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CANCER DE MAMA

Dr. Octavio Peralta M.

-Profesor Asociado Facultad de Medicina
Universidad de Chile. Campus Central
-Jefe Unidad Patologa Mamaria, Servicio Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Clnico San Borja Arriarn
-Miembro de la Comisin Nacional Ministerial de Cncer de Mama

Epidemiologa

El cncer de mama es la neoplasia ms frecuente en la mujer occidental y

la principal causa de muerte por cncer en la mujer en Europa, Estados Unidos de
Norteamrica, Australia y algunos pases de Amrica latina. Se estima una
incidencia de alrededor de 700.000 casos nuevos cada ao en el mundo y de
300.000 fallecimientos. En los Estados Unidos de Norteamrica (USA), el ao
2000 hubo 182.800 nuevos diagnsticos y 42.300 muertes por la enfermedad. En
el Reino Unido se reportaron 35.000 casos nuevos y 13.000 fallecimientos.1
La incidencia de cncer de mama est aumentando en forma importante
debido probablemente a la difusin de mtodos de diagnstico como la
mamografa que ha permitido desarrollar programas de deteccin precoz. La
incidencia vara en los diferentes pases con cifras elevadas en el norte de Europa,
129 x 100.000 mujeres en los pases escandinavos, 110 x 100.000 en Italia y USA,
95 x 100.000 en Holanda y el Reino Unido, y tasas pequeas en pases asiticos
como Japn con 30 x 100.000.1,2 En Chile se conoce la incidencia de los Servicios
Pblicos de Salud que representa el 80% de la poblacin chilena debido a que la
notificacin obligatoria de los casos nuevos de cncer de mama no est
totalmente implementada en la medicina privada. Datos del ao 2002 obtenidos
de la Comisin Nacional de Cncer del Ministerio de Salud de Chile informan una
incidencia de 34.9 x 100.000 mujeres mayores de 15 aos, 44.4 x 100.000
mujeres mayores de 25 aos y 60.4 x 100.000 mujeres mayores de 35 aos
(figura 1) 3,4,5,6,7,8. Por otra parte, datos de un estudio chileno de screening
mamogrfico programado, muestran una incidencia de 3.6 cnceres por cada
1.000 mujeres mayores de 40 aos por ao de estudio 9.
La mortalidad por cncer de mama tambin es variable entre los diferentes
pases, 50 x 100.000 mujeres en el Reino Unido, 45 x 100.000 en Holanda, 42 en
Alemania, 27 en USA y Espaa y 9 x 100.000 en Japn. En Chile, el cncer de
Mama, representa la segunda causa de muerte por cncer en la mujer despus
del cncer de vas biliares. La mortalidad se ha mantenido estable en los ltimos
aos con tasas entre 12 y 13 x 100.000 mujeres (figura 2), falleciendo anualmente
900 a 1.000 mujeres por esta enfermedad. La mayor mortalidad ocurre en las
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Regiones Metropolitana Oriente, Valparaso, Via del Mar, Bobo, Metropolitana

Norte, Talcahuano y Metropolitana Central con tasas sobre el promedio nacional
4,5,6,7.

Figura 1

INCIDENCIA
INCIDENCIADE
DECANCER
CANCERDE DEMAMA
MAMA
CHILE 1998 - 2002
CHILE 1998 - 2002

TOTAL >15 >25 >35

70
Tasa x 100.000 Muj.

60
T 50
a
40
s
a 30
20
10
0
1998 1999 2000 2001 2002 2002
TOTAL 16,2 20 22,3 24,1 26,2 26,2
>15 22,5 27,7 30,9 33,2 34,9 34,9
>25 29,1 35,7 39,6 42,5 44,4 44,4
>35 41 49,9 58,9 58,4 60,4 60,4

Fuente :26 Servicios de Salud

La menor mortalidad ocurre en Aysn, Atacama y Arauco, con tasas menores de

6 x 100.000 mujeres.
En nuestro pas se registran alrededor de 4.000 egresos hospitalarios
anuales por diagnstico de cncer de mama lo que equivale al 17% de las
hospitalizaciones femeninas por causas tumorales malignas. Los 1.000
fallecimientos anuales corresponden al 11% de los fallecimientos por cncer 10.
En 1995 el Ministerio de Salud de Chile implement un Programa Nacional
de cncer de Mama en los 28 servicios de Salud del pas, cuyo objetivo fue
disminuir la Mortalidad por cncer de Mama a travs de la pesquisa precoz y la
entrega de tratamientos oportunos y adecuados 5. La cobertura del Examen Fsico
Mamario protocolizado realizado por profesionales en la Atencin Primaria ha
aumentado paulatinamente desde el comienzo del Programa; 22% en 1997, 40%
en 1999, 42% el ao 2000 y 54% el 2002 7,8. El desarrollo de este Programa ha
permitido conocer la realidad del cncer de mama a lo largo de nuestro pas 11.
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Figura 2

TASA
TASAMORTALIDAD
MORTALIDADPOR
PORCANCER
CANCERDE
DEMAMA,
MAMA,
CHILE 1990 - 2001
CHILE 1990 - 2001

Tasa por 100.000 Mujeres

13,2 13,1 13,4
15,0 12,0 12,0 11,9

10,0 13,0 13,2

12,2 11,7 12,0 12,9

5,0

0,0
90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20
AOS
Fuente:INE / MINSAL

Factores de riesgo de cncer de mama

Se han identificado numerosos factores de riesgo que pueden asociarse al

desarrollo de un cncer de mama lo que tiene importancia cuando los recursos
para la deteccin precoz son limitados y cuando es posible aplicar estrategias de
prevencin del cncer mamario. En USA, Gail y colaboradores en 1989,
establecieron un modelo para predecir el riesgo individual de presentar la
enfermedad basada en los datos de pacientes enroladas en el Breast Cancer
Detection and Demostration Proyect (BCDDP) con inters en participar en
screening mamogrfico rutinario 12. Los factores de riesgo incluidos en este
anlisis son la raza, edad, edad de menarquia, edad al primer parto, nmero de
familiares con cncer de mama y el antecedente de biopsias previas de mama por
procesos benignos. El modelo ha sido validado en estudios prospectivos
posteriores y se ha empleado para seleccionar mujeres de alto riesgo en estudios
de prevencin con tamoxifeno (NSABP,P-01) 13,14. Actualmente, en el Instituto
Nacional del Cncer de USA, se encuentra disponible un programa computacional
para estimar el riesgo de cncer de mama aplicando el modelo de Gail modificado,
que puede obtenerse fcilmente mediante Internet y que es posible aplicarlo a
cada mujer individualmente.
Se han identificado factores que se asocian a mayor riesgo de desarrollar
un cncer de mama los que se pueden clasificar segn el grado de aumento del
riesgo que representen
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A- Mayores (Riesgo relativo igual o mayor a 4.0)

Se consideran factores de riesgo mayores para desarrollar cncer de mama

a la edad de la mujer, la historia familiar de cncer de mama, antecedente
personal de cncer de mama y antecedentes de lesiones proliferativas con atipas
en una biopsia anterior

Edad.
La incidencia de cncer de mama aumenta progresivamente con la edad de
la mujer. Antes de los 20 aos su diagnstico es excepcional. En los Estados
Unidos de Amrica se ha calculado un riesgo de 1 en 20.000 para mujeres
menores de 25 aos que se eleva hasta 1 en 9 para mujeres de 85 y ms aos
(tabla 1)15.

Tabla 1

Riesgo de desarrollar cncer de mama segn edad

Edad Riesgo
25 1 / 19.608
30 1 / 2.525
35 1 / 622
40 1 / 217
45 1 / 93
50 1 / 50
55 1 / 33
60 1 / 24
65 1 / 17
70 1 / 14
75 1 / 11
80 1 / 10
85 1/9
Vida 1/8
Fuente: Adaptado de Nacional Cancer Institute`s Surveillance, Epidemiology and End
Resuls Program. Statistics Review, 1992. Bethesda, MD

Se estima que el riesgo de desarrollar un cncer de mama entre los 20 y 40

aos de edad es de 0.49% y llega a 5.5% entre los 65 y 85 aos 16. La figura 3
muestra la distribucin de 1.036 de nuestras pacientes segn edad en la Unidad
de Patologa Mamaria del Hospital Clnico San Borja Arriarn destacando la mayor
frecuencia en el grupo de mujeres de 40 a 50 aos, edad en que el diagnstico
clnico y radiolgico es de mayor dificultad por los cambios fisiolgicos que ocurren
en la mama a esta edad.
 5

Figura 3

Cncer de mama
Distribucin segn edad

300 273
238
250 220
N Mujeres

200 162

150
90
100
41
50 12

0
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 80 +
N = 1.036 Edad
U Mastologa. HCSBA. 2004

Herencia.

El riesgo aumenta en presencia de antecedentes familiares de cncer de

mama en hermanas, madre y tas, en especial si se ha desarrollado en la
premenopausia y ha sido bilateral. Desde el punto de vista de factores de
herencia, 66% de los cnceres de mama diagnosticados son de tipo espordico,
es decir, sin antecedentes familiares, al menos durante las dos ltimas
generaciones. 29% son de tipo familiar, asociado con historia familiar de cncer
mamario que incluye uno o ms parientes de primero o segundo grado. Alrededor
del 5% de los cnceres de mama corresponden al llamado cncer de tipo
hereditario por mutacin de determinados genes 5,17.

Cncer hereditario.
Se han identificado al menos dos oncogenes supresores denominados
BRCA1 y BRCA2 relacionados con el control de proliferacin, expresin gnica y
reparacin del dao producido en el DNA. Se transmiten por herencia autosmica
dominante 18,19,20,21. La prdida de su funcionalidad requiere de la alteracin de
ambos alelos del cromosoma. Las alteraciones corresponden a mutaciones
puntuales, inserciones y deleciones. La mutacin que inactiva funcionalmente a
estos genes supresores de tumor suele corresponder a una delecin de una
regin del gen lo que produce la prdida de heterozigocidad. Cuando estos genes
 6

estn alterados y son heredados, se asocian a un riesgo mucho mayor de

desarrollar cncer de mama y de ovario durante toda la vida debido a que las
protenas codificadas por estos genes mutados influyen en la reparacin del DNA
y en el control de la replicacin de las clulas epiteliales de la mama.
El BRCA1 fue mapeado en el ao 1994 en el cromosoma 17 q21 luego del
anlisis de grupos familiares que incluan mltiples mujeres con cncer de mama y
con una inusual presentacin precoz de la enfermedad 18. Su patrn hereditario es
consistente con una forma autosmica dominante con altos niveles de
penetracin. El gen BRCA 1 posee 5.592 pares de bases distribuidos en una
regin genmica de aproximadamente 100 Kb que contiene 24 exones y codifica
para una protena BRCA 1 de 1.863 aminocidos. Corresponde a un gen supresor
que participa en diversas funciones celulares incluyendo reparacin del DNA
daado, regulacin de la trascripcin y control del ciclo celular. Su mutacin o
alteracin heredada, producir una protena defectuosa que no cumplir su
funcin relacionado con la trascripcin del DNA y en la inhibicin del crecimiento
de las clulas epiteliales de la mama 22. (Figura 4)

Figura 4

BRCA 1 GEN
LOCALIZACION DE LAS MUTACIONES MAS FRECUENTES
(Fergus J ,N Engl J Med 1997; 336: 1409-15)

La presencia del gen BRCA1 mutado se asocia a un riesgo de desarrollar

cncer de mama de alta penetrancia, 50% a los 50 aos y 87% a los 70 aos, en
comparacin con un 2 y 7% respectivamente en la poblacin general. Adems
tiene 40-50% de riesgo de desarrollar cncer de ovario, pero este ltimo no se
presenta a edad temprana y tiene un curso clnico ms favorable que el cncer de
ovario espordico en la poblacin general. Se han descrito ms de 600
mutaciones en el BRCA1 que pueden estar distribuidas a lo largo de todo el gen,
siendo la ms prevalente y de mayor penetrancia la 185delAG (delecin de
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adenina y guanina en la secuencia 185 del exn 2), que se asocia a cncer de
mama antes de los 40 aos 18,23. Esta mutacin se encuentra en 1-2% de mujeres
de origen Judo Europeo Central y del Este (Ashkenazi) en comparacin al 0.1%
de la poblacin general 24,25. Se estima que el 45% de los cnceres heredados se
deben a mutaciones del BRCA1, lo que significa que existen otros oncogenes que
an no se han identificado.
Los cnceres de mama asociados a la mutacin del gen BRCA1 son
frecuentemente aneuploides, de alto grado histolgico, con receptores de
estrgenos negativos, con tasa de proliferacin elevada y tienden a expresarse
ms cuando la clula entra en fase S 26. Esto hace suponer un peor pronstico,
pero se ha demostrado que no hay diferencias significativas en la tasa de
recurrencia o muerte entre pacientes con cncer de mama heredado BRCA1 y los
casos de cncer espordicos 26,27,28. No se sabe con certeza porqu el pronstico
del cncer de mama heredado BRCA1, a pesar de tener marcadores patolgicos
desfavorables, no es peor que los habituales. Podra explicarse a que estos
tumores expresan muy poco C-erb B-2, muchos son carcinomas medulares, que de
por si presentan mejor pronstico, y probablemente la mutacin del BRCA1 le
confiere una fragilidad gentica y una mayor susceptibilidad a los tratamientos de
quimioterapia y radioterapia.
BRCA 2. El estudio de las genealogas de familias con predisposicin a
cncer de mama sin mutaciones en BRCA1 condujo a la identificacin del
oncogen BRCA2. Corresponde a un gen mapeado en el cromosoma 13 (13q12-
13) que consta de 10.485 pares de bases y codifica para una protena de 3.495
aminocidos 19. Su presencia representa un riesgo de 85% de desarrollar cncer
de mama durante la vida pero con slo 10 a 20 % de riesgo de desarrollar cncer
de ovario. Su penetracin es menor que la del BRCA1. Una mutacin especfica
de este gen, la 6174del T, se encuentra tambin en 1.3% de los descendientes de
judos Ashkenazi, pero es menos frecuente que la 185delAG del BRCA1. La
mutacin 999del5 tiene una prevalencia de 0.4% de la poblacin de Islandia y se
asocia al 40% de los cnceres de Mama en hombres de ese origen.18,19,20,21
Estudios en mujeres judas Ashkenazi portadoras de cncer mamario
muestran menor frecuencia de la mutacin 6174delT comparadas con la mutacin
185delAG en BRCA1 lo que sugiere que las mutaciones BRCA2 tienen ms baja
penetrancia que las del gen BRCA1 30.
La presencia de una determinada mutacin del BRCA1 o BRCA2 constituye
un riesgo al cual debe agregarse la posibilidad de portar otras mutaciones de esos
genes o de otros por identificar (BRCA3)29. Por otra parte, el estudio gentico en
familias con mutaciones de BRCA 1-2 conocidas permite identificar a aquellas
mujeres que no portan la mutacin y que tendran el mismo riesgo de cncer de
mama que la poblacin general 31.
Existen otros raros sndromes genticos que predisponen a diferentes
neoplasias incluyendo cncer de Mama, generalmente asociados a alteracin del
gen supresor de tumor p53 y del gen PTEN (Sndrome de Li-Fraumeni y sndrome
de Cowdens) 32.
 8

Antecedente personal de cncer de mama.

El antecedente de haber sido tratada con anterioridad de un cncer de
mama aumenta el riesgo de presentar un segundo cncer primario en la mama
tratada u otro cncer en la mama contralateral. El riesgo relativo se ha calculado
entre 1.7 y 4.5. Si la mujer es menor de 40 aos el riesgo relativo de cncer de
mama se eleva a 8.0. En otras palabras, el riesgo de desarrollar un segundo
cncer de mama en la mujer ya tratada por la enfermedad es de 4 a 8 por 1.000
aos-mujer, es decir, un riesgo menor de 1% por ao 33,34.

Biopsias mamarias que indiquen lesiones proliferativas.

Las hiperplasias ductales atpicas y lobulillares atpicas se asocian a un
mayor riesgo de cncer mamario. Segn Page y colaboradores, si se describen
estas lesiones en un estudio histolgico, el riesgo relativo de desarrollar un cncer
de mama en el futuro es 4.4 si no hay antecedentes familiares. Si adems existe
historia familiar de cncer de mama, el riesgo relativo se eleva a 8.9 35.
El carcinoma lobulillar in situ, que se describe habitualmente en forma
incidental en una biopsia mamaria, no es considerado un cncer sino ms bien un
marcador de alto riesgo de desarrollar posteriormente un cncer infiltrante sea en
la misma mama o en la mama contralateral. El estudio de prevencin de cncer de
mama del NSABP demuestra que el riesgo de desarrollar cncer de mama a los 4
aos de seguimiento, en mujeres portadoras de carcinoma lobulillar in situ fue de
13 casos por cada 1.000 mujeres observadas 14.

B- Factores de riesgo menores

Factores reproductivos y menstruales.

Existe una correlacin entre la duracin de la vida menstrual y reproductiva
con el riesgo de desarrollar cncer de mama probablemente relacionado con
mayor exposicin a hormonas esteroidales.

Menarquia precoz y menopausia tarda.

La menarquia precoz, antes de los 12 aos de edad, se asocia a un leve
aumento del riesgo relativo de cncer de mama de 1.8. al comparar con edad de
menarquia despus de los 13 aos. La menopausia tarda, despus de los 55
aos de edad, tiene un riesgo relativo igual a 2 con relacin a mujeres con edad
de menopausia antes de los 45 aos. Esto indica que mujeres que tienen 40 o
ms aos de actividad menstrual tienen el doble de riesgo de desarrollar cncer
de mama que aquellas con 30 o menos aos de ciclos menstruales, lo que indica
que el tiempo de exposicin de la mama a esteroides ovricos influye en el riesgo
de cncer 36,37,

Paridad y edad al primer parto.

La paridad representa tambin una variable epidemiolgica. El cncer de
mama es ms frecuente en nulparas pero el embarazo ejerce un efecto protector
slo si ocurre antes de los 20 aos. La paridad despus de los 35 aos aumenta
cinco veces el riesgo de cncer de mama con relacin a aquellas que tuvieron su
primer hijo antes de los 20 aos. El efecto protector del embarazo temprano
 9

pudiera explicarse por la diferenciacin del epitelio mamario lo que disminuye el

riesgo de oncognesis 38,39.

Lactancia
La interpretacin de los datos con relacin a lactancia y riesgo de cncer de
mama es controversial. Sin embargo, algunos estudios sealan una leve reduccin
del riesgo que es directamente proporcional a la duracin de la lactancia y que es
ms notorio en la mujer joven 40,41. Una posible explicacin a esta reduccin de
riesgo es atribuida a la amenorrea de lactancia con la consecuente disminucin
del nmero de ciclos menstruales y con ello la disminucin de la exposicin de la
mama a los esteroides ovricos.

Anticonceptivos orales combinados (AOC).

En 1996, se public el primero y nico meta-anlisis que relaciona el riesgo
de cncer de mama con el uso de la pldora anticonceptiva combinada. Se
reanalizaron los datos de 53.000 mujeres con cncer de mama y 100.000 mujeres
sin cncer de mama provenientes de 54 investigaciones realizados en 25 pases lo
que constituy el 82% de todos los estudios realizados con ms de 100 casos de
cncer de mama cada uno 42,43. Los resultados de este anlisis demuestran que
mientras la mujer usa AOC hay un pequeo pero significativo aumento del riesgo de
cncer de mama. El Riesgo Relativo alcanza a 1.24, es constante y mantenido e
independiente del tiempo de uso de la pldora, de otros factores de riesgo para
cncer de mama y del tipo de formulacin anticonceptiva. Al suspender la pldora, el
riesgo de cncer de mama desciende paulatinamente y slo 10 aos despus de la
discontinuacin, el riesgo se iguala al de las mujeres que nunca emplearon el
mtodo (figura 5).
Figura 5

RIESGO RELATIVO DE CANCER DE MAMA

EN MUJERES QUE USAN O HAN USADO AOC

1.5
R. Relativo

0.5
Discontinuacin
0
1-5 5-10 10-15 1-4 5-9 10-14
aosuso aos post discontinuacin

Peralta O., 1998

 10

Por otra parte, los cnceres de mama diagnosticados en usuarias de AOC

fueron menos avanzados que aquellos detectados a mujeres que no usaban la
pldora por presentar menor riesgo de compromiso de linfonodos axilares y menor
riesgo de metstasis a distancia en el momento del diagnstico. Si bien el
incremento del riesgo de cncer de mama que provoca la pldora es pequeo, el
problema debe entenderse en forma global considerando que el riesgo de cncer de
mama de toda mujer aumenta progresivamente con la edad 44.
No existen an datos consistentes con relacin a otros tipos de
anticoncepcin hormonal y riesgo de desarrollar cncer de mama.

Terapia de reemplazo hormonal en la menopausia (TRH).

Los primeros datos relevantes provienen del Metanlisis de Oxford
publicado en 1997, que reanaliza los datos de 51 estudios epidemiolgicos
observacionales incluyendo 52.705 mujeres con cncer de mama y 108.411
mujeres sin cncer 45. Este estudio demuestra un leve pero significativo aumento
del riesgo de cncer de mama a partir de los 5 aos de uso que corresponde a un
aumento de 2.3% anual, el que desaparece despus de 5 aos de la
discontinuacin de la TRH. El riesgo de cncer fue mayor en mujeres delgadas
con bajo ndice de Masa Corporal (IMC) probablemente debido a que en mujeres
muy delgadas, la aromatizacin de andrgenos a estrgenos en las clulas
estromales de la grasa mamaria es baja y las concentraciones plasmticas de
esteroides determinadas por la TRH podran estimular la proliferacin del epitelio
mamario. No ocurre lo mismo en mujeres de peso normal u obesas, que tienen
altas concentraciones de estrgenos intramamarios en las cuales no es relevante
los cambios en los niveles plasmticos de estrgenos. El metaanlisis concluye
que el Riesgo Relativo de cncer de mama aumenta en 1.023 por ao de uso en
mujeres con TRH durante 5 o ms aos. (R. Relativo = 1.35 (95% IC 1.21-1.49),
pero el aumento del riesgo es comparable con el efecto que tiene el hecho de
posponer la menopausia sobre el riesgo de desarrollar cncer de la mama.
En Julio del 2002 se notific que el estudio WHI (Women Health Initiative),
estudio prospectivo randomizado que comparaba el uso de estrgenos
conjugados con medroxiprogesterona acetato en esquema combinado continuo,
se suspenda despus de 8 aos de iniciado, por aumento significativo de cncer
de mama en el grupo que recibi TRH al compararlo con el grupo control que
recibi placebo. Posteriormente aparece la publicacin en la revista JAMA que
informa que ese esquema de TRH aument 26% el riesgo de cncer de mama
infiltrante (riesgo relativo 1.26, CI 95% 1.01-1.54, p=0.0003) 46. El riesgo absoluto
fue 0.08%, es decir, 38 casos nuevos de cncer de mama en el grupo con TRH
versus 30 casos en el grupo placebo por cada 10.000 mujeres por ao. Los
cnceres diagnosticados en el grupo que recibi TRH fueron de mayor tamao y
con mayor compromiso de linfonodos axilares que los detectados en el grupo
control. En todo caso, el aumento del cncer de mama con TRH se considera leve
y ocurre ms precozmente que lo reportado en el metaanlisis de Oxford. El
aumento del riesgo se aprecia a partir del cuarto ao de tratamiento hormonal.
 11

En agosto del 2003 la revista LANCET publica el estudio del Milln de

mujeres en el Reino Unido 47. Es un estudio observacional que analiza el riesgo de
cncer de mama en 1.084.110 mujeres postmenopusicas con diferentes
esquemas de TRH con un promedio de seguimiento de 4 aos. Durante el
transcurso de la investigacin ocurren 9.364 cnceres de mama incidentales y 637
fallecimientos por la enfermedad. El estudio reporta un aumento del riesgo de
cncer de mama con todos los esquemas de Terapia de Reemplazo hormonal
independiente del tipo de esteroide y de la va de administracin. El riesgo
aumenta tambin con el aumento del tiempo de uso de TRH. El mayor riesgo
ocurri con el esquema que combina estrgenos mas progestinas observando un
riesgo relativo de 2.0 (CI 95% 1.91-2.09), seguido del esquema con estrgenos
solos (riego relativo 1.3 CI 95% 1.22-1.38). Tambin se observ un aumento del
riesgo con Tibolona, pero el nmero de mujeres que us este preparado en este
estudio fue menor (6% de las usuarias) lo que debe considerarse para el anlisis.
Los autores estiman una incidencia acumulada de cncer de mama despus de 10
aos de uso de TRH de 5 cnceres adicionales por cada 1.000 mujeres usando un
esquema con estrgenos solos y de 19 cnceres adicionales por cada 1.000
mujeres con la combinacin de estrgeno ms progestina
A comienzos del ao 2004, se publica un estudio observacional Dans de
una cohorte de 10.874 enfermeras postmenopusicas con tero intacto que
recibieron diferentes esquemas de terapia de reemplazo hormonal con un
seguimiento promedio de 6.3 aos 48. El estudio muestra un aumento del riesgo de
cncer de mama con todos los esquemas de TRH analizados. Con estrgenos
solos el riesgo relativo fue 1.96 (CI 95% 1.16.3.35), con la combinacin de
estrgenos ms progestinas el riesgo relativo se calcul en 2.70 (CI 95% 1.96-
3.73). Con Tibolona el riesgo fue 4.27 (CI 95% 1.74-10.51). Es necesario
considerar que solo 3% de las usuarias tomaron Tibolona y que probablemente se
les indic por tener otros factores de riesgo de cncer de mama por lo este
resultado podra no ser relevante. El estudio tambin muestra mayor riesgo con
los preparados combinados continuos que con los secuenciales y no hubo
diferencias de riesgo segn el tipo de progestina utilizado 48.
En Abril del 2004 se publica la otra rama del estudio WHI que enrol 10.739
mujeres postmenopusicas histerectomizadas que se randomizaron a estrgenos
conjugados solos versus placebo 49. Este estudio no reporta aumento de riesgo de
cncer de mama (riesgo relativo 0.77, CI 95% 0.59-1.01, p= 0.06). Segn este
resultado del estudio WHI, los estrgenos solos no aumentan el riesgo de cncer
de mama, ms bien tendran un efecto protector que se encuentra en el lmite de
la significancia estadstica. Ello sugiere que los hallazgos de estudios
observacionales como los del Milln de Mujeres, pueden haber sobreestimado el
riesgo de cncer de mama de algunos esquemas de TRH

Obesidad y dieta.
Clsicamente se ha descrito que la obesidad en mujeres postmenopusicas
aumenta el riesgo de cncer de mama debido a que aumenta la aromatizacin de
andrgenos lo que conlleva a un aumento de los estrgenos endgenos. Existen
estudios que sealan correlacin entre aumento del consumo de grasas en la
dieta con aumento de la incidencia de cncer de mama 50. Sin embargo, otro
 12

estudio no logra demostrar diferencias en la incidencia de cncer de mama con

relacin a la ingesta de grasa total, grasas saturadas y colesterol 51. El consumo
de grasa en Chile y Japn es alrededor de 50 80 gramos por persona por da.
En USA, Holanda y Reino Unido, el consumo diario alcanza a 180 gramos/da por
persona lo que se ha relacionado con una incidencia de cncer de mama 5 a 10
veces mayor.
El tipo de dieta pudiera influir en el riesgo de cncer de mama. Se ha
sugerido un efecto protector al mayor consumo de frutas, verduras y antioxidantes
naturales. Un estudio chileno de Medina y colaboradores compara 170 casos de
cncer de mama con 340 mujeres controles sin encontrar diferencias en la
ingestin diaria de verduras, frutas, beta caroteno, vitamina A, C, E y fibras. El
modelo de anlisis fue multivariado y destac la influencia de la obesidad como
factor de riesgo y la proteccin de la paridad igual o mayor que 4 hijos 52.

Alcohol.
Diversos estudios sealan que el consumo de alcohol se asocia a un
moderado aumento del riesgo de cncer de mama que depende de la dosis
ingerida 53. El consumo moderado se relaciona con riesgo relativo de 1.5
elevndose a 2.5 si la ingesta es elevada sobre 12 gramos diarios 54.

Factores socioeconmicos y ambientales.

Existe relacin entre cncer de mama y clase socioeconmica media-alta,
debido probablemente a mayor ingesta de alimentos grasos, menor paridad y
mejor acceso a mtodos de diagnstico precoz. Los factores ambientales se
aprecian en la diferente incidencia y prevalencia de comunidades genticamente
homogneas pero que se desarrollan en regiones geogrficamente distintas.
Existen marcadas diferencias de incidencia entre mujeres de EEUU y de Japn (8
veces ms en el grupo de 60 a 69 aos) de acuerdo a los registros de cncer de
Osaka y de Connecticut, que no se explican por diferencias en la natalidad. Sin
embargo, mujeres japonesas que han emigrado a los Estados Unidos de
Norteamrica han aumentado su incidencia de cncer de mama en el transcurso
de las generaciones lo que sugiere que gran parte del incremento se debe a
factores que pueden ser modificados 52. A medida que Japn y Taiwn han
adoptado un estilo de vida ms occidental, ha tambin aumentado la frecuencia de
cncer de mama.

Radiaciones ionizantes
La exposicin a radiaciones es motivo de constante preocupacin como
factor de riesgo de numerosas neoplasias malignas y benignas. La energa de la
radiacin produce radicales libres que pueden causar alteraciones en el ADN. El
tipo de dao descrito consiste en rupturas en una o ambas cadenas de ADN de las
que se pueden eliminar uno o ms nucletidos. Existe evidencia que proviene de
estudios de mujeres japonesas sobrevivientes de las explosiones atmicas, de
mujeres tuberculosas expuestas a numerosas fluoroscopias, mujeres irradiadas en
la infancia y adolescencia por otras neoplasias, etc. Se estima que el riesgo de
desarrollar un cncer de mama asociado a radiacin es proporcional a la dosis
recibida e inversamente proporcional a la edad en que la mujer recibi las
 13

radiaciones 55, 56. Un estudio seala que nias o adolescentes irradiadas por
Linfoma de Hodgkin antes de los 16 aos de edad tienen ms de 20 veces de
riesgo de desarrollar cncer de mama que la poblacin general 57. La radioterapia
de la mama o de la pared torcica por cncer de mama irradia tambin la mama
opuesta lo que podra representar un riesgo bajo de induccin de cncer
contralateral, lo que es difcil de demostrar. Ello no constituye una contraindicacin
para la radioterapia como parte importante del tratamiento del cncer de mama,
mas bien un llamado de atencin al radioterapeuta para tener el debido cuidado en
la optimizacin de las tcnicas de tratamiento 55.
La mamografa, realizado con los equipos actuales no se asocia a un mayor
riesgo de cncer de mama. La dosis que recibe la mama con este examen es
menor que 0.3 cGy 55.

Historia natural

El cncer de mama en la gran mayora de los casos es un carcinoma que

se origina en el epitelio de los conductos o lobulillos, probablemente a partir de
una hiperplasia atpica que evolucionara a carcinoma in situ y posteriormente a
carcinoma invasor 58. Se trata de una enfermedad gentica por alteracin del DNA
de origen clonal. Su crecimiento est condicionado por factores del tumor (tipo,
grado histolgico, etc.) y por factores del husped (inmunidad, estado hormonal,
etc.). Su crecimiento es habitualmente lento requirindose de algn tiempo para
que la masa celular alcance un volumen suficiente para detectarse clnicamente.
Sin embargo, la diseminacin a distancia puede ocurrir ya en la fase preclnica
cuando el tumor traspasa la membrana basal y se hace invasor. Al crecer el
tumor, infiltra el tejido conjuntivo adyacente en forma difusa e irregular el que
reacciona formando una capa de mayor consistencia que clnicamente se traduce
en un mayor tamao a la palpacin, superficie irregular y lmites imprecisos. Al
avanzar localmente la enfermedad, puede infiltrar la pared torxica o la piel que lo
cubre llegando incluso a la ulceracin. La frecuencia de diseminacin linftica se
relaciona con el tamao del tumor Los linfonodos regionales que se comprometen
con mayor frecuencia son los axilares en sus niveles I, II o III seguido los de la
cadena mamaria interna. Las metstasis en linfonodos de la cadena mamaria
interna se encuentran principalmente en tumores de los cuadrantes internos de la
mama y en el 20% de los tumores de cuadrantes externos que presenten
linfonodos axilares comprometidos. El cncer de mama puede diseminarse a
cualquier rgano del cuerpo, pero las metstasis ms frecuentes son seas en el
50% de los casos, pleuropulmonares en el 25% y abdominales en el 10% (hgado
y ovario) 59.

Prevencin del cncer de mama

Existen dos tipos de prevencin del cncer de mama: La prevencin

primaria que consiste en las medidas necesarias para evitar la aparicin clnica de
la enfermedad, y la prevencin secundaria que se refiere al diagnstico precoz y
oportuno.
 14

Prevencin Primaria.

Existen estudios de prevencin primaria que incluyen modificaciones de la

dieta (dieta hipograsa), algunas vitaminas y esquemas de ejercicio fsico diario con
reduccin de la incidencia de cncer de mama, pero el nivel de evidencia cientfica
de estos estudios no es lo suficientemente riguroso para poder extraer
conclusiones vlidas 60. En lo que ms se ha avanzado es en la
Quimioprevencin que se define como el uso de agentes qumicos especficos,
naturales o sintticos, para revertir, prevenir o suprimir la progresin carcinognica
hacia cncer invasor. Se han descrito agentes quimiopreventivos que actan por
competencia (antiestrgenos), supresin (retinoides) o inhibicin (betacaroteno,
vitamina E, etc.).

Quimioprevencin con Tamoxifeno.

Hasta el momento se han publicado 4 estudios prospectivos randomizados
que emplean Tamoxifeno como agente quimiopreventivo los que se describen
brevemente a continuacin (Figura 6)
El estudio del Royal Marsden Hospital (Powles 1998) que randomiza 2.494
mujeres con historia familiar de cncer de mama a recibir Tamoxifeno 20 mg/da
versus placebo durante 5-8 aos no encontrando diferencias en la incidencia de
cncer de mama despus de una mediana de seguimiento de 8 aos 61.
El estudio Italiano (Veronesi 1998) que randomiza 5.408 mujeres
histerectomizadas sin factores de riesgo para cncer de mama para recibir
Tamoxifeno 20 mg/da versus placebo por 5 aos tampoco encuentra diferencias
en la incidencia de cncer de mama en los dos grupos 62,63.
El estudio NSABP P1 (Fisher 1998) que randomiza 13.954 para recibir
Tamoxifeno 20 mg/da versus placebo durante 5 aos. Este estudio es el ms
grande realizado e incluye a mujeres de alto riesgo para cncer de mama
seleccionadas segn el modelo de Gail. Despus de una mediana de seguimiento
de 48 meses, Tamoxifeno se asoci a una reduccin de 50% del riesgo de cncer
de mama tanto para tumores invasores (p<0.00001) como para carcinoma ductal
in situ (p<0.002) con receptores estrognicos positivos 14.
El estudio IBIS I (internacional Breast Cancer Intervention Study) randomiza
7.152 mujeres con riesgo elevado mayor de 2 veces de desarrollar cncer de
mama a recibir Tamoxifeno 20 mg/da versus placebo durante 5 aos 64. El estudio
confirma una reduccin de 32% del riesgo de cncer de mama receptor
estrognico positivo, confirmando y validando los resultados del estudio NSABP,
P1.
Los resultados de los dos ltimos estudios son suficientemente elocuentes
para justificar el uso de tamoxifeno en la prevencin del cncer de mama en
mujeres de riesgo elevado. En la actualidad, tamoxifeno es el nico medicamento
aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de USA para la prevencin
del cncer de mama 65.
Actualmente est en desarrollo el estudio STAR que compara los
antiestrgenos Tamoxifeno y Raloxifeno como agentes preventivos, y comenzar
 15

un estudio multicntrico de prevencin (IBIS II) que compara tamoxifeno con

inhibidores de aromatasas (Anastrazole) en mujeres postmenopusicas con alto
riesgo de cncer de mama.

Figura 6
Estudios clnicos randomizados de
Quimioprevencin con Tamoxifeno

Estudio Poblacin Tratamiento Duracin

vs placebo

Royal Marsden Historia familiar Tamoxifeno 5- 8 aos

1986-1996 N = 2.471 20 mg/da
NSABP-P1 1.6 % riesgo a 5 aos Tamoxifeno 5 aos
1992-1998 N = 13.388 20 mg/da
Italiano Riesgo normal Tamoxifeno 5 aos
1992-1997 Histerectoma 20 mg/da
N = 5.408
IBIS I Riesgo > 2 veces Tamoxifeno 5 aos
1992-2000 N = 7.152 20 mg/da

Prevencin secundaria.

Detectar la enfermedad en etapas tempranas tiene el beneficio de

tratamientos oportunos potencialmente curables y probablemente sin mutilacin.
La deteccin precoz del cncer mamario puede conseguirse con el auto examen
mamario y con el screening mamogrfico.

Auto examen mamario. La utilidad de la enseanza del auto examen mamario

radica fundamentalmente en concienciar a las mujeres de la posibilidad de
desarrollar un cncer y de esta forma consultar frente a cambios que detecte en
sus mamas. Sin embargo, las lesiones detectadas por auto examen mamario son
en promedio 6 mm ms pequeas que las descubiertas accidentalmente 66. Dos
estudios randomizados no demuestran diferencias en la etapa clnica del cncer
diagnosticado como tampoco diferencias en la mortalidad por cncer de mama
con el uso del autoexamen. El autoexamen rutinario solo comprueba una mayor
frecuencia de biopsias mamarias 55,67.

Screening mamogrfico. El screening del cncer de mama se define como la

exploracin radiolgica de una poblacin de mujeres asintomticas que no tienen
signos o sntomas evidentes de cncer de mama, en un esfuerzo por detectar una
enfermedad no sospechada en un tiempo en que la curacin es an posible.
 16

Como el nombre lo dice, screening es un filtro o criba que permite pasar a travs
suyo a la mayora los objetos pero intenta atrapar a alguno especfico, en este
caso intenta detectar el cncer mamario.
Un mtodo de screening es eficaz si el estadio clnico en que la enfermedad
se detecta es inferior en comparacin a mtodos diagnsticos previos y si
disminuye la mortalidad por la enfermedad. En la literatura hay numerosos
estudios prospectivos randomizados que confirman el rol de la mamografa de
screening en la reduccin de 20% a 40% de la mortalidad por cncer de mama
despus de 10 a 12 aos de seguimiento, principalmente a partir de los 50 aos 55,
68,69
. La American Cancer Society y el American College of Radiology, la American
Society for Therapeutic Radiology and Oncology y numerosas sociedades
cientficas recomiendan realizar una mamografa basal antes de los 40 aos de
edad en la mujer asintomtica, para proseguir con una mamografa anual hasta los
70 aos. La reduccin de la mortalidad por cncer de mama comienza a
manifestarse 5 aos despus de iniciado el screening mamogrfico. En mujeres
entre 40 y 49 aos de edad los resultados de los estudios son controvertidos. La
mayora de los estudios no han demostrado reduccin significativa de la
mortalidad por cncer de mama en este grupo etario. Otros investigadores sealan
reduccin de la mortalidad de 17% a los 15 aos de seguimiento 70. En mujeres
mayores de 70 aos no se ha confirmado el beneficio del screening mamogrfico
en la reduccin de la mortalidad por cncer de mama.

Anatoma Patolgica

En su gran mayora, el cncer de mama es un carcinoma. El carcinoma de

mama se manifiesta con una diversidad de tipos histolgicos de los cuales algunos
son frecuentes y otros de presentacin ocasional. La mayor parte de los
carcinomas se originan en los conductos y con menor frecuencia en los lobulillos.
Se pueden clasificar en no infiltrantes (in situ) e infiltrantes 71,72,73,74. A continuacin
se resume los tipos histolgicos ms frecuentes:

Carcinoma no infiltrante

Carcinoma Ductal In Situ (DCIS)

.
Es un carcinoma de los conductos mamarios que no invade el estroma,
constituido por una proliferacin de clulas con ncleos hipercromticos y
pleomrficos con mitosis y atipas, originado habitualmente en el conducto
terminal, probablemente en su unin con el lobulillo 73. Las clulas del carcinoma
ductal pueden aumentar varias veces el tamao normal del conducto y extenderse
en el interior del lobulillo o hacia otras ramas de la red ductal. Son lesiones
intraductales y estn limitadas por la membrana basal.
La mayora de los patlogos diferencian algunos tipos histolgicos de DCIS.
La forma ms comn es la compuesta por clulas grandes, que rellenan,
distienden y avanzan en el interior de los conductos, con necrosis ductal del tumor,
caracterstica que le confiere el nombre de comedocarcinoma. El
comedocarcinoma se puede presentar como una masa palpable o detectarse por
 17

mamografa debido a que suelen producir microcalcificaciones caractersticas en

el interior de los conductos. Este tipo de DCIS se le considera ms agresivo ya
que mientras ms extenso se presenta, mayor es la posibilidad de asociarse con
microinvasin o invasin del estroma. El segundo tipo en frecuencia est formado
por clulas pequeas, uniformes que forman espacios, llamada variedad
cribiforme. Parece ser mejor diferenciado y el formar espacios cribiformes puede
corresponder al intento desorganizado de producir conductos y lobulillos. Otro tipo
de DCIS forma crecimientos papilares lo que constituye la variedad papilar o
micropapilar. En este tipo de DCIS pueden existir proliferaciones papilares con un
tallo estromal poco prominente, con una cubierta de una o ms clulas, frecuentes
mitosis, necrosis y hemorragia. Existe otra variedad de DCIS llamada clinging, que
se presenta como conductos dilatados con una o muy pocas capas de clulas
epiteliales con signos de malignidad. Esta ltima variedad no es aceptada por
todos los patlogos pues se piensa que puede ser una forma de
comedocarcinoma 72.
En algunas mujeres el DCIS nunca afectar el curso de sus vidas y, si no se
hubiere descubierto, nunca hubieren tenido conocimiento de la lesin. Sin
embargo, los datos disponibles sugieren que de las formas intraductales, que son
las variedades ms tempranamente identificables de cncer de mama, pueden
nacer clones con potencial invasivo. Por ello, si no son tratados adecuadamente,
se ha demostrado una progresin a carcinoma invasor de 30% en 15 aos de
seguimiento 58. En Estados Unidos de Norteamrica, 12% a 15% de los cnceres
de mama corresponde a DCIS, el 90% se diagnostica por mamografa de control y
un tercio de los cnceres detectados por mamografa son DCIS. En Chile
representa el 5% del total de cnceres de mama diagnosticados en el Sistema
Pblico de Salud 4,7.

Carcinoma Lobulillar In Situ (CLIS).

Es una proliferacin en los ductos terminales o acinos, de clulas

pequeas, homogneas sin penetracin al estroma. Suele ser multifocal y bilateral
y debe diferenciarse de la hiperplasia lobulillar atpica. Habitualmente no tiene
expresin clnica como tampoco es visible a la mamografa por lo que representa
un hallazgo incidental en una biopsia realizada por diferentes causas. La
frecuencia de progresin a carcinoma invasor es variable por lo que actualmente
se considera un marcador de riesgo de cncer invasor en ambas mamas.

Carcinoma infiltrante

Infiltran el estroma y crecen en todas direcciones. Se acompaan de

diseminacin linftica que depende del tamao de la lesin y de su localizacin.
Una vez que se presenta la invasin, los cnceres ductales pueden desarrollar
caractersticas adicionales que permiten su clasificacin en distintos grupos.
Algunas de estas caractersticas tienen un significado pronstico 71,72,73,74.
 18

Carcinoma ductal infiltrante.

Es el tipo histolgico ms frecuente constituyendo el 70% de los cnceres
de mama. Histolgicamente se pueden reconocer cordones, tbulos, nidos de
clulas epiteliales neoplsicas en el estroma mamario con frecuente invasin de
los espacios perineurales o perivasculares, vasos linfticos y vasos sanguneos.
Ha sido llamado tambin carcinoma ductal infiltrante sin caractersticas especiales
(NOS = Not Otherwise Specified). Este carcinoma induce una respuesta
desmoplsica intensa con cicatrizacin y fibrosis lo que influye en que se presente
clnicamente como una lesin slida, blanquecina, de consistencia firme que
coexiste con grados variables de necrosis y hemorragia (Carcinoma escirroso).
Pueden adherirse a la piel o a las estructuras profundas de la pared torcica

Carcinoma lobulillar infiltrante.

Constituye el 5 a 10% de los cnceres de mama. Su presentacin clnica y
mamogrfica no es precisa y las calcificaciones no son frecuentes. Tiene
tendencia a la multifocalidad y bilateralidad. Se caracteriza porque las clulas son
de pequeo tamao, uniformes, dispuestas en fila india generalmente rodeando
los conductos normales y con pocas mitosis. Con frecuencia su deteccin no es
tan precoz como la del carcinoma ductal infiltrante por lo que habitualmente son de
mayor tamao en el momento del diagnstico.

Carcinoma medular.
Poco frecuente, representa el 1 a 7 % de los cnceres de mama. Tiende a
presentarse como un tumor blando, bien delimitado debido a que no tiene gran
contenido de tejido fibroso. Est constituido por clulas grandes dispuestas en
grupos sincisiales formando islas tumorales que pareciera no comprometer el
tejido mamario vecino. Se considera de mejor pronstico que el tipo ductal comn.

Carcinoma coloideo (mucinoso).

Es infrecuente, 1 a 5% de los cnceres de mama. Afecta generalmente a
mujeres de edad avanzada y es de crecimiento lento. Son tumores blandos con
abundante produccin de mucus extracelular y pueden observarse clulas en
anillo de sello. Las clulas producen mucina mientras son intraductales. Cuando el
tumor crece, forma una masa firme y lisa a la palpacin.

Carcinoma tubular.
Es una forma bien diferenciada de carcinoma ductal infiltrante. Corresponde
a alrededor del 1% de los carcinomas infiltrantes y a 6-8% de todos los
carcinomas mamarios. Histolgicamente est constituido por proliferacin de
estructuras tubulares revestidas por clulas tubulares uniformes, de ncleos
redondeados, sin nuclelos. El estroma es fibroso con reas hialinizadas y
elastosis alrededor de los ductos. Es considerado de lento crecimiento con mejor
pronstico y escaso potencial metastsico.

Carcinoma papilar.
Constituye el 2 a 4% de los carcinomas infiltrantes. Es un carcinoma
infiltrante de crecimiento lento que forma cavidades con estructuras papilares...
 19

Puede presentarse como una lesin intraqustica aunque probablemente el quiste

es una porcin de un conducto dilatado, ms que un lobulillo dilatado. Se asocia
frecuentemente con carcinoma papilar intraductal

Carcinoma metaplsico.
Muy poco frecuente, se desarrolla metaplasia pavimentosa que toma un tipo
epidermoide.
Enfermedad de Paget.
Es un tipo de carcinoma ductal que se desarrolla en los conductos
principales y compromete la piel del pezn y areola donde provoca cambios
eczematosos. Fue descrita por Sir James Paget hace ms de 100 aos.
Histolgicamente se observan en la epidermis del pezn y areola las
caractersticas clulas de Paget, de citoplasma claro, PAS positivo que contienen
mucina. La enfermedad de Paget se asocia frecuentemente a carcinoma
intraductal de la mama.

Grado histolgico.

Indica la diferenciacin celular y se clasifica asignando puntajes, en tres

grados segn la formacin de tbulos, pleomorfismo nuclear y la actividad
mittica. El grado 1 es bien diferenciado con alta proporcin de tbulos, poco
pleomorfismo nuclear y pocas mitosis. El grado 2 es moderadamente diferenciado
y el grado 3 es mal diferenciado con muy poca diferenciacin tubular, ncleos
pleomrficos y abundantes mitosis 75.

Grado nuclear.

Compara las caractersticas de los ncleos con los de clulas epiteliales

normales. La clasificacin ms utilizada es la descrita por Black que considera el
pleomorfismo nuclear, la estructura de la cromatina y las mitosis. Se distinguen 3
grados al igual que el grado histolgico 71.

Evaluacin clnica

La evaluacin clnica tiene por objeto conocer la extensin local de la

enfermedad, descartar la presencia de enfermedad metastsica y estimar la
capacidad de la mujer para recibir el tratamiento programado 55,76. Debe siempre
realizarse una adecuada anamnesis y un examen fsico cuidadoso. La historia
clnica debe considerar los antecedentes familiares de cncer de mama,
antecedentes mrbidos que tuvieren relacin con patologa mamaria,
antecedentes ginecolgicos y obsttricos: edad de menarquia y menopausia,
paridad, edad primer parto, lactancia, anticoncepcin, antecedentes de terapia
hormonal de reemplazo, etc. Es importante adems consignar algunos hbitos
como el tipo de dieta, tabaquismo, consumo de alcohol, etc. Debe registrarse el
motivo de consulta detallando los sntomas, localizacin, tiempo de evolucin,
crecimiento del tumor, etc.
 20

El examen fsico debe ser riguroso siguiendo las pautas semiolgicas

previamente definidas:
-Inspeccin esttica con la paciente sentada frente al examinador con sus brazos
colgando en reposo a ambos lados del cuerpo para visualizar diferencias entre
ambas mamas.
-Inspeccin dinmica con los brazos elevados sobre la cabeza lo que permite
visualizar pequeas retracciones de piel y pezn, ulceraciones, edema o
enrojecimiento de la piel, etc.
-Examen cuidadoso de ambas axilas y regiones supraclaviculares buscando la
presencia, cantidad y tipo de adenopatas.
-Palpacin mamaria con la paciente en decbito dorsal con los brazos separados y
las manos colocadas detrs de la nuca lo que permite que la mama descanse
completamente sobre el msculo pectoral mayor. Debe palparse la totalidad de la
mama en forma ordenada y precisa.
-Bsqueda de derrame por el pezn. Los derrames sospechosos de lesiones
malignas son principalmente aquellos con sangre, sanguinolentos o serosos, en
especial si son unilaterales y uniorificiales, es decir, por una mama y por solo un
poro u orificio de salida de un conducto del pezn.
Si con el estudio de la historia clnica y del examen fsico se constata la
presencia de un tumor palpable, deber consignarse su ubicacin, tamao, forma,
lmites, consistencia, sensibilidad y compromiso o no de la piel o pared torxica.
En las regiones axilares deben registrarse la presencia, nmero y caractersticas
de las adenopatas 5,77.
Las caractersticas clnicas ms relevantes del cncer de mama palpable
son las siguientes:
Tumor. Consistencia dura o irregular, lmites imprecisos, superficie irregular,
indoloro o sensible, fijo o no a la piel o planos profundos.
Axilas. Presencia o no de linfonodos palpables, mviles o fijos. Debe diferenciarse
de las mamas ectpicas axilares.
Alteraciones de la piel. Retraccin, ulceracin, eritema, edema, ndulos satlites,
etc.
Alteraciones de la areola y pezn. Retraccin, erosin crnica, derrame hemtico,
derrame seroso unilateral y uniorificial, eczema rebelde, etc.

Mtodos complementarios de diagnstico

Los exmenes complementarios a la evaluacin clnica son principalmente

estudios de imgenes y aquellos que permitan obtener material citolgico o
histolgico para lograr el diagnstico definitivo.

Estudios de imgenes

Mamografa.
La mamografa es el examen de eleccin para el estudio de la mama, capaz
de detectar el cncer de mama en etapas tempranas. Para ello se requiere de
exmenes de alta calidad que dependen del equipo radiolgico utilizado, de
factores tcnicos como la ubicacin de la mujer en el momento del examen, de la
 21

penetracin y contraste de la placa, etc. como tambin depende de la experiencia

del radilogo que analiza e informa el examen 78. Bsicamente la mamografa
consta de dos proyecciones por mama, en crneo caudal y medio lateral oblicua
(ver captulo correspondiente).
Los signos radiolgicos de cncer mamario son similares para el cncer no
palpable como para el cncer clnico. Solo es diferente la forma en que se
presentan. En general los cnceres asintomticos se detectan por la presencia de
microcalcificaciones y los palpables por una masa tumoral 78,79. Los principales
signos radiolgicos de cncer de mama son los siguientes:
a) Ndulo mamogrfico definido como una masa que ocupa espacio y se
visualiza en dos proyecciones. El radilogo debe describir el tamao,
ubicacin, forma, densidad, mrgenes, espiculaciones, evolucin en el
tiempo, etc. Todo ndulo que presente bordes irregulares, parcialmente
ocultos en la densidad mamaria, se recomienda realizar proyecciones
adicionales de compresin localizada con o sin magnificacin para
determinar el grado de sospecha
b) Microcalcificaciones. Constituyen un hallazgo mamogrfico frecuente en
mujeres asintomticas. El anlisis detallado de su tamao, distribucin,
morfologa, densidad y comparacin con estudios anteriores permite un
alto nivel de precisin diagnstica. Las microcalcificaciones con
probabilidad de malignidad son aquellas pleomrficas o heterogneas,
agrupadas o en cmulos, lineales, ramificadas o segmentarias,
proyectadas o no sobre opacidades nodulares, asimetras focales o
distorsin arquitectural
c) Distorsin de la arquitectura mamaria. Areas focales de distribucin
independiente del parnquima.
d) Asimetra de densidad. Areas focales de mayor densidad mamaria.
Cuando se observa distorsin de arquitectura o asimetra se recomienda
estudio complementario con compresin localizada en dos proyecciones
y magnificacin si fuere necesario

El Colegio Americano de Radiologa desarroll una clasificacin

denominada Breast Imaging Reporting and Data System abreviada con la sigla
BI-RADS que tiene por objeto estandarizar el informe mamogrfico y establecer
una conclusin radiolgica que le sugiera al clnico la conducta a seguir 80. La
clasificacin BIRADS es la siguiente

BIRADS 0 = Estudio incompleto. Requiere proyecciones adicionales o

Ecotomografa mamaria
BIRADS 1 = Examen normal. Control mamogrfico anual
BIRADS 2 = Hallazgos benignos. Control mamogrfico anual
BIRADS 3 = Hallazgos probablemente benignos. Control en intervalo ms
corto. Control 6 meses
BIRADS 4 = Hallazgos con algn grado de sospecha. Se debe considerar la
biopsia mamaria
BIRADS 5 = Hallazgos altamente sugerentes de cncer. Indispensable histologa
 22

La clasificacin BI-RADS ha permitido definir las pacientes que requieren de

biopsia y quienes necesitan solo control mamogrfico. De acuerdo a Liberman y
colaboradores, la categora 5 corresponde a 81 97% de carcinoma, la categora
4 a 20% a 34% de cncer y BIRADS 3 slo 1 a 2% 80.
La sensibilidad de la mamografa depende de la densidad radiolgica de la
mama, del tipo histolgico y velocidad de crecimiento del tumor. Se describe 8% a
10% de falsos negativos mamogrficos.

Mamografa digital.
Es una nueva tcnica que utiliza tambin rayos-X para producir la imagen
radiolgica pero independiza los sistemas de obtencin, presentacin y archivo
permitiendo optimizar cada uno de ellos por separado. Esta tcnica es de mayor
resolucin en mamas fibrosas y permite magnificar, invertir y manipular la imagen
mamogrfica. No es necesario revelar pelculas ni realizar proyecciones
especiales. Adems puede archivar en forma electrnica las imgenes para
comparacin con estudios anteriores y enviarlas a otro centro (telemamografa).
En el futuro, la tcnica mejorar el flujo de atencin al paciente disminuyendo las
recitaciones, repeticiones de exmenes y haciendo ms rpido el proceso
diagnstico. En nuestro pas se encuentra en proceso de evaluacin y se espera
mayor sensibilidad en la deteccin y anlisis de microcalcificaciones,
especialmente en mamas densas y en portadoras de prtesis mamarias 79,81.

Eco tomografa mamaria.

El uso de ultrasonido mamario no slo se limita a diferenciar lesiones
slidas de lesiones qusticas, sino que ofrece detalles morfolgicos adicionales
permitiendo una mejor distincin entre lesiones benignas y malignas permitiendo
aumentar la sensibilidad y especificidad de la mamografa, en especial en mamas
densas. Adems es el mtodo de imgenes de eleccin en mujeres jvenes,
embarazadas o en lactancia. La ecografa es el mtodo ms usado para guiar los
procedimientos intervencionistas percutneos, tales como puncin espirativa con
aguja fina, biopsia percutnea, biopsia con Mammotome y marcacin
preoperatoria. El ultrasonido ha jugado un papel importante en la reduccin de
biopsias innecesarias, reduciendo los costos debido a la disminucin del nmero
de procedimientos quirrgicos diagnsticos.
El rendimiento de la ecografa depende de la calidad del equipamiento y de
la experiencia del operador. Los equipos deben ser de tiempo real, con transductor
lineal de 7.5 MHz o mayor con la paciente en decbito prono y mediante la
realizacin de cortes transversales, longitudinales u oblicuos. Los hallazgos
patolgicos ecogrficos se pueden resumir en lesiones qusticas, ndulos slidos y
alteracin de la ecoestructura. Los quistes pueden ser simples que no indican
patologa y quistes complejos que a pesar de su bajo riesgo de cncer, se
recomienda estudio histolgico. Los ndulos slidos se dividen a su vez en
probablemente benignos, indeterminados y probablemente malignos. Los dos
ltimos requieren tambin de estudio histolgico. La alteracin de la ecoestructura
puede o no ser sospechosa dependiendo de otros parmetros clnicos e
imagenolgicos. Si persistiere la sospecha se recomienda biopsia histolgica.
 23

El uso complementario del ultrasonido permite reclasificar gran nmero de

lesiones mamogrficas y seleccionar a aquellas mujeres que van a seguimiento o
a biopsia. Puede tambin detectar lesiones malignas ocultas a la mamografa, en
especial en mamas con densidad aumentada. Sin embargo, esta tcnica necesita
ser normada y estandarizada para poder recomendar su prctica sistemtica
82,83,84
.

Resonancia Magntica.
Aunque para algunos clnicos, la Resonancia Magntica es an
experimental en el anlisis de enfermedades mamarias, otros han incorporado el
procedimiento en el algoritmo clnico del estudio del cncer de mama utilizando el
contraste con gadolineo para analizar lesiones especficas e intentar determinar
la extensin de la enfermedad. Los tumores malignos pueden identificarse debido
a la angiognesis tumoral que los caracteriza. Los nuevos vasos captan
intensamente el contraste en forma precoz, antes que los vasos normales, por lo
cual su deteccin es posible en la secuencia dinmica, analizando las imgenes
obtenidas en los dos primeros minutos despus de iniciar la inyeccin del
contraste. La sensibilidad del mtodo en la deteccin de carcinomas infiltrantes es
excelente, superior a 95%, mientras que en el carcinoma in situ baja a 60 80%
en especial en aquellos de bajo grado. La especificidad de la Resonancia
Magntica es baja debido a que un gran nmero de lesiones mamarias benignas
captan el gadolineo al igual que los cnceres 85,86. La Resonancia ha demostrado
utilidad para detectar recurrencias locales en mujeres sometidas a tratamiento
conservador de la mama. Es un examen no invasivo que puede hacer cortes
radiolgicos en mltiples planos con reconstruccin tridimensional siendo capaz
de detectar lesiones mamarias altamente vascularizadas que se impregnen con el
gadolineo. A pesar de ser de alto costo, su principal utilidad es determinar la
extensin local de la enfermedad y comprobar o descartar otros focos de cncer
cercanos o alejados de la lesin principal que ayuden a decidir la mejor estrategia
teraputica. La resonancia Magntica es la tcnica con mayor sensibilidad para el
diagnstico por imgenes de cncer y tiene la mejor correlacin con el tamao
tumoral histolgico. Por su alta sensibilidad pero an baja especificidad, son
necesarios mtodos adicionales para localizar las lesiones detectadas y guiar el
diagnstico histolgico. Estas lesiones pueden no visualizarse con la mamografa
o la ecografa por lo que se requiere disear procedimientos para dirigir punciones
histolgicas bajo visin de la resonancia magntica. Por lo expuesto, la baja
especificidad del mtodo sumado al alto costo, hacen que este examen sea de
disponibilidad restringida 86.

Mtodos para obtencin de material citolgico e histolgico

Citologa mamaria.
La citologa obtenida por puncin con aguja fina de un tumor palpable, o no
palpable bajo visin ecogrfica, es un examen simple, que no requiere anestesia y
de muy bajo costo. Su sensibilidad vara entre 70% y 95% lo que depende de la
experiencia y habilidad del operador como tambin de la interpretacin del
 24

citopatlogo 11. Sin embargo, una citologa positiva para cncer solo sugiere la
posibilidad de la enfermedad pero la confirmacin de cncer de mama debe ser
histolgica mediante una biopsia.

Biopsia de mama

. El tipo de biopsia a realizar depender del equipamiento disponible, de la

experiencia del mdico, como tambin del tipo, tamao y ubicacin de la lesin a
estudiar.
Biopsia percutnea con aguja gruesa. (Core biopsy)
Fue reportada por primera vez por Parker en 1993 en la bsqueda de
disminuir el gran nmero de cirugas con resultado benigno que se realizaban
para evaluar hallazgos imagenolgicos 87. Es una alternativa ms rpida, menos
invasiva y ms barata que la biopsia quirrgica incisional. Consiste en la
extraccin de pequeos cilindros de tejido tumoral mamario de alrededor de 20
mm de largo y 2 mm de espesor mediante una aguja gruesa de calibre 14 Gauge.
Lo ideal es realizarla incorporada a una pistola automtica (Core biopsy) con una
excursin de 22 mm, vista en tiempo real por el operador bajo visin ecogrfica
para asegurar que la punta de la aguja queda en el ncleo o centro del ndulo a
biopsiar 88,89. Actualmente se considera que para el estudio de un ndulo slido
mamario es suficiente con 5 muestras de tejido obtenido en forma percutnea.
Debe tenerse en cuenta que el procedimiento puede desplazar fragmentos del
tumor hacia los tejidos vecinos lo que no significa siembra tumoral en el trayecto
de la aguja. En la Unidad de Patologa Mamaria del Hospital San Borja Arriarn,
habitualmente realizamos biopsia percutnea durante el estudio de un tumor
mamario sospechoso palpable o no palpable visible al ultrasonido. Se efectan
guiadas por ecografa para tener la certeza que la muestra obtenida es
representativa del tumor estudiado.
Biopsia Estereotxica.
Consiste en la localizacin de una lesin en el volumen mamario basado en
un principio de triangulacin que determina la profundidad de la lesin en la
mama. Se utiliza para estudiar lesiones sospechosas no palpables visibles a la
mamografa pero no detectadas por ultrasonido. Lo ms frecuente corresponde a
microcalcificaciones clasificadas como BI-RADS 4 o 5. Se trata de un
procedimiento ambulatorio que no requiere preparacin previa y que no modifica la
estructura del parnquima mamario para futuros controles. Consiste en la
localizacin estereotxica de la lesin mediante equipos computacionales y
mamografa digital. La muestra se obtiene con un sistema de vaco (Mammotome)
utilizando agujas ms gruesas que las empleadas en la Core Biopsy (11 Gauge) lo
que permite muestras representativas de alrededor de 96 mg cada una. Si se
toman 12 muestras con cada biopsia estereotxica, es posible obtener 1.000 a
1.500 mg. de tejido por procedimiento lo que favorece que la subestimacin
histolgica sea mnima 78,79,88,89. En los casos en que el procedimiento extirpa
todo el foco de microcalcificaciones en estudio, se recomienda dejar un clip
metlico en la posicin en que se encontraban las microcalcificaciones para
permitir la posterior marcacin preoperatoria en caso necesario.
 25

Desafortunadamente, es un procedimiento de alto costo que actualmente no est

disponible en todos los Servicios de Salud.
Biopsia Radioquirrgica.
Al igual que la biopsia estereotxica, se utiliza para extirpar y estudiar
lesiones sospechosas no palpables detectadas por mamografa. Consiste en la
extirpacin quirrgica de la zona de la mama donde se encuentra la lesin
sospechosa (microcalcificaciones, ndulo, distorsin arquitectura, etc.) Previo a la
ciruga la lesin debe localizarse radiolgicamente y colocar una aguja de
marcacin en relacin a la lesin para guiar al cirujano en la zona a resecar.
Siempre es necesario efectuar radiografa de la pieza operatoria extirpada con el
objeto de comprobar que se ha resecado la lesin estudiada 90. En la actualidad,
esta es la tcnica que se emplea habitualmente en los servicios pblicos de Salud
en Chile para estudiar lesiones mamarias radiolgicamente sospechosas, no
palpables e invisibles al ultrasonido.
Si no fuere posible efectuar la biopsia histolgica ambulatoria durante el
estudio de la paciente, en el momento de la ciruga debe realizarse una biopsia
intraoperatoria por congelacin (biopsia rpida) que confirme la enfermedad y
permita iniciar el tratamiento.

Estudio de diseminacin

Confirmada la existencia de un cncer de mama, es importante conocer la

extensin tumoral para determinar el protocolo de tratamiento a seguir. El cncer
de mama es un tumor que habitualmente sigue patrones de diseminacin
conocidos. Los sitios ms frecuentes de localizaciones metastsicas son los
huesos, el pulmn y el hgado. En los estados clnicos I y II las posibilidades de
metstasis a distancia son menores de 5% por lo que no se recomienda el estudio
de extensin en forma rutinaria 91. En los estados III se sugiere descartar la
presencia de metstasis a distancia y realizar estudio de huesos mediante
cintigrama seo, estudio pleuropulmonar con radiografa de trax y estudio de
hgado mediante ecotomografa heptica y perfil bioqumico 91.
El cintigrama seo es altamente sensible en la deteccin de metstasis
seas con solo 10 a 20% de falsos positivos siendo ms sensible en mujeres
sintomticas 92. Si la ecotomografa heptica es dudosa, se debe complementar
con tomografa computarizada de hgado que tiene mayor sensibilidad para
detectar lesiones focales.

Clasificacin clnica

La clasificacin clnica permite agrupar a las pacientes de acuerdo a la

extensin de la enfermedad para seleccionarlas y determinar el protocolo de
tratamiento, estimar su pronstico y evaluar los resultados. La estadificacin es
inicialmente clnica segn el examen fsico y los exmenes imagenolgicos y de
laboratorio ya mencionados. Actualmente se usa la clasificacin TNM (Tumor,
Nodes, Metastases) propuesta por la Unin Internacional contra el Cncer en su
6 edicin, ao 2002 (UICC) 93,94,95. Esta clasificacin permite determinar la
 26

extensin del tumor primario (T), la presencia de metstasis en los linfonodos

regionales (N) y la existencia de metstasis a distancia (M).
Se describen dos clasificaciones TNM:
A- Clasificacin clnica o pretratamiento (cTNM). Se basa en la evidencia
clnica pre-tratamiento que proviene del examen clnico cuidadoso, del
estudio de imgenes y de la biopsia histolgica.
B- Clasificacin patolgica o post-quirrgica denominada pTNM basada en el
diagnstico clnico ms la evidencia adicional obtenida de la ciruga del
cncer de mama y del estudio histolgico de la pieza operatoria.
Se asignan las categoras de T, N y M para luego agruparlas en estados.

Estadificacin TNM

Tumor primario (T)

Tx = tumor no evaluable
T0 = no hay evidencia de tumor primario
Tis = carcinoma in situ: carcinoma intraductal, carcinoma lobulillar in situ o
enfermedad de Paget del pezn sin tumor que lo acompae
T1 = tumor igual o menor de 2 cm. en su dimetro mayor
T1mic = Microinvasin igual o menor de 1mm
T1a = tumor mayor de 1 mm y menor de 0.5 centmetros
T1b = mayor de 0.5 cm y menor de 1 cm.
T1c = entre 1 y 2 centmetros
T2 = tumor mayor de 2 cm y menor de 5 cm
T3 = tumor mayor de 5 cm
T4 = tumor de cualquier tamao con extensin a piel o pared torxica
T4a = extensin a pared torxica
T4b = edema (incluye piel de naranja), ulceracin de la piel, ndulos
satlites en la piel de la mama
T4c = T4a y T4b juntos
T4d = carcinoma inflamatorio. Entidad clnico-patolgica caracterizada la
presencia de calor, rubor, edema de la piel con o sin tumor palpable
que se debe a la embolizacin tumoral de los linfticos drmicos
Linfonodos regionales (N)

Desde la ltima edicin de la clasificacin, se diferencia la micrometstasis

definida como depsito tumoral igual o menor de 2 mm (pN1mi). Se agrega
adems un identificador (sn) cuando la clasificacin patolgica de los linfonodos
se realiza solo por la biopsia del linfonodo centinela sin diseccin axilar

Nx = linfonodos no evaluables
N0 = ausencia de adenopatas palpables
N1 = adenopatas axilares metastsicas ipsilaterales mviles, no adheridas
N2 = adenopatas axilares ipsilaterales fijas entre s o a otras estructuras o en
linfonodos mamarios internos ipsilaterales clnicamente aparentes en
ausencia de metstasis linfticas axilares clnicamente evidentes
 27

N2a = metstasis a linfonodos axilares ipsilaterales fijos entre s o a otras

estructuras
N2b = metstasis solo en linfonodos mamarios internos ipsilaterales clnicamente
aparentes en ausencia de metstasis linfticas axilares clnicamente
evidentes
N3 = Metstasis en linfonodos infraclaviculares ipsilaterales con a sin
compromiso axilar, o en linfonodos clnicamente aparentes en presencia de
metstasis en linfonodos axilares clnicamente evidentes o metstasis en
linfonodos supraclaviculares ipsilaterales con o sin compromiso de
linfonodos mamarios internos
N3a = Metstasis en linfonodos infraclaviculares ipsilaterales
N3b = Metstasis de cadena mamaria interna ipsilateral y axila
N3c = Metstasis en linfonodos supraclaviculares ipsilaterales

Metstasis a distancia (M)

Mx = sin evaluacin de la presencia de metstasis a distancia

M0 = no hay evidencia de metstasis a distancia
M1 = presencia de metstasis a distancia (no incluye metstasis a linfonodos
supraclaviculares los que se han reclasificado como N3)

De esta manera se estadifica la enfermedad en los siguientes estados

clnicos

Etapificacin segn clasificacin TNM

Estado 0 Tis N0 M0
Estado I T1 N0 M0
Estado IIa T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0

Estado IIb T2 N1 M0
T3 N0 M0

Estado IIIa T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0

Estado IIIb T4 N = 0, 1, 2 M0

Estadio IIIc T cualquiera N3 M0

Estado IV T cualquiera N cualquiera M1

 28

La estadificacin TNM no incluye la multicentricidad ni la presencia de

componente intraductal extenso por lo que no siempre es til en la planificacin de
los tratamientos. Tampoco incluye otros factores que pudieran influir en la decisin
teraputica como la edad de la mujer, estado menopusico, receptores
hormonales y grado histolgico tumoral.

Cncer inflamatorio de la mama.

Representa una forma particularmente agresiva del cncer de mama que se
estadifica como T4d - N0,1,2,3 - M0. Es infrecuente constituyendo el 1% a 4% del
total de los cnceres de mama. Se presenta clnicamente como una zona de la
mama con eritema difuso, calor, edema de piel, piel de naranja, dolor, aumento de
volumen mamario aunque muchas veces no es posible identificar claramente un
tumor. El cuadro clnico es consecuencia de la presencia de mbolos de clulas
tumorales en los linfticos del dermis. Su especial comportamiento biolgico con
rpida evolutividad local, diseminacin sistmica precoz, alto ndice de recurrencia
locoregional y poca respuesta a los tratamientos lo califican como la forma de
presentacin de cncer de mama de peor pronstico 71,96.

En Chile, segn datos Ministerio de Salud, reportados por los 28 servicios

de Salud del pas, de un total de 1.503 pacientes diagnosticados el ao 2002, el
4.% correspondi a cncer ductal in situ, 63% a estados I y II, 23% a estados III y
6% a estados IV 4,7,8. En el Servicio de Salud Metropolitano Central, Hospital San
Borja Arriarn, se analizaron 1.036 pacientes tratadas de cncer de mama en los
ltimos aos con una mediana de seguimiento de 76 meses y seguimiento mnimo
de 12 meses. De ellos 4.2 % correspondieron a cncer in situ, 10.4% estados I,
49.9% estados II, 30.4% estados III y 5.1% estados IV. (Figura 7)
 29

Figura 7 Estadio clnico

N = 1.036

70

60
48,3
48,3
Porcentaje (%)

50

40
29,0
29
30

20 12,3
12,3
5,1 5,3
10 5,1 5,3

0
Ca in situ Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
U. Mastologa HCSBA. 2004

Cncer de mama y embarazo

Cncer de mama y embarazo se define como aquel cncer que se presenta
concomitante con el transcurso de un embarazo o que es diagnosticado hasta un
ao despus de un parto o aborto. Un grupo especial lo constituyen aquellas
mujeres que han sido tratadas por cncer de mama y que se embarazan
posteriormente. La asociacin cncer de mama y embarazo es infrecuente,
constituyendo el 0.2% a 3.8% de los cnceres de mama; 0.03% a 0.001% de los
embarazos o uno cada 3.000 a 12.000 embarazos. En mujeres jvenes de 30
aos o menos, en que el cncer de mama tiene baja incidencia, la asociacin con
embarazo es mayor, 9.7% a 25.6% de los cnceres de mama 97,98.
Con relacin al diagnstico clnico, es difcil y habitualmente tardo. La
mamografa no afecta al feto pero se reportan 20% a 70% de resultados falsos
negativos debido a las modificaciones de la mama durante el embarazo. La
ecotomografa mamaria es un buen mtodo, pero hay pocos estudios que evalen
su eficacia. La citologa aspirativa tiene bajo rendimiento debido a las
modificaciones citohistolgicas de la gestacin. Para la biopsia mamaria se
recomienda el mtodo menos invasivo y de mayor rendimiento que variar segn
los recursos disponibles y la experiencia de cada grupo de trabajo.
El pronstico de esta asociacin es sombro debido al diagnstico de la
enfermedad en etapas ms avanzadas, pero, en estados clnicos similares, la
sobreviva es igual que en mujeres sin embarazo
 30

Factores pronsticos en cncer de mama

Existen caractersticas de la paciente o del tumor que se correlacionan con

las posibilidades de recurrencia o muerte por la enfermedad que influyen en la
toma de decisiones teraputicas. Se puede dividir los factores pronsticos en
clnicos, antomo patolgicos e histomoleculares.
Clnicos.
a) Tamao tumoral. A mayor tamao tumoral mayor probabilidad de
metstasis en linfonodos regionales y menor sobreviva global 99,100.
Debe considerarse solamente el componente infiltrante del tumor. En
ocasiones, el tamao del tumor est dado principalmente por carcinoma
intraductal. Por ello, en trminos de pronstico, el componente in situ
debe restarse del tamao total del tumor mamario.
b) Estado de los linfonodos axilares. Constituye el factor pronstico ms
aceptado 99,100. Mientras mayor es el compromiso histolgico peor es el
pronstico de la enfermedad. El grado de compromiso define tambin
las estrategias teraputicas a seguir. La figura 11 muestra el pronstico
segn grado de compromiso axilar en 1.036 mujeres pertenecientes a la
Unidad de Patologa Mamaria del Hospital Clnico San Borja Arriarn.
Como se observa en la figura 11, es muy diferente el pronstico de las
mujeres con axila negativa que tienen una sobreviva a 15 aos de 80 a
90%, de aquellas con compromiso de 1 a 3 linfonodos, de 4 a 7 o con
ms de 8 linfonodos axilares metastsicos.
Antomopatolgicos.

a) Grado histolgico. El grado histolgico indica la diferenciacin de las

clulas tumorales y se clasifica evaluando la magnitud de formacin de
tbulos, la morfologa nuclear y el ndice mittico 75. La gradacin ms
utilizada es la de Bloom y Richardson que diferencia 3 grados de
diferenciacin siendo el grado 3 el ms indiferenciado y de peor
pronstico
b) Grado nuclear. El grado nuclear considera el pleomorfismo nuclear, la
estructura de la cromatina y las mitosis clasificndose segn lo descrito
por Black 3 grados de diferenciacin 71. El grado histolgico tumoral es
til como factor pronstico, pero es subjetivo y puede no informarse en
forma uniforme entre los distintos patlogos.

Histomoleculares

Existen algunos factores que predicen el comportamiento biolgico y

tambin la respuesta a determinados tratamientos. El ms aceptado y que tiene
implicancias clnicas es la presencia o ausencia de receptores hormonales
esteroidales en el tumor 99,100,101. Los receptores estrognicos son protenas
intracelulares que al unirse a su ligando translocan al ncleo e inducen la
expresin de genes especficos. La presencia de receptores estrognicos (RE+)
se asocia a mejor pronstico como tambin a la posibilidad de manejo hormonal
adyuvante o paliativo (Tamoxifeno, inhibidores de aromatasas). Este tipo de
 31

tumores habitualmente son ms diferenciados, diploides y de menor grado de

proliferacin. El rol de los receptores de progesterona (RP) no es claro, pero en un
anlisis de multivarianza demostr ser un factor predictor de la respuesta clnica a
hormonoterapia. Ambos receptores estn directamente relacionados con el grado
histolgico e inversamente relacionados con factores de proliferacin. Numerosos
ensayos clnicos con seguimientos prolongados han demostrado que las pacientes
con RE+ tienen mayor sobrevida global y libre de enfermedad que aquellas de
igual estado clnico pero con RE (-).
Existen otros factores histomoleculares que pudieran influir en el pronstico
que estn actualmente en evaluacin 102. El oncogen HER-2/neu localizado en el
cromosoma 17q21 se encuentra sobre expuesto en 20% de los cnceres de
mama y codifica una protena similar a los receptores de factor de crecimiento
epidrmico. Se asocia a mayor grado histolgico, menor sobreviva y mejor
respuesta a algunas combinaciones de quimioterapia. El gen supresor p53
localizado en el cromosoma 17p13 que regula el ciclo celular, cuando est mutado
se asocia a alto grado histolgico y mayor agresividad del tumor. El anticuerpo
monoclonal Ki67 se expresa en clulas que estn proliferando lo que lo hace un
marcador de actividad proliferativa.

Aspectos bsicos del tratamiento del cncer de mama

El tratamiento es multidisciplinario por lo que cada caso diagnosticado debe

ser analizado en un Comit Oncolgico con participacin de cirujanos,
gineclogos, radilogos, radioterapeutas, onclogos mdicos y patlogos. El
Comit toma las decisiones teraputicas de acuerdo a la estadificacin clnica y
recomendar los protocolos de tratamiento adecuados para cada mujer.

Tratamiento

A continuacin se resume en forma muy breve las recomendaciones de

tratamiento del cncer de mama segn estado clnico de acuerdo al consenso
chileno de la Sociedad Chilena de Mastologa de Septiembre del 2003 y a las
orientaciones del Ministerio de Salud.

Carcinoma Lobulillar in situ.

No es considerado como cncer de mama sino como un marcador de
riesgo por lo que se sugiere slo seguimiento clnico estricto. Ocasionalmente se
ha planteado la mastectoma total bilateral profilctica con o sin reconstruccin
mamaria.

Cncer ductal in situ (Carcinoma intraductal).

a) Tratamiento locoregional. La eleccin del tratamiento debe considerar la
extensin de la enfermedad, compatibilizar la obtencin de mrgenes sanos con
un buen resultado cosmtico y la preferencia de la mujer por un determinado tipo
de tratamiento 103. Las opciones de tratamiento son ciruga conservadora mediante
Mastectoma Parcial ms Radioterapia sobre la mama y la Mastectoma Total. A
las pacientes tratadas con ciruga conservadora se les debe practicar reseccin
 32

amplia de la lesin y, si es pertinente, con radiografa de la pieza operatoria que

asegure la reseccin completa de las microcalcificaciones. Si la lesin es extensa
y no se logran mrgenes sanos, el riesgo de recurrencia es alrededor de 30% a 10
aos. La Mastectoma total significa extirpar toda la glndula mamaria incluyendo
el complejo areola-pezn y se considera para casos extensos, multicntricos o
asociados a microcalcificaciones dispersas. Despus de Mastectoma Total no es
necesario Radioterapia y se recomienda la reconstruccin mamaria inmediata. No
est indicada la diseccin axilar porque la posibilidad de metstasis en linfonodos
axilares es de 1% .
b)Tratamiento sistmico. Existe evidencia del beneficio de tratamiento con
Tamoxifeno adyuvante, 20 mg al da durante 5 aos para aquellos casos con
receptores estrognicos positivos.

Cncer de Paget.
Si se trata de carcinoma in situ y limitado slo a areola y pezn, se
recomienda Mastectoma Parcial central con extirpacin del complejo areolo
mamilar, ms radioterapia a la mama. Si se asocia a carcinoma infiltrante debe
tratarse segn protocolo y estadificacin. Tamoxifeno adyuvante durante 5 aos si
los receptores estrognicos son positivos.

Cncer de mama temprano.

Corresponde a las etapas I, IIa y IIb. En este grupo se incluyen los casos
siguientes: T1 N0 M0, T0 N1 M0, T1 N1 M0, T2 N0 M0, T1 N1 M0 y T3 N0 M0
104,105
.
a) Tratamiento loco regional. Siempre que sea cosmticamente posible
se recomienda ciruga conservadora de la mama que consiste en Mastectoma
Parcial ms Diseccin Axilar ipsilateral seguida de Radioterapia. La Mastectoma
parcial es la extirpacin quirrgica de la masa tumoral con mrgenes de reseccin
sanos alejados del tumor y conservando suficiente volumen de glndula mamaria
para obtener un resultado esttico aceptable. La Diseccin axilar es un
procedimiento teraputico y de estadificacin que permite conocer el estado
histolgico de los linfonodos axilares que es un factor pronstico importante y un
parmetro a considerar para la indicacin de terapias adyuvantes. Se recomienda
diseccin limitada a los niveles I y II de la axila, es decir, extirpar los linfonodos
ubicados en relacin al borde lateral del msculo pectoral mayor, detrs del
pectoral menor, bajo la vena axilar y por dentro del msculo dorsal ancho.
Idealmente debe realizarse por incisin separada, 2 a 3 centmetros bajo el
pliegue axilar extrayendo al menos 10 linfonodos para obtener informacin
confiable.
Existen algunas contraindicaciones al tratamiento conservador de la mama
como son: tumores multifocales o multicntricos, componente intraductal extenso,
relacin mama / tumor con imposibilidad de obtener mrgenes de reseccin sanos
con resultado cosmtico aceptable, microcalcificaciones asociadas y dispersas,
etc. En estos casos se recomienda realizar Mastectoma total con diseccin Axilar
de los Niveles I y II de la axila (Mastectoma Radical Modificada) con o sin
Radioterapia lo que depender del compromiso histolgico de los linfonodos
axilares. La Mastectoma radical modificada ha reemplazado a la mastectoma
 33

radical clsica y consiste en la extirpacin completa de la mama y de los niveles I

y II de la axila preservando ambos msculos pectorales.

Radioterapia.
La radioterapia se ha empleado en el tratamiento del cncer de mama
desde hace 100 aos. Constituye un tratamiento eficaz, de baja morbilidad y bien
tolerado 105. Al igual que la ciruga, es un tratamiento locoregional por lo que no
hay efectos antitumorales sistmicos y su principal objetivo es disminuir la tasa de
recurrencia local y regional. Cuando se realiza ciruga conservadora, la dosis de
radiacin a la mama es de 45 a 50 Cy la que debe distribuirse homogneamente.
En la mayora de los centros se agrega sobreimpresin al lecho tumoral hasta
llegar a dosis de 60-66 Cy con el objeto de disminuir el riesgo de recurrencia. La
dosis total debe fraccionarse a 1.8 2 Cy por da durante 5 a 7 semanas para
lograr adecuada tolerancia de la piel y de los tejidos normales. Los volmenes
irradiados varan de acuerdo al orden de los tratamientos (radioterapia pre o
postoperatoria), a la magnitud de la ciruga (conservadora o mastectoma) y a la
extensin locoregional (presencia o ausencia de metstasis en linfonodos
regionales).
La indicacin de radioterapia posterior a mastectoma radical modificada es
an motivo de debate. Existe evidencia que la radioterapia adyuvante en casos
seleccionados mejora el control local, la sobrevida especfica y probablemente la
sobrevida global. Los estudios publicados sugieren beneficio en mujeres con
mayor riesgo de recidiva como son aquellas con metstasis en linfonodos axilares,
extensin histolgica a piel o msculo y tamao tumoral mayor de 5 centmetros.
El volumen de tratamiento debe incluir la pared torcica y los linfticos regionales
sin agregar sobreimpresin a la cicatriz de mastectoma. Se recomienda el uso de
fotones de megavoltage solos o con electrones en dosis de 45 a 50 Gy en
fracciones de 1.8 a 2 Gy, tratando todos los campos todos los das. Al igual que
en la irradiacin de la mama intacta, se debe irradiar el menor volumen posible de
pulmn.
La radioterapia axilar se asocia a mayor riesgo de linfedema del brazo por
lo que su indicacin se restringe a pacientes con diseccin axilar incompleta o
invasin tumoral extensa de la grasa axilar.

Linfonodo centinela.
Un nuevo avance en el estudio de los linfonodos regionales es la ciruga
del linfonodo centinela. Se define como el o los primeros linfonodos que reciben el
drenaje linftico del tumor 106. Se ubica con mayor frecuencia a nivel axilar en la
parte baja de la axila, en la zona central del nivel I. La hiptesis que se sostiene
actualmente es que el estado histolgico del linfonodo centinela representa el
estado de los restantes linfonodos axilares. Si es negativo, sugiere que los otros
linfonodos tambin son negativos, pero si resulta con metstasis, sugiere que
pueden haber ms linfonodos positivos en la axila. La biopsia del linfonodo
centinela es ampliamente usada en EEUU y Europa y desde el ao 2000, es
incorporada en Chile en estudios prospectivos en algunos centros especializados.
Para identificar el linfonodo centinela, se inyecta un colorante vital (Isosulfan al
1%) y / o un material radiactivo en la zona peritumoral. Los conductos linfticos
 34

teidos se identifican quirrgicamente y se siguen hasta identificar uno o dos

linfonodos que se tien al colorante. Despus de comprobar que tambin captan el
trazador radiactivo, se extirpan para estudio histolgico inmediato. La biopsia del
linfonodo centinela est recomendada en tumores infiltrantes de hasta 3
centmetros de dimetro, carcinoma intraductal extenso o con microinvasin y con
axila clnicamente negativa. Esta tcnica tiene como objetivo reducir las
disecciones axilares ya que si el linfonodo resulta histolgicamente negativo en la
biopsia intraoperatoria no se prosigue con la diseccin axilar. Si el linfonodo
centinela es metastsico debe continuar la intervencin quirrgica con la diseccin
axilar clsica. El beneficio de esta tcnica es que, si resulta negativo, se extirpan
solo 1 o 2 linfonodos con lo cual disminuye en forma importante la morbilidad y
complicaciones de la diseccin axilar. Aunque el concepto de esta tcnica es
simple, la realizacin del procedimiento es compleja ya que se requiere de la
participacin de un equipo multidisciplinario de profesionales que incluye cirujanos
de mama, medicina nuclear y patlogos entrenados. Adems se necesita que el
equipo quirrgico realice un perodo de aprendizaje en el procedimiento. La
tcnica del linfonodo centinela est en proceso de validacin en Chile y ya hay
algunos centros de Patologa Mamaria que la han incorporado.

b) Tratamiento sistmico. El realizar tratamiento sistmico adyuvante y el

esquema de tratamiento depender del grado de riesgo de recurrencia de cada
mujer. Se clasifican como mujeres con riesgo mnimo aquellas mayores de 35
aos, cuyo tumor es menor de 2 centmetros, linfonodos axilares no
comprometidos, grado histolgico 1 y receptores hormonales positivos. En estas
mujeres la recomendacin es hormonoterapia adyuvante con tamoxifeno por al
menos 5 aos 107.
Mujeres de riesgo intermedio son aquellas pacientes sin metstasis en
linfonodos axilares que se separan en 2 grupos: no endocrino respondedoras
definidas por ausencia de receptores hormonales, y pacientes endocrino
respondedoras con receptores positivos, tumores mayores de 2 centmetros,
grado histolgico elevado y menores de 35 aos. En las pacientes no endocrino
respondedoras se recomienda quimioterapia adyuvante 4 ciclos de esquema AC
(Doxorubicina 60 mg/metro cuadrado y Ciclofosfamida 600 mg / metro cuadrado)
cada 21 das. En caso de contraindicacin al uso de antraciclinas se recomienda
el esquema CMF (Ciclofosfamida, metotrexato, fluouracilo) cada 28 das por 6
ciclos. Las mujeres endocrino respondedoras se subdividen a la vez segn estado
menopusico en premenopusicas y postmenopusicas. En las premenopusicas
se sugiere supresin ovrica o tamoxifeno. Segn cada caso individual podra
recomendarse tambin quimioterapia con esquema de 4 AC seguido de
tamoxifeno durante al menos 5 aos. En las mujeres postmenopusicas, segn
cada caso puede recomendarse quimioterapia con esquemas 4 AC o CMF,
seguida de hormonoterapia con tamoxifeno o inhibidores de aromatasas por 5
aos.
Mujeres de riesgo elevado de recurrencia son aquellas con metstasis en
linfonodos axilares. En ellas, el tratamiento sistmico es bsicamente la
quimioterapia con 6 ciclos de tratamiento. Las dosis y esquemas de quimioterapia
deben ser adecuadamente fijadas de acuerdo al caso individual. En mujeres
 35

receptor-positivas debe adicionarse tamoxifeno o inhibidores de aromatasas en

forma secuencial con la quimioterapia.

Cncer de mama localmente avanzado.

El cncer de mama localmente avanzado, est definido como los estados
IIIA, IIIb y IIIc, incluyendo tumores que pueden ser resecables o no resecables. El
cncer de mama inflamatorio (T4d) por tener un curso clnico distinto no se incluye
en este grupo. En estos casos el tratamiento tiene 4 propsitos bsicos: remover
toda la enfermedad macroscpica, erradicar la enfermedad microscpica, evitar la
diseminacin a distancia y conseguir la mejor calidad de vida..El tratamiento es
combinado participando la ciruga, quimioterapia, radioterapia y la hormonoterapia
108
.
a) Tumores resecables. Una opcin es comenzar con Mastectoma Radical
Modificada seguida de Quimioterapia (6 a 8 ciclos segn protocolos). Finalizada la
quimioterapia debe continuar el tratamiento con radioterapia a pared torxica y
posiblemente a linfticos regionales. Si los receptores hormonales son positivos se
recomienda hormonoterapia por al menos 5 aos con tamoxifeno o inhibidores de
aromatasas.
Otra opcin es comenzar con quimioterapia (quimioterapia Neoadyuvante)
si existiere posibilidad y deseo de la paciente de conservar la mama. Despus de
3 a 4 ciclos de quimioterapia en esquema AC se evala la respuesta. Si hubiere
suficiente regresin clnica y mamogrfica de la lesin, es posible continuar con
mastectoma Parcial ms Diseccin Axilar y Radioterapia a la mama y linfticos
perifricos. Posteriormente se completan los ciclos y la dosis de quimioterapia
para continuar con hormonoterapia si los receptores hormonales son positivos. Si
no hubiere respuesta a la quimioterapia neoadyuvante se vuelve a la primera
opcin.
b) No resecables. Se recomienda comenzar con quimioterapia y / o
radioterapia. Si hubiere respuesta suficiente se sugiere continuar con Mastectoma
Radical Modificada y evaluar para seguir con terapia sistmica. Si no hay
respuesta suficiente a la quimioterapia se recomienda la terapia paliativa
sintomtica.

Cncer inflamatorio de la mama.

Debido a su mal pronstico se recomienda iniciar el tratamiento con
quimioterapia con antraciclinas en combinacin de 3 a 5 drogas por un mnimo de
tres ciclos. Posteriormente, segn la masa tumoral residual se sugieren dos
opciones: 1- Mastectoma Radical Modificada seguida de radioterapia sobre la
pared torxica y linfonodos regionales ms quimioterapia adyuvante y
hormonoterapia. 2- Radioterapia con fraccionamiento acelerado seguido de
mastectoma Radical Modificada ms quimioterapa adyuvante con o sin
hormonoterapia 108

Cncer de mama estado IV (Cncer diseminado).

No existen an tratamientos eficaces para controlar la enfermedad
metastsica. El tratamiento sistmico, sea hormonoterapia o quimioterapia,
permite aliviar los sntomas y prolongar la sobrevida. Por ello, se debe elegir el
 36

tratamiento ms efectivo y con menor toxicidad idealmente comenzar con

tratamiento hormonal 109. En la eleccin del tratamiento debe tomarse en cuenta la
sintomatologa, los receptores hormonales, la ubicacin de las metstasis y la
longitud del intervalo libre de enfermedad. Si los receptores hormonales son
positivos se recomienda comenzar con hormonoterapia. La hormonoterapia de
primera lnea es la supresin ovrica en mujeres premenopusicas ya sea
quirrgica, actnica o mediante anlogos de GnRh. En mujeres postmenopusicas
la primera lnea de hormonoterapia es tamoxifeno. Como segunda lnea se
recomiendan los inhibidores de aromatasas en postmenopusicas o despus de
supresin ovrica en premenopusicas. En pacientes que han respondido
clnicamente a hormonoterapia de primera o segunda lnea, cuando progresa la
enfermedad se puede emplear hormonoterapia de tercera lnea como son algunas
progestinas (acetato de megestrol).
La quimioterapia tiene un impacto modesto sobre la sobrevida y su objetivo
es paliar sntomas intentando prolongar el mayor tiempo posible una calidad de
vida satisfactoria. Hay diferentes esquemas de quimioterapia de primera, segunda
y tercera lnea que pueden alcanzar respuestas clnicas de hasta 80%. Sin
embargo, la respuesta dura un promedio de 8 a 14 meses y son excepcionales las
enfermas que pueden mantener respuesta completa por ms de 5 aos.
El tratamiento locoregional en el cncer diseminado debe considerarse slo
para mejorar la calidad de sobrevida de la paciente. En tumores ulcerados se
sugiere la mastectoma total de aseo o la radioterapia paliativa. La radioterapia
paliativa se indica tambin en metstasis seas, cerebrales, etc. Un procedimiento
quirrgico de uso frecuente es la pleurodesis con talco mediante toracoscopa o
toracotoma para el tratamiento del derrame pleural metastsico. En metstasis
seas de columna vertebral con compresin medular se recomienda la
combinacin de ciruga y radioterapia.

Cncer de mama y embarazo

Las recomendaciones para la asociacin cncer mamario y embarazo se
resumen segn las sugerencias del Consenso Chileno del 2003 97
Estados I y II. En la 1 mitad del embarazo. Se recomienda Mastectoma Radical
Modificada sin radioterapia complementaria. Quimioterapia adyuvante a partir de
las 18 semanas de gestacin. En la 2 mitad del embarazo se agrega la opcin de
ciruga conservadora (Mastectoma Parcial + Diseccin Axilar), Quimioterapia
adyuvante y la Radioterapia no se aconseja por las posibilidades de dao fetal,
postergndose para despus del parto. No est indicado la interrupcin del
embarazo. No hay estudios que evalen la hormonoterapia adyuvante
Estados III Se recomienda combinar ciruga y quimioterapia y postergar la
radioterapia para despus del parto. Podra considerarse la Quimioterapia
Neoadyuvante en la 2 mitad de la gestacin.
Estado IV. El manejo es paliativo segn sintomatologa y ubicacin de las
metstasis prevaleciendo la salud fetal
 37

Control y seguimiento

Como se describe anteriormente, no existen tratamientos que afecten la

sobreviva de la enfermedad metastsica an cuando se indiquen precozmente.
Sin embargo, la deteccin precoz de recurrencias locoregionales permite un 60 a
70% de rescate de la enfermedad por lo que constituye el elemento ms
importante en el seguimiento de una mujer tratada de un cncer de mama 91. Por
ello, toda paciente debe continuar con seguimiento clnico permanente. En
pacientes sometidas a ciruga conservadora permanece en riesgo de recidiva de la
enfermedad. La tasa de recurrencia local permanece constante en alrededor de
1% anual, 5% a 5 aos y 8% a 10 aos. Se recomienda controles cada 3 meses
los primeros 3 aos, cada 4 meses durante el cuarto ao, cada 6 meses el quinto
ao para continuar posteriormente con controles anuales. En cada control se debe
realizar una adecuada anamnesis y un examen fsico completo.
La anamnesis est orientada a pesquisar sntomas y signos derivados de
diseminacin de la enfermedad y los que indiquen toxicidad de las terapias
recibidas.
El examen fsico debe estar dirigido a detectar alteraciones sospechosas de
recurrencia locoregional, diseminacin de la enfermedad o secuelas del
tratamiento.
La mamografa es el nico examen recomendado anualmente. En mujeres
asintomticas no se requieren otros exmenes adicionales. Si aparece
sintomatologa o signologa clnica que sugiera localizaciones secundarias, se
recomienda efectuar los exmenes que sean necesarios para detectar o descartar
metstasis a distancia.

Recurrencia local y regional

La recidiva local es la reaparicin local del tumor en mujeres tratadas de

cncer de mama, ya sea en la mama tratada, en la pared torxica o en la piel que
recubre la parrilla costal despus de la ciruga. La recidiva regional es el desarrollo
tumoral en pacientes ya tratadas que ocurre en linfonodos de la axila homolateral,
linfonodos supraclaviculares, infraclaviculares o los de la cadena mamaria interna
110
.
La frecuencia de recurrencia local vara segn diferentes publicaciones
entre 4% y 10% a 10 aos de seguimiento. En la Unidad de Patologa Mamaria del
Hospital San Borja Arriarn, la recidiva local flucta entre 6 y 7% a 15 aos de
seguimiento. Aquellas recidivas que aparecen posteriormente a tratamiento
conservador de la mama representan una situacin oncolgica diferente que
aquellas que se desarrollan despus de mastectoma. Las recidivas post
tratamiento conservador tienen mejor pronstico y se tratan con mastectoma de
rescate con pronstico habitualmente favorable. Sin embargo, las recidivas
posteriores a mastectoma son de difcil manejo y con posibilidades de progresin
hacia la constitucin de trax en coraza y a la diseminacin a distancia.
Existen factores de riesgo de presentar recurrencias locales. Uno de los
ms importantes es la edad de la mujer. Existe relacin entre edad menor de 35 o
40 aos con mayor riesgo de recurrencia local principalmente en mujeres tratadas
 38

con ciruga conservadora ms radioterapia por lo que en algunos centros

oncolgicos est en discusin la indicacin de tratamiento conservador en mujeres
jvenes. Otros factores descritos como factores de riesgo de recidiva en mujeres
manejadas con tratamiento conservador son el tamao tumoral, la multifocalidad,
la presencia de componente intraductal extenso, el estado de los mrgenes de
reseccin, la agresividad histolgica del tumor y la presencia de metstasis en
linfonodos axilares. Por lo mencionado anteriormente, es fundamental efectuar un
buen estudio de cada paciente por un grupo mdico especializado en cncer de
mama, de manera que se indique el protocolo de tratamiento adecuado segn el
caso individual para evitar recurrencias de la enfermedad.

Tratamiento de la recurrencia locoregional.

En la recurrencia posterior a tratamiento conservador de la mama se

recomienda la mastectoma de rescate. Si ha habido radioterapia previa, esta no
es factible por segunda vez. El uso de quimioterapia es discutible y no existe
suficiente evidencia para prescribirla. La recurrencia local luego de mastectoma
se asocia usualmente a mal pronstico con rpida aparicin de metstasis a
distancia por lo que se recomienda tratamiento paliativo.

Experiencia Unidad Patologa Mamaria Hospital Clnico San Borja Arriarn

El ao 2004, en la Unidad de Patologa Mamaria del Hospital Clnico San

Borja Arriarn, se analizaron los resultados de 1.036 mujeres diagnosticadas y
tratadas por cncer de mama a travs del Programa de Cncer de Mama del
Servicio de Salud Metropolitano Central. La mediana de seguimiento fue 76.5
meses, con seguimiento mnimo de un ao y seguimiento mximo de 17 aos,
registrndose una prdida de seguimiento de slo 2.3%.
La etapa clnica en el momento del diagnstico se detalla en la figura 7,
destacndose un 5.1% de carcinoma Ductal in situ, 12.3% de estados I, 48.3% de
estados II y 29% de estados localmente avanzados. La Anatoma Patolgica se
presenta en la figura 8, donde la gran mayora corresponde a carcinomas ductales
infiltrantes.
 39

Figura 8

Anatoma Patolgica N = 1.036

Tipo Histolgico N pacientes %

Ca. Ductal in situ 53 5.1

Ca. Ductal infiltrante 810 78.1
Ca. Lobulillar infiltrante 71 6.9
Ca. Medular 27 2.6
Ca. Colodeo 26 2.5
Ca. Papilar 24 2.3
Ca. Tubular 8 0.8
Apocrino 5 0.5
Linfoma 3 0.3
Sarcoma 7 o.7
Otros 2 0.2

Se realiz Tratamiento Conservador de la mama en 54,4% de los casos,

Mastectoma Radical Modificada en 43,6% y otros tratamientos en 2% de las
mujeres.
La figura 9 muestra la sobrevida global a 15 aos de seguimiento segn el
estado clnico de la enfermedad al iniciar el tratamiento. Se observa 100% de
sobrevida en los carcinomas intraductales, 91,4% de sobreviva a 15 aos en los
estados I, 65,9% en los estados II, 34,8% en los estados III y 0% de sobrevida a 8
aos en los estados IV. La figura 10 detalla la sobrevida libre de enfermedad
despus de 15 aos de seguimiento, tambin segn el estado clnico al momento
del diagnstico observndose resultados similares, es decir, mientras menor es el
Estado clnico al iniciar los tratamientos, ms prolongada fue la sobrevida. La
figura 11 muestra la sobreviva libre de recurrencia a 15 aos segn el grado de
compromiso de los linfonodos axilares. Con linfonodos sin compromiso tumoral la
sobreviva fue de 73%. Con 1 a 3 linfonodos comprometidos la sobreviva
desciende a 50.5%. Con la presencia de 4 a 7 linfonodos metastsicos la
sobreviva baja a 28.7% llegando a 18% si hubo 8 o ms linfonodos con presencia
de metstasis de carcinoma.
Se registraron 7.5% de recidivas locales, 6% de recurrencias con
Tratamiento Conservador de la mama y 8.6% posteriores a Mastectoma Radical
Modificada (figura 12)
 40

Figura 9

Sobrevida Global segn Estadio Clnico

N = 1.036
Med. Seg. = 75.6 meses

N = 53
100 100%
% Sobrevida

N = 127 91,4%
80
N = 497
60 65.9%
40 N = 300
34.8%
20 N = 54
0
11

13

15
1

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV In situ

Aos seguimiento
P= 0.001

U. Mastologa HCSBA. 2004

Figura 10
Sobrevida SEE segn estado clnico
N = 982 Med. Seg. = 75.6 meses

120
100 100%
% sobrevida

80 83.5%
63.6 %
60 53.1%
40 43.5 %
28.2%
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Estado I Estado IIa Estado IIb Estado IIIa Estado IIIb In situ
Aos seguimiento

Excludos los estados IV HCSBA. 2004

 41

Figura 11
SEE segn compromiso histolgico axilar
N = 854
Med. Seguimiento = 75.6 meses
100
N = 430
80 73.3 %
% sobrevida

N = 251
60
50.5 %
N =110
40
28.7%
20 18.6%
N =63
0
11

13

15
1

U. Mastologa HCSBA. 2004

Aos seguimiento
0 nodo + 1-3 nodos + 4-7 nodos + 8 o ms +

Figura 12

Recidivas Locales segn N = 980

Tratamiento locoregional

Tipo tratamiento Nmero Porcentaje

Trat Conservador 32 6.0%

N = 533
Mastectoma 36 8.6%
N = 418
Otros 6 20.6%
N = 29
TOTAL 74 7.5%

U.Mastologa. HCSBA. 2004

 42

La experiencia del Hospital Clnico San Borja Arriarn confirma la

importancia del diagnstico precoz y oportuno de la enfermedad, en trminos de
cantidad y calidad de sobrevida de las pacientes despus de realizar los diferentes
tratamientos del cncer de mama. Mientras antes se pesquise el cncer, mejor
ser el pronstico, ms posibilidades de realizar Tratamiento Conservador de la
mama evitando operaciones mutilantes con la consiguiente mejora de la calidad
de vida de la mujer.
 43

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