Lampiran A (BPDG42)

PERMOHONAN UNTUK PEMANGKUAN KE GRED DG42 BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN

PENDIDIKAN (PPP) GRED DG38, DG34, DG32 DAN DG29 YANG MEMPEROLEHI IJAZAH
SEMASA DALAM PERKHIDMATAN URUSAN TAHUN 2015 DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN
MALAYSIA

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI / BAHAGIAN _________________________________

GAMBAR
BERUKURAN
PASPORT
TERKINI

ARAHAN KEPADA PEMOHON

1. Sila BACA dan FAHAMKAN setiap perkara di dalam borang ini sebelum mengisinya

2. Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah ditulis dengan HURUF BESAR
menggunakan pen bermata bulat berdakwat hitam atau biru.

3. Sila tandakan ( X ) di petak yang berkenaan.

1 MAKLUMAT PERIBADI

1.1 NAMA PENUH : (Seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan)

1.2 NO. KAD PENGENALAN BARU 1.3 NO. KAD PENGENALAN LAMA

- -
1.4 TARIKH LAHIR 1.5 JANTINA

- - Lelaki Perempuan
Hari Bulan Tahun

1.6 KETURUNAN 1 Melayu 2 Cina 3 India 4 Orang Asli

5 Bumiputera 6 Bumiputera 7 Lain-lain
Sabah Sarawak

1.7 NO. FAIL PERKHIDMATAN : _____________________________________________

2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

2.1 TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECARA TETAP DALAM PERKHIDMATAN

PENDIDIKAN (SPP) GRED C2/DG29 (sertakan salinan surat lantikan rasmi)

- -
Hari Bulan Tahun

2.2 TARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED DG29

(sila sertakan salinan surat pengesahan jawatan)

- -
Hari Bulan Tahun

2.3 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG32

(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

- - Urusan Hakiki TBBK

Hari Bulan Tahun

2.4 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG34

(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

- - Urusan Hakiki TBBK

Hari Bulan Tahun

2.5 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG38

(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

- - Urusan Hakiki TBBK

Hari Bulan Tahun

2.6 OPSYEN PERSARAAN

55 tahun 56 tahun 58 tahun 60 tahun

2.7 TARIKH BERSARA WAJIB

- -
Hari Bulan Tahun

2.8 UMUR
 2.8 MAKLUMAT KELAYAKAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM
PERKHIDMATAN :

NAMA
TARIKH IJAZAH
NAMA KELAYAKAN INSTITUSI
BIL. PENGKHUSUSAN DILULUSKAN
AKADEMIK PENGAJIAN
OLEH SENAT
TINGGI

(*sila sertakan salinan sijil akademik yang telah disahkan bagi setiap butiran)

2.9 NO. RUJUKAN SURAT TAWARAN PJJ OLEH BPG :

2.10 NO. RUJUKAN SURAT KEBENARAN/ KELULUSAN CUTI BELAJAR :

2.11 BUKTI PENGIKTIRAFAN KELAYAKAN IJAZAH DARIPADA MALAYSIAN

QUALIFICATIONS AGENCY (MQA) ATAU JABATAN PERKHIDMATAN AWAM (JPA)
BAGI PPP YANG TIDAK DITAWARKAN PJJ OLEH BPG
ADA
(sila lampirkan bersama permohonan) TIADA

Sila rujuk dan cetak nilai taraf ijazah berkaitan melalui laman web :

MQA : http://www.mqa.gov.my/MQR/english/ecarianakr.cfm
JPA : http://www.interactive.jpa.gov.my/webinteraktif/frmMainIktiraf.asp.
 2.12 OPSYEN MATAPELAJARAN

3. ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG

POSKOD : NEGERI :

NO. TELEFON : -

NO. TEL.BIMBIT: : -

ALAMAT EMEL PERIBADI

4. PENGAKUAN PEMOHON
4.1 Saya telah mengisytiharkan harta dan perisytiharan harta saya adalah
MASIH SAH mengikut Pekeliling Perkhidmatan 3/2002. Saya akur sekiranya
saya mengemukakan perisytiharan yang tidak sah / tamat tempoh sah,
permohonan saya akan dibatalkan. (Salinan surat kelulusan disertakan).

4.2 Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib/ SPRM/
Surcaj. Saya juga tidak berada di dalam sebarang pertuduhan atau
hukuman tatatertib / SPRM / Surcaj.

4.3 Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gaji,
 pelepasan jawatan dengan izin/ peletakan jawatan * pada/ mulai
__________ hingga ___________

4.4 Saya adalah bukan Peminjam Tegar Pendidikan Institusi Pinjaman

Pendidikan.
4.5 Saya telah menerima pinjaman pendidikan daripada Bahagian Tajaan /
Bahagian Pendidikan Guru bagi menjalani program PJJ. Saya membayar
pinjaman pendidikan berkenaan secara berkala. (Salinan bukti
pembayaran 3 bulan terkini disertakan).

4.6 Saya faham dan akur bahawa LKPPP mempunyai kuasa mutlak untuk
menentukan tarikh pemangkuan saya.
4.7 Sekiranya saya terlibat dalam urusan kenaikan pangkat TBBK pada tahun
2015, saya faham dan akur LKPPP boleh menetapkan tarikh pemangkuan
dan seterusnya kenaikan pangkat ke Gred DG42 LEBIH AWAL dari tarikh
saya layak TBBK. Sekiranya LKPPP memutuskan sedemikian, saya tidak
layak dipertimbangkan urusan TBBK dan urusan TBBK saya akan
dibatalkan.

4.8 Sekiranya saya menolak pemangkuan ke Gred DG42 yang akan

ditawarkan, LKPPP boleh mengenakan sebarang penalti yang dirasakan
bersesuaian ke atas saya atas perkara tersebut.

4.9 Saya MENGAKU dan AKUR bahawa:

4.9.1 saya telah membaca dan memahami semua maklumat di dalam borang ini;
4.9.2 saya telah memastikan semua maklumat yang diberi di dalam borang ini adalah
benar dan tepat;
4.9.3 sekiranya saya tidak memenuhi syarat-syarat yang ditetapkan, saya tidak akan
dipertimbangkan bagi urusan pemangkuan ke Gred DG42 yang sedang
berjalan;
4.9.4 saya memahami bahawa sekiranya sebarang maklumat yang diberikan didapati
palsu, permohonan saya akan dibatalkan; dan
4.9.5 permohonan yang dikemukakan terus ke Bahagian Pengurusan Sumber
Manusia tanpa perakuan oleh Ketua Jabatan iaitu Ketua Perkhidmatan /
Timbalan Ketua Perkhidmatan /Pengarah JPN / Pengarah Bahagian / Rektor /
Ketua Jabatan PPP Kader / Cawangan Perkhidmatan, Bahagian Pengurusan
Sumber Manusia tidak akan diproses.

Tandatangan : ___________________________________
Pemohon
No. K/P :
Tarikh :
5. ULASAN KETUA JABATAN
Saya, (GB / PENGETUA / PPD / KPP / Ketua Jabatan mengikut tempat PPP bertugas)
telah meneliti permohonan PPP dan memutuskan permohonan beliau:

DISOKONG TIDAK DISOKONG

Ulasan :

Tandatangan :
Cop Rasmi

Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN JPN / BAHAGIAN / IPG INDUK SAHAJA

DOKUMEN LENGKAP

DOKUMEN TIDAK LENGKAP (NYATAKAN)

Disemak : Tarikh :
oleh __________________________ ___________________