Ehrlichiosis Capitulo 23 T. Mark Neer CAUSA Y EPIDEMIOLOGIA 1a ehulichiosis es una enfermedad trensmitida por garra: patas y causada por parisitos intracelulares obligados del sgénero Ehrlichia de la tamilia Rickettsiaceae (fig, 28-1), En ol uadro 26-1 so resumen las especies ehrlichiaes que se sabe ‘causan enfermedades en animales en todo ol mundo. De manera tentativa, es posible dividir estas especies en tres clases basindose en las células huésped que infectan: ele- ‘mentos mononucleares, granuloctticos y trombocticos. Las especies como E. choffeansis, E.risticit y E. phagocytophila infectan mas de un tipo de célula. Se conocen los vectores artrépodos y huéspedes animales domésticos de muchas es- ppecies, pero atin no se aclara la informacién epidemioldgica, incluyenco los posibles animales huéspedes, reservorios sil vvesttes 0 domésticos. El comentario se refiere a E. canis de la ‘que se cuenta con mis informacicn. ‘Los huéspedes vertebrados de &. conis se han limitado a ‘miembros de la familia Canidae; ademas del perro domésti- 0, se consideran huéspedes reservorios el coyote, a zorra y el chacal*El vector artrépodo de E. canis es la garrapata pparda del perro, Rhipicephalus sanguineus, con transmision franstadial estricta. Debido a que no ocurre diseminactén ‘ransovirica, la garrapata vectora no es un reservorio verda- dro fLas garrapatas adquieren &. canis al alimentarse, como Jarvas 0 ninfas, en perros rickettsiémicos y transmiten la fnfeceién como ninfas o adultas. Las garrapatas adultas so- breviven hasta 568 dias y transmiten la infeccién a perros susceptibles cuando menos durante 155 digs después de in- arse. Ello. permito que el vector y el patdgeno pasen el javierno e iafesten e infecten perros susceptibles la primave- ra siguiente. No se ha establocido el tiempo minimo necesa- to para que la garrapata fijada transmita la infeccién, aun- ‘que os menos probable que se infecten las garrapatas cuando Se alimentan en un perro en la fase crOnica de la enferme- dad. PATOGENIA (Casi toda la informaciGn sobre la patogenia se relaciona ‘asimismo con F. canis./La infeccién del huésped vertebrado ‘courre cuando wna garrapata infectada ingiere sangre y sus Secteciones salivales contaminan el sitio en donde se ali- menta, El microorganismo tambien se transmite por transfu- siones sanguineas de donadores infectados. El curso sub- “Secuente de la ehrlichiosis se ha dividido en tres fases: agu- Ga, subelinica y crénica, basindose en los signos clinicos y anormalidades clinicopatolégicas. Sin embargo, en los gue ocurren en forma natural, es dificil asignar con (on la etapa de la enfermedad. Ehrlichiosis monocitica y granulocitica caninas La fase agucla se inicia después de un periodo de incuba- cién de 8 a 20 dias y dura dos a cuatro semanas, durante las cuales se multiplican los microorganismos en células mono- nucleares por fisiOn binaria y se diseminan a la totalidad del ‘cuerpo (fig. 28-2). Las alteraciones hematol6gicas van acom- ppafadas de process inmunitarios y de coagulacion desenca- denados por la infeccién. Es posible observar signos ines- ppeeificos como fiebre, exudado oculonasal, anorexia, depre- sién, pérdida de peso y linfadenomegalia. Las anormalidades de laboratorio incluyen trombocitopenia y leucopenia y ane- mia leves variables. La fase aguda suele resolverse en forma espontinea ya continuacién se inicia la fase subelinica de 40 2 120 dias. Durante este periodo se normaliza el peso del perro y se resuelve la pirexia; desde el punto de vista clinico, el paciente parece normal." En perros con infeccién na- tural, la fase subclinica tiene la posibilidad de persistir du- ante afios. Si los animales infectados son competentes liminarn £. canis, De no ser‘asi, se presenta la fase crinica de Ia infeccién que puede ser leve y manifestarse por una nfermodad vga ypérdda de peso con eracones Remato- \6gicas menos graves. La forma erénica grave se caracteriza por deteriora de la produccién medular de elementos san- guineos que da por resultado pancitopenia. La gravedad de Ta enfermedad es mayor con ciertas cepas del microorganis- ‘ma, cuando hay una enfermedad concomitante en algunas razas (p.¢, pastor alemn) y en los animales mas jévenes. La trombocitopenia y trombocitopatfa que ocurren tienen varios mecanismos. En la fase aguda, participan fenémenos jinmunalégicos e inflamatorios con incremento del consumo de plaquetas y disminucién de la vida media do las mismas, tal vez como resultado de secuestro esplénico. Bs posible aque la IgG y anticuerpos relacionados con las plaquetas que Fig. 28-1, Leucocito mononuclear con une mérula completa de E. ‘canis en el citoplasma.rersonas y avimales domésticos 0 de aboratrio cuadio 28-1. Especies ehichiales que infectan ‘especie Distrioucién Leucocitos Tiuteped infectado _ Huésped infoctade len geogrstica Vector infectados ie torma natural _experimentaimente, ‘Monocities , canis mundial, opicel _Apicephalus san- calles mone canidse Ninguno ‘errlchiosis mo- —-v templado gunevs cdeares,linfocitos noottiea caninal eens | BIAGAERREE SEU Coren CChsiad moron)» SHuanos, perros, Peas, venado oe o2- (ehrichiosis mo- mento ol St) iN pcan... laate® neutideauassshBdOS: fa blanca, ratones necitica humana) tor vavabils filos, Infocitos| te pata blanca ‘Agente de ia ebei- Venezucls ? cites monantce atoms: poroa? Retones hiosis humans loares Venezolana &. sennetsu ccidente de ? Colutas mononu-__Humnenos ‘Ratones, perros, pi ‘bre sennetsul Malesia ‘lesres ates no humanos E Aston EUA, Canadé ? Monoitos Caballos Perros, gatos, 10" (ehrlichiosis mo- wes, primates 10 oct equinal hhumanes, istot UA 7 Monocitos, eéulas Paros ? ‘gubospecie ‘eebadas, ofter0- atypicalis) tos E. bovis ‘Medio Oriente, species de Hyslom- Monocitos, macré- Ganado ? (etrichiosis Arica Pe, especies do 12908 ovina) Fhipicephalus| Granuloctice E ewingi (ahr UK ‘Aamericonum?, _ Neutils, osing= Pero ? chiosis granulo ‘otebius megnini? fos ttiea caninal crear tenichior EVA costa cect odes nacifout Neutrilos, eosin Barros, oveas, perros, fos Tremanoe, lamas cabras, gatos, pt ‘is geanuloctica eaninal dental) EVA (medio oeste | scapularis (norte) Neuttilos Humenos, cabalios. mates no husranos Rtones, venados ‘Agente dela ehr- ehiosisgrenulo- alto, norests) atones de ‘cies humana: pata bianca, ard Te, microu? Mas stadia, rato- res campocires {E phagoeytophitat Gran Bretafa, Euro. rcnus nouwbtios, eoiné- Ovens, ganado, + Cobayes, atones ifiebre transi ‘Attica, Asis ios, monocites snes, Derros, tida por garrapate) Nenados, lamas, fumanos: Tromboctica Cipiers frombo: Surde EUA, cur de B- gangunews? Plaquetes, Petros Perros ‘topenia i Europa Infeociose conina! owes Cinuckiaruminen- Africa sub-Sehara_ A. ebracum Ccélulas endatela- Ganado Pert0s tiont (naroper- es, macrbfagos cardio neutrotios nis groulochice en ezbatos en Fads # sng eno sutste ce EVA, reconocen proteinas plaqnt ra Inversa con plaquetas impide Prae por linfocitos cuando se exponen @ a cifra de plaquetas. rami pte. retarias en perros con infeccién re canis tengan un sito en Ta trombociopen 7 Adee Poe fim encontrado que en perros con eblichioes oc Tr citocina sérica, llamada factor de i a aquataria(PMIF)y sus valores sp slacionan te Te Las concentraciones 1a Inver ¢ PMI se elacionan con cepas ns viulentas nds ala Br 3) El factor de inbicion de la migracin 9 \dtnigracion de estos elementos es elabo- ‘monacitos infecta~ mnhibicién de la migra- 7 MSS oan sean veers gern de lama cee. S ha Hens simisma etii mre EU cn nnn meat tain grin ye REP SAC & eva bu Ehios dos. La funcién de tas de agregacion, contribuye a la flos, la gammopatia da por ros ea, Gan Brea DATOS CLINICOS 1a ehrlichiosis canina es hhoy en dia se sabe es causa tas plaquetas, medida 1 hha disminuido y. emorragia 7 En algunos sltado trambocitopeni oie. Eerana, en piss en os ‘aunada ‘un trastorno mullisistémico que ido por diversas especies de ric- hoy tn “Con anterioridad, todos los informs eliicos de es mnediante respues ‘su clfra baja, perros infecta-EIRUCHOSIS 185 ¥ ‘alos apetcns mononucoes ‘hae br, ganged (oto de mus tgen’ une Hone mening! oe ea Saas nea +] arireto deacan cetocttens concn Capscisa (ira 9 12 sean FD i ee Fig. 28-2. Patogenia de | ta enformedad confirmados por medios citol6gicos o serol6- se atribuyeron.a infecciones por E. canis. Es posible e en Estados Unidos los casos diagnosticados citologica- como infecciones por “cepa granulocitica” hayan sido por el agente de la ehrlichiosis granulocitica huma- J, por E. equi o por E. ewingi. Debido a la reactivi- ‘cruzada con E. canis, los casos confirmados serol6- mente tal vez se debieron aE. choffeensis o E. ewingit. fa riz6n.en el comentario siguiente se clasifican pri- s caracteristicas clinicas publicadas con anterioridad as en sistemas corporales y se dirige principalmente a in por B. canis. A continuacién se describen las 5 olinicas que se han airibuido hoy en dia a jsm0s especilicos aparte de B. canis. En el cuadro sclan las anormalidades clinicas y de labarato- pecies ehlichiales individuales basadas en observa- tales y clinicas. ‘multisistémicos. Un cuadro comin es depresion, de peso leve y anorexia con tendencias he- as 0 sin ellas. Cuando se presentan hemorragias 32 por petequias, equimosis, o ambas, dér- fcurten en cualquier superlicie mucosa, es ‘epistaxis El examen fisico de estos pacientes linfadenomogalia y esplenomegalia en omen pein ace infeccién por E. canis en perros. Signos oculares. Los perros pueden mostrar cambios en el color o el aspecto de los ojos y presentar ceguera,, Los ‘datos mas comunes son uveitis anterior y aleccién de la retina (como coriorretinitis, papiledema, hemorragia retinia- na, infiltrados perivasculares en la retina y desprendimiento retiniano ampollar). La uveitis también se ha relacionado ‘oon la infecci6n por E. platys en el perro (véase Ehrlichiosis trombocftica canina) Signos neuromusculares. Los slgnos nourol6gicos de ehr- lichiosis se deben principalmente a meningitis por inflama- cién, hemorragia, o a ambas. Ocurre disfuncién neurologica ccon dafo del teJido nervioso central o periférico adyacente Las infecciones con F. canis y cepas granuloeiticas han sido ‘més comunes*®™ y los signos no se distinguen de Ios de la FMMR (cap. 29). Se han observado convulsiones, estupor, ata xia con disfuncién de nevrona motora alta o baja, disfuncién, vestibular aguda central o peritérica, anisocoria, disfun- idn cerebelosa, temblor de intencién ¢ hiperestesia gener lizada o localizada, y en algunos casos, mérulas en células del LCR®™" Dos perros seropositivos a E. canis tuvieron po- liomiositis y los signos consistieron en tetraparesia progresi- va de inicio sdbito, hiporreflexia y desgaste muscular. Los miisculos esqueléticos estaban atroficos y se caracterizaron en el estudio histolégico por infiltrados eelulares Tinfoplas- maciticos y linforreticulares inmaduros dentro de reas de“186 EAPERWEDADES VRALES, FICKETTSILES, CLAMIIALES Y MICOPLASMALES necrosis, Desafortunadamente, no se publicé informacion Roerea de la histopatologia de nervios periféricos. pPoliartrtis, En ocasiones, Jos perros con ehrlichiosis pueden presentan eojera con marcha rigida secundaria a poiartropa- Pa te enfermedad articular puede ocurrir por hemartrosis 0 ‘ebato de complejos inmunitaris.con la consiguiente ar- feptet Gorrame neutroflico en la articulacién. Casi todos los wis Yge pollarrtis se han relacionado con la infeccion por caaae granulocticas o B. ssc" Cuando se han deter- sepa Bios ttulog, aproximadamente el 81% de los perros rans cepa granulocitica tavo titulos a E, canis (que reaecio- son oruna eruzada con anticuerpos a E. ewingi) v 8% a E. aul Fig. 28:3. Gréticas que muestran le rolacion temporal entre las cite de plaquetes y 18 actividad de inhibicion de la migracién cIres stare IMP) deepuss de la infeccion con diferentes copas de Signos especificas de especie. En el cuadro 28-2 se rest: men fos hallazgos clinioos y de laboratorio de las diversas {infecciones ehlichiales en perros. Hunter IP) depute ce ete oo oma: en EE Paes oe coxperimental la infeccion Williams JC, Kakoma | (eds: Ehrlichiosis, ‘Dordrecht, 1990, pp por E. risticif en penton ¥ gatos que causa una enfermedad 78-92, Reimpreso con autorizacién de Kiuwer Academy ‘Publishors) clinica mfnima.*"?* En dos de ocho gatos inoculados con CCuadro 28-2. Comparacién de mfermeded cenina de ocurrencia natural causada por civersas especies Shriehiele® ‘Alslemiontos ‘caracteristices “Anormalidades Expocie _geosréficas publicados ‘linicas ‘e laboratorio Referencias Monoeitica E. canis Mundiat Fiebre, anorexia, pérdida Anemia, leucopenia, trom- 67a, 68, 133 Se peso, didtesis hemna- __bocitopenia notable, h- (tagiea, signos de SNC, _peralobulinemia, par linfadenomogalia Eitopenia, proteinuria E ristioi(subespecie EVA Fiobre, lotargo, digtesis Anemia, trombocitopenia 81, 82 ‘arypicalis) Themoerégica, edema, politi, Granulocitica E. owing sur y modio oiont bajos Fibre, anarexi, cojera, _‘Trombocitopens evs 129, 130 ide EUA, Missourl polirtitie, ‘Anemia no regenerative love ‘Agente dota enti: Medio costa alto de EUA. Fabre, lotran_osiana, ATS hiposibu- 65, 80 hiosis grenulcc! edo costs siviscorainy, regal, hapatomegale, nama legs eran? ‘ica humana’ (Minne ie Sulzer signos de SNC, cojera | de laactiVded eftta ‘ALP, aumento do la sila sa séfiea, proteinuria, net fropenia 0 desviacion a la iaquierda vegenerativa bcasional & phagocytophilet __Svecia, Gran Bretafia, Fiebre, anorexia, depre- _Trombocitopenia 37, 54, 84a, 74, Suiza ‘Sn, cojera,linfadene- 20, Oe, 1130 egal, edema de rricmbroe. E equr California, Oklahoma Fiebre, anorexia, edema Leucopeni, trombocito 89,90 ide miembros, sianos penia de SNC. Trombecition E.platys EUA, Grecia, Fran Febricula, uvetis, pet “Trombocitopenia 67,72 italia, tere juimoets, Ta pusan ay vejarns gowiteas doe rama epee ha dencrinae gmoanaa e POESE 1 Tass punon a: ae recur de dos pores comes 100% ax hamelegia con oem St ES HB nan detectad silane simleas en personas en Europa. ee a8 ices de perros tector a lara fron més raves cuv an oti‘ lak = fstatae aleaineE, risticl, se observ6 una enfermedad leve, de curacion es- ponténea, que consistié en diarrea intermitente en uno de ellos y Jinfadenomegalia, depresién aguda y anorexia en otro. Aunque experimentalmente esta especie ehrlichial al parecer causa si acaso poca afeccién clinica en el perro y el gato, atin no se determina si sucede igual con las infecciones naturales En 100 casos de ehrlichiosis canina atipica desde el pun- to de vista serolégico, con tres muertes, la prueba de AF indirecto fue negativa para E. canis y E. sennetsu, pero posi- tiva para E. risticl. Las técnicas de secuenciacién genética subsecuentes indicaron que un agente aislado era . nisticit*® Los datos clinicopatologicos incluyeron vomitos. letargo, anemia, trombocitopenia, poliartropatia, fiebre, o todos ellos. [Los 100 casos se distribuyeron geogréficamente como sigue: California (22), Texas (26), Arizona (16), [linois (10), Estado de Washington (9), Florida (5) y Michigan (2). Se propuso tuna nueva especie llamada B. rsticii sbespecie atypicalis Cuando existen siznos caracterfsticos de ehrlichiosis en un perro y es seronegativo pare E. conis, debe pensarse en valo- rar la presencia de titulos de anticuerpo a E.ristici. Ehrlichia ewingii causa una enfermodad clinicamento importante en perros con infeccién natural y experimental Los principales signos clinicos son cojera y tumefaccién arti cular con marcha rigida, todos caracteristicos de poliartri tis. La anormalidad hematolégica més comtin es trombo- citopenia. El agente de EGH, relacionado estrechamente con E. pha- gocytophila y E. equi, causa enfermedad clinica en perros, Caballos y personas infectados de manera natural #2" En perros, han sido més comunes fiebre, letargo, anorexia, es- plenomegalia, hepatomegalia, linfadenomeyalia y signos de SNC. Los datos do laboratorio mis consistentes en perros infoctados con el agente de EGH son trombocitopenia, linfo- penia, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, actividades séric ‘cas altas de fosfatasa alcalina (ALP) y amilasa y proteinuria, Se han descrito infecciones experimentales por E, equi en gatos, y naturales y experimentales en perros. Los signos inclayen fiebre, anorexia, deprosién, edema de los miembros, yy problemas de SNC." Los datos de laboratorio comprenden, leucopenia y trombocitopenia, Se ha descrito que E. phagocytophila infecta perros y ‘aballos en Buropa.*9° Los signos incluyen los de E. equ y el agente de EGH, como fiebre, anorexia, depresién, cojera, Jinfadenomegalia y edema del miembro, y estos problemas legan-a refiejar la similitud de estas especies ehrlichiales, que es posible sean subespecies 0 variantes de copa Se ha inoculado en forma experimental E. chaffeensis en cachorros y los signos fueron leves comparados con los ani- rales corresponientes inoculades con E. canis ya que s6lo se observ6 fiebre. Este dato contrasta con el sindrome elfnico que se ha presentado en personas infectadas con E. chaffeensis, que tal vez se relaciona con diferencias de espe- Gie 0 atenuiacion del agente en cultivo celular. Se desconoce Ja importancia clinica de infecciones naturales en perros 0 tos. Los signos clinicos en personas infectadas se semejan S'los de Is FNINR. Prosbas boroldsicns y de RCP sugioren que en el sureste de Virginia los perros en albergues para ‘animales y perreras estn infectacos de manera natural DIAGNOSTICO JE dingnostico de ehrlichiosis suoleostablocerse basindo- se en una combinacién de signos clinicos, anormalidades Tematoldgicas, trombocitopenias y datos serolosios. ‘wmuCHOsts 187 Hematologia. Las alteraciones hematolégicas se comprue- ban mejor en infecciones por E. canis e ineluyen anemia (6296) que suele ser no regenerativa, trombocitopenia (62%) y leucopenia (32%, de la cual el 20% tuvo neutrope- nia)" La pancitopenia suele resultar de hipoplasia de todas las células precursoras en la médula ésea y ocurre en. Ta fase crdnica grave (18% de los casos) y con mayor fre- ‘cuencia en perros pastor aleman.™* Un dato que se ha publicado constantemente es tromboci- topenia en todas las etapas de ehrlichiosis por E. canis; sin embargo, debido a que con frecuencia es una prueba de seleccién para ehrlichiosis, es posible que se haya estimado en exceso esta proporcién. Nunca debe deseartarse ehrli- chiosis s6lo porque la cuenta de plaquetas es normal. Es necesario llevar a cabo serologia si hay otros signos clinioos compatibles. ‘Se ha observado linfocitosis granular en la infoccién con E, canis. Los perros afectados tuvieron cuentas absolutas, de linfocttos que varlaron de 5 200 a 17 200 célulasial y sranularidad de su citoplasma caracteristica de leucemia lin- focitica bien diferenciada. Algunos de estos pactentes pre- sentaron gommopatfas monoclonales, que adicionalmente podrian evar erréneamente al diagnéstico de leucemia lin- focttica Bioquimica. Las anormalidades quimicas séricas mas fre- uentes han incluido hiperproteinemia (33%), hiperglobuli- nemia (39%), hipoalbuminemia (43%) y actividades de ‘aminotransferasa de alanina y ALP elevadas (43 y 31%, res- pectivamente). La hiperproteinemia resulta de valores eleva- dos de globulina pera no existe una correlacién directa entre las concentraciones de globulinas séricas y anticuerpos séri- cos. La electroforesis sérica suele mostrar hiperglobulinemia policlonal.# aunque curren gammopatias monoclonales. Es necesario valorar el titulo de anticuerpo a E. canis en todos. los perros en que se piensa en el diagndstico de gammopatia monoclonal benigna o en los que no existe una prueba defi- nitiva de mieloma, leucemia o macroglobulinemia. Los pe- ros infectados que presentan pancitopenia suelen tener concentraciones séricas mas bajas de globulina gamma com- parados con los que no son pancitopénicos Los pacientes ‘con E. canis llegan a tener plasmacitosis en médula dsea 0 ‘en ocasiones en otros tejidos, que se confunde con mieloma de células plasméticas. Otros datos clinicopatolégicos incluyen proteinuria, he- maturia, tiempo de sangria prolongado (inéluso en ciertos perros con cifras de plaquetas normales) y radiopacidad in- {ersticial pulmonar que varia de un patron lineal leve a infil- tracién intersticial notable con opacidades.peribronquiales, Experimentalmente, se observa una pérdida maxima de pro- ‘einas urinarias, que consiste en especial de albimina, dos y modia a tres y media semanas después de la inoculacién y se resuelve alrededor de seis semanas después de la infec ion." Durante la pérdida maxima, las relaciones urinarias proteina/creatinina variaron de 4.5 a 23.2 (relacién normal < 1.0), Se observé una caida correspondiente de las concentra- iones séricas de albiimina (media, 2.1 gd). El andlisis de LCR on perros con signos de enfermedad de SNC ha revela- do un incremento del valor de proteinas y pleocitosis linfoc tica predominante similar a la que se observa en la infeccion, viral. Se han observado alteraciones comparables en LCR en laehrlichiosis en el hombre." Es posible establecer un diagndstico definitivo de enfer- ‘modad ehrlichial cuando se demuestran mérulas en leucoci tos de frotis sanguineos 0 aspirados de tejidos como bazo, pulmdn y ganglios linfaticos. Es dificl y requiere tiempo158 EAFEAMEDADES VRALES RIKETTSILES CLAMIALES Y MCOPLASNALES encontrar mérules, poro se logra dptimamente con frots de rcapa leucocitica 0 examinando frotis sangusnens delgados cart oe de un lecho capilar perifico del borde de la ore- sees posible observar morulas en el interior de nevirdfos vg ae encuontran en frotis de sangre peifrica, dentro del guido sinovial, o en ambos (fig. 26-4), ‘Serologia. El dlagnéstico de ehrlichiosis suele basarse on resultados positivos de la prueba de AF indirecto. Este esty- cee iatectsanticuorpos séricos tan temprano como los sie- io faa de la infeccion inicial, aunque es posible que algunos Monroe no se tomen seropositivos basta 28 dias Geepués det pas dela infeccion. En los no tratados, las concentraciones sae ge anticuerpo Wegan al maximo a los 60 dias do la seca Gn, Durante los siete primeros dias posteriores a le infecc mjon (PD), el ttulo consiste en IgA ¢ IgM y alrededor Ae fos 20 dias la mayor parte es IgG. Casi todos los laborato- Go Sohiden este anticuerpo. Un titulo de IgG de 20 mayor “log druonsiderarse como prueba de infeccién, exposiciOn, 0 siSbas, pero es posible que este dato varfe con los métodos an at sMaboratorio. Por el contrario, debido a que después 3 “Gatamionto o la posible recuperacion persiste un titulo ser ible, un titulo positive no necesariamente significa que WetMfermedad o los sintomas clinicos del paciente se deban 12 Sintamente a ehrlichiosis, en especial en éreas endémicas Giijss que existen enimales con tftulos a E. canis sin signos clinicos, Taran estudio, el 20.3% de perros sanos de una perrera ture utules de anticuerpo 2 E. canis. El autor ha atendido reveido menos 12 pacientes durante los 10 dtimos afios en foe que las cifras de plaquetas fueron menores de 50 000/H y Maser Sllos tenia titulos positives aE. canis sin que incre: coe etaran las cifras de plaquetas con el tratamiento mediante TBeacelina, pero todos tuvieron aumentos espectaculares de eeretismas en respuesta a dosis inmunosupresoras de glco- Ins Maides, Bs muy probable que estos pacientes hayan ten Ga trombocitopenia de mediaciOn inmunitaria concomitant con Tesultado de 1a exposicién a E. canis. Desarrollaron Cotreuerpos antiplaquelarios, pero al mismo tiempo no esta- Jan afoctadas clinicamente pot la infeccién con Ehrlichia. — " oh : a Fig, 28-4, Neutsilo sogmantad dun pero con una morula de ins especie grenulactica de Ehriich. Después del tratamiento, en casi todos los perros doctina dde magora progresiva el itulo y por lo general es negativo en de manrove moses. Algunos pacientes son asintomiticos Sopues de la terapéutica; no obstante, conservan titulos seay alls a E. canis durante afios." No siempre es posi- Tie detorminar si esté ocurtiendo persistencla del microorga- ae eeterdel anticuerpo.* Se supone que los perros tratados Fiftieamente han eliminado el microorganismo si después Gels frapéutica se tesuelven de manera progresiva la hiper- ftabulinemia y ottas anormalidades clinicas y de laborato- tho, ‘sn diferentes regiones del mundo existe reactividad cru- sade sntiginica con Maicroorgenismos E, canis." Es posible wade tar aiferencias en In respuesta serologica mediante aiactaen inmunoblot. Asimismo, hay reactvidad cruzada en- trodes ehrlichiales, que podria implicar problemas en Te Sibepretacion de la serologia de AF indirecto en clestas a atergafteas (cuadro 25-8). Ccurre ry poca reactivi- Set Eiraa, si acaso bay alguna, entre, canis y Rickettsia oe sti el agonte etilogico de la FMMR. Debldo a que el sacar cinicn de estas das enfermedades es simile os pe- seat. signos clinicos de ebelichiosis sin titulo a E. canis Taken walorarse para FMMR reuniendo suero para titulos choados de IgG, suoros agudo y de la convalecencia do dos aareaaae (wea capttulo 29) Neorickettsa helminthoea caw sory reacelones eruzadas a B, canis, & risticti y E. sennotsu {abaee capitulo. 27) Las ttalos a otras Bhilicha deben (ress narve segin el drea yeogrfica y los signosclincos. Los eemienpot a &, ewingi reaccionan en forma cruzada con E. sate chaffeensis ¥ el uso de uno de estos antigenos cae cf ia Infeccion con cualquiera de los tes, No es posi seecalivar E ewingi in vitro mas allé del aislamiento en Pi clas primarias; por consigulente, no se dispone de una cba gorologica expecifica. Asimisma, existen antigenos de raepeiaal erazada entre E. chaffeensis y el agente de EGH, earl se utiizan sueros humanos pero no de perso." E Shut detectaré la Infecei6n con el agente de EGH o & pha. ge ophilay hay certs reactividad cruzada entre rs y Freier ian, Ademas del AF indirecto, se ha desarrollado una Frusba ELISA para delectar en perros anticuerpos a . canis Yyantigeno cireulante? jamunoblot y reaccién en cadena de polimerasa. Con fines de investigaci6n y con la posibilidad de ser titles clini Eatente en el futuro, se han utilizado Westorn inmuncblot y Je'RGP para caracterizar y diferenciar Jos distintos microor- fganismos que causan ehrlichiosis +4477 706.57380% Las Saierblat para £. canis muestran varios antigenos de reac ion y Toe mis prominentes gon los que se separan en Und floeey ancha a 27 kd (22-29 kd)" Western inmunoblot cantar! anticuerpos a E. canis tempranamente —de dos a aereetdias después de Ia exposiciOn— y las pruebas de RCP cane wiesultados positivos de 4a 10 dias PI a E. canis en Sendios experimentales”™" La prueba de AF indirecto (atiien se tora positiva en un tempo similar. Desde un thunto de vista clinieo préctico, esta ‘ltima seguirdstendo fs pigba de selocciGn incia de elecelén. También ha sido ctl Drege immunoblot para diferenciar entre infecciones con Bcunis y E owingii.¥ Esta caracteristica os benéfica porque {i Savor parte de los perros con infeccién por E. owing ard titulos positives de AF indirecto a B. canis y no se {spone de-una prueba de AF indirecto para E: ewingl Done demostrado que la RCP es un método sensible para detectar infeceién aguda por E. canis en perros."°% Asimis- aeese han uillizado pruebas de RCP para determinar que 1a HGH es causada por E. phagocytophilo, E. equi o una especie‘einucsosis 169 Guadro 28-3. Reactivided serolégica cruzada de Ehrlichia on pruebas de AF indirecto! Origen del aniieuerpo Antigeno Grado de reactivided Exposicion ol microorganismo (tipo de infeccién-huésped) Granuloctien ‘Agente de EGH* Alto equ (N-humana,”® X-caballo™) E phegocytophite® Ninguna . chatfeensis (N-humana)® Alto , equi (X-caballo); EGH (N-humana)** E equi Ningune E sisticil (X-caballo); E. sennetsu (X-ratdn); Bartonella henselse (X-ratén\; E ewingt (X-pero}; . cants (X-pertol: &. chaffeansis (N human), A sehona (humana) Ato ‘Agente de la EGH (N-humana,**"* N.venedo!™; £. phagocytophia N-vecalt® Menoettica E chatfeensis Nipguno. & e9ui (X-cabalo, X-perrol; & phagocytephila (N-vaca):* R. ricketti IN humana); agente de la EGH (N-humanal;®"*!" & murs (Xratoni ee Bajo £ awingl (perro, saudal"*""™ £. canis (X-perro, aqude)’™® Intermedio E canis (X-pareo, nica)" Alto & ewingit(X-perr, erénical****""* agente de EHV (N-humana)!!® E canis Ningune & munis (Xrat6n):!" E. ewingit (X-perr, agudel;"™ agente atipico IN- perrol#* platy (N-perrole™ Bajo E gurls (X-atbn):% Eris (X-cabalo); E. sennetsu (X-cabsllal"* E, ewingit (%perra, agudal:"” E. equi IN-nerra ttuos sltos > 8 120)" Intermedio EHV (N-bumana};""" £. chaffeensis (X-perre, aguda:'"® N-humana);24-1 Coweta ruminantium (X-perro):® Noorickettsia helmiatroaca (eperro"® Alte E owing (N-perra;"* E. ewingi (X-pero, erénical:"® E. chaffeensis (X-pero\t® Agente de EHV Ninguna E. sennetsu (X-canejo); E. munis (X-raton)'"™ Bajo E owingit(X-pervo}; E. muris (Xratbn) Ato E canis (X-perto); E. chaffeansis (N-humana)""® mune Alto ‘Agente de EHV INhumanal: & chaffeensis (N-humana); E: canis (x-perro); E. ‘ewrngt (X-porro)"™ E vistion Bajo E. canis \X-pereoli*"* £. sennoteu (X-caballo}""* Alto Agente hihi canino atibice (N-perrol:* Neoricketesia heininthowce (K perro)" E sannersy Ninguno & phagocytophile (N-vaca); E. cents (X-perol; &. equi (X-caballo); E, ewingi pera}; agente de EGH (N-humana); E chaffeensis IN‘rumans); Rickertae rickets N-humana) Bajo &. canis (X:perro)**""® E. aqui (N-caballoy# Alto istic (X-cabalio;**"°""" Neoricketis’a helminthoecs (X-perto)""® Tromboctico E pletys Desconoeide Desconocida Otros ‘Neorickettsia helminthoeca —_Ninguno E sistici (caballo)"* Bajo & canis (X-perol; . sennetsu (X-caballo)® Cowdhie ruminantiam® Ato E canis (X-perra}®2a Se garadoe ayuda ce J. Dawson» ¥. lisa en rove fe er, inmunebiot puede eyudar a aiferanctar eactviced crucaas #37538 lacionadsIgenogrupo), lamtgénica v gentca conf: chovleansis abe reconsiderare a casioalen en iby Ehichie, #5; todos los sues humanos son de enfermedad de acumencia natural; EGH ~ shvchioslsgrarulociies humana; Estas puodonrepresantarvarantes dein | Aislodo de un raton an pny eno smi Lsreiacin goreica con & canis rica N= natural: X= intesionee enporime EHV = ehrcha humana vanccolane de Ehrlichia muy relacionada."*%* Ademés, s1 se refina més Ja RCP podria ser itil para diferenciar algunos animales tra. tados con infeccién persistente por E. canis, de los que tie. hen tftulos de AP indirecto altos persistentes después del tratamiento satisfactorio,7™#% DATOS HISTOPATOLOGICOS Los hallazgos histopatolégicos a simple vista en perros Infectados con E. canis incluyen hemorragias petequiales y equiméticas on las superficies serosas y mucosas de la ma- yor parte de los Organos, incluso cavidad nasal, pulmones, rifiones, vejiga urinaria, tubo GI y tejido SC. Durante la fase aguda se encuentran con mayor frecuencia linfadenomega a, esplenomegalia y hepatomegalia generalizadas."* Es posi. ble que hayan crecido todos los ganglios linfiticos y tengan un color pardusco. Un dato adicional en casos cxénicos es emaciacién con pérdida del estado corporal total. La médula sea es hipercolular y de color rojo en la fase aguda pero, en la enfermedad cronica se torna hipoplésica y palida por ¢o- loracién adiposa.160 EWPERMEOADES PALES ICKETTSULES. CLAMIIALES¥ ICOPLASHALES fryctura de una mérula de E, canis en un monzita que muestra que la inclusién intracitopldsmica esté cons {tide por multiples microorganismes. Uno de los datos histopatologicos més caracteristicos es un infiltrado perivascular de células plasméticas en muchos Srganos, que inclayen pulmones, cerebro, meninges, rilo- thes, ganglios linféticos, médula sea, bazo y en ocasiones piel y mucosas. Al parecer, el grado de infiltrado de cetulas plasmaticas aumenta en perros con afeccién cronica." ‘En SNC, hay meningoencefalitis no supurativa multifocal que incluye tallo encefélico, cerebro medio y corteza cere: tral. Casi todas las lesiones se localizan ventralmente en el tallo encefélico y alrededor de las sustancias gris y blanca periventriculares.®” Solo ocurre una encefalitis muy leve del Perebelo, También puede haber infltrado notable de células {infoplasmactticas en las meninges, en especial alrededor de yonae, Bn casi todos los porros se encuentran en la necropsla Jesiones meningeas microscopicas y no obstante muy pocos ‘muestran signos clinicos de meningttis. ‘Las alteraciones pulmonares en la ehrlichiosis son com- patibles con neumonia intersticial. Al inicio, hay una acu- Prilacién subendotelial de células mononucleares y es posible observar hemorragias intersticiales y alveolares. Pue- Fen encontrarse microorganismos E. canis en células mono- ttucleares septales y en macrofagos del endotelio vascular pulmonar. CCundro 28-4. Terapéutica entimicrobiane para ehiichiosis Las lesiones renales incluyen tuna vasculitis con infiltrado de célules plasmaticas localizado en la unin corticomedu- ar. En perros con ehrlichiosis ocurren glomorulonefritis y plasmacitosis inteeticial que explicarian la proteinuria ob Parvada en algunos casos. Después de la infeccién experi- Shental con E. canis, las alteraciones histol6gicas en los rifiones son minimas, pero el examen ultraestructural mues- ira fusién de procesos podalicos que coincide con el desarro- lo de proteinuria. Fs eiffel detectar histol6gicamente microorganismos Ebr lichia en tejidos fijados en formatina o con solucién de Bouin. Rara vez se observan mérulas en células fagociticas Fnononucleares de tefidos tefidos con hematoxilina y e0si- att La dificultad para encontrar microorganismos en el e8- Tudo histologico explicarfa por qué no suele diagnosticarse Ia enfermedad en la necropsia. in el estudio ultraestructural, se observa que las méralas en monecitos sanguineos son inclusiones intracitoplésmicas Constituidas por moltiples microorganismos (fig. 28-5) re- dpnios,ovldes ‘largados, rodeados por una membrana doble ‘TERAPEUTICA fal tratamiento de la ehrlichiosis canina incluye medica mentos antirrickettsiales y cuidado de apoyo. Los farmacos dquo ban tenido éxito son tetraciclina, cloranfenicol, dipro- pionato de imidocarb y amicarbalida (cuadro 26-4). Por lo general, cuanto mas temprano se inicia el tratamiento en el proceso patolégico, més favorables son el prondstico y el re- Tultado final, porque es dificil curar a los perros en la etapa crénica graves Con anterioridad, Ja tetraciclina y la oxitetraciclina s0 consideraron los medicamentos iniciales de eleccién y atin gcttan bien, pero hoy en dia s@ utilizan con mayor frecuen= ia doxiciclina y minociclina, Bstos farmacos son tetracicli- has [iposolubles, semisintéticas, que se absorben con facilidad y proporcionan concentraciones sanguineas, tisula- res e intracelulares altas. Pueden administrarse por un tiem= po mas corto que la tetraciclina y ser eficaces ain. Se ha Eugorido que el tratamiento con doxiciclina debe proporcio- arse durante 7 a 10 dias, aungue en un estudio se encontro que la doxiclolina (10 mg)kg diario) durante siete dias no fue Glicaz para climinar E. canis en tres de cinco perros.” En fotos estudios, la doxiciclina (5 mg/kg dos veces al dia) du- fante 10-0 14 dias fue eficaz para eliminar B. canis en la Vie preferita —— IntervaleF Duracién Firmace™ specie Dosis (mg/kg) __ (alternative) _hores! (dios) Totraciclina P 22 PO 8 14.21 Oxiterrecicina Pe 25 PO.) 8 14.21 Doxicicina A. P 510 Pov) 12.24 1021 s 10 Po 2 a Minocictina Pe 10 PO IIv 2 10 Clorantenico! P 18-25 PO (lv, $C) 8 14 Dipropionate de imidocarb A 5 iM Una vez _Repetir en dos a tres semanas Amicar®; P 56 ™ Una vez __-Ropetir on dos a tres semanas Tae Formulae de mecicarentos, Apéndice 8, par informacion adios Tay al terval aspectcado © Expresaao en Bor om gue oe ndgus de ra forma part = getai A= ambos, pero ¥ GS,totalidad de 13 y 12 perros con infeccién aguda.?4% En perros con la enfermedad en a fase aguda o crénica leve suele ocurrir una mejorfa clinica espectacular en el transcur- so de 24 a 48 horas del inicio de la terapéutica con tetracicli- nna, La cifra de plaquetas comienza a aumentar en forma correspondiente durante este tiempo y por lo general llega a los limites normales alrededor de 14 dias después de la tera- péutica. La recuperacién no equivale a inmunidad-perma- nente y es posible que los perros se infecten nuevamente con E, canis después de un tratamiento eficaz previo. La reinfec- cién experimental con cepas heterdlogas ha catusado mani- festaciones més graves de la enfermedad que las observadas ‘con cepas homdlogas.”* ‘A fin de evitar la coloracién amarillenta do los dientes en erupcién, se ha recomendado cloranfenicol para cachorros ‘menores de cinco meses. Debe utilizarse en perros con infec- ciones persistentes a pesar del tratamiento con totracicli- nas." Sin embargo, debido a los riesgos de salud pablica relacionados con el cloranfenicol y a que interfiere de mane- ra directa con la sintesis de hem y la médula 6sea, siempre ‘que sea posible hay que evitar administrarlo en perros ané- micos 0 pancitopénicos. Las quinolonas tienen cierta actividad antirrickettsial co- nocida. E. sennetsu es susceptible a ciprofloxacina in vitro. Se ha demostrado que la enrofloxacina es eficaz para el tra- tamiento de la FMMR experimental en perros” (véase cap tulo 29). En contraste, £. chaffeensis fue resistente a cipro- floxacina pero sensible a doxiciclina y rifampicina in vitro. ‘Ademés de la doxiciclina, la rifampicina y las fluoroguinolo- nas tienen actividad in vitro contra el agente de la EGH." Se ha valorado la eficacia de la enrofloxacina para el tratamien- 10 de la infeccion por E. canis inducida en forma experimen- ‘tal. Con dosis de 5 mgkkg dos veces al dia y 10 mg/kg dos vyoces al dia PO durante 21 dias, seis de siete y cinco de cin- €o perros, respectivamente, contimiaron con hemocultivos positivos y trombocitopenia después de cada régimen tera- péutico. Luego, los 12 perros se trataron con doxiciclina (5 ‘mgikg dos veces al dia, PO, por 10 dias) y tuvieron resulta- dos negativos en el hemocultivo y se normalizaron las cifras de plaquetas. Con base en estos resultados, se infiere que la enrofloxacina no es eficaz contra E. canis. Ha tenido éxito el imidocarb en el tratamiento de infec cones resistentes por E. canis y se dispone para uso en Estados Unidos (véanse capitulo 71 y Formulario de medica- ‘mentos, en el Apéndice 8).* Cuando se utiliz6 imidocarb en fnyeccién IM iinica, se recuperd el 83.9% de perros con Eelichiosis. Los efectos secundarios pasajeros del dipropio- ‘zato de imidocarb dependientes do la dosis incluyen saliva- ‘Gién excesiva, exudado nasal seroso, diarrea y disnea. Es ‘que estos signos resulten de un efecto anticolineste- de la torapéutica antimicrobiana, suele justificar- jento con liquids para deshidratacién o transfu- ‘sanguinea si el perro tiene anemia grave. Estas ‘no aumentarin de manera significativa el mimero de : por consiguiente, en una sitwaciGn urgente quizé plasma rico en plaquetas. No se han publicado ‘clinicos sobre el uso de factores estimulantes de para el tratamiento de la ehrlichiosis crénica grave ‘ser atiles. Ello incluiria productos como eritro- ¥ factor estimulante de colonias de granulocitos, Formulario de medicamentos en el Apéndice 8. Thay trombocitopenia grave o que pone en peligro ©: Gtil el tratamiento a corto plazo (dos a siete dias) = al inicio del periodo terapéutico. La ¥y la disminucion de la funcidn de las plar eyRucHastS 161 ‘quetas dependen en parte de un mecanismo de mediacion inmunitaria, La justificacién para el tratamiento con predni- sona tiene cierta base cientifica. Algunos clinicos prefieren utilizar ghucocorticoides y tetraciclina combinados al inicio, por la dificultad para diferenciar entre ehrlichiosis canina y trombocitopenia de mediacién inmunitaria y debido al tiem- po que transcurre antes que se disponga de los resultados de Jas pruebas serol6gicas. Cuando no se han Ievatio a cabo estas iiltimas, es mejor utilizar tetraciclinas solas primero, para permitir un diagnéstico terapéutico por la mejoria clini- ca en 24 a 48 horas. En estas situaciones no deben excluirse los glucocorticoides si la hemorragia pone en peligro la vida porque ayudan a reducir la tendencia a hemorragias en tras- tomos trombocitopénicos primarios de varias causas. Los glucocorticoides también resultan iitiles en el trata- miento de otros trastornos de “mediacion inmunitaria’ rela- cionados con ehrlichiosis, como poliartritis, vasculitis y ‘meningitis. En un perro con meningitis secundaria a ehrli- chiosis granulocitica, se requirieron glucocorticoides ademas de doxiciclina antes de lograr la resolucién clinica de los signos.*° PREVENCION En la actualidad no se dispone de una vacuna; por consi- guiente, los principales medios de prevencién son quimiote- rapia, quimioprofilaxis y medidas para controlar garrapatas Se ha demostrado que la tetaciclina es un medicamento pprofiléctico eficaz contra la infeccién inicial o la reinfeccién cuando se administra PO a dosis de 6.6 mg/ks/dfa. Es posible lograr el control en areas endémicas conservando programas de control de garrapatas rigidos para perros ¢ instalaciones, ‘mediante el uso de la prueba de AF indirecto para identificar a los infectados, y el tratamiento de todos estos pacientes ccon el régimen lerapéutico de tetraciclina, Cuando fracasan, estas medidas, entonces es posible que el tinico recurso sea cconservar todos los perros susceptibles y tratados de manera satisfactoria con concentraciones profilécticas de tetracicli- na, Si se siguen estas guias, debe romperse el ciclo de infeccién por E. canis en la garrapata, debido a que no ocurre transmi- sién transovarica de B. canis en la garrapata Rhipicephalus de un huésped residente. En las otras especies ehrlichiales, las garrapatas son exteriores y tienen miiltiples huéspedes reservorios silvestres no ideniificados atin. Por lo tanto, la ‘inica soluci6n son medidas para controlar garrapatas, CONSIDERACIONES DE SALUD PUBLICA Antes de 1986, la tinica especie de Ehrlichia que se reco- nocia infectaba personas era E. sennetsu (véase cuadro 28-1) Este agente, aislado por primera vez en Jap6n, causa un sin- drome leve parecido a la mononucleosis, Se ha publicado ‘que en Estados Unidos dos agentes ehrlichiales nuevos cau- san afeccién en el hombre. El primero es E. chaffeensis, el agen- te causal de la ehrlichiosis monocitica humana (EMH) 2227 que se manifiesta por una enfermedad aguda parecida a la influenza caracterizada por fiebre, cefalea, malestar y en oca- siones la muerte en personas con afecciGn grave. Brlichia chaffeensis se relaciona bastante con £. canis y aunque es posible infectar perros experimentalmente no de- sarrollan la enfermedad clinica.** Atin es necesario estudiar ‘is el sitio que pueden tener los perros como portadores de E, chaffeensis en regiones geogréficas endémicas, La EMH, que predomina en la parte sur del centro y el sudeste de Estados Unidos, incluye probablemente un ciclo silvestre en. la naturaleza, con venados, roedores, o ambos, como huéspe-