SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR : /RS/DIR/./20.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur Rumah Sakit

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran

Rincian
Kewenangan Klinis keperawatan, kepada :

Nama :
NIP/NIK :
PK :
Ruang :

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan

kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan ( Terlampir).
Berlaku mulai sampai dengan ...

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : .
Pada Tanggal :

Direktur
Rumah Sakit................

(......)
 Lampiran Kewenangan Klinik
IDENTITAS
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Kualifikasi :

Kompetensi Perawat klinik I

Jenis Kompetensi Kewenangan
No Kompetensi Berwenang Dengan
Mandiri Kolaborasi
Total Supervisi
1 Memenuhi Askep Pasien dengan Kebutuhan
Nutrisi
a. Asesment nutrisi level dasar : berat
badan,tinggi badan,subyektif : respon
pasien
b. Penetapan diagnosis keperawatan
c. Memberikan makanan per oral
d. Memberikan makanan melalui NGT
e. Medikasi
dst
2 Memenuhi Askep Pasien dengan nyeri
a.
b.
dst

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman
kompetensi keperawatan Rumah Sakit........... Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan
dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
Keperawatan yang ada.

Ditetapkan: di ........
Disetujui : Tgl.... Bln... Thn
Ka. Komite Keperawatan . Ka. Sub Komite Kredensial

( ) ( )

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit .................

( )