Guia de Tratamiento Antibiotico en Pediatria

azala.
ai 1 07/01/13 12:13
GUA DE TRATAMIENTO ANTIBITICO EN PEDIATRA

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Comit de Poltica Antibitica
GUA DE TRATAMIENTO ANTIBITICO

EN PEDIATRA
DONOSTIA UNIBERTSITATE OSPITALEA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA
GUA DE TRATAMIENTO
EMPRICO DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
EN PEDIATRA
Hospital Universitario Donostia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Gua trat pediatria.indd 1 13/05/13 09:52

Editores:
Javier Korta
Joseba Landa
Izaskun Olaciregui
Revisores:
Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)
Jos Mara Garca-Arenzana (Servicio de Microbiologa)
Nuestro agradecimiento a todos los facultativos del Servicio de Pediatra

que han colaborado con sus aportaciones en la elaboracin de esta gua.
Edita: Unidad de Comunicacin.
Depsito Legal: SS-569-2013

NDICE
1. Dosificacin de antimicrobianos ...............................................................5
a) Dosificacin de antimicrobianos en pediatra....................................5
b) Dosificacin de antimicrobianos en neonatologa .............................9
c) Dosificacin de antimicrobianos en insuficiencia renal y dilisis...13
2. Alergias a antimicrobianos ......................................................................17
3. Fiebre sin foco .........................................................................................23
4. Patologa ORL .........................................................................................25
a) Otitis media aguda ...........................................................................25
b) Mastoiditis ......................................................................................28
c) Faringoamigdalitis aguda ................................................................30
d) Sinusitis aguda ................................................................................34
e) Adenitis cervical .............................................................................37
5. Neumona adquirida en la comunidad (NAC).........................................40
6. Infeccin del tracto urinario (ITU) ..........................................................47
7. Meningitis de origen infeccioso ..............................................................49
8. Sepsis y shock ..........................................................................................54
a) Sepsis neonatal ................................................................................54
b) Sepsis grave y shock sptico peditricos ........................................59
9. Infecciones del aparato digestivo ............................................................63
10. Osteomielitis y artritis ...........................................................................66
11. Infecciones en la piel .............................................................................70
a) Celulitis periorbitaria y orbitaria......................................................70
b) Otras infecciones de la piel..............................................................72
12. Antibioterapia en peritonitis ..................................................................74
13. Paciente oncolgico ...............................................................................76
a) Tratamiento de la neutropenia febril................................................76
b) Prevencin de infeccin fngica en nios neutropnicos o
con problemas onco-hematolgicos.................................................80
14. Infecciones relacionadas con catter y reservorio .................................83
15. Infeccin fngica en paciente no neutropnico .....................................92

4

1. Dosificacin de antimicrobianos
a) Dosificacin de antimicrobianos en pediatra

Autor: Joseba Landa (Urgencias de Pediatra)
Antibitico
(disponibles en Dosis habitual en Pediatra Dosis mxima
Hospital Donostia)
15-20 mg/kg/da c/12-24h im, iv (en 30 min.)
Con frecuencia requiere monitorizacin
farmacocintica (en tto>5 das, I.renal)
Amikacina 1,5 g/da
Insuficiencia renal (IR): Ver tabla pg. 13
Insuficiencia heptica (IH): no modifi-
caciones
50-100 mg/kg/da c/8h vo
Amoxicilina Sospecha S. pneumoniae resistente: 3 g/da
Amoxicilina/
cido 100-200 mg/kg/da c/6-8h iv 8 g/da
clavulnico iv
Amoxicilina/ 1 g (amox.)/dosis
cido 50-100 mg/kg/da c/8h vo 200 mg
clavulnico oral (clavul.)/dosis
Ampicilina 150-400 mg/kg/da c/6h vo, im, iv 12 g/da
Anfotericina B
3-5 mg/kg/da c/24h iv
liposomal
10 mg/kg/da c/24h vo, 3-5 das
Azitromicina 500 mg/da
Faringitis: 12 mg/kg/da c/24h vo, 5 das
Aztreonam 90-150 mg/kg/da c/6-8h iv, im 8 g/da
50 mg/m2 c/24h. Dosis carga: 70mg/
Caspofungina 70 mg/dosis
m2 iv
30 mg/kg/da c/12 h vo
Cefadroxilo 2 g/da
Osteomielitis: 60 mg/kg/da c/8h vo
Cefazolina 50-100 mg/kg/da c/8h iv, im 6 g/da
Cefepima 100-150 mg/kg/da c/8-12h iv 6 g/da
Cefixima 8 mg/kg/da c/12h vo 400 mg/da

100-150 mg/kg/da c/6-8h iv, im
Cefotaxima Meningitis: 200 mg/kg/da 12 g/da
Mening. neumoccica: 300 mg/kg/da
Ceftazidima 100-150 mg/kg/da c/8h iv, im 6 g/da
50-75 mg/kg/da c/12-24h iv, im
Ceftriaxona 4 g/da
Meningitis 100 mg/kg/da
75-150 mg/kg/da c/8h iv, im
Cefuroxima 6 g/da
Osteomielitis: 150 mg/kg/da c/8h iv, im
Cefuroxima 30 mg/kg/da c/12h vo
1 g/da
axetilo Osteomielitis: 60 mg/kg/da c/8h vo
Ciprofloxacino
20-30 mg/kg/da c/8-12h iv 1,5 g/da
iv
Ciprofloxacino
20-40 mg/kg/da c/12h vo 2 g/da
oral
Claritromicina 15 mg/kg/da c/12h vo 1 g/da
Clindamicina iv 20-40 mg/kg/da c/6-8h iv, im 4,8 g/da
Clindamicina
10-30 mg/kg/da c/6-8h vo 2,7 g/da
oral
Cloxacilina iv/ 50-100 mg/kg/da (meningitis 200 mg/
4 g/da
vo kg/da) c/6h vo, iv
Colistina 50.000 UI/kg/da (2,5-5 mg/kg/da) c/8h iv 3 MUI/8h
Cotrimoxazol
(Trimetoprim 8-12 mg/kg/da de trimetopim c/12h 160 mg
(TMT)/ vo, iv TMT/800 mg
Sulfametoxazol Pneumocystis: 15-20 mg/kg/da c/12h SMX/da
(SMX)
Doxiciclina 2-4 mg/kg/da c/12-24h vo 100 mg/12-24h
20-40 mg/kg/da c/6-12h vo
Eritromicina 4 g/da
Ertapenem 30 mg/kg/da c/12-24h iv, im 1 g/da
Etambutol 20 (15-25) mg/kg/da c/24h vo 2,5 g/da
Flucitosina 50-150 mg/kg/da c/6h vo
Candid. mucosas 3 mg/kg/da c/24h vo, iv
Fluconazol 800 mg/da
Cand. sistmica 6-12 mg/kg/da c/24h vo, iv
5-7 mg/kg/da c/24h iv, im
Monitorizacin farmacocintica en ttos > 5 das
Gentamicina 240 mg/da
Insuficiencia heptica (IH): evitar
6

Imipenem 60-100 mg/kg/da c/6h iv 4 g/da
Isoniacida 10 (10-15) mg/kg/da c/24h vo 300 mg/da
Josamicina* 30-50 mg/kg/da c/12h vo 1 g/da
<5 aos: 20 mg/kg/da c/12h vo, iv 500-750 mg/
Levofloxacino
>5 aos: 10 mg/kg/da c/24h vo, iv da
<12 aos: 30 mg/kg/da c/8h vo, iv
Linezolid 1,2 g/da
>12 aos: 20 mg/kg/da c/12h vo, iv
60 mg/kg/da c/8h (120 mg/kg/da
Meropenem 6 g/da
meningitis) iv, im
Metronidazol
30-40 mg/kg/da c/8h iv 4 g/da
iv
Metronidazol
15-35 mg/kg/da c/8h vo 4 g/da
oral
Nitrofurantona 5-7 mg/kg/da c/6h vo 400 mg/da
Penicilina G 100.000-250.000 UI/kg/da (meningitis
8-12 MUI/da
sdica 400.000 UI/kg/da) c/4-6h iv, im
25-50 mg/kg/da o 25.000-50.000 UI/
Penicilina V 3 g/da
kg/da c/8-12h vo
Piperacilina- 200-400 mg/kg/da c/6h (dosis de pipe-
12-18 g/da
Tazobactam racilina) iv
Posaconazol 200 mg c/8h vo
Rifampicina 10-20 mg/kg/da c/12-24h vo, iv 600 mg/da
Teicoplanina 10 mg/kg/da c/12h 3 dosis. Luego 10 400 mg/da
mg/kg/da c/24h iv, im
5-7 mg/kg/da cada 8-24h iv, im
En fibrosis qustica: 7-10 mg/kg/da
c/6-8h
Tobramicina 100 mg/dosis
Insuficiencia heptica (IH): no requiere
ajuste dosis
40 mg/kg/da c/6h vo
Vancomicina 40 mg/kg/da c/6-8h (meningitis 60 mg/ 2 g/da
kg/da) iv
Voriconazol iv 7 mg/kg/da c/12h iv 200 mg/12h
Voriconazol oral 200 mg c/12h vo 200 mg/12h
* No disponible en el Hospital. Slo se prescribe en Urgencias.
7

Bibliografa:
1. Gonzlez Martinez F, Santos Sebastian M, Saavedra Lozano J et al. Listado de fr-

macos antimicrobianos. En: Manrique I, Saavedra J, Gmez JA, lvarez G, editores.
Gua de tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Peditricas. 3
ed. Madrid. Ed. Drug Farma. 2010. p.209-254
2. Taketomo, C.A. - Hodding, J.H. - Kraus editors. Pediatric & neonatal dosage hand-
book with international trade names index, 2011 18 edicin.

b) Dosificacin de antimicrobianos en neonatologa
Autora: Lola Elorza (Neonatologa)
Edad Edad Intervalo

Frmaco postmentrual postnatal Dosis iv
das horas
semanas
0-7 18 mg/kg 48
29 o DAP* o
8-28 15 mg/kg 36
asfixia
> 28 15 mg/kg 24
Amikacina
0-7 18 mg/kg 36
30-34
8 15 mg/kg 24
35 Todos 15 mg/kg 24
0-28 25-50 mg/Kg 12
29
> 28 En meningi- 8
0-14 tis se puede 12
Ampicilina 30-36 doblar la dosis
> 14 8
y el nmero de
0-7 dosis hasta 200- 12
37-44
>7 300 mg/kg/da 8
Anfotericina
5-7 mg/kg 24 en 2h
B liposomal
Caspofungina 2 mg/kg 24 en 1h
0-28 12
29
> 28 8
0-14 12
Cefazolina 30-36 25 mg/kg
> 14 8
0-7 12
37-44
>7 8
0-28 12
29
> 28 50 mg/kg 8
0-14 En meningitis 12
Cefotaxima 30-36 aumentar dosis
> 14 8
hasta 200 mg/
0-7 kg/da 12
37-44
>7 8

0-28 12
29
> 28 8
0-14 12
Ceftazidima 30-36 30 mg/kg
> 14 8
0-7 12
37-44
>7 8
Ceftriaxona 50 mg/kg 24
0-28 12
29
> 28 8
0-14 12
Clindamicina 30-36 5-7 mg/kg
> 14 8
0-7 12
37-44
>7 8
0-14 Choque: 12-25 48
29
> 14 mg/kg 24
Fluconazol
0-7 Mant: 6-12 mg/ 48
> 30 kg
>7 24
0-7 5 mg/kg 48
29 o DAP o
8-28 4 mg/kg 36
asfixia
> 28 4 mg/kg 24
Gentamicina
0-7 4,5 mg/kg 36
30-34
8 4 mg/kg 24
35 Todos 4 mg/kg 24
Imipenem 20-25 mg/kg 12
10 mg/kg 8
Linezolid
< 37 <7d 10 mg/kg 12
0-14 12
< 32 20 mg/kg
14 8
Meropenem (meningitis 40
0-7 12
32 mg/kg)
>7 8
10

0-28 48
29
> 28 24
0-14 24
Metronidazol 30-36 5-7 mg/kg
> 14 12
0-7 24
37-44
>7 12
Micafungina 7-10 mg/kg 24
0-7 5 mg/kg 48
29 o DAP o
8-28 4 mg/kg 36
asfixia
> 28 4 mg/kg 24
Tobramicina
0-7 4,5 mg/kg 36
30-34
8 4 mg/kg 24
35 Todos 4 mg/kg 24
0-14 18
29
> 14 12
0-14 12
Vancomicina 30-36 10 mg/kg
> 14 8
0-7 12
37-44
>7 8
*DAP: Ductus Arterioso Persistente
11

Bibliografa:
1. Fernndez Colomer B, Lpez Sastre J, Coto Cotallo GD, Ramos Aparicio A, Ibez
Fernndez A. Sepsis del Recin nacido. En: Protocolos dagnstico- teraputicos de
Neonatologa SEN-AEP. Majadahonda (Madrid): Ergon 2011. p. 154-166.
2. NEOFAX 2011. Twenty-Fourth edition 2011. Thomson Reuters.
12

c) Dosificacin de antimicrobianos en insuficiencia renal y dilisis
Autora: Cristina Calvo (Intensivos de Pediatra)
ACLARAMIENTO DE
CREATININA (ml/min)
FRMACO >50 10-50 <10 DILISIS
HD:
D 100% 100% 50%
Aciclovir 60-100%
I c/8-12 h c/12-24h c/24h
DP: no
HD: 2/3
D 60-90% 30-70% 20-30% dosis extra
Amikacina
I c/12h c/12-18h c/24h DP: 15-20mg/
L/da
Amoxicilina
D 100% 50% 35%
+ HD: 7mg/kg
I c/8h c/12h c/24h
Clavulnico
Ampicilina I c/6h c/6-12h c/12-16h DP: D c/12h
Anfotericina B I c/24h c/24-36h c/48h HD: no
HD, DP:
Cefazolina I c/8h c/12h c/24-48h
50% y c/12h
HD, DP:
Cefotaxima I c/6-8h c/8-12h c/12-24h
50%
HD, DP:
Cefoxitina I c/8h c/8-12h c/24-48h
50%
D 100% 66% 33% HD: 50-100%
Ceftazidima
I c/8h c/12h c/24h DP: 25%
Ceftriaxona I c/8-12h c/12-24h c/12-24h
HD: dosis
Cefuroxima I c/8-12h c/24-48h c/48-72h
extra
HD, DP:
Ciprofloxacino D 100% 50-75% 50%
dosis extra
Claritromicina D 100% 50% 50% HD: 50%
Eritromicina D 100% 100% 50-75%
Estreptomicina I c/24h c/24-72h c/72-96h HD: dosis extra
13

HD, DP
Etambutol I c/24h c/24-36h c/48h nivel 3 mcg/
ml
HD, DP:
Flucitosina I c/6h c/12-24h c/24-48h
dosis extra
D 100% 50% 25% HD, DP:
Fluconazol
I c/24h c/24-48h c/48-72h dosis extra
D 50-100% 25-50% 25% HD: 25%
Ganciclovir
I c/8-12h c/12-24h c/24h dosis
D 60-90% 30-70% 20-30% HD, DP:
Gentamicina*
I c/8-12h c/12-18h c/24-48h dosis extra
D 50-100% 25-50% 25% HD: dosis

Imipenem extra y des-
I c/6h c/8h c/12h pus cada 12h
HD, DP:
Isoniacida D 100% 100% 50%
dosis extra
D 100% 50-100% 50% HD, DP:
Meropenem
I c/8h c/12h c/24h 50% dosis
HD: 50%
Metronidazol D 100% 100% 50%
dosis
Nitrofurantoina D 100% Evitar Evitar
HD: dosis
Penicilina G D 100% 75% 20-50%
extra
Piperacilina- D 100% 70% 70% HD: dosis
tazobactam I c/6-8h c/6h c/8h extra
Rifampicina D 100% 50-100% 50% No
D 100% 50% 25%
Sulfametoxazol Evitar
I c/12h c/18h c/24h
Teicoplanina
D 100% 50% 33% HD, DP:
A partir dosis extra
I c/24h c/48h c/72h
5dosis
HD: 2/3
D 60-90% 30-70% 20-30%
Tobramicina* dosis
I c/12h c/18-24h c/36-48h
DP: 3-4 mg/L
14

Trimetropim I c/12h c/12-24h c/24h
HD, DP:
c/72-
Vancomicina* I c/24-72h c/240h dosis extra
240h
semanal
Abreviaturas
D= Dosis; I= Intervalo; HD= Hemodilisis; DP= Dilisis peritoneal
*Ajustar dosis segn niveles plasmticos
15

Bibliografa:
1. Mirelis Otero B, Gurgu Ferrer M. Medicamentos antibacterianos. En: Ausina Ruiz

V, Moreno Guilln S, Alvar Ezquerra J, Bouza Santiago E, Prats Pastor G, Pahissa
Berga A. (eds). Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa
Clnica. Madrid: Panamericana; 2005. pp: 97-116.
2. Alcaraz Romero A, Panadero Carcavilla E, Aparicio Garcia P, Fernandez Garcia-
Abril MC. Bombas de infusin. Clculo de perfusiones. Ajuste de dosificacin de
frmacos en la insuficiencia renal y heptica. En: Lopez-Herce Cid J, Calvo Rey
C, Lorente Acosta MJ, Baltodano Agero (eds). Manual de Cuidados intensivos
peditricos. 2 ed. Madrid: Publimed; 2004. p. 893-901.
3. Esteban C, Sanz J, Baldominos G, Muoz B, Vill N, Maci MA, et al.
Antiinfecciosos va general. En: Esteban C, Requena T, Sanjurjo M, Fernandez I,
Rodriguez C, Maci MA (eds). Medimecum gua de terapia farmacolgica. 12 ed.
Madrid: Adis Internacional; 2007. p.425-549.
16

2. Alergias a antimicrobianos
Autores: Jos Antonio Navarro y Eva Lasa (Alergologa)
Las reacciones alrgicas a frmacos se pueden clasificar en dos grupos:

a) Reacciones alrgicas inmediatas (mediadas por IgE): suelen aparecer
en los primeros 60 minutos y se manifiestan de menor a mayor grave-
dad por urticaria con o sin angioedema, anafilaxia o shock anafilctico.
Los antibiticos que las producen con mayor frecuencia son los beta-
lactmicos.
b) Reacciones no inmediatas (mediadas por linfocitos T, inmunoclom-
plejos). Suelen ser erupciones morbiliformes, maculopapulosas, y
en casos ms graves, dermatitis exfoliativas, pustulosis exantemtica
aguda, exantemas bullosos graves como el sndrome de Stevens-
Johnson y necrlisis epidrmica txica.
Diagnstico:
El diagnstico de las reacciones alrgicas se basa en:
- Historia clnica exhaustiva (aunque a menudo la anamnesis obtenible
es muy pobre)
- Pruebas cutneas de lectura inmediata y/o tarda. Estas pruebas deben
hacerse segn la normativa de la European Academy of Allergy and
Clinical Immunology (EAACI) usando las concentraciones publicadas
de las que se conoce su carcter no irritativo.
- IgE especfica (disponible slo para amoxicilina, ampicilina, penici-
lina G, penicilina V, cefaclor, clorhexidina, gelatina, insulina bovina-
humana-porcina, ACTH, protamina, quimopapana, suxametonio,
toxoide tetnico y ltex). Indicada en sospecha de reacciones inmedia-
tas.
- Test de activacin de basfilos.
La sensibilidad y especificidad de las pruebas cutneas y de laboratorio es
baja, con lo que un resultado negativo de ambas no descarta alergia, por
ello a menudo es necesario para el diagnstico la prueba de exposicin (provo-
cacin), que a veces est contraindicada.
La prueba de exposicin est indicada para el diagnstico certero de aler-
gia o su exclusin o para bsqueda de alternativas teraputicas al medicamento
sugestivo de ocasionar la reaccin alrgica. Una buena tolerancia al frmaco
con posterioridad a la reaccin, descarta hipersensibilidad al mismo.
17

2.1. Betalactmicos
Las reacciones alrgicas a betalactmicos son la causa ms frecuente de
reacciones adversas a frmacos de base inmunolgica. Todos los betalactmi-
cos, desde la bencil-penicilina hasta el cido clavulnico o los carbapenems
pueden ser causa de reaccin alrgica.
2.1.1. Penicilinas
El 10% de la poblacin refiere ser alrgica a la penicilina, sin embargo,
slo el 10-20% de ellos son realmente alrgicos. La incidencia de anafilaxia
por penicilina es de entre 1,5 y 4 por 10.000 pacientes tratados; es menor para
las cefalosporinas, aunque tambin se han documentado casos mortales con
este grupo de antibiticos.
Son factores de riesgo de gravedad de la reaccin la presencia de enferme-
dades respiratorias, cardiovasculares u oncolgicas concomitantes, as como la
toma de betabloqueantes.
Sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnsticas de alergia a beta-
lactmicos
Prueba Sensibilidad Especificidad

En las mejores circuns-
Pruebas cutneas 97%
tancias 70%*
Deteccin de IgE espe-
12,5-45 %* 83,3-100 %
cfica
Test de activacin de 50 % en reacciones 93% en reacciones
basfilos inmediatas inmediatas
*Se reduce con el tiempo entre la reaccin y la realizacin el estudio
La prueba de provocacin slo debe hacerse si las pruebas cutneas y los
test in vitro han sido negativos, en ausencia de factores de riesgo y si el medi-
camento est indicado.
El frmaco se administra a dosis crecientes cada 60 minutos. Si el paciente
ha tolerado el frmaco en la provocacin pero la historia clnica es sugestiva
y han pasado ms de 6 meses desde la reaccin, se recomienda repetir todo el
protocolo diagnstico 2-4 semanas despus.
Administracin de una cefalosporina a alrgicos a penicilina
En el caso de alergia inmediata, la reactividad cruzada (RC) entre penici-
linas y cefalosporinas es del 10%. La RC con cefalosporinas de primera gene-
racin (cefazolina, cefadroxilo, cefalexina) est bien documentada, mientras
que es ms rara con las cefalosporinas de segunda, tercera y cuarta generacin
con estructura qumica alejada (RC del 1-2%). En cambio, cuando la penicilina
18

y la cefalosporina comparten una cadena lateral similar, la RC llega al 30%.
Las asociaciones penicilina-cefalosporina con RC debida a cadena lateral

constatadas son:
- Amoxicilina-cefadroxilo
- Ampicilina-cefalexina-cefaclor
- Bencilpenicilina-cefalotina, cefaloridina
- Amoxicilina-cefalexina
Las cefalosporinas con menor RC con penicilinas son:

- Ceftriaxona
- Cefotaxima
- Cefuroxima
- Cefixima
- Ceftazidima
En las reacciones alrgicas no inmediatas, la RC entre penicilinas y

cefalosporinas e incluso con otras penicilinas con cadena lateral diferente es
infrecuente.
El riesgo de administrar una cefalosporina a un supuesto alrgico a la
penicilina es, por tanto bajo. La mayora de los presuntos alrgicos no lo son, y
de los alrgicos a penicilina, la mayora tolerarn cefalosporina. Sin embargo,
si el balance beneficio/riesgo orienta a la administracin de una cefalosporina
sin llevar a cabo estudio alergolgico reglado por la premura que exija el caso,
debe intentar obtenerse una anamnesis de la reaccin adversa a penicilina (el
riesgo ser mayor si la anamnesis sugiere un cuadro anafilctico que si es un
exantema morbiliforme). Se elegir una cefalosporina de 2-3 o 4 generacin
con estructura qumica alejada de la penicilina que ocasion la reaccin y se
realizar por personal dotado de los medios necesarios para el tratamiento de
una posible reaccin potencialmente grave.
Administracin de un carbapenem y monobactams a alrgicos a peni-
cilina
Existe un 0,9% de RC entre penicilinas e imipenem en pacientes con
alergia IgE-mediada a penicilina. Los monobactams tienen una reactividad
cruzada muy dbil y son, en general, bien tolerados por alrgicos a penicilina.
Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la RC es mayor entre aztreonam y
ceftazidima.
19

2.1.2. Cefalosporinas
Administracin de penicilina a alrgicos documentados a cefalosporinas
Se realizarn pruebas cutneas a penicilina; si son negativas, se conside-
rar alrgico a cefalosporinas con buena tolerancia a penicilina y no existir
contraindicacin para la administracin de otros antibiticos betalactmicos.
Administracin de otra cefalosporina a alrgicos documentados a una
cefalosporina
La reactividad cruzada entre cefalosporinas es baja para cefalosporinas de
3 generacin y elevada para cefalosporinas de 1 y 2 generacin.
Comparten cadena lateral idntica y, por lo tanto, la RC es alta entre las

siguientes cefalosporinas:
- Cefaclor y cefalexina
- Cefotaxima, ceftriaxona, cefepima.
Comparten cadena lateral similar y tambin la RC es elevada entre:

- Cefalexina-cefadrina
- Cefalotina-cefotaxima
- Ceftriaxona-cefuroxima
- Primera opcin: se administrar una cefalosporina de cadena lateral dife-
rente, previa realizacin de pruebas cutneas.
- Segunda opcin:
1. Se realizarn pruebas cutneas frente a la cefalosporina que se quiere
administrar
2. Si son negativas se realizar una prueba de provocacin
3. En caso de que sta se tolere se podr administrar la cefalosporina.
2.1.3. Carbapenems
Las reacciones alrgicas especficas de este grupo son infrecuentes. Se asume
que la reactividad cruzada entre carbapenemes es elevada. Recientemente se ha
descrito que en pacientes alrgicos a cefalosporinas la RC con imipenem es del
2% y con meropenem del 1%.
En la mayora de las situaciones descritas en esta gua, las alternativas
indicadas para pacientes alrgicos a betalactmicos son menos eficaces que
el tratamiento de eleccin en no alrgicos. Por ello, el clnico deber valorar
cuidadosamente en aquellos pacientes con infecciones graves la posibilidad de
utilizacin de meropenem mediante una prueba de provocacin.
20

2.1.4. Monobactams
Se han descrito reacciones alrgicas selectivas frente a Aztreonam. La RC
entre aztreonam y ceftazidima es elevada.
2.1.5. Clavamas
Espordicamente se diagnostican casos de alergia selectiva al cido clavul-
nico. No parece que exista RC con los determinantes de las penicilinas.
2.2. Quinolonas
La incidencia de reacciones alrgicas a quinolonas vara segn autores entre
1,8 y 23 por 10 millones de das de tratamiento.
Clnicamente es llamativa la especial severidad de las reacciones inmediatas,
en forma de shock anafilctico, con moxifloxacino y levofloxacino. Cualquier
quinolona puede ser causa de reacciones alrgicas, tanto inmediatas como no
inmediatas. Se ha descrito muerte como consecuencia de una anafilaxia por
ciprofloxacino.
La sensibilidad y especificidad de las pruebas cutneas con quinolonas no
es buena. No est disponible comercialmente la determinacin de IgE frente a
quinolonas y el uso del test de activacin de basfilos es experimental. Por tanto,
slo se puede alcanzar el diagnstico con prueba de provocacin que no siempre
est indicado realizar.
Salvo que se haya determinado mediante prueba de provocacin la buena
tolerancia de una quinolona concreta, es aconsejable evitar todo el grupo, dado
que la reactividad cruzada es extensa.
2.3. Aminoglucosidos
Los cuadros de hipersensibilidad inmediata son, hoy en da, raros. En su da
la estreptomicina fue una causa relativamente frecuente de cuadros inmediatos
IgE-mediados.
El cuadro que ms frecuentemente se observa es la dermatitis alrgica de
contacto-eczema causada por la aplicacin tpica de neomicina. El riesgo ms
importante de usar un aminoglucsido en estos pacientes es la aparicin de un
eczema generalizado (dermatitis de contacto sistmica).
La reactividad cruzada entre neomicina y gentamicina y tobramicina es
superior al 50%, por lo que cuando se confirma sensibilizacin de contacto a
neomicina se recomienda evitar todos los aminoglucsidos.
2.4. Macrlidos
Presentan una escasa incidencia de reacciones de hipersensibilidad, y es
excepcional la anafilaxia.
La reactividad cruzada entre macrlidos es rara por lo que se aconseja evitar
nicamente el macrlido con el que se ha presentado la reaccin.
21

Bibliografa:
1. K. Brockow, A. Romano, M. Blanca, et al. General considerations for skin test

procedures in the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy 2002: 57: 4551
2. W.Aberer, A.Bircher, A. Romano, et al. for ENDA, and the EAACI Interest group
on drug hypersensitivity Drug provocation testing in the diagnosis of drug hyper-
sensitivity reactions: general considerations. Allergy 2003: 58: 854-63
3. MJ Torres, M Blanca. The Complex Clinical Picture of -Lactam Hypersensitivity:
Penicillins, Cephalosporins, Monobactams, Carbapenems, and Clavams. Medical
Clinics of North America, 2010: 94, 805-20
4. Romano A, Guant-Rodriguez RM, Viola M, et al. Cross-reactivity and tolerability
of cephalosporins in patients with immediate hypersensitivity to penicillins. Ann
Intern Med. 2004: 141, 16-22.
5. Miranda A, Blanca M, Vega JM, et al. Cross-reactivity between a penicillin and a
cephalosporin with the same side chain. J Allergy Clin Immunol. 1996;98:671-7
6. Romano A, Viola M, Gueant-Rodriguez RM, et al. Imipenem in patients with imme-
diate hypersensitivity to penicillins. N Engl J Med. 2006;354:2835-2837
7. Romano A, Viola M, Gueant-Rodriguez RM, et al. Tolerability of Meropenem in
Patients with IgE-Mediated Hypersensitivity to Penicillins. Ann Intern Med 2007
146:266-269
8. Vega JM, Blanca M, Garca JJ, et al. Tolerance to aztreonam in patients allergic to
beta-lactam antibiotics. Allergy 1991;46: 196-202
9. Penicillin and other beta-lactams. In Vervloet D, Pradal M, Brimbaum J, Koeppel
MC Eds. Drug allergy. Paris, Editions de Cond. 2009: 77-82.
10. Romano A, Gaeta F, Valluzzi RL, et al. IgE-mediated hypersensitivity to cephalos-
porins: cross-reactivity and tolerability of penicillins, monobactams, and carbape-
nems J Allergy Clin Immunol. 2010; 126: 994-9.
11. Saxon A, Swabb EA, Adkinson F. Investigation into the immunologic cross-
reactivity of aztreonam with other beta-lactam antibiotics. The American Journal of
Medicine 1985; 78: 19-26
12. Fernandez-Rivas M, Perez Carral C, Cuevas M, et al. Selective allergic reactions to
clavulanic acid. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 1995, 95:748-50
13. Quinolones. In Vervloet D, Pradal M, Brimbaum J, Koeppel MC Eds. Drug allergy.
Paris, Editions de Cond. 2009: 90-92.
14. Amynoglicosides. In Vervloet D, Pradal M, Brimbaum J, Koeppel MC Eds. Drug
allergy. Paris, Editions de Cond. 2009: 58-60.
15. Macrolides. In Vervloet D, Pradal M, Brimbaum J, Koeppel MC Eds. Drug allergy.
Paris, Editions de Cond. 2009: 77-82.
22

3. Fiebre sin foco
Autora: Izaskun Olaciregui (Urgencias de Pediatra)
La fiebre es uno de los principales motivos de consulta en pediatra. La

mayora de estos episodios son debidos a infecciones vricas benignas y autoli-
mitadas que no precisan tratamiento. Llamamos fiebre sin foco (FSF) al registro
de una T38C en un paciente en el que la anamnesis y la exploracin fsica no
permiten identificar el origen de la fiebre.
Indicaciones de ingreso y de antibioterapia IV
- Afectacin del estado general

- < 1 mes de vida (Neonatos entre 15 y 30 das de vida con buen
estado general y pruebas complementarias normales, valorar
ingreso sin antibiticos en espera de cultivos)
- Lactantes entre 1-3 meses si pruebas complementarias alteradas
(PCT>0,5 ng/ml, PCR > 30 mg/L, leucocitos > 15.000/mm3,
neutrfilos > 10.000/mm3)
- Nios entre 3-24 meses con pruebas analticas alteradas (PCT>
0,5 ng/ml, PCR > 30 mg/L, leucocitos > 15.000/mm3 o neutrfi-
los > 10.000/mm3) y buen estado general, valorar ceftriaxona 50
mg/kg im dosis nica. Alta y seguimiento en 24 horas.
Manejo terapetico
Grupo de edad Grmenes ms frecuentes Tratamiento emprico
Ampicilina 100-150 mg/kg/da iv
S. agalactiae (<7 das 50 mg/kg c/12h; >7 das
< 1 mes BGN (E. coli) 50 mg/kg c/8h) + Gentamicina 4
L. monocytogenes mg/kg/da c/24h iv (Cefotaxima si
LCR alterado)
S. pneumoniae Ampicilina 100-200 mg/kg/da
H. influenzae c/6h iv +
1-3 meses
N. meningitidis Cefotaxima 150-200 mg/kg/da
L. monocytogenes c/6-8h iv
S. pneumoniae
Cefotaxima 150-200 mg/kg/da
> 3 meses N. meningitidis
c/6-8h iv
Salmonella spp
ALERGIA A LA Aztreonam 120 mg/kg/da c/6h iv +
PENICILINA Vancomicina 40-60 mg/kg/da c/6h iv
23

Bibliografa:
1. Herrero Garca L, Salomn Estbanez MA. Fiebre. En: Benito J, Mintegi S, Snchez
J editores. Urgencias peditricas. Diagnstico y tratamiento. 5 edicin. Madrid:
Editorial Mdica Panamericana, 2011. p. 291-301
2. Santos Sebastin M, Maran Pardillo R. Fiebre sin foco en nios entre 0 y 36
meses. En: Manrique Martnez I, Saavedra Lozano J, Gmez Campder JA, lvarez
Calatayud G. Gua de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias
peditricas. 3 edicin. Madrid: Drug farma, 2010. p. 293-302
3. Garrido Romero R, Luaces Cubells C. Sndrome febril. En: Benito J, Luaces C,
Mintegi S, Pou J editores. Tratado de urgencias en pediatra. 2 edicin. Madrid:
Ergon, 2011. p. 247-57
4. Smitherman HF, Macias CG. Evaluation and management of fever in the neonate
and young infant (less than three months of age). 2012 UpToDate. www.uptodate.
com
5. Allen CH. Fever without a source in children 3 to 36 months of age. 2012
UpToDate. www.uptodate.com
24

4. Patologa ORL
a) Otitis media aguda

La otitis media aguda (OMA) es una de las enfermedades infecciosas ms

frecuentes en pediatra.
Alrededor del 60% de los episodios estn causados por bacterias. Los
microorganismos causantes ms frecuentes son S. pneumoniae (30%) y H.
influenzae no tipificable (20-25%). Otros agentes bacterianos menos frecuentes
son: M. catarrhalis, S. pyogenes y S. aureus. A pesar de su etiologa prin-
cipalmente bacteriana, la OMA es una infeccin con alta tasa de resolucin
espontnea (80-90%) y baja incidencia de complicaciones graves, por lo que la
prescripcin generalizada de antibiticos no est justificada.
Criterios de ingreso hospitalario: OMA en < 2 meses, aspecto sptico, inmu-
nodeprimidos, OMA complicada: Intratemporal (mastoiditis, petrositis, laberin-
titis, parlisis facial perifrica). Intracraneal (meningitis, absceso, tromboflebitis
de senos venosos durales, encefalitis, hifrocefalia otgena).
Criterios diagnsticos
Otitis media aguda confirmada

- Otorrea de aparicin aguda (ltimas 48h)
- Otalgia de aparicin aguda (ltimas 48h) + abombamiento timpnico
con o sin fuerte enrojecimiento
Otitis media aguda probable*
- Sin otalgia: Evidencia de exudado en odo medio, con fuerte enrojeci-
miento timpnico
- Sin otoscopia: Otalgia explcita en el nio mayor o llanto injustificado
de presentacin brusca, especialmente nocturno y despus de varias
horas en la cama, en el lactante
*Se considerar OMA confirmada si se acompaa de catarro de vas altas reciente junto con
factores de mal pronstico evolutivo (<6meses, OMA recidivante o recurrente o antecedentes
familiares de primer grado con secuelas ticas por OMA)
25

Factores de riesgo
- Edad <2 aos
- OMA grave (otalgia intensa/irritabilidad marcada y/o fiebre > 39C)
- Otorrea
- OMA bilateral
- Enfermedad de base grave (inmunodeprimidos, alteraciones anatmicas)
- Historia personal: OMA recurrente (3 episodios durante los ltimos 6 meses),
OMA persistente, OMA complicada, OMC supurada, drenajes transtimpnicos)
- Historia familiar de complicaciones ticas por OMA
Manejo terapetico
Situacin clnica Tratamiento de eleccin
Nios 6 meses-2 aos (diagnstico sospecha,
cuadro no grave y sin factores de riesgo) Tratamiento analgsico
Nios >2 aos sin factores de riesgo
Nios 6 meses-2 aos (diagnstico certeza) Amoxicilina 80-90 mg/kg/da
Nios >2 aos con factores de riesgo o grave c/8h vo, 7-10 das (5 das en >2
Nios >2 aos sin remisin clnica tras 48-72h aos sin factores de riesgo)
OMA grave (< 2 aos). OMA + conjuntivitis
OMA recurrente
Nios < 6 meses
Amoxicilina-clavulnico 80
Antecedentes familiares de secuelas ticas mg/kg/da c/8h vo, 10 das
por OMA frecuentes
Fracaso terapetico con amoxicilina (tras
48-72h)
Fracaso terapetico con amoxicilina- Ceftriaxona 50 mg/kg/da c/24h
clavulnico im, 3 das
ALERGIA A LA PENICILINA
Reaccin inmediata a penicilina Sospecha HI: Azitromicina 10 mg/
kg/da el primer da y a 5 mg/kg/da
c/24h vo los siguientes 4 das
Sospecha SP: Claritromicina 15
mg/kg/da c/12h vo, 10 das
Reaccin no inmediata a penicilina Cefuroxima-axetilo 30 mg/kg/
da c/12h vo, 5-10 das
Amoxicilina-clavulnico 100-150
INGRESO HOSPITALARIO mg/kg/da c/6-8h iv o Cefotaxima
150 mg/kg/da c/6-8h iv
HI: Hemophilus Influenzae SP: Streptococcus pneumoniae
26

Bibliografa:
1. Del Castillo Martn F, Baquero Artigao F, De la Calle Cabrera T, Lpez Robles

MV, Ruiz Canela J, Alfayate Miguelez S, et al. Documento de consenso sobre
etiologa, diagnstico y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc)
2012;77(5):345.e1-345.e8
2. Del Castillo F, Delgado Rubio A, Rodrigo G de Liria C, Cervera J, Villafruela
MA, Picazo JJ. Consenso nacional sobre otitis media aguda. An Pediatr (Barc)
2007;66(6):603-10
3. Pealba Citores A, Vzquez Lopez P. Otitis media aguda. Mastoiditis. En: Manrique
Martnez I, Saavedra Lozano J, Gmez Campder JA, lvarez Calatayud G. Gua
de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias peditricas. 3 edicin.
Madrid: Drug farma, 2010. p. 339-44
4. Castellarnau Figueras E. Otitis. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J editores.
Tratado de urgencias en pediatra. 2 edicin. Madrid: Ergon, 2011. p. 319-33
5. O Klein J, Pelton S. Acute otitis media in children: treatment. UpToDate 2012.
Disponible en www.uptodate.com
27

b) Mastoiditis
La mastoiditis aguda en una infeccin de las celdillas mastoideas del

hueso temporal secundaria a un proceso supurativo del odo medio. Afecta
inicialmente al mucoperiostio (mastoiditis simple y mastoiditis con periostitis)
pudiendo evolucionar a ostetis con destruccin sea. Supone la complicacin
intratemporal ms frecuente de la OMA.
Los patgenos aislados con mayor frecuencia son: S. pneumoniae, S. pyo-
genes y S. aureus. Menos frecuentes: P. aeruginosa, H. influenzae
El tratamiento requiere ingreso hospitalario y antibioterapia IV. Las mas-
toiditis complicadas o sin mejora tras 48-72h de antibioterapia IV, requieren
TAC temporal y craneal, miringotoma amplia y en caso de mala evolucin o
presencia de complicaciones mastoidectoma.
Mastoiditis complicada: Intratemporal (petrositis, laberintitis, parlisis
facial perifrica). Intracraneal (meningitis, absceso, tromboflebitis de senos
venosos durales, encefalitis, hifrocefalia otgena)
Manejo terapetico
Situacin clnica Tratamiento de eleccin

Cefotaxima 150-200 mg/kg/da c/8h iv o
Amoxicilina-clavulnico 100 mg/kg/da c/8h iv
Mastoiditis aguda no
complicada Seguido de Amoxicilina + Ac. Clavulnico 80
mg/kg/da c/8h vo o Cefuroxima-axetilo 30 mg/
kg/da c/12h vo, hasta completar 2-3 semanas
Cefotaxima 150-200 mg/kg/da c/8h iv +
Mastoiditis aguda Cloxacilina 100 mg/kg/da c/6h iv
complicada o absceso Seguido de Amoxicilina + Ac. Clavulnico 80
subperistico mg/kg/da c/8h vo o Cefuroxima-axetilo 30 mg/
kg/da c/12h vo, hasta completar 3-4 semanas
- Sospecha de S. aureus: Cloxacilina 100 mg/kg/
da c/6h iv
- Sospecha de P. aeruginosa: Ceftazidima 100-150
Mastoiditis crnica mg/kg/da c/8h iv
- Infecciones graves con posible extensin al SNC o
sospecha de resistencias: Ceftazidima 100-150 mg/
kg/da c/8h iv+ Vancomicina 40 mg/kg/da c/6h iv
ALERGIA A LA Clindamicina 40 mg/kg/da c/8h iv + Vancomicina 40
PENICILINA mg/kg/da c/6h iv o Gentamicina 5-7 mg/kg/da c/24h
28

Bibliografa:
1. Del Castillo F, Delgado Rubio A, Rodrigo G de Liria C, Cervera J, Villafruela

MA, Picazo JJ. Consenso nacional sobre otitis media aguda. An Pediatr (Barc)
2007;66(6):603-10
2. Pealba Citores A, Vzquez Lopez P. Otitis media aguda. Mastoiditis. En: Manrique
Martnez I, Saavedra Lozano J, Gmez Campder JA, lvarez Calatayud G. Gua
de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias peditricas. 3 edicin.
Madrid: Drug farma, 2010. p. 339-44
3. Castellarnau Figueras E. Mastoiditis. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J edi-
tores. Tratado de urgencias en pediatra. 2 edicin. Madrid: Ergon, 2011. p. 333-46
4. Wald ER. Acute mastoiditis in children: treatment and prevention. 2012 UpToDate.
www.uptodate.com
29

c) Faringoamigdalitis aguda
Autor: Jos ngel Muoz (Urgencias de Pediatra)
La faringoamigdalitis aguda (FAA) se define como un proceso agudo

febril, de origen generalmente infeccioso, que cursa con inflamacin de la
mucosa de la faringe y/o las amgdalas farngeas, en las que se puede objetivar
la presencia de eritema, edema, exudados, lceras o vesculas.
La etiologa ms frecuente es la vrica. Entre las bacterias, la principal y
la nica en la que el tratamiento antibitico est indicado es el Streptococcus
pyogenes o estreptococo beta hemoltico del grupo A (EbhGA), responsable
del 30-40% de las FAA en nios de 3-13 aos, del 5-10% en nios de 2-3
aos, y el 3-7% en menores de 2 aos, sobre todo en invierno y comienzo de
la primavera.
Los datos epidemiolgicos, la edad y la poca del ao, junto con los
aspectos clnicos, pueden orientar hacia una etiologa vrica o bacteriana. Para
identificar a los pacientes con sospecha de FAA por EbhGA, susceptibles
de tratamiento antibitico, se ha propuesto la escala de prediccin clnica de
Centor modificada con la edad por McIsaac en la que se establece en funcin
de la puntuacin una probabilidad de riesgo de infeccin estreptoccica.
Hallazgos clnicos y epidemiolgicos que orientan al diagnstico

Causa viral Causa estreptoccica
Edad de 3-15 aos
Cualquier edad, <3 aos
Comienzo brusco
Comienzo gradual
Cefalea
Tos
Fiebre elevada
Febrcula
Inicio brusco de odinofagia
Rinorrea, afona, ronquera
Dolor con la deglucin
Conjuntivitis
Enantema faringoamigdalar
Enantema vrico (herpangina)
Exantema escarlatiniforme
Exantema inespecfico (viriasis)
Adenopata submandibular grande,
Adenopatas submandibulares
dolorosa
pequeas
Exudado en placas
Exudado en membranas o punteado
vula edematosa y enrojecida
Diarrea
Dolor abdominal
30

Criterios de Centor modificados por McIsaac
Criterios Puntos
Temperatura > 38 C 1 0-1 puntos: no estudio
Exudado amigdalar 1 microbiolgico
Ausencia de tos 1
Adenopatas laterocer- 1 2-3 puntos: estudio
vicales dolorosas microbiolgico y tratar
slo si es positivo
Edad
3-14 aos 1
4-5 puntos: estudio
15-44 aos 0 microbiolgico e iniciar
>45 aos -1 tratamiento
Criterios para iniciar tratamiento antibitico en la FAA:

- Casos confirmados mediante test de diagnstico rpido o cultivo
- Casos de alta sospecha (4-5 puntos de los criterios de McIsaac)
- FAA estreptoccica confirmada en el contexto familiar
- Antecedente de fiebre reumtica en el paciente o en algn familiar con-
viviente
Tratamiento antibitico en la FAA estreptoccica
Situacin clnica Antibitico eleccin

Penicilina V
<12 aos y 27 kg: 250 mg c/12h vo, 10 das
>12 aos o 27 kg: 500 mg c/12h vo, 10 das
o
Amoxicilina 40-50 mg/kg/da c/12-24h vo, 10 das
Intolerancia oral Penicilina G benzatina
<12 aos y 27 kg: 600.000 U dosis nica im
>12 aos o 27 kg: 1.200.000 U dosis nica im
Alergia a Penicilina Azitromicina 20 mg/kg/da c/24h vo, 3 das
(inmediata) o
Claritromicina 15 mg/kg/da c/12h vo, 10 das
31

Alergia a Penicilina Cefuroxima-axetilo 30 mg/kg/da c/12h vo, 10
(no inmediata) das
Si resistencia a Clindamicina 20-30 mg/kg/da c/8-12h vo, 10 das
macrlidos de 14 y 15 o
tomos (eritromicina,
Josamicina* 30-50 mg/kg/da c/12h vo, 10 das
claritromicina y azi-
tromicina)
*No disponible en el Hospital. Solo se prescribe en Urgencias
Tratamiento de las complicaciones supurativas de la FAA (Abscesos

periamigdalino, parafarngeo y retrofarngeo)
Situacin clnica Antibitico
Primera eleccin Amoxicilina + Ac. Clavulnico 100 mg/kg/da c/8h iv,
10 das
Fracaso teraputico Cefotaxima 150-200 mg/kg/da c/8h iv, 10 das
+
Clindamicina 20-40 mg/kg/da c/6-8h iv, 10 das
Alergia a Penicilina Clindamicina 20-40 mg/kg/da c/6-8h iv, 10 das
32

Bibliografa
1. Pieiro Prez R, Hijano Bandera F, lvez Gonzlez F, Fernndez Landaluce

A, Silva Rico JC, Prez Cnovas C, Calvo Rey C, Cilleruelo Ortega MJ.
Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la farin-
goamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011;75(5):342-54.
2. lvez Gonzlez F, Snchez Lastres JM. Faringoamigdalitis aguda. Protocolos
de infectologa de la AEP (2011). p.25-36. www.aeped.es/documentos/
protocolos-infectologia
3. lvez Gonzlez F. Faringoamigdalitis y sus complicaciones. En: Manrique
Martnez I, Saavedra lozano J, Gmez Campder JA, lvarez Calatayud
G. Gua de Tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias
Peditricas. 3 edicin. Madrid: Drug farma, 2010. p.321-29.
33

d) Sinusitis aguda
Autor: Javier Korta (Unidad de Neonatologa Peditrica)
Tambin denominada rinosinusitis aguda, se define como la inflamacin de

la mucosa de una o ms cavidades de los senos paranasales que dura al menos
diez das sin mejora y con un mximo de 4 semanas.
La etiologa ms frecuente es la infeccin viral asociada al resfriado comn,
que se complica con una infeccin bacteriana, en nios, en el 6-13% de los
casos. Las virales, no complicadas, se resuelven sin tratamiento en 7-10 das.
Aunque muchas de las bacterianas tambin se resuelven sin tratamiento,
el uso de antibiticos acelera la recuperacin y puede disminuir el riesgo de
complicaciones orbitarias e intracraneales.
En la sinusitis bacteriana, los grmenes ms frecuentes son el Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae (no tipable), adems de otros como la
Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus.
Los sntomas son difciles de distinguir de una infeccin viral de va area
superior, y el diagnstico se basa en la historia clnica y en la exploracin
fsica, no recomendndose el uso rutinario de pruebas de imagen. Se sustenta
en los siguientes datos: sntomas que duran ms de 7-10 das, congestin y
rinorrea nasal purulenta y tos de predominio nocturno, en ocasiones con febr-
cula, halitosis y dolor en rea sinusal (muy inespecfico, al igual que la cefalea)
Aunque poco frecuente, en ocasiones puede haber una afectacin sistmica
con fiebre alta, rinorrea purulenta con tos persistente diurna (sinusitis bacte-
riana grave)
No se recomienda radiografa de senos de rutina. La tomografa com-
putarizada estara indicada ante casos de sospecha de formas graves o con
complicaciones.
Tratamiento:
Situacin clnica Antibitico de eleccin

Sinusitis bacteriana sim- Amoxicilina 80-90 mg/kg/da c/8 h vo, 7-10
ple das
Sinusitis bacteriana grave Amoxicilina-clavulnico 80-90 mg/kg/da de
(o fracaso con amoxici- amoxicilina c/8h vo, 7-10 das
lina) Si ingreso: Amoxicilina-clavulnico 100 mg de
amoxicilina/kg/da c/6-8h iv, 7-10 das. Pasar a
la va oral en cuanto sea posible
34

Alergia inmediata a peni- Azitromicina 10 mg/kg/da el primer da, segui-
cilina da de 5 mg/kg/da 4 das ms vo o Claritromicina
15 mg/kg/da c/12h vo, 7-10 das.
Alergia no inmediata a Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/da c/12h vo
peniclina Si ingreso, cefuroxima 150-200 mg/kg/da
c/6-8 h iv
Complicaciones
Celulitis orbitaria, absceso orbitario, osteomielitis o absceso subperistico,
trombosis del seno cavernoso e infeccin intracraneal.
En todos los casos requiere hospitalizacin, pruebas de imagen (TAC) y
antibiticos endovenosos.
Criterios de ingreso
Sospecha de una complicacin supurativa
Afectacin general importante, aspecto txico, intolerancia oral o mala
respuesta al tratamiento previo.
Inmunodeficiencias, fibrosis qustica o anomalas anatmicas
35

Bibliografa
1. Guarch B, Buuel JC, Lpez A, mayol L. El papel de la antibioterapia

en la sinusitis aguda: revisin sistemtica y metaanlisis. An pediat(Barc)
2011;74(3):154-60
2. Wald ER. Acute bacterial sinusitis in children: microbiologya and treatment.
www.uptodate.com 2012
36

e) Adenitis cervical
Autor: Jos ngel Muoz (Urgencias de Pediatra)
Se iniciar tratamiento antibitico cuando se sospeche etiologa bacteriana

(unilaterales, grandes, calientes, dolorosas, eritematosas, con celulitis a su
alrededor), siendo los grmenes ms frecuentes el Staphylococcus aureus y
Streptococcus pyogenes. Pueden asociarse anaerobios cuando hay patologa
dental o periodontal.
Criterios de ingreso y de antibioterapia IV:

- Persistencia de sintomatologa tras 48h de antibioterapia oral correcta
- Menores de 3 meses
- Intolerancia oral
- Afectacin del estado general
- Fiebre elevada en lactantes
- Entorno familiar de riesgo
Tratamiento antibitico emprico
Situacin Antibitico primera eleccin Alternativas

Amoxicilina + Ac. Cefadroxilo 30 mg/kg/da
Clavulnico 40-50 mg/kg/ c/12h vo, 10-14 das o
da c/8h vo, 10-14 das o Cefuroxima-axetilo 30 mg/
Cloxacilina 50 mg/kg/da kg/da c/12h vo, 10-14 das
c/6h vo, 10-14 das o Clindamicina 30 mg/kg/
da c/6-8h vo, 10-14 das
ALERGIA A LA
PENICILINA
Inmediata Eritromicina 40 mg/kg/
da c/6h vo, 10-14 das o
Clindamicina 30 mg/kg/
da c/6-8h vo, 10-14 das
No Inmediata Cefuroxima-axetilo 30 mg/
kg/da c/12h vo, 10-14 das
INGRESO Amoxicilina + Ac. cla- Clindamicina 40 mg/kg/
HOSPITALARIO vulnico 100 mg/kg/da da c/6-8h iv, 7-10 das
c/6-8h iv, 7-10 das o
Cloxacilina 100 mg/kg/
da c/6h iv, 7-10 das
37

Tratamiento dirigido de la adenitis cervical
Microorganismo Antibitico de eleccin

Enfermedad por ara- Azitromicina 10 mg/kg/da c/24h vo, 5 das
azo de gato
(Bartonella henselae)
Adenopata Isoniacida 10 mg/kg/da c/24h vo + Rifampicina
tuberculosa 10-15 mg/kg/da c/24h vo + Pirazinamida 30 mg/
kg/da c/24h vo + Etambutol 15 mg/kg/da c/24h vo
Duracin total 2 meses
Continuar 4 meses ms con:

Isoniacida 10 mg/kg/da c/24h vo + Rifampicina
Micobacterias no Exresis quirrgica. Si recurrente o no subsidiario
tuberculosas de ciruga:
Claritromicina 15 mg/kg/da c/12h vo o
Azitromicina 10 mg/kg/da c/24h vo + Rifabutina
5 mg/kg/da c/24h vo o Etambutol 15 mg/kg/da
c/24h vo
Duracin: 3-6 meses
38

Bibliografa
1. Baquero-Artigao F, Del Rosal Rabes T, Garca Miguel MJ. Adenitis cervi-

cal. Protocolos de infectologa de la AEP (2011).
2. Navarro Patio N, Gonzlez Snchez I, Gmez Campder JA. Adenitis/
Adenopatas. En: Manrique Martnez I, Saavedra Lozano J, Gmez Campder
JA, lvarez Calatayud G. Gua de Tratamiento de las Enfermedades
Infecciosas en Urgencias Peditricas. 3 edicin. Madrid: Drug farma, 2010.
p.597-604.
3. Martnez Moreno C, Cordero Castro C, Rojo Conejo P. Linfadenitis cer-
vical (v.2/2009). Gua ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la
seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el
26/10/2009; consultado el 11/03/2012]. Disponible en htpp://infodoctor.org/
gipi/gua_abe
39

5. Neumona adquirida en la comunidad (NAC)
Autores: Leonor Arranz (Hospitalizacin), Javier Korta (Neumologa Peditrica)
La NAC se define como infeccin aguda del parnquima pulmonar en un

paciente que ha adquirido la infeccin en la comunidad, para diferenciarla de
la adquirida en el hospital (nosocomial).
Inicialmente la NAC es tratada de forma emprica. Las indicaciones de la
mayora de las guas estn basadas en observaciones teniendo en cuenta los
patgenos ms frecuentes. Se debe evaluar la respuesta al tratamiento a las 48
o 72 horas de iniciado el tratamiento emprico.
El agente ms frecuente en todas las edades es el Streptococcus pneumo-
niae. Otras bacterias potenciales que deben ser includas en el tratamiento
emprico de pacientes hospitalizados son Staphylococcus aureus, includo los
meticilin- resistente (SARM).
En los nios hospitalizados se aplicarn las medidas adecuadas de antipir-
ticos, analgesia, soporte respiratorio e hidratacin.
Indicaciones de hospitalizacin
La indicacin de hospitalizacin es individualizada teniendo en cuenta la
edad, patologa previa y los factores clnicos de gravedad de la enfermedad.
Lactantes < de 3-6 meses de edad salvo que se sospeche etiologa viral o por
Chlamydia trachomatis, la saturacin de oxigeno sea normal y los sntomas leves.
La familia no pueda mantener cuidados adecuados y cumplir el tratamiento mdico.
Hipoxemia (saturacin de oxigeno < 90% en aire ambiente).
Deshidratacin o rechazo de alimentacin oral e incapacidad de alimentacin.
Moderada a grave dificultad respiratoria: aumento de FR > 70 rpm para
lactantes, FR > 50 rpm para nios; moderada/grave retraccin supraester-
nal, intercostal o subcostal (< 12 meses); grave dificultad respiratoria ( 12
meses); aleteo nasal; dificultad respiratoria significativa; apnea o quejido.
Apariencia txica (ms frecuente en neumona bacteriana pudiendo sugerir
una evolucin grave).
Patologa de base que pueda condicionar una evolucin grave de la neu-
mona (ej. enfermedades cardiopulmonares, sndromes genticos, enferme-
dades neuromusculares, metablicas o enfermedades que puedan alterar la
respuesta al tratamiento como las inmunodeficiencias).
Complicaciones (ej.: derrame/empiema pleural, neumona necrotizante).
Sospecha de que la neumona est producida por un patgeno de virulencia
en aumento como Staphylococcus aureus o Streptococcus del grupo A.
Falta de respuesta al tratamiento (empeoramiento o no respuesta al trata-
miento mdico en 48 a 72 horas).
40

Indicaciones para ingreso en CIP
La decisin de ingreso en CIP es individualizada, basada en la clnica,
laboratorio y hallazgos radiolgicos.
Necesidad de soporte ventilatorio (ventilacin mecnica, ventilacin no
invasiva con presin positiva, saturacin de oxigeno (SpO2) < 92% con
FiO2 > 0.5)
Signos de fallo respiratorio inminente (obnubilacin, incremento del trabajo
respiratorio, y/o agotamiento con o sin hipercapnia)
Apnea recurrente o pausas de respiracin irregular
Compromiso cardiovascular con taquicardia progresiva y/o hipotensin que
requiere o es refractaria a manejo con lquidos
Otros criterios menores:
Aumento de FR > 70 rpm para lactantes; FR > 50 rpm para nios.
Apnea
Incremento de trabajo respiratorio (tiraje, disnea, aleteo nasal, quejido)
PaO2/FiO2 ratio < 250
Infiltrados multilobares
Estado mental alterado
Hipotensin
Derrame pleural
Comorbilidad (enfermedad de clulas falciformes, inmunodeficiencia,
inmunosupresin)
Acidosis metablica inexplicada
Score respiratorio elevado.
41

Tratamiento inicial segn la edad
Grupo de edad Ambulatorio Ingreso

0-1 mes Sospecha de C. trachomatis
S. agalactiae o Bordetella sp:
E. coli Eritromicina 30-50 mg/kg/
L. monocytogenes da c/6h iv
Enterococcus sp. Resto:
S. aureus Ampicilina 100-200
U. urealyticum mg/kg/da c/6-8h iv +
Gentamicina 5-7,5 mg/kg/
da c/8h iv
1 a 3 meses Sospecha de C. trachomatis
Virus respiratorios o Bordetella sp:
C. trachomatis Eritromicina 30-50 mg/
S. pneumoniae kg/da c/6h iv
S. aureus Resto:
Grmenes del p.neonatal Cefotaxima 200 mg/kg/da
B. pertussis c/6-8h iv (4 dosis en infec-
ciones graves o resistencia a
penicilina) + Cloxacilina*
Si grave (UCI) o sospecha
de SARM
Cefotaxima 200 mg/kg/da
c/6-8h iv (4 dosis en infec-
ciones graves o resistencia a
penicilina) + Vancomicina
40-60 mg/kg/da c/6-8h iv
4 meses 4 aos Vacunado H. Vacunado H. influenzae
Virus respiratorios influenzae tipo b tipo b
S. pneumoniae Amoxicilina 80 Ampicilina 200 mg/kg/
S. pyogenes mg/kg/da c/8h da c/6-8h iv, seguido de
M. pneumoniae vo, 7-10 das Amoxicilina 80 mg/kg/da
S. aureus c/8h vo hasta completar
M. tuberculosis No vacunado H. 7-10 das
H. influenzae influenzae tipo b
No vacunado H. influenzae
B. pertussis Amoxicilina- tipo b
clavulanico 80
mg/kg/da c/8h Amoxicilina-clavulanico
200 mg/kg/da c/6-8h iv o
vo, 7-10 das Cefotaxima 200 mg/kg/da c/6-
8h iv (en 4 dosis en infecciones
graves o resistencia a penicilina)
42

5 15 aos Tpica (S. pneu- Tpica (S. pneumoniae)
M. pneumoniae moniae) Ampicilina 200 mg/kg/da
S. pneumoniae Amoxicilina 80 c/6-8h iv
S. pyogenes mg/kg/da c/8h
Virus respiratorios vo, 7-10 das Atpica (M. pneumoniae)
C. pneumoniae Azitromicina 10 mg/kg/da
M. tuberculosis Atpica (M. c/24h vo o Eritromicina 20
M. catarrhalis pneumoniae) mg/kg/da c/6h iv, vo
H. influenzae Azitromicina 10
mg/kg/da c/24h No clasificable
vo, 5-7 das Ampicilina 200 mg/kg/da
c/6-8h iv + Azitromicina
No clasificable 10 mg/kg/da c/24h vo o
Azitromicina Eritromicina 20 mg/kg/da
10 mg/kg/ c/6h iv, vo
da c/24h vo,
5-7 das +
Amoxicilina 80
mg/kg/da c/8h
vo, 7-10 das
NEUMONA CON Ampicilina 250-300 mg/
DERRAME kg/da c/6-8h iv
Eritromicina Vancomicina 40-60 mg/kg/
20 mg/kg/ da c/6h iv
da c/6h vo o
Alergia inmediata a Azitromicina
Penicilina 10 mg/kg/
da c/24h vo o
Claritromicina 15
mg/kg/da c/12h vo
Cefuroxima- Cefotaxima 200 mg/kg/da
Alergia no inmediata a
axetilo 30 mg/kg/ c/6-8h iv
Penicilina
da c/12h vo
* si se sospecha S. aureus
43

Caractersticas clnicas de neumo- Caractersticas clnicas de neumo-
na leve na grave
Temperatura < 38.5C Temperatura 38.5C
Ausencia o leve dificultad respira- Moderada a grave dificultad respi-
toria: ratoria:
Aumento de FR para la edad, pero Aumento de FR > 70 rpm para
en menor cuanta que lo definido lactantes; FR > 50 rpm para nios.
para dificultad respiratoria mode- Moderada/grave retraccin
rada o severa. supraesternal, intercostal o sub-
Leve o ausencia de retracciones. costal (< 12 meses).
No quejido. Grave dificultad respiratoria ( 12
Sin aleteo nasal. meses).
Ligera dificultad para respirar. Quejido
Aleteo nasal
Apnea
Significativa dificultad para res-
pirar
Coloracin normal Cianosis
Sensorio normal Alteracin del sensorio
Saturacin O2 normal (Sat pO292% Hipoxemia (Saturacin O2 <90% en
en aire ambiente) aire ambiente)
Alimentacin sin problemas Rechazo alimentacin o signos de
deshidratacin
FC normal Taquicardia
Relleno capilar < 2 segundos Relleno capilar 2 segundos
44

Tratamiento de NAC grave
Sndrome Tratamiento emprico
Neumona grave Cefotaxima 200 mg/kg/da c/6h iv
+ Azitromicina 10 mg/kg/da c/24h
vo o Eritromicina 40 mg/kg/da
c/6h vo, iv
Neumona grave que requiere UCI Vancomicina 60 mg/kg/da c/6h
iv + Cefotaxima 200 mg/kg/da
c/6h iv + Azitromicina 10 mg/kg/
da c/24h vo + (si estuviera indicado)
tratamiento antiviral para influenza
Neumona complicada: necroti- Cefotaxima 200 mg/kg/da c/6h iv
zante, absceso + (si fuera necesario) Clindamicina
30-40 mg/kg/da c/6-8h iv o, para
pacientes alrgicos a clindamicina,
Vancomicina 40-60 mg/kg/da c/6h iv
Neumona aspirativa Amoxicilina-clavulnico (propor-
cin 10:1) 150-200 mg/kg/da c/6h iv
Duracin del tratamiento

Hay pocos estudios randomizados controlados sobre la duracin del tra-
tamiento parenteral. Es comn que se contine con va oral una vez que el
paciente permanece afebril al menos 24-48h y mantenga una buena tolerancia
oral.
En NAC no complicadas la duracin total del tratamiento son 7-10 das.
En los casos complicados como neumona necrotizante o absceso pulmonar
se requiere una duracin de tratamiento prolongado y depende de la respuesta
clnica inicial. Es habitual mantener el tratamiento de 2 a 4 semanas.
45

Bibliografa
1. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med

2002; 346:429.
2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-
acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age:
clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53-e25.
3. American Academy of Pediatrics. Antibacterial drugs for pediatric patients
beyond the newborn period. Red Book: 2009. Ed 28, Pickering LK (Ed)
American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village p. 7.
4. Barson WJ. Inpatient treatment of pneumonia in children. 2012 UpToDate.
www.update.com
5. Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the
management of community acquired pneumonia in children: update 2011.
Thorax 2011; 66 Suppl 2:ii1.
46

6. Infeccin del tracto urinario (ITU)
Autor: Joseba Landa (Urgencias de Pediatra)
Clasificacin de las ITU sintomticas segn su localizacin:

ITU inferior o cistitis
Infecciones localizadas nicamente en el tracto urinario inferior (uretra,
vejiga). Los sntomas ms relevantes son los miccionales, como disuria, pola-
quiuria, tenesmo, incontinencia urinaria, etc.
ITU superior o pielonefritis aguda (PNA)
Infecciones que alcanzan el tracto urinario superior (urter, sistema colec-
tor, parnquima renal) produciendo una inflamacin del mismo. El sntoma
ms relevante, sobre todo en el nio pequeo y en el lactante, es la fiebre.
La PNA requiere un tratamiento ms agresivo, una investigacin ms pro-
funda y un seguimiento ms prolongado que la cistitis.
Criterios de ingreso en ITU
Se recomienda ingreso hospitalario de un nio o nia con infeccin uri-

naria febril que cumpla con alguno de los siguientes criterios:
Edad menor de 3 meses.
Afectacin del estado general, aspecto txico.
Vmitos o intolerancia a la va oral.
Deshidratacin, mala perfusin perifrica.
Malformaciones del sistema urinario: RVU, uropata obstructiva, dis-
plasia renal, rin nico.
Cuidado deficiente o dificultad para el seguimiento.
Inmunodeficiencia primaria o secundaria.
Alteraciones electrolticas o de la funcin renal.
Pude considerarse el ingreso hospitalario, aunque pueden tratarse de
forma ambulatoria bajo vigilancia, los nios y las nias con infeccin urina-
ria febril si presentan alguno de los siguientes factores:
Fiebre elevada (38.5C) en nios de 3 a 6 meses de edad.
Persistencia de fiebre tras 48 horas de tratamiento
Factores de riesgo de germen no habitual (antibioterapia reciente, hos-
pitalizacin reciente, cateterismo).
Historia familiar de RVU o ecografa prenatal con hidronefrosis congnita.
Infecciones urinarias febriles de repeticin.
Elevacin importante de los reactantes de fase aguda
En todos los dems casos se recomienda el manejo ambulatorio del paciente
47

TRATAMIENTO ITU PEDITRICA
Situacin clnica Primera eleccin Alternativa

AFEBRIL Amoxicilina- Fosfomicina 100
Duracin: 3-5 das clavulnico 50 mg/kg/ mg/kg/da c/8h vo o
da c/8h vo Nitrofurantoina 5-7
mg/kg/da c/6h vo o
Cotrimoxazol 8-12 mg
(TMP)/kg/da c/12h vo
FEBRIL Cefixima 1er da 16 Amoxicilina-clavulnico
Duracin: 7-10 das mg/kg/da c/12h vo. 50 mg/kg/da c/8h vo o
Seguir: 8 mg/kg/da Cefuroxima 30 mg/kg/
En caso de ITU febril
c/24h vo da c/12h vo
sin patologa urolgica
obstructiva , o signos de
infeccin grave
Con signos de septice- Cefotaxima 100-150 Gentamicina 5-7
mia, vmitos incoerci- mg/kg/da c/6-8h iv, im mg/kg/da c/24h iv,
bles o deshidratacin im o Amoxicilina-
clavulnico 100-150
mg/kg/da c/6-8h iv o
Cefuroxima 75-100
mg/kg/da c/8h iv
<3 meses Asociar Ampicilina al
tratamiento base para
cubrir enterococo.
Bibliografa
1. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Infeccin del Tracto
Urinario en la Poblacin Peditrica. Gua de Prctica Clnica sobre Infeccin
del Tracto Urinario en la Poblacin Peditrica. Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Politica Social
e Igualdad. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud; 2011. Guas de
Prctica Clnica en el SNS: I+CS No 2009/01
48

7. Meningitis de origen infeccioso
Autores: Leonor Arranz (Hospitalizacin) y
Jos ngel Muoz (Urgencias de Pediatra)
La meningitis es un proceso inflamatorio agudo del SNC causado por

microorganismos que afectan a las leptomeninges.
La decisin de instaurar tratamiento antibitico se basa en los datos de la anam-
nesis, la exploracin fsica y las pruebas complementarias, y debe elegirse teniendo
en cuenta los patgenos ms frecuentes y su sensibilidad antibitica local.
Diagnstico diferencial segn las caractersticas del LCR
Clulas/mm3 Tipo de clulas Protenas G l u c o s a

(mg/dl) (mg/dl)
LCR normal < 10 MN < 45 35-100
M. bacteriana > 1.000 PMN
M. vrica < 300 PMN (ini- Normal/ Normal
cial)/ MN
M. TBC < 1.000 MN
(PMN polimorfonucleares; MN mononucleares)
El diagnstico diferencial debe hacerse principalmente con la meningitis
viral, y puede hacerse una aproximacin diagnstica mediante el Score de Boyer.
Score de Boyer
0 1 2
Fiebre < 39,5C 39,5 -
Prpura No Si
Complicaciones neurolgicas* No Si -
Clulas/mm3 LCR <1.000 1.000-4.000 >4.000
PMN en LCR < 60% 60% -
Protenas (mg/dl) en LCR <90 90-140 >140
Glucosa (mg/dl) en LCR >35 20-35 <20
3
Leucocitos/mm en sangre < 15.000 15.000 -
*Complicaciones neurolgicas: convulsiones, alteraciones del sensorio,
hemiparesia, coma.
49

0, 1, 2 puntos: Probable meningitis vrica. Actitud expectante.
3 4 puntos: Dudoso. Valorar segn evolucin si antibioterapia u observa-
cin.
5 puntos: Alta probabilidad de meningitis bacteriana. Instaurar tratamiento
antibitico inmediato.
Tratamiento emprico de meningitis bacteriana segn la edad y factores

predisponentes
Situacin Antibitico de eleccin

<1mes
S. agalactiae Cefotaxima* 200 mg/kg/da iv + Ampicilina* 200-300
BGN (E. coli) mg/kg/da iv
L. monocytogenes
1-3 meses
BGN (E. coli) Cefotaxima 200-300** mg/kg/da c/6h iv +
N. meningitidis
S. pneumoniae Ampicilina 200-300 mg/kg/da c/6h iv
H. influenzae
>3 meses
N. meningitidis
Cefotaxima** 200-300 mg/kg/da c/6h iv
S. pneumoniae
H. influenzae
Patologa neuro-
quirrgica
S. epidermidis
Vancomicina 60 mg/kg/da c/6h iv + Cefepime 150
BGN
mg/kg/da c/8h iv o Meropenem 120 mg/kg/da c/8h iv
P. aeruginosa
Enterobacterias
S. aureus
Ampicilina 200-300 mg/kg/da c/6h iv + Cefepime 150
Inmunodeprimidos
mg/kg/da c/8h iv +/- Vancomicina 60 mg/kg/da c/6h iv
Alergia a Aztreonam 120 mg/kg/da c/6h iv + Vancomicina 60
-lactmicos mg/kg/da c/6h iv
*Ver dosis neonatales
** Cefotaxima 300 mg/kg/da si alto riesgo de neumococo (<2 aos, ausen-
cia de prpura, afectacin neurolgica, focalidades, otitis media supurada, asple-
nia, drepanocitosis, fstula de LCR)
50

Tratamiento segn el agente aislado

S. pneumoniae
CMI a cefalosporinas:
0,5 g/dl Cefotaxima 200 mg/kg/da c/6h iv, 10-14 das
1-2 g/dl Cefotaxima 300 mg/kg/da c/6h iv, 10-14 das +

Vancomicina 60 mg/kg/da c/6h iv, 10-14 das
2 g/dl Cefotaxima 300 mg/kg/da c/6h iv, 10-14 das +

Vancomicina 60 mg/kg/da c/6h iv, 10-14 das +
Rifampicina 20 mg/kg/da c/12h iv, 10-14 das
N. meningitidis
CMI a Penicilina
<0,1 g/dl Ampicilina 200-300 mg/kg/da c/6h iv, 5-7 das o
Penicilina G 400.000 UI/kg/da c/6h iv, 5-7 das
0,1-1 g/dl Cefotaxima 200 mg/kg/da c/6h iv, 5-7 das

H. influenzae b
Betalactamasa (-) Ampicilina 200-300 mg/kg/da c/6h iv, 10 das
Betalactamasa (+) Cefotaxima 200 mg/kg/da c/6h iv, 10 das

S. aureus
Meticilin sensible Cloxacilina 100-200 mg/kg/da c/6h iv, 14 das +/-
Rifampicina 20 mg/kg/da c/6h iv, 14 das
Meticilin resistente Vancomicina 60 mg/kg/da c/6h iv, 14 das +

Rifampicina 20 mg/kg/da c/12h iv, 14 das o
Linezolid 30 mg/kg/da c/8h iv, 14 das
E. coli y otras entero- Cefotaxima 200 mg/kg/da c/6h iv, 14-21 das
bacterias
L. monocytgenes Ampicilina 200-300 mg/kg/da c/6h iv, 14 das
S. agalactiae Ampicilina 200-300 mg/kg/da c/6h iv, 14-21 das
o Penicilina G 400.000 UI/kg/da c/6h iv, 14-21 das
P. aeruginosa Cefepime 150 mg/kg/da c/8h iv, 21-28 das o
Ceftazidima 150 mg/kg/da c/8h iv, 21-28 das +
Amikacina 15-20 mg/kg/da c/8-24h iv, 21-28 das
o Tobramicina 7,5 mg/kg/da c/8-24h iv, 21-28 das
51

TBC Isoniacida 15 mg/kg/da c/24h iv,vo + Rifampicina
20 mg/kg/da c/24h iv/vo + Pirazinamida 40 mg/
kg/da c/24h vo + Etambutol 25 mg/kg/da c/24h
vo o Estreptomicina 20-40 mg/kg/da c/24h im
Duracin total 2 meses
Continuar 10 meses ms con:

Isoniacida 15 mg/kg/da c/24h vo + Rifampicina
20 mg/kg/da c/24h vo
Quimioprofilaxis meningitis meningoccica

Indicaciones:
- Convivientes en el domicilio o que hayan dormido en la misma habita-
cin en los 10 das precedentes.
- Contacto frecuente y continuado
- Personal sanitario en contacto con las secreciones nasofarngeas antes
del tratamiento.
- A todo el colegio cuando hayan aparecido 2 casos en la misma clase
Frmaco de eleccin Alternativa

Rifampicina Ceftriaxona (Embarazadas)
<1 mes: 10 mg/kg/da c/12h vo, 2 das <15 aos: 125 mg dosis nica im
>1 mes: 20 mg/kg/da c/12h vo, 2 das >15 aos: 250 mg dosis nica im
o Ciprofloxacino (adultos): 500
mg dosis nica vo
Quimioprofilaxis meningitis por H. influenzae

Indicaciones:
- Convivientes o contactos habituales menores de 5 aos no vacunados, o
con vacunacin incompleta
- Convivientes inmunodeprimidos
Frmaco de eleccin
Rifampicina
<1 mes: 10 mg/kg/da c/24h vo, 4 das
>1 mes: 20 mg/kg/da c/24h vo, 4 das
52

Bibliografa
1. Baquero-Artigao F, Hernndez-Sampelayo T, Navarro ML. Meningitis bac-

teriana. An Pediatr Contin. 2007;5(1):22-9.
2. Baquero-Artigao F, Vecino Lpez R, del Castillo Martn F. Meningitis bac-
teriana. Protocolos de infectologa de la AEP (2009). p. 47-57.
3. Moreno Prez D, Conejo Fernndez A, Nuez Cuadros E. Meningitis. En:
Manrique Martnez I, Saavedra Lozano J, Gmez Campder JA, lvarez
Calatayud G. Gua de Tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en
Urgencias Peditricas. 3 edicin. Madrid: Drug farma, 2010. p.477-86.
4. Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa
Peditrica. Documento de consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis
extrapulmonar y formas complicadas de tuberculosis pulmonar. An Pediatr
(Barc). 2008;69(3):271-8.
53

8. Sepsis y shock
a) Sepsis neonatal
Autora: Lola Elorza (Neonatologa)
a) Sepsis neonatal precoz (vertical < 72 horas)
Factores de Prematuridad
riesgo Rotura prematura de membranas
Rotura prolongada de membranas (> 18 horas)
Corioamnionitis materna (fiebre materna, liquido amnitico
maloliente)
ITU materna
Colonizacin materna vaginal por Estreptococo del grupo B
(SGB)
Hermano con infeccin por SGB
Clnica Sutil e inespecfica o fulminante con situacin de shock
Mala perfusin, palidez, relleno capilar lento ( > 3 sg)
Rechazo de la toma, distensin abdominal, vmitos
Hepatoesplenomegalia, ictericia
Decaimiento, letargia, hipoactividad o irritabilidad y crisis
convulsivas si meningitis
Polipnea, apnea, respiracin irregular, cianosis
Etiologa GRAM POSITIVOS:
SGB
Enterococcus faecalis
Listeria monocytogenes

GRAM NEGATIVOS:
Escherichia coli
Klebsiella
Haemophilus influenzae

54

Diagnstico Alto ndice de sospecha si presencia de factores de riesgo
Pruebas bioqumicas:
Leucocitosis ( > 30.000 cels/mm3) o leucopenia
(< 5000 cels/mm3)
Aumento de PCR (til para ver respuesta) y procalcitonina
Rx Trax, si dificultad respiratoria
Cultivos:
Hemocultivo (falso negativo si antibiticos maternos)
LCR: Cuestionado en asintomticos; S: en Hemocultivo
positivo, clnica neurolgica evidente, mala evolucin con
antibiticos, alteracin analtica severa.
Urocultivo: raramente positivo en sepsis precoz.
Aspirado traqueal en primeras 4 horas de intubacin
Tratamiento* Emprico:
Ampicilina + Gentamicina
Si meningitis:
Ampicilina + Cefotaxima
Segn germen y antibiograma:

SGB: Ampicilina o Penicilina
Listeria: Ampicilina + Gentamicina
E. coli: Ampicilina o Gentamicina o Cefotaxima
Duracin del Sepsis con Hemocultivo positivo: 10-14 das, salvo Listeria
tratamiento (14 das)
Meningitis por SGB 14 dias
Gram negativos 21 das
55

b) Sepsis nosocomial (tarda > 72 horas)
Factores de RN de muy bajo peso (< 1500 gramos):

Riesgo inmadurez inmunolgica
colonizacin por patgenos
tcnicas invasivas (canalizacin, intubacin)
Nutricin parenteral
Antibioterapia prolongada
Ciruga
Presin asistencial, incorrectas medidas de asepsia
Clnica Insidiosa
Relacionada con catter:
Decaimiento, intolerancia digestiva, taquicardia, febrcula
Neumona asociada al respirador
Cambio del aspecto y color de las secreciones, aumento
de las necesidades de soporte respiratorio.
Etiologa Staphylococcus coagulasa negativo
E. coli, Klebsiella, Enterobacter spp
Candida sp
Otros Gram negativos (cuidado con los productores de
betalactamasa).
Diagnstico Alto ndice de sospecha si presencia de factores de riesgo
Analtica:
Hiperglucemia
Leucocitosis, leucopenia ( < 5000 cels/mm3)
Trombopenia (mayor en Candida y Gram negativos)
Aumento de PCR, PCT
Cultivos:
Hemocultivo
LCR
Cultivos de punta de catter
Urocultivo
56

Tratamiento* Emprico
Vancomicina o Teicoplanina + Amikacina o Cefotaxima
Sepsis relacionada con catter:
Vancomicina + (Amikacina o Cefotaxima)
Ajustar antibioterapia (tipo y duracin) segn resultado de
antibiograma.
Candidiasis sistmica:
Anfotericina B liposomal
Enterocolitis necrotizante:
Vancomicina + (Amikacina o Cefotaxima) + Clindamicina
c) Profilaxis de candidiasis en el recin nacido extremadamente prematuro
Factores de Inmadurez
riesgo Nutricin parenteral
Cefalosporinas de tercera generacin
Administracin de corticoides, anti-H2
Ciruga abdominal
Indicacin RN < 1000 gramos y 27 semanas
Pauta Fluconazol
Dosis: 3 mg/kg iv, se puede continuar oral si
tolerancia digestiva
Intervalo: 2 das a la semana
Duracin: Mientras haya vas centrales y / o
antibioterapia, o hasta los 42 das de edad postnatal.
* Ver dosificacin en tabla de Neonatal. (pag. 9)
57

Bibliografa
1. Edwards MS .Treatment and outcome of sepsis in term and late preterm

infants. Uptodate May 2012. www.uptodate.com
2. Fernandez Colomer B, Lopez Sastre J, Coto Cotallo, Ramos Aparicio A,
Ibez Fernndez A. Meningitis neonatales. En: Protocolos diagnstico -
teraputicos de Neonatologa SEN-AEP. Majadahonda (Madrid): Ergon
2011. p. 167-175.
3. Garca del Ro M, G Lastra G, A Medina A, Sanchez-Tamayo T. Protocolos
diagnsticos de infeccin. En: Protocolos diagnstico- teraputicos de
Neonatologa SEN-AEP. Majadahonda (Madrid):Ergon, 2011. p. 177-181.
4. Kaufman D. A. Aiming for Zero: Preventing Invasive Candida Infections in
Extremely Preterm Infants. Neoreviews. 2011;12;e381-392.
5. Polin RA, the Committee on fetus and newborn. Management of Neonates
With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. Pediatrics 2012;
129:1006.
58

b) Sepsis grave y shock sptico peditricos
Autora: Eider Oate (Cuidados Intensivos de Pediatra)
Definiciones
SIRS: Cuadro de inflamacin sistmica (asociado o no a infeccin) defini-
do por la presencia de, al menos, dos criterios de los siguientes, uno de los cua-
les debe ser una temperatura anormal o alteracin en el recuento leucocitario:
- Temperatura central mayor de 38,5C o menor de 36C.
- Taquicardia: FC por encima de 2 desviaciones estndar (DS) a la
correspondiente para su edad en ausencia de estmulo externo (drogas,
dolor). En menores de un ao, bradicardia: FC menor al Pc 10 para la
edad en ausencia de estmulo vagal, tratamiento con -bloqueantes o
enfermedad cardiaca congnita.
- Taquipnea: FR por encima de 2DS para la edad o necesidad de venti-
lacin mecnica (salvo por necesidad de anestesia o una enfermedad
neuromuscular).
- Recuento leucocitario elevado o disminuido en relacin a la cifra nor-
mal para la edad o existencia de mas de un 10% de formas inmaduras.
Infeccin: Presencia de cualquier microorganismo (cultivos positivos, tin-
cin de tejidos o reaccin en cadena de polimerasa) en lugares habitualmente
estriles. La definicin tambin incluye sndromes clnicos asociados con alta
probabilidad de infeccin como petequias y prpura en nios con inestabili-
dad hemodinmica o fiebre, tos e hipoxemia en pacientes con leucocitosis e
infiltrados pulmonares.
Sepsis: SIRS desencadenado por una infeccin.
Sepsis grave: la sepsis se considera grave cuando se asocia a disfuncin
cardiovascular o sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) o disfuncin
de dos o ms rganos.
Shock sptico: sepsis con disfuncin cardiovascular a pesar de adminis-
tracin de fluidoterapia (ms de 40 ml/kg de suero isotnico en una hora)
Fallo multirgano: la definicin de fallo para cada rgano o sistema se
realiza en base a criterios clnicos objetivos y consensuados.
La definicin de shock txico en el nio ha sido objeto de controversias

debido a que estos pueden mantener tensiones arteriales normales hasta una
fase muy avanzada, siendo el indicador ms precoz la taquicardia asociada a
signos de mala perfusin. Por ello no se considera imprescindible la hipoten-
sin como criterio diagnstico.
59

Existe en la actualidad suficiente evidencia cientfica para afirmar que la
aplicacin precoz y dirigida de una serie de medidas diagnstico-terapeticas,
entre las que se incluyen el tratamiento antibitico y el soporte hemodinmico
adecuado, mejoran de manera significativa la supervivencia. Cada hora de
retraso en el inicio del tratamiento antibitico en paciente con shock sptico
supone un aumento de mortalidad superior a un 7%.
Por lo tanto, es fundamental el reconocimiento precoz del paciente con
sepsis grave o shock sptico, y la adopcin precoz de medidas reflejadas en
la siguiente tabla.
Medidas de adopcin precoz en caso de sepsis grave o shock sptico

- La identificacin del foco infeccioso
- Rpida recogida de muestras microbiolgicas (especialmente
hemocultivos) antes del tratamiento antibitico
- Inicio precoz de la antibioterapia emprica
- Si inestabilidad hemodinmica, inicio de aporte de volumen (20 ml/Kg)
- Si procede, se iniciarn las maniobras de control de foco (drenaje de
abscesos y colecciones, desbridamiento quirrgico de tejidos
desvitalizados y retirada de dispositivos infectados)
El tratamiento antibitico emprico, deber ser de amplio espectro y ajus-

tado al posible foco de sepsis. En la siguiente tabla de este manual se incluye
la recomendacin antibitica emprica en caso de sepsis grave y/o shock sp-
tico segn el foco de infeccin.
Infeccin grave extrahospitalaria

Tratamiento emprico Alternativa
Sepsis > 3 meses Cefotaxima 200 mg/kg/da Alrgicos a -lactmicos
c/6-8h iv Aztreonam 120 mg/
kg/dia c/6h iv
+ Vancomicina 40-60
mg/kg/da c/6-8h iv
Sepsis con Cefotaxima 300 mg/kg/da Alrgicos a -lactmicos
meningitis c/6-8h iv Aztreonam 120 mg/
kg/da c/6h iv
+ Vancomicina 40-60
mg/kg/da c/6-8h iv
60

Shock Txico Penicilina G 100.000-
250.000 UI/kg/da c/4-6h +
Clindamicina 20-40 mg/kg/
da c/6-8h iv + Cloxacilina
100-200 mg/kg/da c/6h iv o
Vancomicina 40 -60 mg/kg/
da c/6-8h iv
Valorar tratamiento con
inmunoglobulinas
Infeccin nosocomial
Vancomicina 40 mg/kg/da c/6h iv + Ceftazidima
Sepsis por catter 100-150 mg/kg/da c/8h iv +/- Amikacina 15-20 mg/
kg/da c/8-24h iv
Vancomicina 40 mg/kg/da c/6h iv + Cefepime 100-
Sepsis de origen
150 mg/kg/da c/8h iv o Meropenem 60mg/kg/da
desconocido
c/8h iv
Ceftazidima 100-150 mg/kg/da c/8h iv o
Piperazilina-Tazobactam 200-400 mg/kg/da c/6h
Neumona
iv o Meropenem 60 mg/kg/da c/8h iv + Amikacina
15-20 mg/kg/da c/8-24h iv
Foco urinario Ceftazidima 100-150 mg/kg/da c/8h iv
Herida Vancomicina 40 mg/kg/da c/6h iv
quirrgica
Ampicilina 100-200 mg/kg/dia c/6h iv + Gentamicina
Ciruga 3-7,5 mg/kg/da c/8-24h iv + Metronidazol 30-40 mg/
abdominal kg/da c/8h Alternativa: Vancomicina 40 mg/kg/da
c/6h iv + Imipenem 60-100 mg/kg/da c/6h iv
Vancomicina 40 mg/kg/da c/6h iv + Gentamicina
Ciruga cardaca
3-7,5 mg/kg/da c/8-24h iv
Vancomicina 40 mg/kg/da c/6h iv + Meropenem
Neurociruga
60mg/kg/da c/8h iv
61

Bibliografa
1. Sabra A, Benjer J. Meningococcal disease in children: a clinical review.

Turk J Pediatr. 2011; 5:477-88.
2. Scott H, Melendez E, Cruz AT; .American Academy of Pediatrics, Section
on Emergency Medicine, Septic Shock Collaborative. Mortality after fluid
bolus in African children with sepsis N Engl J Med 2011;365:1350-1.
3. Cruz AT, Perry AM, Williams EA, Graf JM, Wuestner ER, Patel B.
Implementation of goal-directed therapy for children with suspected sepsis
in the emergency department. Pediatrics 2011;127:e758-66.
4. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on
Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: defini-
tions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med
2005;6:2-8.
5. Casado Flores J, Serrano A. Fiebre y petequias. Meningococemia. En:
Casado Flores J, Serrano A (eds) Urgencias y tratamiento del Nio Grave.
2 ed. Madrid: Ergn; 2007: p 637-43.
62

9. Infecciones del aparato digestivo
Autor: Fco. Javier Eizaguirre (Gastroenterologa Peditrica)
a) Antimicrobianos en la gastroenteritis aguda (GEA) peditrica de

origen bacteriano
El tratamiento antibitico para la G.E.A. bacteriana no es necesario de
forma rutinaria, reservndose a patgenos especficos o situaciones clnicas
definidas como:
Presencia de factores de riesgo: <3 meses, malnutricin, inmunodefi-
cientes, enfermedad de base.
Si diarrea prolongada y coprocultivo positivo a Salmonella sp, Yersinia
sp, Campylobacter sp.
Todos los casos de diarrea aguda por Shigella sp y la mayora de los
producidos por Escherichia coli enteroinvasiva y enteropatgena,
Clostridium difficile, Giardia lamblia o Vibrio cholerae.
Infecciones extraintestinales (bacteriemia o infecciones focales.)
Tratamiento dirigido
Bacteria Primera eleccin Alternativa
Aeromona sp Cotrimoxazol 10 mg (tri- Ciprofloxacino 500 mg
metoprim)/kg/da c/12h c/12h vo, 3-5 das (30 mg/
vo, 3-5 das kg/da c/12h, 3-5 das)
Shigella sp Cefotaxima 100-200 mg/ Azitromicina 10 mg/kg/
kg/da c/6-8h iv, 5 das da c/24h vo 3-5 das o
Cotrimoxazol 10 mg (tri- Ciprofloxacino 500 mg
metoprim)/kg/da c/12h vo, c/12h vo, 3-5 das (30 mg/
3-5 das kg/da c/12h, 3-5 das)
Salmonella sp Cefotaxima 100-200 mg/ Ampicilina 100 mg/kg/ da
kg/da c/6-8h iv c/6h iv o Cotrimoxazol 10
Enteritis: 5-7 das mg (trimetoprim)/kg/da
c/12h vo.
Infecc.invasivas: 14 das
Campylobacter Eritromicina 50 mg/kg/da Doxiciclina 2-4 mg/kg/
sp c/6-8h vo o Azitromicina da, c/12-24h vo, iv.
10 mg/kg/da c/24h vo 3-5
das vo o Ciprofloxacino
500 mg/12h vo, 3-5 das
63

Yersinia sp Cotrimoxazol 10 mg (tri- Ciprofloxacino 500 mg/
metoprim)/kg/da c/12h vo, 12h vo, 3-5 das (30 mg/
3-5 das kg/da c/12h 3-5 das) o
Cefotaxima 100-200 mg/
kg/da c/6-8h iv, 7-14 das
Escherichia coli Cotrimoxazol 10 mg (tri-
enteroinvasivo metoprim)/kg/da c/12h
vo, 3-5 das.
Oral en casos moderados
y parenteral en formas
graves
Clostridium La primera medida es sus- Vancomicina 50 mg/kg/
difficile pender el antibitico. da c/6h iv, 7-14 das.
Si persisten sntomas (mx 500 mg dosis )
Metronidazol 30 mg/kg/
da c/6-8h vo, 10 das.
b) Tratamiento de parasitosis intestinales causantes de gastroenteritis
Situacin clnica Primera eleccin Alternativas

Cryptosporidium Nitazoxanida *
1-3 aos: 100 mg c/12h vo
4-11 aos: 200 mg c/12h vo
>12aos: 500 mg c/12h vo
Duracin : 3 das
Entamoeba Metronidazol 50 mg/kg/da
histolytica c/8h vo, 7 das
Giardia lamblia Metronidazol 15-20 mg/kg/ Paramomicina 25-35
da c/8h vo, 5-7 das ( puede mg/kg/da c/8h vo, 5-10
ser necesario repetir el ciclo) das
o Nitazoxanida*
1-3 aos: 100 mg/12h vo
4-11 aos: 200 mg/12h vo
>12aos: 500 mg/c/12h vo
Duracin : 3 das
Strongyloides Ivermectina 200 mcg/kg/ Albendazol 400mg
stercoralis da vo, 2 das c/12h vo, 7 das
*Medicamento extranjero
64

Bibliografa
1. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence-based clinical care

guideline for medical management of acute gastroenteritis in children aged
months through 5 years.
www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/gastro.htm
2. Costa I Pags J, Polanco Alle I, Rodrigo Gonzalo de Liria C. Gua de prc-
tica clnica. Gua multidisciplinar SEGNHP-SEIP. Gastroenteritis aguda en
el nio. Ed Ergon 2010.
3. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R,
Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition/ European Society for Paediatric Infectious Diseases. Evidence-
based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in
Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46( suppl.2): S81-S122
4. Jan Santamara M, Martin Orte E. Parasitosis intestinal. En: Tratado de gas-
troenterologa, hepatologa y nutricin peditrica aplicada de la SEGHNP.
Editores F. Argelles Martin y cols. Majadahonda (Madrid ): Ed Ergon;
2011. P279-283
5. Mellado Pea MJ, Garca-Hortelano M. Infecciones parasitarias. En:Moreno
D, Mellado MJ, Ramos JT: Infectologa peditrica. Barcelona: Edika Med;
2007. p 212-217
6. Prez-Arellano JL, Hernndez M, Pisos E, Carranza C. Tratamiento de las
enfermedades parasitarias. Informacin terapetica del Sistema Nacional de
Salud. 2007; 31: 3-16
7. Pickering L, Baker C, Kimberlin D, Long S. Red Book Enfermedades infec-
ciosas en pediatra. 28 Edicin. Editorial Mdica Panamericana; 2009
8. Roman Riechmann E, Barrio Torres J. Diarrea infecciosa. En: Tratado
de gastroenterologa, hepatologa y nutricin peditrica aplicada de la
SEGHNP. Editores F. Argelles Martin y cols. Majadahonda ( Madrid): Ed.
Ergon;2011 p 267-278
65

10. Osteomielitis y artritis
Autora: Leonor Arranz (Hospitalizacin)
Las infecciones osteoarticulares son una patologa infecciosa relativamen-

te infrecuente en la infancia y afecta principalmente a nios menores de 5
aos. En el 30-50% de los casos no se llega a identificar el germen causal.
La etiologa de la osteomielitis y artritis sptica es superponible.
La artrocentesis con drenaje y lavado es precisa para descomprimir el
espacio articular y de este modo preservar la sinovial y matriz del colgeno.
La artritis sptica de cadera requiere drenaje quirrgico urgente
lavado de la articulacin y cultivos. Artrotoma como procedimiento de
eleccin. El retraso puede comprometer el flujo sanguneo con resultado de
necrosis avascular de la cabeza femoral. El tratamiento antibitico es esencial
y se debe iniciar su administracin despus de la aspiracin articular.
El tratamiento emprico tiene en cuenta los patgenos ms frecuentes
segn la edad, la clnica, la tincin de Gram y los patrones de susceptibilidad
local de las bacterias y se debe cubrir siempre el Staphylococcus aureus.
La va de administracin inicial habitualmente es endovenosa. Tras el
inicio del tratamiento se observa una mejora evidente a los 5-10 das, lo que
permite la continuidad por va oral.
Tratamiento iv emprico de osteomielitis y artritis segn la edad
Grupo de edad Grmenes ms frecuentes Antibitico de eleccin
< 3 meses S. aureus, SGB, Cloxacilina 100-200 mg/
BGN (E. coli) kg/da c/6h + Cefotaxima
150-200 mg/kg/da c/8h o
Gentamicina 7,5 mg/kg/
da c/8h
< 5 aos S. aureus, SBHGA Cefuroxima (de eleccin)
H. influenzae tipo b, 150 mg/Kg/da c/8h
K. kingae, S. pneumoniae Alternativa: Cloxacilina
100-200 mg/kg/da c/6h
+ Cefotaxima 150-200
mg/kg/da c/8h
>5 aos S. aureus, S pyogenes Cloxacilina 100-150 mg/
kg/da c/6h
66

Tratamiento iv emprico de osteomielitis y artritis
en distintas circunstancias
Anemia drepanoctica Salmonella Cloxacilina 100-200
S. aureus mg/kg/da c/6h +
Cefotaxima 150-200
mg/kg/da c/8h
Postraumatismo Pseudomonas Cloxacilina 100-200
S. aureus mg/kg/da c/6h +
Ceftazidima 150 mg/
kg/da c/8h
Alrgico Clindamicina 40 mg/
betalactmicos kg/da c/6-8h
Anaerobios Clindamicina 40 mg/
kg/da c/6-8h
Tratamiento iv dirigido de osteomielitis y artritis segn el patgeno aislado

Patgeno Antibitico de eleccin
S. aureus (SAMS) Cloxacilina 100-200 mg/kg/da c/6h
(SAMR) Clindamicina 40 mg/kg/da c/6-8h
si clindamicina resistente
Vancomicina 40-60mg/kg/da c/6-8h +/-
Rifampicina 10-20 mg/kg/da c/12-24h
Streptococcus Grupo A Ampicilina 200 mg/kg/da c/6h o Cefotaxima
(S. pyogenes / S. pneumo- 200 mg/kg/da c/6-8h (c/6 h en infecciones
niae) graves o resistencia a penicilina)
N. gonorrhoeae Ceftriaxona 100 mg/kg/da c/24h
Prtesis (clavos), sospecha Vancomicina 40-60 mg/kg/da c/6-8h o
de SAMR Linezolid 30 mg/kg/da c/8h +/-
Rifampicina 10-20 mg/kg/da c/12-24h
K. kingae Ampicilina 200 mg/kg/da c/6h o Cefota-
xima 200 mg/kg/da c/6-8h o Ceftriaxona
100mg/kg /da c/24h o Cloxacilina 100-200
mg/kg/dia c/6h
H. influenzae tipo b Cefotaxima 200 mg/kg/dia c/6-8h o Cef-
triaxona 100mg/kg /da c/24h o Cefuroxi-
ma 150 mg/kg/da c/8h
67

Condiciones para el tratamiento por va oral
Paciente afebril de 48 a 72 horas
Reduccin importante en los signos y sntomas locales de infeccin
Recuento de leucocitos normalizado
PCR y VSG en descenso
Tratamiento oral dirigido de osteomielitis/artritis segn el patgeno aislado

Patgeno Antibitico oral
S. aureus (SAMS) Cloxacilina 10-30 mg/kg/da c/6-8h
(SAMR) Clindamicina 30 mg/kg/da c/8h
Streptococcus Grupo Amoxicilina 100 mg/kg/da c/6 h
A (S.pyogenes) /
S.pneumoniae
K. kingae Amoxicilina 100 mg/kg/da c/6h
H. influenzae tipo b Amoxicilina 100 mg/kg/da c/6h (si sensible) o
Cefixima 8 mg/kg/da c/12-24h
Cultivos negativos
< 30 meses Cefuroxima- axetil 60 mg/kg/da c/8 h
> 30 meses Cefadroxilo 60 mg/kg/da c/8h
Diagnstico diferencial de artritis segn las caractersticas del Lquido articular

Liquido articular Normal Sptico Inflamatorio Traumtico
Color Claro Turbio
Leucocitos/mm3 < 200 >50000 20000-50000 10-25000
Neutrfilos % < 25 >90 50-80 10-30
Glucosa mg/dl 80-100 <20 20-50 >50
Formacin del cogulo Bueno Pobre Pobre Bueno
Duracin del tratamiento

Depende del organismo aislado o sospechado:
S. aureus: 3 semanas pudindose completar el tratamiento en domicilio.
S. pneumoniae o N. meningitidis. 2 semanas.
En caso de artritis de cadera o artritis causada por Enterobacterias u otros
grmenes menos frecuentes se debe prolongar el tiempo a tratar.
68

Bibliografa
1. American Academy of Pediatrics. Antibacterial drugs for pediatric patients

beyond the newborn period. En: Red Book: 2009 Report of the Committee
on Infectious Diseases, Ed 28, Pickering LK (Ed) American Academy of
Pediatrics, Elk Grove Village. 2009. p747.
2. Gutirrez H. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin N Am 2005;
52:779.
3. Krogstad P. Bacterial arthritis: Treatment and outcome in infants and chil-
dren. UpToDate 2012. www.uptodate.com
4. J Saavedra y A Malo de Molina. Osteomielitis aguda, artritis sptica y pio-
miositis. Infectologia peditrica. Ed Mdica Panamericana, 2012
Saavedra J., Malo de Molina A. Osteomielitis aguda, artritis sptica y pio-
miositis. En: Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica edit. Infectologa
peditrica bsica. Manejo prctico. Madrid: Ed. Mdica Panamericana,
2012. p.319-329.
69

11. Infecciones en la piel
Autores: Izaskun Olaciregui (Urgencias de Pediatra) e Iaki Eizaguirre (Ciruga Peditrica)
a) Celulitis periorbitaria y orbitaria
Celulitis periorbitaria o preseptal

Afectacin de los tejidos blandos anteriores al septum orbitario. Suele
presentarse en nios menores de 5 aos. Puede ser secundario a una infeccin
cutneo mucosa localizada o a bacteriemia, siendo los grmenes ms fre-
cuentes Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes en el primer caso y
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae en el segundo.
Celulitis orbitaria
Inflamacin de los tejidos de la rbita con proptosis, limitacin de los
movimientos oculares, edema conjuntival y tumefaccin palpebral. Suele pre-
sentarse en torno a los 7 aos, aunque puede aparecer entre 10 meses y 18 aos.
Suele acompaarse de sntomas generales, fiebre y leucocitosis.
El origen suele ser una infeccin de los senos paranasales (sobre todo
etmoidal) y los grmenes ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae o anaerobios.
Diagnostico diferencial
Celulitis preseptal Celulitis orbitaria

Proptosis Ausente Posible
Motilidad Normal Restriccin
Dolor a la motilidad Ausente Presente
Visin Normal Puede disminuir
Pupilas Normal Posible defecto aferente
Quemosis Rara Frecuente
Afectacin sistmica Leve Puede ser grave
70

Tratamiento antibitico emprico
Situacin clnica Antibitico primera eleccin Alternativas

Celulitis preseptal Amoxicilina + Ac. Cefuroxima-axetilo
con afectacin leve y Clavulnico 80-90 mg/kg/ 30-40 mg/kg/da
buen estado general da c/8h vo, 10 das c/12h vo, 10 das
Celulitis preseptal Amoxicilina + Ac. Cefotaxima 150 mg/
con afectacin del Clavulnico 100 mg/kg/da kg/da c/6-8h iv +
estado general, c/8h iv Cloxacilina 100-150
vmitos, fiebre
Seguido de Amoxicilina + mg/kg/da c/6h iv
elevada, no mejora
Ac. Clavulnico 80-90 mg/ o Clindamicina*
tras 24h tratamiento
kg/da c/8h vo, hasta com- 20-40 mg/kg/da
oral o en menores de
pletar 10 das c/6-8h
1 ao
Cefotaxima 150 mg/kg/
da c/6-8h iv + Cloxacilina
100-150 mg/kg/da c/6h iv Amoxicilina + Ac.
o Clindamicina* 20-40 Clavulnico 100
mg/kg/da c/6-8h mg/kg/da c/8h iv
Celulitis orbitaria
+/- Clindamicina*
Seguido de Amoxicilina + 20-40 mg/kg/da
Ac. Clavulnico 80-90 mg/ c/6-8h
kg/da c/8h vo hasta com-
pletar 3 semanas
Eritromicina 30-50 mg/kg/
da c/8h vo, 10 das
Alergia a la Si ingreso:
penicilina Vancomicina 40-60 mg/kg/
da c/6h iv + Clindamicina
40 mg/kg/da c/6-8h iv
*Clindamicina si sospecha de infeccin por anaerobios, sinusitis crnica, no
respuesta
71

b) Otras infecciones de la piel
Situacin clnica Antibitico primera eleccin Alternativas

Imptigo o
Slo tratamiento local, con
Foliculitis locali-
limpieza y lavado con anti-
zados, o Celulitis
spticos
simple
Formas extendi-
Amoxicilina + Ac.
das de imptigo, Clindamicina 10-40
Clavulnico 20-50 mg/kg/
foliculitis o celu- mg/kg/da c/6-8h vo
da c/8-12h vo
litis
Amoxicilina + Ac.
Clavulnico 100 mg/kg/da
c/8h iv Cefotaxima 150 mg/
Celulitis que kg/da c/6-8h iv +
requiere ingreso Seguido de Amoxicilina + Cloxacilina 100-150
Ac. Clavulnico 40-50 mg/ mg/kg/da c/6h iv
kg/da c/8h vo, hasta comple-
tar 10 das
ALRGICOS:
Clindamicina 10-40
Mordeduras Amoxicilina + Ac.
mg/kg/da c/6-8h vo
humanas y de Clavulnico 20-50 mg/kg/
+ Ciprofloxacino
animales da c/8-12h vo
15-30 mg/kg/da
c/12h vo
Infeccin super-
ficial de la herida Drenaje y medidas locales
quirrgica
Infeccin profun- Amoxicilina + Ac.
da de la herida Clavulnico 100 mg/kg/da
quirrgica c/8-12h iv
72

Bibliografa
1. Fernndez Cooke E, Rojo Conejo P. Celulitis orbitaria y periorbitaria. En:

Manrique Martnez I, Saavedra Lozano J, Gmez Campder JA, lvarez
Calatayud G. Gua de Tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en
Urgencias Peditricas. 3 edicin. Madrid: Drug farma, 2010. p.563-69.
2. Gappy C, Archer SM, Barza M. Preseptal cellulitis. UpToDate 2012.
3. Gappy C, Archer SM, Barza M. Orbital cellulitis. UpToDate 2012.
73

12. Antibioterapia en peritonitis
Autor: Iaki Eizaguirre (Ciruga Peditrica)
Cefotaxima 150mg/
kg/da c/6-8 h iv +
Peritonitis primaria
Gentamicina 3-5
mg/kg/da c/24 h
Alternativas:
Amoxicilina + Ac. Imipenem-Cilastatina
Clavulnico 100 60-100 mg/kg/da c/6-8h
Peritonitis secundaria mg/kg/da c/8-12h iv iv
+ Gentamicina 3-5 Piperacilina-Tazobactam:
mg/kg/da c/24 h iv 300-400 mg/kg/da c/6-
8h iv
74

Bibliografa
1. Peritonitis. En: Gua de teraputica antimicrobiana 2012 J. Mensa et al.

Editorial Antares. Barcelona 2012 p.:557-559.
2. Jessica Wen, Chris A. Liacouras. Peritonitis. En:Nelson Tratado de Pediatra.
Kliegman et al. edit. Elsevier Espaa. Barcelona 2013. p.:1473-1475.
3. Bruce A Runyon, MD Marshall M Kaplan, MD. Up to Date 2012
www.uptodate.com. Treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial
peritonitis
75

13. Paciente oncolgico
a) Tratamiento de la neutropenia febril

Autora: Nagore Garca de Andoin (Onco Hematologa Peditrica)
La neutropenia febril en un paciente con cncer debe considerarse una

urgencia mdica, ya que sin tratamiento puede tener unas consecuencias devas-
tadoras secundarias a una sepsis bacteriana.
Los sntomas y signos clnicos pueden estar inicialmente ausentes debido
a la falta de respuesta inflamatoria por la ausencia de neutrfilos. Es por ello
necesario una historia clnica y una exploracin fsica minuciosa dirigidas a
localizar el foco de la infeccin para seleccionar el mejor tratamiento.
Definiciones:
- Fiebre: una determinacin nica de la temperatura oral, axilar o timp-
nica mayor de 38,3C o mayor o igual de 38C mantenida durante una
hora. No se recomienda la determinacin rectal de la temperatura en los
pacientes neutropnicos. Se debe tener en cuenta que la fiebre puede no
estar presente en un paciente neutropnico con infeccin.
- Neutropenia: Recuento absoluto de neutrfilos < 500 clulas por mm3
o recuento < 1000 clulas en paciente que haya recibido quimioterapia
previamente y con descenso previsible < 500 en periodo de una semana.
Tratamiento del nio con cncer y neutropenia febril:

La evaluacin inicial del paciente con fiebre y neutropenia debe incluir
una historia clnica y exploracin fsica detallada, especialmente de las reas
muchas veces descuidadas como la orofaringe, ojos, piel alrededor de accesos
venosos y aspirado de mdula sea, uas y bases de uas y zona perianal. Se
recomienda recogida de hemocultivos perifricos y de cada luz del catter.
Adems se deben realizar estudios adicionales si el paciente presenta sntomas
clnicos y/o factores de riesgo (Rx trax slo si sntomas respiratorios, uro-
cultivo, coprocultivo incluyendo toxina de Clostridium difficile y cultivo y/o
biopsia de lesiones cutneas)
Tras exploracin fsica y realizacin de pruebas complementarias y previa
recogida de cultivos el paciente debe ingresar con medidas de aislamiento y se
debe iniciar lo antes posible el tratamiento antibitico emprico:
76

Tratamiento emprico
Paciente hemodinmica- Cefepima 150 mg/kg/da c/8h iv o
mente estable: monoterapia Meropenem 60 mg/kg/da c/8h iv o
Piperacilina-tazobactam 300-400 mg (de
piperacilina)/kg/da c/6-8h iv
Paciente hemodinamica- Asociar amikacina 20 mg/kg/da c/24h iv
mente inestable biterapia
Aadir Vancomicina 40mg/kg/da c/6 iv o Teicoplanina (10mg/kg/da
c/12h 3 dosis, luego c/24h) si:
Sospecha infeccin de catter o piel
Colonizacin conocida de Staphylococcus aureus meticilin resistente y/o
Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina.
Crecimiento de gram positivo en hemocultivo
Hipotensin u otros sntomas de inestabilidad hemodinmica (shock sptico)
Mucositis grave (grado III-IV)
Profilaxis con quinolonas reciente
Historia previa de infeccin por estreptococo resistente a penicilina
Administracin previa de citarabina a altas dosis
Tratamiento antiviral: no de manera rutinaria, solo si alta sospecha de
infeccin (lesiones herpticas o antecedente de inf. herpticas de repeticin).
Aciclovir 1500mg/m2/da c/8h iv
Reevaluar paciente a las 48-72 horas

Si afebril y loca-
lizacin de foco Ajustar antibioterapia y duracin
o etiologa
Si afebril y no -Bajo riesgo: cambiar a antibioterapia oral (cefuroxima
foco ni docu- axetilo 30 mg/kg/da c/12h vo
mentacin o en >12 aos Ciprofloxacino 20-40 mg/kg/da c/12h vo)
microbiolgica: -Alto riesgo: continuar tratamiento IV
-Paciente estable: continuar igual
-Si deterioro: cambiar tratamiento antibitico (tras ree-
valuacin y recogida de nuevos cultivos) y valorar bite-
Si persiste fiebre
rapia si otros sntomas asociados
-Si sospecha de tiflitis o infeccin perianal: aadir
metronidazol (15-35 mg/kg/da c/ 6-8h (max 4g/24h) iv
Si persiste fiebre Considerar tratamiento antifngico +/- cambio de tratamien-
> 5 das to antibitico: Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/24h
77

Duracin del tratamiento antibitico:
Paciente sin fiebre y cultivos nega- -Bajo riesgo: pasar a antibitico oral
tivos: y mantener hasta 5-7 das
-Alto riesgo: antibitico iv en mono-
terapia (suspender aminoglucsidos
y glicopptidos por riesgo de toxi-
cidad) hasta inicio de recuperacin
hematolgica y permanecer al menos
48h afebril
Paciente con fiebre al 3 da de trata- -Neutrfilos > 500/mcL: continuar
miento y cultivos negativos antibiticos hasta la recuperacin de
la neutropenia y reevaluar
-Neutrfilos < 500/mcL: continuar
una semana ms y reevaluar. Si no
hay foco infeccioso suspender
Paciente afebril y microorganismo Mantener antibitico dependiendo de
identificado: la infeccin y hasta la resolucin de
la neutropenia
Paciente febril y con microorganis- Valorar si est correctamente trata-
mo identificado do teniendo en cuenta que algunas
infecciones pueden necesitar ms de
5 das de tratamiento para que la
fiebre ceda.
Uso de factores estimuladores de colonias granulocticas (G-CSF): acortan

los das de neutropenia febril y los das de ingreso, pero no se ha demostrado
que disminuya la morbi-mortalidad relacionada con las infecciones. Por lo
tanto no est recomendado su uso generalizado, pudiendo utilizarse de forma
individualizada en aquellos paciente con deterioro clnico como neumonas
graves, shock sptico, fracaso multiorgnico o con infecciones fngicas.
78

Bibliografa
1. Walsh TJ, Roilides E, Groll AH, et al. Infectious complications in pediatric

cancer patients. En: Pizzo PA, Poplack DG (Eds). Principles and Practice in
Pediatric Oncology, 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Willkins;
2006. p.1269
2. A.Lassaletta. Neutropenia Febril. En: L. Madero, A. Lassaletta. Infeccin
bacteriana en el nio con cncer. Madrid; Ergon; 2010. p.77-104
3. Rolston KV. The Infectious Diseases Society of America 2002 guidelines
for the use of antimicrobial agents in patients with cancer and neutropenia:
salient features and comments. Clin Infect Dis. 2004 Jul 15;39 Suppl 1:S44-
8
4. Hughes WT, Armstrong D, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial
agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-
751 Clin Infect Dis. 2002 Mar 15;34(6):730-51.
5. Santolaya ME, Alvarez AM. Prospective evaluation of a model of prediction
of invasive bacterial infection risk among children with cancer, fever, and
neutropenia. Clin Infect Dis 2002;35 (6):678-83.
6. Freifeld AG, Bow EJ, et al. IDSA guidelines: Clinical practice guideline for
the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010
update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011;
52(4): e56-e93.
7. Pappas PG. IDSA guidelines management of Candidiasis (2009) Clin Infect
Dis 2009;48:503.
8. Walsh TJ. IDSA guidelines management of Aspergillosis (2008) Clin Infect
Dis 2008;46:327-60
79

b) Prevencin de infeccin fngica en nios neutropnicos o
con problemas onco-hematolgicos
Autora: Nagore Garca de Andoin (Onco Hematologa Peditrica)
La infecciones fngica invasiva (IFI) representan una importante compli-

cacin para los enfermos onco-hematolgicos, con una alta mortalidad. Los
nios difieren de los adultos en los tipos de IFI, en una menor incidencia y en
el metabolismo de los agentes antifngicos. La incidencia de IFI en pacientes
de alto riesgo se estima entre 1320% con una mortalidad entre 5883%, segn
diferentes estudios retrospectivos publicados basados en pacientes peditricos
con Leucemia mieloide aguda (LMA), aplasia medular severa o sometidos a
trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH). Por lo tanto son estos los
pacientes a los que beneficiar un tratamiento antifngico profilctico.
El agente etiolgico ms frecuente es la Candida, seguido de Aspergillus
(el ms frecuente en receptores de TPH alognico) y menos frecuentes fusa-
rium, cryptococcus, etc.
Pacientes de alto riesgo de Factores de riesgo asociados

desarrollar IFI
-TPH (sobre todo alognico) -Neutropenia
-Tratamiento quimioterpi- -Linfopenia en ausencia de neutropenia
co por Leucemia linfoide -Duracin prolongada de neutropenia
aguda (LMA) -Edad mayor de 10 aos
o recidiva de LLA -Presencia de catteres vasculares
-Anemia aplsica severa -Nutricin parenteral
-Uso de corticoesteroides y/o inmunosupresores
-Enfermedad injerto contra husped (agudo
y crnica).
Entre las medidas preventivas que se deben tomar en estos pacientes para
disminuir el riesgo de desarrollar una IFI estn:
- profilaxis farmacolgica
- ubicaciones que disminuyan el riesgo de contacto ambiental con un
hongo (habitaciones con filtros HEPA o flujo laminar) y
- efectuar un diagnstico precoz
Se aconseja determinar antgeno galactomanano 2 veces por semana en
pacientes con riesgo de IFI, si bien en los pacientes peditricos la sensibili-
dad y el valor predictivo positivo y negativo parecen ser menores que en los
adultos. En caso de galactomanano positivo, se deber solicitar TAC pulmonar
de alta resolucin y en paciente con fiebre y/o neutropenia, se deber iniciar
tratamiento con anfotericina B liposomal o voriconazol, mientras que en los
pacientes afebriles y sin neutropenia se debe individualizar el inicio del trata-
miento antifngico.
80

Enfermedad Factor de riesgo Frmaco de eleccin
subyacente adicional
Leucemia aguda LMA Fluconazol 6-12 mg/kg/
LLA tratada con pro- da c/24h vo, iv
tocolos que incluyan
Ara-C y antraciclinas
TPH TPH Alognico Fluconazol 6-12 mg/kg/
da c/24h vo hasta da +75
Voriconazol 7 mg/kg
c/12h vo, iv (< 12 aos);
200 mg/12h (>12 aos)
Auto TPH Si se prev mucositis Fluconazol 6-12mg/kg/
severa o neutropenia da c/24h vo, iv
prolongada
Nios con neo- Necesidad de continuar Profilaxis secundaria con:
plasias e historia con tratamiento anti- -Candida sp: Fluconazol
de IFI neoplsico o TPH 6-12mg/kg/da c/24h vo, iv
-Aspergillus: anfoteri-
cina B liposomal 3-5
mg/kg/da c/24h iv.o
Voriconazol 7 mg/kg
c/12h vo, iv (< 12 aos);
200 mg/12h (>12 aos)
hasta recuperacin de fun-
cionalidad inmune
81

Bibliografa
1. Dvorak CC, Fisher B.T. et al. Antifungal Prophylaxis in Pediatric

Hematology/oncology: New choices & new data. Pediatr Blood Cancer
2011. doi: 10.1002/pbc.23415
2. J. Sevilla Navarro. Infeccin fngica en nios con problemas onco-hema-
tolgicos. En: L. Madero. Infeccin fngica invasiva en el nio. Madrid;
Ergon; 2008. p.159-182.
3. J.T. Ramos Amador. Profilaxis de infeccin fungica invasora en el nio.
En: L. Madero. Infeccin fngica invasiva en el nio. Madrid; Ergon; 2008.
p.229-249.
4. Cornelia L.F. Invasive Fungal Infections in Pediatric Patients: A Review
Focusing on Antifungal Therapy; Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(2):127-
135
5. Pappas PG. IDSA guidelines management of Candidiasis (2009) Clin Infect
Dis 2009;48:503.
6. Walsh TJ. IDSA guidelines management of Aspergillosis (2008) Clin Infect
Dis 2008;46:327-60.
7. Tragiannidis A., Dokos C. et al. Antifungal Chemoprophylaxis in Children
and Adolescents with Haematological Malignancies and Following Allogenic
Haematopoietic Stem Cell Transplantation: Review of the Literature and
Options for Clinical Practice. Drugs, March 26, 2012,72(5):685-704
82

14. Infecciones relacionadas con catter y reservorio
Autores: Cristina Calvo y Jon Igartua (Cuidados Intensivos Peditricos)
y Nagore Garca de Andoin (Oncohematologa Peditrica)
a) Infeccin relacionada con el catter

Las infecciones relacionadas con el catter (IRC) son una complicacin
importante de la utilizacin de catteres intravenosos. En la UCI peditrica las
tasas de infeccin son variables, pero superiores a las que se observan en adultos.
Definiciones
- Infeccin del punto de insercin: infeccin diagnosticada por inspeccin

o por cultivo del punto de insercin.
- Bacteriemia o fungemia relacionada con catter: Se puede diagnosticar
a posteriori tras retirada del catter o antes de la retirada del mismo,
mediante cultivo positivo de punta de catter y cultivo + simultneo peri-
frico. En el caso de infecciones Estafilococo coagulasa negativo (SCN),
se suelen requerir 2 cultivos perifricos positivos.
- Bacteriemia nosocomial: Aquella detectada en pacientes con hospitali-
zacin superior a las 48 horas. Si adems son portadores de catter, se
considera nosocomial aunque no hayan transcurrido las 48 horas.
- Bacteriemia Primaria: Aquella en la que no se conoce el origen de la
infeccin.
- Bacteriemia Secundaria: se desarrolla a partir de una infeccin primaria
localizada.
En la prctica clnica habitual no se hacen contajes cuantitativos y el diagns-

tico de la bacteriemia relacionada con el catter se suele basar en cultivo semi-
cuantitativo de punta de catter (significativo si >15 ufc), con al menos un hemo-
cultivo perifrico (2 si SCN) positivo y clnica de infeccin sin otro foco aparente.
a.1). Tratamiento de las infecciones de catteres de corta duracin no tunelizados

A. Retirada del catter
En principio la retirada es mandatoria. Tras la retirada se recoger la
punta y se enviar a cultivar junto con dos hemocultivos extrados por una
va diferente.
Excepcin: Si existe estabilidad clnica y hemodinmica, con importante
dificultad de vas, y solamente cuando se trate de SCNs sera planteable
el mantener la va. En este caso es necesaria una estrecha vigilancia,
inicio de tratamiento antibitico emprico por va perifrica y sellado del
catter con antibiticos (ver captulo siguiente), retirndolo en caso de
mala evolucin clnica).
83

Todos los dems casos, sobre todo, Staphylococcus aureus, Pseudomona
spp, Candida spp, micobacterias y Bacillus spp. son criterios estrictos
de retirada del catter.
B. Tratamiento antibitico emprico
Situacin clnica Antibitico de eleccin

Infeccin de catter no complicada Habitualmente se resuelve con retirada
sin bacteriemia de catter y no precisa tratamiento
antibitico.
Bacteriemia concomitante* Vancomicina 40 mg/kg/da c/6-8h iv
Pacientes crticos Aadir a la vancomicina cobertura anti
Inmunodeprimidos bacilo gram- y anti-pseudomona:
Sospecha de infeccin por BGN Ceftazidima 100-150 mg/kg/da c/8
entricos h iv +/- Amikacina 15-20 mg/kg/da
c/8-24h iv
Nutricin parenteral total Paciente estable Fluconazol 6-12
Uso prolongado de antibiticos de mg/kg/da c/24h iv
amplio espectro
Enfermedad oncolgica hemato-
lgica
Receptor de trasplante de mdula Paciente inesta- Anfotericina B
sea u rgano slido ble o tto con liposomal 3-5 mg/
fluconazol pre- kg/da c/24h iv
Colonizacin por cndida en dife-
vio
rentes localizaciones
Duracin: 7-14 das desde el primer hemocultivo positivo.
Se prolongar 4-6 semanas en:
-Cultivos positivos persistentes (>72h) a pesar de retirada del catter.
-Endocarditis asociada
-Tromboflebitis supurativa
-Osteomielitis asociada
* En pacientes inmunodeprimidos o con inestabilidad hemodinmica debe ser
iniciada de inmediato
Recordad que las recomendaciones de tratamiento realizadas son empri-

cas, por lo que se debe reajustar tratamiento y realizar desescalamiento terapu-
tico una vez conocidos los resultados de los cultivos.
84

C. Tratamiento antibitico dirigido

SCN Si cloxacilina-sensible: Cloxacilina 50-100 mg/
kg/da c/6h iv
Si cloxacilina- resistente: Vancomicina 40 mg/
kg/da c/6-8 h iv
Duracin del tratamiento:
- Con retirada de catter: 5-7 das
- Sin retirada de catter: 10-14 das
Staphylococcus aureus SAMS: cloxacilina 50-100 mg/kg/da c/6h iv
SAMR: vancomicina 40 mg/kg/da c/6-8 h iv
Retirada de catter obligatoria
No complicada: 14 das
Complicada: Siempre que haya persistencia de
fiebre a las 72h a pesar de tratamiento antibitico,
sospechar posibilidad de endocarditis (ecocar-
dio). Si se confirma, la duracin recomendada de
tratamiento es de 6 semanas.
Enterococcus spp Ampicilina 100-200 mg/kg/da c/6h iv
Si resistente a ampicilina: Vancomicina 40 mg/
kg/da c/6h iv + Gentamicina: 5-7,5 mg/kg/da
c/8h iv
Retirada catter obligatoria
No complicada: 10-14 das
Complicada: Siempre que haya persistencia de
fiebre a las 72h a pesar de tratamiento antibitico
sospechar endocarditis (ecocardio).
Bacilos gram negativos Ceftazidima 100-150 mg/kg/da c/8h iv +/-
Amikacina 15-20 mg/kg/da c/8-24h iv
No complicada: 10-14 das
85

Microorganismos Retirada de catter (no tratamiento antibitico)
de baja virulencia:
Corynebacterium
no JK, Bacillus spp,
Micrococcus spp
Candida spp* Paciente estable Fluconazol 6-12 mg/kg/da
c/24h iv
Paciente inesta- Anfotericina B liposomal 3-5
ble o tto con flu- mg/kg/da c/24h iv
conazol previo
Retirada de catter obligatoria
Duracin del tratamiento: Mnimo de 14 das
despus del ltimo hemocultivo negativo salvo
complicaciones o cuadros especficos (osteomie-
litis, endocarditis).
* Valorar cobertura emprica en:
- Transplante de rgano slido y tumores hematolgicos
- Ciruga abdominal
- Nutricin parenteral total
- Antibioterapia previa de amplio espectro
- Sepsis grave
- Colonizacin de Candida spp. en otros focos
86

Bibliografa
1. Len C, Ariza J. Guas para el tratamiento de las infecciones relacionadas

con catteres intravasculares de corta permanencia en adultos: confe-
rencia de consenso SEIMC-SEMICYUC. Enferm Infecc Microbiol Clin
2004;22(2):92-101.
2. Brun-Buisson C. Suspected central venous catheter-associated infection: can
the catheter be safely retained? Intensive Care Med 2004;30(6):1005-07.
3. Safdar N, Fine JP. Maki DG. Meta-Analysis: Methods for diagnosing intra-
vascular device-related bloodstream infection. Ann Inter Med 2005;142:451-
66.
4. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, Ogrady NP, et al.
Clinical Practice guidelines for the diagnosis and management of intra-
vascular catheter-related infection: 2009 Update by the infectious diseases
Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49:1-45
87

b) Bacteriemia relacionada con reservorio
La tasa de infeccin en el reservorio es menor que en el catter pero cuando
se infecta, las complicaciones son ms graves.
Es difcil de diagnosticar en los nios por la dificultad de obtener hemocul-
tivos perifricos y menor la cantidad de muestra extrada que condiciona una
disminucin del valor predictivo negativo de los hemocultivos. Por todo esto la
infeccin asociada a reservorio pocas veces es de certeza en pediatra y se acta
segn la sospecha clnica.
Los cocos gram-positivos son los microorganismos que con mayor frecuen-
cia causan las infecciones asociadas a dispositivos intravasculares (50-60%).
Dentro de ellos SCN es el ms prevalente. Le sigue en frecuencia S. aureus.
La incidencia de bacilos gramnegativos es variable de acuerdo al centro
hospitalario. Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli
son los agentes ms frecuentes dentro de este grupo.
Por ltimo entre un 5 y un 10% de los pacientes presentan infeccin por
Candida spp (Candida albicans en un 50% aproximadamente).
Tratamiento:
Las pautas de tratamiento antibitico emprico y dirigido son las mismas que
en la infeccin relacionada con el catter (ver apartado anterior).
Adems se tomaran una serie de medidas especificas para cada situacin
clnica y/o germen identificado (ver tabla I y II).
Medidas especficas segn situacin clnica
Situacin clnica Actitud

Infeccin localizada en zona de inser- Tratamiento tpico con mupiro-
cin sin absceso, no complicada, sin cina (S. aureus) o ketoconazol
datos de infeccin sistmica (HC nega- (Candida spp.)
tivos)
Absceso del porth a cath con o sin bac- Retirada porth a cath y drenaje
teriemia asociada absceso
Tratamiento antibitico 7-10 das.
Bacteriemia asociada a reservorio: Retirar reservorio y tto empirico
Complicada: sepsis, trombosis, endo- 4-6 semanas
carditis, osteomielitis Segn los microorganismos (ver
No complicada tabla II)
88

Medidas especficas segn antibiograma
Microorganismos Actitud
SCN Mantener reservorio
Antibitico iv 10-14 das
Sellado reservorio* 10-14 das
Retiraramos reservorio si: deterioro clnico y/o
bacteriemia persistente
Staphylococcus aureus Valorar retirada reservorio
Tratamiento 14 das
Se mantendr el tratamiento 4-6 semanas en caso:
Inmunodeprimidos
Dispositivos intravasculares
Sospecha de endocarditis y/o tromboflebitis
Persistencia bacteriemia >72 h
Enterococcus spp Mantener reservorio
Antibitico iv 7-14 das
Retiraramos reservorio si deterioro o bacteriemia
persistente
Bacilos gram negativos Valorar retirada reservorio + antibiticos iv 7-14 das
En determinadas situaciones de canalizaciones
difciles o imposible retirada:
Antibitico iv
Si no hay buena respuesta: Retirada y tratamiento iv
Candida spp Retirada reservorio
Antifngicos 14 das tras primer hemocultivo
negativo
*Sellado reservorio: Indicado en pacientes con sospecha de infeccin asocia-

da a reservorio sin signos de infeccin local en zona de puncin ni en el trayecto.
Siempre debe ir acompaado de antibioterapia sistmica. Realizar sellado del
catter reservorio con antibitico indicado junto con heparina 100U/mL.
89

Debe durar al menos 12 horas diarias, se realiza cada 48-72 horas y su dura-
cin vara entre 10-14 das. Los sellados ms habituales son:
- Vancomicina 5 mg/mL para gram +
- Amikacina o gentamicina 2 mg/mL o ciprofloxacino 0,2 mg/mL para BGN.
Si no es posible el sellado, el antibitico sistmico deber infundirse a travs
del reservorio infectado
En determinadas situaciones con mltiples cultivos positivos del reservorio
(SCN o bacilos gram -) asociado a hemocultivos perifricos persistentemente
negativos el sellado de reservorio se puede realizar durante 10-14 das sin anti-
bioterapia iv.
Retirada de Reservorio:
Indicaciones absolutas Indicaciones relativas:
Sepsis severa Staphylococcus aureus no se
Celulitis retirar slo si situacin
extraordinaria (no alternativa de
Infeccin por Candida spp
catter,)
Endocarditis
Bacilos Gram negativos
Tromboflebitis
Enterococcus spp, Bacillus spp,
Fallo al tratamiento mdico Corynebacterium spp,
(bacteriemia persistente a pesar de Propionibacterium spp y
72 h de tratamiento adecuado) Micrococcus spp
Infecciones por Mycobacterium spp
Infecciones fngicas
Recidiva precoz (antes de los 30
das) de una infeccin relacionada
con un reservorio.
90

Bibliografa
1. Read I, Hanna HA, Alakech B, et al. Diferential time to positivity: a useful

method for diagnosing catheter-related bloodstream infections. Ann Intern
Med 2004; 140:18.
2. Mermel LA, et al. Clinical Practice guidelines for the Diagnosis and
Management of intravascular catheter-related infection: 2009. Update by the
Infectious diseases Society of America. CID 2009;49:1-45.
3. Pappas PG, et al. Clinical Practice guidelines for the management of candidia-
sis: 2009 update by the infectious diseases society og America. CID 2009;
48:503-535.
4. Ukay Ilker et al. Management of Gram.positive bateriaemia. Curr Opin Infect
Dis 20:461- 6. Band et al. Treatment of intravascular catheter-related infec-
tions. 2010. www.uptodate.com
91

15. Infeccin fngica en paciente no neutropnico
Autora: Cristina Calvo (Cuidados Intensivos Peditricos)
La tasa de infeccin fngica se ha incrementado notablemente en las ltimas

dos dcadas, a pesar de la profilaxis con antifngicos y del mayor control de las
medidas ambientales en unidades de riesgo.
Esta situacin es debida principalmente a:
- la utilizacin de frmacos que producen inmunosupresin,
- indicacin frecuente de antibiticos de amplio espectro
- creciente necesidad de colocacin de catteres centrales.
El diagnstico precoz y el tratamiento adecuado son fundamentales a la hora
de disminuir la elevada morbimortalidad que asocian.
Profilaxis: Paciente NO sintomtico crtico con factores de riesgo.
Pacientes alto riesgo: Anfotericina B liposomal 3-5

Receptores de TMO alognico, trasplante mg/kg/da c/24h iv o Fluconazol
de mdula sea autlogo con alto riesgo 6-12 mg/kg/da c/24h iv
y receptores de trasplante slido (hgado
y pncreas).
Pacientes crticos: Fluconazol 6-12 mg/kg/da
- con 2 o ms colonizaciones c/24h iv
- con una pero con antecedente de
inmunosupresin primaria o secundaria.
- con una colonizacin si prematuros Anfotericina B liposomal 3-5
y/o postoperatorio de ciruga mg/kg/da c/24h iv
abdominal.
92

Ttratamiento emprico: Paciente sintomtico crtico con factores de riesgo
y no otra causa que justifique la fiebre.
Sospecha de No factores de riesgo Fluconazol 6-12 mg/kg/da

Candidiasis: c/24h iv
Factores de riesgo: Anfotericina B liposomal
Tratamiento previo con 3-5 mg/kg/da c/24h iv
azoles Tras estabilizacin y aisla-
Enfermedad moderada- miento de cultivo sensible
severa se recomienda sustituir por
Fluconazol 6-12 mg/kg/da
Riesgo alto de C. Glabrata
c/24h iv
o C. Krusei
Sospecha de Voriconazol 7mg/kg/da
Aspergillus c/12h iv
Infeccin por Candida spp

Candida spp es la causa ms comn de infeccin fngica invasiva en humanos.
C. albicans contina siendo la especie ms comnmente identificada.
Factores de riesgo para candidiasis sistmica:
Estancia prolongada en UCIP

Tratamiento antibitico previo prolongado
Uso de catter venoso central
Nutricin parenteral total
Inmunosupresin
Ventilacin mecnica invasiva
Dilisis
Tratamiento prolongado con vancomicina
Ciruga reciente
93

A. Tratamiento segn patologas (*):
Retirada/recambio sonda vesical

Solo tratamiento si:
Asintomtica -paciente neutropnico
(no leucocituria) -trasplante renal
Candidiasis urinaria -ciruga urolgica
(candiduria) -ciruga abdominal
Retirada sonda vesical +
Sintomtica Fluconazol
(leucocituria) Si inestable: Anfotericina B
liposomal
Sepsis
(Retirar siempre Paciente estable Fluconazol
catter venoso/arte-
rial)
Duracin: 2 semanas Paciente inesta-
tras ltimo cultivo ble o tto con flu- Anfotericina B liposomal
positivo conazol previo
Candidiasis crnica
diseminada Fluconazol o Anfotericina B liposomal
+/- corticoides
(hepatoesplenica)
Neumona Anfotericina B liposomal
Anfotericina B liposomal + Evacuacin quirrgica
Osteomielitis/artritis
Posteriormente Fluconazol 6-12 meses
Anfotericina B liposomal 2-3 semanas
Peritonitis
Recambio/retirada si catter peritoneal
Anfotericina B liposomal + Flucitosina+ Cirugia
Endocarditis/peri-
Duracin >6 semanas tras ciruga
carditis
Riesgo recidiva primer ao
Anfotericina B liposomal+ Flucitosina
Meningitis Duracin 4 semanas
Retirada/recambio dispositivos neuroquirrgicos
(*) Ver dosificacin en tabla pgina 5.
94

B. Tratamiento segn tipo Cndida:
-C. Parapsilosis: eleccin Fluconazol (CMI superior para equinocandinas)

-C. Glabrata, C krusei: eleccin Equinocandina (menor actividad de azoles)
Infeccin por Aspergillus spp

El diagnstico de certeza de Aspergilosis invasiva en los pacientes crticos
no neutropnicos es difcil, ya que no existe ningn signo clnico o radiolgico
patognomnico y es de escasa utilidad la determinacin srica de galactomana-
no.
Por tanto, el inicio del tratamiento antifngico debe realizarse de forma pre-
coz y con frecuencia de forma emprica.
Aspergilosis pulmonar invasiva Eleccin en >2 aos:

Aspergilosis invasiva de senos Voriconazol 7mg/kg/da
c/12h iv
Aspergilosis traqueobronquial
Aspergilosis SNC
Alternativa (eleccin en neo-
Aspergilosis pulmonar crnica necrotizante
natos): Anfotericina B lipo-
Aspergiloma* somal 3-5 mg/kg/da c/24h iv.
Aspergilosis invasiva cardaca*
(endocarditis, pericarditis, miocarditis) *Aadir ciruga al tratamiento
Aspergilosis osea* (osteomielitis/artritis) antifngico
Finalmente, en el tratamiento de los pacientes con cualquier infeccin fn-

gica invasiva es recomendable, siempre que sea posible, suprimir o reducir el
tratamiento con corticosteroides, y en los pacientes con neutropenia profunda
persistente se debe considerar la administracin de factores estimulantes de las
colonias de granulocitos.
Duracin: de la aspergilosis invasiva (AI) debe ser individualizada, el man-
tenimiento durante al menos 6-12 meses es recomendable con el fin de evitar
recurrencias tardas.
95

Bibliografa
1. American Academy of Pediatrics. Candidiasis. En:Red Book: 2006 Report

of Committee on Infectious Diseases, 27 th ed, Pickering, LK (Ed),
American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2006.p. 242.
2. Mardi L, Johnston RB. Invasive Candida species disease in infants and
children: occurrence, risk factors, management, and innate host defense
mechanisms. Curr Opin Pediatr 2007;19(6):693-7.
3. Blyth CC, Palasanthiran P, OBrien TA. Antifungal therapy in chil-
dren with invasive fungal infections: a systematic review. Pediatrics
2007;119(4):772-84.
4. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for
the management of candidiasis:2009 update by the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infec Dis 2009;48:503-35.
5. Zaoutis T. Candidemia in children. Review. Curr Med Opin 2010; 26 (7):
1761-1768.
6. Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B, Bennett JE. Invasive Fungal Infections
Cooperative Group of the European Organization for Research and
Treatment of Cancer;Mycoses Study Group of the National Institute of
Allergy and Infectious Diseases. Defining opportunistic invasive fungal
infections of inmunocompromised patients with cncer and hemato-
poietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infect Dis
2002;34:7-14.
7. Meersseman W, Lagrou K, Maertens J, Van Wijngaerden E. Invasive
aspergillosis in the intensive care unit. Clin Infect Dis 2007;45:205-216.
8. Fortn J, Carratal J, Gavald J, et al. Guidelines for the treatment of
invasive fungal disease by Aspergillus spp. And other fungi issued by
the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology
(SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29(6): 435-5
96

azala.ai 1 07/01/13 12:13
GUA DE TRATAMIENTO ANTIBITICO EN PEDIATRA

C
CM
MY
CY
CMY
GUA DE TRATAMIENTO ANTIBITICO

EN PEDIATRA
DONOSTIA UNIBERTSITATE OSPITALEA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA

Guia de Tratamiento Antibiotico en Pediatria

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Comit de Poltica Antibitica

GUA DE TRATAMIENTO ANTIBITICO

DONOSTIA UNIBERTSITATE OSPITALEA

Hospital Universitario Donostia

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Nuestro agradecimiento a todos los facultativos del Servicio de Pediatra

Edita: Unidad de Comunicacin.

Depsito Legal: SS-569-2013

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a) Dosificacin de antimicrobianos en pediatra

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1. Gonzlez Martinez F, Santos Sebastian M, Saavedra Lozano J et al. Listado de fr-

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Edad Edad Intervalo

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D 50-100% 25-50% 25% HD: dosis

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*Ajustar dosis segn niveles plasmticos

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1. Mirelis Otero B, Gurgu Ferrer M. Medicamentos antibacterianos. En: Ausina Ruiz

Gua trat pediatria.indd 16 13/05/13 09:52

Las reacciones alrgicas a frmacos se pueden clasificar en dos grupos:

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Prueba Sensibilidad Especificidad

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Las asociaciones penicilina-cefalosporina con RC debida a cadena lateral

Las cefalosporinas con menor RC con penicilinas son:

En las reacciones alrgicas no inmediatas, la RC entre penicilinas y

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Comparten cadena lateral idntica y, por lo tanto, la RC es alta entre las

Comparten cadena lateral similar y tambin la RC es elevada entre:

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1. K. Brockow, A. Romano, M. Blanca, et al. General considerations for skin test

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La fiebre es uno de los principales motivos de consulta en pediatra. La

Indicaciones de ingreso y de antibioterapia IV

- Afectacin del estado general

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Gua trat pediatria.indd 24 13/05/13 09:52

a) Otitis media aguda

La otitis media aguda (OMA) es una de las enfermedades infecciosas ms

Otitis media aguda confirmada

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1. Del Castillo Martn F, Baquero Artigao F, De la Calle Cabrera T, Lpez Robles

Gua trat pediatria.indd 27 13/05/13 09:52

La mastoiditis aguda en una infeccin de las celdillas mastoideas del

Situacin clnica Tratamiento de eleccin

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1. Del Castillo F, Delgado Rubio A, Rodrigo G de Liria C, Cervera J, Villafruela

Gua trat pediatria.indd 29 13/05/13 09:52

La faringoamigdalitis aguda (FAA) se define como un proceso agudo

Hallazgos clnicos y epidemiolgicos que orientan al diagnstico