W DEVIDA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA -Edad....... ...Fecha.de nacimiento.... Estado. Civil... Numero. Apellidos Nombres...... Lugar de nacimiento... Instrucci6n. Ocupacién.......- Distrito, «ww... Relaci6n con el paciente..... . Episodio Atual..... Nombre del informante.. Tiempo de Enfermedad... ANAMNESIS Motivo.de.consulta Historia de la enfermedad (empezar con el episodio actual, luego, describir todos los episodios previos. Para cada una debe narrarse: el inicio y el curso, los factores precipitantes y agravantes, los sintomas, las repercusiones sobre el funcionamiento social y los tratamientos recibidos. Incluir informacién sobre el uso de alcohol y otras drogas ¢ indicadores de peligrosidad para si y otros}W DEVIDA Anteceden de otros desordenes psiquidtricos (manifestaciones y tratamiento de desordenes psiquiatricos actualmente inactivos y trastornos de personalidad que preceden ala enfermedad actual) EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Marca: (A) =Ausente; (P); (Y) = Indeterminado; M y subrayar lo especifico en el parrafo explicatorio. 1 ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA 1. Hipoactividad retado motor, astenia, estupor) A Pp 1 2. Iliperactividad (inquietud agitacién) A P 1 3. _Retraimiento social (falta de interaccién esponténea, A P 1 Aislamiento)\ DEVIDA 4. Negligencia personal (descuido en el vestir ylalimpieza) A PI 5. Conducta excéntrica (apariencia, manierismo yconducta. A = PI idiosincrasicos) I- PATRON DE LENGUAJE Y PENSAMIENTO: 6. Lenguaje y pensamientos lentos (laconismo, mutismo) AP I 7. Presién del habla y fuga de ideas (verborreas, cambios A PI sibitos de tépico basados en asociaciones de palabras) 8. Pensamiento desorganizado (asociaciones deshilvanadas AP. 1 pensamiento tangencial, circunstancial, bloqueo, estereotipas, neologismo II.- AFECTIVIDAD: 9. Ansiedad generalizada (tensién motora, hiperactividad AP oI auténoma., expectaci6n apresiva. y vigilante) 10. Ataques de panico (periodos definidos y delimitados de AP ot terror) 11, Ansiedad situacional o fobias (miedo persistente ¢ AP oI irracional de un objeto O situacin) 12. Depresién (tristeza, llanto, abatimiento) AP ot 13. Pobre autoestima (sentimientos de insuficiencia personal A =P I 14. Labilidad emocional (cambios de énimo repentinos y A Pot rapidos) 15. Animo exaltado (euforia, exultancia) A Pot 16. _Afecto inapropiado o embotado (inapropiado en elcontexto A PI del discurso, apatico) 17. Hostilidad (beligerancia, falta de cooperacién voluntaria) A =P I 18, Sintomas disociativos (fuga, amnesia psicégena. personal A = PI miltiples) 19. Sintomas conversivos (paralisis, anestesias, convulsiones) A = PI IV... CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCION: 20. Suspicacia AP oT 21. Preocupacién somatica (hipocondriasis} A P Ivi W DEVIDA 22. Indicadores de suicidio (deseos de muerte, ideas 0 intento de A suicidio) 23. _ Indicadores de homicidio (ideaci6n 0 conducta homicida) 24. — Obsesiones con / sin compulsiones (pensamientos repetitivos e involuntarios con / sin acciones consecuentes} 25. _ Despersonalizacién (experiencias del yo 0 del ambiente como itreales) 26. _ Sintomas Schneiderianos (voces que discuten 0 comentan las acciones propias o que expresan pensamiento en voz alta; pasividad somatica pensamiento sustraido, insertado 0 difundido, sentimientos, impulsos o actos determinados por fuerte externa, percepcién delusional primaria) 27. Otras alucinaciones auditivas 28, Alucinaciones visuales 29. _ Ilusiones o alucinaciones (olfatorias, gustativas, tactiles, cenestésicas} 30. Delusiones de referencia, persecucin, celos 0 grandiosidad) 31. _Delusiones o alucinaciones depresivas contenido ofensivo 0 autoeliminativo 32. Otras delusiones SENSORIO, ORIENTACION Y FUNCIONES COGNITIVAS 33. Deterioro del sensorio y la orientacién (confusién, perplejidad, tiempo, espacio y lugar) 34. Deterioro intelectual (deficiencia de la memoria anterograda, del calculo de la informacién del juicio 35. Coeficiencia del desarrollo intelectual (retardo mental) 36. Pobre concentracién (inatencién) 37. Carencia de conciencia de enfermedad (acerca de la presencia y naturaleza del trastorno psiquico) ACTITUD DEL PENSAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA: (SUBRAYAR UNA O MAS) a- Amistosa —d._Indiferente g. Hostil j > A P PresuntuoW DEVIDA b- Seductora _e. Desconfianza h, Negativista k. Perpleja c Histriénica f, Temerosa i. Pasiva L Inapropia EXAMEN FISICO Historia Medica (enfermedades no psiquiatricas importantes, quejas somaticas ¥y heridas, hospitalizaciones, operaciones, tratamientos médicos actuales, hipersensibilidad ‘a drogas y alergias) 1. Historia positiva de problemas médicos no psiquiatricos importantes A = PT 2.- Sintomas fisicos importantes AP oI Detallle: DIAGNOSTICO 1.- Clasificacién internacional de la enfermedad (ICD 10) Cédigo 2.- Clasificacién de la APA (DSM IV) Codigo Fje Y sindrome clinico Psiquiatrico Eje III Desordenes Fisicos actuales Eje IV tensiones psicosociales (severidad global] Inesp Ninguna Minima —_Ligera Moderada Severa_ Extrema Catastro 50 1 2 3 4 W DEVIDA 5 EJE V. Nivel mas alto de funcionamiento adoptivo del afio pasado Inespecif. Superior Muy bueno Regular Muy pobre 3 4 0 1 2 Sefialadores de Historia Psiquiatri informacién sobre dias, meses 0 aiios) 1 Referente a la enfermedad actual: 1. a. Fecha de inicio del episodio actual 1. b, Fecha del ler episodio de enfermedad actual 1. ¢, Curso desde el inicio de la enfermedad actual 1.d. Episodio de la Enfermedad actual Unico episodio claramente delimitado Fecha aproximada del inicio del episodio anterior 3 Fecha de la anterior hospitalizacién Lugar 4 Meses de hospitalizacién en el ultimo afto 5, Tratamiento durante los tiltimos tres afios 6. Sitomas: Marque Episodio Deterioro o masivo 5 OJ dias]]_ Meses QJ pia Mes o> OO ™ Mejor Estacionario [J[] Peor [] Continuo o sin limitacién precisa 6 7 (Use signos de interrogacién cuando no se tenga OO aes OO OO 4% OO oo « Ou OO° 00 oO 4 QO OO» oo» oO 4 OO Nunca [] Qo wingono (| Pail O rear Amtpricotcos [) Asiatiticos Litio Anticonvulsivantes (7 Biectroptexia Otros A Ausente B__ Presente en el pasado, no ahora C Presente ahora D__Desconocimiento\ DEVIDA 1 [inwomnio - [AB € 0 [@.Amentodeaibieo ——S«dT ABO 2. [Hipersomnia_ - BCD | 9.Abuso de alcohol AB ¢ OD 3._| Baja del apetito ABCD /10.Usodehiondtis yansiolticos | A 8 c © ~ ee a [T1. Uso de estmuiantes, naredtcos, ~ ‘Aumento del apetto [a 2 cp |aticinégenes, mariana ae cp Baia de peso ABCD] 12, ConduciaVilenta ee ee TAumento de peso “[A BCD [13 impulsivided AB oO I 74 Oraconducia aizocial (bo, | 1a dot ico 7 cp | esponsabidad, engafes, etc) AB cD HISTORIA FAMILIAR: (desordenes psiquiatricos ¥ no psiquiétricos, pasados y presentes) 1. DESORDENES —_PSIQUIATRICOS EN LA FAMILIA si No Indeterminado Especifique: 1 2 3 2, TRATAMIENTO PSIQUIATRICO RECIBIDO Especifique: 1 2 3 3. DESORDENES MEDICOS NO PSIQUIATRICOS EN LA FAMILIA Especifique: 1 2 3 4. TRATAMIENTO MEDICO NO PSIQUIATRICO) RECIBIDO Especifique: 1 2 3HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL W DEVIDA NO si Indeterminado 1. Problemas perinatales 1 2 3 | 2. Retardos del desarrollo 1 2 3 3. Serios problemas familiares 1 2 3 mientras crecia 4. Dificultades escolares 1 2 3 5. Dificuttades durante la vida 1 2 3 militar 6. Periodos prolongados de = 1 2 3 desempefio, pobre rendimiento laboral 7. Historia de discordia marital 1 2 3 8 problemas de _—identificacion 1 2 3 sexual 9. Arreglos 1 2 3 | Problemas con ley fl A A 10 aislamiento Social en la actualidad