Resumo Geral - Endócrino

Igor de Oliveira - ATM 2019/2
HIPERTIREOIDISMO
- definido como a hiperfuno da glndula tireoide, ou seja, um aumento na produo e liberao de hormnios
tireoidianos Levotiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3).
- O hipertireoidismo leva tireotoxicose Tireotoxicose qualquer estado clnico resultante do excesso de hormnios
da tireoide nos tecidos.
- Embora a maior parte dos casos de tireotoxicose seja causada por hiperfuno tireoidiana (hipertireoidismo),
encontramos sndromes de tireotoxicose associadas funo normal ou diminuda da tireoide, como:
TIREOTOXICOSE FACTCIA
- Uso abusivo de hormnios tireoidianos exgenos.
TIREOIDITES
- A leso tecidual causa liberao de hormnios tireoidianos estocados.
PRODUO ECTPICA DE HORMNIOS DA TIREOIDE
- A doena de Graves a principal causa de hipertireoidismo 60-90% de todos os casos de tireotoxicose.
PRINCIPAIS CAUSAS DE TIREOTOXICOSE
HIPERTIREOIDISMO PRIMRIO
DOENA DE GRAVES
BCIO MULTINODULAR TXICO
ADENOMA TXICO (DOENA DE PLUMMER)
METSTASES FUNCIONANTES DO CARCINOMA DA TIREOIDE
MUTAO DO RECEPTOR DO TSH
STRUMA OVARII
DROGAS: EXCESSO DE IODO (FENMENO DE JOD-BASEDOW)
TIREOTOXICOSE SEM HIPERTIREOIDISMO

TIREOIDITE SUBAGUDA
TIREOIDITE SILENCIOSA
TIREOIDITE DOLOROSA
DESTRUIO DA GLNDULA:
- AMIODARONA
- INFARTO DE UM ADENOMA
- RADIAO
TIREOTOXICOSE FACTCIA
HIPERTIREOIDISMO SECUNDRIO
ADENOMA HIPOFISRIO SECRETOR DE TSH
SNDROMES DE RESISTNCIA AO HORMNIO TIREOIDIANO
TUMORES SECRETORES DE GONADOTROFINA CORINICA
- MOLA HIDATIFORME
- CORIOCARCINOMA
TIREOTOXICOSE GESTACIONAL
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DOENA DE GRAVES
- Desordem autoimune, de etiologia ainda desconhecida, que apresenta como caractersticas uma sntese e secreo
excessivas de hormnios da tireoide e achados clnicos muito tpicos:
BCIO DIFUSO
OFTALMOPATIA
DERMOPATIA (MIXEDEMA PR-TIBIAL)
ACROPATIA
- mais comum em mulheres, cerca de 9 vezes mais.

- A prevalncia geral na populao de 0,5%, sendo de 2% no sexo feminino.
- O pico de incidncia est entre 20-50 anos Entretanto, indivduos de qualquer faixa etria (idosos, crianas)
podem ser afetados.
- A doena de Graves a causa mais comum de hipertireoidismo espontneo em pacientes abaixo dos 40 anos.
- H aumento da incidncia desta doena em:
INDIVDUOS SUBMETIDOS A UMA DIETA RICA EM IODO (PRINCIPALMENTE EM REAS CARENTES)
GRAVIDEZ (TOLERNCIA IMUNOLGICA BAIXA)
- importante termos em mente a associao de doena de Graves com outras desordens autoimunes endcrinas:
DIABETES MELITOS TIPO I
DOENA DE ADDISON
MIASTENIA GRAVIS
HEPATITE CRNICA
ANEMIA PERNICIOSA
ARTRITE REUMATOIDE
LPUS ERITEMATOSO SISTMICO
SNDROME DE SJOGREN
VITILIGO
PATOGNESE
- Nos pacientes com Graves, os linfcitos B sintetizam anticorpos contra receptores de TSH localizados na superfcie
da membrana da clula folicular da tireoide.
- Estes anticorpos so capazes de produzir um aumento no volume e funo da glndula, justificando assim o
hipertireoidismo encontrado O anticorpo denominado de imunoglobulina estimuladora da tireoide ou anticorpo
antirreceptor de TSH estimulante (TRAb).
ANTICORPO ANTIRRECEPTOR DE TSH ESTIMULANTE (TRAb)

- O receptor do TSH uma protena ligada protena G da membrana plasmtica, ativando a adenilato ciclase para a
produo de AMP cclico como segundo mensageiro, alm de tambm usar a via do fosfatidilinositol na transduo do
sinal.
- No caso de anticorpos estimuladores, eles se ligam ao receptor e desempenham as funes do TSH, como hipertrofia
glandular, aumento da vascularizao da glndula e aumento da produo e secreo dos hormnios tireoidianos.
- Curiosamente, as imunoglobulinas que reconhecem receptores de TSH no necessariamente levam hiperfuno da
glndula Alguns desses anticorpos provocam apenas aumento (bcio), sem hiperfuno, e outros levam a uma
real atrofia do tecido tireoidiano.
- A presena de TRAb de 90-100% dos casos de doena de Graves no tratada.
- Seus ttulos tendem a cair com tratamento da doena e, quando persistem, podem indicar recorrncia da doena.
OFTALMOPATIA
- Est presente em 20-40% dos casos.
- As clulas musculares lisas e, principalmente, os fibroblastos, exibem em sua superfcie de membrana antgenos
muito semelhantes ao receptor de TSH Isso produz uma reao cruzada desses anticorpos, determinando um
ataque autoimune no tecido retro-ocular e periocular.
- Os tecidos da rbita encontram-se edemaciados devido presena de mucopolissacardeos hidroflicos e,
somado a esta alterao, encontramos fibrose e infiltrao linfocitria.
- A musculatura extra-ocular tambm apresenta edema, infiltrao com clulas redondas, deposio de
mucopolissacardeos e fibrose.
ANTICORPOS BLOQUEADORES DO TSH (TRAb-bloq)

- Os anticorpos que apenas levam a atrofia do tecido tireoidiano so chamados anticorpos bloqueadores do TSH
(TRAb-bloq) Essa variedade geralmente no so encontradas com frequncia na doena de Graves, estando
presentes, por exemplo, na tireoidite de Hashimoto.
- Aps o tratamento, pode haver predominncia dos anticorpos bloqueadores, causando hipotireoidismo.
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ANTICORPO ANTI-ANTIREOPEROXIDASE (ANTI-TPO)

- O anticorpo anti-TPO est presente em 80% dos casos.
- Este anticorpo uma espcie de marcador universal da doena tireoidiana autoimune, estando presente em 95% dos
casos de tireoidite de Hashimoto.
PATOLOGIA
MACROSCOPIA
- A glndula tireoidiana encontra-se simetricamente aumentada devido hipertrofia e hiperplasia das clulas
foliculares.
- macroscopia, a tireoide apresenta-se macia e lisa, com a cpsula intacta e com peso aumentado, podendo
chegar a 80g Normal at cerca de 20g.
HISTOLOGIA
- Do ponto de vista histolgico, existe uma superproduo de clulas foliculares, que fazem protruso em forma de
papila para o lmen do folculo.
- Encontramos um aumento significativo de tecido linfoide no estroma interfolicular, com algumas reas apresentando
agregados de linfcitos B autorreativos.
ALTERAES DEGENERATIVAS
- A tireotoxicose grave pode levar a alteraes degenerativas:
FIBRA CARDACA
NECROSE HEPTICA FOCAL COM INFILTRAO DE LINFCITOS (NECROSE CENTRO-LOBULAR)
DIMINUIO DA DENSIDADE MINERAL SSEA
QUEDA DE CABELOS
- A principal e mais caracterstica manifestao dermatolgica, o mixedema pr-tibial, apresenta deposio de

mucopolissacardeos e infiltrao linfocitria em suas leses.
FATORES DE RISCO
SUSCETIBILIDADE GENTICA
- Parece haver associao com certos subtipos de HLA, com o gene CTLA-4 e com a tirosino fosfatase dos linfcitos.
INFECO
- Ainda permanece incerta se uma infeco poderia desencadear a doena de Graves, por meio de um mecanismo de
mimetismo molecular, no qual ocorre produo de anticorpos contra um patgeno, que reagem com regies
semelhantes de molculas do indivduos.
ESTRESSE
- A doena de Graves geralmente surge ou se torna evidente aps episdios agudos de estresse.
- Alguns dados sugerem que o estresse induz um estado de imunodepresso por mecanismos inespecficos, talvez
mediados pela ao do cortisol.
GNERO
- A doena de Graves apresenta uma relao que varia de 7-10 mulheres: 1 homem.
- A doena se torna mais prevalente aps a puberdade, o que pode sugerir a participao dos esteroides sexuais no
processo.
- Alm disso, a presena de 2 cromossomos X nas mulheres e seu processo de inativao tambm podem
desempenhar um papel relevante na doena.
- Quando a doena acomete o sexo masculino, tende a ocorrer em idade mais avanada e com maior gravidade e
maior tendncia de associao com a oftalmopatia.
GRAVIDEZ
- A presena de doena de Graves durante a gravidez incomum, pois est associada reduo da fertilidade.
- Para aquelas mulheres que engravidaram, existe o risco aumentado de aborto espontneo e complicaes da
gravidez, indicando um efeito txico direto do hormnio tireoidiano sobre o feto.
- A doena de Graves, como as demais doenas autoimunes no geral, tende a apresentar melhora, uma vez que
sabemos que a gravidez um perodo de imunodepresso fisiolgica.
- Pode haver piora da doena aps o parto, sendo uma apresentao bastante comum da doena.
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IODO E MEDICAMENTOS
- O iodo e medicaes que contenham esse elemento em sua frmula podem precipitar a doena de Graves ou
a sua recorrncia em indivduos susceptveis.
- O iodo pode lesar as clulas tireoidianas que liberam antgenos, servindo de estimulo para a formao de anticorpos.
- O iodo tambm favorece a formao de hormnio tireoidiano em populaes com carncia de iodo.
RADIAO
- No existe evidncia de que a exposio radiao seja um fator de risco para a doena de Graves, embora
haja relato de casos em que a doena surgiu aps tratamento com radioiodo para bcio multinodular.
MANIFESTAES DA TIREOTOXICOSE
- As manifestaes da tireotoxicose decorrem da estimulao do metabolismo dos tecidos pelo excesso de hormnio
tireoidianos.
- O quadro clnico mais comum a associao de vrios sinais e sintomas de longa data, em um paciente (geralmente
mulher jovem ou de meia-idade):
INSNIA
CANSAO EXTREMO
AGITAO PSICOMOTORA
INCAPACIDADE DE CONCENTRAO
NERVOSISMO
DIFICULDADE EM CONTROLAR EMOES
AGRESSIVIDADE
SUDORESE EXCESSIVA
INTOLERNCIA AO CALOR
HIPERDEFECAO
AMENORREIA OU OLIGOMENORREIA
PERDA PONDERAL
- A perda ponderal geralmente mais comum, a despeito da polifagia encontrada Entretanto, a ingesta calrica
pode exceder o gasto metablico, e o paciente na realidade passa a engordar.
EXAME FSICO
PELE QUENTE E MIDA
TREMOR FINO E SUSTENTADO EM EXTREMIDADES SUPERIORES
QUEDA DE CABELO
ACHADOS OFLTALMOLGICOS
RETRAO PALPEBRAL
RETARDO PALPEBRAL
OLHAR FIXO E BRILHANTE
PISCAR FREQUENTE
MANIFESTAES CARDIOVASCULARES
HIPERTENSO SISTLICA
TAQUICARDIA SINUSAL
B1 HIPERFONTICA
SOPRO INOCENTE
B3
FIBRILAO ATRIAL
CARDIOMIOPATIA DILATADA
PRESSO DE PULSO ALARGADA PA DIVERGENTE
- Pode ser explicada pelo aumento dos receptores beta-adrenrgicos: no corao eles determinam efeito cronotrpico
positivo e inotrpico positivo (aumentado PAS) e na periferia, a ao predominante nos receptores beta-2 causa
vasodilatao (reduo da PAD).
OUTRAS MANIFESTAES
FRAQUEZA MUSCULAR (MIOPATIA)
DESMINERALIZAO SSEA (OSTEOPENIA)
HIPERCALCEMIA 20% dos casos
HIPERCALCIRIA
GLICOSE
ELEVAO DE FOSFATASE ALCALINA
DISFUNO HEPTICA (ICTERCA + HATOMEGALIA TIREOTOXICOSE GRAVE)
ESPLENOMEGALIA 10% dos casos.
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MANIFESTAES DO HIPERTIREOIDISMO
OFTALMOPATIA
- observada em cerca de 20-40% dos pacientes.
- Pode ocorrer antes, durante ou aps o desenvolvimento do hipertireoidismo Tem curso clnico independente do
hipertireoidismo.
- Diante de um paciente com oftalmopatia unilateral, estamos obrigados a solicitar um exame de imagem do crnio
para afastar outras causas locais de acometimento ocular unilateral: tumores oculares, aneurisma de cartida interna,
entre outros.
- O tabagismo um fator clssico de piora da oftalmopatia Pacientes tabagistas apresentam doena mais grave
e com probabilidade de pior resposta ao tratamento.
FISIOPATOLOGIA
- As clulas-alvo da oftalmopatia de Graves so os fibroblastos da rbita, que apresentam funo desrregulada por
mecanismos autoimunes Receptores de TSH estimulados pelos anticorpos TRAb do incio a uma resposta
inflamatria.
- A inflamao e ativao dos fibroblastos levam formao de glicosaminoglicanos (GAG), principalmente cido
hialurnico, gerando uma alterao osmtica que causa acmulo de lquido e aumento da presso intra-orbitria.
MANIFESTAES
- EXOFTALMIA OU PROPTOSE BILATERAL
- OLHAR FIXO
- LACRIMEJAMENTO
- SENSAO DE AREIA NOS OLHOS
- PARESIA DE MSCULOS OCULARES
- RETRAO PALPEBRAL EXPOSIO DA ESCLERA ACIMA DA MARGEM SUPERIOR DO LIMBO
- EDEMA PERIORBITRIO
- EDEMA E HIPEREMIA CONJUNTIVAL
- OFTALMOPLEGIA RARO
MANIFESTAES GRAVES
- QUEMOSE INTENSA
- ULCERAO
- INFECO CRNEA
- LESO DO NERVO PTICO COMPRESSO POR MSCULOS EDEMACIADOS
TIPOS DE OFLTALMOPATIA DE GRAVES

- Pode ser dividida em 2 tipos:
PROPTOSE SIMTRICA
- Afeta principalmente mulheres jovens,
- Causa graus variados de proptose simtrica, com limitao mnima da motilidade ocular ou sem limitao,
ausncia de sinais inflamatrios.
- Os exames de imagem (TC ou RNM) revelam aumento da gordura orbitria com alargamento mnimo ou
ausente dos msculos orbitrios.
PROPTOSE ASSIMTRICA
- Afeta mais comumente mulheres do que homens.
- Causa miopatia restritiva, com diplopia e proptose assimtrica.
- Os exames de imagem revelam alargamento dos msculos extraoculares, sem alterao da gordura orbitria.
DERMOPATIA (MIXEDEMA PR-TIBIAL)

- encontrada em < 5% dos pacientes.
- Geralmente est associada com oftalmopatia moderada a grave e baqueteamento digital.
- A leso consiste em um espessamento da pele, principalmente sobre a regio pr-tibial, devido ao acmulo de GAG.
- Raramente pode se desenvolver na face, cotovelos e dorso das mos.
- O mixedema pr-tibial apresenta-se em placas, e seu aspecto de uma casca de laranja, porm com colorao
violcea.
- Em alguns casos de dermopatia, acomete toda a parte inferior da perna, podendo estender-se para os ps.
- A predileo pela regio pr-tibial ainda incerta, mas pode estar relacionada a traumas em reas expostas.
ACROPATIA (BAQUETEAMENTO DIGITAL)

- observada em < 1% dos pacientes com doena de Graves.
- Possui ntima relao com dermopatia Pode ser observada em at 20% dos pacientes com dermopatia.
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- Esta to associada dermopatia que devemos sempre pesquisar outras causas de baqueteamento na ausncia de
dermopatia e oftalmopatia concomitantes.
- Outras alterao que pode ser encontrada so as unhas de Plummer Descolamento da poro distal da unha do
leito ungueal.
BCIO DIFUSO E SIMTRICO PALPAO

- Presente em 97% dos casos Pode estar ausente em 20% dos idosos.
- A consistncia no ptrea nem endurecida.
- At atingir 3cm, o paciente normalmente no nota.
SOPRO E FRMITO
- Ocorre devido ao aumento da vascularizao local devido hiperfuno da glndula.
LABORATRIO
FUNO TIREOIDIANA
- O diagnstico de hipertireoidismo requer a demonstrao de um TSH suprimido com T4 livre aumentado.
- Em casos nos quais a dosagem do T4 livre no confirmar a suspeita clnica, deve-se solicitar a dosagem do T3 total
ou do T3 livre, que se encontram elevados em todos os casos de hipertireoidismo.
TSH < 0,1 (SUPRIMIDO)
ELEVAO DE T3
ELEVAO DE T4
T-TOXICOSE
- quando doena de Graves manifesta-se apenas com elevao do T3.
- Ocorre em 5% dos casos.
- TSH SUPRIMIDO
- T4 NORMAL
- T3 ELEVADO
- Mais observada nas fases iniciais da doena e em recidivas aps tratamento.

- Assim, em um paciente com TSH suprimido e T4 normal, devemos sempre solicitar o T3.
ALTERAES HEMATOLGICAS E BIOQUMICAS
LEUCOPENIA MAIS COMUM

HIPERCALCIRIA E HIPERCALCEMIA OCASIONAL
HIPERBILIRRUBINEMIA CASOS GRAVES
ANEMIA NORMOCRMICA E NORMOCTICA
ANTICORPOS ANTITIREOIDIANOS
TRAb
- o anticorpo mais tpico da doena de Graves.
- No necessrio na maioria dos casos para o diagnstico.
ANTI-TPO ELEVADO EM 80% DOS CASOS

- apenas um marcador da doena.
- mais tpico da doena de Hashimoto.
CAPTAO DO IODO RADIOATIVO NAS 24 HORAS

- Esse mtodo tem como base a captao do iodo radioativo e outros istopos pelas clulas foliculares.
- O princpio do exame consiste em identificar uma captao excessiva das substncias marcadas pelo tecido tireoideo
hiperfuncionante,
- Em regies com dieta rica em iodo, como o Brasil e EUA, o normal da captao situa-se entre 5% a 20% da dose
empregada nas 24 horas, enquanto que nas condies associadas ao hipertireoidismo, como a doena de Graves,
esses valores se elevam muito.
- No entanto, devemos sempre solicitar a captao de 2h Possibilidade de ocorrer rpida lavagem (wash out) em
razo do metabolismo acelerado da glndula.
- A principal indicao da RAIU :
DIAGNSTICO DIFERENCIAL COM TIREOIDITES SUBAGUDAS

- Captao de iodo radioativo baixa ou desprezvel.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL COM HASHITOXICOSE

- A Hashitoxicose o estado de exacerbao da tireoidite de Hashimoto, que cursa com tireotoxicose por destruio
da glndula, mas no com hipertireoidismo Captao de iodo radioativo reduzida.
- A captao elevada e difusa que ocorre em indivduos com Graves praticamente sela o diagnstico em casos
duvidosos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Raramente o bcio difuso da doena de Graves pode ser confundido com outras condies em que a tireotoxicose
esteja presente.
TIREOIDITES
- Na tireoidite subaguda, principalmente na variante indolor, a assimetria da glndula, a dor e sinais sistmicos de
inflamao acompanham o diagnstico.
TIREOIDITE DE HASHIMOTO E BCIO ATXICO

- Quando a doena de Graves est na fase inativa, o bcio deve ser diferenciado da tireoidite de Hashimoto e do bcio
simples atxico.
- Na ausncia de tireotoxicose, torna-se difcil a diferenciao entre doena de Graves e bcio atxico simples.
OFTALMOPATIA
- Quando acompanhada de tireotoxicose prvia ou atual e for bilateral, no necessita de diagnstico diferencial.
- Nos demais casos, alguns diagnsticos se impem:
EXOFTALMIA DA OBESIDADE MRBIDA
NEOPLASIAS OCULARES
FSTULAS CAROTDEO-CAVERNOSA
TROMBOSE DO SEIO CAVERNOSO
DOENAS INFILTRATIVAS
- A presena de oftalmoplegia como nica manifestao da oftalmopatia de Graves necessita que se afastam alguns
diagnsticos:
DIABETES MELITOS
PATOLOGIAS DO TRONCO CEREBRAL
TRATAMENTO
- A doena de Graves possui um curso prolongado de exacerbaes e alentecimentos espontneos da autoimunidade,
o que requer um seguimento prolongado dos pacientes.
- Cerca de 10 a 20% possuem remisso espontnea da doena e 1/2 dos pacientes torna-se hipotireoideo aps 20-30
anos de doena, provavelmente por destruio imunolgica da glndula.
- A terapia para a tireotoxicose tem como objetivo uma diminuio na formao e secreo do hormnio tireoidiano.
Para isso, 3 estratgias teraputicas so utilizadas:
DROGAS ANTITIREOIDIANAS AT A REMISSO 1-2 ANOS
RADIOABLAO COM IODO RADIOATIVO
CIRURGIA (TIREOIDECTOMIA SUBTOTAL)
BETABLOQUEADORES
- So teis nas fases iniciais do tratamento com as drogas antitireoidianas devido ao seu rpido efeito sobre as
manifestaes adrenrgicas da tireotoxicose.
- Alm disso, o propanolol inibe a converso perifrica de T4 em T3.
PROPANOLOL
- Dose: 20-40mg, 6/6h ou 8/8h
ATENOLOL
- Dose: 50-200mg/dia
ANTITIREOIDIANOS (TIONAMIDAS)
- So representadas em nosso meio pelo propiltiouracil (PTU), o metimazol (MMI) e o carbimazol.
- O metimazol possui 2 vantagens sobre o PTU: pode ser utilizado em dose nica diria e tem custo mensal at 70%
menor O MMI a droga antireoidiana de escolha no tratamento de hipertireoidismo.
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- Mecanismo de ao: (1) inibem a peroxidase tireoidiana (TPO), diminuindo a sntese de T3 e T4 (propiltiouracil). (2)
inibe a converso perifrica de T4 em T3 (apenas PTU). (3) Efeito imunomodulador reduzindo os nveis de
autoanticorpos.
PROPILTIOURACIL
- Dose:
- Ataque (4-8 semanas): 300-600mg/dia, em 3 tomadas.
- Manuteno: 100-400mg/dia, em 2 tomadas.
METIMAZOL
Dose: 5-20mg/dia, em 1 tomada.
RADIOABLAO COM IODO RADIOATIVO

- A dose mdia varia entre 5-15mCi.
- A melhora da tireotoxicose evidente em cerca de 4 a 5 semanas, e
80% dos indivduos so curados com dose nica.
- Algumas indicaes incluem:
PACIENTES IDOSOS COM HIPERTIREOIDISMO MODERADO E
AUMENTO DE GLNDULA
REAES TXICAS S DROGAS ANTIREOIDIANAS
USO REGULAR DA MEDICAO NO GARANTIDO
RECIDIVA APS LONGO CURSO DE TRATAMENTO
FARMACOLGICO
TRATAMENTO CIRRGICO
- a primeira escolha em apenas 1% dos casos.
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CNCER DE TIREOIDE
- Representa < 1-3% das malignidades Acomete cerca de 40 pessoas para cada 1 milho de indivduos.
- Os tipos mais so os tumores bem diferenciados (90-95% dos casos):
CARCINOMA PAPILFERO MAIS COMUM
CARCINOMA FOLICULAR
CARCINOMA DE CLULAS DE HURTHLE (VARIANTE DO CARCINOMA FOLICULAR)
- A maior parte do restante representada pelos tumores pouco diferenciados:

CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE
- Originado da clula C parafolicular Clula neuro-endcrina secretora de calcitonina.
CARCINOMA ANAPLSICO
- Originado do epitlio folicular, muitas vezes a partir de um tumor bem diferenciado previamente existente.
ETIOLOGIA
- A transformao neoplsica do epitlio tireoidiano ocorre em clulas que sofreram alteraes genticas cumulativas,
tanto em proto-oncogenes quanto em genes supressores tumorais.
- Hoje sabemos que certas mutaes esto presentes em combinaes variadas, na grande maioria dos casos.
PRINCIPAIS GENES ENVOLVIDOS
RECEPTORES DE SUPERFCIE CELULAR (TIROSINOQUINASES) RET, Met, C-ERB-2, TRK

- Proto-oncogenes Mutaes ativam a funo tirosinoquinase de forma ininterrupta, culminando em proliferao
celular descontrolada.
MOLCULAS INTRACELULARES DE TRANSDUO DO SINAL BRAF, RAS

- Proto-oncogenes Mutaes resultam em estmulo constante proliferao celular, independentemente da ativao
de receptores de superfcie celular.
FATORES DE TRANSCRIO QUE INIBEM O CRESCIMENTO CELULAR p53, PAX8-PPAR gama

- Genes supressores tumorais Sua inativao facilita a proliferao celular descontrolada.
FATORES DE RISCO
- Independente da presena dos fatores de risco citados, certas caractersticas de risco citados, certas caractersticas
clnicas aumentam a probabilidade pr-teste de
BAIXO RISCO ALTO RISCO
ndulo tireoidiano maligno:
CRESCIMENTO RPIDO IDADE < 40 ANOS > 40 ANOS
FIXAO AOS TECIDOS ADJACENTES SEXO FEMININO MASCULINO
SURGIMENTO DE ROUQUIDO
ADENOMEGALIA IPSILATERAL EXTENSO TUMOR CONFINADO TIREOIDE EXTENSO EXTRATIREOIDIANA
SEM EXTENSO CAPSULAR OU INVASO CAPSULAR
EXTRACAPSULAR
- Em casos de ndulo tireoidiano + diarreia:
METSTASE AUSNCIA REGIONAL OU DISTNCIA
Suspeitar de CMT.
TAMANHO < 2 CM > 4 CM
PAPILFERO (CPT) GRAU HISTOLGICO BEM DIFERENCIADO POUCO DIFERENCIADO
EXPOSIO RADIAO IONIZANTE PRINCIPAL FATOR DE RISCO!

- At os anos 1960, a radioatividade era utilizada para tratar doenas como acne, amigdalite e hipertrofia das
adenoides. Todavia, seu uso foi proscrito devido ntida associao com cncer de tireoide na vida adulta.
- De todos os cnceres conhecidos, o carcinoma papilfero o que tem maior associao com exposio radiao
ionizante.
HISTRIA FAMILIAR
- O risco chega a ser 10x maior em parentes de 1 grau, particularmente em se tratando de certas sndromes de
cnceres tireoide de hereditrio: polipose adenomatosa familiar, sndrome de Cowden, entre outras.
FOLICULAR (CFT)
DEFICINCIA DE IODO
- A incidncia de carcinoma folicular maior em regies geogrficas onde ainda existe carncia de iodo na dieta.
- A suplementao de iodo em algumas dessas reas reduziu a ocorrncia da doena.
- Acredita-se que o mecanismo seja o estmulo trfico por nveis constantemente elevados de TSH.
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EXPOSIO RADIAO IONIZANTE

- Nesse tipo de carcinoma, um fator de importncia menor A maioria dos cnceres de tireoide associados
radiao ionizante do tipo papilfero.
MEDULAR (CMT)
NEOPLASIA ENDCRINA MLTIPLA TIPO 2 (NEM 2A e NEM 2B)

- Trata-se de uma sndrome especial de cncer de tireoide hereditrio, na qual se observa predominncia do carcinoma
medular, marco da sndrome, em associao a outros tumores endcrinos.
- Nos casos de NEM-2 ou CMT familiar (20% dos casos), o tumor tende a ser precoce (surgindo na infncia), bilateral e
multicntrico Estes ltimos esto muito associados a mutaes no gene RET.
CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE FAMILIAR (NO NEM)

- Neste caso, h histria apenas de CMT, sem os comemorativos da sndrome de neoplasia endcrina mltipla.
- Nos casos de CMT espordico (80% dos casos), o tumor tende a ser unilateral e isolado.
ANAPLSICO (CAT)
ANTECEDENTES DE NEOPLASIA TIREOIDIANA

- Cerca de 20-30% dos carcinomas anaplsicos possuem histria prvia ou atual de CA de tireoide bem diferenciado.
- A aquisio de certas mutaes genticas adicionais, como inativao do p53, parece promover a desdiferenciao
da clula cancergena, originando o clone anaplsico.
- Uma histria de bcio multinodular tambm pode ser encontrada em at metade dos doentes, e configura fator de
risco.
- A doena muito mais comum em mulheres e idosos.
LINFOMA
TIREOIDITE DE HASHIMOTO
- Aps alguns anos de doena, o risco de linfoma de tireoidite chega a ser 60x maior que o da populao geral.
- Cerca de 50% dos casos de linfoma de tireoide tm histria prvia de Hashimoto o nico fator de risco
conhecido.
CARCINOMA PAPILFERO
- o tumor maligno mais comum da tireoide.
- comum, especialmente, em crianas, onde constitui at 80% dos casos.
- Predomina no sexo feminino (2:1) Idade mdia de apresentao: 20-40 anos ou 30-50 anos.
- O prognstico excelente, e a maioria dos pacientes no morre da doena Todavia, importante salientar que
existem subtipos raros mais agressivos, como o carcinoma de clulas altas (tall cells), tpico de paciente idoso.
PATOLOGIA
- As alteraes patolgicas da CPT permite sua identificao pela puno aspirativa por agulha fina (PAAF) As
principais caractersticas citolgicas so:
NCLEOS AUMENTADOS COM ASPECTO FISSURADO EM GRO DE CAF

CROMATINA HIPODENSA EM VIDRO FOSCO
CORPSCULOS DE INCLUSO INTRANUCLEARES
CORPOS PSAMOMATOSOS GRUPAMENTOS DE CLULAS NECRTICAS CALCIFICADAS
- Na histopatologia (bipsia), o tecido neoplsico comumente se organiza em papilas Evaginaes com uma ou
duas camadas celulares, da o nome do tumor.
- Caractersticas gerais:
NO ENCAPSULADO
CRESCIMENTO LENTO
INVASO DE LINFONODOS REGIONAIS
- A invaso linfonodal no indica pior prognstico, e pode ser observada at mesmo em tumores com < 1cm de
dimetro So os chamados microcarcinomas.
- A frequncia de envolvimento nodal tende a ser maior em crianas.
- Metstases distncia ocorre somente em 2 a 10% dos casos Locais mais frequentes:
PULMO 70% dos casos
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- As metstases pulmonares podem aparecer como um infiltrado nodular bilateral difuso, assintomtico, que pode
perdurar por anos, fazendo diagnstico diferencial com sarcoidose.
OSSO 20% dos casos

SNC 10% dos casos
DIAGNSTICO
ECOGRAFIA
- Todo ndulo tireoidiano palpvel deve ser avaliado por ultrassonografia Este mtodo, alm de determinar se o
ndulo cstico ou slido, detecta doena multicntrica e avalia os linfonodos regionais.
- At 70% dos carcinomas papilferos so multicntricos, e grande parte deles cursa com envolvimento linftico.
ECOGRAFIA + DOPPLER
- O emprego de Doppler na ECO pode fornercer informaes valiosas sugestivas de cncer, como:
VASCULARIZAO CENTRAL DO NDULA
ALTOS NDICES DE RESISTIVIDADE
PUNO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF)

- Faz a anlise da citologia do tumor.
- suficiente para confirmar o diagnstico.
TC E RNM
- S costuma ser indicados para complementar a avaliao de pacientes com doena extensa Visualizao de
linfonodos mais profundos ou bcio subesternal.
ESTRATIFICAO DE RISCO
- Certas caractersticas clnicas e patolgicas so capazes de predizer um maior risco de recidiva e mortalidade nos
tumores de tireoide bem diferenciados Tais fatores tm sido agrupados em sistemas prognsticos cuja finalidade
modificar o tratamento em funo do risco.
- De maneira isolada, o fator mais importante parece ser a idade no momento da apresentao.
ESCORE AMES
- AGE, METASTASIS, EXTENSION, SIZE
ESCORE AGES
- AGE, GRADE, EXTENSION, SIZE
TRATAMENTO
- O manejo dos tumores bem diferenciados fundamentalmente cirrgico.
- Leses que possuem dimetro 1cm ou, independentemente do tamanho, apresentam (1) extenso extratireoidiana,
(2) metstases ou (3) se associam a exposio prvia radiao, devem ser tratadas com tireoidectomia total.
- O tratamento cirrgico indicado porque, estatisticamente, constata-se um elevado risco multicentricidade nesses
casos e, por conseguinte, recidiva, caso haja algum tecido tireoidiano Alm do mais, a resseco completa do
parnquima facilita a aplicao da radioterapia adjuvante.
MICROANEURISMAS
- Para os microaneurismas (tumores < 1cm) sem os fatores de risco do AGES/AMES:
LOBECTOMIA COM ISTMECTOMIA (TIREOIDECTOMIA PARCIAL)

- A sobrevida desses doentes aps 30 anos de acompanhamento se aproxima a 100%.
DISSECO CERVICAL RADICAL MODIFICADA

- NO costuma ser empregada de maneira profiltica (exceo feita aos casos com tumores muito grandes).
- Recomenda-se realiz-la somente na presena de adenomegalias palpveis ao exame fsico ou detectveis por
exames de imagem.
- So ressecados os linfonodos das cadeias envolvidas preservando o esternocleidomastoideo e o nervo acessrio.
ESTADIAMENTO
- Estar completo somente aps o ato operatrio.
- A cirurgia fornece dados que permitem refinar a estimativa do prognstico, orientando quanto necessidade de
terapias adjuvantes (ablao com radioterapia, terapia supressiva com levotiroxina).
- A partir desse momento, podemos definir o TNM do cncer de tireoide, que deve ser analisado em conjunto com o
AMES/AGES.
11
TRATAMENTO PS-TIREOIDECTOMIA TOTAL
RADIOABLAO COM 131I

- Tem como finalidade destruir o parnquima remanescente.
- Suas indicaes abrangem praticamente TODOS os casos encontrados na prtica S no preciso fazer
radioablao em tumores < 1cm que no apresentam nenhum fator de alto risco, mesmo que hajam mltiplas leses.
TERAPIA SUPRESSIVA COM LEVOTIROXINA

- O uso de levotiroxina est indicado no s para repor hormnios no ps-operatrio, mas, principalmente, para
suprimir o TSH, uma vez que as clulas tumorais so responsivas a este hormnio.
PROTOCOLO PS-TIREOIDECTOMIA TOTAL

- Para o sucesso da radioablao, necessrio que o TSH esteja elevado (> 30mU/L), a fim de estimular as clulas
tumorais a captar o iodo radioativo Isso pode ser obtido (1) deixando o paciente sem reposio de levotiroxina
por 3-4 semanas ou (2) iniciando tratamento com T3 isolado na dose de 50-100mcg/dia por 4 semanas,
suspendendo a medicao 2 semanas antes.
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO

- Dever ser realizada 2-10 dias aps o tratamento.
- Aproveita-se a prpria dose administrada, ainda circulante, como contraste.
- Ele pode revelar a existncia de tecido tireoidiano remanescente e/ou metstases que no foram detectadas na
avaliao inicial.
MEDIO DA TIREOGLOBULINA SRICA

- Imediatamente antes da ablao, enquanto o doente apresenta TSH elevado, a tireoglobulina deve ser dosada.
- Alm de se correlacionar com a presena de metstases e com o resultado da PCI ps-dose, tal exame
considerado um fator prognstico independente.
- Tambm deve ser medida a cada 6 meses Ela tem que permanecer negativa (< 1-2ng/ml), dada a ausncia da
glndula. Valores positivos indicam recidiva.
12
HIPERPARATIREOIDISMO
PARATORMNIO
- O paratormnio, ou PTH, um peptdeo produzido, armazenado e secretado pelas clulas das glndulas
paratireoides.
- As paratireoides so em nmero de 4, localizando-se na regio posterior da glndula tireoide, 2 de cada lado.
- Apesar de o PTH ser um peptdeo formado por 84 aminocidos, somente o fragmento aminoterminal
(aminocidos1-34) responsvel pelo efeito biolgico do hormnio.
- O PTH inicialmente sintetizado como uma grande molcula de 115 aminoidos, denominada pr-pro-PTH. So
necessrias 2 clivagens para formar o hormnio final A primeira resultando no pr-PTH, um peptdeo de 90
aminocidos, e a segunda originando o PTH biologicamente ativo.
- O principal estmulo para a sntese e liberao de PTH a queda dos nveis sricos de clcio ionizado Existe um
sensor de clcio na membrana celular: rpidas variaes da calcemia (minutos) j podem alterar a secreo de
PTH, por secreo do hormnio pr-formado que estava armazenado nos grnulos citoplasmticos.
- Variaes mais lentas e permanentes da calcemia acabam por influenciar a sntese do hormnio, inclusive
promovendo efeitos trficos sobre a glndula.
- Alm de responder ao clcio, as paratireoides tambm so diretamente influenciadas pelos nveis plasmticos de
calcitriol (25 OH VD) Um aumento desta substncia suprime a produo e liberao de PTH.
- O PTH circula no sangue como hormnio intacto e fragmentos biologicamente inativos.
- Os mtodos de dosagem do PTH srico se baseiam no reconhecimento do peptdeo por anticorpos especficos
(testes imunolgicos) Um problema inerente a esses mtodos a incapacidade de diferenciar o PTH intacto (forma
ativa) dos fragmentos biologicamente inativos.
- O desenvolvimento dos mtodos de imunorreatividade em 2 stios da molcula aumentou sobremaneira a acurcia
da dosagem deste hormnio Por esse mtodo, os valores normais so 10-65pg/ml.
EFEITOS DO PTH
- Para exercer seu efeito sobre as clulas-alvo, o PTH se liga
a um receptor de membrana especfico, presente nos
osteoclastos e clulas tubulares renais de alguns segmentos
do nfron.
- Por intermdio da protena Gs, a ligao do hormnio ao seu
receptor estimula a adenilato ciclase (enzima formadora de
AMPc) O resultado a estimulao de diversas reaes
de fosforilao que culminam no efeito hormonal do PTH.
NOS OSSOS
- Estimula a atividade de osteoblastos Os efeitos sobre os
osteoclastos so indiretos, mediados pela ativao
osteoblstica, j que estas clulas no possuem receptores
para PTH.
- O metabolismo sseo torna-se acelerado pela ativao dos
processos de reabsoro e neoformao ssea.
- O resultado final a extrao de clcio para o plasma.
NO RIM
- So 4 efeitos importantes:
REABSORO DE CLCIO NO TBULO CONTORCIDO DISTAL

PRODUO E LIBERAO DE CALCITRIOL NAS CLULAS TUBULARES PROXIMAIS POR ESTMULO DA
ALFA-1-HIDROXILASE
A REABSORO DE FOSFATO NO TBULO PROXIMAL
INIBE A REABSORO DE BICARBONATO NO TBULO PROXIMAL
- Como resultado final, tempos: reteno renal de clcio, excreo renal de fosfato (fosfatria) e de bicarbonato
(bicarbonatria).
13
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO
- O hiperparatireoidismo primrio definido pela produo autnoma de PTH por uma ou mais paratireoides.
- O termo produo autnoma significa que ocorre sntese e liberao desregulada de PTH sem inibio pelo
feedback negativo fisiolgico O PTH continua sendo liberado em grandes quantidades, levando ao acmulo de
clcio no sangue (hipercalcemia), mesmo em face de hipercalcemia acentuada.
EPIDEMIOLOGIA
- um distrbio muito mais comum do que se imagina Perde apenas para o DM e as tireoidopatias.
- A prevalncia varia em torno de 0,1-0,5% na populao geral.
- Maior prevalncia no sexo feminino (2:1).
- Predomnio em > 40 anos Pouco comum na infncia e adolescncia.
- Seu diagnstico aumento de forma significativa aps os anos 70, quando a dosagem do clcio srico passou a ser
feita de rotina.
FATORES DE RISCO
EXPOSIO RADIAO
- um dos poucos fatores de risco conhecidos para hiperparatireoidismo primrio.
- Assim como cncer de tireoide, este fator aumenta o risco de adenoma de paratireoide Principal etiologia do
hiperparatireoidismo primrio.
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS
ADENOMA SOLITRIO 80-90%

- O adenoma solitrio a causa mais comum Uma nica glndula encontra-se aumentada, enquanto as demais
geralmente esto reduzidas de tamanho.
- Os adenomas de paratireoide podem ser ectpicos em 1-5% dos casos, localizando-se na tireoide, mediastino, ou at
mesmo no ngulo da mandbula.
- Achado raro a presena de adenomas de paratireoide no funcionantes, isto , sem hiperparatireoidismo, assim
como rara a presena de cistos paratireoideos intratireoideanos hiperfuncionantes.
- Os principais genes mutados nos adenomas espordicos da paratireoide so os genes PRAD1 (CICLINA D) e Menin
(tambm alterado na NEM-1).
- A expresso excessiva de ciclina D (uma protena que regula o ciclo celular) promove hiperproliferao celular.
HIPERPLASIA GLANDULAR 10-15%

- Na doena multiglandular as 4 glndulas podem estar hipertrofiadas No caso de doena multiglandular, comum a
associao com a Sndrome de Neoplasia Endcrina Mltipla (NEM).
- A NEM uma doena de carter autossmico dominante caracterizada pela reunio de vrias neoplasias endcrinas
num mesmo paciente Das 3 formas de NEM (NEM-1, NEM-2A e NEM-2B), somente a NEM-1 e a NEM-2A esto
associadas ao hiperparatireoidismo primrio.
ADENOMA DUPLO 2-5%
CARCINOMA 1%
- raro, apresentando crescimento lento e, eventualmente, metstases ao diagnstico.
- Parece estar associado ao recm descoberto gene HRPT2, um gene supressor tumoral que codifica uma protena
parafibromina.
- As metstases, quando presentes, em geral acometem os pulmes e o fgado As metstases distncia so
vistas em 30% dos casos.
- O diagnstico de carcinoma de paratireoide deve ser suspeitado em casos com sintomas graves:
- CLCIO SRICO > 14mg/dl

- PTH COM FREQUNCIA > 5x O VALOR DE REFERNCIA
- PRESENA DE MASSAS CERVICAIS PALPVEIS
- LESES RENAIS E SSEAS
- A invaso local muito comum, e em 15% h envolvimento linfonodal Resseco dos linfonodos est indicada
somente em caso de acometimento.
- O tratamento cirrgico envolve a explorao cervical bilateral com retirada em bloco do tumor e do lobo tireoidiano
ipsilateral Por sem geralmente maiores que os adenomas, podem ser mais facilmente palpados durante a cirurgia.
14
FORMAS FAMILIARES
- Existem ainda as sndromes hereditrias:
SNDROME DE HIPERPARATIREOIDISMO COM TUMOR MANDIBULAR (HPT-TM)

- Ocorre em famlias com tumores paratireoidianos (s vezes, carcinomas) em associao com tumores mandibulares
benignos Tumor de paratireoide + Fibroma ossificante da mandbula.
HIPERCALCEMIA FAMILIAR (HIPOCALCIRICA E HIPERCALCIRICA)

- A hipercalcemia hipocalcirica familar causada por mutaes que inativam o gene do sensor de clcio da
paratireoide (CaR), ocorrendo, ento, um reajuste para cima no limiar de supresso do PTH pelo clcio, ou seja, mais
PTH secretado para uma mesma concentrao de clcio Nos rins, o defeito gentico causa aumento na
reabsoro tubular de clcio, o que justifica a hipocalciria.
- A hipercalcemia hipercalcirica familiar tambm resulta de mutaes do CaR, cursando com hipercalcemia e nveis
inapropriadamente altos de PTH, porm, sem o defeito renal.
MANIFESTAES CLNICAS
- Cerca de 60-80% dos pacientes so assintomticos ao diagnstico A doena inicialmente suspeitada pela
determinao casual dos nveis sricos de clcio.
- Os sintomas, quando presentes, podem ser causados pela hipercalcemia em si, ou por efeito txico direto do excesso
de PTH.
- Costumam surgir quando o nvel srico de clcio total ultrapassa 11,5-12mg/dl.
FRAQUEZA MUSCULAR 70%

MIALGIA 54%
ARTRALGIA 54%
CONSTIPAO 32%
NEFROLITASE 30%
POLIRIA 28%
DISTRBIOS PSIQUITRICOS 15%
LCERA PPTICA 12%
DOENA SSEA (OSTETE FIBROSA CSTICA) 2-15%
PANCREATITE 1%
SINTOMAS
FADIGA
FRAQUEZA
DEPRESSO
LETARGIA
ESTADO CONFUSIONAL
ANOREXIA
CONSTIPAO
NUSEAS E VMITOS
POLIRIA
POLIDIPSIA
EXAME FSICO
DESIDRATAO DIABETES INSIPIDUS
HIPERTENSO ARTERIAL
HIPORREFLEXO
- Com nveis > 13mg/dl, os sinais e sintomas pioram ainda mais, podendo aparecer:
INSUFICINCIA RENAL AGUDA
- Ocorre pela deposio de fosfato de clcio no parnquima.
NEFROCALCIONOSE CRNICA E NEFROLITASE DE REPETIO

INTERVALO QT CURTO
- Os nveis de clcio tm relao inversa com o intervalo QT no ECG O clcio alto promove intervalo QT curto,
com risco de taquicardia ventricular polimrfica (Torsades de Pointes).
- Quando os nveis so > 15mg/dl, o paciente evolui com:

COMA
CONVULSES
PARADA CARDIORRESPIRATRIA
15
SNDROME DA HIPERCALCEMIA
SNC TGI RINS CORAO
FADIGA ANOREXIA POLIRIA HIPERTENSO ARTERIAL
FRAQUEZA MUSCULAR CONSTIPAO POLIDIPSIA INTERVALO QT CURTO

(DIABETES INSIPIDUS
NEFROGNICO)
DEPRESSO NUSEAS DESIDRATAO
LETARGIA VMITOS NEFROLITASE
COMA E CONVULSES PANCREATITE AGUDA INSUFICINCIA RENAL

(RARO) (NEFRO CALCINOSE E
DESIDRATAO)
CRISE HIPERPARATIREOIDE
- Uma minoria dos casos pode apresentar uma crise de hipercalcemia aguda grave, denominada crise
hiperparatireoide ou crise hipercalcmica.
- O clcio srico geralmente se encontra > 15mg/dl e o paciente est bastante desidratado, azotmico, com confuso
mental ou comatoso O tratamento clnico deve ser institudo em carter de urgncia.
MANIFESTAES SSEAS
OSTETE FIBROSA CSTICA

- Essa leso ssea caracterstica ocorre em 2-15% dos pacientes.
- Ela decorre de um estmulo exagerado reabsoro ssea, acompanhada pela formao de osso novo defeituoso.
- Num extremo, esto os pacientes assintomticos, que possuem apenas densitometria ssea alterada. Noutro, esto
os pacientes com:
DOR SSEA REFRATRIA

DEFORMIDADES SSEAS
FRATURAS PATOLGICAS
MLTIPLAS ALTERAES RADIOLGICAS CLSSICAS
- Curiosamente, a nefrolitase mais comum naqueles pacientes sem doena ssea manifesta Para explicar este
fenmeno, foi proposta a existncia de 2 tipos de adenomas paratireoidianos: um tipo de crescimento rpido,
bastante ativo, que provoca doena ssea e nveis calcmicos elevados, e outro tipo de crescimento lento, de baixa
atividade, que cursa mais com nefrolitase de repetio, sem acometer o esqueleto de maneira importante.
PATOGNESE DA OSTETE FIBROSA

- Na ostete fibrosa, o osso neoformado desorganizado As fibras colgenas esto entrelaadas e, portanto, no
esto dispostas em planos paralelos entre (lamelas), como no osso normal. Por causa dessa disposio, o osso
neoformado denominado osso reticular.
- As reas de reabsoro ssea (lacunas de Howship) esto acentuadas H acmulo de osteoblastos, ostecitos
e osteoclastos e a produo de colgeno encontra-se aumentada, acentuando a espessura da linha de osteoide
no mineralizado.
- A intensa formao de colgeno promove fibrose do espao medular Da o nome ostete fibrosa.
ACHADOS RADIOLGICOS
- REABSORO SUPERIOSTEAL DAS FALANGES DA MO

- o achado mais caracterstico do hiperparatireoidismo.
- Costuma ser visualizado nas bordas das falanges mdia e distal do 2 e 3 quirodctilos Tambm pode ser
observado na extremidade distal das clavculas.
- CISTOS SSEOS (TUMOR MARROM)

- Tambm chamado de osteoclastoma.
- Geralmente encontrado na extremidade de ossos longos.
- CRNIO EM SAL E PIMENTA

- O aumento do metabolismo sseo produz mltiplos pontos lticos de reabsoro (pimenta) juntamente com
pontos esclerticos de neoformao ssea (sal).
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- COLUNA VERTEBRAL EM CAMISA RUGGER JERSEY OU CAMISA DE RUGBY

- O centro do corpo vertebral est osteopnico (rea de reabsoro), enquanto as bordas superior e inferior
esto osteosclertivcas (reas de neoformao ssea).
- O termo se refere a um tipo de camisa americana com listras horizontais.
CONDROCALCINOSE
- A condrocalcionose consiste no depsito de pirofosfato de clcio na cartilagem articular, sendo facilmente
reconhecida pelo RX simples:
DEPSITOS LINEARES OU PONTILHADOS DE CLCIO ACOMPANHANDO A CARTILAGEM ARTICULAR E

OS MENISCOS
PSEUDOGOTA
- A pseudogota ocorre em 25% desses casos, por deposio aguda de cristais de pirofosfato de clcio na sinvia.
- Manifesta-se como sinovite aguda monoarticular, classicamente no joelho.
- A artrocentese pode confirmar o diagnstico, ao serem visualizados cristais com birrefringncia positiva na
microscopia de luz polarizada.
MANIFESTAES NEUROMUSCULARES
- Esto entre as principais queixas da doena.
- A bipsia do msculo demonstra um padro compatvel com leso muscular neuroptica.
- So queixas comuns nos casos sintomticos de hiperparatireoidismo primrio:
FRAQUEZA PROXIMAL NOS MEMBROS INFERIORES

FADIGA GENERALIZADA
- Em casos mais graves pode ocorrer:

ATROFIA MUSCULAR
FRAQUEZA INCAPACITANTE
MANIFESTAES NEUROPSIQUITRICAS
- Os sintomas podem ou no desaparecer aps a correo dos distrbio hormonal de base.
- So comuns nos casos sintomticos de hiperparatireoidismo sintomtico:
ALTERAES DO HUMOR
MUDANAS DE COMPORTAMENTO
MANIFESTAES GASTROINTESTINAIS
- O hiperparatireoidismo se acompanha de:
LCERA PPTICA
- Um mecanismo aventado a maior produo e liberao de gastrina por efeito direto do PTH.
- Na NEM-1, o hiperparatireoidismo primrio com frequncia se associa sndrome de Zollinger-Ellison, cursando
com doena ulcerosa pptica grave e refratria Nestes casos, a gastrina secretada por um tumor endcrino
do pncreas, o gastrinoma.
MANIFESTAES LABORATORIAIS
- O achado clssico a combinao de:
HIPERCALCEMIA + HIPOFOSFATEMIA
- A queda nos nveis de fosfato justificada pelo efeito fosfatrico do PTH.
- A hipofosfatemia constatada em at metade dos casos.
ACIDOSE METABLICA HIPERCLORMICA

- Eventualmente, pode aparecer uma acidose metablica hiperclormica leve devido ao efeito bicarbonato do
hormnio Semelhante acidose tubular renal tipo II.
AUMENTO DO AMP CCLICO

- Os nveis de AMPc urinrio refletem indiretamente a atividade do PTH, e tambm podem estar elevados no
hiperparatireoidismo.
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LABORATRIO DO HIPERPARATIREOIDISMO
HIPERCALCEMIA
- Clcio total > 10,5mg/dl
- Clcio ionizado > 5,5mg/dl
HIPOFOSFATEMIA
- Fsforo: < 2,5mg/dl
PTH ELEVADO OU NO LIMITE SUPERIOR DA NORMALIDADE NA VIGNCIA DE HIPERCALCEMIA

LEVE ACIDOSE METABLICA HIPERCLORMICA
AUMENTO DO AMP CCLICO URINRIO
OUTROS
HIPERCALCIRIA PRINCIPALMENTE QUANDO H NEFROLITASE (CASOS GRAVES)
AUMENTO DE CALCITRIOL DEVIDO AO AUMENTO DO METABOLISMO ESTIMULADO PELO PTH
ACIDOSE METABLICA HIPERCLORMICA LEVE
HIPOMAGNESEMIA RESULTADO DA MENOR REABSORO TUBULAR RENAL DE MAGNSIO INDUZIDA
PELA HIPERCALCEMIA
AUMENTO DOS MARCADORES BIOQUMICOS DE REABSORO E FORMAO SSEA
- DEOXIPIRIDINOLINA
- FOSFATASE ALCALINA
- Outras manifestaes do hiperparatireoidismo primrio incluem:

ANEMIA
VHS
CALCIFICAES ECTPICAS PULMES, RINS, VASOS E PELE
RISCO CARDIOVASCULAR MAIOR INCIDNCIA DE EVENTOS CORONARIANOS
BAQUETEAMENTO DIGITAL PODE SER VISTO EM ALGUNS CASOS GRAVES
DIAGNSTICO
- Todo paciente adulto com hipercalcemia crnica assintomtica ou oligossintomtica deve ter com primeira hiptese
diagnstica o hiperparatireoidismo primrio Um paciente com clcio total > 10,5mg/dl em mais de uma ocasio
deve sempre ser investigado.
- As principais etiologias de hipercalcemia crnica, alm do hiperparatireoidismo primrio so:
NEOPLASIAS MALIGNAS
- A presena de um quadro recente de hipercalcemia sintomtica em pacientes > 60 anos geralmente indica
neoplasia maligna.
- Os principais tumores envolvidos so:
CARCINOMA EPIDERMOIDE DE PULMO TUMOR MAIS ASSOCIADO (15%)
CARCINOMA DE MAMA
MIELOMA MLTIPLO
LINFOMAS
HIPERCALCEMIA FAMILIAR BENIGNA

INTOXICAO POR LTIO
HIPERVITAMINOSE D
SECREO DE PEPTDEO PTH-SMILE x HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO

- importante salientar que as neoplasias malignas secretoras de peptdeo PTH-smile (PTH-rp ou PTH related
peptide) tambm aumentam o AMPc urinrio.
- Este peptdeo age exatamente como o PTH, ligando-se ao mesmo receptor, desse modo aumentando o AMPc
urinrio e gerando as mesmas alteraes laboratoriais do
hiperparatireoidismo primrio Hipercalcemia, hipofosfatemia,
acidose metablica hiperclormica leve.
Quando a hipercalcemia no se deve
- Nesse caso, como feita diferenciao entre hiperparatireodismo hiperproduo de PTH, os nveis hormonais tm
primrio e a neoplasia maligna? Por ser uma molcula que estar suprimidos FEEDBACK NEGATIVO
imunologicamente diferencte do PTH, o PTH-rp no reconhecido
pelo teste imunolgico, que, portanto, mostrar um PTH suprimido.
- Logo, o laboratrio mostra PTH baixo, mas os demais achados
apontam para um excesso de efeito do PTH Essa grande pista diagnstico.
18
- Logo, a dosagem do PTH srico pelo mtodo imunolgico de 2 stios moleculares (PTH intacto) o mtodo de
escolha para diferenciar o hiperparatireoidismo primrio da hipercalcemia relacionada s neoplasias malignas:
PTH > 65pg/ml HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO

PTH < 10pg/ml HIPERCALCEMIA RELACIONADA S NEOPLASIAS
HIPERPARATIREOIDISMO COM PTH NORMAL OU NO LIMITE SUPERIOR DA NORMALIDADE

- A maioria dos pacientes apresenta nveis elevados de PTH mas, em alguns casos (cerca de 10%), pode-se encontrar
valores normais ou no limite superior da normalidade Nesta situao a interpretao deve ser a seguinte: os nveis
esto inapropriadamente altos em face da hipercalcemia (deveriam estar baixos).
HIPERPARATIREOIDISMO NORMOCALCMICO
- H ainda, por outro lado, situaes em que o clcio pode at estar normal Dentre as causas desse
hiperparatireoidismo normocalcmico merece destaque:
DEFICINCIA DE CALCITRIOL (VITAMINA D)

- Quando o hiperparatireoidismo devido hipovitaminose D, a reposio desta vitamina provoca hipercalcemia
aguda.
ACIDOSE
HIPOALBUMINEMIA
APOPLEXIA PARATIREOIDIANA
- Devem ser consideradas as outras causas de hipercalcemia, osteoporose, nefrolitase, nefrocalcinose e
hipofosfatemia.
CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
NEOPLASIAS PRINCIPAL DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TERAPIA COM CARBONATO DE LTIO
TIAZDICOS
DOENAS GRANULOMATOSAS
- SARCOIDOSE
- TUBERCULOSE
DOENAS ENDCRINAS
- HIPERTIREOIDISMO
- INSUFICINCIA ADRENAL
HIPERCALCEMIA HIPOCALCIRICA FAMILIAR

SNDROME DO LEITE-LCALI
INTOXICAO POR VITAMINA A OU D
IMBOLIZAO PROLONGADA
INSUFICINCAI RENAL
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO x HIPERCALCEMIA HIPERCALCIRICA FAMILIAR (HHF)

- Para diferenciar as duas entidades, lanamos mo dos seguintes exames laboratoriais:
HHF
- CALCIRIA < 100mg/24h +
- HISTRIA FAMILIAR DE HIPERCALCEMIA
- RELAO URINRIA CLCIO/CREATININA < 0,01 NO HIPERPARATIREOIDISMO, GERALMENTE > 0,2
PROGNSTICO E TRATAMENTO
PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM TRANSPLANTE HETEROTPICO

- O tratamento do hiperparatireoidismo primrio consiste na retirada do adenoma paratireoide hipersecretor de PTH.
- A conduta mais aceita atualmente paratireoidectomia total com transplante heterotpico no msculo do antebrao
de parte de uma paratireoide A vantagem desse procedimento facilitar a exciso de glndula em caso de recidiva
do hiperparatireoidismo, ao mesmo tempo em que evita o hipoparatireoidismo da retirada das 4 glndulas.
- A cirurgia est sempre indicada nos pacientes sintomticos Mesmo os oligossintomticos.
- Nos pacientes assintomticos, a cirurgia est indicada segundo as recomendaes do consenso internacional (2009):
19
NEFROLITASE
OSTETE FIBROSA CSTICA
ASSINTOMTICO COM 1 OU MAIS DAS SEGUINTES SITUAES:
- CLCIO SRICO > 1mg/dl ACIMA DO LIMITE SUPERIOR NORMAL
- CLEARANCE DE CREATININA < 60ml/min/1,73m2
- DENSITOMETRIA SSEA COM T ESCORE < -2,5 NA COLUNA LOMBAR, QUADRIAL E/OU ANTEBRAO OU
HISTRIA PRVIA DE FRATURA PATOLGICA
- IDADE < 50 ANOS
- PACIENTES CUJO ACOMPANHAMENTO MDICO NO SEJA POSSVEL OU DESEJADO
- OBS: uma importante diferena entre estas novas recomendaes e as anteriores (2002), que nas recomendaes
atuais a presena de calciria > 400mg/24 NO mais indicao de cirurgia, apesar de ainda ser muito recomendada
por vrios mdicos.
- A cura cirrgica em mos de cirurgies experientes nos casos de HPTP por adenoma atingida em 98% dos casos.
Em casos de hiperplasia ou de doena multiglandular, os ndices so menores com maiores chances de recidivas.
- A cirurgia bem-sucedida cursa, geralmente, com normatizao da calcemia no perodo de 4-12h de ps-operatrio,
com nadir (perodo hormonal mais baixo) em torno de 4-7 dias, e com normatizao dos marcadores bioqumicos de
remodelamento sseo.
- O PTH pode permanecer elevado aps a cirurgia apesar da normatizao da calcemia Este achado pode ser
transitrio ou durar por mais de um ano e tem sido atribudo deficincia de vitamina D ou resistncia renal da
hidroxilao pela 1-alfa hidroxilase, que estimulada pelo PTH.
- Nos casos de carcinoma de paratireoide, ocorre recidiva em 40-60% dos casos aps a cirurgia O clcio e o PTH
so bons marcadores tumorais nesses casos.
AVALIAO DA PARATIREOIDE
CINTILOGRAFIA COM 99M TC-SESTAMIBI

- utilizada com intuito de localizar o tecido paratireoide hiperfuncionante no pr-operatrio para guiar o cirurgio nos
casos mais difcies, como os de reexplorao cervical em pacientes com recidiva do hiperparatireoidismo.
- Tem sensibilidade de cerca de88% para adenomas nicos.
- Osteoclastomas podem captar o radiotraador, podendo causar confuso com a presena de metstases.
BIPSIA DE CONGELAMENTO PEROPERATRIA

- Um patologista experiente deve analisar o tecido excisado para avaliar se h caractersticas de um adenoma.
MEDIDA INTRAOPERATRIA DE PTH

- Pode ser feita a dosagem do PTH antes e 5-15 minutos aps a remoo de uma glndula suspeita, uma vez que a
meia-vida do PTH de 3-4 minutos.
- Uma cirurgia bem-sucedida leva queda de mais de 50% do PTH.
- Uma queda < 50% pode ser encontrada em doena de mltiplas glndulas ou ao situaes de metabolismo lento do
PTH Nesse caso, uma explorao adicional das outras paratireoides necessria.
- A acurcia global de 95% em predizer a normocalcemia ps-cirrgica.
TC OU RNM
- Em alguns casos pode ser til para localizao das paratireoides.
ECOGRAFIA
- Tem sido usada como mtodo de localizao do adenoma, com uma sensibilidade mdia de 60%.
CONDUTA NA CRISE HIPERCALCMICA
1) HIDRATAO SORO FISIOLGICO 0,9%

- O paciente deve ser vigorosamente hidratado A desidratao faz parte do quadro de hipercalcemia devido s
perdas hdricas pelo vmito e pela poliria.
- A reabsoro de clcio est atrelada reabsoro de sdio no nfron proximal e na ala de Henle Portanto, nos
estados de desidratao e hipovolemia, a avidez renal por sal e gua acentua a reabsoro de sdio e clcio no
tbulo proximal , agravando ainda mais a hipercalcemia.
- Para reverter este fenmeno, fundamental a restaurao da volemia com soluo salina Com esta medida, mais
sdio ser excretado na urina, levando consigo mais clcio.
2) DIURTICOS DE ALA FUROSEMIDA

- O uso de diurticos de ala aumenta a excreo de clcio.
20
- No devem ser usados precocemente, antes de se realizar a hidratao adequada, pois pode piorar a depleo de
volume e a hipercalcemia.
CASOS GRAVES E REFRATRIOS

- Devemos associar ao tratamento, drogas que inibem a atividade dos osteoclastos:
CALCITONINA
- um peptdeo hormonal que apresenta um efeito contrrio ao PTH Ao inibir os osteoclastos, bloqueia a retirada
de clcio do tecido sseo, reduzindo a calcemia.
- O incio de ao rpido, em torno de 2h, porm o seu efeito limitado e transitrio Em geral, os nveis sricos
de clcio no reduzem mais que 2mg/dl.
- Dose: 4-8U/kg, SC ou IM, a cada 6-12h.
BISFOSFONATOS
- So as drogas mais potentes para o controle da hipercalcemia.
- Podem ser repetidos a cada 21 dias, se necessrio.
- A durao do efeito varivel, podendo durar meses.
- PAMIDRONATO DE SDIO
- eficaz em 80-100% dos pacientes, tendo incio de ao entre 24-48h.
- Efeito mximo aps 5-7 dias Durao do efeito por semanas.
- Dose: 60-90mg, IV, 4-6h.
- ZOLEDRONATO
- Parece ser mais eficaz que o pamidronato.
- Dose: 4mg, IV.
DILISE PERITONEAL OU HEMODILISE

- Podem ser usadas nos casos mais graves.
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIO
- definido pelo aumento do PTH decorrente de um estado de hipocalcemia persistente.
- Os 2 principais exemplos so:
SNDROME URMICA DA INSUFICINCIA RENAL CRNICA

DEFICINCIA DE VITAMINA D RAQUITISMO E OSTEOMALACIA
- O primeiro evento a queda dos nveis sricos de calcitriol (vitamina D) Seja pela leso renal (uremia crnica),
seja pela deficincia de calcitriol.
- A reduo do calcitriol prejudica a absoro intestinal de clcio, levando hipocalcemia, que, por sua vez, estimular a
paratireoide a produzir mais PTH A queda dos nveis sricos de calcitriol por si s j estimula a produo e
liberao de PTH.
- O aumento do PTH (hiperparatireoidismo secundrio) pode ento normalizar a calcemia.
- Como resultado final do processo, o laboratrio dos paciente pode revelar:
CLCIO SRICO OU NO LIMITE INFERIOR DA NORMALIDADE
PTH
- As glndulas paratireoides encontram-se hipertrofiadas, como consequncia do estmulo trfico da hipocalcemia e

dos baixos nveis de calcitriol.
- O tratamento do hiperparatireoidismo secundrio urmico :
RESTRIO DE FOSFATO NA DIETA

USO DE QUELANTES DE FOSFATO NAS REFEIES CARBONATO DE CLCIO
REPOSIO DE CALCITRIOL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL UREMIA x DEFICINCIA DE VITAMINA D

FOSFATO (HIPERFOSFATEMIA) UREMIA
- O fosfato est elevado devido prpria reteno renal, uma vez que a excreo urinria o principal determinante do
equilbrio do fosfato.
FOSFATO (HIPOFOSFATEMIA) DEFICINCIA DE VITAMIDA D

- Na deficincia de vitamina D, existem 2 fatores promovendo a hipofosfatemia:
NVEIS BAIXOS DE CALCITRIOL PREJUZO DA ABSORO INTESTINAL
NVEIS ELEVADOS DE PTH PROMOVENDO A EXCREO URINRIA DO NION GAP (FOSFATRIA)
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HIPERPARATIREOIDISMO TERCIRIO
- Ocorre em pacientes com hiperparatireoidismo secundrio grave e prolongado Pode ocorrer em alguns
pacientes com sndrome urmica.
- O estmulo trfico permanete sobre a glndula paratireoide pode permitir a formo de tecido autnomo produtor de
PTH Como resultado, estes pacientes tornam-se hipercalcmicos.
- Como a excreo renal de clcio est gravemente prejudicada na uremia, estes pacientes podem evoluir com
hipercalcemia sintomtica grave, sendo necessria a dilise para reduzir os nveis sricos de clcio.
- O alto produto clcio x fosfato acarreta depsito de fosfato de clcio nos tecidos moles, levando injria orgnica.
- Esses pacientes devem ser submetidos paratireoidectomia subtotoal ou total com transplante herotpico da
glndula no antebrao.
OUTRAS CAUSAS DE HIPERCALEMIA

HIPERCALCEMIA FAMILIAR BENIGNA
HIPERCALEMIA DAS NEOPLASIAS MALIGNAS
CARBONATO DE LTIO
INTOXICAO PELA VITAMINA D
SNDROME LEITE-LCALI
SARCOIDOSE
HIPERTIREOIDISMO
HIPERTIREOIDISMO
SNDROME DE JANSEN
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INSUFICINCIA SUPRARRENAL
- Pode ser primria (Doena de Addison), consequncia da destruio do crtex adrenal ou de falncia
metablica na produo hormonal, ou secundria, correndo por deficiente produo de ACTH pela
hipfise.
- A principal causa de insuficincia adrenal a forma secundria (ACTH baixo) decorrente do uso crnico
de glicocorticoides exgenos.
PRIMRIA (DOENA DE ADDISON) FALNCIA METABLICA DA PRODUO HORMONAL

- Ocorre por destruio do crtex adrenal ou de falncia metablica - HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA
na produo hormonal.
- INIBIDORES ENZIMTICOS
- pouco frequente e com prevalncia desconhecida em nosso - METIRAPONA
meio .
- CETOCONAZOL
- AMINOGLUTETIMIDA
- ETOMIDATO
DESTRUIO ANATMICA DA GLNDULA
- ATROFIA ADRENAL IDIOPTICA
- ADRENALITE AUTOIMUNE - AGENTES CITOTXICOS
- INFECES ANTICORPOS ANTIRRECEPTORES DO ACTH

- TUBERCULOSE MUTAES NO GENE DO RECEPTOR DO ACTH
- HANSENASE CAUSAS GENTICAS
- MICOSES - HIPOPLASIA ADRENAL CONGNITA
- INFECES VIRAIS (AIDS) - ADRENALEUCODISTROFIA
- SNDROME DE KEARNS-SAYRE
- DOENAS INFILTRATIVO-NEOPLSICAS - SNDROME DE SMITH-LEMLI-OPITZ
- METSTASES PULMO, MAMA, RIM
- LINFOMAS INSUFICINCIA ADRENAL SECUNDRIA
- Ocorre por produo deficiente de ACTH pela hipfise.
- DOENAS INFILTRATIVO-METABLICAS - a forma mais comum.
- AMILOIDOSE
- HEMOCROMATOSE SUPRESSO DO EIXO HIPOTLAMO-HIPOFISRIO
- USO DE GLICOCORTICOIDES EXGENOS
- HEMORRAGIA ADRENAL
- TRAUMA HIPOPITUITARISMO
- CIRURGIA - CONGNITO
- USO DE ANTICOAGULANTES - ADQUIRIDO
- SNDROME ANTIFOSFOLIPDIO PRIMRIA - SNDROME DE SHEEHAN
- SEPSE - TUMORES HIPOFISRIOS E HIPOTALMICOS
- METSTASES - APOPLEXIA HIPOFISRIA
- HIPOFISITE LINFOCTICA
- REMOO CIRRGICA
- ADRENALECTOMIA BILATERAL
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INSUFICINCIA SUPRARRENAL SECUNDRIA
ETIOLOGIA
GLICOCORTICOIDES
- a causa mais comum de insuficincia adrenal o uso de glicocorticoides seguido de suspenso
abrupta da droga.
- Indivduos que utilizam glicocorticoide em doses superiores a 7,5mg/dia de prednisona e por tempo
prolongado (> 15 dias) apresentam reserva adrenal bastante diminuda devido inibio crnica da
produo de ACTH pela hipfise, havendo por vezes real atrofia da glndula.
SNDROME DE SHEEHAN NECROSE HIPOFISRIA PS-PARTO

TUMORES PITUITRIOS E HIPOTALMICOS
HIPOFISITE LINFOCTICA
QUADRO CLNICO
- semelhante doena de Addison, porm no h:
HIPERPIGMENTAO O ACTH est reduzido!
HIPERCALEMIA A aldosterona est normal!
- No entanto, em casos de evoluo crnica da insuficincia suprarrenal secundria, pode haver deficincia
de mineralocorticoides. Demonstrando que o ACTH tambm desempenha algum papel no trofismo da
camada glomerulosa.
- A HIPONATREMIA pode existir pelo hipocortisolismo.
INSUFICINCIA ADRENAL PRIMRIA (DOENA DE ADDISON)

- mais encontrada em mulheres 2,6:1.
- Normalmente diagnosticada entre 20-40 anos.
- Nos EUA, a principal etiologia, at a dcada de 1920, era a tuberculose.
- Desde 1950, a adrenalite autoimune responde pela maioria dos casos 75-85%.
- A maior parte dos casos restantes (10-20%) ainda devido tuberculose No Brasil, a TB, por ser
muito prevalente, ainda responsvel por uma proporo de casos de doena de Addison
significativamente maior do que a encontrada nos pases industrializados.
ETIOLOGIA
- Independente da etiologia, para que a insuficincia adrenal primria se manifeste, necessrio que mais
de 90% do crtex adrenal seja afetado Este fenmeno justifica a raridade de insuficincia suprarrenal
na presena de metstases bilaterais provenientes de carcinomas de pulmo, mama, rim ou intestino.
ADRENALITE AUTOIMUNE
- Embora quase metade dos paciente com atrofia autoimune (adrenalite) possuam anticorpos circulantes, a
destruio da glndula se d pela ao de linfcitos citotxicos.
- Em alguns casos raros, observa-se a presena de anticorpos contra receptores do ACTH que bloqueiam
a ao deste hormnio sobre o crtex da suprarrenal.
AIDS
- As suprarrenais so as glndulas endcrinas mais frequentemente acometidas em pacientes com AIDS.
O envolvimento pode ser secundrio
INFECES OPORTUNISTAS TB, CMV, MICOBATRIAS ATPICAS, MICOSES
DROGAS RIFAMPICINA, CETOCONAZL
LESES METASTTICAS SARCOMA DE KAPOSI, LINFOMAS
MICOSES
- O envolvimento adrenal pelo Paracoccidioides brasiliensis tem sido observado em regies brasileiras
onde esta micose endmica Sul, Sudeste e Centro-Oeste.
24
DROGAS
- Drogas que inibem a esteroidognese adrenal (cetoconazol, metirapona e aminoglutetimida) ou
aumentam o clearance metablico dos esteroides adrenais (rifampicina) usualmente s causam
insuficincia adrenal se (1) administradas em altas doses ou (2) na presena de uma patologia adrenal de
base que limite a reserva secretria da glndula.
HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA

- Observa-se deficincia de enzimas (principalmente a 21-hidroxilase), importantes nas vias de
biossntese da adrenal O resultado hipocortisolismo.
ADRENOLEUCODISTROFIA
- uma doena rara ligada ao cromossomo X Compromete a adrenal e o sistema nervoso central.
- Esta desordem deve ser considerada quando a insuficincia adrenal acometer um indivduo jovem do
sexo masculino que apresente distrbios neurolgicos, como espasticidade de membros inferiores e/ou
distrbios das funes vesical e sexual.
SNDROMES POLIGLANDULARES AUTOIMUNES (APS)

- Em 50 a 60% dos pacientes, a doena de Addison pode vir associada a um ou mais distrbios
autoimunes endcrinos e no endcrinos, caracterizando as sndromes poliglandulares autoimunes:
APS DO TIPO I (APS I)

- uma sndrome rara, autossmica recessiva Relacionada a mutaes no gene AIRE (21q22.3).
- Mais comum em mulheres, finlandeses e judeus iranianos.
- caracterizada por:
HIPOPARATIREOIDISMO 90%
CANDIDASE MUCOCUTNEA CRNICA 75%
DOENA DE ADDISON 60%
FALNCIA GONADAL PREMATURA 45%
SNDROMES DESABSORTIVAS 20%
ANEMIA PERNICIOSA 16%
HIPOTIREOIDISMO
HEPATITE AUTOIMUNE 10%
VITILIGO 4%
APS DO TIPO II (SNDROME DE SCHMIDT)

- mais frequente que tipo I.
- Ocorre em adultos Apresenta-se, em mdia, aos 24 anos de idade.
- Pode ter herana autossmica recessiva ou dominante Mutaes no sistema HLA (DR3 e DR4).
DOENA DE ADDISON 100%
TIREOIDITE DE HASHIMOTO 60%
DIABETES MELITO TIPO 1 50%
HIPOGONADISMO PRIMRIO 10%
DOENA DE GRAVES 10%
VITILIGO 4%
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MANIFESTAES CLNICAS
DEFICINCIA DE GLICORTICOIDES
SINTOMAS FREQUNCIA
ASTENIA
PERDA DE PESO FRAQUEZA, ASTENIA, PERDA DE PESO 97-100%
ANOREXIA ASTENIA 90-100%

NUSEAS E VMITOS
SINTOMAS GASTROINTESTINAIS 92%
HIPOTENSO ARTERIAL
NUSEAS 86%
DEFICINCIA DE MINERALOCORTICOIDES
VMITOS 75%
AVIDEZ POR SAL
HIPOVOLEMIA CONSTIPAO 33%
HIPOTENSO ORTOSTTICA DOR ABDOMINAL 30-35%

HIPONATREMIA
DIARREIA 16%
HIPERCALEMIA
ACIDOSE METABLICA LEVE AVIDEZ POR SAL 20%
SINTOMAS POSTURAIS 12%

DEFICINCIA DE ANDROGNIOS ADRENAIS
MIALGIA OU ARTRALGIAS 6-13%
REDUO DA PILIFICAO AXILAR
REDUO DA PILIFICAO CORPORAL EM AMENORREIA 20-25%
MULHERES
SINAIS FREQUNCIA
HIPERPIGMENTAO CUTANEOMUCOSA PERDA DE PESO 100%
- um clssico achado do exame fsico.
- Decorre do excessos de ACTH, beta-lipotrofina e, HIPERPIGMENTAO 92-94%
possivelmente, beta-MSH Todos componentes da HIPOTENSO (PAS > 110mmHg) 88-94%

macromolcula pro-opiomelanocortina (POMC). VITILIGO 10-20%
- Pode ser generalizada ou notada somente em torno
dos lbios, gengivas, linhas da palma da mo, leito CALCIFICAO AURICULAR 5%
ungueal, mamilos, arolas, em reas expostas ao sol

e em locais sujeitos a presses, como dedos dos ps, cotovelos e joelhos.
- Cicatrizes formadas aps a instalao da doena tornam-se igualmente hiperpigmentadas.
SINTOMAS GASTROINTESTINAIS
- Anormalidades da funo gastrointestinal podem ser as manifestaes iniciais.
- Principais achados:
NUSEAS
VMITOS
ANOREXIA E PERDA PONDERAL
DOR ABDOMINAL Em alguns casos, pode ser to aguda, que simula abdome agudo.
SINTOMAS PSIQUITRICOS
- Podem estar presentes:
DEPRESSO
PSICOSE
ALTERAES DE MEMRIA
CONFUSO MENTAL
ACHADOS LABORATORIAIS
- O laboratrio inespecfico auxilia muito na suspeita diagnstica:
HIPONATREMIA 88%
HIPERCALEMIA (SE HOUVER HIPOALDOSTERONISMO) 64%
AZOTEMIA 55%
ANEMIA NORMOCTICA NORMOCRMICA 40%
HIPERCALCEMIA 10-20%
EOSINOFILIA 17%
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- Outros achados incluem:
BASOFILIA
LINFOCITOSE RELATIVA
TENDNCIA HIPOGLICEMIA
CRISE ADRENAL AGUDA OU CRISE ADDISONIANA

- Representa um estado de insuficincia adrenal aguda.
- Deve-se suspeitar de crise adrenal aguda todo paciente que apresente os seguintes sintomas:
DOR ABDOMINAL OU EM FLANCO INEXPLICVEIS

COLAPSO VASCULAR
HIPERPIREXIA
VMITOS
HIPOGLICEMIA
- A crise ocorrer em pacientes com doena de Addison expostos a situaes de estresse, seja por falta do
diagnstico prvio da doena, seja porque no se fez o ajuste adequado das doses do glicocorticoide
necessrio para essas situaes:
INFECES
CIRURGIA
DESIDRATAO PRIVAO DE SAL, DIARREIA, VMITOS
- A crise tambm pode ser desencadeada por situaes que exacerbem o estado de insuficincia adrenal:
HIPOTIREOIDISMO AUTOIMUNE
- A crise adrenal pode ocorrer caso a reposio dos hormnios tireoidianos seja feita sem a
administrao concomitante do glicocorticoide O hipotireoidismo reduz o catabolismo do cortisol.
- A normalizao da funo tireoidiana, ao restaurar o catabolismo hormonal, pode revelar o estado de
hipoadrenalismo.
APOPLEXIA SUPRARRENAL HEMORRAGIA BILATERAL

- A crise adrenal aguda tambm pode ser secundria apoplexia suprarrenal.
FEBRE ALTA (HIPOCORTISOLISMO)
ANOREXIA
NUSEAS
VMITOS
DOR ABDOMINAL DE FORTE INTENSIDADE PSEUDO-ABDOME AGUDO
FRAQUEZA
APATIA
DEPRESSO
CONFUSO MENTAL
HIPOTENSO
CHOQUE
PETQUIAS E EQUIMOSES (SNDROME DE WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN)
- A apoplexia suprarrenal pode ocorrer nas seguintes situaes:
SNDROME DE WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN
- Necrose hemorrgica associada sepse por Gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa) ou a
meningococcemia.
- No entanto, outros agentes infecciosos tambm j foram associados sndrome:
Streptococcus pneumoniae
Neisseria gonrrhea,
E. coli
H. influenzae
S. aureus
- Podem estar evidentes petquias e equimoses.
27
PARTO LABORIOSO OU DITESE HEMORRGICA

- Pode ser vista em recm-nascidos.
SNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPDIO PRIMRIA

- uma das principais causas.
ANTICOAGULANTES
TRAUMA
CIRURGIA ABDOMINAL
LEUCEMIA
TROMBOSE DE VEIA ADRENAL
METSTASE
VENOGRAFIA BILATERAL
DIAGNSTICO
1. CORTISOL SRICO DAS 8 HORAS

- O cortisol srico plasmtico deve ser o primeiro exame a ser solicitado!
ELEVADO > 18-20)

- PRATICAMENTE DESCARTA O DIAGNSTICO
BAIXO < 10ug/dl

- MUITO SUGESTIVO
MUITO BAIXO < 3,5ug/dl

- QUASE PATOGNOMNICO
- Nveis intermedirios no possibilitam a definio da reserva adrenal, tornando necessria a realizao

do teste de estmulo com ACTH (teste da cortrosina).
2. TESTE DE ESTIMULAO RPIDA COM ACTH (TESTE DA CORTROSINA)

- o exame mais importante para confirmar a insuficincia adrenal.
- Consiste na administrao de um ACTH humano sinttico (cortrosina ou cosintropina), na dose de 250ug
por via IM ou IV, seguida da dosagem do cortisol srico 30 e 60 minutos depois.
- Pode ser realizado a qualquer hora do dia.
- No necessrio para os casos em que o cortisol basal j est baixo o suficiente para fornecer o
diagnstico de insuficincia adrenal.
18-20ug/dl
- CONFIRMA O DIAGNSTICO DE INSUFICINCIA ADRENAL
- INSUFICINCIA ADRENAL PRIMRIA OU SECUNDRIA? DOSAGEM DO ACTH PLASMTICO
> 18-20ug/dl
- EXCLUI O DIAGNSTICO DE INSUFICINCIA ADRENAL PRIMRIA
- EXCLUI O DIAGNSTICO DE INSUFICINCIA ADRENAL SECUNDRIA COM ATROFIA ADRENAL
- NO DESCARTA INSUFICINCIA ADRENAL SECUNDRIA SEM ATROFIA ADRENAL
- Em casos clnicos suspeitos de deficincia parcial de ACTH, devemos solicitar exames que testam
diretamente a capacidade hipofisria de secretar ACTH:
TESTE DE TOLERNCIA INSULINA
TESTO DO GLUCAGON
TESTE DE METIRAPONA
3. ACTH PLASMTICO
- Na doena de Addison, este hormnio caracteristicamente excede o LSN (VR: 10-60pg/ml), e usualmente
est acima de 200pg/ml.
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- A elevao dos nveis precoce, podendo estar presente em uma fase em que as adrenais ainda
respondam normalmente ao teste de estmulo com ACTH Pode servir como exame de rastreio para
insuficincia adrenal primria.
- Na insuficincia adrenal secundria, o ACTH encontra-se caracteristicamente baixo ou normal.
ACTH ELEVADO INSUFICINCIA ADRENAL PRIMRIA

ACTH BAIXO OU NORMAL INSUFICINCIA ADRENAL SECUNDRIA
ANTICORPOS ANTICRTEX ADRENAL (ACA)

- Podem ser econtrados em 60-80% dos pacientes com doena de Addison autoimune.
- A enzima 21-hidroxilase parece ser o principal antgeno reconhecido pelos ACA.
TOMOGRAFIA ABDOMINAL
- Pode revelar dados sugestivos, como glndulas de tamanho normal ou reduzido no caso de doena
autoimune, adrenais aumentadas podendo apresentar calcificaes nas etiologias infecciosas, alm de
poder revelar a presena de hemorragias, tumores primrios e metastticos.
TRATAMENTO
TRATAMENTO DA CRISE
- A crise adrenal, por ser uma condio potencialmente fatal, requer tratamento adequado e imediato.
- Objetiva-se:
REPOR GLICOCORTICOIDES
- INCIAR HIDROCORTISONA
REPOR MINERALOCORTICOIDES
- A PARTIR DO 4-5 DIA FLUDROCORTISONA (CONFORME NECESSIDADE)
REVERTER A HIPOTENSO
CORRIGIR A DESIDRATAO
CORRIGIR A HIPOGLICEMIA
CORRIGIR DISTRBIOS ELETROLTICOS
- Devem ser infundidos grandes volumes de soluo fisiolgica a 0,9% e soluo glicosada a 10%.
- Para que a hiponatremia no seja agravada, evita-se a administrao de soluo fisiolgica hipotnica.
- As doses preconizadas de hidrocortisona j possuem efeito mineralocorticoide, no sendo necessria nas
fases iniciar o uso de fludrocortisona.
TRATAMENTO DA INSUFICINCIA ADRENAL CRNICA

PREDNISONA OU HIDROCORTISONA
FLUDROCORTISONA NECESSRIA APENAS NA DOENA DE ADDISON
REPOSIO DE ANDROGNIOS
- Pode ser indicada no caso de mulheres jovens com a inteno de melhorar o bem-estar e restaurar a
libido.
- feita a administrao de DHEA manipulada na dose 25-50mg/dia.
29
DOENAS HIPOFISRIAS
- A causa mais comum de pan-hipopituitarismo o adenoma hipofisrio.
- O tumor intrasselar pode comprimir a glndula funcionante, levando reduo progressiva da secreo de seus
hormnios GH, LH/FSH, TSH, ACTH e prolactina.
- Estes tumores podem se estender para o hipotlamo, levando ao hipopituitarismo hipotalmico.
- Alm do adenoma, diversas outras patologias podem acometer a hipfise, causando pan-hipopituitarismo:
ADENOMA HIPOFISRIO NO-FUNCIONANTE

SNDROME DA SELA VAZIA
APOPLEXIA HIPOFISRIA
SNDROME DE SHEEHAN
ANEMIA FALCIFORME
HIPOFISITE LINFOCTICA
HEMOCROMATOSE
AMILOIDOSE
RADIOTERAPIA
DISPLASIA/APLASIA HIPOFISRIA
INFECES
- TUBERCULOSE
- INFECES FNGICAS
- TOXOPLASMOSE
ADENOMAS HIPOFISRIOS
- So neoplasias bem diferenciadas originrias da adeno-hipfise, constitudas de clulas poligonais, monomrficas,
com ncleos uniformes ou pleomrficos e citoplasma de colorao acidfila, basfila ou cromfoba (colorao
neutra), dependendo do tipo de clula que originou o tumor.
- Os adenomas hipofisrios so classificados em:
MICROADENOMA < 10mm
MACROADENOMA > 10mm
- Os adenomas hipofisrios tambm podem ser divididos em:

FUNCIONANTES 3/4 DOS CASOS
NO-FUNCIONANTES 1/4 DOS CASOS

- Mais comum no sexo feminino.
- Ocorre devido a um defeito no diafragma da sela trcica, o que permite a herniao da membrana aracnoide para a
fossa hipofisria A hipfise fica achatada no assoalho da sela e o pedculo hipofisrio fica estirado, explicando a
hiperprolactinemia em 15% dos casos.
- A sndrome da sela vazia tambm pode ser secundria cirurgia, radioterapia ou infarto hipofisrio.
- Nos casos de longa durao, ocorre o aumento da sela trcica, provavelmente devido transmisso persistente da
presso intracraniana.
APOPLEXIA HIPOFISRIA
- definida como uma hemorragia da hipfise que evolui para necrose, levando ao pan-hipopituitarismo sbito.
- O quadro clnico inicia-se com:
CEFALEIA INTENSA
NUSEAS E VMITOS
- O paciente evolui rapidamente com:

QUEDA DO ESTADO DE CONSCINCIA
CHOQUE REFRATRIO REPOSIO VOLMICA
HIPONATREMIA GRAVE
SINAIS DE COMPRESSO DAS ESTRUTURAS PERI-HIPOFISRIAS QUIASMA E PARES CRANIANOS
- Geralmente, ocorre por um sangramento de um tumor hipofisrio, no caso um macroadenoma hipofisrio, evoluindo
com infarto do tumor.
- A apoplexia pode ser espontnea (1/2 dos casos), mas tem sido associada a diversos fatores precipitantes como:
TRAUMATISMO CRANIANO
HIPERTENSO ARTERIAL
DIABETES MELITO
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RADIOTERAPIA
TESTES DINMICOS HIPOFISRIOS
CIRURGIAS
DISTRBIOS DA COAGULAO
SNDROME DE SHEEHAN
- uma causa de pan-hipopituitarismo no perodo pueperal.
- Est associada ocorrncia de complicaes obsttricas no periparto que levam hemorragia uterina e
hipovolemia, precipitando uma isquemia seguida de infarto de mais de 75% da adeno-hipfise.
- Manifestaes:
AUSNCIA DE LACTAO PRIMEIRA MANIFESTAO
AMENORREIA PERSISTENTE
HIPOTIREOIDISMO
HIPOADRENALISMO
MANIFESTAES CLNICAS
FENMENOS EXPANSIVOS
CEFALEIA
- um sintoma comum nos tumores hipofisrios.
- Parece ser causada pela expanso do diafragma da sela trcica e raramente pela invaso do osso.
- Pode ser retro-orbitria ou referida para a parte superior do crnio, embora sua localizao seja varivel.
- O incio sbito de cefaleia, nuseas, vmito e estado de coma indica apoplexia.
COMPRESSO DO QUIASMA PTICO HEMIANOPSIA BITEMPORAL

- Ocorre pela expanso anterior do tumor.
- um dos sinais neurolgicos mais comuns.
- A perda da viso lateral faz com que esses pacientes esbarrem em portas e objetos com a parte lateral do corpo.
COMPRESSO DO NCIII, NCIV, NCVI OFTALMOPLEGIA COM ESTRABISMO

COMPRESSO DO NCIII PERDA DO REFLEXO FOTOMOTOR E CONSENSUAL (MIDRASE PARALTICA)
COMPRESSO DO NCV PERDA DO REFLEXO CORNEOPALPEBRAL
SINAIS E SINTOMAS DO HIPOPITUITARISMO

- As manifestaes do pan-hipopituitarismo dependem dos principais hormnios deficientes e da faixa etria em que
ocorreram.
- De uma forma geral, o hipopituitarismo compromete, na ordem decrescente de frequncia, os seguintes hormnios:
GH
LH/FSH
TSH
ACTH
PRL
DEFICINCIA DE GH
CRIANAS
- Em crianas, a deficincia deste hormnio leva ao nanismo (nanismo hipofisrio) Prejuzo do crescimento linear.
- As crianas tendem a crescer menos de 3cm/no e ficam abaixo das cruvas de crescimento usadas pelo pediaria,
porm possuem propores esquelticas normais.
- Estas crianas geralmente tm um aspecto rechonchudo, pois a liplise encontra-se reduzida nos estados de
deficincia de GH.
ADULTOS
- Estes pacientes apresentam risco cardiovascular aumentado.
- Em adultos, a deficincia desse hormnio pode gerar:
FADIGA
LABILIDADE EMOCIONAL
AUMENTO DA ADIPOSIDADE CENTRAL
DIMINUIO DA MASSA MAGRA
DIMINUIO DA DENSIDADE MINERAL
DIMINUIO DA CAPACIDADE PARA O EXERCCIO
31
DEFICINCIA DE LH/FSH OU GnRH HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRFICO SECUNDRIO

- Os principais sintomas e sinais so decorrentes da queda na produo de esteroides sexuais pelas gnadas
(estrognio nas mulheres e testosterona nos homens).
- Manifesta-se da seguinte forma:
CRIANAS
- PUBERDADE TARDIA
MULHERES
- AMENORREIA,
- OLIGOMENORREIA,
- ATROFIA MAMRIA
- SECURA VAGINAL
- DISPAREUNIA
- PERDA DA LIBIDO
- INFERTILIDADE
- OSTEOPOROSE
HOMEM
- PERDA DA LIBIDO
- IMPOTNCIA
- REDUO DA MASSA MUSCULAR
- FRAQUEZA
- REDUO DOS PLOS CORPORAIS E DA BARBA
- OSTEOPOROSE
DEFICINCIA DE TSH OU TRH

- O hipotireoidismo secundrio (hipfise TSH) ou tercirio (hipotlamo TRH) muito semelhante ao
hipotireoidismo primrio.
DEFICINCIA DE ACTH OU CRH

- A insuficincia suprarrenal secundria (hipfise ACTH) ou terciria (hipotlamo CRH) manifesta-se com sinais e
sintomas decorrentes do hipocortisolismo:
ANOREXIA
FADIGA
FRAQUEZA
NUSEAS
VMITOS
TENDNCIA HIPOTENSO POSTURAL
HIPOGLICEMIA
HIPONATREMIA
- No so encontradas hiperpigmentao (no estmulo aumento de produo de ACTH) nem hipercalemia (no h
hipoaldosteronismo associado).
DEFICINCIA DE PROLACTINA
- o distrbio hormonal mais raro, pois geralmente a compresso do pedculo hipofisrio ou do hipotlamo mdio-
basal levam hiperprolactinemia.
- A deficincia de prolactina s ocorre quando a destruio hipofisria muito grave.
- O nico sintoma seria a perda da lactao na mulher.
DIAGNSTICO
- Durante a avaliao diagnstico de um paciente com suspeita de hipopituitarismo deve-se determinar a presena, o
tipo e grau de deficincia hormonal e a etiologia Alm disso, deve-se determinar se h ou no alteraes visuais
(campimetria).
- Um rastreamento inicial da funo hipofisria pode ser realizado com as dosagens basais dos hormnios hipofisrios
e das glndulas-alvo.
- Caso estes resultados sejam inconclusivos ou subnormais, deve-se realizar os testes dinmicos hipofisrios.
- A ressonncia nuclear magntica (RNM) o mtodo de imagem de escolha para avaliao da regio
hipotlamo-hipofisria, mas a tomografia computadorizada (TC) pode ser uma alternativa aceitvel.
- A RNM perda para TC na capacidade de definir as calcificaes.
TESTES DE FUNO HIPOFISRIA
32
HORMNIO DO CRESCIMENTO (GH)

- Dosar IGF-1 e IGFBP-3, que podem estar baixos Nveis normais no excluem o diagnstico.
- O GH basal no serve para o diagnstico, pois a secreo do GH pulstil.
TESTE DA INSULINA
- o padro-ouro.
- Infundir 0,05-0,15U/kg de insulina IV e colher glicemia e GH srico.
- Tempos: -30, 0, 30, 45, 60 e 90 minutos.
- Deficincia de GH:
GH < 3ug/L com glicemia < 40mg/dl.
GONADOTROFINAS (LH/FSH)
- Dosar nveis sricos de LH, FSH, testosterona e estradiol, que estaro baixos.
TESTE DO GnRH
- Infundir 100ug de GnRH IV e colher LH e FSH sricos.
- Tempos: 0, 30, e 60 minutos.
- Deficincia de LH/FSH:
Aumento inferior a 10U/L para o LH e 2U/L para o FSH.
TIREOTROFINA (TSH)
PROVAS TIREOIDIANAS CONVENCIONAIS

- T4 livre e TSH so suficientes.
- O T4L est baixo e os nveis de TSH podem ser baixo, normal ou alto (formas biologicamente inativas de TSH).
CORTICOTROFINA (ACTH)
ACTH
- Baixo ou normal.
DOSAGEM DO CORTISOL PLASMTICO

- < 5ug/dl Confirma insuficincia suprarrenal.
- > 18ug/dl Exclui o diagnstico.
- 5-18ug/dl Indefinido.
TESTE DA INSULINA
- Infundir 0,05-0,15U/kg de insulina regular IV e colher cortisol.
- Tempos: 0, 30 e 60 minutos aps hipoglicemia ( < 40mg/dl).
< 18ug/dl Confirma o diagnstico.
> 18ug/dl Exclui o diagnstico.
TESTE DO ACTH SINTTICO

- Administrar ACTH sinttico 250mcg e dosar cortisol 60 minutos depois.
< 18ug/dl Confirma o diagnstico.
> 18ug/dl Exclui o diagnstico.
TRATAMENTO
- O tratamento do pan-hipopituitarismo, seja ele hipofisrio ou hipotalmico, viso 2 objetivos:
TRATAR A CAUSA BSICA

- RESSECO CIRRGICA DE UM MACROADENOMA HIPOFISRIO OU CRANIOFARINGIOMA
CORRIGIR OS DFICITS HORMONAIS

- INSUFICINCIA SUPRARRENAL PREDNISONA OU HIDROCORTISONA
- HIPOTIREOIDISMO L-TIROXINA
- HIPOGONADISMO
- MULHERES ESTROGNIOS CONJUGADOS E ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA
- HOMENS STERES DE TESTOSTERONA
- Ainda controversa a necessidade de repor GH em adultos com pan-hipopituitarismo Estudos mostram que repor
GH nestes pacientes pode melhorar o bem-estar e a massa muscular, porm existem consideraes sobre os
possveis efeitos deletrios a longo prazo, como aumento da aterognese.
33
HIPERPROLACTINEMIA
- Ao contrrio do que ocorre com outros hormnios, o hipotlamo exerce controle INIBITRIO sobre a secreo de
prolactina nas clulas da adeno-hipfise Esta ao mediada pela dopamina, tambm produzida pelo
hipotlamo e liberada na circulao porta-hipofisria.
- Este tipo de via regulatria explica a ocorrncia de hiperprolactinemia aps uma leso no pedculo hipofisrio, como
ocorre, por exemplo, nas neoplasias expansivas da base do crnio.
- As principais aes fisiolgicas da prolactina so:
INDUO E MANUTENO DA LACTAO (PRINCIPAL)
INIBIR A FUNO REPRODUTORA SUPRESSO DO GnRH E DAS GONADOTROFINAS HIPOFISRIAS
INIBIR A LIBIDO
ETIOLOGIA
- A hiperprolactinemia a sndrome de hipersecreo hormonal mais
frequente, possuindo 2 grandes grupos etiolgicos: CAUSAS NO-FISIOLGICAS
PROLACTINOMAS
CAUSAS FISIOLGICAS
- Costuma cursar com nveis de prolactina < 50ng/ml. ACROMEGALIA
FRMACOS
CAUSAS NO-FISIOLGICAS
- Costuma cursar com nveis de prolactina > 150-200ng/ml (prolactinoma) CARDIOLGICOS
- METILDOPA
- VERAPAMIL
CAUSAS NO-FISIOLGICAS - ATENOLOL
- RESERPINA
FRMACOS ENDOCRINOLGICOS
- A principal causa de de hiperprolactinemia patolgica so os frmacos. - ESTROGNIO
- ANTIANDROGNIOS
- Os neurolpticos (clorpromazina, haloperidol, sulpirida) determinam aumento
da prolactina atravs do bloqueio de receptores dopaminrgicos. PSIQUITRICOS/NEUROLGICOS
- O alfa-metildopa inibe a sntese de dopamina, enquanto o verapamil bloqueia - CLORPROMAZINA
- HALOPERIDOL
a liberao desta droga. - SULPIRIDA
- Os adenomas produtores de prolactina (prolactinomas) so a segunda causa - ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
- FLUOXETINE
patolgica mais frequente, entretanto, quando os nveis de prolactina esto - FENITONA
superiores a 100ng/ml, os prolactinomas superam os frmacos como principal - CIDO VALPROICO
causa de hiperprolactinemia.
GASTROINTESTINAIS
- METOCLOPRAMIDA
TUMORES INTRASSELARES NO-PROLACTINOMAS - CIMETIDINA
- RANITIDINA
- Outros tumores intrasselares podem originar este distrbio hormonal atravs
da compresso da haste e do sistema porta-hipofisrio, com perda do ANESTSICOS/DROGAS DE ABUSO
- MORFINA
mecanismo inibitrio da dopamina Estes tumores so chamados de - COCANA
pseudoprolactinomas:
ADENOMA HIPOFISRIO NO-FUNCIONANTES SNDROME DA SELA VAZIA
MENINGIOMAS TUMORES METASTTICOS

GLIOMAS
GERMINOMAS HIPOTIREOIDISMO PRIMRIO
METSTASES INSUFICINCIA RENAL CRNICA
CIRROSE HEPTICA
- Lembrar que a sndrome da sela vazia tambm pode determinar EPILEPSIAS
hiperprolactinemia por este mesmo mecanismo.
ANOREXIA NERVOSA
HIPOTIREOIDISMO
- O hipotireoidismo primrio pode estar associado hiperprolactinemia, CAUSAS FISIOLGICAS
geralmente de grau leve, devido ao aumento da secreo de TRH, GESTAO
justificando a amenorreia e galactorreia presente no quadro clnico destes
pacientes. LACTAO
ESTRESSE/SONO
ESTIMULAO MAMRIA/COITO
ESTIMULAO TORCICA
(TRAUMA, QUEIMADURA)
34
PROLACTINOMAS
- o tipo histolgico mais comum de adenoma hipofisrio.
- um tumor de crescimento muito lento e pode permanecer estvel por longos anos ou at mesmo regredir.
- composto por clulas basfilas ou cromfobas hipersecretoras de prolactina.
- Poder ser:
MICROADENOMA ( < 10mm) MAIS COMUM

- mais comum no sexo feminino (20:1), geralmente na faixa etria entre 20-40 anos.
MACROADENOMA ( > 10mm)

- No tem preferncia de sexo, ou mais comum em homens, de acordo com algumas estatsticas.
MANIFESTAES CLNICAS
- As manifestaes clnicas clssicas dos prolactinomas observadas nas mulheres so:
AMENORREIA
GALACTORREIA
INFERTILIDADE
DISPAREUNIA
PERDA DA LIBIDIDO
- Os homens costumam apresentar:

IMPOTNCIA
PERDA DA LIBIDO
INFERTILIDADE
- Se houver efeito de massa no SNC:

CEFALEIA
DEFEITOS VISUAIS HEMIANOPSIA BITEMPORAL
- Se a hiperprolactinemia for crnica, manifestaes do hipogonadismo podem aparecer:

OSTEOPENIA
REDUO DA MASSA MUSCULAR
DIMINUIO DO CRESCIMENTO DA BARBA
DIAGNSTICO
- Muitos pacientes tm o diagnstico revelado na investigao de esterilidade.
- O diagnstico baseado:
QUADRO CLNICO COMPATVEL
DOSAGEM DOS NVEIS SRICOS DE PROLACTINA
EXCLUSO DE OUTRAS CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
LABORATRIO
- Nveis de prolactina superiores a 150-200ng/ml (VR: at 15ng/ml) so muito indicativos de prolactinoma.
- Os nveis de prolactina se correlacionam positivamente com o tamanho do tumor Quanto maiores os nveis maior o
tumor.
- Duas situaes de confuso no diagnstico laboratorial da hiperprolactinemia merecem destaque:
EFEITO GANCHO
- Macroprolactinomas volumosos podem cursar com nveis baixos de prolactina em ensaios imunomtricos.
- A explicao para tal achado reside no fato dos nveis elevados de prolactina saturarem os anticorpos de captura e
revelao do mtodo
- Para evitar o efeito gancho, realiza-se uma diluio prvia do soro (dosagem diluda da prolactina).
MACROPROLACTINEMIA
- Ocorre pela ligao da IgG prolactina, o que altera suas propriedades funcionais.
- Os pacientes com esta condio apresentam hiperprolactinemia, porm sem sinais clnicos.
- A importncia desta situao que a macroprolactinemia pode ser detectada em pacientes com incidentalomas
hipofisrios, o que pode levar a um diagnstico errneo de prolactinoma.
- A macroprolactinemia pode ser pesquisada mtodos especficos (pesquisa de macroprolactina em gel de
polietilenoglicol ou cromatografia lquida).
35
IMAGEM
- Na suspeita de um prolactinoma est indicada a realizao de um estudo de imagem da regio selar (TC ou
RNM)
- A RNM o mtodo de preferncia para investigao.
- No momento do diagnstico, cerca de 80% dos pacientes do sexo masculino apresenta-se com macroadenomas,
enquanto apenas 20% das mulheres apresentam tumores maiores que 10mm.
TRATAMENTO
- O tratamento est indicado para os pacientes sintomticos e para os pacientes com macroadenoma.
- Os objetivos do tratamento so:
CONTROLE DOS SINTOMAS
REDUO DO VOLUME TUMORAL
PRESERVAO DA FUNO HIPOFISRIA (PACIENTES COM MACROADENOMA)
AGONISTAS DOPAMINRGICOS
- Atuam sobre os receptores D2 da dopamina nas clulas lactotrficas, inibindo a sntese de prolactina e o crescimento
do tumor.
- a primeira opo teraputica para os pacientes com macro e microadenoma.
- A normalizao dos nveis de prolactina ocorre em 80-90% dos pacientes.
- As drogas disponveis so:
CABERGOLINA
- Dose: 0,5-1mg, 2-3x/semana.
- a droga de escolha pela maior eficcia, melhor perfil de efeitos colaterais e posologia mais adequada.
BROMOCRIPTINA
- Dose: 2,5mg, 2-3x/dia ou 7,5mg, 1x/dia (forma de liberao lenta).
- Efeitos adversos: nusea, cefaleia, tontura e fadiga Intolerncia importante medicao, especialmente
gastrointestinal, pode ocorrer em at 15% dos pacientes.
- a droga de escolha na gravidez, pela maior experincia com o uso desta droga durante a gestao.
CIRURGIA TRANSESFENOIDAL
- O sucesso teraputico com os agonistas dopaminrgicos ocorre na maioria dos pacientes. Entretanto, um subgrupo
no apresenta melhora com o tratamento, apresentando ausncia de normalizao dos nveis de prolactina e/ou
ausncia de reduo tumoral aps 3 meses de tratamento com doses timas de medicao)
- Especula-se que a ausncia de resposta nestes pacientes deve-se diminuio dos receptores D2 nas clulas
tumorais.
- A cirurgia transesfenoidal o tratamento de escolha para estes pacientes Caso a medicao utilizada tenha sido a
bromocriptina, pode-se tentar a troca para carbegolina.
- A cirurgia tambm est indicada em:
MACROPROLACTINOMAS COMPLICADOS
- APOPLEXIA COM EFEITOS COMPRESSIVOS
- RISCO DE HERNIAO
MACROPROLACTINOMAS EM CRESCIMENTO
- A radioterapia convencional est reservada apenas para tumores grandes resistentes ao tratamento medicamentoso,
e em que a cirurgia no obteve bons resultados.
36
FEOCROMOCITOMA
- uma neoplasia das clulas cromafins.
- Ocorrncia rara 2 casos/1.000.000.
- Incidncia semelhante em ambos os sexos.
- Maior predomnio entre 30-50 anos.
- Na maioria dos vezes, so benignos, unilaterais e de origem no-familiar 90% dos casos.
- So tumores vasculares e de tamanho variado, podendo conter em seu interior reas hemorrgicas ou csticas.
- Frequncia aproximada do feocromocitoma:
REGRA DOS 10
- 10% BILATERAIS
- 10% EXTRA-ADRENAIS
- 10% TRAX (EXTRA-ADRENAIS)
- 10% PACIENTE < 20 ANOS
- 10% MALIGNOS
- 10% CURSAM SEM HIPERTENSO
- 10% RECIDIVAM APS RETIRADA CIRRGICA
- 10% SO INCIDENTALOMAS ADRENAIS
- O rgo de Zuckerkandl a localizao mais comum dos tumores extra-adrenais (paragangliomas), porm outras
locais podem ser acometidos.
- Os feocromocitomas podem ter origem espordica (de causa ainda no conhecida) ou familiar (10% dos casos).
- Os feocromocitomas de origem familiar so geralmente bilaterais.
DISTRBIOS HEREDITRIOS RELACIONADAS OS FEOCROMOCITOMA

- Os principais so:
NEOPLASIAS ENDCRINAS MLTIPLAS (NEM2A, NEM2B)
SNDROME DE VON-HIPPEL LINDAU
NEUROFIBROMATOSE HEREDITRIA
NEOPLASIAS ENDCRINAS MLTIPLAS (NEM)

- O feocromocitoma que ocorre em at 50% dos pacientes com NEM2A e NEM2B apresenta peculiaridades:
BILATERAIS
RARAMENTE SO MALIGNOS
SEMPRE LOCALIZADOS NAS ADRENAIS
TIPICAMENTE PRODUTORES DE EPINEFRINA
- NEM2A
- FEOCROMOCITOMA
- CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE
- HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO
- NEM2B
- FEOCROMOCITOMA
- CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE
- NEUROMAS DE MUCOSA E FENTIPO MARFANOIDE
SNDROME DE VON-HIPPEL LINDAU

- FEOCROMOCITOMA
- ANGIOMA RETINIANO
- HEMANGIOBLASTOMA CEREBELAR
- CISTS E CARCINOMAS RENAIS (HIPERNEFROMA)
- CISTOS PANCRETICOS
- CISTADENOMA DO EPIDDIMO
NEUROFIBROMATOSE HEREDITRIA (DOENA DE VON RECKLINGHAUSEN)

- FEOCROMOCITOMA
- NEUROFIBROMA
- MANCHAS CAF COM LEITE
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QUADRO CLNICO
- A apresentao clssica est relacionada ao estado hiperadrenrgico do paciente:
CRISES PAROXSTICAS DE HIPERTENSO ARTERIAL

- Em cerca de 60% dos casos, os pacientes apresentam hipertenso mantida com elevaes ainda maiores e
paroxsticas dos nveis pressricos.
- Nos outros 40%, os indivduos so normotensos entre as crises, evoluindo episodicamente com paroxismos
hipertensivos.
- A piora da hipertenso arterial com o uso de antagonistas beta-adrenrgicos uma importante pista para o
diagnstico Ocorre pelo bloqueio do estmulo beta-2 de vasodilatao muscular.
- De forma inversa, a utilizao de antagonistas alfa-adrenrgicos est relacionada com queda dramtica da PA,
revelando mais uma vez o estado de hipovolemia encontrado nesses pacientes.
HIPOTENSO POSTURAL E CHOQUE

- Apesar do feocromocitoma ser caracteristicamente uma causa de hipertenso arterial secundria, estes pacientes
so bastante hipovolmicos A hipovolemia ocorre constrio de todo o sistema vascualar.
- Esses pacientes fazem frequentemente hipotenso postural e choque, que s responde vigorosa reposio
volmica.
- A reposio volmica importante, pois o pr-operatrio desses pacientes deve incluir uma hidratao generosa
para evitar a hipotenso que se desenvolve aps o clampeamento da veia suprarrenal do lado do tumor Ocorre
rpida queda dos nveis de catecolaminas circulantes, com vasodilatao sistmica.
- A presena de hipotenso pode ser observada em tumores produtores exclusivos de adrenalina, pois essa
catecolamina liga-se com maior afinidade aos receptores beta-2-adrenrgicos, causando vasodilatao No
entanto, quando em grandes quantidades, liga-se tambm aos receptores alfa-adrenrgicos, causando
vasoconstrio.
CEFALEIA
SUDORESE PROFUSA
PALPITAES
PALIDEZ
SENSAO DE MORTE IMINENTE
- Sinais e sintomas menos frequentes:

TONTURAS
TREMOR
NUSEA E VMITOS
DOR TORCICA
DOR ABDOMINAL
DISPNEIA
MASSA ABDOMINAL
FEBRE
INSUFICINCIA CARDACA
ANORMALIDADES NO ECG PRINCIPALMENTE, SOBRECARGA DE VE
- Alm das catecolaminas, o tumor pode secretar produtos biologicamente ativos, modificando dramaticamente o
quadro clnico, como:
DOPA
DOPAMINA Tumores malignos podem secretar preferencialmente dopamina,
NEUROPEPTDEOS
ENCEFALINAS
VIP
ERITROPOIETINA
RENINA
ACTH
PTH
INTERLEUCINA-6
CRISES HIPERADRENRGICAS NO RELACIONADAS DIRETAMENTE AO FEOCROMOCITOMA

- Um dado importante, a possibilidade do desencadeamento de crises paroxsticas sem que haja manipulao do
tumor, como pode correr em casos de de hipoglicemia, induo anestsica, etc Esse fato parece ser devido
liberao da catecolaminas estocadas nas terminaes nervosas simpticas e no devido liberao direta pelo
feocromocitoma.
- Ocorre que os nveis de catecolaminas cronicamente elevados levam sua maior recaptao pelas terminaes
nervosas simpticas pr-sinpticas. Logo, em pacientes com feocromocitoma, esses estoques so muito maiores que
os de um indivduo comum.
38
- Quando estimuladas pelo SN simptico, essas terminaes liberam nos tecidos inervados todo o excesso de
catecolaminas estocado, o que promove os sintomas hiperadrenrgicos caractersticos.
- Curiosamente, os nveis de catecolaminas circulantes durante as crises podem no estar muito elevados, pois so
recaptados e degradados rapidamente nos tecidos perifricos inervados pelo SN simptico, sem que ocorra
passagem significativa de catecolaminas para a circulao sangunea.
H relatos de feocromocitoma da parede vesical que desencadeiam crises durante a mico do indivduo.
DIAGNSTICO CLNICO
- Em virtude da grande prevalncia de HAS na populao geral e do fato de ser o feocromocitoma sua causa em
apenas 0,2% dos casos, a investigao laboratorial especfica dever ser realizada APENAS quando houver
suspeita clnica desta condio.
- Se a suspeita for baixa A determinao da excreo urinria de metanefrina geralmente suficiente.
- Se houver fortes indcios clnicos Devem ser realizados mltiplos testes na urina e sangue.
- Quando suspeitar?
PACIENTES COM PAROXISMOS ADRENRGICOS
HAS RESISTENTE AO TRATAMENTO
HISTRIA FAMILIAR
- NEM2
- NEUROFIBROMATOSE
- VON HIPPEL-LINDAU
HISTRIA FAMILIAR DE FEOCROMOCITOMA

INCIDENTALOMA ADRENAL
HAS EM PACIENTES JOVENS
CHOQUE OU GRAVES RESPOSTAS PRESSRICAS COM CIRURGIA, INDUO ANESTSICA E
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPTICA
- A trade clssica do feocromocitoma consiste em CEFALEIA + PALPITAO + SUDORESE, em um paciente

hipertenso ou concomitante elevao pressrica
- A presena de paroxismo ocorre em cerca de 50% dos casos, enquanto a hipertenso mantida encontrada em
cerca de 30% dos casos.
- Os nveis sricos das catecolaminas no guardam correlao com a gravidade da hipertenso nem com o restante
dos sintomas.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
DOSAGENS URINRIAS
- Os testes urinrios so os mais indicados para triagem Existem 3 disponveis:
METANEFRINAS (NORMETADRENALINA/NORMETANEFRINA + METADRENALINA/METANEFRINA)

- Excelente exame de screening, apresentando poucos falso-positivos Sensibilidade: 97%.
- VR: 6umol ou 1,3mg/24h.
- Normetanefrina: at 390mcg/24h
- Metanefrina: at 320mcg/24h
- Interferncia:
Aumento: catecolaminas exgenas, IMAO, labelor
Diminuio: propanolo, metilglucamina (contraste radiolgico).
CATECOLAMINAS (NORADRENALINA + ADRENALINA + DOPAMINA)

- Deve ser realizado em indivduos com metanefrinas duvidosas e alta suspeita clnica.
- Podem ser as nicas dosagens urinrias alteradas.
- A dopamina e/ou seu metablito, a cido homovanlico, podem indicar malignidade do tumor.
- VR: 100-150ug/24h
- Interferncia:
Aumento: catecolaminas exgenas, metildopa/labelol, estresse intenso.
Diminuio: clonidina (inibio simptica), fenfluramina.
CIDO VANILMANDLICO (VMA)

- Est praticamente abandonado devido grande variabilidade na sua sensibilidade (28-81%), alm da alta
frequncia de falso-positivos e falso-negativos.
- VR: 35umol ou 7mg/24h.
39
- Interferncia:
Aumento: dieta (baunilha, caf, chocolate, banana), cido nalidxico/tetraciclina.
Diminuio: IMAO, metildopa, clofibrato.
- O ensaio para dosagem do VMA apresenta, atualmente, menor sensibilidade quando comparado ao das metanefrinas
e catecolaminas urinrias livres A acurcia diagnstica bastante aumentada quando se utiliza, no mnimo, 2
desses testes.
COLETA
- As dosagens urinrias devem ser efetuadas em amostras de urina coletadas durante 24 horas e repetidas em 2
ocasies devido natureza episdica da liberao de catecolaminas pelo tumor.
- Vale lembrar, que se deve realizar o clculo do clearance de creatinina na urina de 24 horas Redues da taxa de
filtrao glomerular diminuem a sensibilidade do exame.
DOSAGENS SRICAS
- Por sofrer interferncia, a dosagem das catecolaminas plasmticas encontra-se indicada somente em casos
suspeitos nos quais a dosagem de catacolaminas urinrias foi limtrofe.
- A presena de catecolaminas normais em vigncia de crise hipertensiva torna o diagnstico menos provvel.
- No entanto, valores plasmticos intensamente elevados (> 2000pg/ml) so considerados patognomnicos de
feocromocitoma Nveis < 300pg/ml praticamente descartam o diagnstico.
METANEFRINA E NORMETANEFRINA
- Possivelmente melhor que as metanefrinas urinrias, segundo alguns estudos.
- Bom para screening em pacientes com feocromocitoma hereditrio.
- No disponvel no Brasil.
CATECOLAMINAS
- Normalmente solicitadas quando os valores urinrios so normais, limtrofes ou pouco elevados.
RELAO NORMETANEFRINA/NORADRENALINA OU METANEFRINA/ADRENALINA

- Valores > 0,52 (N/N) e > 4,2 (M/A) distinguem pacientes com dosagem elevadas, porm ainda na faixa de falso-
positivo.
CROMOGRANINA A
- Esta protena armazenada e secretada juntamente com as catecolaminas.
- Atualmente usada como marcador precoce de ressecao do tumor.
NEUROPEPTDEO Y
- Apresenta baixa sensibilidade (50%).
- Pode ser til no futuro, se for comprovada sua ao nos picos hipertensivos.
COLETA
- A amostra deve ser colhida 30 minutos aps a venopuno em posio supina, j que a dor/esttresse da puno
elevar em at 3x as concentraes de adrenalina e, em menor grau, de noradrenalina.
- Em pacientes com paroxismo hipertensivo, a dosagem realizada fora da crise pode fornecer valores normais, o que
no afasta o diagnstico Por outro lado, o uso de anfetaminas, nicotina, cafena, ansiedade, insnia, etc. pode
induzir resultados falso-positivos.
- importante frisar para o paciente a importncia da adeso dieta nos 3 dias que antecedem o exame, evitando-se
cafena e derivados (ch, caf, chocolate, etc.), alm de alimentos que contenham muita tirosina (frutas, baunilha,
sorvetes), que serve substrato para a sntese das catecolaminas. Tambm importante evitar o uso de bebidas
alcolicas e medicaes que possam interferir com a diagnstico.
- Algumas condies clnicas devem ser lembradas no diagnstico diferencial do feocromocitoma:
ENDCRINO
TIREOTOXICOSE
HIPOGONADISMO PRIMRIO (SNDROME CLIMATRICA)
CARCINOMO MEDULAR DE TIREOIDE
HIPOGLICEMIA
CARDIOVASCULAR
HIPERTENSO LBIL
ARRITMIA CARDACA PAROXSTICA
40
PSICOLGICO
SNDROME DO PNICO
ANSIEDADE
FARMACOLGICO
SUSPENSO DE ANTAGONISTAS ADRENRGICOS (CLONIDINA, BETABLOQUEADORES)
DESRESPEITO DIETA NOS USURIOS DE INIBIDORES DE MAO (EFEITO TIRAMINA)
INGESTO DE SIMPATICOMIMTICOS
DROGAS ILCITAS (PRINCIPALMENTE A COCANA)
OUTRAS CONDIES
MASTOCITOSE
SNDROME CARCINOIDE
INTOXICAO POR MERCRIO E CHUMBO
PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA
LOCALIZAO ANATMICA
- A localizao do feocromocitoma fundamental para o planejamento cirrgico A neoplasia adrenal identificada
com preciso TC ou RNM.
- Em cerca de 95% dos casos o tumor intra-abdominal.
- A aspirao com agulha fina est formalmente contraindicada em leso adrenal se a suspeita de feocromocitoma.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
- O tumor intratorcico identificado pela TC de trax ou mesmo pela radiografia simples.
- Unidades HU Coeficiente de atenuao: HU (benigno), HU (maligno).
RESSONNCIA NUCLEAR MAGNTICA

- Os tumores extra-adrenais de localizao abdominal so tambm determinados em muitos casos com o uso da RNM.
- o exame de escolha nas grvidas.
- Tambm est indicado nos casos de paraganglioma intracardaco.
IMAGEM HIPERINTENSA EM T2
- A RNM apresenta a clssica imagem hiperintensa em T2.
- Sensibilidade de quase 100%.
- Entretanto, esta imagem tambm pode ser encontrada em carcinomas e metstases.
AORTOGRAFIA
- A aortografia tambm um mtodo empregado em casos duvidosos para diagnosticar tumores abdominais devido
vascularizao aberrante destes.
CINTILOGRAFIA COM 131-I-METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG)

- A citilografia com MIBG recomendada quando todos os outros exames falham em identificar o stio do tumor.
- Trata-se de uma molcula anloga das catecolaminas, sendo captada pelo tumor, porm sem efeito farmacolgico.
- importante no diagnstico do paraganglioma.
TOMOGRAFIA COM EMISSO DE PSITRONS (PET)

- Fornece imagem melhor que a cintilografia com MIBG.
- Tem a desvantagem de ser pouco disponvel.
CINTILOGRAFIA COM OCTREOTIDE MARCADO COM In-111 (OCTREOSCAN)

- Pode ser til em casos de feocromocitoma maligno, na investigao de metstases.
CATETERISMO VENOSO SELETIVO DAS VEIAS ADRENAIS

- utilizado em casos seletivos como pacientes com evidncias laboratoriais de feocromocitoma, porm sem tumor
identificado.
TRATAMENTO
- A cirurgia, com retirada total de todos os focos de tecido tumoral, constitui o NICO tratamento definitivo para o
feocromocitoma.
- O preparo pr-operatrio adequado com drogas bloqueadoras alfa-adrenrgicas reduziu de maneira importante o
risco cirrgico desses pacientes.
41
TUMOR BENIGNO ADRENALECTOMIA LAPAROSCPICA
CONTROLE PR-OPERATRIO
- realizado, inicialmente, o bloqueio alfa-adrenrgico (induz hipotenso), por um perodo de 10-14 dias antes do
procedimento cirrgico, seguido, aps bloqueio alfa ser conseguido, de um bloqueio beta-adrenrgico (induz
hipertenso).
- Durante o perodo de bloqueio alfa, a ingesta de sdio deve ser liberada para restaurar o volume intravascular
depletado.
BLOQUEIO ALFA-ADRENRGICO
- As drogas empregadas no bloqueio alfa-adrenrgico so:
BLOQUEADOR ALFA NO-SELETIVO FENOXIBENZAMINA

- No disponvel no Brasil.
BLOQUADOR ALFA-1 SELETIVO PRAZOSINA, TERAZOSINA, DEXAZOSINA

- Os bloqueadores alfa-1 seletivos so mais utilizados em nosso meio, apresentando como caractersticas: (1)
ausncia de taquicardia reflexa, (2) ao mais curta e (3) menor incidncia de hipotenso no ps-operatrio.
- O surgimento de hipotenso arterial o sinal de que o bloqueio alfa est sendo efetivo.
BLOQUEIO BETA-ADRENRGICO
- O betabloqueador dever ser iniciado somente aps o bloqueio alfa ser conseguido A administrao isolada desta
droga (sem o bloqueio alfa prvio) pode induzir elevaes intensas da presso arterial, uma vez que a ao
vasodilatadora mediada pelos receptores beta-2 (sobretudo no msculo) perdida.
- Os bloqueadores dos canais de clcio podem ser boas opes teraputicas para se evitarem doses muito elevadas
dos betabloqueadores e alfa-bloqueadores, contribuindo para reduzir os efeitos colaterais.
CONTROLE PS-OPERATRIO
- As elevaes intra-operatrias da PA so tratadas geralmente com fentolamina, nitroprussiato de sdio
intravenoso ou propanolol em caso de taquicardia ou ectopia ventricular.
CONTROLE PS-OPERATRIO
- Os principais problemas no ps-operatrio so:
HIPOTENSO
- Resulta da hipovolemia e responde infuso de soluo salina.
HIPERTENSO
- Pode resultar (1) dos nveis ainda presentes de catecolaminas circulantes, (2) da presena de tumor residual ou
(3) dano renal prvio.
- A determinao das catecolaminas aps a retirada do tumor geralmente define o diagnstico.
TUMOR MALIGNO TRATAMENTO PALIATIVO

- O tratamento consiste:
BLOQUEIO ALFA E BETA ADRENRGICO
INIBIDOR TIROSINA HIDROXILASE (ALFAMETILPARATIROSINA) NOS CASOS REFRATRIOS
- Os locais mais comuns de metstases incluem o retroperitnio, osso, linfonodos e fgado.

- A QT e RT possuem valor secundrio no tratamento desses pacientes.
- A sobrevida em cinco anos inferior a 50%.
42
SNDROME DE CUSHING
- o conjunto de sinais e sintomas decorrente da exposio crnica do organismo a um excesso de glicorticoide.
- A causa mais comum iatrognica (exgena).
- As etiologias endgenas so bastante infrequentes na prtica 10 casos/1.000.000 de habitantes-ano.
- As causas de Cushing endgeno so divididas em 2 grandes grupos, em funo dos nveis de ACTH:
ACTH-DEPENDENTE 80%
- Se relacionam a doenas do eixo hipotlamo-hipofisrio, ou tumores diversos secretantes de ACTH/CRH.
ADENOMA HIPOFISRIO (DOENA DE CUSHING) 68%

- MICROADENOMA (< 10mm) 90%
- MACROADENOMA (> 10mm) 10%
SECREO ECTPICA DE ACTH 12%

SECREO ECTPICA DE CRH < 1%
ACTH-INDEPENDENTE 20%
- Ocorrem em consequncia a doenas primrias da suprarrenal.
ADENOMA ADRENAL 10%

CARCINOMA ADRENAL 8%
HIPERPLASIA ADRENAL MICRONODULAR 1%
HIPERPLASIA ADRENAL MACRONODULAR < 1%
DOENA DE CUSHING
- A doena de Cushing a principal etiologia da sndrome de Cushing ~70% dos casos.
- O termo doena de Cushing se refere ao corticotropinoma Adenoma hipofisrio hipersecretante de ACTH.
- O corticotropinoma uma neoplasia, na maioria das vezes benigna, e de pequenas dimenses (microadenoma).
- Predomina no sexo feminino (8:1).
- Surge entre 15-50 anos de idade.
- Sua progresso costuma ser lenta, com o paciente apresentando os sintomas muito anos antes da confirmao
diagnstica.
- A hipersecreo de ACTH promove hiperplasia adrenal bilateral Raros indivduos desenvolvem hiperplasia
mais de uma lado do que do outro, o que causaria confuso com doenas primrias dessa glndula, no fosse um
importante aspecto laboratorial:
DOENA DE CUSHING ALTOS NVEIS DE ACTH

TUMORES ADRENAIS PRIMRIOS ACTH SUPRIMIDO
- importante saber que os corticotropinomas continuam a produo de ACTH mesmo na presena de

hipercortisolemia Os corticotrofos normais esto atrofiados na doena de Cushing, pois esto inibidos tanto pelo
hipercortisolismo como pela ausncia do CRH (inibio hipotalmica pelo excesso de cortisol).
- Entretanto, altas doses de corticoide exgeno conseguem inibir a produo de ACTH pelos corticotropinomas.
- A sensibilidade dos corticotropinomas ao feedback negativo, na realidade, est relativamente reduzida, ao contrrio
dos tumores que secretam ACTH de forma ectpica (no inibidos por corticoide exgeno mesmo em altas doses).
SECREO ECTPICA DE ACTH

- Diversas neoplasias no hipofisrias so capazes de secretar ACTH:
CARCINOMA DE PEQUENAS CLULAS DO PULMO (OAT CELL)

- Principal causa At metade dos casos esto relacionados a esse tipo de tumor.
CARCINOIDES BRNQUICOS E TIMCOS

FEOCROMOCITOMAS
MELANOMAS
CARCINOMA DE PRSTATA
CARCINOMA DE MAMA
CARCINOMA DE OVRIO
CARCINOMA DE VESCULA
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- At metade dos casos se relaciona ao carcinoma de pequenas clulas do pulmo (oat cell) Tumores como os
carcinoides brnquicos e tmicos, feocromocitomas, melanoma, carcinoma medular de tireoide, prstata, mama,
ovrio e vescula, entre outros, tambm j foram descritos.
- Por conta da alta associao com oat cell, a secreo ectpica de ACTH predomina no sexo masculino, na faixa
etria entre 40-60 anos.
- No entanto, sabemos que recentemente a incidncia no sexo feminino vem aumentando, reflexo das maiores taxas
de tabagismo entre as mulheres observadas nas ltimas dcadas.
- Existem 2 padres evolutivos:
SECREO ECTPICA POR TUMORES AGRESSIVOS OAT CELL

- A evoluo rpida (< 1 ano), sem que haja tempo hbil para o surgimento de manifestaes clssicas da sndrome.
- De um modo geral, predominam queixas de:
HIPERPIGMENTAO CUTNEA
- A POMC (pr-opiomelanocortina, precursora do ACTH) tambm origina hormnio melanotrfico Por tal motivo,
o paciente pode ter hiperpigmentao.
ALCALOSE METABLICA HIPOCALMICA

- secundria ao efeito mineralocorticoide do excesso de cortisol A enzima 11-beta hidroxiesteroide
desidrogenase tipo 2, responsvel por destruir o cortisol nas clulas do tubulo coletor, fica saturada na sndrome
de Cushing grave.
HIPERGLICEMIA
PERDA PONDERAL
HAS
MIOPATIA PROXIMAL (FRAQUEZA NAS CINTURAS ESCAPULAR E PLVICA)
SECREO ECTPICA POR TUMORES INDOLENTES CARCINOIDE BRNQUICO

- O paciente se apresenta de maneira semelhante doena de Cushing Evoluo arrastada ao longo de anos (>1,5
ano), com vrios sinais e sintomas clssicos da sndrome.
SECREO ECTPICA DE CRH

- rarssima.
- Os tumores mais relacionados so:
CARCINOIDE BRNQUICO
CARCINOMA DE PRSTATA
- Eles podem secretar somente CRH, ou CRH + ACTH.

- O quadro clnico tambm apresenta 2 padres evolutivos, semelhana dos produtores de ACTH Tudo depende
da agressividade da neoplasia de base.
ATIVIDADE SUPRARRENAL AUTNOMA

- Na hierarquia das causas de sndrome de Cushing, a hiperproduo adrenal autnoma de cortisol (isto , ACTH-
independente) chega a ser 5-6x menos frequente que a hiperproduo de ACTH pela adeno-hipfise.
- Nos pacientes adultos, os adenomas adrenais (benignos) tendem a ser mais prevalentes que os carcinomas
(malignos).
- Predominam em mulheres.
CRIANAS
- Em crianas, diferentemente do que se observa em adultos, at 65% dos casos de sndrome de Cushing possui
etiologia adrenal.
- O curso clnico tende a ser mais agressivo, com rpida instalao dos sintomas.
- Os carcinomas adrenais infantis tambm so mais comuns em meninas.
- Tais pacientes, em geral, apresentam um curioso comemorativos:
HIPERPRODUO DE ANDROGNIOS ADRENAIS.

- Essa situao gera puberdade precoce em meninos e sndrome de virilizao em meninas.
- Na investigao de uma leso adrenal, o tamanho muito significativo:

OS CARCINOMAS QUASE SEMPRE SO GRANDES (> 6cm)
OS ADENOMAS COSTUMAM SER MENORES (< 3cm)
44
- Assim como nas crianas, nos adultos os carcinomas tendem a secretar andrognios, alm do cortisol, logo, at que
se prove o contrrio VIRILIZAO + LESO ADRENAL GRANDE = CARCINOMA ADRENAL.
HIPERPLASIA NODULAR AUTNOMA DAS ADRENAIS

- Existem 2 formas, geralmente de origem familiar (autossmicas dominante):
MICRONODULAR
- Ndulos < 5mm e pigmentados.
- Grande parte dos casos aparece no contexto da Sndrome de Carney:
SNDROME DE CUSHING POR HIPERPLASIA ADRENAL PRIMRIA
SOMATOTROPINOMA
SCHWANNOMA
CNCER TESTICULAR
MIXOMA CARDACO
LESES MUCOCUTNEA HIPERPIGMENTADAS (SARDAS NA PELE E NAS MUCOSAS)
MACRONODULAR
- Ndulos > 5mm no-pigmentados.
- Grande parte dos casos apresenta expresso ectpica (no tecido adrenal) de receptores para hormnios trficos de
outros tecidos Por exemplo, as clulas adrenais podem expressar receptores de ADH em sua superfcie.
- Desse modo, a secreo fisiolgica de ADH acaba estimulando de maneira anti-fisiolgica hiperplasia e hiperfuno
da suprarrenal, ocasionando o padro macronodular e sndrome de Cushing.
CUSHING IATROGNICO
- O uso crnico de glicocorticoide a causa mais comum da sndrome de Cushing.
- Manifestaes cushingoides em geral aparecem a partir de doses de prednisona 7,5mg/dia.
- O hormnio exgeno suprime os nveis sricos de cortisol, ACTH e CRH, por inibio do eixo hipotlamo-hipfise-
adrenal.
- O uso prolongado resulta em atrofia (reversvel) da suprarrenal.
PSEUDO-CUSHING
- Certas condies frequentes podem induzir um certo grau de hipercortisolismo (por hipersecreo hipotalmica de
CRH) num paciente que j tinha sinais e sintomas compatveis com sndrome de Cushing, como obesidade, HAS e
DM, sem que haja, necessariamente, relao entre uma coisa e outra.
- O aumento do cortisol nesses casos no passa de leve a moderado (ex: cortisol urinrio livre no mximo 3x o valor de
referncia) Os principais exemplos so:
DOENAS PSIQUITRICAS
- DEPRESSO
- ANSIEDADE
- SNDROME DO PNICO
- PSICOSE
ALCOOLISMO
OBESIDADE
SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS
- O tratamento especfico das causas de base melhora o hipercortisolismo.
SNDROME DE CUSHING CCLICA

- Raros pacientes apresentam sndrome de Cushing com hiperssecreo intermitente de cortisol, isto , intercalada
com perodos de secreo normal.
- Acredita-se que na maioria das vezes a etiologia seja uma neoplasia (microadenoma) ou hiperplasia dos corticotrofos
hipofisrios J foram descritos casos cuja etiologia era a secreo ectpica de ACTH.
- Se houver suspeita de Cushing Cclico, a conduta deve ser a insistncia na pesquisa diagnstica, repetindo o
algortmo de investigao de tempos em tempos.
- Um dado curioso, que alguns pacientes demonstram hipersecreo paradoxal de ACTH em resposta ao teste de
supresso com dexametasona.
45
CUSHING NA GESTAO
- A sndrome de Cushing rarssima na gestao, pois em geral, a mulher adulta se torna amenorreica em
consequncia inibio do eixo hipotlamo-hipofisrio-gonadal pelo excesso de cortisol (e, em alguns casos, pelo
hiperandrogenismo associado).
- J houve casos de Cushing induzido pela gestao, que regrediram espontaneamente aps o parto (mecanismo
desconhecido).
- Eventualmente, os efeitos da gestao acabam mascarando um caso de Cushing Os nveis de cortisol total
aumentam em at 3x, ao mesmo tempo em que algumas alteraes fisiolgicas do organismo materno podem se
assemelhar aos sinais e sintomas da sndrome de Cushing: estrias cutneas abdominais, pr-eclmpsia, DM
gestacional
- A explicao para o aumento do cortisol total o aumento da CBG (globulina ligadora de cortisol), secundrio ao
hiperestrogenismo gestacional.
QUADRO CLNICO
MANIFESTAES GERAIS
OBESIDADE CENTRPETA PROGRESSIVA FACE, PESCOO, TRONCO E ABDOME

- um dos mais importantes marcos da sndrome.
- Comumente, as extremidades so consumidas, braos e pernas finos, devido ao hipercatabolismo muscular.
- Tambm ocorre acmulo interno de gordura Mediastino, canal espinhal e at mesmo no espao epidural,
raramente provocando sintomas neurolgicos compressivos.
- A adiposidade retro-orbitria promove exoftamia em at 5% dos casos.
- Em crianas, obesidade generalizada e retardo no crescimento so uma constante Toda criana com reduo de
percentil na curva de crescimento estatural ao mesmo tempo que apresenta aumento da curva de crescimento
ponderal, deve ser investigada para Cushing.
FACE DE LULA CHEIA (FACIES CUSHINGOIDE)

GIBOSIDADE DORSAL E SUPRACLAVICULAR
RETARDA NO CRESCIMENTO LINEAR (CRIANAS)
MANIFESTAES CUTNEAS
PELE FINA E FRAGILIDADE CAPILAR ACENTUADA

- Ocorre atrofia do estrato crneo da epiderme e da gordura subcutnea Os vasos sanguneos se tornam visveis, e
a perda de seu tecido de sustentao resulta em fragilidade capilar, com tendncia formao de equimoses aos
mnimos traumas.
- A cicatrizao encontra-se prejudicada, sendo comum a deiscncia de suturas.
PLETORA FACIAL
- Ocorre na ausncia de policitemia A pele fina facilita a visualizao da circulao sangunea.
ESTRIAS CUTNEAS LARGAS (> 1cm)

- Mltiplas, geralmente em abdome e flancos.
- Elas decorrem do estiramento cutneo associado obesidade A cor violcea ocorre porque a pele fina facilita a
visualizao dos vasos subjacentes.
HIPERPIGMENTAO (SOMENTE NO EXCESSO DE ACTH)

- Somente ocorre se houver aumento do ACTH necessrio haver secreo concomitante de hormnio
melanotrfico + Efeito direto do ACTH nos melancitos. Portanto, no esperada na sndrome de Cushing ACTH-
independente (hiperproduo adrenal de cortisol) e tampouco no Cushing exgeno.
- O escurecimento da pele tende a ser maior em regies expostas ao sol e reas traumatizadas ou de frico, como
cicatrizes e ns dos dedos das mos, respectivamente.
- Tambm tpico o surgimento de mculas hiperpigmentadas nas mucosas bucal e gengival.
- Acantose nigricans pode ser encontrada!
MANIFESTAES MUSCULOESQUELTICAS
FRAQUEZA MUSCULAR PROXIMAL

- O excesso de glicocorticoide estimula o catabolismo proteico tecidual Os aminocidos servem de substrato para a
gliconeognese.
- Este fenmeno, tende a ser mais acentuado nas cinturas escapular e plvica, gerando fraqueza proximal, o que
ocasiona dificuldade em subir escadas e erguer-se de uma cadeira, por exemplo.
46
- A hipocalemia, presente em muitos casos, contribui para a miopatia do Cushing.
OSTEOPENIA/OSTEOPOROSE FRATURA VERTEBRAL E DE OSSOS LONGOS

- Os glicocorticoides em excesso tambm prejudicam a homeostase do clcio Ocorre (1) reduo da absoro
intestinal e da reabsoro renal, (2) estmulo atividade osteoclstica (maior reabsoro ssea) e (3) inibio da
atividade osteoblstica (menor formao ssea).
- O resultado o surgimento de de osteopenia/osteoporose, com elevada incidncia de fraturas patolgicas, por
colabamento vertebral e de ossos longos, como os arcos costais.
- Alguns pacientes ainda desenvolvem hipercalciria e tendncia nefrolitase Hipercalcemia s raramente
observada.
OSTEONECROSE
- Osteonecrose de cabea do fmur/mero tambm pode ocorrer.
MANIFESTAES METABLICAS E CARDIOVASCULARES
DIABETES MELLITUS
- Hipercortisolismo + Obesidade Aumento da gliconeognese heptica e induo de resistncia perifrica insulina,
respectivamente.
- Em casos graves, ocorre franco diabetes melito.
- Pacientes previamente diabticos evoluem com piora do controle glicmico, quando do surgimento do
hipercortisolismo.
- No DM1, pode ocorrer cetoacidose diabtica.
ALCALOSE METABLICA HIPOCALMICA

- O efeito mineralocorticoide do excesso de glicocorticoide (saturao da enzima 11b-HD2 no tbulo coletor) justifica o
surgimento de alcalose metablica hipocalmica.
- Tal achado mais grave e frequente na secreo ectpica de ACTH, pois de um modo geral, as doenas associadas
so mais agressivas e secretam quantidades absurdas de ACTH.
HIPERTENSO ARTERIAL
- Portadores de Cushing geralmente desenvolvem hipertenso arterial, mais comumente diastlica Mais do que
seria esperado apenas pela obesidade.
- A gnese da HAS nesta situao parece ser multifatorial: pseudo-hiperaldosteronismo, maior expresso de
receptores adrenrgicos, maior sntese de angiotensinognio pelo fgado, entre outros fatores pouco compreendidos.
- O risco de insuficincia cardaca congestiva est aumentado.
TROMBOFILIA (MAIOR RISCO DE TVP E TEP)

- Ocorre maior sntese de fatores de coagulao, como fator VIII e fator vW, com menor atividade do sistema
fibrinoltico endgeno.
MANIFESTAES NEUROPSIQUITRICAS
INSNIA
- uma das manifestaes mais precoces e frequentes, relacionada ausncia de reduo do cortisol durante o
perodo noturno.
DEPRESSO FREQUENTEMENTE ATPICA, AGITADA

- Diversas modalidade de depresso podem ser encontradas, com destaque para a forma agitada (depresso +
ansiedade).
LABILIDADE EMOCIONAL
- O excesso de glicorticoide altera a estabilidade do humor, cursando com notvel labilidade emocional.
EUFORIA, DFICIT COGNITIVO E PSICOSE

- Em crianas, a euforia/mania que pode surgir principalmente nos estgios mais iniciais do Cushing faz com que
muitos pacientes sejam os melhores alunos da escola.
- Em contrapartida, nos casos graves e tardios, comum o surgimento de dficit cognitivo, com reduo da memria,
da capacidade de aprendizado e do QI.
- Alguns doentes se tornam psicticos, quando os sintomas perdem o contato com a realidade.
ALTERAES SEXUAIS
OLIGO/AMENORREIA E ANOVULAO
- O excesso de glicocorticoide suprime a secreo de gonadotrofinas (FSH e LH) pelo eixo hipotlamo-hipfise.
47
VIRILIZAO/PUBERDADE PRECOCE (HIPERANDROGENISMO ASSOCIADO CARCINOMA SUPRARRENAL)

- Sinais e sintomas de hiperandrogenismo (sndrome de virilizao) costuma ser observados apenas em mulheres.
- No sexo masculino, as crianas podem desenvolver puberdade precoce Os homens adultos, por j possurem
altos nveis de andrognio provenientes das gnadas, no desenvolvem mudanas to dramticas quanto mulheres e
crianas.
- O hiperandrogenismo caracterstico dos carcinomas adrenais Os adenomas e as doenas que aumentam o
ACTH, como a Doena de Cushing, no elevam os nveis de andrognios adrenais de forma significativa.
- Sinais e sintomas da sndrome de virilizao no sexo feminino:
CALVCIE TEMPORAL (ALOPCIDA ANDROGNICA)
PLOS TERMINAIS EM LBIO SUPERIOR E QUEIXO (HIRSUTISMO LEVE)
PELO OLEOSA E ACNE
AUMENTO DA LIBIDO
AUMENTO DO TIMBRE VOCAL (VOZ GROSSA)
CLITOROMEGALIA
IMPOTNCIA E DIMINUIO DA LIBIDO EM HOMENS

- Supresso da secreo de gonadotrofinas pelo hipercortisolismo.
IMUNODEPRESSO
- Infees oportunistas por germes de baixa patogenicidade intrnseca s passam a ser observadas em pacientes com
Cushing extremamente grave, como nos casos de secreo ectpica de ACTH por tumores altamente malignos.
- Nos demais pacientes no comum o encontro de franca imunodepresso.
SUSPEITA DE SNDROME DE CUSHING

- Existem 2 pistas clnicas que reforam a suspeita de Cushing, aumentando a probabilidade pr-teste deste
diagnstico:
SINAIS E SINTOMAS COMPATVEIS COM CUSHING COM PIORA PROGRESSIVA SIMULTNEA

PRESENA DOS SEGUINTES SINTOMAS:
- FRAQUEZA MUSCULAR PROXIMAL (CINTURA ESCAPULAR E PLVICA)
- ATROFIA CUTNEA
- ESTREIAS VIOLCEAS LARGAS > 1CM DE LARGURA
- AUMENTO DO PANCULO ADIPOSO NA REGIO SUPRACLAVICULAR
DIAGNSTICO
- O algoritmo diagnstico da SC envolve at 3 etapas:
1. DEMONSTRAR LABORATORIALMENTE A EXISTNCIA DE UM EXCESSO DE CORTISOL
DOSAGEM DO CORTISOL LIVRE NA URINA DE 24 HORAS (CLU)

- O cortisol plasmtico livre a forma biologicamente ativa do hormnio, sendo normalmente eliminada na urina em
pequena quantidade Logo, o CLU reflete diretamente a quantidade de hormnio ativo que circulou ao longo de um
dia.
- Como todo exame de urina de 24h, est muito sujeito a erros de coleta por parte do paciente Desse modo, para
que seus resultados sejam considerados fidedignos, devemos repetir o exame em 3 coletas distintas.
- O valor de referncia do CLU varia de acordo com o kit, mas para ser considerado inequivocamente positivo, dever
estar acima 3x o limite superior da normalidade (LSN):
CORTISOL URINRIO NORMAL

- DESCARTA SC
CORTISOL URINRIO AUMENTADO

- CLU 3x LSN HIPERCORTISOLISMO
- CLU < 3x LSN PSEUDO-CUSHING
TESTE DE SUPRESSO COM DEXAMETASONA EM DOSE BAIXA

- O paciente toma 1mg de dexametasona (2 comprimidos de 0,5mg) s 23 horas e mede o cortisol plasmtico s 8-9h
da manh do dia seguinte, em jejum:
SUPRESSO (NORMAL)
- CORTISOL PLASMTICO < 1,8ug/dl (< 50nmol/l)
48
NO-SUPRESSO
- CORTISOL PLASMTICO > 1,8ug/dl (> 50nmol/l)
- A finalidade da dexametasona inibir a secreo de ACTH pela adeno-hipfise, reduzindo assim o cortisol
plasmtico.
- Se o cortisol no se reduz:
HIPERSECREO AUTNOMA DE ACTH SC ACTH-DEPENDENTE

HIPERPRODUO AUTNOMA DE CORTISOL PELA ADRENAL SC ACTH-INDEPENDENTE
DOSAGEM DO CORTISOL PLASMTICO OU SALIVAR MEIA-NOITE

- Fisiologicamente, a secreo de cortisol tem seu nadir pouco antes da hora em que a maioria das pessoas vai dormir,
por volta de 23h Nos portadores de SC endgeno, esse nadir fisiolgico noturno simplesmente no existe.
- O cortisol salivar reflete diretamente os nveis de cortisol plasmtico livre, com a vantagem de poder ser coletado de
forma muito menos incmoda para o paciente:
NORMAL
- CORTISOL SALIVAR < 130nmol/l
HIPERCORTISOLISMO
- CORTISOL SALIVAR > 130nmol/l
2. DETERMINAR A ETIOLOGIA DO EXCESSO DE CORTISOL
DOSAGEM DO ACTH PLASMTICO

- Uma vez confirmado o hipercortisolismo, o prximo passo descobri a causa da SC O grande divisor de guas
neste momento a dosagem do ACTH plasmtico:
ACTH SUPRIMIDO PATOLOGIA 1 DA SUPRARRENAL

- Solicita-se ento uma tomografia computadorizada de abdome superior, com o intuito de visualizar as glndulas:
TUMOR < 3CM PROVVEL ADENOMA

TUMOR > 6CM PROVVEL CARCINOMA
- A presena de virilizao em mulheres ou puberdade precoce em meninos sugere carcinoma.

- Os nveis de S-DHEA plasmticos e 17-cetosteroides urinrios estaro aumentados no carcinoma suprarrenal,
que cursa com hiperandrogenismo, mas no no adenoma.
ACTH AUMENTADO DOENA DE CUSHING OU SECREO ECTPICA DE ACTH/CRH

- Solicita-se, ento, uma RNM de sela trcica, procura de um adenoma hipofisrio.
- No entanto, cerca de 10% dos microadenomas no conseguem ser visualizados nem mesmo pela RNM:
TESTE DE LIDDLE 2
- Tem como objetivo de diferenciar o corticotropinoma da secreo ectpica de ACTH.
- Consiste num teste de supresso do ACTH realizado com doses bem mais altas de dexametasona (2mg, VO,
6/6h nas 48h que antecedem a coleta do cortisol plasmtico matinal)
SUPRESSO ADENOMA
- Os corticotropinomas no perdem completamente completamente o feedback negativo exercido pelos
glicorticoides, apenas se tornam menos sensveis a este mecanismo, podendo ainda ser inibidos por doses
significativamente mais altas de dexametasona.
NO-SUPRESSO SECREO ECTPICA

- Os tumores que secretam ACTH de forma ectpica, como oat cell de pulmo, no so inibidos nem mesmo
com o teste de Liddle 2.
ACTH NORMAL
- um dado inconclusivo, ainda que na maioria das vezes se associe doena de Cushing (corticotropinoma).
- Diante deste achado, devemos estimular a hipfise com CRH exgeno ou dDAVP exgeno, na ausncia do
primeiro.
- O dDAVP igualmente til porque os corticotrofos tambm possuem receptores de dDAVP, e respondem com
aumento na secreo de ACTH.
AUMENTO DE ACTH APS ESTMULO ADENOMA

NO-AUMENTO DE ACTH APS ESTMULO DOENA PRIMRIAS DA SUPRA RENAL
49
3. DETERMINAR A LOCALIZAO DO TUMOR
RNM DE SELA TRCICA NORMAL + NO-SUPRESSO PELO LIDDLE 2 SECREO ECTPICA DE ACTH
1. TC DE TRAX E ABDOME
- Dado que 50% dos casos so devidos ao carcinoma de pequenas clulas do pulmo, o prximo passo a TC
de trax e abdome.
- Se normal:
2. TC DE PESCOO
- Para avaliar o timo, outra fonte possvel de tumor secretante de ACTH.
- Se normal:
3. CINTILOGRAFIA COM OCTREOTIDE MARCADO (OCTRESCAN)

- O octreotide um anlogo sinttico da somatostatina, e os tumores neuroendcrinos possuem receptores para
somatostatina Grande parte dos tumores que secretam ACTH so neuroendcrinos, como o oat cell de
pulmo e os carcinoides.
RNM DE SELA TRCICA NORMAL + SUPRESSO PELO LIDDLE 2 ADENOMA HIPOFISRIO

- Provavelmente estamos diante de uma adenoma hipofisrio extremamente pequeno:
1. CATETERISMO DO SEIO PETROSO INFERIOR

- Neste mtodo, comparamos o ACTH do sangue coletado por cateterismo com o ACTH do sangue coletado na
periferia.
- Duas coletas devem ser realizadas, a primeira sem estmulo e a segunda aps administrao de CRH exgeno.
- Uma relao > 2 na primeira coleta, ou > 3 na coleta estimulada, conforma a existncia de um tumor
hipofisrio.
- Caso o ACTH do seio petroso no se modifique aps o estmulo, estaremos diante de secreo ectpica de
ACTH.
TRATAMENTO
SC ACTH-DEPENDENTE
ADENOMA HIPOFISRIO (DOENA DE CUSHING)

RESSECO TRANSESFENOIDAL
HEMI-HIPOFISECTOMIA
RADIOTERAPIA
ADRENALECTOMIA BILATERAL
INIBIDORES DA ESTEROIDOGNESE ADRENAL
SECREO ECTPICA DE ACTH

RESSECO
ADRENALECTOMIA BILATERAL
SC ACTH-INDEPENDENTE
TUMORES SUPRARRENAIS
ADRENALECTOMIA VIDEOLAPARASCPICA UNILATERAL
HIPERPLASIA ADRENOCORTICAIS PRIMRIAS

INIBIDORES DA ESTEROIDOGNESE ADRENAL + ADRENALECTOMIAL BILATERAL
50

Resumo Geral - Endócrino

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Igor de Oliveira - ATM 2019/2

PRODUO ECTPICA DE HORMNIOS DA TIREOIDE

- A doena de Graves a principal causa de hipertireoidismo 60-90% de todos os casos de tireotoxicose.

PRINCIPAIS CAUSAS DE TIREOTOXICOSE

TIREOTOXICOSE SEM HIPERTIREOIDISMO

- mais comum em mulheres, cerca de 9 vezes mais.

ANTICORPO ANTIRRECEPTOR DE TSH ESTIMULANTE (TRAb)

ANTICORPOS BLOQUEADORES DO TSH (TRAb-bloq)

ANTICORPO ANTI-ANTIREOPEROXIDASE (ANTI-TPO)

- A principal e mais caracterstica manifestao dermatolgica, o mixedema pr-tibial, apresenta deposio de

TIPOS DE OFLTALMOPATIA DE GRAVES

DERMOPATIA (MIXEDEMA PR-TIBIAL)

ACROPATIA (BAQUETEAMENTO DIGITAL)

BCIO DIFUSO E SIMTRICO PALPAO

- Mais observada nas fases iniciais da doena e em recidivas aps tratamento.

ALTERAES HEMATOLGICAS E BIOQUMICAS

LEUCOPENIA MAIS COMUM

ANTI-TPO ELEVADO EM 80% DOS CASOS

CAPTAO DO IODO RADIOATIVO NAS 24 HORAS

DIAGNSTICO DIFERENCIAL COM TIREOIDITES SUBAGUDAS

DIAGNSTICO DIFERENCIAL COM HASHITOXICOSE

TIREOIDITE DE HASHIMOTO E BCIO ATXICO

RADIOABLAO COM IODO RADIOATIVO

- A maior parte do restante representada pelos tumores pouco diferenciados:

PRINCIPAIS GENES ENVOLVIDOS

RECEPTORES DE SUPERFCIE CELULAR (TIROSINOQUINASES) RET, Met, C-ERB-2, TRK

MOLCULAS INTRACELULARES DE TRANSDUO DO SINAL BRAF, RAS

FATORES DE TRANSCRIO QUE INIBEM O CRESCIMENTO CELULAR p53, PAX8-PPAR gama

PAPILFERO (CPT) GRAU HISTOLGICO BEM DIFERENCIADO POUCO DIFERENCIADO

EXPOSIO RADIAO IONIZANTE PRINCIPAL FATOR DE RISCO!

EXPOSIO RADIAO IONIZANTE

NEOPLASIA ENDCRINA MLTIPLA TIPO 2 (NEM 2A e NEM 2B)

CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE FAMILIAR (NO NEM)

ANTECEDENTES DE NEOPLASIA TIREOIDIANA

NCLEOS AUMENTADOS COM ASPECTO FISSURADO EM GRO DE CAF

OSSO 20% dos casos

PUNO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF)

LOBECTOMIA COM ISTMECTOMIA (TIREOIDECTOMIA PARCIAL)

DISSECO CERVICAL RADICAL MODIFICADA

TRATAMENTO PS-TIREOIDECTOMIA TOTAL

RADIOABLAO COM 131I

TERAPIA SUPRESSIVA COM LEVOTIROXINA

PROTOCOLO PS-TIREOIDECTOMIA TOTAL

CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO

MEDIO DA TIREOGLOBULINA SRICA

REABSORO DE CLCIO NO TBULO CONTORCIDO DISTAL

ADENOMA SOLITRIO 80-90%

HIPERPLASIA GLANDULAR 10-15%

ADENOMA DUPLO 2-5%

- CLCIO SRICO > 14mg/dl

SNDROME DE HIPERPARATIREOIDISMO COM TUMOR MANDIBULAR (HPT-TM)

HIPERCALCEMIA FAMILIAR (HIPOCALCIRICA E HIPERCALCIRICA)

FRAQUEZA MUSCULAR 70%

NEFROCALCIONOSE CRNICA E NEFROLITASE DE REPETIO

- Quando os nveis so > 15mg/dl, o paciente evolui com:

SNC TGI RINS CORAO

FADIGA ANOREXIA POLIRIA HIPERTENSO ARTERIAL

FRAQUEZA MUSCULAR CONSTIPAO POLIDIPSIA INTERVALO QT CURTO

DEPRESSO NUSEAS DESIDRATAO

LETARGIA VMITOS NEFROLITASE

COMA E CONVULSES PANCREATITE AGUDA INSUFICINCIA RENAL

OSTETE FIBROSA CSTICA