PANDUAN ASESMEN PASIEN

BAB I : PENDAHULUAN
Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau
pengkajian yaitu asesmen informasi (yang berisi tentang asesmen medis,
riwayat sakit dahulu), asesmen Psikologi dan Sosio-ekonomi, asesmen nyeri,
asesmen gizi, asesmen keperawatan asesmen resiko jatuh. Dari proses
asesmen awal tersebut maka akan teridentifikasi kebutuhan pelayanan pasien
dan diagnosa kerja,kemudian diikuti dengan asesmen berkelanjutan untuk
proses terapi melihat reaksi terapi yang diberikan oleh tenaga kesehatan.

A. TUJUAN
Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah
pasien

Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa

Intervensi segera

Tatalaksana cedera yang tidak emergensi dan manajemen transfer

B. PENGERTIAN

Asesmen pasien : yaitu serangkaian proses sejak dari pre RS hingga

manajemen pasien di RS

Asesmen tempat kejadian : yaitu suatu tindakan yang dilakukan paramedis

saat tiba ditempat kejadian

Asesmen awal : yaitu proses untuk mengidentifikasi dan menangani

kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada :

Tingkat kesadaran

Stabilisasi leher dan tulang-tulang belakang

Menjaga patensi jalan nafas,pernafasan dan sirkulasi

 Asesmen segera: kasus trauma dan kasus medis

Asesmen segera kasus trauma : yaitu proses untuk pasien dengan cedera

signifikan, untuk mengidentifikasi :

Cedera yang berpotensi mengancam nyawa

Derajat keparahan cedera

Menentukan metode transfer

Pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut

Asesmen segera kasus medis : yaitu dilakukan pada pasien yang tidak

sadar, delirium/disorientasi, identifikasi segera kondisi yang berpotensi

mengancam nyawa

Asesmen terfokus : kasus trauma dan kasus medis

Asesmen terfokus kasus trauma dilakukan untuk pasien yang telah

dipastikan tidak cedera dan berfokus pada keluhan utama pasien

Asesmen terfokus kasus medis dilakukan pada pasien sadar, berorientasi

baik berfokus pada keluhan utama pasien

Asesmen secara mendetail, yaitu pemeriksaan dilakukan dari kepala

sampai kaki untuk menidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa

pasien

Asesmen berkelanjutan, yaitu dilakukan selama transfer, untuk

mengidentifikasi adanya perubahan kondisi (perbaikan/perburukan) pasien

C. RUANG LINGKUP

Semua pasien yang datang ke rumah sakit dilakukan asesmen, yaitu :

Meliputi asesmen informasi (asesmen medis, asesmen segera dan

terfokus, serta asesmen berkelanjutan), termasuk riwayat penyakit

sebelumnya

Asesmen skala nyeri

Asesmen status gizi

Asesmen kebutuhan fungsional

Asesmen keperawatan

Asesmen psikologi

Asesmen sosio-ekonomi

D. BATASAN OPERASIONAL

Asesmen/pengkajian pasien dilakukan untuk semua pasien rawat jalan dan

rawat inap, dilakukan oleh semua petugas kesehatan, sejak pasien sebelum

masuk rumah sakit sampai keluar dari rumah sakit, asesmen dilakukan secara

berkesinambungan agar kebutuhan pelayanan kesehatan pasien teridentifikasi

dan terpenuhi. Asesmen sesuai dengan kebutuhan pelayanan pasien dibagi

menjadi dua, yaitu :

Asesmen bersifat general atau umum

Asesmen untuk populasi khusus, misalnya:

Pediatrik

Maternity

Geriatri

Korban kekerasan

Pasien pada stadium terminal

Rumah Sakit akan menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen mendalam

dan jika diperlukan dilakukan modifikasi yang harus dilakukan

pada pasien populasi khusus sehingga dapat tercermin kebutuhannya

E. LANDASAN HUKUM

1. Undang-undang Republik Indonesia No.29 tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran

2. Undang-undang Republik Indonesia No.36 tahun 2009 Tentang Kesehatan

3. Undang-undang Republik Indonesia No.44 tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit

URUTAN ASESMEN PASIEN

Urutan ini diberlakukan pada semua pasien,asesmen terbagi menjadi

lima,yaitu:

Asesmen tempat kejadian

Asesmen awal

Asesmen segera dan terfokus

Asesmen secara mendetail

Asesmen berkelanjutan

ASESMEN TEMPAT KEJADIAN :

Amankan area

Gunakan alat pelindung diri

Kenali bahaya dan cegah cedera lebih lanjut

Panggil bantuan (ambulan, pemadam kebakaran, dll)

Observasi posisi pasien

Identifikasi mekanisme cedera

 Stabilisasi leher dan tulang belakang

Lindungi barang bukti di tempat kejadian

ASESMEN AWAL :

Periksa keadaan umum (identifikasi keluhan utama,mekanisme cedera,

nilai kesadaran/orientasi, atasi kondisi yang mengancam nyawa)

Pastikan patensi jalan nafas,fiksasi leher dan tulang belakang

Nilai pernafasan (look, listen and feel), intervensi jika

ventilasi/oksigenasi tak adekuat

Nilai ulang status kesadaran

Sirkulasi (nilai nadi/ arteri karotis, jika diperlukan mulai resusitasi

jantung-paru (dibawah 1 tahun,nilai arteri Brachialis)

Identifikasi prioritas pasien :

o Kritis

o Tidak stabil

o Berpotensi tidak stabil

o Stabil

ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS :

Asesmen segera :

o Dilakukan pada pasien dengan cedera signifikan

o Atau pasien medis yang tak sadar

o Dlakukan pada pasien dengan cedera signifikan :

- Dilakukan pada pasien sadar/ tidak sadar,untuk

mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa

- Nilai status kesadaran dengan GCS

- Imobilisasi spinal dengan collar-neck,periksa kepala sampai

tulang belakang,menggunakan DCAP-BTLS

D : deformitas

C : contusion kontusio/ krepitasi

A : abrasi

P : penetrasi/gerakan paradoks

B : burn luka bakar

T : tenderness nyeri

L :laserasi

S : swelling- bengkak

o Kasus medis tidak sadar

- Pertahankan patensi jalan nafas

- Periksa dari kepala sampai tulang belakang

- Tanda-tanda vital dinilai

- Nilai SAMPLE

S : sign dan symtome,tanda dan gejala keluhan utama

A : alergi

M: medikasi/ obat-obatan

P : penelusuran riwayat penyakit terkait

L : last oral intake/menstrual period,asupan makanan

terkini/periode menstruasi terakhir

E : etiologi penyakit
 Inisiasi intervensi

Transfer

Pemeriksaan fisik menyeluruh

Lakukan asesmen berkelanjutan

ASESMEN SECARA MENDETAIL :

Pemeriksaan dilakukan menyeluruh dan sistematis,untuk mengidentifikasi

masalah yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas :

Nilai tanda vital

Pemeriksaan : kepala dan wajah (inspeksi,palpasi, nilai potensi

sumbatan jalan nafas)

Mata : isokoritas, reflek cahaya pupil, benda asing/lensa kontak

Hidung : deformitas, perdarahan, secret

Telinga : perdarahan, secret, hematoma/ Battle s sign

Pemeriksaan leher : nilai ulang deformitas dan nyeri

Pemeriksaan dada : inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada,

penggunaan otot bantu nafas, palpasi adanya luka, fraktur, krepitasi,

ekspansi paru

Pemeriksaan abdomen : inspeksi adanya hematoma, distensi.

Palpasi,temukan nyeri, defans muskuler

Pelvis dan genitourinarius : palpasi dan tekan kedua SIAS, untuk

menilai adanya nyeri, instabilitas, dan krepitasi. Inspeksi dan palpasi:

nkontinensia, priapismus, darah di matus uretra, denyut nadi arteri

femoralis
 Pemeriksaan anggota gerak : Inspeksi,palpasi,nilai nadi distal,nilai

sensasi saraf,nilai adanya parese,nilai gerak ektremitas

Pemeriksaan punggung : pertimbangkan imobilisasi, palpasi (luka,

fraktur, nyeri)

ASESMEN BERKELANJUTAN :

Dilakukan untuk semua pasien yang akan ditranfer ke RS

Tujuan :

Menilai adanya perubahan kondisi pasien

Evaluasi efektifitas intervensi sebelumnya

Menilai ulang temuan klinis sebelumnya

Pada pasien stabil ulangi asesmen awal tiap 15 menit,

Pada pasien tidak stabil ulangi asesmen awal tiap 5 menit

Nilai ulang status kesadaran

Pertahankan patensi jalan nafas

Pantau kecepatan, kualitas pernafasan

Nilai ulang kecepatan dan kualitas nadi

Pantau warna dan suhu kulit

Nilai ulang tanda-tanda vital

Ulangi asesmen terfokus sesuai keluhan pasien

Periksa intervensi

Pastikan pemberian oksigen adekuat

Manajemen perdarahan

B. ASESMEN UNTUK POPULASI KHUSUS

1. ASESMEN PEDIATRIK

Pemeriksaan dilakukan secara sistematis ( anak sering tak dapat

mengeluh secara verbal )

Awasi pergerakan spontan pasien untuk melindungi area tertentu

Langkah-langkah asesmen

Keadaan umum ;

Tingkat kesadaran : kontak mata,perhatian ke sekitar

Tonus otot : normal,meningkat atau menurun

Respon ke orang tua atau pengasuh : menyenangkan,atau

gelisah

Kepala :

tanda trauma

ubun-ubun besar : masih terbuka, cekung atau menonjol

Wajah :

Pupil : ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya

Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut

Leher: periksa ada/ tidak kaku kuduk

Dada :

Periksa adanya stridor,retraksi sela iga,peningkatan usaha

nafas

Auskultasi : suara nafas meningkat/menurun, simetris

kanan-kiri, ronki, mengi

Bunyi jantung : regular, kecepatan, mur-mur

 Abdomen :

Periksa adanya distensi, kaku, nyeri dan hematom

Anggota gerak :

Palpasi nadi Brakialis

Tanda-tanda trauma

Tonus otot dan pergerakan simetris

Suhu, warna kulit dan capillary refill

Gerakan terbatas karena nyeri

Pemeriksaan Neurologis

2. ASESMEN MATERNITY

Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis :

a. Keadaan Umun : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan

Tampak sakit sedang ampak sakit berat

b.Kesadaran : Compos mentis Apatis

c. Edema : Palpebra Tungkai

2. Status Obstetrik

a.Leopold I : TFU : ........Cm

b.Leopold II : Punggung kanan Punggung

Kiri

Letak Lintang Letak Obliq

c.Leopold III : Letak Kepala Letak Lintang

Lain-lain

d. Leopold IV : 5/5 4/5 3/5

3. Denyut Jantung Janin: Pemeriksaan Fisik

a. Frekwensi : .......x/menit

b. Irama : Teratur Tidak teratur Tidak

terdengar

c.His : Frekwensi : ......x/menit

Relaksasi : ..........

Kualitas : Ringan Sedang

Ada Tidak ada

4. Pemeriksaan Dalam ( Dilakukan bila ada tanda-tanda inpartu )

a. Portio : Lancip

Mendatar

f. Penurunan bagian terendah:

Hodge I : ..... Hodge

III : .....

HodgeII : ..... Hodge

IV: .....

b. Pembukaan : Tidak Ya,

.....cm

g. Lain-lain : Blood slim

Air ketuban :

Ya

Tidak

Ragu,tes

lakmus

c. Ketuban : Negatif
Positip

d. Presentasi :

Kepala, Posisi

UUK : ...

Bokong, posisi

Sarkum: ...

Muka : ....

Lain-lain: .....

5. Periksaan panggul :

Tidak dilakukan

Dilakukan : luas sedang sedang

sempit

TBJ: .....Gram

suspek CPD

6. Pemeriksaan Kardiotokografi ( CTG )

Denyut Jantung Janin :

a. Frekuensi dasar : ..... dpm

b. Variabilitas : Normal Berkurang silent

Tidak ada Saltatory

c. Akselerasi : Ada Tidak ada

Jenisnya : Dini Lambat Variable

d. Deselerasi : Ada Tidak ada

Beratnya : ringan Sedang Berat

Frekuensi : ... x/ mnt

Kekuatan : ....mm Hg

Lamanya : .....mnt

Relaksasi : .......

Konfigurasi : ......

Tonus dasar : ...... mm Hg

f. Gerak janin : ..... kali Dalam : .... mnt

g. Interpretasi CTG : ......

DIAGNOSIS : Ibu : .....

ayi : .......

PROGNOSIS : Ibu : Bonam Dubia ad Bonam

Malam Dubia ad Malam

Bayi : Bonam Dubia ad Bonam

Malam Dubia ad Malam

RENCANA : Partus Pervaginam

Sectio caesaria

Konservatif

Partus Percobaan

3. ASESMEN KORBAN KEKERASAN

Korban kekerasan

Asesmen Informasi tambahan :

o Waktu, dan tempat kejadian

o Mengenal/tidak dengan pelaku tindak kekerasan

o Kepada pasien/ keluarga pasien diberi pilihan untuk melapor ke pihak

yang berwajib.
o Bila diperlukan pemeriksaan lebih lanjut bisa dirujuk ke RS Tugurejo-

Semarang

o Bila petugas Kesehatan diminta untuk membuat laporan ke pihak yang

berwajib, harus ada permintaan/ pernyataan tertulis dari pihak Kepolisian

Dianjurkan yang melapor ke pihak yang berwajib pasien / keluarga

pasien

o Bila diperlukan dapat dikonsultasikan ke dokter ahli sesuai

keperluannya

4. PASIEN KONDISI TERMINAL

Asesmen dan asesmen ulang perlu dilakukan secara individual untuk

memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati

kematian, dan yang dievaluasi :

a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan bernafas

b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik

c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien

d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga,kalau perlu keterlibatan

kelompok agama ( pelayanan pastoral )

e. Status Psikososial pasien dan keluarga,seperti hubungan keluarga,

lingkungan rumah yg memadai apabila diperlukan perawatan di rumah,

cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien

f. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien,keluarga

dan pemberi pelayanan lain

g. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain

h. Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan

potensi reaksi patologis atas kesedihannya

5. ASESMEN PASIEN USIA LANJUT/ GERIATRI

Geriatri didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia diatas atau sama

dengan 65 tahun, prevalensi nyeri dan resiko jatuh dapat meningkat

dibandingkan dengan usia dewasa muda. Asesmen nyeri pada geriatri yang

valid, reliabel, dan dapat diaplikasikan menggunakan Functional Pain

Scale, seperti dibawah ini

Skala nyeri Keterangan

0 Tidak nyeri

1 Dapat ditoleransi/aktifitas tidak terganggu

2 Dapat ditoleransi/beberapa aktifitas sedikit terganggu

3 Tidak dapat ditoleransi/tetapi masih dapat menggunakan

telepon,menonton tv,dan membaca

4 Tidak dapat ditoleransi/sudah tidak dapat menggunakan

telepon,menonton tv,dan membaca

5 Tidak dapat ditoleransi/dan tidak dapat membaca karena nyerinya

Untuk Asesmen Resiko jatuh dapat dilihat pada asesmen resiko jatuh di dalam

asesmen tambahan nomor 3

C. ASESMEN TAMBAHAN

1. ASESMEN NEUROLOGIS

- Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis

- Status neurologi awal dipakai sebagai dasar memantau kondisi selanjutnya

- Tahapan asesmen berupa :

Tanda vital : nilai ventilasi,

Kedalaman

Kecepatan

Keteraturan

Usaha nafas

Mata : nilai ukuran pupil,kesimetrisan kanan-kiri,reflek cahaya

Pergerakan ; nilai kesimetrisan keempat anggota gerak

Sensasi Nilai ada/ tidaknya sensasi abnormal ( pada cedera spinal )

Status kesadaran : dinilai memakai Glasgow Coma Scale (GCS ),

secara akurat

Menggambarkan fungsi serebri

Pada anak kecil GCS sulit dilakukan,anak dengan kesadaran baik

Dapat memfokuskan pandangan,dan mengikuti gerakan tangan pe

Meriksa,merespon stimulus yang diberikan,memiliki tonus otot dan

Tangisan normaI

GLASGOW COMA SCALE ANAK

TOTAL SKOR : MATA + VERBAL + PERGERAKAN = 3 - 15

SKOR 13 15 = KELAINAN NEUROLOGI RINGAN

- SKOR 9 - 12 = KELAINAN NEUROLOGI SEDANG

- SKOR 3 - 9 = KELAINAN NEUROLOGI BERAT

GLASGOW COMA SCALE DEWASA

TOTAL SKOR : MATA + VERBAL+ PERGERAKAN = 3 15

- SKOR 13 15 = KELAINAN NEUROLOGI RINGAN

- SKOR 9 12 = KELAINAN NEUROLOGI SEDANg

SKOR 3 9 = KELAINAN NEUROLOGI BERAT

2. ASESMEN NYERI

- Dokter/ Perawat melakukan asesmen awal tentang nyeri untuk semua

pasien yang datang ke poliklinik,UGD,dan pasien rawat inap

- Asesmen nyeri dapat menggunakan NUMERIC RATING SCALE

Indikasi : digunakan untuk pasien dewasa dan anak > 9 tahun yang

dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyerinya

Instruksi : pasien akan ditanya tentang intensitas

nyerinya,dilambangkan dengan angka 0 10

- 0 = tidak nyeri

- 1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari- hari)

- 4-6 = nyeri sedang(gangguan nyata terhadap aktivitas sehari

hari)

- 7-10 = nyeri berat (tak dapat melakukan aktifitas sehari hari)

- Pada pasien yang tidak dapat mengutarakan intensitas nyerinya dengan

angka,maka menggunakan WONG BAKER FACES PAIN SCALE

- Dokter/ Perawat menanyakan faktor yang memperberat/ meringankan

intensitas nyeri pasien

- Anamnesa juga tentang diskripsi nyeri

 Lokasi nyeri

Kwalitas dan atau pola penjalaran/ penyebaran

Onset,durasi dan faktor pemicu

Riwayat penanganan nyeri sebelumnya,dan efektifitasnya

Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

Obat- obat yang dikonsumsi sebelumnya

- Pasien dengan pengaruh obat anestesi/ sedasi sedang,asesmen dan

penanganan nyeri dilakukan saat pasien memberi respon berupa ekpresi

tubuh,atau verbal akan nyeri

Asesmen ulang nyeri : bagi pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam

dan menunjukkan rasa nyeri, sebagai berikut

Diasesmen nyeri yang komprehensif setiap melakukan

pemeriksaan fisik

Pasien dengan nyeri,satu jam setelah dilakukan tatalaksana nyeri,

setiap 4 jam pada pasien yang sadar, pasien yang menjalani

prosedur menyakitkan, sebelum tranfer pasien, sebelum pasien

pulang dari RS

Untuk pasien dengan nyeri kardiak,dilakukan asesmen setiap 5

menit setelah pemberian obat Nitrat atau obat intra vena

Pada nyeri akut/ kronik,dilakukan asesmen ulang tiap 30 menit- 1

jam setelah pemberian obat anti nyeri

- Tatalaksana nyeri

Berikan analgesik,sesuai anjuran dokter

 Perawat secara rutin/ tiap 4 jam mengevaluasi tatalaksana nyeri

pada pasien yang sadar

Tatalaksana nyeri diberikan pada [asien dengan intensitas nyeri

4,dilakukan asesmen tiap 1 jam,setelah tatalaksana nyeri,sampai

intensitas 3

Sebisa mungkin diberi analgesik melalui cara yang tak

menimbulkan nyeri

Nilai efektifitas pengobatan

Tatalaksana non farmakologi :

o Berikan heat/ cold pack

o Lakukan reposisi,mobilisasi yang dapat ditoleransi pasien

o Latihan relaksasi (tarik nafas dalam,bernafas dengan irama

teratur dan meditasi pernafasan yang menenangkan

o Distraksi/ pengalihan perhatian

- Edukasi kepada pasien dan keluarga, tentang :

Faktor psikologis yang yang dapat menjadi penyebab nyeri

Menenangkan ketakutan pasien

Tatalaksana nyeri

Dianjurkan lapor ke petugas jika timbul rasa nyeri dan sebelum

nyeri makin parah

Etiologi jatuh :

Ketidak sengajaan

Gangguan gaya berjalan/ keseimbangan

 Vertigo

Serangan jatuh/ drop attack

Gangguan kognitif

Hipotensi Postural

Gangguan visus

Tidak diketahui

Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale sebagai berikut (foto)

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali

sehari,saat tranfer ke tempat lain dan saat terjadi perubahan kondisi

pasien

- Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah diperlukan

skor < 25 dalam satu kali pemeriksaan berturut - turut

- Pencegahan risiko jatuh :

Tindakan pencegahan umum ( semua kategori )

o Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

o Posisi tempat tidur rendah,roda terkunci, ke 2 sisi pegangan

tempat tidur terpasang baik

o Ruangan rapi

o Benda pribadi berada dalam jangkauan (HP, tombol

panggilan,air minum,kaca mata)

o Pencahayaan yang kuat/sesuai kebutuhan pasien

o Alat bantu dalam jangkauan( tongkat, alat penopang )

o Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar

o Pantau efek obat-obatan

o Sediakan dukungan emosional dan psikologis

o Beri edukasi tentang pencegahan jatuh pada pasien dan

keluarga

Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan

berikut ini,

o Didepan kamar pasien beri tulisan Pencegahan Jatuh

o Beri gelang penanda kuning,di pergelangan tangan pasien

o Sandal anti licin

o Tawarkan bantuan ke kamar mandi/ memakai pispot

o Kunjungi dan amati pasien tiap 2 jam

o Nilai kebutuhan akan :

Fisioterapi dan terapi okupasi

Alarm tempat tidur

Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos Perawat

4. ASESMEN GIZI

Untuk asesmen/ mengkaji gizi pada pasien anak-anak usia 0-5 tahun memakai

lingkar kepala.

Untuk asesmen gizi pasien dewasa memakai Form Subjective Global

Assesment ( SGA).

Lakukan anamnesa:

- Perubahan berat badan

Perubahan berat badan dalam 2 minggu/6 bulan terakhir:

meningkat tidak ada perubahan menurun

- Perubahan asupan diit dibandingkan keadaan normal

Tidak ada perubahan

Perubahan : durasi ...... minggu ...... bulan ......

Tipe : diit padat suboptimal diit cair penuh

diit cair rendah kalori tidak mau makan

- Keluhan gastrointestinal (dirasakan terus selama lebih dari 2 minggu)

Tidak ada

Ada : mual muntah diare Anorexia

- Kapasitas fungsional

Tanpa gangguan

Disfungsi : durasi .......minggu ........ bulan

Tipe : bekerja suboptimal ambulatory berbaring saja

- Penyakit dan hubungannya dengan kebutuhan zat gizi

Diagnosa utama : ..........

Kebutuhan metabolik / stress : tidak ada sedang tinggi

Kategori status gizi :

A. Status Gizi baik

B. Beresiko malnutrisi

C. Malnutrisi berat

Catatan:

1. Kategori status gizi berdasarkan kondisi terberat yang ada. Sebagai

contoh bila semua deskripsi dalam kriteria A namun ada satu diskripsi

dengan kriteria B,maka digolongkan dalam B.Atau bila semua

diskripsi memenuhi kriteria A dan B namun ada satu diskripsi dengan

kriteria C, maka digolongkan dalam kriteria C

2. Pasien dengan B dan C dilaporkan ke tim terapi gizi untuk asesmen

lanjut

5. ASESMEN FUNGSI

Dilakukan pemeriksaan adakah kelemahan otot-otot anggota gerak pasien,

jika ada kelemahannya kita catatan klinis pasien, dan dikonsulkan ke dokter

spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi (di unit Rehabilitasi Medis),

Langkah-langkah pengkajian:

- Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari mandiri

bantuan minimal

Bantuan sebagian

bantuan total

- Aktivitas tirah baring duduk

berjalan

- Berjalan tidak ada kesulitan penurunan

kekuatan/ROM

Paralisis sering jatuh

Deformitas riwayat patah tulang

- Alat ambulasi walker tongkat

kursi roda

- Ektremitas atas tak ada kelainan lemah

Kemampuan menggengam tak ada kesulitan terkilir

lain-lain

Kemampuan koordinasi tak ada kesulitan ada masalah

- Ektremitas bawah tak ada kesulitan lemah

deformita Paralisis terkilir kontraktur Lain-

lain

6. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

- Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah

perawatan pasien

- Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat

asesmen awal

- Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau

perkembangan pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien

dan merencanakan strategi keperawatan

7. PEMBERIAN EDUKASI

Pemberian materi materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga tentang hal-

hal yang harus diperhatikan, yang berkaitan dengan kondisi kesehatan pasien

tersebut, yaitu dengan cara :

Petugas kesehatan memperkenalkan diri, dan menerangkan peran dan

tugasnya

Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap materi

edukasi yang telah diberikan

Berikan formulir edukasi untuk ditanda tangani oleh pasien atau keluarga

Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu diperlikan

Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh

B. RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Medis

Keperawatan

3. Penunjang :

a. Laboratorium

b. Radiologi

c. Dietary

d. Rehabilitasi Medis

e. Farmasi

f. Keselamatan pasien

C. DOKUMENTASI

Semua asesmen pasien dicatat dalam catatan klinisnya dan direkam

dicatatan medik pasien