglicemias.
6.- Si la hipoglicemia es sintomtica o con cifras inferiores a 55mg/dl,
se debe disminuir en un 20%.
7.- La insulina NPH de la noche tiene su efecto mximo en ayunas.
8.- La Insulina NPH de la maana, tiene su efecto mximo en la tarde
o post almuerzo.
9.- Una vez encontrada la dosis que permita tener los valores de
glicemias ms normales posibles, sin hipoglicemias, deber alejarse
el control a mnimo 1 por semana, ya que si los dems parmetros
permanecen estables, rgimen y ejercicio generalmente no ser
necesario seguir ajustando.
10.- No obstante lo anterior hay cambios en la vida de las personas
que influyen en cambios de sus requerimientos, como son, cambios
de trabajo, estados anmicos, enfermedades, etc. Y en estas
ocasiones, podr ser necesario volver a ajustar.

Esquemas de ajustes:

1.- Paciente con dosis mximas de HGO, (SU+ MTF), que inicia NPH
nocturna, cuyo objetivo es hacer amanecer al paciente con glicemias
en ayunas normales, para que los HGO acten mejor durante el da.
(Bajar la curva de glicemias)
Indicacin: iniciar con Insulina NPH, 0,2 a 0,3 UI por KG, es decir
entre 4 a 10 UI antes de acostarse, manteniendo todos los HGO que
ya usaba el paciente.

a) Control ayunas, diario, da por medio o semanal.

b) Realizar ajuste de dosis cada 3 das o cada semana o cada 3
semanas, segn sea el caso, aumentando la dosis inicial en un
10%, si contina sobre los lmites objetivos.
 c) Si los valores en ayunas son muy altos, mayores a 200mg, se
puede subir un 20% en vez del 10%.
d) Continuar as hasta que los valores en ayunas entre los limites
objetivos.
e) Alejar el control o mantener una vez por semana.
f) Si existe alguna glicemia bajo los limites objetivos y
especialmente si el paciente se siente mal y no encuentra una
razn precisa, disminuir de inmediato en un 10 a 20% la dosis.
g) Control de HbA1c a los 3 meses.

2.- El mismo paciente anterior, mejoro su glicemia en ayunas, pero no

su HbA1c:
Indicacin: Si la dosis nocturna es menor o igual a 30UI, iniciar dosis
matinal en muy baja dosis (4 a 6 UI), sin hacer otro cambio, ni de
dosis nocturna, ni de HGO.
a) Control con glicemia capilar 2 horas despus de almuerzo,
diario, da por medio o semanal (mantener el control en ayunas
semanal)
b) Aumentar dosis matinal similar al caso anterior en un 10 a 20%
de la dosis inicial si los 3 controles seguidos estn sobre lmites
objetivos.
c) Al llegar a limite objetivo, se podra distanciar el control, en
este caso, como ya est en control semanal por el de ayunas,
puede privilegiarse solo este o alternarse semanalmente uno o
el otro.
d) Controlar con HbA1c.
e) En ambos casos el control mdico puede agendarse cada 2 o 3
controles de ajustes de dosis.

3.- En caso de que dosis nocturna sobrepase las 30 UI, sera

preferible iniciar con 0,5 U por KG en forma de 2/3- 1/3 y desde aqu
iniciar los ajustes de dosis, con control ayunas y 2 horas post
almuerzos.

4.- En casos severamente descompensados se preferir iniciar desde

el comienzo, dosis de 0,5UI por Kg y en forma de 2/3-1/3 y ajustes
ms seguidos, diarios o das por medio.

5.- En casos severamente descompensados y enflaquecidos, iniciar

doble dosis y derivar ms rpidamente nivel secundario para uso de
Insulinas rpidas.

NOTA:

a) Sulfonilureas se suspendern solo cuando se decida uso de

insulina o cuando estn contraindicadas por alergias o
insuficiencia renal. (Creatinina > 1,4 mujer, > 1,5 varn).
 b) La Metformina ser suspendida por intolerancia gstrica,
Insuficiencia Renal, paciente bajo de peso, cetosis en orina o
casos en que se asocie Insuficiencia Cardiaca o respiratoria
aguda o crnica.

c) En Relacin al uso de HGO, la indicacin de disminuir o

suspender con falla renal seria disminuir a 50% dosis habitual
con FG entre 40
Atte.

Documento N3.

Algoritmo Manejo de Paciente Diabtico

Basado en Gua Clnica 2014

Dg. Diabetes Mellitus 2

Paciente Clnicamente Estable Paciente Clnicamente

Inestable
 (Sintomtico, baja de
peso, cetosis)
Cambios en el Estilo de Vida +
Metformina 850 mg. :

- Iniciar Comp. c/24 hrs. Cambios en el Estilo de Vida + Insulina Etapa 1

APS
- Aumento gradual hasta alcanzar

1 Comp. c/ 12 hrs. en 2 sem.

Reevaluar Tratamiento, SOS

Mejora estado general - disminucin mayor o igual a dos puntos en la HbA1c
3 Meses
HbA1c Menor
de7% y Sin
Hipoglicemias
HbA1c HbA1c
(Menor de Mayor de 9%
70mg/dl) 7% - 9%

Compensa
do
- Reforzar hbitos Metformina
- Ajuste dosis en aumento +
- Evaluar agregar Sulfunilureas: Insulina NPH (1 2 dosis)
(Alternativa:
Glibenclamida 2,5 5 mg /da (Max. 20mg/da) Anlogos de accin Prolongada)
Tolbutamida 250 mg / da (Max. 2000mg/da)

3 6 Meses Etapa 2
APS
HbA1c Menor de 7%

o disminucin mayor o HbA1c No se logran metas 3 -6 meses

igual a dos puntos en la Mayor de 7%

Metformina + Sulfunilureas
+
Compensado
Insulina NPH (Nocturna)
- 0,2- 0,3 U/Kg. (aprox. 6 unidades/ noche)
- Aumento NPH 10% hasta glicemia ayuna 90 130 mg/dl.

Continuacin Algoritmo Manejo Paciente diabticos

3 -6
Meses
HbA1c Menor de
7%
 HbA1c

Mayor de
7%

Compensa Etapa
do 2
Reforzar hbitos, evaluar focos, etc.
APS
Agregar insulina NPH diurna: 0,2
0,5 U/kg

3 -6
HbA1c Meses
Menor de
7%
HbA1c

Mayor de
Compensa
do

Derivacin: UNIDAD DIABETES Etapa

3
Para indicacin de Insulina intensiva
asociada o no a Metformina. APS

Observaciones

- Los pacientes diagnosticados deben tener tratamiento integral a

travs de un programa educativo con derivacin a Nutricionista y Enfermera
del PSCV en APS. y control con HbA1c c/3-4 meses.
- Los Pacientes con diagnstico de Diabetes Mellitus 1, deben ser
derivados a la especialidad.
- Los Pacientes con diagnstico de Diabetes Gestacional, deben ser
derivados a la especialidad.
- Paciente Compensado, se indica control cada 4 meses: Mdico,
Enfermera, Nutricin y SOS a Psiclogo, Kinesilogo, Podlogo etc.
- En sujetos asintomticos y glicemia menor a 200 mg/dl, se puede
intentar tratamiento slo con cambios en el estilo de vida como etapa 1 y
reevaluar. (Terapia menos validada).
- El paciente que comienza tratamiento con Insulina debe recibir
programa de educacin en insulinoterapia y programa de Autocontrol.

Documento N4.
Criterios de Referencia A Diabetologa.
A) Paciente que habiendo sido controlado continuamente, con
adherencia alta a rgimen (al menos un 70%), con tendencia a la baja
de peso, sin focos descompensaste, con medicacin oral en dosis
mximas e insulina NPH en dosis mximas (1U/Kg.), iniciada y
ajustada y que no logre objetivos glicmicos de Hba1c, en un periodo
razonable.

B) Paciente con dao severo de rgano blanco, insuficiencia cardiaca

capacidad funcional III o IV, IRC III b o mayor, Pie Diabtico refractario
a tratamiento.

C) Paciente con Insulinoterapia an no en dosis mximas, pero

inestable, es decir, con tendencia a hipoglicemia, moderadas, a
severas ante pequeos y sucesivos ajustes.

D) Embarazadas

E) Pacientes es Dilisis

f) Paciente controlado en el extrasistema por Diabetlogo con

insulinoterapia Intensificada.

H) Paciente con DM 2 entre 15 y 18 aos de edad.

 Evaluacin del Pie Diabtico.

Estrategias. Realizar control de pie diabtico en PSCV por mdico.

Cules sern los requisitos de esta atencin:

Se seleccionar 1 da por sector en que se cite solo a pacientes

diabticos a 2 por hora.

Se proveer de monofilamentos a cada uno de los sectores.

Las enfermeras correspondientes a cada sector sern

encargadas durante un espacio en la reunin de salud familiar,
de orientar al personal mdico, para realizar este control en
forma anual en diabticos.

Mdico que evala pie diabtico puede derivar a podologa

Fondo de Ojo en el paciente diabtico.

Paciente con diagnstico de diabetes mellitus 2 debe tener a lo

menos un fondo de ojo anual.

Los siguientes en UAPO.

Prevencin Secundara de Enfermedad Renal

Crnica Terminal.

Debe aplicarse la pauta de deteccin de ERC, al Ingreso al PSCV.

Cuando Notificar.
1. VFG < 60 ml/min/1.73 y/o
2. Dao renal, definido por alguno de los siguientes
hallazgos:
a. Alteraciones urinarias (albuminuria,
microhematuria)
b. Anormalidades estructurales (imgenes)
c. Enfermedad renal probada histolgicamente
(biopsia renal positiva)
Estos criterios definen ERC independiente de su causa y
deben estar presentes por ms de 3 meses.
Al notificar debe entregarse la copia del formulario
FORMULARIO DE CONSTANCIA AL PACIENTE GES a las
encargadas de digitacin de patologas GES el mismo da,
para crear el caso lo antes posible.

Cuando Derivar.
VFG menor a 45 ml/min en el diabtico.
En no diabticos VFG < 30 ml min.
Si VFG < a 15 ml/min. A HCC

Al derivar Escribir tanto el Formulario de Constancia, as

como en la SIC prevencin secundaria de ERCT. (esto
para efectos de identificacin de la patologa por parte de
los encargados de digitacin de las mismas.)

Derivar a la especialidad de Nefrologa.

Qu exmenes solicitar.
Creatinina plasmtica
Clculo de VFG (MDRD).
Orina completa.
Microalbuminuria.
RAC (relacin albuminuria/creatininuria). Se solicitar al
laboratorio CAMPVS por parte de la direccin y
encargados del PSCV.
 Anexos.
1) Hoja de Autocontrol e inicio de indicacin de insulina NPH.

sta hoja debe anexarse al carnet de control de los pacientes

Diabticos Insulinorrequirientes y ser completada los 3 dias
antes del control con mdico en las siguientes etapas:

1) Primera visita al taller de insulina con la enfermera.

2) Cada vez que el paciente sea visto por el mdico de

Policlnico de Insulina en su sector.

3) Cada vez que un mdico vea a un paciente diabtico

insulinorequiriente en el PSCV.

En general cualquier paciente en compensacin de su DM y en

tratamiento con NPH, es decir paciente en control en
Policlnico de Insulina o que inicia tratamiento debe ser visto
con esta hoja, ya que en base a ella se realizar el ajuste de
dosis de insulina.

Atentamente.
Equipo de PSCV.